ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ ДОКЛАД (между визитами)

Raport przeprowadzony między spotkaniami zadanego Programu Organizacji
Neurologicznej
Programu Neuro-Re-Edukacji™®
ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ ОТЧЕТ (между визитами)
Программа Neuro-Re-Edukacji™®
Пожалуйста, детально ответьте на вопросы и вышлите по адресу:
___________________________________________________________________________
(Пожалуйста, предоставьте как можно больше информации на стольких отдельных
страницах, насколько необходимо. Пожалуйста, ставьте номер вопроса, на который
отвечаете.)
1. Имя и фамилия ребенка:_________________________дата рождения:____________
2. Имена родителей:_______________________________________________________
3. Адрес:________________________________________________________________
4. Телефон/интернет-адрес:________________________________________________
5. Дата последней встречи:________________________________________________
6. Дата заполнения анкеты:______________________________________________
7. Дата следующей запланированной встречи:___________________________________
8. Пересылались ли ВАМ записи программы на видео либо по интернету?
ДА____ НЕТ_____
9. Пересылались ли ВАМ или ВАМИ фотографии? ДА ______ НЕТ _______
10. Был ли контакт по телефону или интернету? ДА _____ НЕТ________
11. Консультант/терапевт: Божена Бейнар Славов
12. Контактные координаты Божены Славов:
13. Контакт с Председателем организации „Stowarzyszenia Nadzwyczajnych Dzieci”:
Каролина Домагальская
1
14. В какой функции или сфере наступили наименьшие изменения?
______________________
15. В какой функции или сфере наступили наибольшие изменения?
______________________
16. Была ли программа прервана? ДА___ НЕТ____ причина:___________________
17. На сколько процентов выполняется заданная программа? _______________________
18. ЗРЕНИЕ: (Пожалуйста, опишите изменения, которые касаются этого профиля,
т.е.рефлекс зрачка на свет, восприятие контуров, умение воспринимать очертания,
зрительное сознание, конвергенция, уровень чтения и т.п. Опишите также, пожалуйста,
какие-либо осмотры ребенка либо другие наблюдения, которые вы считаете
существенными.)
19. СЛУХ: (Пожалуйста, опишите изменения, которые касаются этого профиля, т.е.
рефлекс испуга, реакция на звук, угрожающий жизни, реакция на звуки, имеющие значение,
осознанный слух, слуховое мышление, реагирование на приказы, представление о
времени. Опишите также, пожалуйста, какие-либо исследования слуха либо другие
наблюдения, которые вы считаете существенными.)
20. ОСЯЗАНИЕ/ВОСПРИЯТИЕ: (Изменения рефлекса Бабинского, реакция на боль,
реакция на легкое прикосновение, осознанность прикосновения, умение верно реагировать
на прикосновение и умение распознавать предметы прикосновением. Опишите,
пожалуйста, другие существенные реакции осязания/восприятия, принимая во внимание не
только руки, но и все тело.)
21. ДВИЖЕНИЕ: (Пожалуйста, опишите количественные и качественные изменения в
движении рук, ног, учитывая гибкость, напряженность; ползание, ползание на
четвереньках, хождение, бег, равновесие, координация движений, быстрота, уровень
энергии. Пожалуйста, назовите новые двигательные умения.)
22. РЕЧЬ: (Пожалуйста, опишите количественные и качественные изменения в умении
плакать, реакции речи на ситуации, угрожающие жизни, образование звуков, новые слова,
произношение, громкость. Приведите, пожалуйста, примеры звуков, слов, фраз.
Пожалуйста, опишите также какие-либо другие наблюдения за речью, связанные с
мышлением и дыханием.)
23.ТОЧНОСТЬ ДВИЖЕНИЙ РУК: (Пожалуйста, опишите количественные и качественные
изменения – хватательного рефлекса, умения отпускать опасные (горячие и т.д.)
предметы, умение сознательного хватания, оппозиция коры головного мозга (два пальца),
захват мелких предметов пальцами, умение пользоваться в равной степени правой и
левой руками, письмо (пожалуйста, приложите образец письма либо
рисования).
2
24. ПОВЕДЕНИЕ: (Умение сосредотачивать внимание, интерес ко всему, что окружает,
сосредотачиваемость над действиями или ситуацией, самоорганизация, уровень
ответственности, самостоятельность, эмоциональное поведение в разных ситуациях.
Отношение к программе: желание, радость, недовольство, сотрудничество и
т.п.)
25. ОТНОШЕНИЕ К ДРУГИМ (ЧУЖИМ, ПОСТОРОННИМ) ЛЮДЯМ:
26. ДРУГИЕ ЗАМЕЧАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ:
27. НАСТУПИЛО ЛИ КАКОЕ-ЛИБО УХУДШЕНИЕ СОСТОЯНИЯ РЕБЕНКА:
30. БОЛЕЗНИ: (Дата, болезнь, применяемые лекарства, время продолжительности
болезни.)
31. Пожалуйста,приведите название, дозу, время приема и действие применяемых в
настоящее время лекарств:
32. Пожалуйста, распишите на отдельной странице еженедельное меню (пожалуйста,
назовите состав и количество, время приема): завтрак второй завтрак обед ужин закуски
понедельник
вторник
среда
четверг
пятница
суббота
воскресенье
(бланк анкеты охраняется авторским правом N-R-E)
3