Посткоитальный тест

Посткоитальный тест
Посткоитальный тест позволяет получить сведения о поглощающей способности
шеечной слизи, равно как и о способности сперматозоидов достигать ее и выживать в
ней. Тест планируют на ожидаемый день овуляции, который определяют по
предшествующим картам базальной температуры, длительности предыдущих циклов и
степени влажности влагалища. Слизь, полученная во время овуляции, содержит 95—98%
воды; она должна быть водянистой, жидкой, прозрачной и обильной, а также не
содержать клеток. При высыхании на предметном стекле она должна приобретать вид
папоротника (рис. 2). Эти особенности отличают ее от густой и вязкой слизи, не
приобретающей при высыхании вида папоротника, которая обнаруживается до овуляции
и начиная с 24—48 ч после нее (рис. 3). Слизь оптимального для выживания
сперматозоидов состава обычно сохраняется в течение 2— 3 дней, но у разных женщин
этот срок неодинаков и колеблется от 1 до 5 дней и даже дольше. Женщин обследуют не
позднее чем через 8 ч после совокупления при предшествующем 48-часовом
воздержании; шеечную слизь берут пинцетом для удаления носовых полипов.
Рис. 1 9-2. Шеечная слизь — феномен арборизации
Растяжимость слизи, взятой во время овуляции, должна быть не менее 8—10 см.
Это можно оценить по тому, как слизь вытягивается из шейки, или, поместив слизь на
предметное стекло и накрыв ее покровным, приподнимать последнее. Сначала
определяют прозрачность и качество слизи на глаз, а затем под микроскопом с
объективом х10 без покровного стекла и далее с покровным стеклом при увеличении
объектива х 10 и х40. Если слизь густая и вязкая, следует проверить, действительно ли
тест проведен во время овуляции; это определяют по сроку начала следующей
менструации (или по температурной карте, если ее вели на протяжении данного цикла).
Если плохое качество слизи при посткоитальном тесте связано с несвоевременным его
проведением, тест повторяют во время следующего цикла. Если своевременно
проведенный тест дает плохие результаты, то можно попытаться их улучшить введением
перед овуляцией эстрогенов в небольших дозах. Конъюгированный лошадиный эстроген
(премарин) в дозе 0,3 мг или диэтилстильбэстрол в дозе 0,1 мг назначают ежедневно
между 5-м и 13-м днем 28-дневного цикла. Если состояние слизи не улучшается, дозу
премарина увеличивают до 0,625 мг, а затем и до 1,25 мг в день. Нужно предупредить
женщину, что даже эти низкие дозы эстрогенов могут изменять длительность
пролиферативной фазы менструального цикла и тем самым внушить ложную мысль о
беременности.
Плохая слизь — это еще не абсолютное препятствие для зачатия, но вероятность
последнего при этом уменьшается. Нужно продолжать лечение даже в случае
неэффективности эстрогенов. При наличии признаков хронического цервицита следует
исследовать шеечный секрет в клеточной культуре и попытаться применить антибиотики.
Цервицит может быть вызван хламидиями, но пока не доказано, что хламидий-ный
цервицит может быть причиной бесплодия. Иногда при цервиците применяют
криохирургию или электрокоагуляцию. При этом необходимо соблюдать осторожность,
чтобы не разрушить полностью продуцирующие слизь клетки эндоцервикального канала.
Кроме того, если шеечная слизь очень густая, можно прибегнуть к внутриматочному
осеменению. Для этого применяют туберкулиновый шприц с катетером № 16, который
проводят через шейку в полость матки.
Рис. 3. Шеечная слизь в лютеиновую фазу цикла
В норме в полость матки проникают только сперматозоиды, а семенная жидкость
остается во влагалище. При внутриматочном осеменении даже небольшие количества
этой жидкости могут вызвать сильные сокращения матки и провоцировать реакции
анафилактического типа. Поэтому сперматозоиды следует отмывать и вводить в матку в
объеме жидкости не более 0,3 мл. Отмывают сперматозоиды путем разведения семени
стерильным физиологическим раствором (раствор Тироде) в соотношении 1:1 с
последущим центрифугированием в течение 3—5 мин. Надосадочную жидкость сливают,
а осадок ресуспендируют в 0,3 мл раствора Тироде. После отмывания,
центрифугирования и ресуспенди-рования подвижность сперматозоидов возрастает.
Однако при внутриматочном осеменении существует возможность прямого внесения
бактерий в матку; после этой манипуляции наблюдались случаи трубной инфекции.
Если у женщины во влагалище нет слизи (что может иметь место вследствие
удаления всей железистой ткани при ранее проведенной биопсии шейки матки),
целесообразно использовать замороженную донорскую слизь. Ее хранят в
полиэтиленовых трубках, один конец которых опускают в емкость со спермой.
Сперматозоиды «вплывают» в столбик слизи, который потом помещают в шейку матки.
Хотя в отношении критериев качества слизи среди большинства исследователей
существует согласие, его нет в отношении нормального количества сперматозоидов,
обнаруживаемых при посткоитальном тесте. В литературе нормальным числом считают
от 1 до 20 сперматозоидов в поле зрения при большом увеличении микроскопа (ПБУ).
Почти все эти оценки произвольны и не имеют научной основы. К установлению
надежной «нормы» могло бы привести сопоставление результатов с возникновением
беременности. Прогностическое значение посткоитального теста изучено недостаточно.
