На правах рукописи Казакова Светлана Сергеевна МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ИНСУЛЬТОВ ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОГО БАССЕЙНА (14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия) www.rncrr.ru АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2011 Работа выполнена в Государственном Образовательном Учреждении Высшего Профессионального Образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ректор – доктор медицинских наук, профессор Д.Р. Ракита) Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор П.Д. Хазов Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор П.М. Котляров доктор медицинских наук, профессор И.Н. Пронин Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г.Москвы Защита состоится «24» января 2011 года, в 14 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.081.01 при ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России» (117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «РНЦРР» Мин- здравсоцразвития России». Автореферат разослан «…..» декабря 2010 г. Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор З.С. Цаллагова 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы Мозговой инсульт в связи с высокой частотой и тяжестью социальных последствий для семьи и общества остаётся одной из центральных тем здравоохранения (Трошин В.Д., 1999, Суслина З.А., 2008). В России частота мозговых инсультов составляет 6,3 на 1000 населения, тогда как в экономически развитых странах она значительно ниже - от 3,5 до 4,8 (Гусев Е.И. и соавт., 2001, Смирнова И.Н. и соавт., 2006; Скоромец А.А. и соавт., 2007). Клинические наблюдения последних лет свидетельствуют об «омоложении» контингента пациентов с инсультами (Захарушкина И.В., 2003; Гузева В.И. и соавт., 2006). По результатам международных эпидемиологических исследований в мире от инсульта и его последствий ежегодно умирают 4,7 млн. человек (Виленский Б.С., 2002). В России летальность от инсульта в остром периоде достигает 35%, возрастая на 12-15% к концу первого года после перенесенного инсульта (Яхно Н.Н., 1999; Варакин Ю.А., 2005). Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин инвалидности и составляет 3,2 на 10 000 населения. К труду возвращается лишь около 20% больных перенесших инсульт, при этом одна треть заболевших люди трудоспособного возраста (Виберс Д. и соавт., 2005; Труфанов Г.Е. и соавт., 2005). Установлено, что у больных, выживших после инсульта, вероятность развития повторного нарушения мозгового кровообращения достигает 30% (Верещагин Н.В. и соавт., 2002; Маколкин В.И., 2009). Инсульты, развившиеся в бассейне вертебрально-базилярной артериальной системы, относятся к наименее изученным. Ещё сравнительно недавно кровоизлияния в ствол головного мозга считались несовместимыми с жизнью, а кровоизлияния в мозжечок относились к казуистическим. 3 В настоящее время инсульты вертебробазилярной системы артерий составляют около 13% мозговых инсультов. Из них, на долю ишемических приходится 75%, геморрагических – 25%. Гематомы вертебробазилярного бассейна (ВББ) составляют от 5 до 10% внутримозговых кровоизлияний (Скворцова В.И. и соавт., 2005), на долю ишемических инсультов приходится около 18% всех инфарктов головного мозга (Ворлоу Ч.П. и соавт., 1998). Смертность при инсультах вертебробазилярного бассейна в несколько раз выше, чем при полушарных, что объясняется анатомической особенностью строения стволового отдела: на небольшом участке мозга расположены многие жизненно-важные центры (центр дыхания, сосудодвигательный центр, центр регуляции глотания и др.). В настоящее время, даже обширные инфаркты и гематомы мозжечка при их своевременной диагностике подлежат хирургическому лечению. При отсутствии прогрессирующей вторичной гидроцефалии 80-90% больных с инсультами вертебробазилярного бассейна (ВББ) при адекватной консервативной терапии выживают (Хузина Г.Р. и соавт., 2008). Несмотря на имеющуюся литературу, посвящённую инсультам вертебробазилярного бассейна, многие вопросы их диагностики не нашли отражения и требуют дальнейшего изучения. В частности, не определены особенности клиниконеврологической картины, не разработана МРТ-методика, детально не изучена МРТ-семиотика инсультов ВББ, отсутствует классификация вертебробазилярных инсультов. Все эти и другие вопросы стали предметом наших исследований. Цель исследования Усовершенствовать диагностику инсультов вертебробазилярного бассейна сосудистой системы головного мозга путём сопоставления клиниконеврологических и МР-томографических критериев. 