Cкачать Word - АнтиСПИД

Оценка эффективности программы «Снижение вреда среди ПИН» в
г.Барнауле Алтайского края, с точки зрения доказательной медицины.
В г.Барнауле программы «Снижение вреда среди ПИН» реализуются с 1999г., ежегодно
профилактической работой охватывается около 6000 наркозависимых.
В рамках, программы СВ проводится на постоянной основе мониторинг за
изменениями практик употребления наркотиков, связанными с риском инфицирования
ВИЧ, распространением среди клиентов СВ ВИЧ-инфекции.
В данной статье предпринята попытка оценить эффективность программ «Снижение
вреда среди ПИН» в г.Барнауле, с точки зрения доказательной медицины, основанных на
подходах, принятых в мировой практике и опыте оценки программ в РФ.
На 01.01.2010г. в г. Барнауле зарегистрировано 786 случаев ВИЧ-инфекции,
показатель на 100 тыс. населения 121,2 что в 3,2 раза ниже краевого показателя.
Эпид. процесс по ВИЧ-инфекции в целом по краю характеризуется стадией
концентрированной эпидемии (в крае удельный вес ВИЧ-инфицированных среди
потребителей инъекционных наркотиков 13,5%, беременных – 0,5%). В г. Барнауле эпид.
процесс по ВИЧ-инфекции характеризуется стадией начальной эпидемии (удельный вес
ВИЧ-инфицированных среди потребителей инъекционных наркотиков 2,0%, беременных
– 0,07%).
Динамика регистрации ВИЧ-инфекции в Алтайском крае и г.Барнауле по
годам.
120
102,5
100
80
70,6
60
48,6
40
51
35,8
32,5
13,1
Алтайский край
17,2
2009г.
13,9
2008г.
1,7
2007г.
13,9
2004г.
2,2
2003г.
2,6
2002г.
3,2
2001г.
1999г.
1998г.
График 1
1,08
2000г.
0,3
0 0,46
13,4
17,2
17,6 14,1
2006г.
0,5
2005г.
20
были
54,5
г.Барнаул
Как видно на графике, в разные годы показатели заболеваемости в г.Барнауле
ниже
краевых
показателей
от
1.6
до
15
раз.
Динамика парентерального пути передачи в г.Барнауле и Алтайском крае.
110
100
97,8
93,1
90
80,9
80
74,9
72,4
71,4
70
81,3
69,4 70,2
66,7
59,6
60
62,6
60
54,5
52,9
56,3
55,1
50
50
52,1
40
30
21,4
20
10
0
2000
2001
край
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009г.
город
Несмотря на преобладание парентерального пути передачи ВИЧ-инфекции в общей
структуре установленных путей (кроме 2003г.), в г.Барнауле инъекционный путь передачи
за все годы регистрации ВИЧ-инфекции, всегда был ниже, чем в крае. Наиболее высокий
удельный вес инъекционного пути передачи в г. Барнауле был зарегистрирован в 2007г.72,4%, при краевом показателе 80,9%.
Рост числа ВИЧ-инфицированных в г.Барнауле в 2006-2008г.г. был обусловлен
активизацией эпид. процесса среди наркозависимых, за счет изменившейся ситуацией на
наркосцене (основным наркотиком в эти годы стал героин, использование которого
привело к новым рискованным формам введения наркотиков), а также широким,
целенаправленным скринингом среди уязвимых групп населения, позволившим выявить
максимальное количество ВИЧ-инфицированных среди популяции наркозависимых.
Из числа ВИЧ-инфицированных наркозависимых, зарегистрированных в 2006г.2008г., 75% имели давнее заражение, т.е. инфицировались 4-5 лет назад. При этом,
большая часть данного контингента была выявлена:
-среди наркозависимых, обратившихся в ЛПУ в результате профилактической
работы, проводимой аутрич-работниками (бывшими потребителями наркотиков) в
закрытых группах наркозависимых, а также работниц коммерческого секса,
употребляющих наркотики внутривенно (45% от числа выявленных наркозависимых за
эти годы);
- при выявлении и обследовании контактных с ВИЧ-инфицированными по
внутривенному введению наркотиков (по результатам эпидемиологического
расследования, ВИЧ-инфекция выявлена у 28% - у каждого пятнадцатого).
