ЖИЛИНА Анна Леонидовна ОСТРЫЙ ЭПИГЛОТТИТ У ДЕТЕЙ
advertisement
На правах рукописи ЖИЛИНА Анна Леонидовна ОСТРЫЙ ЭПИГЛОТТИТ У ДЕТЕЙ 14.00.04 – болезни уха, горла и носа 03.00.07 – микробиология АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва – 2006 г. Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научные руководители: член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Богомильский М.Р. доктор биологических наук, профессор Катосова Л.К. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор – Лучихин Л.А. доктор биологических наук – Каверина К.Г. Ведущая организация – Московский научно-практический центр оториноларингологии. Защита диссертации состоится «26» февраля 2007 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета К 208.072.04 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ. Автореферат разослан «20» декабря 2006 г. Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Хрипун А.И. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы Острые стенозы гортани являются актуальной проблемой детской ларингологии, занимая одно из первых мест среди причин детской летальности. Понятие острого стеноза гортани собирательное и включает в себя патологические изменения в области преддверия гортани, межжелудочкового отдела и подскладкового пространства гортани. Однако, если подскладковые ларингиты являются наиболее изученными, то заболевания преддверия гортани у детей, такие как острый эпиглоттит, в отечественной литературе описываются гораздо реже. Острый эпиглоттит (надскладковый ларингит) - является причиной прогностически серьезной обструкции гортани за счет сужения дыхательных путей вследствие обширного воспалительного отека слизистой оболочки надгортанника, а также черпалонадгортанных складок. По сравнению с подскладковым стенозирующим ларингитом эпиглоттит встречается гораздо реже, примерно в соотношении 1:20 (Власюк А.Н., 1983; Балясинская Г.Л. с соавт., 1999; Богомильский М.Р., Чистякова В.Р., 2001). Известно, что еще совсем недавно окончательный диагноз эпиглоттита можно было поставить лишь при глубоком осмотре глотки и гортани с помощью прямой ларингоскопии. Однако, данное обследование весьма травматично и может осложниться рефлекторным ларингоспазмом, ухудшением клинической ситуации с полной обструкцией дыхательных путей, и даже привести к остановке сердца и дыхания. Поэтому прямая ларингоскопия проводится только при готовности к проведению интубации и реанимационным мероприятиям (Власюк А.Н. с соавт., 1982, Завадский Н.В., 1987). Внедрение в практику современной эндоскопической техники кардинально изменило подход к диагностике и лечению ЛОР-патологии у детей (Гаращенко Т.И., Богомильский М.Р., 1996). Однако, большинство данных, касающихся проведения эндоскопической ларингоскопии у детей с подозрением на острый эпиглоттит, мы обнаружили лишь в зарубежной литературе (Brevik H., Klaastad O, 1978; Briggs W.H., 1980; Diaz J.H., Lockhart, C.H., 1982; Eckel H.E., Widemann B. et al., 1993; Gorelick M.H., Baker M.D., 1994; Benjamin B., 1998). Прежде всего мы отметили противоречивые данные по поводу этиологии острых эпиглоттитов. По данным отечественной литературы ведущее место в этиологии острого эпиглоттита играют стрептококки групп А, В, С, пневмококк, золотистый стафилококк (Власюк А.Н., Васильев В.М. с соавт., 1982; Китаевич А.Е., Щетинина Е.А. с соавт.,1988; Каганов Б.С., 1997). По данным зарубежных авторов основная роль в этиологии эпиглоттитов отводится гемофильной палочке типа b (Drake-Lee et al., 1984; Vernon, Srnaik, 1986; Brilli et al., 1989; Gorelick, Baker, 1994). Вопрос этот имеет существенное значение при выборе рациональной, в частности, антибактериальной терапии. Отсутствие адекватной терапии острого эпиглоттита может привести прежде всего к угрожающему стенозу гортани, а также стать причиной опасных для жизни состояний (сепсис, эмпиема плевральной полости, парафарингеальная флегмона, медиастинит). Это определяет необходимость срочной своевременной диагностики данной патологии, а также интенсивной, адекватной тактики лечения (Мышкин Е.Н., 1971; Швалко О.Г., 1988; Гаращенко Т.И., 1996; Балясинская Г.