Я чувствую, что будущее безнадежно и что уже

ИССЛЕДОВАНИЕ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ
У БОЛЬНЫХ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО
ПРОФИЛЯ
ДЕПАРТАМЕНТ ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ
ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА-ЮГРЫ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО
АВТОНОМНОГО ОКРУГА-ЮГРЫ
«ХАНТЫ-МАНСИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Лечебный факультет
Кафедра неврологии и психиатрии
Ж.И. Молчанова, А.А. Соколова, Л.И. Анищенко
ИССЛЕДОВАНИЕ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ У БОЛЬНЫХ
НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
Методическое пособие
ХАНТЫ-МАНСИЙСК
2013
2
УДК 616.832-004.2
ББК 56.12
С 59
Рекомендовано к изданию Центральным координационно-методическим советом ХМГМА
в качестве методического пособия (решение от 27.11. 2013 г., протокол № 3)
Рецензент:
профессор кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии факультета ФПК и ППС
ТюмГМА, д.м.н., профессор С.М. Уманский
Ж.И. Молчанова, А.А. Соколова, Л.И. Анищенко.
С59 Исследование когнитивных функций у больных неврологического профиля:
Методическое пособие - Ханты-Мансийск: ХМГМА, 2013. – 38 с.
Настоящее методическое пособие посвящено оптимизации исследования когнитивных
функций больных неврологического профиля и рекомендовано для врачей-неврологов,
врачей-терапевтов, врачей-интернов, студентов 4-6 курсов лечебного факультета.
УДК 616.832-004.2
ББК 56.12 С 59
© Ж.И. Молчанова, А.А. Соколова, Л.И. Анищенко,
2012
© Оформление. ХМГМА, 2013
3
СОДЕРЖАНИЕ:
Определение когнитивных нарушений
4
Этапы диагностики когнитивных нарушений
4
Нейропсихологические методы исследования
6
Оценка тяжести выявленных когнитивных нарушений 29
Дифференциальный диагноз когнитивных нарушений 30
Список литературы
4
34
Когнитивные нарушения (КН) представляют собой один из основных видов
очаговых неврологических симптомов. Выявление, оценка выраженности и анализ
клинических особенностей нарушений когнитивных функций имеет большое значение в
синдромологической, топической, нозологической и дифференциальной диагностики
неврологических заболеваний.
Под когнитивными функциями понимают такие функции головного мозга, с
помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира и
взаимодействие с ним. К когнитивным функциям относят память, внимание, ориентация в
месте и времени, речь, интеллект (мышление), восприятие (гнозис) и двигательные
навыки (праксис). (табл. 1)
Таблица 1. Когнитивные функции
Память
Способность запоминать, сохранять и многократно воспроизводить
полученную информацию
Восприятие
Способность воспринимать и распознавать информацию, поступающей от
органов чувств
Праксис
Способность к усвоению, сохранению и использованию различных
двигательных навыков
Речь
Способность понимать и выражать свои мысли с помощью слов
Интеллект
Способность к сопоставлению информации, выявлению сходств и различий,
общего и частного, главного и второстепенного, вынесению умозаключений
и решению задач
Многие неврологические заболевания проявляются почти исключительно
когнитивными нарушениями (КН). Наличие и выраженность КН во многом определяют
прогноз и тактику ведения пациента при целом ряде распространенных нервных болезней.
Первым этапом диагностики КН является анализ жалоб пациента
Подозрение на наличие у больного когнитивной недостаточности обычно возникает при
наличии следующих активных жалоб:









5
снижение памяти по сравнению с прошлым;
ухудшение умственной работоспособности;
трудности концентрации внимания или сосредоточения;
повышенную утомляемость при умственной работе;
тяжесть или ощущение «пустоты» в голове, иногда необычные, даже вычурные
ощущения в голове;
трудности подбора слова в разговоре или выражении собственных мыслей;
снижение зрения или слуха при отсутствии или незначительной выраженности
заболеваний глаза и органа слуха;
неловкость или трудности выполнения привычных действий при отсутствии
мышечной слабости, экстрапирамидных и дискоординаторных нарушений;
наличие трудностей при профессиональной деятельности, социальной активности,
взаимодействии с другими людьми, в быту и при самообслуживании.
Оценка когнитивного статуса и степени функционального ограничения пациента
третьими лицами
Не следует забывать, что пациент не всегда в состоянии правильно оценить
состояние своей памяти и когнитивных функций. В связи с этим чрезвычайно важным
является беседа с ближайшими родственниками, друзьями пациента. Информация от
третьих лиц необходима для уточнения анамнеза заболевания. (табл. 2).
Таблица 2. Оценка функциональной самостоятельности пациента в беседе с
третьими лицами
Профессиональная
деятельность
Продолжает ли пациент работать? Если нет, связан ли уход с
работы с КН? Если да, то справляется ли он со своей работой также
успешно, как и раньше?
Не появилось ли у пациента новых (не отмечавшихся ранее)
трудностей в одной или нескольких из следующих областей:
общественная деятельность, сфера обслуживания, финансовые
Активность вне дома
операции, осуществление покупок, вождение автомашины,
пользование общественным транспортом, хобби и интересы. Как
связаны эти трудности с нарушениями памяти и интеллекта?
Активность дома
Какие домашние обязанности традиционно выполнял пациент
(уборка, приготовление пищи, мытье посуды, стирка, глажка, уход
за детьми и др.)? Продолжает ли он справляться с ними? Если нет,
то с чем это связано (разучился, снизилась мотивация, физические
трудности, например, боль, двигательные ограничения и т.д.)?
Самообслуживание
Нуждается ли пациент в помощи при самообслуживании (одевание,
гигиенические процедуры, прием пищи, пользование туалетом)?
