Фрагмент выписки Кайгородова

ЧЕЛЯБИНСКАЯ ДЕТСКАЯ ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА
ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ
Гл. врач - Киреева Г.Н.
Зав. отд., к.м.н. Каримова И.П.
Тел . 232 – 80 – 80
Консультант – к.м.н. Гусарова С.А.
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ № 11469/602
Ф.И.О. Кайгородов Егор Алексеевич
Возраст 15 лет (дата рождения 23.11.1998)
Адрес: Челябинская область, Кизильский р-н, с. Богдановское, ул. Степная, 9-1
Находится в ОДКБ с 10.12.2013 по настоящее время
Основной диагноз: Е-84. Муковисцидоз смешанная форма, тяжелой степени активности
(вторичный хронический бронхит, хронический панкреатит).
Осложнения основного заболевания: Хроническая дыхательная недостаточность (на фоне
нарушения бронхиальной проходимости на уровне мелких бронхов). Первичный высев Ps.
Aeruginosae 105КОЕ. Панкреатическая недостаточность тяжелой степени (эластаза кала <15 мкг/г. )
Нарушение функции гепатобилиарной системы с развитием фиброза сосудов печени. Задержка
физического развития.
Сопутствующие диагнозы: Острая аллергическая реакция (гигантская крапивница). Гиперплазия
внутригрудных лимфатических узлов неуточненной этиологии.
Жалобы при поступлении – на частые респираторные заболевания с длительно сохраняющимся
кашлем, повышенную потливость, соленоватый вкус кожных покровов, периодически – боли в
животе без четкой локализации и зависимости от приема пищи.
Из анамнеза заболевания известно, что в течение первых 3 лет жизни отмечалось выпадение
слизистой прямой кишки, «жирный» характер стула. С 3 лет – частые эпизоды респираторных
заболеваний, которые протекают в виде острых ринофарингитов, бронхитов, пневмоний. Лечение
получает как в амбулаторных, так и в стационарных условиях (жаропонижающие препараты,
противовирусные, антибактериальные средства, муколитические препараты, орошение зева
антисептическими средствами. В июле 2013 г. по данным СКТ органов грудной клетки –
двухсторонние локальные фиброзные изменения интерстиция легочной ткани, больше справа. По
данным УЗИ органов брюшной полости – диффузные изменения поджелудочной железы.
В
декабре 2013 г. впервые направлен на обследование в пульмонологическое отделение ГБУЗЧОДКБ
для уточнения диагноза.
Состояние при поступлении: Вес = 32 кг., рост = 142 см, окр. гр. = 67 см. Состояние тяжелое по
заболеванию.
Самочувствие не нарушено. Отмечается выраженная деформация ногтевых
пластинок по типу «часовых стекол» и изменения пальцев («пальцы Гиппократа»). Сон спокоен.
Аппетит хороший. Tо 36,6, ЧД 24 в минуту, ЧСС 102 в минуту. Sa02 = 96%. Кожные покровы
бледноватые с серым колоритом, умеренной влажности и эластичности. Подкожно-жировой слой
развит удовлетворительно, распределен равномерно. Периферических отеков нет. Лимфатические
узлы обычных групп, эластичные, подвижные, безболезненные, множественные. Дыхание через
нос свободное. Зев спокоен. Отмечается выраженное нарушение осанки (сутулая спина). Обе
половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Участия вспомогательной
мускулатуры в акте дыхания нет. Перкуторно над всей поверхностью легких легочный звук.
Аускультативно дыхание жесткое, проводится всюду, хрипы не выслушиваются, удлинения вдоха
или выдоха нет; отмечается ацускультативный феномен «растяжения легких». Область сердца
внешне не изменена. Границы относительной тупости не расширены. Тоны сердца ясные,
ритмичные, систолический шум на верхушке, в V точке, без экстракардиального проведения.
Живот, мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не
увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез адекватный. Стул
регулярный, оформленный, без патологических примесей. Менингеальных знаков нет.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
Гемограмма :
Дата
16.12.13
Эр.,х1012 Нв,г/л
4,28
124
ЦП Лейк.Х109
Б
7,1
Э
7
Лейкоформула (%)
П.
С.
Л.
1
37
47
СОЭ
М.
