Тема №26 - drkostareva.ru

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Красноярский государственный
медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»
Министерства здравоохранения Российской Федерации ГБОУ ВПО
КрасГМУ им. проф.В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России
Кафедра внутренних болезней №2 с курсом ПО
Кафедра внутренних болезней № 1
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
к внеаудиторной (самостоятельной) работе
по дисциплине «Госпитальная терапия, эндокринология»
для специальности 060101.65 – Лечебное дело (очная форма обучения)
К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ №26
Тема: «Дифференциальная диагностика при болях в груди. Дифференциальная
диагностика болей при инфаркте миокарда с болями при нестабильной
стенокардии, ТЭЛА, расслаивающейся аневризме аорты. Купирование этих
состояний»
Утверждены на кафедральном заседании
протокол № 11 от « 19» мая 2015 г.
протокол № 9 от « 28» мая 2015 г.
Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО
д.м.н., проф. ……………………..Демко И.В.
.
Заведующий кафедрой внутренних болезней №1
д.м.н., проф. …………………… Никулина С.Ю.
Составитель:
к.м.н., доц.
к.м.н., асс.
Назаров Б.В.
Аксютина Н.В.
Красноярск
2015
1. Тема занятия: «Дифференциальная диагностика при болях в груди.
Дифференциальная диагностика болей при инфаркте миокарда с болями при
нестабильной стенокардии, ТЭЛА, расслаивающейся аневризмы аорты»
2. Формы работы:
- Подготовка к практическому занятию.
- Работа в библиотеке, в интернете на сайте «Российское
кардиологическое общество»
- Написание реферата (НИРС) или подготовка презентации по теме.
- Составление ситуационной задачи на курируемого больного.
- Составление таблицы по диагностическим критериям острого
инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, ТЭЛА, расслаивающейся
аневризмы аорты.
5. Дежурство в клинике
6. Участие в клинической конференции
7. Участие в работе СНО, разработка архивного материала по ИБС и его
анализ
3. Перечень вопросов для самоподготовки по теме практического
занятия.
1. Какие характеристики острой боли в грудной клетке следует
уточнять у больного при сборе анамнеза?
2. Перечислите заболевания, которые могут проявляться острой болью
в грудной клетке?
3. Перечислите диагностические критерии острого инфаркта миокарда?
4. Какие синдромы могут наблюдаться у больного с ТЭЛА?
5. Какие клинические признаки нестабильной стенокардии?
6.Виды нестабильной стенокардии, классификация тяжести по
Браунвальду?
7.Перечислите диагностические признаки расслаивающейся аневризмы
аорты?
8. Перечислите виды и этапы реабилитации больных после инфаркта
миокарда?
4. Самоконтроль по тестовым заданиям данной темы.
1. ЧТО ХАРАКТЕРНО ДЛЯ БОЛИ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
1) Волнообразное нарастание.
2) Сопровождается изменениями ST.
3) Волнообразное нарастание, сопровождается изменениями ST, через 5-12
часов наблюдается повышение тропонина Т, часто сопровождается потом.
4) Через 5-12 часов наблюдается повышение тропонина Т.
5) Часто сопровождается потом.
Ответ: 3
2. ДЛЯ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ХАРАКТЕРНО
2
1) Гипотония, диффузный цианоз, внезапная боль в грудной клетке,
тахикардия.
2) Гипотония.
3) Диффузный цианоз.
4) Внезапная боль в грудной клетке.
5) Тахикардия.
Ответ: 1
4. КАКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ТИПИЧНЫ ДЛЯ ТЭЛА
1) Подъём ST и глубокий Q в III отведении.
2) Отрицательные Т в правых грудных отведениях
3) Развитие полной блокады правой ножки пучка Гиса.
4) Подъём ST и глубокий Q в III отведении, Отрицательные Т в правых
грудных отведениях, развитие полной блокады правой ножки пучка Гиса.
5) Отклонение электрической оси вправо.
Ответ: 4
5. ЧТО ХАРАКТЕРНО ДЛЯ БОЛЬНОГО С ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ
1) Болезненность в точке Дежардена.