4 Задачи исследования - уточнить методику МРТ-исследования и семиотику изменений при вертебробазилярных инсультах; - изучить по данным МРТ морфологические особенности мозжечка и ствола головного мозга как основу анализа патологических изменений при инсультах вертебробазилярного бассейна; - разработать рубрификацию классификации инсультов вертебробазилярного бассейна с учётом данных МРТ; - провести сопоставление клинико-неврологической и МРТ-семиотики вертебробазилярных инсультов; - выявить корреляции между объёмом очага поражения и степенью тяжести клинико-неврологических проявлений при инсультах вертебробазилярного бассейна. Научная новизна 1. Проведёно обобщающее исследование, посвящённое анализу клиниконеврологических и МР-томографических данных инсультов вертебробазилярного бассейна и определена ведущая роль МРТ в их распознавании. 2. На основе данных МРТ разработана удобная в практическом отношении рубрификация классификации инсультов ВББ, учитывающая локализацию очага поражения, патогенетический тип инсульта, стадию заболевания. 3. Проведено сопоставление клинико-неврологических данных с результатами МРТ-исследования, показавшее недостаточность результатов клиниконеврологического обследования и необходимость МРТ-исследования в диагностике инсультов ВББ. 4. Впервые проведены корреляции значений объёма очага поражения в мозжечке и стволе головного мозга и степени тяжести состояния больного инсультом. 5 Практическая значимость 1. Полученные результаты клинико-неврологической и МРТ-семиотики инсультов ВББ способствуют повышению эффективности его диагностики, позволяя определить тип и стадию инсульта, локализацию и распространённость очага поражения, состояние соседних структур головного мозга. 2. Предложенная нами рубрификация классификации инсультов ВББ, основанная на данных клинико-неврологического и МРТ-исследования, отражает основные характеристики очага поражения, проста и удобна в практическом отношении. 3. Определение наиболее характерного симптомокомплекса ишемического и геморрагического инсульта вертебробазилярного бассейна и разработанные таблицы, содержащие перечень основных симптомов, облегчают диагностику заболевания. 4. Проведённые статистические расчеты выявили сильные и средние корреляционные связи между объёмом очага поражения и степенью тяжести инсульта у больных с инфарктами и гематомами таламуса и мозжечка и отсутствие её при инфарктах варолиева моста. Положения, выносимые на защиту 1. Разработанная нами рубрификация классификации инсультов ВББ, основанная на результатах магнитно-резонансной томографии и клиниконеврологического статуса, позволяет судить о типе инсульта, стадии, локализации и распространённости процесса, способствует выявлению сопутствующих изменений в головном мозге (дислокации, наличие фиброзных изменений и др.) и возможности прогнозировать исход заболевания. 2. Сопоставление клинико-неврологических и МР-томографических данных показало необходимость обязательного использования МРТ, как метода обладающего высокой чувствительностью и специфичностью, для диагностики инсультов ВББ. 6 3. Установлены сильные корреляционные связи объёма очага поражения и степени тяжести инсульта при инфаркте и гематоме таламуса (степень тяжести состояния больного возрастает пропорционально объёму очага поражения). В группе пациентов с инфарктом варолиева моста подобная связь не прослеживаются. Связь работы с научными программами, планами Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (№ гос. регистрации 01200602284). Тема диссертации была утверждена Ученым Советом РязГМУ им. акад. И.П.Павлова 18 декабря 2007 года (протокол №6). Апробация работы Основные результаты работы представлены на: Всероссийском научном форуме «Радиология 2007», г. Москва, 2007 г. Всероссийском научном форуме «Радиология 2008», г. Москва, 2008 г. Всероссийском научном форуме «Радиология 2009», г. Москва, 2009 г. Всероссийском научном форуме «Радиология 2010», г. Москва, 2010 г. Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», Санкт-Петербург, 2008 г. Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», Санкт-Петербург, 2009 г. Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», Санкт-Петербург, 2010 г. Ежегодной областной конференции рентгенологов Рязанской области 2007 г., 2009 г. Конференции Рязанской областной ассоциации лучевых диагностов и лучевых терапевтов 2008 г., 2009 г. 7 Научно-практических конференциях курса лучевой диагностики с рентгенодиагностическим отделением ОКБ г. Рязани (2007 г., 2008 г., 2009 г.). Научно-практических конференциях молодых ученых РязГМУ, 2006 г, 2007 г. Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании кафедр фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики, нервных болезней и нейрохирургии, патологической анатомии с курсом судебной медицины, онкологии с курсом лучевой диагностики ФПДО, факультетской терапии с курсом эндокринологии, травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава от 16 апреля 2010 г. Публикации По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ. Объем и структура диссертации Работа изложена на 180 страницах машинописного текста и включает: введение, обзор литературы (1 глава), общую характеристику материала и методики исследования (2 глава), изложение результатов собственных исследований (3 глава), заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Библиографический указатель содержит 142 отечественных и 79 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 31 таблицей и 28 рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика материала и методики исследования В работе проанализированы клинико-неврологические и МР- томографические данные 203 пациентов, находившихся на обследовании и лече8 нии в нейрососудистом отделении и сосудистом центре Рязанской областной клинической больницы (РОКБ) с 2004 по 2009 год. У 153 больных диагностирован инсульт в вертебробазилярной артериальной системе, возраст пациентов варьировал от 23 до 85 лет. Наиболее часто поражались мужчины зрелого возраста (30,1%). Контрольную группу составили 50 пациентов без органических изменений в головном мозге: их МРТ-данные положены в основу изучения МРТанатомии мозжечка и ствола головного мозга. Большинство пациентов 87 (56,9%) доставлены в стационар в первые сутки заболевания, что свидетельствует о возможности своевременного оказания медицинской помощи этой группе больных. 31 (20,2%) пациент госпитализирован лишь спустя 2-3 дня от момента развития инсульта. 35 (22,9%) больных поступили в стационар позднее 3-х суток, что крайне нежелательно. В настоящее время для ишемического инсульта установлено «окно терапевтических возможностей». Это период времени, непосредственно следующий за возникновением инсульта, в течение которого проведение адекватной терапии может уменьшить степень повреждения мозга и улучшить исход заболевания. При лечении основной мишенью воздействия является зона «пенумбры». Рамки «терапевтического окна» при вертебробазилярном ишемическом инсульте ограничиваются шестью часами, после чего развивается необратимое структурное поражение мозга – некроз. Отсюда, доставка пациента в стационар в первые часы после развития инсульта – залог успешного исхода заболевания. Анализ анамнестических данных у наблюдаемых нами больных, позволил определить основные факторы риска возникновения инсульта вертебробазилярного бассейна, подразделив их на 2 группы: коррегируемые (модифицируемые) и некоррегируемые (немодифицируемые). К некоррегируемым факторам ишемического инсульта отнесены зрелый возраст, мужской пол, наследственность, врождённые особенности строения сосудистого русла, ранее перенесённое ОНМК. Для развития геморрагического инсульта важную роль играет наличие врождённых мальформаций и аневризм. К коррегируемым факторам риска отнесены гипертоническая болезнь, сахарный диабет, мерцательная аритмия, курение, употребление алкоголя в больших дозах, ожирение. Среди некоррегируе9 мых факторов наследственная предрасположенность имела место у 67 (43,8%) больных, повторное нарушение мозгового кровообращения в ВББ наблюдалось у 25 (16,3%) больных. Ведущим коррегируемым фактором риска явилась гипертоническая болезнь в сочетании с атеросклерозом сосудов мозга, выявленная у 140 (91,5%) заболевших. Заслуживают внимания и такие факторы как курение (22,9%), ожирение (17,0%), сахарный диабет (14,4%), мерцательная аритмия (8,5%), злоупотребление алкоголем (6,5%). Клинико-лучевое обследование пациентов включало следующие методы исследования: 1) клинико-неврологические и лабораторные, 2) инструментальные, 3) магнитно-резонансная томография При клинико-неврологическом обследовании учитывались данные анамнеза, оценка общего неврологического статуса пациента. Всем больным проводилось исследование общего анализа крови и мочи, биохимические анализы крови. УЗИ сосудов шеи выполнено 15 (9,8%) больным, причем у всех пациентов были обнаружены различные признаки поражения позвоночных артерий (атеросклероз, гипоплазия, деформация ПА и пр.). МРТ проведена всем 203 пациентам на аппаратах Tomikon-S50 фирмы "Bruker" (индукция поля - 0,5 Тл) и Magnetom фирмы «Siemens» (индукция поля – 1,5 Тл; последовательность FSE) и включала: 1. Идентификационно-топографическое МР-томографическое исследование. Оно позволило: 1) изучить морфологию нормальных структур стволовомозжечковой области (50); 2) диагностировать инсульт вертебробазилярного бассейна (153) с установлением патогенетического типа инсульта, локализации и распространённости очага поражения, стадии заболевания, состояния ликворных пространств головного мозга; 3) выявить сопутствующие заболевания (дисциркуляторная энцефалопатия, кисты и др.). 