Нуждается ли он в напоминаниях или подсказках при
самообслуживании? С чем связаны трудности самообслуживания
(забыл, разучился, не знает, как выполняются те или иные
действия, снизилась мотивация, физические трудности, например,
боль)?
Без информации, полученной от родственников и других близких лиц, невозможно
составить правильное представление о степени функционального ограничения,
следовательно, и о степени тяжести КН.
Следующим этапом диагностики КН является проведение нейропсихологических
методов исследования.
Однако важно помнить, что на результаты нейропсихологического тестирования
могут влиять следующие факторы: очень высокий или низкий уровень образования
пациента, наличие слуховых, зрительных и чувствительных нарушений, слабая мотивация
пациента, эмоционально-личностные нарушения и психические особенности
обследуемого, усталость пациента и побочное действие ряда лекарственных препаратов.
6
Нейропсихологические методы исследования
Нейропсихологическое тестирование является объективным способом оценки
состояния когнитивных функций:
Для оценки состояния памяти используются задания на запоминание и воспроизведение
слов, зрительных изображений, двигательных серий и т.д. Наиболее часто используются
тесты на слухоречевую память: запоминание списка слов, двух конкурентных серий по 23 слова в каждой, предложений, фрагмента текста. Наиболее специфичной методикой
считается опосредованное запоминание слов: пациенту предъявляются для запоминания
слова, которые он должен рассортировать по семантическим группам (например,
животные, растение, мебель и т.д.).
Для оценки состояния восприятия исследуют узнавание пациентом реальных предметов,
их визуальных изображений, иного стимульного материала различных модальностей.
Восприятие схемы собственного тела исследуется с помощью проб Хэда.
Для оценки праксиса пациента просят выполнить то или иное действие (например:
«Покажите, как застегивают пуговицы, как чистят зубы и т.д.). Конструктивный праксис
оценивается в пробах на рисование: просят пациента нарисовать самостоятельно или
перерисовать трехмерное изображение (например, кубик), часы со стрелками и др.
Для оценки речи следует обратить внимание на понимание обращенной речи, беглость,
грамматический строй и содержание высказываний самого пациента. Исследуют также
повторение слов и фраз за врачом, чтение и письмо, проводят пробу на называние
предметов (номинативная функция речи).
Для оценки интеллекта можно использовать пробы на обобщение (например: «Скажите,
пожалуйста, что общего между яблоком и грушей, пальто и курткой, столом и стулом»).
Иногда просят интерпретировать пословицу, дать определение того или иного понятия,
описать сюжетную картинку или серию картинок
В повседневной клинической практике хорошо зарекомендовали себя стандартные
тестовые наборы с формализованной (количественной) оценкой результатов, которые
позволяют провести экспресс-оценку нескольких когнитивных функций врачами любых
специальностей в условиях ограниченного времени. (Приложение 1).
Приложение 1.
Краткая шкала оценки психического статуса. КШОПС представляет собой набор
тестов для количественной ориентировки в месте и времени, способности повторения трех
слов и сложной фразы, серийного счета, слухо-речевой памяти на несвязанные слова,
называния, понимания команд, чтения, письма и рисунка.
КОГНИТИВНАЯ СФЕРА
1.Ориентировка во времени:
Назовите дату (число, месяц, год, день недели)
7
ОЦЕНКА
(баллы)
0-5
2.Ориентировка в месте:
Где мы находимся? (страна, область, город, клиника, комната)
3.Восприятие:
Повторите три слова: карандаш, дом, копейка
4.Концентрация внимания:
Серийный счет ("от 100 отнять 7") - пять раз
Либо: Произнесите слово "земля" наоборот
5.Память
Припомните 3 слова (см п.3)
6.Речь
- Называние (ручка и часы)
- Повторите предложение: "Никаких если, и или но"
- 3-этапная команда:
"Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите его вдвое и
положите на стол"
- Чтение: "Прочтите и выполните" (пишем фразу «закройте
глаза»)
2.Напишите предложение
3.Срисуйте рисунок
Общий балл
0-5
0-3
0-5
0-5
0-2
0-1
0-3
0-3
0-30.
2. Батарея тестов для оценки лобной дисфункции.
1.Концептуализация. Пациента спрашивают: "Что общего между яблоком и
грушей?" Правильным считают ответ, который содержит категориальное обобщение ("Это
фрукты"). Если больной затрудняется или дает иной ответ, ему говорят правильный ответ.
Потом спрашивают: "Что общего между пальто и курткой?" ... "Что общего между столом
и стулом?". Каждое категориальное обобщение оценивается в 1 балл. Максимальный балл
в данном субтесте - 3, минимальный - 0.
2.Беглость речи. Просят закрыть глаза и в течение минуты называть слова на букву
"с". При этом имена собственные не засчитываются. Результат: более 9 слов за минуту - 3
балла, от 7 до 9 - 2 балла, от 4 до 6 - 1 балл, менее 4 - 0 баллов.
3.Динамический праксис. Больному предлагается повторить за врачом одной рукой
серию из трех движений: кулак (ставится горизонтально, параллельно поверхности стола )
- ребро (кисть ставится вертикально на медиальный край) - ладонь (кисть ставится
горизонтально, ладонью вниз. При первом предъявлении серии больной только следит за
8
врачом, при втором предъявлении - повторяет движения врача, наконец последующие две
серии делает самостоятельно. При самостоятельном выполнении подсказки больному
недопутимы. Результат: правильное выполнение трех серий движений - 3 балла, двух
серий - 2 балла, одной серии (совемстно с врачом) - 1 балл.
4.Простая реакция выбора. Дается инструкция: "Сейчас я проверю Ваше
внимание. Мы будет выстукивать ритм. Если я ударю один раз, Вы должны ударить два
раза подряд. Если я ударю два раза подряд, Вы должны ударить только один раз".
Выстукивается следующий ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Оценка результата: правильное
выполнение - 3 балла, не более 2 ошибок - 2 балла, много ошибок - 1 балл,
персеверативное повторение ритма за врачом - 0 баллов.