Л., 1999). На наш взгляд, недостаточно изучены и вопросы выбора той или иной тактики лечения в зависимости от возраста пациента, тяжести его состояния, формы и стадии заболевания. Появление новых антибактериальных препаратов и совершенствование микробиологических методов исследования сделали актуальным разработку новых алгоритмов антимикробной терапии острых эпиглоттитов. Цель исследования: Повышение эпиглоттита эффективности на основании микробиологического диагностики разработки обследований, и и лечения острого эндоскопического разработки и рациональной антибактериальной терапии. Задачи исследования: 1. Определить частоту встречаемости острого эпиглоттита у детей. 2. Определить клинические особенности течения острого эпиглоттита у детей. 3. Изучить особенности эндоскопического исследования и картины гортани у детей с острым эпиглоттитом. 4. Изучить видовой состав микрофлоры при различных формах острого эпиглоттита у детей. 5. Разработать алгоритм антибактериальной терапии острых эпиглоттитов у детей. Научная новизна работы. По результатам настоящей работы впервые определена частота встречаемости острых эпиглоттитов у детей как причины острого стеноза гортани. Впервые в России доказана преобладающая роль гемофильной инфекции в возникновении острого эпиглоттита. Разработан алгоритм антибактериальной терапии острого эпиглоттита у детей в зависимости от этиологического фактора заболевания, возраста ребенка, тяжести его состояния, а также формы и стадии болезни. Практическая ценность работы. Применение эндоскопии в диагностических целях показало более высокую частоту встречаемости острых эпиглоттитов у детей, как причины острого стеноза гортани. Установлено, что в большинстве случаев причиной острых эпиглоттитов у детей является гемофильная инфеция, вызванная Haemophilus influenzae типа b. Создан алгоритм антибактериальной терапии острых эпиглоттитов, позволяющий проводить не только комплексное лечение заболевания, но и уменьшить риск возникновения осложнений. Внедрение результатов исследования в практику. Внедрена в практику неинвазивная орофарингеальная методика осмотра гортани с помощью 70° жесткого эндоскопа у больных с острым эпиглоттитом, дающая возможность детальной визуализации всех отделов гортани. В клиническую практику внедрен созданный алгоритм антибактериальной терапии больных с острыми эпиглоттитами. Данные методики внедрены в работу 18 инфекционно-боксированного отделения Морозовской детской городской клинической больницы. Разработанная единая программа обследования и лечения больных с острым эпиглоттитом используется также при обучении студентов, интернов, ординаторов, аспирантов и слушателей ФУВ на кафедре ЛОР-болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ с курсом диагностической и лечебной эндоскопии ФУВ. Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на Российском съезде пульмонологов (г.Санкт-Петербург, 2003 г.); заседании детской секции Московского (г. Москва, научно-практического 2004 г.); общества межбольничной оториноларингологов конференции анестезиологов- реаниматологов (г. Москва, 2006 г); совместной научной конференции сотрудников кафедры ЛОР-болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ с курсом диагностической и лечебной эндоскопии ФУВ, ПНИЛ «Патологии ЛОР-органов», сотрудников инфекционно-боксированного отделения 13 ЛОР-отделения и 18 Морозовской детской городской клинической больницы (г. Москва, 2006 г.). Положения, выносимые на защиту: 1. Диагностическая эндоскопия при острых стенозах гортани позволяет детализировать ларингоскопическую картину, провести правильную диагностику и определить адекватную тактику лечения. 2. Острые эпиглоттиты достаточно часто являются причиной острого стеноза гортани у детей. 3. Алгоритм антибактериальной терапии острого эпиглоттита составляется с учетом наиболее частой этиологической причины заболевания, возраста ребенка, тяжести течения заболевания, а также степени стеноза гортани. Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. Перечень опубликованных работ приводится в конце автореферата. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами, 5 рисунками, 10 фотографиями. Работа состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 214 источников (из них 60 отечественных и 154 зарубежных). Содержание работы. В связи с анатомо-физиологическими особенностями детского организма, неотложные состояния у детей характеризуются быстрым, прогрессирующим течением, что требует от врача любой специальности основательных знаний и умений. Острое воспалительное заболевание надгортанника - острый эпиглоттит - также относится к неотложным состояниям в педиатрии. Отсутствие адекватной терапии данного заболевания способно привести к тяжелой, иногда смертельной обструкции верхних дыхательных путей. Это определяет необходимость своевременной диагностики данной патологии, а также интенсивной, адекватной тактики лечения. Мы обследовали 51 ребенка в возрасте от 6 месяцев до 7 лет с острым эпиглоттитом, сопровождавшимся острым стенозом гортани, и находившегося на стационарном лечении в 18 инфекционно-боксированном отделении Морозовской детской городской клинической больницы (главный врач – акад. РАЕН д.м.н. проф. М.А.Корнюшин, зав. отделением – Т.П. Легкова) в период с января 2001 по март 2004 года. По нашим данным, за период исследования общее число госпитализированных детей с острыми стенозами гортани было 945, из них госпитализаций по поводу острых эпиглоттитов, сопровождавшихся явлениями стеноза гортани, – 51, что составило 5,4%. Анализируя частоту возникновения стеноза гортани в результате острого эпиглоттита в различных возрастных группах, мы выявили, что наиболее часто воспалительные явления в области надгортанника встречались в группе детей от 2 до 5 лет. Вероятно, это связано со следующими анатомофизиологическими факторами: узостью просвета гортани, особенно в раннем возрасте, высокое расположение надгортанника, хорошо развитый подслизистый слой в грушевидном синусе, наличие кармана Морганиева желудочка, восходящего кверху, к основанию надгортанника, хорошо развитая лимфатическая ткань в области дна Морганиева желудочка и на черпалонадгортанных складках, а так же хорошо развитая рефлексогенная зона верхне-гортанного нерва в области гортанной поверхности надгортанника и края черпалонадгортанных складок. Среди обследованых и пролеченных нами детей было 35 мальчиков (68,6%) и 16 девочек (31,4%). Среди заболевших детей преобладали мальчики, соотношение мальчики/девочки 2,18:1. 60 58,8 50 40 30 Пациенты 20 23,6 17,6 10 0 0-11 мес. 1-3 года 4-7 лет Рис. 1. Распределение пациентов по возрастным группам (Тур А.Ф., 1960) Острый эпиглоттит был диагностирован на основании: данных анамнеза (затруднение и острая боль при глотании, слюнотечение, сдавленность голоса, затруднение дыхания, нарушение общего самочувствия, повышение температуры тела); данных клинического осмотра (затруднение глотания, дыхания, данные фарингоскопической картины, признаки интоксикации); данных лабораторно-инструментальных методов исследования (данные ларингоскопической картины при эндоскопическом исследовании и прямой ларингоскопии, воспалительные изменения в клиническом анализе крови). При поступлении в клинику больные жаловались на выраженную слабость, повышение температуры тела, затруднение и острую боль при глотании, слюнотечение, сдавленность голоса и невнятную речь, затруднение дыхания. Основным и ведущим симптомом были сильные боли при глотании, которые при отсутствии признаков инфекции верхних дыхательных путей являлись поводом для выполнения эндоскопической ларингоскопии, на основании которой легко устанавливался диагноз. Явления стеноза гортани при поступлении были обнаружены у всех больных: I степень – у 19, II – у 26, II-III – 6 пациентов (по В.