2. Динамическое МР-томографическое исследование (8) выполнялось с целью оценки результатов консервативного лечения. 10 Таким образом, диагностика инсульта вертебробазилярного бассейна базировалась на комплексной оценке данных клинико-неврологического и МРтомографического исследований. В работе использовался компьютер Pentium IV и цифровой фотоаппарат Casio 6,0. Статистическая обработка цифровых данных проводилась в зависимости от локализации и патогенетического типа инсульта. При этом использовался метод линейной корреляции с построением диаграмм рассеяния и вычислением коэффициента Пирсона. Основные результаты исследования и их обсуждение Основываясь на клинико-неврологических данных и анализе результатов МРТ, нами разработана рубрификация классификации инсультов вертебробазилярного бассейна, которая включает тип инсульта, локализацию и распространённость очага поражения, а также стадию течения заболевания. С учётом особенностей клинико-неврологической и МРТ-картины патогенетически выделено два типа инсульта вертебробазилярного бассейна (I и II тип): I тип – ишемический (115 – 75,2%), II тип – геморрагический инсульт (38 – 24,8%). Согласно современным представлениям, инсульт следует рассматривать не как одномоментное событие, а как процесс, развивающийся во времени и пространстве. Поэтому считаем целесообразным выделение трёх стадий течения инсульта ВББ: 1 стадия – острая (при ишемическом инсульте от нескольких часов до 5 суток, геморрагическом – от нескольких часов до 2-х суток), 2 стадия – подострая. При ишемическом инсульте она составляет от 6 до 21 суток. При геморрагическом инсульте во 2 стадии считаем обоснованным выделение раннего периода (от 3 до 7 суток) и позднего периода (от 8 до 14 суток), 3 стадия – стадия организации (при ишемическом инсульте от 1,5 до 2-х и более месяцев, при геморрагическом – свыше 2-х недель). 11 Течение заболевания и исход инсульта зависят от локализации, а также распространённости процесса. В связи с этим, инсульты, развившиеся в вертебробазилярной системе артерий, как при ишемическом, так и при геморрагическом типе поражения, нами подразделены на 3 группы и 4 подгруппы: 1 группа – поражение мозжечка (69 – 45,1%); 2 группа – поражение стволового отдела головного мозга (72 – 47,1%). Среди них в свою очередь выделяются подгруппы: а – поражение варолиева моста (40 – 26,1%), б – поражение таламуса (21 – 13,7%), в – поражение продолговатого мозга (6 – 3,9%), г – поражение среднего мозга (5 – 3,3%); 3 группа – поражение двух и более отделов головного мозга, кровоснабжаемых вертебробазилярной системой артерий (12 – 7,8%). Разработанная нами рубрификация классификации позволяет довольно полно объективизировать инсульты вертебробазилярного бассейна, судить о типе инсульта, стадии, локализации и распространённости процесса, и может быть рекомендована для применения в клинической практике. МРТ-семиотика при ишемическом и геморрагическом поражении стволово-мозжечковых структур головного мозга зависит, прежде всего, от стадии инсульта. В связи с этим, ишемические и геморрагические поражения стволовомозжечковой области рассматриваются раздельно. Ишемическое поражение стволово-мозжечковых структур. По данным литературы и нашим собственным наблюдениям, при проведении традиционной МРТ период диагностически значимого изменения МРсигнала при ишемическом инсульте начинается с 12-14 часов от начала заболевания. В этот ранний отрезок времени на Т2-взвешенных изображениях (Т2ВИ) удаётся визуализировать большинство очагов поражения. В более поздние сроки изменения сигнала отмечаются уже во всех режимах (Т1-, Т2-ВИ). При ишемических инсультах в острой стадии (0 – 5 суток) МРТ позволяла обнаруживать разнообразные нарушения в паренхиме головного мозга, обусловленные, в первую очередь развитием цитотоксического и вазогенного отёка 12 мозга. При этом очаги поражения более четко определялись на Т2-ВИ и выглядели как области повышенной интенсивности сигнала, тогда как на Т1-ВИ имело место сигнал низкой интенсивности. У ряда больных очаг ишемии в течение первых 48 часов увеличивался за счёт расширения зоны инфаркта. Обращает на себя внимание особенность изменений в ранний период ишемического инсульта в виде нечёткости и «размытости» контуров очага поражения. В подострую стадию ишемического инсульта (6-21 суток) отмечалось нарастание демаркации контуров очага. При этом на Т2-ВИ определялись чётко отграниченные зоны инфаркта, интенсивность сигнала которых оставалась высокой. На Т1-ВИ на фоне гипоинтенсивности иногда определялись мелкие участки высокого сигнала, обусловленные повышенным содержанием протеина. В стадии организации ишемического инсульта (свыше 21 суток) в результате абсорбции отёка некротические участки начинали чётко отграничиваться. Вокруг очага некроза формируется