5.Усложненная реакция выбора. Дается инструкция: "Теперь если я ударю один
раз, то Вы ничего не должны делать. Если я ударю два раза подряд, Вы должны ударирть
только один раз." Выстукивается ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Оценка результата аналогично
п.4.
6.Исследование хватательных рефлексов. Больной сидит, его просят положить
руки на колени ладонями вверх и проверяют хватательный рефлекс. Отсутствие
хватательного рефлекса оценивается в 3 балла. Если больной спрашивает, должен ли он
схватить, ставится оценка 2. Если больной хватает, ему дается инструкция не делать этого
и хватательный рефлекс проверяется повторно. Если при повторном исследовании
рефлекс отсутствует ставится 1, в противном случае - 0 баллов.
3. Тест 5 слов. 5 несвязанных между собой слов (ЛУГ – МОСТ – ЗОНТ – МИР –
ДЫМ) предъявляются трижды, после каждого предъявления фиксируется количество
воспроизведенных слов. Затем внимание пациента отвлекается на другое задание (не
связанное с запоминанием), после чего пациента опять просят воспроизвести слова и
фиксируют количество воспроизведенных слов. В каждом случае записывается общее
количество правильно названных слов.
4. Тест рисования часов. Исследователь дает пациенту заранее нарисованный круг
и просит расставить цифры, как на циферблате часов. Затем просит пациента обозначить
стрелками время 11 часов 10 минут. Полученный рисунок делится на 4 сектора двумя
перпендикулярными линиями, проходящими через 12-6 часов и 3-9 часов. Присваивается
по 1 баллу за цифры 1, 2, 4, 5, 7, 8, 10, 11, попавшие в правильный сектор. По 1 баллу
присваивается за правильно нарисованные стрелки. Если разница между часовой и
9
минутной стрелкой не очевидна, то баллы за стрелки не присваиваются. Минимальная
оценка – 0 баллов, максимальная – 10 баллов.
ТЕСТ РИСОВАНИЯ ЧАСОВ
11
12
1
2
10
3
9
4
8
7
5
6
5. Оценка беглости речи. Исследователь просит пациента прикрыть глаза и назвать за 1
минуту как можно больше растений. Инструкция пациенту: «сейчас Вы закроете глаза и
постараетесь назвать как можно больше растений. Это задание на скорость. Через одну
минуту я Вас остановлю. Готовы?» Далее фиксируется время и записываются слова. Через
1 минуту исследователь останавливает пациента. Фиксируется общее количество
названных слов. Повторы и слова другой категории (не растения) не учитываются.
6. Тест обратного счета. Исследователь просит пациента повторить цифры в прямом или
обратном порядке:
в прямом
в обратном
порядке
порядке
25 (2 балла)
14
316 (3 балла)
539 (3 балла)
4792 (4 балла)
8593 (4 балла)
(Максимальный балл 4+4=8)
7. Батарея тестов на зрительную и слухоречевую память.
10
(2 балла)
1. Просите пациента прочитать фразу вслух:
"У мальчика была большая черная собака".
Говорите: "Запомните это предложение, я позже попрошу Вас его повторить".
2. Составьте предложение со словами "человек" и "машина" (записываем)
"Запомните предложение, я позже попрошу Вас его повторить".
3. Ориентация
День_______________
Число______________
Месяц______________
Год________________
Президент__________
Премьер-министр____
Мэр________________
Название клиники___
Город______________
(1 балл за каждое, максимальный балл - 9)
4. Какое предложение я просил Вас запомнить?
4 балла за полностью вопроизведенное предложение,
по 1 баллу - за каждое
вспомнившееся слово, максимальный балл - 4.
Вспомнить собственное предложение,
предложение.
5. Вербальная память
Прочитайте слова, записанные на листе.
ВЕЧЕР
РАСТЕНИЕ
ОТКРЫТЬ
МАШИНА
ОГОНЬ
11
3 балла - за полностью воспроизведенное
Посмотрите на записанные на листе пары слов. Выберите из каждой пары слов то,
которое Вы только что прочитали на предыдущем листе.
(1 балл за каждое правильно воспроизведенное слово, максимальный балл - 5).
ВЕЧЕР
ГОЛОВА
ДЮЙМ
РАСТЕНИЕ
СТРАНА
ОТКРЫТЬ
МАШИНА
НОЧЬ
ОГОНЬ
МОЛОКО
6. Какой из 4 рисунков, представленных внизу листа, похож на рисунок вверху листа
(см. рис. 4; показываем; предьявляем каждый рисунок, всего 4 раза. Более никаких
инструкций не даем).
12
Выберите из представленных рисунков тот, который вы видели на предыдущем листе
(1 балл за каждый рисунок, максимальный балл - 4).
Результат заносится в формализованнную карту пациента.
Монреальская шкала оценки когнитивных функций или Мока-тест
При наличии у врача времени, например, при обследовании стационарных пациентов,
можно использовать более подробную и, соответственно, более чувствительную батарею
13
тестов - Монреальскую шкалу оценки когнитивных функций или Мока-тест (Приложение
2). Данная шкала в настоящее время рекомендуется большинством современных
экспертов в области КН для широкого использования в повседневной клинической
практике.
Монреальская шкала оценки когнитивных функций была разработана для быстрой оценки
при умеренной когнитивной дисфункции. Она оценивает различные когнитивные сферы:
внимание и концентрацию, исполнительные функции, память, язык, зрительноконструктивные навыки, абстрактное мышление, счет и ориентацию. Время для
проведения теста составляет примерно 10 мин. Максимально возможное количество
баллов - 30, 26 и более считается нормальным.