Ф. Ундрицу). У всех больных отмечались явления дисфагии (гиперсаливация, затруднение глотания), сдавленность голоса наблюдалась у 36 пациентов, невнятная речь – у 15 человек. Таблица 1 Распределение наблюдавшихся больных по степени стеноза и возрасту Степень стеноза Всего больных 0 – 11 мес. 1 – 3 года 4 – 7 лет I 19 (37,2%) 5 10 4 II 26 (51%) 7 16 3 II – III 6 (11,8%) - 4 2 Итого 51 12 30 9 Сопоставление характера распространения воспалительных изменений с жалобами больных показало, что вовлечение в процесс только надгортанника, особенно его язычной поверхности, сопровождается сильными болями в горле, а переход воспаления на черпало-надгортанные складки, отёк их приводит к явлениям стеноза гортани. Распространение воспалительных явлений на голосовые складки приводит к развитию симптомов острого ларингита. Таблица 2 Распределение обследованных больных по ларингоскопической картине. Ларингоскопическая картина Число больных (n=51) Изолированное поражение надгортанника Поражение надгортанника, сочетающееся 12 (23,5%) с воспалением черпало-надгортанных складок Поражение надгортанника, сочетающееся 29 (56,9) с воспалением черпалонадгортанных и голосовых 10 (19,6%) складок Отечная форма острого эпиглоттита была выявлена у 25 больных (49%), инфильтративная – у 21 (41,2%), абсцедирующая форма – у 5 детей (9,8%). 9,80% 41,20% 49% Отечная Инфильтративная Абсцедирующая Рис. 2. Распределение больных по формам заболевания. В отделении реанимации находились на лечении 10 больных (19,6%) с диагнозом острый эпиглоттитт, стеноз гортани II-III степени (5 детей с абсцедирующей формой и 5 детей с инфильтративной формой). Все остальные пациенты (41 человек – 80,4%) были обследованы и пролечены в 18 инфекционно-боксированном отделении с диагнозом «острый эпиглоттит, стеноз гортани I, II степени». В нашей работе мы показали, что характер течения заболевания (длительность, переход в гнойные формы, нарастание явлений стеноза гортани), во многом зависит от своевременной и правильной диагностики. На основании клинических данных было показано, что развитие тяжелых форм болезни (инфильтративная и абсцедирующая), требующих проведения реанимационных мероприятий, связано в первую очередь с ошибками в диагностике данного заболевания, а, следовательно, и поздними сроками госпитализации. Так, в исследованной нами группе больных, у 100% детей на догоспитальном этапе была проведена неправильная диагностика состояния, в связи с чем эти дети не получали лечения по поводу острого эпиглоттита в течение 1-5 дней. Таким образом, целью нашей работы стало повысить эффетивность диагностики и лечения острого эпиглоттита у детей. Для достижения поставленной цели с января 2001 по март 2004 года осуществлялась работа отоларинголога-консультанта в специализированном отделении для детей, госпитализированных в стационар по поводу острого стеноза гортани. Все больные находились под наблюдением педиатров Т.П. Легковой, Л.И. Фельдфикс, Н.А. Гриненко. Поводом для ларингоскопического исследования являлись следующие анамнестические и клинические данные: продленная эндотрахеальная интубация в раннем возрасте и периоде новорожденности; эпизод стеноза гортани, перенесенный в первом полугодии жизни; клинически нетипичное течение заболевания (длительно некупирующийся стеноз гортани, волнообразное течение); рецидивирование стеноза гортани; особенности анатомического строения гортани (низкое расположение надгортанника, выявленное при фарингоскопии). В ходе нашей работы было выполнено 350 эндоскопических ларингоскопий с диагностической целью. Данный раздел работы выполнен совместно с д.м.н., проф. Т.И.Гаращенко на базе кафедры ЛОР-болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ и лечебной эндоскопии ФУВ, и ЛОР-отделения МДГКБ. Осмотр производился по орофарингеальной методике с помощью жесткого 70° эндоскопа фирмы Karl Storz в положении больного сидя, без предварительной премедикации в 85% исследований. Местная аппликационная анестезия Sol. Lidokaini 10% (в форме официнального раствора) применялась лишь у 15% больных. Аллергических и токсических реакций на анестетик не отмечалось ни в одном случае. Распределение обследованных больных по нозологическим формам представлено на рис. 3. 