демаркация за счёт глиоза. При этом на МРтомограммах зона поражения обычно уменьшалась в размерах и приобретала четкие контуры. Примерно через 6 недель некротические массы окончательно резорбируются и замещаются глиозной тканью или формируется киста. При этом на Т1-ВИ глиоз определялся как область повышенной интенсивности сигнала, в то время как киста имела низкую интенсивность сигнала, обусловленную ликворной жидкостью; на Т2-ВИ глиоз и киста выглядят одинаково ярко. Геморрагическое поражение стволово-мозжечковых структур. МРТ-семиотика геморрагических инсультов имеет свои особенности в связи с тем, что контрастность изображения гематомы определяется наличием продуктов окисления гемоглобина (оксигемоглобина, деоксигемоглобина, метгемоглобина, гемосидерина), их парамагнитными свойствами и влиянием на время релаксации Т1 и Т2. В остром периоде (первые 2 суток) диагностика кровоизлияния обычно затруднительна, так как сигнал от крови изоинтенсивен окружающему белому веществу головного мозга как на Т1-, так и на Т2-ВИ. При этом оксигемоглобин не имеет парных электронов и поэтому не является парамагнитным. 13 Для раннего периода подострой стадии (3-7 сутки) характерно гипоинтенсивное изображение крови на Т2-ВИ за счет превращения оксигемоглобина в деоксигемоглобин. В этот период эритроциты остаются неразрушенными. Деоксигемоглобин на T1-взвешенных томограммах изоинтенсивен белому веществу головного мозга или имеет тенденцию к повышению. Процесс изменения гемоглобина идет от периферии к центру, поэтому кровоизлияние в ранней подострой стадии на Т1- и на Т2-ВИ имело кольцевидную форму, при этом зона гипоинтенсивности окружена зоной гиперинтенсивности. На 5-6 сутки деоксигемоглобин превращается в метгемоглобин, который гиперинтенсивен для обоих типов взвешенности. В поздний период подострой стадии инсульта на 7-8 сутки происходит гемолиз эритроцитов и выход метгемоглобина в межклеточное пространство. При этом свободный метгемоглобин обусловливает гиперинтенсивное изображение как на Т1-, так и на Т2-взвешенных изображениях, поэтому происходит постепенное изменение МР-сигнала от пониженного до высокого. Через 11-12 суток вокруг очага свободного метгемоглобина концентрируются макрофаги, которые поглощают его и превращают в гемосидерин. Последний, за счет парамагнитного эффекта железа, всегда обусловливает гипоинтенсивный сигнал на томограммах Т2-взвешенного типа. Поэтому очаг кровоизлияния в конце подострой стадии имел яркий центр и тёмную периферию на Т2-ВИ. На Т1-ВИ в этот период отчетливо определялось яркое периферическое кольцо вокруг очага поражения. В стадии организации геморрагического инсульта (> 14 суток) зона гипоинтенсивности продолжает увеличиваться от периферии к центру и примерно к концу 1-го месяца кровоизлияние целиком состоит из гемосидерина, имеющего гипоинтенсивный сигнал на Т1- и Т2-ВИ. В дальнейшем депо гемосидерина медленно рассасывается и даже через несколько лет в участке бывшего кровоизлияния можно обнаружить гипоинтенсивный участок, представляющий собой скопление молекул железа. 14 Анализ клинико-неврологических и МР-томографических данных проводился в зависимости от сформированных групп больных с учётом патогенетического типа вертебробазилярного инсульта. 1. В 1-ую группу с поражением мозжечка вошли 69 пациентов, что составляет 45,1% от общего числа больных инсультом вертебробазилярного бассейна. Ишемический тип инсульта наблюдался у 44 (63,8%) больных, геморрагический – у 25 (36,2%). Инфаркт мозжечка (44 чел.). Самая частая локализация поражения среди инфарктов стволово-мозжечковой области. Наиболее часто поражались мужчины зрелого возраста. Превалировала очаговая симптоматика, главным образом в виде нарушения координации различных групп мышц (статико-локомоторная, динамическая атаксия, мозжечковый нистагм, дизартрия и др.). При МРТ очаги отчётливо визуализировались на Т1 и Т2-ВИ (сигнал гиперинтенсивный) и имели вид обширных зон поражения. Чаще отмечалась левосторонняя локализация. Гематома мозжечка (25 чел.). Преобладала общемозговая симптоматика (менингеальный синдром, головокружение, тошнота и рвота, головная боль, общая слабость). На втором плане – очаговые симптомы. МРТ-признаки: очаги имели различный сигнал в центре и по периферии на Т1 и Т2-ВИ. Размеры варьировали от 1 до 4 см в диаметре. Характер сигнала зависел от стадии инсульта. Присоединялась внутренняя гидроцефалия. Превалировала левосторонняя локализация поражения. 