Мока-тест оценивает различные аспекты когнитивной деятельности: память, «лобные»
функции (тест соединения букв и цифр, беглость речи, обобщения и др.), номинативную
функцию речи (называние животных), зрительно-пространственный праксис (кубик,
часы). Поэтому методика может применяться для диагностики как сосудистых, так и
первичнодегенеративных КН. Монреальская когнитивная шкала пригодна для выявления
не только выраженных, но и умеренных КН. При этом сама система формализованной
оценки Мока-теста не предусматривает градацию по тяжести нарушений в зависимости от
набранного балла. В основе оценки тяжести КН лежит степень функционального
ограничения в повседневной жизни, которая определяется в основном при беседе с
родственниками.
Приложение 2. Мока-тест. Инструкция по применению и оценке
1. Тест «Соединение цифр и букв».
Исследователь инструктирует испытуемого: «Пожалуйста, нарисуйте линию, идущую от
цифры к букве в возрастающем порядке. Начните здесь (указать на цифру 1) и нарисуйте
линию от цифры 1 к букве А, затем к цифре 2 и так далее. Закончите здесь (точка Д)».
Оценка: присваивается 1 балл, если испытуемый успешно нарисует линию следующим
образом: 1-А-2-Б-3-В-4-Г-5-Д без пересечения линий.
Любая ошибка, которая немедленно не исправлена самим испытуемым, приносит 0
баллов.
2. Зрительно-пространственные навыки (куб)
Исследователь дает следующие инструкции, указывая на куб: «Скопируйте этот рисунок
так точно, как сможете, на свободном месте под рисунком».
Оценка: 1 балл присваивается при точно выполненном рисунке:




рисунок должен быть трехмерным;
все линии нарисованы;
нет лишних линий;
линии относительно параллельны, их длина одинакова.
Балл не дается, если любой из вышеперечисленных критериев не соблюден.
14
3. Зрительно-пространственные навыки (часы)
Укажите на правую треть свободного пространства на бланке и дайте следующие
инструкции: «Нарисуйте часы. Расставьте все цифры и укажите время: 10 минут
двенадцатого».
Оценка: баллы присваиваются за каждый из трех следующих пунктов:



контур (1 балл): циферблат должен быть круглым, допускается лишь
незначительное искривление (т.е. легкое несовершенство при замыкании круга);
цифры (1 балл): все цифры на часах должны быть представлены, не должно быть
дополнительных чисел; цифры должны стоять в правильном порядке и
размещаться в соответствующих квадрантах на циферблате; римские цифры
допускаются; цифры могут быть расположены вне контура циферблата;
стрелки (1 балл): должно быть 2 стрелки, совместно показывающие правильное
время; часовая стрелка должна быть очевидно короче, чем минутная; стрелки
должны быть расположены в центре циферблата, с их соединением близко к
центру.
Балл не присваивается, если любой из вышеперечисленных критериев не соблюдается.
4. Называние
Начиная слева, указать на каждую фигуру и сказать: «Назовите это животное».
Оценка: 1 балл присваивается для каждого из следующих ответов - верблюд или
одногорбый верблюд, лев, носорог.
5. Память
Исследователь читает список из 5 слов с частотой 1 слово в секунду. Следует дать
следующие инструкции: «Это тест на память. Я буду читать список слов, которые Вы
должны запомнить. Слушайте внимательно. Когда я закончу, назовите мне все слова,
которые Вы запомнили. Неважно, в каком порядке Вы их назовете». Делайте отметку в
отведенном месте для каждого слова, когда испытуемый его называет при первой
попытке. Когда испытуемый укажет, что он закончил (назвал все слова) или не может
вспомнить больше слов, прочтите список во второй раз со следующими инструкциями: «Я
прочту те же самые слова во второй раз. Попытайтесь запомнить и повторить столько
слов, сколько сможете, включая те слова, которые Вы повторили в первый раз». Поставьте
отметку в отведенном месте для каждого слова, которое испытуемый повторит при второй
попытке. В конце второй попытки проинформируйте испытуемого, что его (ее) попросят
повторить данные слова: «Я попрошу Вас повторить эти слова снова в конце теста».
Оценка: баллы не присваиваются ни за первую, ни за вторую попытку.
6. Внимание
Повторение цифр. Дайте следующую инструкцию: «Я назову несколько чисел и когда
закончу, повторите их в точности, как я их назвал». Прочтите 5 чисел последовательно с
частотой 1 число в 1 с.
15
Повторение цифр назад. Дайте следующие инструкции: «Я назову несколько чисел, но
когда я закончу, Вам будет необходимо повторить их в обратном порядке». Прочтите
последовательность из 3-х чисел с частотой 1 число в 1 с.
Оценка. Присвоить 1 балл за каждую точно повторенную последовательность (N.B.:
точный ответ для обратного счета 2-4-7).
Концентрация. Исследователь читает список букв с частотой 1 буква в 1 с, после
следующих инструкций: «Я прочту Вам ряд букв. Каждый раз, когда я назову букву А,
хлопните рукой 1 раз. Если я называю другую букву, рукой хлопать не нужно».
Оценка: 1 балл присваивается, если нет ни одной ошибки, либо есть лишь 1 ошибка
(ошибкой считается, если пациент хлопает рукой при назывании другой буквы или не
хлопает при назывании буквы А).
Серийный счет (100-7). Исследователь дает следующие инструкции: «Теперь я попрошу
вас из 100 вычесть 7, а затем продолжать вычитание по 7 из Вашего ответа, пока я не
скажу стоп». При необходимости повторите инструкцию.
Оценка: за данный пункт присваивается 3 балла, 0 баллов - при отсутствии правильного
счета, 1 балл - за 1 правильный ответ, 2 балла - за 2-3 правильных ответа, 3 балла - если
испытуемый дает 4 или 5 правильных ответов. Считайте каждое правильное вычитание по
7, начиная со 100. Каждое вычитание оценивается независимо: если участник дает
неправильный ответ, но затем продолжает точно вычитать из него по 7, дайте 1 балл за
каждое точное вычитание. Например, участник может отвечать «92-85-78-71-64», где «92»
является неверным, но все последующие значения вычитаются правильно. Это 1 ошибка,
и за данный пункт присваивается 3 балла.
