ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ Ставропольский государственный медицинский университет

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ
Ставропольский государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии.
«Утверждаю»
заведующий кафедрой
к.м.н., доцент О.Б. Сумкина
______________________
« 27 » августа 2013
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
к практическому занятию
для студентов
со студентами 4 курса специальность 060101 лечебное дело
учебная дисциплина: « Оперативная хирургия и топографическая
анатомия»
Тема 9, 10. Топография шеи и груди.
Занятие № 3. Обзор по топографии шеи и груди.
Оперативные вмешательства на груди.
Обсуждена на заседании кафедры
« 27 » августа 2013
Протокол № 20
Методическая разработка составлена
_____________________________________
« 27 » августа 2013
г. Ставрополь, 2013
Тема 9, 10. Топография шеи и груди.
Занятие № 3. Обзор по топографии шеи и груди. Оперативные
вмешательства на груди.
Учебные вопросы занятия:
1. Топография треугольников шеи, фасций, клетчаточных пространств,
разрезы при флегмонах.
2. Топография органов шеи, доступы к ним, оперативные вмешательства.
3. Топография слоев грудной клетки.
4. Топография плевры, ее синусы, их пункция.
5. топография легких.
6. Топография органов средостения.
7. Топография сосудов и нервов средостения.
8. Доступы к легким и к сердцу.
Место проведения занятия – кафедра оперативной хирургии и
топографической анатомии.
Материальное обеспечение – вскрытый труп (влажный препарат), стенды,
музейные препараты.
Должен знать:
1.Фасциальную структуру шеи.
2. Клетчаточные пространства шеи и пути распространения гнойновоспалительных процессов.
3. Топографию треугольников шеи.
4. Топографию органов шеи.
5. Топографию основных сосудисто-нервных пучков шеи.
6. Топографо-анатомическое строение стенок груди. Особенности
топографии молочной железы.
7. Топографию плевральных мешков и легких.
8. Средостение, его деление и органы, содержащиеся в нем.
9. Топография перикарда, сердца, положение его отделов.
10. Сосуды и нервы переднего средостения.
11. Топография органов заднего средостения.
12. Сосуды и нервы заднего средостения.
Должен уметь:
1.
2.
3.
4.
5.
Показывать органы, сосуды, нервы шеи.
Показать треугольники шеи, фасции, клетчаточные пространства.
Показать слои грудной стенки.
Показать отделы плевры и ее синусы.
различать правое и левое легкое.
6. Показывать отделы сердца.
7. показывать сосуды и нервы средостения.
Владеть:
- техникой выполнения вагосимпатической блокады
- представлением о разрезах на шее
- знанием проекций общих и наружных сонных артерий для их обнажения
- выполнить трахеостомию, трахеотомию
- сделать пункцию полости плевры
- сделать пункцию полости перикарда
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ШЕЕ
1. Вопрос. При хирургических вмешательствах на языке возможно
развитие
значительного
кровотечения.
Для
предупреждения
кровотечения из языка может быть произведена перевязка язычной
артерии. Где и как перевязывать язычную артерию на шее?
Ответ: язычная артерия может быть выделена и перевязана из разреза,
параллельного нижнему краю нижней челюсти. В пределах треугольника,
описанного Н.И. Пироговым (край подбородочно-подъязычной,
сухожилие и заднее брюшко двубрюшной и подъязычный нерв),
разволокнив подъязычно-язычную мышцу, отыскивают язычную артерию
и перевязывают ее.
2. Вопрос. Для топографии шеи характерно обилие вен разного калибра.
При выполнении операции на шее нужно помнить о возможности
грозного осложнения, связанного с повреждением вен. Какое
осложнение следует иметь в виду, чем оно обусловлено и что
предпринять для его предупреждения?
Ответ: при операциях на шее всегда нужно помнить о повреждении вен и
возможности развития воздушной эмболии. Из-за связи фасции с венами,
последние не спадаются, а близость грудной клетки способствует
попаданию воздуха в просвет крупных вен и правое сердце.
3. Вопрос. Во время резекции щитовидной железы, производимой под
местным обезболиванием, хирург. Разговаривая с больной, что голос ее
стал осиплым. Хирург снял зажим с сосуда, и голос очень медленно
восстановился. На каком сосуде был зажим, что было ошибочно зажато?