Если число подвижных сперматозоидов составляет 20 в ПБУ, то в 1 мл их должно быть
более 20 000 000 и показатель оплодотворения должен быть выше, чем если бы их было
меньше. Этот показатель равен 50% даже тогда, когда в ПБУ присутствует менее 20
сперматозоидов, и поэтому мы не считаем такой результат патологическим. По данным
одного из исследований, показатели оплодотворения не различались при числе
сперматозоидов I — 5 и II — 20 в ПБУ. Таким образом, мы считаем, что, если в ПБУ
присутствуют один или два сперматозоида, результаты посткоитального теста можно
считать «нормальным» и не следует подвергать супружескую пару многим
посткоитальным обследованиям в надежде обнаружить большее число сперматозоидов.
Справедливость такого взгляда подтверждают результаты посткоитальных тестов среди
фертильных пар. У 20% обследованных этой группы не обнаружено ни одного или
меньше одного сперматозоида в ПБУ. Дальнейшим доказательством неточности
посткоитального теста служат данные Asch, который при лапароскопии производил
аспирацию перитонеальной жидкости и из 8 женщин, у которых при повторных тестах не
были выявлены сперматозоиды, у 6 обнаружил их в брюшной полости.
Если посткоитальный тест столь неточен, то какую же полезную информацию
можно из него извлечь? Обнаружение сперматозоидов в слизи свидетельствует о
правильности техники совокупления и позволяет избежать, советов относительно этой
техники (например, оставаться в постели г осле коитуса в течение 30 мин и дольше или
сгибать бедра после эякуляции). Супруги должны знать, что истечение семени из
влагалища — нормальное явление, и доказательством достижения сперматозоидами
шейки матки служат только результаты посткоитального теста. Если слизь прозрачна,
обильна и обладает хорошей растяжимостью, шансы забеременеть выше, чем когда она
густая и скудная. Если при посткоитальном тесте обнаруживают более 20
сперматозоидов в ПБУ, у мужчины, по-видимому, нормальное число сперматозоидов, и
шансы забеременеть у его супруги в таких случаях значительно выше, чем тогда, когда
посткоитальный тест выявляет меньше 20 сперматозоидов в ПБУ. Если при повторных
тестах сперматозоиды не обнаруживают или находят лишь неподвижные клетки, прогноз
менее благоприятный, чем в случаях обнаружения живых сперматозоидов. С точки
зрения лечения особенно трудны те случаи, когда при повторных посткоитальных тестах
обнаруживают только мертвые сперматозоиды или не находят их вообще, несмотря на
хорошую слизь и нормальную сперматограмму. Супруги должны знать, что некоторые
специальные мази (такие как гель K-Y или Surgilube) губительно действуют на
сперматозоиды, что показано in vitro, и бесплодные пары не должны ими пользоваться.
Вместо них рекомендуются растительное масло или глицерин, которые не влияют на
подвижность сперматозоидов. Показаны также эстрогены в малых дозах. Следует
определять рН слизи в середине цикла. Ansari с сотр. нашли, что при таких результатах
посткоитального теста в сочетании с рН шеечной слизи меньше 7 (измерения с помощью
индикаторных бумажек) спринцевание раствором соды (1 столовая ложка на 1 л воды) за
30—60 мин до совокупления заметно улучшало результаты теста.
Выяснить причину неудовлетворительных результатов посткоитального теста —
обусловлены ли они качеством слизи или дефектами сперматозоидов—помогает
проверка in vitro с использованием донорской слизи и донорской спермы. На предметное
стекло рядом со слизью пациентки помещают каплю спермы мужа и каплю донорской
спермы. Аналогичный тест проводят с донорской слизью. Жизнеспособность
сперматозоидов и скорость проникновения их в слизь оценивают под микроскопом.
Поместить слизь на предметное стекло надо так, чтобы сперма контактировала с той ее
частью, которая извлечена из центральной части слизистого столба, а не с его
периферии, контактирующей с эпителием. Дело в том, что сперматозоидам гораздо
труднее проникать в слизь, прилегающую к стенкам эндоцервикса. В тех случаях, когда
при посткоитальном тесте обнаруживают, что все сперматозоиды неподвижны, нужно
проверить присутствие антител к этим клеткам. Кроме того, антитела к сперматозоидам
необходимо определять и тогда, когда при посткоитальном тесте находят сперматозоиды,
«топчущиеся» на месте, а не продвигающиеся вперед. Такие «трясущиеся»
сперматозоиды характерны для бесплодия иммунной природы. Проведение
посткоитального теста через 2 ч после искусственного осеменения может дать ответ на
вопрос, обусловлены ли отрицательные результаты этого теста неправильной техникой
совокупления.
Делались попытки усовершенствовать посткоитальный тест либо путем аспирации
содержимого матки, либо с помощью фракционирования материала. Считается, что
последний способ, при котором используют полиэтиленовый катетер, позволяет точнее
определить число сперматозоидов в самом верхнем отделе эндоцервикса. Преимуществ
избирательного исследования определенного участка перед анализом содержимого всего
шеечного канала нет. Кроме того, Drake и сотр. показали, что сперматозоиды равномерно
распределяются по всему шеечному каналу и что отбирать пробы только из внутреннего
устья необязательно.
Необходимость проведения посткоитального теста в точное время цикла иногда
создает трудности для партнеров, лишенных возможности совокупления по требованию.
Это может вызвать негативную реакцию супружеской пары, и без того обеспокоенной
бесплодием, и привести к отказу от обследования. Врач должен очень чутко относиться к
таким парам и отказаться от назначения точного времени совокупления, а согласиться на
визит женщины после незапланированного коитуса.