2) Отрицательные Т в правых грудных отведениях
3) Симптом Мейо – Робсона.
4) Болезненность в зоне Шоффара
5) Болезненность в точке Дежардена, отрицательные Т в правых грудных
отведениях, симптом Мейо – Робсона, болезненность в зоне Шоффара
Ответ: 5
6. НАИБОЛЕЕ ЧАСТОЙ ПРИЧИНОЙ ИНФАРКТА МИОКАРДА
ЯВЛЯЕТСЯ
1)Коронароспазм.
2) Эмболия коронарной артерии.
3) Тромбоз коронарной артерии.
4) Длительное повышение работы сердца при гемодинамически значимом
стенозе коронарной артерии.
5) Расслоение коронарной артерии.
Ответ: 3
7.
КАКОЙ
ИЗ
ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ
КАРДИОСПЕЦИФИЧНЫМ
1) ЛДГ
2) КФК - МВ
3) Общая КФК
4) АСТ
5) АЛТ
Ответ: 2
ФЕРМЕНТОВ
ЯВЛЯЕТСЯ
3
8. ДЛЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА ХАРАКТЕРНЫ БОЛИ
1) Давящие
2) Жгучие
3) Сжимающие
4) Давящие, жгучие, сжимающие, разрывающие
5) Разрывающие
Ответ: 4
9. ПРИЗНАК ТЭЛА НА ЭКГ
1) Появление высоких «готических» зубцов Р в отведениях 111, aVF
2) Появление синдрома «rS 1 – QR 111)
3) Сдвиг переходной зоны до V5,V6
4) Появление высокого зубца R или блокады ПНПГ в отведении V1
5) Появление высоких «готических» зубцов Р в отведениях 111, aVF ,
появление синдрома «rS 1 – QR 111), сдвиг переходной зоны до V5,V6,
появление высокого зубца R или блокады ПНПГ в отведении V1
Ответ: 5
10. ДЛЯ НИЖНЕГО ИНФАРКТА МИОКАРДА ХАРАКТЕРНО
ПОЯВЛЕНИЕ ИНФАРКТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ В ОТВЕДЕНИЯХ
1) II, III, AVF.
2) V1-V4.
3) V4-V6.
4) I, AVL, V5, V6.
5) I и AVL.
Ответ: 1
5. Самоконтроль по ситуационным задачам.
Задача 1.
Мужчина, 50 лет, три недели назад перенес инфаркт миокарда. Появилась
постоянная боль за грудиной, усиливающаяся при глубоком вдохе и при
запрокидывании головы. В анализе крови: ускорение СОЭ, эозинофилия, по
ЭКГ вновь появился подъем ST без реципрокности
1. Вероятный диагноз?
2. План обследования?
3. Может ли нитроглицерин купировать боли?
4. Что можно выявить у пациента при аускультации сердца?
5. Лечение?
Задача 2.
Мужчина, 60 лет, жалуется на резкие жгучие боли в области нижней трети
грудины, тошноту, однократную рвоту. Боли появились остро. В анамнезе
4
хронический гастрит. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца
ритмичные 110 уд/мин. АД 130/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий,
не напряжен. Болезненность при пальпации в эпигастрии.
1. Вероятный диагноз?
2. С чем проводить дифференциальную диагностику?
3. План обследования?
4. План лечения?
5. Нужен ли прием блокаторов протоновой помпы?
Задача 3.
Мужчина, 50 лет, два дня назад стал отмечать тянущую боль в левой
икроножной мышце, затем в бедре. Сегодня внезапно появилась одышка,
боль в грудной клетке. При осмотре - цианоз лица. Положение в постели
горизонтальное. ЧД 26 в минуту. Над легкими - без патологии. Тоны сердца
приглушены, ритмичные. АД 100/65 мм рт.ст. ЧСС 110 уд/мин. Акцент
второго тона над легочной артерией. Живот мягкий, безболезненный. Левое
бедро и голень несколько утолщены.
1. Вероятный диагноз?
2. План обследования?
3. План лечения?
4. Как профилактировать рецидив заболевания?
5.Подсчитайте и оцените шоковый индекс.