2,60% 11,70% 85,70% Острый эпиглоттит Острый стенозирующий ларинготрахеит Ларингомаляция Рис. 3. Распределение больных по нозологическим формам. Мы проанализировали результаты ларингоскопического обследования, которое проводилось у 350 детей с острым стенозом гортани с дифференциально-диагностической целью. Все дети находились в стационаре с диагнозом: «острый стенозирующий ларинготрахеит, синдром крупа». После проведения диагностической эндоскопичекой ларингоскопии (350 исследований) стало ясно, что в 11,7% случаев (41 больной) причиной острого стеноза гортани стал острый эпиглоттит; а острый ларинготрахеит стал причиной острого стеноза гортани лишь у 85,7% больных (300 человек); у 2,6% детей (9 человек) было выявлено поражение наружного кольца гортани (ларингомаляция). Таким образом, острый эпиглоттит достаточно часто является причиной острого стеноза гортани у детей, и составляет 5,4% случаев от общего числа детей (945 человек), пролеченных в стационаре по поводу острого стеноза гортани за период исследования. Таблица 3 Дифференциально-диагностические признаки острого эпиглоттита. Симптомы заболевания Острый ларинготрахеит Острый эпиглоттит В большинстве случаев Внезапное, остро Начало предшествуют возникающее, бурное признаки инфекции течение с верхних дыхательных прогрессирующей путей дыхательной недостаточностью Лихорадка Невысокая Всегда очень высокая Общее состояние Нарушено Вид тяжело больного, незначительно «токсичного» ребенка Резкая боль в горле при Отсутствует Сильная глотании Дисфагия Отсутствует Гиперсаливация, нарушение глотания Преимущественное Лежа Сидя Лающий Отсутствует, положение больного Кашель редко слабое покашливание Шейный лимфаденит Отсутствует Выражен Нарушение дыхания Инспираторная одышка Инспираторная и экспираторная одышка Осиплость голоса Значительная, вплоть Отсутствует, до афонии сдавленность голоса, невнятная речь Из вышесказанного следует, что использование неинвазивной орофарингеальной методики осмотра гортани с помощью 70° жесткого эндоскопа, дает возможность детальной визуализации всех отделов гортани, что, по нашему мнению, очень важно в дифференциально-диагноститеском плане. В отличие от прямой ларингоскопии эндоскопический осмотр гортани не способствует прогрессированию стенотических явлений и развитию осложнений, и может широко использоваться в специализированных отделениях стационара. У всех больных, пролеченных по поводу острых эпиглоттитов, производилось микробиологическое исследование мазков со слизистой оболочки гортанной поверхности надгортанника. Микробиологическое исследование, результаты которого получали спустя 3-7 дней с момента обращения, проводилось на базах бактериологической лаборатории МДГКБ (зав. лабораторией В.М.Новикова) и лаборатории микробиологии Научного центра здоровья детей РАМН (руководитель лаборатории проф., д.б.н. Л.К.Катосова). Таблица 4 Частота в (%) выделения микроорганизмов у больных с острым эпиглоттитом. Количество детей Микроорганизм n % Haemophilus influenzae тип b 19 52,8 Streptococcus pneumoniae 7 19,4 Staphylococcus aureus 6 16,7 Streptococcus pyogenes 3 8,3 Neisseria meningitidis 1 2,8 Всего 36 100 Из результатов, приведенных в таблице 4 видно, что патогенная микрофлора обнаружена только в 36 посевах (70,6% случаев) из 51 мазка со слизистой оболочки надгортанника; а в 15 посевах (29,4% случаев) роста патогенной микрофлоры не обнаружено. Это связано с рядом причин: несвоевременное взятие мазка по техническим причинам небактериальная природа процесса предшествующая антибактериальная терапия Анализ микробного спектра показал, что в 52,8% случаев в посевах была выделена Haemophilus influenzae типа b. По данным как зарубежной, так и отечественной литературы частота здорового носительства этого микроорганизма в детской популяции составляет от 2 до 5% (Катосова Л.К., 1994; Страчунский Л.С., 2002; Brown S. D., Rybak M. J., 2004). В связи с этим мы можем предполагать, что Haemophilus influenzae типа b является возбудителем острого эпиглотттита. В 19,4% случаев в посевах был обнаружен Streptococcus pneumoniae, в 16,7% случаев Staphylococcus aureus. Однако, учитывая, что носительство этих микроорганизмов у здоровых детей составляет также до 20% и до 16% (Катосова Л.К., 1994; Учайкин В.