С 2007г. дежурные аптеки г.Барнаула стали отказывать ПИНам в продаже
инъекционного инструментария после 19.00. Социальный работник проекта «СВ»
попыталась купить в некоторых аптеках в дневное время 2,0 шприцы, работники аптек
5177
5341
4000
3368
2983
5000
4142
4055
6000
2318
466
441
152
1000
59
2000
111
количество обследованных лиц
7000
3000
6935
5917
6930
отвечали, что продажа шприцев осуществляется только по рецепту. Документы или
другие основания подобных действий, работники аптек представить не смогли. Отмечено
несколько случаев, когда в одном из районов города Барнаула у аптек неизвестные лица
отбирали купленный инъекционный материал и уничтожали его.
Для решения данной проблемы специалистами краевого Центра СПИД и АКОО
«АнтиСПИД-Сибирь»:
 проведен анализ нормативно-правовой базы по усилению борьбы с наркоманией;
 направлено письмо по ситуации с аптеками в управление Алтайского края по
здравоохранению и фармацевтической деятельности;
 проведено совещание руководителей муниципальных и частных аптек г.Барнаула, с
принятием Протокола №4 от 29 сентября 2008 г. реализация которого позволила
обеспечить доступ продажи через аптечную сеть инъекционного стерильного
инструментария потребителям инъекционных наркотиков и принять соглашение,
определяющее рамки сотрудничества в вопросах охраны здоровья и профилактики
передачи ВИЧ, гепатитов и других заболеваний с гемоконтактным путем передачи у
потребителей инъекционных наркотиков.
На сегодняшний день, в аптеках города случаев отказа в продаже инъекционного
инструментария не отмечено, аптечные работники при продаже инъекционного
инструментария предоставляют наркозависимым информационные листы по
профилактике ВИЧ-инфекции и контактной информацией о низкопороговых пунктах по
оказанию различных видов помощи ПИН. Осуществляется отпуск стеклянных флаконов с
нафтизином.
В 2009г. отмечается снижение выявляемости ВИЧ-инфекции: с 353 за 2008г. до
232 за 2009г. (на 121 случай меньше). В 2009г. число вновь выявленных ВИЧинфицированных наркопотребителей снизилось (с 245 за 2008г. до 128). Доля лиц,
инфицированных при инъекционном употреблении наркотиков, составила 54% (при 69%
за 2008г.).
0
код 102 наркоманы
код 112 заключенные
код 120 контактные с ВИЧинфицированными
При этом, охват обследованием на ВИЧ-инфекцию уязвимых групп населения в г.
Барнауле в 2005-2009г.г. ежегодно увеличивался (с 7720 в 2005г. до 11543 чел. в 2009г.).
В 2009г. из 1000 обследованных наркопотребителей ВИЧ-инфекция выявлена у 34
чел., при 54 в 2008г.
Снижение темпов прироста новых случаев ВИЧ-инфекции в 2009г. было связано с
проводимой межведомственной работой, а также профилактической работой среди
потребителей наркотиков, в рамках программ «Снижение вреда».
Динамика изменения поведения, связанного с риском инфицирования ВИЧ
среди наркозависимых в Алтайском крае в 1999г.- 2009г.