Ответ: при резекции щитовидной железы хирург вместе с щитовидной
артерией (или вместо нее) захватил зажимом возвратный нерв, развилась
осиплость голоса. После снятия зажима голос постепенно восстановился.
4. Вопрос. Наиболее часто по поводу зоба применяется субтотальная
субфасциальная резекция щитовидной железы по О.В. Николаеву. При
субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы всегда
оставляют заднюю часть боковой доли в пределах 3-5 г. Какие цели
преследуются сохранением этого участка железы?
Ответ: оставляя небольшую заднюю часть боковой доли щитовидной
железы, хирург надеется предупредить развитие микседемы, сохранить
околощитовидные железы и возвратный нерв.
5. Вопрос. Для доступа к щитовидной железе применяется поперечнодугообразный разрез между передними краями грудино-ключичнососцевидных мышц выпуклостью вниз, достигающей яремной вырезки
грудины. Какие преимущества такого разреза, и какие ткани, сосуды
встречаются при его выполнении?
Ответ: преимущества поперечно-дугообразвного разреза в том, что он
совпадает с линиями натяжения кожи и естественными складками,
поэтому рубец будет мало заметным (косметичным). Кроме того низкое
расположение рубца позволит закрыть его бусами, одеждой. После
рассечения кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции с
подкожной мышцей, встретятся передние яремные вены. Над рукояткой
грудины после рассечения 2-й фасции – яремная дуга с единичными
лимфатическими узлами. Далее – 3-я фасция и предгортанные мышцы,
глубже которых – щитовидная железа.
6. Вопрос. Известно, что на шее нередко возникают абсцессы, развиваются
флегмоны. Чаще всего они локализуются в клетчаточных пространствах,
а исходным пунктом являются лимфатические узлы. Где на передней
поверхности шеи возможно развитие таких гнойников?
Ответ: абсцессы и флегмоны шеи развиваются в подчелюстном мешке, в
подбородочном треугольнике, пара- и претрахеальном пространстве,
клетчатке сосудисто-нервного пучка (вдоль внутренней яремной вены),
вдоль подключичной вены.
7. Вопрос. Известно, что воспалительные заболевания слизистой оболочки
глотки, в частности носоглотки, нередко осложняются воспалением
полости среднего уха. Чем это обусловлено топографоанатомически?
Ответ: на боковой стенке носоглотки в ее полость открывается
глоточным отверстием слуховая (евстахиева) труба. Это способствует
возможности перехода воспаления по слизистой оболочке из полости
глотки в полость среднего уха, тем более, что возле глоточного отверстия
трубы расположена трубная миндалина.
8. Вопрос. Сквозное огнестрельное ранение шеи сопровождается
артериальным кровотечением. Рентгенологически – повреждение
поперечного отростка 6-го шейного позвонка. Повреждение, какого
(каких) сосудов следует предположить?
Ответ: Ранение шеи с повреждением поперечного отростка 6-го шейного
позвонка может сопровождаться нарушением целостности общей сонной,
нижней щитовидной и позвоночной артерий.
9. Вопрос. Глубокая рана в надключичной области шеи слева. У больного
выявлен левосторонний пневмоторакс при отсутствии повреждений
груди. Чем это вызвано?
Ответ: ранение шеи над ключицей сопровождается повреждением купола
плевры, расположенного в лестнично-позвоночном треугольнике. Это
приведет к развитию пневмоторакса на стороне повреждения.
10. Вопрос. Во время операции с целью обнажения и выделения сонной
артерии произведен послойный разрез по переднему краю грудино-
ключично-сосцевидной мышцы. После рассечения париетального листка
4-й фасции( вскрытия влагалища сосудисто-нервного пучка) наступила
рефлекторная остановка сердечной деятельности. Какова предполагаемая
ее причина?
Ответ: при выделении сонной артерии из общего с внутренней яремной
веной влагалища, образованного париетальным листком 4-й фасции,
возможно травмирование и захватывание в лигатуру блуждающего или
депрессорного нерва, что может привести к расстройству сердечной
деятельности вплоть до ее остановки.
11. Вопрос. При лечении рака нижней губы необходимо применить
воздействие (хирургическое, рентгенологическое) и на регионарный
лимфатические узлы. Где расположены регионарные для нижней губы,
лимфоузлы, требующие специального воздействия?
Ответ: регионарными для нижней губы считаются подбородочные и
подчелюстные лимфатические узлы. При лечении рака нижней губы
рентгенологическому и др. воздействиями должны быть подвергнуты
подбородочный и подчелюстной треугольник.