Ф., 1999), соответственно, говорить об этиологической значимости данных микроорганизмов, на наш взгляд, не представляется возможным. У всех пациентов, находившихся на лечении в отделении реанимации (10 больных) проводилось бактериологическое исследование крови. При этом у 7 (70%) детей посев крови был стерильным, у 3 детей (30%) выявлялась бактериемия: выделена Haemophilus influenzae типа b. Таблица 5 Распределение обследованных больных по степени стеноза и выделенной микрофлоре. Степень стеноза I II II-III Haemophilus influenzae тип b - 15 4 13 4 - Кокковая флора Таблица 6 Сочетание клинических форм острых эпиглоттитов различной этиологии. Этиология H. influenzae тип b Кокковая флора Число больных 19 17 Отечная форма - 13 Инфильтративная форма 15 4 Абсцедирующая форма 4 - Из приведенных таблиц 5 и 6 видно, что наиболее тяжелое клиническое течение острого эпиглоттита отмечалось у больных, в посевах которых была выделена Haemophilus influenzae типа b. Таблица 7 Результаты чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам. Препараты Haemophilus Streptococcus Staphylococcus influenzae тип b pneumoniae aureus Число Изучено штаммов штаммов Чувств. Изучено штаммов Чувств. Изучено штаммов Чувств. Ампициллин 15 15 5 5 5 0 Амоксициллин 5 5 4 4 - - Азитромицин 6 6 2 1 - - Эритромицин 5 0 2 1 5 5 Гентамицин 4 2 2 0 6 6 Левомицитин 7 7 4 4 2 1 Цефазолин 3 0 2 2 3 3 Цефтриаксон 10 10 - - 4 4 Цефотаксим 3 3 4 4 - - Цефуроксим 3 3 2 2 5 5 Оксациллин - - - - 6 6 Приведенные нами данные о чувствительности выделенных у больных детей микроорганизмов к антибиотикам (табл. 7), свидетельствуют о том, что пневмококк сохраняет высокую чувствительность к пенициллинам и цефалоспоринам всех поколений. Выделенные штаммы золотистого стафилококка были резистентны к ампициллину, но чувствительны к цефалоспоринам и эритромицину. Основной же возбудитель острого эпиглоттита – Гемофильная палочка типа b, чувствительна к ампициллину, цефалоспоринам II-III поколений, но слабо чувствительна к макролидам и цефалоспоринам I поколения. При исследовании крови, взятой в день поступления ребёнка, лейкоцитоз (свыше 8 тыс.) был обнаружен у 35 больных (68,6%), повышенная СОЕ (свыше 15мм/ч) у 46 больных (90,2%). Таблица 8 Лейкоцитарная реакция на воспаление у детей с острым эпиглоттитом Этиология Число больных Лейкоцитоз без «сдвига лейкоцитарной формулы влево» «Сдвиг лейкоцитарной формулы влево» без лейкоцитоза Haemophilus influenzae тип b Кокковая флора 19 17 - - 4 1 15 16 Лейкоцитоз в сочетании со «Сдвигом лейкоцитарной формулы влево» Из таблицы 8 видно, что у всех больных наблюдалась лейкоцитарная реакция крови на воспалительный процесс, причем в 86,1% случаев отмечался лейкоцитоз нейтрофильного характера. В результате проведенного нами исследования установлено, что острые эпиглоттиты у детей всегда протекают с клиническими признаками острого стеноза гортани. Наиболее тяжелое течение болезни (абсцедирующие и инфильтративные формы) было обусловлено наличием гемофильной инфекции (73% случаев). Ни у одного из обследованных нами больных, не было диагностировано развитие осложнений данного заболевания. В комплексную терапию острых эпиглоттитов входят следующие этапы: хирургическое лечение и консервативная терапия. Первоочередной задачей хирургического лечения является поддержание проходимости дыхательных путей. Среди обследованных в рамках нашей работы больных с острым эпиглоттитом, лишь 9 детей (17,6%) нуждались в искусственом восстановлении проходимости дыхательных путей. Все пациенты были доставлены в отделение реанимации МДГКБ (зав. отделением – Л.М.Коробко), где были интубированы назотрахеальными трубками фирмы «Portex» под общим обезболиванием. Длительность интубации составляла от 28 до 84 часов, то есть на вторые сутки от момента госпитализации был экстубирован 1 ребенок, на третьи сутки – 5 детей, на четвертые сутки – 3 детей. Осложнение в виде идиопатического отека легких возникло у 2 больных (3,9%). Все абсцессы надгортанника (5 больных) опорожнялись самостоятельно во время проведения прямой ларингоскопии. Хирургическое лечение в виде трахеотомии также не было проведено ни одному ребенку. Антибактериальная терапия является одним из важнейших этапов лечения острых эпиглоттитов. Правильно выбранный антибактериальный препарат, адекватная дозировка, режим введения и длительность применения во многом определяют успех лечебных мероприятий. Учитывая тяжесть заболевания, у всех больных антибактериальная