7. Повторение фразы
Исследователь дает следующие инструкции: «Я прочту Вам предложение. Повторите его,
в точности как я скажу (пауза): "Я знаю только одно, что Иван - это тот, кто может
сегодня помочь"». Вслед за ответом скажите: «Теперь я прочту Вам другое предложение.
Повторите его, в точности как я скажу (пауза): "Кошка всегда пряталась под диваном,
когда собаки были в комнате"».
Оценка: присваивается 1 балл за каждое правильно повторенное предложение.
Повторение должно быть точным. Внимательно слушайте в поиске ошибок вследствие
пропусков слов (например, пропуск «лишь», «всегда») и замены/добавления (например,
«Иван один, кто помог сегодня»; замещение «прячется» вместо «пряталась»,
употребление множественного числа и т.д.).
8. Беглость речи
Исследователь дает следующие инструкции: «Назовите мне как можно больше слов,
начинающихся на определенную букву алфавита, которую я Вам сейчас скажу Вы можете
называть любой вид слова, за исключением имен собственных (таких как Петр или
Москва), чисел или слов, которые начинаются с одинакового звука, но имеют различные
суффиксы, например любовь, любовник, любить. Я остановлю вас через 1 минуту. Вы
готовы? (Пауза) Теперь назовите мне столько слов, сколько сможете придумать,
начинающихся на букву Л. (время 60 с). Стоп».
16
Оценка: присваивается 1 балл, если испытуемый назовет 11 слов или более за 60 с.
Запишите ответы внизу или сбоку страницы.
9. Абстракция
Исследователь просит испытуемого объяснить: «Скажите, что общего имеется между
апельсином и бананом». Если пациент отвечает конкретным образом, скажите еще лишь 1
раз: «Назовите, чем еще они похожи». Если испытуемый не дает правильный ответ
(фрукт), скажите, «Да, а еще они оба - фрукты». Не давайте никаких других инструкций
или пояснений. После пробной попытки попросите: «А теперь скажите, что общего между
поездом и велосипедом». После ответа дайте второе задание, спросив: «Теперь скажите,
что общего между линейкой и часами». Не давайте никаких других инструкций или
подсказок.
Оценка: учитываются только 2 последние пары слов. Дается 1 балл за каждый правильный
ответ. Правильными считаются следующие ответы: поезд-велосипед=средства
передвижения, средства для путешествия, на обоих можно ездить; линейкачасы=измерительные инструменты, используются для измерения. Не считаются
правильными ответы: поезд-велосипед=у них есть колеса; линейка-часы=на них есть
числа.
1О. Отсроченное воспроизведение
Исследователь дает следующие инструкции: «Я ранее читал Вам ряд слов и просил Вас их
запомнить. Назовите мне столько слов, сколько можете вспомнить». Делайте пометку за
каждое правильно названное без подсказки слово в специально отведенном месте.
Оценка: присваивается 1 балл за каждое названное слово без каких-либо подсказок.
По желанию после отсроченной попытки вспомнить слова без подсказки дайте
испытуемому подсказку в виде семантического категориального ключа для каждого
неназванного слова. Сделайте отметку в специально отведенном месте, если испытуемый
вспомнил слово с помощью категориальной подсказки или подсказки множественного
выбора. Подскажите таким образом все слова, которые испытуемый не назвал. Если
испытуемый не назвал слово после категориальной подсказки, следует дать ему/ей
подсказку в форме множественного выбора, используя следующие инструкции: «Какое из
слов, по вашему мнению, было названо: нос, лицо или рука?». Используйте следующие
категориальные подсказки и/или подсказки множественного выбора для каждого слова:





лицо: категориальная подсказка - часть тела, множественный выбор - нос, лицо,
рука;
бархат: категориальная подсказка - тип ткани, множественный выбор - джине,
хлопок, бархат;
церковь: категориальная подсказка - тип здания, множественный выбор - церковь,
школа, больница;
фиалка: категориальная подсказка - тип цветка, множественный выбор - роза,
тюльпан, фиалка;
красный категориальная подсказка - цвет; множественный выбор - красный, синий,
зеленый.
Оценка: за воспроизведение слов с подсказкой баллы не присваиваются. Подсказки
используются лишь для информационных клинических целей и могут дать
17
интерпретатору теста дополнительную информацию о типе нарушения памяти. При
нарушении памяти вследствие нарушения извлечения выполнение улучшается при
помощи подсказки. При нарушениях памяти вследствие нарушения кодирования
выполнение теста после подсказки не улучшается.
11. Ориентация
Исследователь дает следующие инструкции: «Назовите мне сегодняшнюю дату». Если
испытуемый не дает полный ответ, то дайте соответствующую подсказку: «Назовите год,
месяц, число и день недели». Затем скажите: «А теперь назовите мне данное место и
город, в котором оно находится».
Оценка: присваивается 1 балл за каждый правильно названный пункт. Испытуемый
должен назвать точные дату и место (название больницы, клиники, поликлиники). Не
присваивается балл, если пациент делает ошибку в дне недели или числе.
Общий балл: суммируются все баллы в правой колонке. Добавить 1 балл, если у
пациента 12 лет образования или менее, до возможного максимума 30 баллов.
Окончательный общий балл 26 и более считается нормальным.
Приложение 2. Монреальская шкала оценки когнитивных функций - Мока-тест (от англ.
Montreal Cognitive Assessmnet, сокращенно МоСА). Z.Nasreddine MD и соавт., 2004.
www.mocatest.org. (перевод О.В.Посохина и А.Ю.Смирнова). Инструкции прилагаются.