В 1999г., в г.Барнауле, в рамках экспресс оценки ситуации среди ПИН, которая
была проведена перед началом реализации программы СВ, в 2003г., в рамках проекта
«Поведение населения, связанное с риском инфицирования ВИЧ среди 4-х групп
населения- взрослые, состоящие и не состоящие в браке, молодежь, состоящая и не
состоящая в браке, ПИН и КСР (Детский Фонд ООН «ЮНИСЕФ»), в 2006г. в рамках
проектов «Знания для противодействия ВИЧ/СПИДу в Российской Федерации»
(Имперский колледж), «Эпид надзор 2 поколения» (ВОЗ), была проведена оценка
факторов риска, связанных с распространением ВИЧ-инфеции, среди потребителей
инъекционных наркотиков.
Динамика специфических показателей мониторинга поведения ПИН в
г.Барнаул, связанных с риском инфицирования ВИЧ
Показатель
Количество опрошенных человек
Употребление героина, %
Использование шприца или иглы, которыми
до этого кто-то пользовался, за последний
месяц (% пользующихся)
Использование общей емкости за последний
месяц (% пользующихся)
Возможность получать новые не
использованные шприцы
Приобретение/употребление готового
раствора наркотика за последний месяц
Средний стаж внутривенного
употребления наркотиков
Ежедневный характер инъекций
(%употребляющих ежедневно)
1999 г.
100
10
50
2003 г.
204
64
23
2006 г.
200
61,5-66
25
почти
100%
нет
данных
100%
60
84
97
100
39
84
нет
данных
Нет
данных
6
8,1
37
31,2
По представленным в таблице данным, среди наркозависимых, ежегодно
увеличивается доля лиц, употребляющих героин.
Доля лиц использующих шприцы или иглы, которыми до этого кто-то пользовался
за последний месяц (% пользующихся) в 2003г, снизилась по сравнению с 1999г. в 2 раза,
в 2006г. и 2009г. осталась практически на том же уровне.
Доля лиц, использующих общую емкость за последний месяц в 1999г. составляла
около 100%, в 2003г. -60%, в 2006г.-84%.
Доля лиц, приобретавших/употреблявших готовый раствор
наркотика за
последний месяц распределилась следующим образом: 1999г. - около 100%, в 2003г. -39%,
в 2006г.-84%.
Динамика специфических показателей мониторинга поведения ПИН, лиентов
пункта «Доверие» в г.Барнаул, связанных с риском инфицирования ВИЧ.
Показатель
Количество опрошенных человек
Употребление героина, %
Использование шприца или иглы, которыми
до этого кто-то пользовался, за последний
месяц (% пользующихся)
Использование общей емкости за последний
месяц (% пользующихся)
Возможность получать новые не
использованные шприцы
Приобретение/употребление готового
раствора наркотика за последний месяц
Средний стаж внутривенного
употребления наркотиков
Ежедневный характер инъекций (%
употребляющих ежедневно)
доля приготовлявших наркотик в
кустарных условиях
2007 г.
2009 г.
75%
19,5
90
15,9
88,2
67,7
80,0
100
13,8
7,7
10.0
12,0
78
69
83,6
72,7
Представленные результаты опроса наркозависимых, обратившихся в пункт
«Доверие» в г.Барнауле, показали существенное сокращение уровня распространенности
опасных практик среди участников программы СВ. Например, доля лиц, практикующих
высоко рискованное поведение при использовании общей емкости за последний месяц
употребления наркотиков уменьшилось с 88,2% в 2007 г. до 67,7% в 2009 г. при том, что в
общей популяции наркозависимых, практикующих такое поведение этот показатель
составил 84%*. Аналогичные изменения были зафиксированы среди лиц делавших
инъекции, шприцем или иглой которой до этого кто-то пользовался (19,5% в 2007 г. и
15,9% в 2009 г.), в общей популяции доля, практикующих такое поведение – 25%*.
Кроме того, в 2007г. 13,8% наркозависимых клиентов программы употребляли
приобретенный готовый раствор наркотика, в 2009г. - 7,7%, тогда как оценочный
показатель в целом среди ПИН по г.Барнаулу – 84%*.