7
14
Биохимические анализы крови:
Дата
Билируб общ-пр-непр
АЛТ
АСТ
Сахар натощак
Общий белок
альбумины
Глобулин
ПТИ
ЛДГ
16.12.13
75,6
56,5
4,6
78,3
47
31
91
Ммоль/л
Е/л
Е/л
Ммоль/л
г/л
г/л
Ммоль/л
%
Е/л
Натрий
Калий
кальций
хлор
Щелочная
фосфатаза
Амилаза
Креатинин
Мочевина
16.12.13
139,05
4,82
1,23
103,96
584
Ммоль/л
Ммоль/л
Ммоль/л
Ммоль/л
Е/л
64
36
1,2
Ед/л
Мкмоль/л
Ммоль/л
Общий анализ мочи :
Дата
цвет Пр-ть Уд.вес рН белок
Сахар
26.07.12 С/ж прозр
1030
5,0 нет
нет
Анализ мочи по Нечипоренко – лейк. 250. эритр. – нет.
Эрит.
0
Лейк.
0
Эп.кл слизь
Анализы кала:
 Копрограмма от 17.12.13 – коричн., оформл., жир нейтр.-, жирные кислоты -, неперевар.
клетчатка +, крахмал +, йодофильная флора -, слизь +, лейк. 0-1 в п/зр
 Копрограмма от 18.12.13 – коричн., оформл., жир нейтр.-, жирные кислоты -, неперевар.
клетчатка ++, крахмал +, йодофильная флора -, слизь +, лейк. 0-1 в п/зр
 Копрограмма от 1*.12.13 – коричн., оформл., жир нейтр.-, жирные кислоты -, неперевар.
клетчатка +, крахмал +, йодофильная флора -, слизь +, лейк. 0-1 в п/зр
 Анализ кала на панкреатическую эластазу от 18.12.13 – менее 15 мкг/г
Другие анализы:
 Риноцитограмма 16.12.13 нейтрофилы – 100%
 Мазок из зева на флору от 19.12.13 – рост Ps. aeruginosae 105КОЕ
 Хлориды пота(NANODUCT) от 19.12.13 = 115 ммоль/л
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
 УЗДГ сосудов печени от 17.12.13 – по допплерографии регистрируется нормоскоростной
кровоток в исследованных сосудах с повышением резистентных показателей в печеночной
артерии
 УЗИ внутренних органов от 16.12.13г. – выраженные структурные изменения паренхимы
печени по типу фиброзных и диффузные изменения поджелудочной железы
 ЭКГ от 17.12.13г. – ритм синусовый, нерегулярный с ЧСС 64-75 в 1 мин., повышение
вегетативной активности
 ФВД от 13.12.13 – легкие нарушения бронхиальной проходимости на уровне мелких
бронхов
 Рентгенография черепа в 2 проекциях от 19.12.13 – форма, размеры, структура,
соотношение костей черепа не изменены; толщина костей свода и швы в пределах
возрастной нормы; внутренний рельеф без особенностей; турецкое седло правильной
формы, контуры его ровные, топография и структура не изменены.
 Рентгенография костей кистей от 19.12.13 – дифференцировка костей кисти соответствует
9-10 годам (намечено ядро окостенения шиловидного отростка локтевой кости и отсутствие
гороховидной кости).
 Томограмма срединной тени на срезе 7 см от 18.12.13 – трахея и главные бронхи
проходимы; определяется увеличение бронхопульмональных лимфоузлов, больше справа
Специалист
генетик
фтизиатр
КОНСУЛЬТАЦИИ УЗКИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
дата
заключение
18.12.13 Муковисцидоз, смешанная форма
18.12.13 Диаскин-тест 20.12.13- 23.12.13 – отрицат.
20.12.13 Гиперплазия лимфатических узлов неуточненной этиологии
23.12.13 (рекомендовано проведение СКТ органов грудной клетки и
контрольная томограмма срединой тени через 1 месяц)
В пульмонологическом отделении:
 Стол 15 + Педиашур 200 мл/сут
 Кинезитерапия с последующей стимуляцией кашлевого рефлекса
 в/в цефтриаксон 1,5 г х 2 раза в день
 ингаляции с амикацином по 300 мг х 2 раза в день через екбулайзер
 ингаляции с Пульмозимомо по 2,5 мг утром через небулайзер
 ингаляции с физ. раствором
 Внутрь – урсосан, креон, зодак
Продолжает находиться в пульмонологическом отделении ГБУЗ ЧОДКБ.
Кайгородов Егор Алексеевич страдает неизлечимым наследственным заболеванием с тяжелыми
необратимыми изменениями и нарушениями функций органов и систем организма,
характеризующимися стойкими, неуклонно прогрессирующими расстройствами функций всего
организма, ведущими к значительному ограничению жизнедеятельности и нуждается
в
проведении в амбулаторных условиях постоянной респираторной поддержки посредством
концентратора кислорода и проведении контроля за витальными функциями организма (измерение
сатурации кислорода) при помощи пульсоксиметра.
24 декабря 2013 г.
Зав. пульмонологич. отд. ГБУЗ ЧОДКБ
к.м.н. Каримова И.П.