Имя:
Образование:
Дата рождения:
Пол:
Дата:
Зрительно-конструктивные/исполнительные навыки
Нарисуйте
ЧАСЫ
Балл
(10 минут
ы
двенадцатог
о- 3 балла)
Ц
и
Кон
ф
тур
р
[]
ы
[]
Называние
18
Стр
елк
и[
]
_/3
[]
[]
Прочтите список слов,
испытуемый должен
повторить их. Делайте
2 попытки. Попросите
повторить слова через 5
мин
Память
Внимание
Прочтите список цифр
(1 цифра в 1с)
Прочтите ряд букв. Испытуемый должен
хлопнуть рукой на каждую букву А. Нет
баллов при наличии более 2-х ошибок
[]
лицо
барха церко фиалк красны
т
вь
а
й
Попыт
ка 1
Попыт
ка 2
Испытуемый должен повторить их в
прямом порядке [ ] 2 1 8 5 4
Испытуемый должен повторить их в
обратном порядке [ ] 7 4 2 /2
[]ФБАВМНААЖКЛБАФАКДЕ
АААЖФМОФААБ
Серийное вычитание по 7 из 100
нет
балл
ов
_/2
_/1
[ ] 93 [ ] 86 [ ] 79 [ ] 72 [ ] 65
4–5 правильных ответов – 3 балла; 2–3 правильных ответа – 2 балла; 1 правильный ответ – 1 _/3
балл; 0 правильных ответов – 0 баллов
Повторите: Я знаю только одно, что Иван – это тот, кто может
сегодня помочь. [ ]
Речь
Кошка всегда пряталась под диваном, когда собаки были в комнате.
[]
_/2
Беглость речи. За 1 мин назовите максимальное количество слов, начинающихся на букву Л
_/1
[ ] (N≥11 слов)
Абстракция
Что общего между словами,
например: банан – яблоко = фрукты
Отсроченное
воспроизведение
Необходимо назвать
слова без подсказки
Дополнительно по
желанию
Ориентация
Норма 26/30
19
[ ] поезд –
велосипед
[ ] часы –
линейка
_/2
лицо [ барх церко фиал красн Баллы
]
ат [ ] вь [ ] ка [ ] ый [ ] только
за
Подсказка категории
слова _/5
без
Множественный выбор
подска
зки
[]
Дата
[]
[]
Меся
Год
ц
[]
[]
День
[]
Мест
недел
Город
о
и
Количество баллов
_/6
_/30
Добавить 1 балл, если
образование ≤12
© Z.Nasreddine MD Version 7.1 Норма 26/30
Для самооценки КН может быть использован Опросник самооценки памяти Мак-Нейра
(Приложение 3).
Приложение 3. Опросник самооценки памяти
1. Я забываю номера телефонов, по которым регулярно звоню
2. Я не помню, что куда положил
3. Оторвавшись от чтения, я не могу найти место, какое читал
4. Когда я делаю покупки, я пишу на бумаге, что нужно купить, чтобы ничего не забыть
5. Из-за забывчивости я пропускаю важные встречи, свидания и занятия
6. Я забываю дела, которые планирую по дороге с работы домой
7. Я забываю имена и фамилии знакомых людей
8. Мне трудно сосредоточиться на работе, которую делаю
9. Мне трудно припомнить содержание только что просмотренной телепередачи
10. Я не узнаю знакомых людей
11. Я теряю нить разговора при общении с людьми
12. Я забываю имена и фамилии людей, с которыми знакомлюсь
13. Когда мне что-то говорят, мне трудно сосредоточиться
14. Я забываю, какой сегодня день недели
15. Мне приходится проверять и перепроверять, закрыл ли я дверь и выключил ли плиту
16. Я делаю ошибки при письме, печатании или подсчетах на калькуляторе
17. Я часто отвлекаюсь
18. Мне необходимо несколько раз выслушивать инструкции, чтобы их запомнить
19.ом, что я читаю
20. Я забываю, что мне сказали
21. Мне трудно сосчитать сдачу в магазине
22. Я все делаю очень медленно
23. Я ощущаю пустоту в голове
24. Я забываю, какое сегодня число
Как интерпретировать результаты теста
Опросник McNair и Kahn должен заполняться пациентом.
Это позволит оценить его КН в повседневной жизни.
Каждый вопрос должен быть оценен от 0 до 4 баллов
(0 - никогда, 1 - редко, 2 - иногда, 3 - часто, 4 - очень часто).
Общее количество баллов >43 предполагает наличие КН.
20
Оценка результатов нейропсихологического тестирования
Нейропсихологическое тестирование является наиболее объективным методом
диагностики КН, однако он все же не абсолютно надежен. В некоторых случаях
проведенное нейропсихологическое тестирование дает ложноположительный или
ложноотрицательный результат.
Ложноположителъный результат нейропсихологического тестирования может
приводить к избыточной диагностике КН. В этих случаях пациент набирает низкий балл
по тестам, ниже нормативного для соответствующего возраста, несмотря на отсутствие у
него истинных КН. Основными причинами ложноположительного результата
тестирования являются:




низкий образовательный уровень и социальный статус пациента, неграмотность,
недостаточность общих знаний, длительная изоляция от общества;
ситуационная рассеянность и невнимательность (например, если в момент
тестирования пациент чем-то расстроен или озабочен), а также высокая
ситуационная тревога в момент проведения нейропсихологического исследования;
состояние интоксикации в момент исследования или накануне, выраженное
утомление пациента в момент проведения исследовании или недостаточность
ночного сна накануне;
безразлично или негативно относится к тестированию, не прилагает необходимых
усилий для выполнения когнитивных задач, так как не понимает цели и значения
нейропсихологического метода исследования, считает его ненужным. Иногда, даже
формально согласившись на исследование, пациент в силу внутреннего
негативного отношения сознательно или бессознательно противодействует оценке
состояния его когнитивных функций.