Таким образом, можно констатировать наличие положительной динамики в
поведении, связанном с риском инфицирования ВИЧ среди наркозависимых, являющихся
клиентами программ «Снижение вреда». Кроме этого, поведение клиентов программы
более безопасное, по сравнению с теми наркозависимыми, которые не являются
клиентами программ СВ в г.Барнаул.
*«Модель комплексного подхода к профилактике социально-обусловленных заболеваний», Монография,
2003г., Барнаул, Л.В. Султанов, Н.В. Лукьяненко, М.Л. Лившиц, А.К. Стрелис, Э.Р. Демьяненко, Н.Я.
Лукьяненко.
Данные эпид. надзора 2 поколения в группе ПИН г.Барнаул. Монография «Эпиднадзор 2 поколения.
Комплексное противодействие эпидемии ВИЧ/ИППП на региональном уровне, Алтайский край», г.
Барнаул, 2006г., Султанов Л.В., Демьяненко Э.Р., Трешутин В.А., Максимова С.Г.
Поведение населения, связанное с риском ВИЧ-инфицирования, (Отчет об исследовании и методические
рекомендации), Современные социальные технологии. Г.Барнаул. 2003г. Султанов Л.В., Демьяненко Э.Р.,
Максимова С.Г., Чернов А.С., Епоян Т.А.. Поподьина Е.Б., Шиповская В.И., Жарикова С.Н.
«Знания для противодействия эпидемии ВИЧ/СПИДа» (имперский колледж. Лондон), Изучение элементов
поведения, связанных с риском ВИЧ-инфицирования ПИН с параллельным отделением содержания вируса
иммунодефицита человека в слюне в г. Барнауле.. Информационный бюллетень №6, октябрь 2006 г.
http://www.antispid.alt.ru/issled/issled.htm
Экспресс оценка ситуации с внутривенным введением наркотиков в г.Барнауле, 1999г.. Султанов *Л.В.,
Демьяненко Э.Р., Вольнов В.В., Гришина Т.В. (Институт Открытое Здоровье).
За 10 лет работы проекта «Снижение вреда» в г.Барнауле удалось добиться
снижения распространения рискованных форм поведения среди ПИН в целом, а уровень
заболеваемости (количества новых случаев) ВИЧ инфекции среди клиентов программы
ниже, чем у остальных ПИН. По итогам мониторинга, из 3000 клиентов, систематически
посещавших пункт доверие с 2006 по 2009г.г., ВИЧ- инфекция выявлена у 10 человек
(0,3%), а из 15500 обследованных на ВИЧ ПИН, не являющихся клиентами программ
«Снижение вреда» - у 438 чел.(3%). Кроме того, за эти годы у первичных клиентов,
обратившихся в программу, было выявлено 54 случая ВИЧ-инфекции, которые стали
постоянными клиентами программ СВ и изменили свое поведение на безопасное, в плане
инфицирования ВИЧ других наркозависимых.
Среди ПИН в г. Барнауле, ежегодно профилактической работой охватывается
около 1500 первичных клиентов, число контактов составляет около 13000. Реализация
программ «Снижение вреда», позволяет с одной стороны, своевременно выявлять случаи
ВИЧ-инфекции среди ПИН, не обращающихся в учреждения наркологического профиля,
с другой стороны - предотвращать новые случаи инфицирования ВИЧ среди данной
целевой группы.
По данным эпид. анализа, из 10 ПИН обратившихся в пункты обмена шприцев, 7
человек не обращались в ЛПУ. Каждый ПИН в течение года имеет от 5 до 40 контактов (в
среднем
15)
по
внутривенному
введению
наркотиков.
Соответственно,
выявление/предотвращение 1 случая ВИЧ-инфекции среди ПИН, предотвращает
заражение от 5 до 40 партнеров по внутривенному введению наркотиков, от 1 до 4 половых партнеров.