2. Во вторую группу вошли 72 пациента с поражением ствола головного мозга, что составляет 47,1% от общего числа больных инсультом вертебробазилярного бассейна. Ишемический тип поражения диагностирован у 58 (80,6%) больных, геморрагический – у 14 (19,4%). Инфаркт варолиева моста (36 чел.). Превалировали очаговые симптомы поражения, такие как двигательные расстройства, а также нарушение функции лицевого, глазодвигательного и отводящего нервов. При МРТ очаги лучше визуализировались на Т2-ВИ (сигнал гиперинтенсивный) и имели в основном не- 15 большие размеры до 1 см в диаметре, хотя встречались и обширные инфаркты с очагами около 2 см в диаметре. Преобладало левостороннее поражение. Гематома варолиева моста (4 чел.). Больные в основном были мужского пола. В равной степени имели место как общемозговые, так и очаговые симптомы поражения. Очаги визуализировались во всех стандартных режимах (Т1 и Т2) позднее 2 суток, занимали 1/2 и более варолиева моста. Интенсивность сигнала зависела от стадии инсульта. Инфаркт таламуса (13 чел.). Одинаково часто поражались мужчины и женщины пожилого и зрелого возраста. Ведущей являлась очаговая симптоматика (гемипарез, гемигипестезия, нарушение функции VII и VI пар ЧМН на стороне противоположной очагу поражения, дизартрия). МРТ-признаки: очаги поражения лучше визуализировались на Т2-ВИ (сигнал гиперинтенсивный), имели округлую форму, размером до 1,5 см в диаметре, ровные контуры, чёткость последних определялась стадией инсульта. Одинаково часто отмечалась левосторонняя и правосторонняя локализация, у трети больных – имело место двухстороннее поражение. Гематома таламуса (8 чел.). Встречалась относительно часто. В равной степени отмечались общемозговые и очаговые симптомы поражения (гемипарез, речевые расстройства, нарушение функции VII и XII пар ЧМН). Визуализация очагов кровоизлияния была достаточно характерной: гематомы имели вид одиночных фокусов, расположенных у рогов боковых желудочков, размером до 4 см в диаметре. У большинства больных имело место смещение срединных структур головного мозга. Поражение чаще было левосторонним. Инфаркт продолговатого мозга (6 чел.). Среди заболевших – только лица мужского пола, преимущественно зрелого возраста. Доминировала очаговая симптоматика в виде бульбарного синдрома, атаксии, периферического пареза VII пары ЧМН. На МР-томограммах выявлялись одиночные очаги поражения высокой интенсивности сигнала на Т2-ВИ, округлой формы, с ровными контурами, располагавшиеся одинаково часто слева и справа. Больных с геморрагическим поражением продолговатого мозга не было. 16 Инфаркт среднего мозга (5 чел.). Чаще поражались женщины. Характерно наличие очаговых симптомов (нарушение функции VII, XII и III пар ЧМН, двигательные и чувствительные расстройства, дизартрия). При МРТ инфаркты лучше визуализировались на Т2-ВИ и представлялись одиночными очагами гиперинтенсивности округлой или неправильной формы. Преобладала правосторонняя локализация процесса. Из-за недостаточного количества пациентов с гематомой среднего мозга (1наблюдение), выявить особенности клинико-неврологической и МРТсемиотики при геморрагическом типе инсульта не представляется возможным. 3. Группу с поражением двух и более отделов стволово-мозжечковой области составили 12 больных, при этом наблюдался только ишемический патогенетический тип инсульта. Мужчины поражались в 2 раза чаще женщин. Очаговая симптоматика была представлена многообразием симптомов и синдромов поражения стволово-мозжечковых структур. МРТ-признаки: характерна множественность поражения в пределах мозжечка и ствола мозга, в большинстве случаев выявлялось 2 очага поражения, реже – три. МРТ-картина свойственна признакам поражения соответствующих отделов. Таким образом, при анализе клинико-неврологических и МР- томографических данных ишемического и геморрагического инсульта вертебробазилярного бассейна, несмотря на разнообразие семиотики, прослеживаются и закономерности, связанные с локализацией и типом инсульта. В работе проведено сопоставление клинико-неврологических и МР- томографических данных 153 больных на предмет совпадения предварительного клинического диагноза с заключением МРТ-исследования. Выявлено, что в трети случаев инсультов ВББ (45чел. – 29,4%) клинико-неврологических данных было достаточно для диагностики инсульта ишемического или геморрагического типа той или иной локализации, т.е. имело место полное совпадение клинического диагноза с данными МРТ. У 68 (44,4%) пациентов на основании клинико-неврологических данных диагностирован инсульт ВББ, однако не был установлен тип или локализация в пределах стволово-мозжечковой области, т.е. имело место частичное, но существенное расхождение с данными МРТ. У 40 17 (26,1%) больных имело место полное расхождение клинико-неврологического диагноза с результатами МРТ-исследования, что чаще было связано с общим тяжёлым состоянием больных (бессознательное состояние, речевые нарушения, множественность поражения, наличие сопутствующей патологии и др.). Анализ результатов статистической обработки клинико-неврологических и МР-томографических данных больных ВБИ позволил выявить наличие сильной корреляционной связи объёма очага поражения и степени тяжести инсульта в группе пациентов с инфарктом и гематомой таламуса. При этом отмечено, что чем больше объём очага поражения, тем меньше суммарное число баллов по оригинальной шкале Е.