Ложноотрицательный результат нейропсихологического тестирования означает
формально нормальный показатель тестов (в пределах среднестатической возрастной
нормы) несмотря на наличие КН в статусе пациента. Обычно наблюдается у пациентов с
наиболее ранними признаками когнитивной недостаточности. Вероятность
ложноотрицательного результата тестирования прямо зависит от сложности и от
чувствительности используемого метода.
В других случаях субъективные КН являются проявлением эмоциональных расстройств
тревожно-депрессивного ряда. Поэтому у пациентов с активными жалобами когнитивного
характера при негативном результате нейропсихологического тестирования необходимо
тщательное исследование эмоционального состояния.
Тесты для выявления депрессивных нарушений (Приложения 4,5,6)
Приложение 4. Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS)
Шкала предназначена для скринингового выявления тревоги и депрессии у пациентов
соматического стационара. Отличается простотой применения и обработки (заполнение
шкалы не требует продолжительного времени и не вызывает затруднений у пациента), что
позволяет рекомендовать ее к использованию в общемедицинской практике для
первичного выявления тревоги и депрессии у пациентов (скрининга).
Рекомендации по применению шкалы
21
Шкала составлена из 14 утверждений, обслуживающих 2 подшкалы:
• подшкала Т – «тревога»: нечетные пункты 1, 3, 5, 7, 9,11,13;
• подшкала D – «депрессия»: четные пункты 2, 4, 6; 8,10,12,14.
Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа, отражающие градации
выраженности признака и кодирующиеся по нарастанию тяжести симптома от 0 баллов
(отсутствие) до 4 (максимальная выраженность).
Выдача пациенту шкалы сопровождается инструкцией следующего содержания:
«Прочитайте внимательно каждое утверждение и в пустой графе слева отметьте
крестиком ответ, который в наибольшей степени соответствует тому, как Вы себя
чувствовали на прошлой неделе. Не раздумывайте слишком долго над каждым
утверждением. Ваша первая реакция всегда будет более верной».
При интерпретации данных учитывается суммарный показатель по каждой подшкале (Т и
D), при этом выделяются 3 области значений:
• 0-7 баллов — норма;
• 8-10 баллов — субклинически выраженная тревога/депрессия;
• 11 баллов и выше — клинически выраженная тревога/депрессия.
1. Я испытываю напряжённость, мне не по себе
• всё время
• часто
• время от времени, иногда
• совсем не испытываю
2. То, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает у меня такое же
чувство
• определённо это так
• наверное, это так
• лишь в очень малой степени это так
• это совсем не так
3. Я испытываю страх, кажется, будто что-то ужасное может вот-вот случиться
• определённо это так, и страх очень сильный
• да, это так, но страх не очень сильный
• иногда, но это меня не беспокоит
• совсем не испытываю
4. Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное
• определённо это так
• наверное, это так
• лишь в очень малой степени это так
• совсем не способен
5. Беспокойные мысли крутятся у меня в голове постоянно
• большую часть времени
• время от времени и не так часто
• только иногда
6. Я испытываю бодрость
22
• совсем не испытываю
• очень редко
• иногда
• практически всё время
7. Я легко могу сесть и расслабиться
• определённо это так
• наверное, это так
• лишь изредка это так
• совсем не могу
8. Мне кажется, что я стал всё делать очень медленно
• практически всё время
• часто
• иногда
• совсем нет
9. Я испытываю внутреннее напряжение или дрожь
• совсем не испытываю
• иногда
• часто
• очень часто
10. Я не слежу за своей внешностью
• определённо это так
• я не уделяю этому столько времени, сколько нужно
• может быть, я стал меньше уделять этому внимания
• я слежу за собой так же, как и раньше
11. Я испытываю неусидчивость, словно мне постоянно нужно двигаться
• определённо это так
• наверное, это так
• лишь в некоторой степени это так
• совсем не испытываю
12. Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне чувство
удовлетворения
• точно так же, как и обычно
• да, но не в такой степени, как раньше
• значительно меньше, чем обычно
• совсем так не считаю
13. У меня бывает внезапное чувство паники
• очень часто
• довольно часто
• не так уж часто
• совсем не бывает
14. Я могу получить удовольствие от хорошей книги, радио- или телепрограммы
• часто
• иногда
• редко
23
• очень редко
Приложение 5. Шкала Бэка
Время проведения опроса не ограничивается.
Инструкция: Сейчас вы ознакомитесь с утверждениями, касающимися состояния вашего
здоровья и вашего характера. Прочитайте каждое утверждение и решите, верно оно или
неверно по отношению к вам. Отметьте верное.
Не тратьте времени на раздумывание. Наиболее естественно то решение, которое первым
приходит в голову.
1.
У меня нет плохого настроения
Я испытываю подавленность или тоску
Я постоянно испытываю подавленность или тоску и не могу от них избавиться
Я настолько несчастен, а настроение такое плохое, что доставляет мне мучение
Я настолько несчастен и настроение такое плохое, что я не могу этого вынести
2.
Я не испытываю особого пессимизма или растерянности по поводу будущего
Я испытываю растерянность по поводу будущего
Я чувствую, что у меня впереди ничего нет
Я чувствую, что никогда не смогу преодолеть свои трудности
Я чувствую, что будущее безнадежно и что уже ничего нельзя исправить
3.
Я не испытываю ничего похожего на несостоятельность
Я считаю, что у меня больше неудач, чем у обычного человека
Я чувствую, что слишком мало сделал чего-либо стоящего или заслуживающего
внимания
Оглядываясь на свою жизнь, я вижу лишь череду неудач
Я чувствую, что я полностью несостоятелен как личность (отец, мать, муж, жена)
4.
Я вполне удовлетворен собой
Я скучаю большую часть времени
Я не получаю такого удовлетворения, как раньше
Я вообще не получаю удовлетворения
Любое событие вызывает во мне недовольство
5.