12. Вопрос. Подчелюстную флегмону вскрывают разрезом вдоль нижнего
края нижней челюсти, отступя от него вниз на 1-1,5 см. Таким же путем
может быть вскрыт гнойник бокового отдела клетчаточного
пространства
дна
полости
рта,
расположенного
между
челюстноподъязычной и подъъязычной мышцами снаружи и
подбородочноязычной мышцей внутри. Почему этот разрез практически
безопасен в отношении повреждения сосудов и нервов этой области.
Почему разрез проводят по краю нижней челюсти?
Ответ: рубец после заживления разреза, сделанного ниже края нижней
челюсти, более косметичен, обеспечивает лучший доступ к полости
гнойника и отток гноя, а также практически исключает возможность
повреждения краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва.
13. Вопрос. Во время операции, целью которой являлась перевязка
наружной сонной артерии, хирург обнаружил крупный артериальный
сосуд и прижал его, но пульс на поверхности височной артерии
отчетливо определялся. Какой сосуд обнажен, какие следует иметь в
виду верные отличия наружной сонной артерии?
Ответ: хирург, по-видимому, обнажил внутреннюю сонную артерию
вместо наружной. Следует помнить, что наружная сонная артерия
располагается кнутри от внутренней. От наружной сонной артерии на шее
отходят ветви (верхняя щитовидная, язычная, лицевая и др.), внутренняя,
как правило, на шее ветвей не дает.
14. Вопрос.
Во время выполнения нижней трахеотомии срединным
разрезом, который проводится вверх от яремной вырезки на 6-8см,
возникло обильное венозное кровотечение. Какие сосуды могли
оказаться поврежденными?
Ответ: Источником кровотечения могли быть яремная венозная дуга
(между 2 и 3 фасциями) или непарное венозное щитовидное сплетение
(после рассечения 3-ей фасции).
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ГРУДИ
1. Вопрос. Закрытая травма груди с повреждением верхних ребер слева.
Чем объяснить боли по внутренней поверхности левого плеча?
Ответ: боли в области при травме груди объясняются иррадиацией по
межреберно-плечевому нерву (n.intercosta-brachialis), который соединяет
верхние межреберные нервы с внутренним кожным нервом плеча.
2. Вопрос. Одним из симптомов некоторых заболеваний дуги аорты
(мезаортрит, аневризма) являются осиплость голоса. Каково топографоанатомическое обоснование этого симптома?
Ответ: осиплость голоса, развивающаяся при заболеваниях дуги аорты,
объясняется сдавлением левого возвратного гортанного нерва.
Отделившись от ствола левого блуждающего нерва, он огибает снизу и
сзади дугу аорты и переходит в область шеи.
3. Вопрос. Рана, проникающая в грудную полость, расположена в 4-м
межреберье слева между парастернальной и среднеключичной линиями.
Имеются симптомы, позволяющие предположить повреждение сердца.
Какой отдел сердца следует предполагать поверженным?
Ответ: описанная рана по локализации позволяет предполагать
повреждение левой границы сердца. Которая в 4-м межреберьи
представлена левым желудочком.
4. Вопрос. Во время больших операций на легком, несмотря на хорошее
обезболивание, обычно рекомендуется производить дополнительную
новокаиновую анестезию корня легкого и периаортальной клетчатки
(вдоль нисходящей аорты). На чем основана такая рекомендация?
Ответ:
легочные
нервные
сплетения
представляют
крайне
чувствительную рефлексогенную зону. Переднее и заднее легочные
сплетения связаны с ветвями сердечных сплетений. Дополнительное
обезболивание новокаином указанных сплетений производится с целью
профилактики остановки сердечной деятельности.
5. Вопрос. После падения на спину у больного определен левосторонний
хилоторакс. Заподозрено повреждение
грудного лимфатического
протока. Какой предполагаемый уровень повреждения?
Ответ: в заднем средостении грудной лимфатический проток в нижнем
отделе прилежит к правой средостенной плевре, в верхних отделах к
левой. Наличие левостороннего хилоторакса позволяет предположить, что
грудной проток поврежден на уровне 3 грудного позвонка или выше.
6. Вопрос. После болезненной пункции полости плевры на грудной стенке
образовалась гематома. Что произошло, в чем ошибка врача?