терапия начиналась с парентеральных препаратов. У детей с негнойным поражением надгортанника и среднетяжелым общим состоянием мы применяли внутримышечное введение антибактериальных препаратов с переходом (по мере улучшения состояния) на пероральный прием того же препарата или антибиотика той же группы. У детей с абсцедирующей формой эпиглоттитов, а также тяжелым общим состоянием применялись комбинации антибактериальных препаратов с целью создания синергизма при их взаимодействии и для расширения спектра активности. Базисными препаратами являлись антибиотики группы аминопенициллинов или цефалоспоринов, которые в зависимости от возраста пациента, формы и характера воспаления сочетались с препаратами групп аминогликозидов, имидазолов. Учитывая длительность микробиологического исследования (3-7 дней), практически всегда назначение антибактериальной терапии производилось эмпирически на основании общепринятых сведений о наиболее вероятных возбудителях заболевания. Таким образом, применение тех или иных антибиотиков определялось, прежде всего, формой заболевания и тяжестью состояния больного. В ходе нашего исследования, всем детям с отечной формой острого эпиглоттита (20 человек) и среднетяжелым общим состоянием, назначались аминопенициллины и цефалоспорины I поколения. Всем детям с инфильтративной формой болезни (21 больной) и тяжелым общим состоянием назначались цефалоспорины III и IV поколений. Учитывая тяжесть состояния, всем детям, находившимся на лечении в отделении реанимации (10 антибактериальная пациентов) терапия: проводилась защищенные комбинированная аминопенициллины или цефалоспориноы III и IV поколений в сочетании с аминогликазидами и метронидазолом. Следует отметить, что среди пациентов, которым назначались аминопенициллины и цефалоспорины I поколения, у 5 (2 детей получали ампициллин, 3 больных - цефазолин) из 20 детей (25%) в течение трех дней не было отмечено положительной динамики, в связи с чем была произведена смена препарата на цефалоспорин III поколения (цефтазидим) с последующей положительной динамикой. У 4 детей (20%) возникла аллергическая реакция в виде аллергической сыпи на ампициллин, в результате чего была также произведена смена антибактериального препарата на цефалоспорин IV поколения (цефепим). Таким образом, смена стартового антибактериального препарата была произведена у 9 больных (17,6%). У остальных детей данной группы в процессе лечения наблюдался регресс клинических симптомов заболевания, смены препарата не потребовалось. Предшествующую антибактериальную терапию на догоспитальном этапе получали 5 пациентов (9,8%), трое из них получили полный курс сумамеда (макролид), двое в течение 3 дней получали ампициллин перорально (аминопенициллин). Все пятеро больных поступили в стационар в связи с ухудшением состояния, с диагнозом «острый эпиглоттит, отечная форма, стеноз гортани I степени». Всем детям этой группы больных был назначен цефепим (цефалоспорин IV поколения), на фоне которого отмечалась положительная динамика в течение болезни. Назначенная терапия признавалась адекватной, не требующей смены антибактериального препарата, если в течение первых 3 суток лечения наблюдалась положительная динамика, а по окончании курса лечения состояние ребенка не требовало продолжения антибактериальной терапии. Результаты полученного нами микробиологического исследования, в 100% случаев позволили нам продолжить эмпирически начатую терапию, так как чувствительность выявленных возбудителей полностью совпадала с проводимой антибактериальной терапией. Уточненный алгоритм антибактериальной терапии острых эпиглоттитов, разработанный нами с учетом этиологического фактора болезни, возраста пациента (возрастной пик заболеваемости приходится на 25 лет), формы и характера воспалительных явлений, представлен в табл.9. Таблица 9 Антибактериальная терапия острых эпиглоттитов у детей Форма Препараты для стартовой заболевания терапии Отечная Препараты второго ряда Амоксициллин/клавуланат Цефалоспорины II-го поколения Амоксициллин/клавуланат Цефалоспорины I-го (Цефуроксим) 25-45 мг/кг/сутки поколения (Цефазолин) Инфильтративная Абсцедирующая Дозировки