И. Гусева и В.И. Скворцовой, следовательно, тяжелее состояние больного. В группах пациентов с инфарктом и гематомой мозжечка отмечена средняя корреляционная связь. Степень тяжести состояния больного, как правило, возрастает пропорционально объёму очага поражения. Отсутствие корреляции вышеуказанных параметров наблюдалось в группе пациентов с инфарктом варолиева моста, что свидетельствует об отсутствии связи размеров очага поражения и тяжести состояния больного. Среди трудностей, с которыми приходилось сталкиваться при обследовании больных, наиболее значимыми явились: нецелесообразность обследования пациентов с геморрагическим инсультом в первые сутки заболевания, т.к. сигнал от гематомы имеет изоинтенсивный ткани мозга характер, появление артефактов (двигательных, металлических и др.) и наличие клаустрофобии у больных. Последняя отмечена у 4 пациентов. Причём, двум из них исследование проведено после премедикации седативными средствами, у 2 больных – пришлось отказаться от МРТ. Анализ результатов МРТ больных инсультами ВББ показал, что методика, используемая нами проста, общедоступна и позволяет объективизировать клинические формы инсульта, выявить краниоцеребральные изменения, оценить состояние ликворных пространств головного мозга, изучить эволюцию очага инфаркта и гематомы. 18 ВЫВОДЫ 1. МРТ – наиболее информативный метод в выявлении инсультов вер- тебробазилярного артериального бассейна, позволяющий определить тип инсульта (ишемический – 75,2%, геморрагический – 24,8%), выявить ряд сопутствующих заболеваний и осложнений (хроническая ишемия мозга – 52,9%, фиброзно-кистозные изменения – 15,5%, дислокации срединных структур мозга – 11,7% и др.). 2. Разработанная нами рубрификация классификации, основанная на данных МРТ, позволяет определить тип инсульта, стадию, локализацию и распространённость процесса. 3. Сопоставление клинико-неврологических и МР-томографических данных показало, что в трети случаев инсультов ВББ (29,4%) имело место полное и в 44,4% - частичное совпадение диагноза. У 26,2% больных расхождение клинико-неврологического диагноза с результатами МРТ- исследования было полным, и лишь МРТ позволила диагностировать заболевание, определив тип инсульта, стадию процесса, локализацию и распространённость очага поражения. 4. Статистическая обработка клинико-неврологических и МРТ-данных выявила наличие сильной корреляционной связи объёма очага поражения и степени тяжести инсульта ВББ у больных с инфарктами и гематомами таламуса (r = -0,83005 и -0,96183 соответственно), средней – при инфарктах и гематомах мозжечка (r = -0,49318 и -0,48024 соответственно) и отсутствие подобной связи при инфарктах варолиева моста (r = 0,000445). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Использование различных МРТ импульсных последовательностей с заданной толщиной среза до 1 мм обеспечивает высококачественное изображение стволово-мозжечковой области, в наибольшей степени приближающееся к 19 патологоанатомической картине, позволяя практически в 100% диагностировать инсульты вертебробазилярного артериального бассейна. 2. Изучение МРТ-семиотики инсультов ВББ должно проводиться с учётом предложенной нами рубрификации классификации инсультов, наиболее полно отражающей изменения в очаге поражения и окружающих тканях головного мозга. 3. Сопоставление результатов магнитно-резонансной томографии и клиниконеврологического обследования показало недостаточность последнего в диагностике инсультов ВББ, что требует обязательного проведения МРТ, желательно в ранние сроки заболевания с целью выработки адекватного метода лечения. 4. Для проведения дифференциальной диагностики ишемического и геморрагического инсульта вертебро-базилярного бассейна в практической работе рекомендуется пользоваться предложенным нами характерным клиниконеврологическим и МРТ-симптомокомплексом. 5. При инсультах ВББ необходимо использовать разработанный нами алгоритм описания (изучения) результатов МРТ, который включает оценку очага поражения (интенсивность МР-сигнала, локализацию, размеры, характер контуров), состояния окружающих тканей, возможные осложнения и сопутствующие заболевания, что способствует оптимизации диагностического процесса. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Казакова С.С. Инсульт мозжечка как объект магнитно-резонансной томографии / С.С. Казакова, П.Д. Хазов // Материалы Всерос. конгресса лучевых диагностов «Радиология 2007». – М., 2007. – С.155-156. 