Ответ: по нижнему краю ребер проходит межреберный сосудисто нервый пучок. Во избежание повреждения его элементов пункцию плевры
проводить по верхнему краю ребра. Болезненность пункции, образование
гематомы свидетельствует о том, что пункция выполнена по нижнему
краю, что привело к повреждению элементов сосудисто-нервного пучка.
7. Вопрос. После огнестрельного ранения груди в области нижних ребер
слева у больного при отсутствии кровохарканья появилась гематурия.
Чем она обусловлена?
Ответ: в описанном случае имело место, комбинированное ранение
грудной клетки и забрюшинного пространства с повреждение плевры в
области реберно-диафрагмального синуса (легкое не повреждено, поэтому
нет кровохарканья) и левой почки. Ранение почки обусловило появлением
гематурии.
8. Вопрос. У больной, перенесшей операцию по поводу рака молочной
железы, появились боли в подложечной области, в области печени. При
пальпации определились нечеткие контуры структурных образований.
Что следует предположить, чем объяснить эти боли? В каком отделе
молочной железы располагалась первичная опухоль?
Ответ: есть основание предположить метастазирование в лимфоузлы
эпигастриума, поддиафрагмалього пространства, ворот печени. Наличие
метастазов объясняет боли. По видимому, первичная опухоль
располагалась в нижне-внутреннем квадранте молочной железы.
9. Вопрос. После радикальной правосторонней мастэктомии у больной
затруднено поднятие правой руки выше горизонтального уровня и
приведение ее назад к спине. В чем причина развившихся нарушений?
Что повреждено во время операции?
Ответ: при радикальной мастэктомии при удалении клетчатки из задних
отделов подмышечной области и предлопаточного пространства следует
сохранить нервы плечевого сплетения n.n. thoracicus longus et
thoracodorsalis. Целостность этих нервов у данной больной не была
сохранена, поэтому была нарушена иннервация широкой мышцы спины и
передней зубчатой мышцы, что привело к ограничению их функции.
10.Вопрос. Рана груди на уровне 3-го ребра у правого края грудины
имеются симптомы ранения сердца. Повреждение, какого отдела сердца
следует предполагать?
Ответ: правая граница контуров сердечной тени представлена верхней
полой веной и правым предсердием и проходит на 2-2,5 см вправо от
правой стернальной линии от 3-го до 5-го реберных хрящей. Поэтому
ранение груди у прикрепления 3-го ребра к правому краю грудины может
привести к поражению правого предсердия у места впадения в него
верхней полой вены.
11. Вопрос. У больного с правосторонней пневмонией появились боли
справа в области 7,8,9,10 ребер. Чем они могут быть обусловлены?
Ответ: боли в грудной клетке у больного пневмонией могут быть
обусловлены переходом процесса на париетальную плевру, в иннервации
которой участвуют межреберные нервы.
12.Вопрос. При наличии выпота в плевральной полости легкое сжимается и
оттесняется в сторону корня к позвоночнику. Как изменяется положение
сердца при наличии выпота в полости перикарда.
Ответ: выпот в полости перикарда скапливается главным образом в
переднее - нижнем завороте перикарда, который образуется при переходе
грудино-реберной части в диафрагмальную. Сердце при этом смещается
кверху и кпереди.
13. Вопрос. С диагностической и лечебной целью при наличии выпота в
полости перикарда производят ее пункцию. Пункцию следует выполнять
так, чтобы не повредить сердце, легкое и внутреннюю грудную артерию.
Как это сделать, какой метод позволяет избежать перечисленные
осложнения?
Ответ: для пункции полости перикарда лучше всего пользоваться
методом Ларрея. Прокол проводится в углу между мечевидным отростком
и хрящом 7 ребра слева. При этом не повреждается сердце (оно смещено
жидкостью кверху), не повреждается легкое и внутренняя грудная артерия
(игла проходит вне проекции легких и артерии)
14. Вопрос. Для лечения больного субпекторальной флегмоной применен
разрез по нижнему краю большой грудной мышцы. Какие
топографоанатомические особенности позволяют дренировать этим
разрезом поверхностное и глубокое субпекторальное пространство?
Ответ: по нижнему краю большой грудной мышцы клюво-ключичнореберная фасция срастается с грудной фасцией. Поэтому разрез по этой
линии дает возможность проникнуть как в поверхностное, так и в
глубокое субпекторальное пространство и дренировать их.