Задача 4.
У больного, 50 лет, стали возникать кратковременные боли за грудиной без
четкой связи с физической нагрузкой. Через день развился приступ
интенсивных болей за грудиной, через некоторое время появилась одышка.
Поступил в стационар через 16 часов после начала приступа. Объективно:
ортопное, ЧД 24 в минуту. В нижних и средних отделах легких
выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца
приглушены, ритмичные. ЧСС 110 в минуту, АД 180/100 мм рт.ст. Печень не
увеличена. Отеков ног нет.
1. Вероятный диагноз?
2. План обследования?
3. Возможно ли назначение нитратов внутривенно?
4. План лечения?
5. Возможно ли назначение ингибиторов АПФ и почему?
Задача 5.
У больного, 40 лет, после подъема тяжести возникла резкая боль в левой
половине грудной клетки, слабость, одышка. Объективно: ЧД 26 в минуту.
Над левым легким перкуторно тимпанический звук, дыхание резко
ослаблено. ЧСС 100 в минуту, АД 110/70 мм рт.ст. Живот без особенностей.
1. Вероятный диагноз?
5
2. План обследования?
3. Какие изменения возможны на ЭКГ?
4. План лечения?
5. Вероятная этиология этого неотложного состояния у данного пациента?
Ответы к ситуационым задачам
Задача № 1
1. ИБС. Инфаркт миокарда. Синдром Дресслера.
2. Эхокардиография, рентгенография грудной клетки.
3. Нет.
4. Шум трения перикарда.
5. Назначить короткий курс глюкокортикостероидов.
Задача №2.
1. ИБС. Инфаркт миокарда.
2. Прободная язва.
3. ЭКГ и тропонин Т в динамике, общий анализ крови, ФГС, R-скопия
желудка.
4. Постельный режим. Аспирин, клопидогрел, антикоагулянты, статины,
фибринолитики при инфаркте с подъемом ST или коронарография с
последующей реваскуляризацией по показаниям.
5. Да. При назначении двух дезагрегантов блокаторы протоновой помпы
необходимы.
Задача №3.
1. Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей. ТЭЛА.
2. ЭКГ, ЭХОКГ, мультиспиральная компьютерная томография или
ангиопульмонография, Д – димер.
3. Кислород, гепарин, анальгетики, тромболизис, допмин под контролем
АД.
4. Кава-фильтр, длительный приём варфарина под контролем МНО.
5. Шоковый индекс – отношение ЧСС к АД = 110 : 100 =1,1. При шоковом
индексе > 1 вероятна ТЭЛА.
Задача № 4.
1. ИБС. Острый инфаркт миокарда. Отек легких.
2. ЭКГ, тропонин Т, общий анализ крови, АЧТВ, креатинин, холестерин и
его фракции.
3. Да, т.к. при отеке легких показано в/в введение жидких нитратов.
4. Морфин в/в, изокет в/в капельно под контролем АД, лазикс в/в струйно,
ингаляция кислорода.
6
5. Да, возможно для лечения гипертензии, сердечной недостаточности и
профилактики ремоделирования левогожелудочка при инфаркте
миокарда.
Задача №5.
1. Спонтанный пневмоторакс.
2. Рентгенография лёгких, ЭКГ, общий анализ крови..
3. Отклонение электрической оси вправо, отрицательные
тахикардия.
4. Дренирование плевральной полости по Билау, антибиотики.
5. Буллезная эмфизема легких.
зубцы
Т,
6.Перечень практических умений по изучаемой теме:
1. Сбор анамнеза у больного с острой болью в груди.
2. Запись и расшифровка ЭКГ при инфаркте миокарда.
3. Уметь назначить обследование пациенту с инфарктом миокарда.
4.Уметь назначить лечение при остром коронарном синдроме с
подъемом и без подъема сегмента ST.
5. История болезни по кардиологии.
6. Дежурство.
7. Рекомендации по выполнению НИРС
НИРС проводится путём анализа современной литературы (не менее 3х источников) по какой-либо узкой теме. Возможные темы для УИРС:
1. Лабораторные методы диагностики инфаркта миокарда.