2. Казакова С.С. Анализ клинико-неврологических и МР-томографических данных инсультов вертебробазилярного бассейна / С.С. Казакова, П.Д. Хазов // Материалы ежегодной научн. конф. университета / под общ. ред. проф. М.М. Лапкина. – Рязань: РязГМУ,2008.- С. 40-43. 20 3. Казакова С.С. К методике МРТ вертебробазилярных инсультов / С.С. Казакова // Современные диагностические и восстановительные технологии: сб. науч. тр. / под ред. проф. А.В. Соколова. – Рязань: РязГМУ, 2008. – Вып.4. – С.278-280. 4. Казакова С.С. Магнитно-резонансная томография в диагностике инсультов мозжечка / С.С. Казакова, П.Д. Хазов // Рос. медико - биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. – 2008. - №2. – С.136-139. 5. Казакова С.С. МРТ - анатомия головного мозга вертебробазилярного бассейна / С.С. Казакова, П.Д. Хазов // Материалы ежегодной науч. конф. университета / под общ. ред. проф. М.М. Лапкина. – Рязань: РязГМУ,2008.- С. 43-45. 6. Казакова С.С. МРТ в изучении анатомических структур ствола головного мозга / С.С. Казакова, П.Д. Хазов, О.Г. Антонова // Современные диагностические и восстановительные технологии: сб. науч. тр. / под ред. проф. А.В. Соколова. – Рязань: РязГМУ, 2008. – Вып.4. – С.281-284. 7. Казакова С.С. МРТ при вертебробазилярных инсультах / С.С. Казакова, П.Д. Хазов, О.Г. Антонова // VII Поленовские чтения: тез. конф. / под ред. проф. В.П. Берснева; ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени профессора А.Л. Поленова Росмедтехнологий». – СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2008. – С.194-195. 8. Казакова С.С. Особенности клинико-неврологической семиотики и МРТ данных инсультов вертебробазилярного бассейна / С.С. Казакова, П.Д. Хазов, О.Г. Антонова // Материалы VII Всерос. науч. форума «Радиология 2008». – М., 2008. – С. 117-118. 9. Казакова С.С. Инсульты вертебробазилярного бассейна: причины и факторы риска / С.С. Казакова, П.Д. Хазов // Материалы ежегодной науч. конф. университета / под общ. ред. проф. М.М. Лапкина. – Рязань: РИО РязГМУ, 2009.- С. 41-43. 10. Казакова С.С. К вопросу рубрификации классификации вертебробазилярных инсультов по данным МРТ / С.С. Казакова // Поленовские чтения: тез. конф. / под ред. проф. В.П. Берснева; ФГУ «Российский научно-исследовательский 21 нейрохирургический институт имени профессора А.Л. Поленова Росмедтехнологий». – СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2009. – С.209. 11. Казакова С.С. Магнитно-резонансно-томографическая анатомия мозжечка / С.С. Казакова // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова.– 2009. – №2. – С.33-37. 12. Казакова С.С. Магнитно-резонансная томография в диагностике инсультов вертебробазилярного бассейна: методические рекомендации для интернов и практических врачей / С.С. Казакова, П.Д. Хазов. – Рязань: РИО РязГМУ, 2009. – 48 с. 13. Казакова С.С. МРТ-семиотика инсультов вертебробазилярного бассейна в зависимости от стадии заболевания / С.С. Казакова, П.Д. Хазов // Поленовские чтения: тез. конф. / под ред. проф. В.П. Берснева; ФГУ «Российский научноисследовательский нейрохирургический институт имени профессора А.Л. Поленова Росмедтехнологий». – СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2009. – С.209-210. 14. Казакова С.С. Роль магнитно-резонансной томографии в диагностике инсультов вертебробазилярного бассейна / С.С. Казакова, П.Д. Хазов, Е.А. Крылова // Материалы III Всерос. Нац. конгр. лучевых диагностов и терапевтов «Радиология2009». – М., 2009. – С.181-182. 15. Казакова С.С. Клинико-МР-томографические критерии дисциркуляторной энцефалопатии / С.С. Казакова, П.Д. Хазов, Л.Н. Сеинова // Сб. науч. тр., посвящ. 80-летию неврологической службы в Рязани / под ред. з.д.н. РФ, проф. А.С. Старикова, к.м.н. А.Н. Бирюкова. – Рязань: РИО РязГМУ, 2010. – С.49-51. 16. Казакова С.С. Корреляционная характеристика клинико-неврологической и МРтомографической семиотики инсульта ВББ / С.С. Казакова, П.Д. Хазов // Материалы IV Всерос. Нац. конгр. лучевых диагностов и терапевтов «Радиология2010». – М., 2010. – С.185-186. 17. Казакова С.С. МРТ-диагностика ишемического инсульта вертебробазилярного бассейна / С.С. Казакова, П.Д. Хазов, В.А. Жаднов // Сб. науч. тр., посвящ. 80летию неврологической службы в Рязани / под ред. з.д.н. РФ, проф. А.С. Старикова, к.м.н. А.Н. Бирюкова. – Рязань: РИО РязГМУ, 2010. – С.45-48. 22 18. Казакова С.С. МР-томография в диагностике дисциркуляторной энцефалопатии / С.С. Казакова, П.Д. Хазов // Поленовские чтения: материалы IX Всерос. науч.-практ. конф. / под ред. проф. В.П. Берснева, д.м.н. Яковенко И.В.; ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени профессора А.Л. Поленова Росмедтехнологий». – СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2010. – С.184. 23