При средней стоимости проекта профилактики ВИЧ среди ПИН в г. Барнауле
35000 долларов США в год и охвате 1500 ПИН (только первичных клиентов) - средние
затраты на проведение профилактической деятельности в указанной целевой группе
составили около 23 долларов на 1 клиента в год. Если посчитать ежегодное количество
контактов (в среднем 13000 чел.), то затраты на 1 контакт с ПИН в год обходятся около 3
долларов США. Средний курс на лечение 1 пациента с ВИЧ-инфекцией составляет
минимум 400 долларов в год, без учета лабораторного обследования и лечения вторичных
заболеваний, исследований на иммунный статус и вирусную нагрузку.
Если по данным эпид. анализа, каждый ПИН в течении года имеет от 5 до 40
контактов по внутривенному введению наркотиков (в среднем 15), то предотвращение 1
случая инфицирования ПИН, предотвращает инфицирование 15 контактных по
внутривенному введению наркотиков. Исходя из этих расчетов, предотвращение одного
случая инфицирования ПИН, приводит к сохранению в бюджете, как минимум 6400
долларов в год, которые потребуются для ВААРТ 15 ВИЧ-инфицированным
наркозависимым.
Кроме того, программы СВ позволяют отслеживать любые изменения,
происходящие на наркосцене
(вид наркотика, практики введения наркотиков, в
зависимости от его вида, доступности инъекционного инструментария, оборудования для
приготовления наркотика, использование аптечных препаратов и др.). Казалось бы столь
незначительный факт, как отсутствие стеклянных флаконов из под нафтизина в свободной
продаже в аптечной сети, приводит к использованию одной общей емкости для
разведения и выборки раствора наркотика до нескольких месяцев в больших группах.
Недоступность одноразовых шприцев/игл в аптечной сети (продажа по рецептам,
не продают наркоманам и др.), приводят к использованию шприцев, игл, которыми уже
пользовались другие.
Использование аптечных препаратов для инъекционного введения, приводят к
сжиганию вен, тяжелому абстинентному синдрому, снижению толерантности,
передозировкам, снижению эффективности лечения.
Своевременное решение возникающих проблем, на основании проводимого
мониторинга ситуации программами СВ, позволяет предупредить/решить ситуации,
которые могут привести к распространению ВИЧ-инфекции среди ПИН, непоправимому
вреду для здоровья.
Таким
образом,
проводимая
в
г.Барнауле
профилактическая,
противоэпидемическая работа, межведомственное взаимодействие в вопросах
противодействия распространению эпидемии ВИЧ-инфекции, в том числе среди
наркозависимых, позволили предотвратить широкое распространение ВИЧинфекции среди наркозависимых и, как следствие, населения города. Значительную
роль в этом, как показывает приведенный анализ, сыграла и реализуемая с 1999г.
программа «Снижение вреда среди ПИН в г.Барнауле». К сожалению, в рамках
имеющихся ресурсов на реализацию таких программ, охват профилактической
работой наркозависимых составил 20% от расчетного числа ПИН в г.Барнауле. Но
даже при 20% охвате, эффективность программ СВ не вызывает сомнения. (по
данным экспертов, для обеспечения максимальной эффективности программ СВ
необходимо обеспечить 60% охват целевой группы).
Программы «Снижение вреда» необходимы:
-для контроля ситуации на наркосцене и принятия мер по снижению риска
инфицирования ВИЧ среди данной группы населения;
- своевременного выявления ВИЧ-инфекции, с целью предотвращения передачи
вируса, как среди самих наркозависимых, так и других групп населения (половым
путем);
- предупреждения новых случаев заражения среди потребителей наркотиков,
через изменение практик употребления наркотиков;
-программы СВ являются мостиком между потребителями наркотиков и
государственными учреждениями, в том числе наркологического профиля,
реабилитационными центрами.
Более того, необходимо внедрять наиболее эффективные технологии,
отработанные в рамках программ СВ в работу существующих служб (например до и
после-тестовое консультирование наркозависимых, с учетом практик употребления
наркотиков и изменения их на более безопасные.)