2. Диагностика и лечение ТЭЛА.
3. Профилактика ТЭЛА.
4. ЭКГ-диагностика инфаркта при наличии блокады ножек пучка Гиса.
5. Реваскуляризация при инфаркте миокарда. Методы, эффективность,
показания.
6. Клинические маски расслаивающей аневризмы аорты.
7.Нестабильная стенокардия как вариант ОКС. Диагностика и лечение.
8. Рекомендованная литература
-обязательная
1. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С.
Моисеев, А. И. Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа,
2012. - Т. 1. - 672 с.
2. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С.
Моисеев, А. И. Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа,
2012. - Т. 2. - 592 с.
3.Формулировка клинического диагноза (внутренние болезни,
хирургические болезни, акушерство, гинекология) : метод. рекомендации для
самостоят. работы студентов 4-6 курсов, обучающихся по специальности
7
060101 - Лечебное дело / сост. И. В. Демко, Д. Б. Дробот, О. В. Первова [и
др.] ; ред. И. В. Демко ; Красноярский медицинский университет. Красноярск : КрасГМУ, 2014. - 29 с.
4. Лекарственные средства : (сб. рецептов, изучаемых на циклах
внутренние болезни, профпатология, эндокринология, хирургические
болезни, акушерство и гинекология для самостоят. работы студентов 4-6
курсов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело): метод.
пособие / сост. И. В. Демко, С. Ю. Никулина, И. И. Черкашина [и др.] ;
Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2014. 118 с.
- дополнительная
1. Бокерия, Л. А. Внезапная сердечная смерть / Л. А. Бокерия, А. Ш.
Ревишвили, Н. М. Неминущий. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 272 с. (Библиотека врача-специалиста . Кардиология. Терапия).
2. Ишемическая болезнь сердца: острый инфаркт миокарда (клиника,
диагностика) [Электронный ресурс] : учеб. пособие для студентов / сост. Е.
И. Харьков, Л. А. Филимонова, Ю. А. Згура [и др.] ; Красноярский
медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2013. - 58 с. - Рек. УМО
по мед. и фарм. образованию вузов России
3. Новые технологии диагностики первичных нарушений сердечного
ритма и проводимости : метод. рекомендации для последиплом. образования
врачей / А. А. Чернова, В. А. Шульман, С. Ю. Никулина [и др.] ;
Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2013. - 42
с. : 5.67
4. Фефелова, Ю. А. Сердечные аритмии [Электронный ресурс] / Ю. А.
Фефелова. - Красноярск : КрасГМУ, 2013
5. Диагностика и лечение артериальной гипертонии [Электронный
ресурс] : клин. рекомендации / сост. И. Е. Чазова, Е. В. Ощепкова, Ю. В.
Жернакова. - М. : б/и, 2013. - 63 с.
6. Диагностика и лечение кардиомиопатий (гипертрофическая)
[Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. Ф. Т. Агеев, С. А.
Габрусенко, А. Ю. Постнов [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 44 с.
7. Диагностика и лечение хронической и острой сердечной
недостаточности [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. С. Н.
Терещенко, И. В. Жиров, О. Ю. Нарусов [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 65 с.
8. Диагностика и лечение миокардитов [Электронный ресурс] : клин.
рекомендации / сост. С. Н. Терещенко, Г. П. Арутюнов, С. Р. Гиляревский [и
др.]. - М. : б/и, 2013. - 40 с.
9. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца и проводимости
[Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. С. П. Голицын, Е. С.
Кропачева, Е. Б. Майков [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 236 с.
10. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с
подъемом сегмента ST электрокардиограммы [Электронный ресурс] : клин.
8
рекомендации / сост. М. Я. Руда, О. В. Аверков, С. П. Голицын [и др.]. - М. :
б/и, 2013. - 152 с.
11. Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца
[Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. В. В. Кухарчук, А. А.
Лякишев, В. П. Лупанов [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 69 с.
- электронные ресурсы
1. ЭБС КрасГМУ "Colibris";
2. ЭБС Консультант студента;
3. ЭБС Университетская библиотека OnLine;
4. ЭНБ eLibrary
9