препаратов Цефазолин 40-100мг/кг/сутки Цефалоспорины Цефалоспорины III-го поколения Цефуроксим 50-100 мг/кг/сутки II–III-го поколения (Цефтриаксон, Цефотаксим); Цефтриаксон 50-100 мг/кг/сутки (Цефуроксим, Цефалоспорины IV-го поколения Цефотаксим 100-180 мг/кг/сутки Цефтриаксон, Цефотаксим) (Цефепим) Цефепим Цефалоспорины Цефалоспорины IV-го поколения Амикацин 15 мг/кг/сутки III–IV-го поколения + + аминогликозиды (Амикацин) аминогликозиды (Амикацин) 50-100 мг/кг/сутки ВЫВОДЫ 1. Острый эпиглоттит составляет 5,4% случаев от общего числа детей, пролеченных в стационаре по поводу острого стеноза гортани за период исследования, и всегда является причиной острого стеноза гортани. 2. Использование неинвазивной орофарингеальной методики осмотра гортани с помощью 70° жесткого эндоскопа дает возможность детальной визуализации всех отделов гортани, что, по нашему мнению, очень важно в дифференциально-диагностическом плане. 3. Основным возбудителем острых эпиглоттитов у детей является Haemophilus influenzae типа b, который обусловливает наиболее тяжелое течение болезни. Streptococcus pneumoniaе и Staphylococcus aureus, встречающиеся с частотой 19,4% и 16,7% соответственно, выделяются у больных преимущественно с отечной формой заболевания. Учитывая высокую частоту здорового носительства данных микроорганизмов в детской популяции, этиологическая роль их в патогенезе острого эпиглоттита – сомнительна. 4. Схема антибактериальной терапии острых эпиглоттитов у детей должна быть ориентирована в первую очередь на препараты групп ингибиторзащищенных аминопенициллинов и цефалоспоринов III и IV поколений в качестве стартовой эмпирической терапии. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Всем детям, с нетипичным клиническим течением стеноза гортани, целесообразно проведение диагностического эндоскопического исследования гортани для своевременного выявления острого эпиглоттита, как причины стенотического процесса. 2. Для стартовой терапии острых эпиглоттитов у детей следует применять препараты групп ингибиторзащищенных аминопенициллинов и цефалоспоринов (преимущественно III-IV поколений). При отсутствии эффекта и/или на основании полученных результатов микробиологического исследования назначаются препараты с более широким спектром действия. 3. Учитывая этиологию наиболее тяжелых форм острых эпиглоттитов, (гемофильная инфекция), целесообразно проводить специфическую вакцинацию детей ранненго возраста. Список работ, опубликованных по теме диссертации. 1. А.Л. Митюшина (Жилина), М.Р. Богомильский, Т.И. Гаращенко. Острый эпиглоттит, как одна из причин острых стенозов гортани у детей. Сборник статей Всероссийской конференции «Лимфоэпителиальные образования верхних дыхательных путей в норме и при патологии». Барнаул, Белокуриха. - 30 мая -1 июня 2002г. - C. 28. 2. А.Л. Митюшина (Жилина), Т.И. Гаращенко. Роль эндоскопии в дифференциальной диагностике причин острых стенозов гортани у детей. Российская оториноларингология - 2002.- №1.-С. 71. 3. А.Л. Жилина, М.Р. Богомильский, Т.И. Гаращенко. Острый эпиглоттит у детей: диагностика и лечение. Труды Всероссийской конференции «Проблема реабилитации в оториноларингологии», Самара, 2003 С.340-341. 4. А.Л. Жилина. Клиника и лечение острых эпиглоттитов у детей. МЗ РФ ГОУ ВПО РГМУ. – М., 2004 – 15с – Рукопись депонированная в ЦНМБ ММА им. И.М. Сеченова 11.06.04. № Д-27491. 5. А.Л. Жилина, М.Р. Богомильский. Острый эпиглоттит у ребенка, осложнившийся абсцессом надгортанника. Материалы Ш Российской Научно-Практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии». – Москва, 2004 – С.117-118. 6. А.Л. Жилина, М.Р. Богомильский. Консервативное лечение острых эпиглоттитов Практической у детей. Материалы конференции Ш «Наука Российской и Научно- практика в оториноларингологии». – Москва, 2004 – С.118-119. 7. А.Л. Жилина, Е.Ю. Радциг. Анатомо-физиологические особенности гортани у детей. Российская оториноларингология – 2005 - №2 (15) – С.79-81. 8. А.Л. Жилина, Л.К. Катосова, М.Р. Богомильский. Haemophilus influenzae типа b в этиологии острых эпиглоттитов у детей. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия – 2005, 53, С.32.