Я не чувствую за собой никакой вины
Я кажусь себе плохим, недостойным большую часть дня
Я испытываю чувство вины
Я кажусь себе плохим, недостойным практически все время
Мне постоянно кажется, что я очень плохой и никчемный человек
6.
Мне неоткуда ждать наказания
Я чувствую, что со мной может что-нибудь случиться
Я чувствую, что меня наказывают или что вот-вот буду наказан
Я чувствую, что заслуживаю наказания
Я хочу, чтобы меня наказали
7.
Я в себе не разочарован
Я разочарован в себе
Я себе не нравлюсь
Я испытываю отвращение к самому себе
Я сам себя ненавижу
8.
Я не считаю, что я чем-то хуже других
Я слишком критично воспринимаю свои слабости и ошибки
Я виню себя за то, что все идет не так
Я знаю за собой очень много серьезных недостатков
Я виню себя за все плохое, что случилось








































24
9.
10.
 У меня нет даже мысли нанести себе вред
 У меня возникают мысли о самоубийстве, но я не буду этого делать
 Мне было бы лучше умереть
 У меня есть план как покончить с собой
 Я чувствую, что моей семье было бы лучше, если бы я умер
 Я бы убил себя сам, если бы смог
 Я плачу не чаще обычного
 Сейчас я плачу и не могу остановиться
 Я все время плачу и не могу остановиться
 Раньше я мог заплакать, но теперь этого не получается даже когда я хочу
11.
 Сейчас я не более раздражен, чем обычно
 Я раздражен и досадую больше, чем обычно
 Я все время испытываю раздраженность
 Меня уже не раздражают вещи, которые должны были бы раздражать
12.
 Я не утратил интереса к людям
 Я теперь меньше интересуюсь людьми
 Я утратил почти весь интерес к людям и они не вызывают у меня каких-либо
чувств
 Я утратил интерес к людям, их существование меня не заботит
13.
 Я достаточно уверен в себе
 Я не так как раньше уверен в себе и стараюсь отложить принятие решения на
потом
 Я не решаюсь на что-либо без посторонней помощи
 Я вообще не могу принимать решения
14.
 Я выгляжу не хуже, чем раньше
 Я обеспокоен тем, что выгляжу постаревшим и непривлекательным
 Я замечаю в своей внешности устойчивые изменения, которые делаю меня
непривлекательным
 Я чувствую, что моя внешность стала безобразной и отталкивающей
15.
 Я могу работать также хорошо, как раньше
 Мне не требуются дополнительные усилия, чтобы начать что-либо делать
 Я не работаю также хорошо, как раньше
 Мне нужно приложить значительные усилия, чтобы заставить себя что-либо делать
 Я совсем не могу работать
16.
 Я сплю как обычно
 Утром я просыпаюсь непривычно усталым
 Я просыпаюсь на 2 – 3 часа раньше обычного и мне тяжело засыпать
 Я просыпаюсь раньше обычного и сплю не более 5 часов
17.
 Я утомляюсь не больше обычного
 Я утомляюсь быстрее, чем раньше
 Я утомляюсь от любого дела
 Я утомляюсь настолько, что ничего не могу делать
18.
 Мой аппетит не хуже, чем раньше
 Мой петит не такой хороший, как раньше
 Мой аппетит сильно ухудшился
 У меня вообще больше нет аппетита
19.
 Мой вес за последнее время не уменьшился
 Если я и потерял в весе, то немного
25
 Я потерял в весе несколько килограммов
 Я значительно похудел
 Я очень сильно потерял в весе, и окружающие это замечают
20.
 Я думаю о своем здоровье не чаще, чем обычно
 Я обеспокоен из-за болей иди других ощущений в теле, расстройства желудка,
запоров
 Я настолько занят тем, что я чувствую и как я чувствую, что думать о чем-то
другом мне трудно
 Я полностью погружен в свои ощущения
21.
 Я не заметил никаких изменений в моей половой жизни
 Моя половая активность ниже, чем раньше
 Моя половая активность значительно снизилась
 Я утратил половую активность
Приложение 6. Оценка по шкале депрессии Гамильтона: Используется для
оценки депрессии (Hamilton psychiatric rating scale for depression, HDRS, или HAM-D). Эта
шкала принадлежит к числу стандартизованных объективных клинических инструментов,
широко применяемых в современной психиатрии.
1. Депрессивное настроение (подавленность, безнадежность, беспомощность,
чувство собственной малоценности).
1 – выражение указанного чувства только при прямом вопросе.
2 – высказывается в жалобах спонтанно
3 – определяется не вербальным выражением, а посредством наблюдения: мимика,
поза, голос, плаксивость
4 – выражаются только эти чувства, как спонтанно, так и невербально
2. Чувство вины.
0 – нет
1 – самоуничижение, считает, что подвел других
2 – идеи собственной виновности или мучительные размышления о прошлых
ошибках и грехах
3 – настоящее заболевание расценивается как наказание, бредовые идеи
виновности
4 – вербальные галлюцинации обвиняющего и осуждающего содержания и/или
зрительные галлюцинации угрожающего содержания.
3. Суицидальные намерения.
0 – нет
1 – чувство, что жить не стоит
2 – желание смерти или какие-либо мысли о возможности собственной смерти
3 – суицидальные высказывания или жести
4 – суицидальные попытки (любая серьезная попытка оценивается как 4 балла)
26
4. Ранняя бессонница.
0 – нет затруднений при засыпании
1 – жалобы на эпизодические затруднения при засыпании (дольше ½ часа)
2 – жалобы на невозможность заснуть каждую ночь
5. Средняя бессонница.
0 – нет
1 – жалобы на беспокойный сон в течение всей ночи
2 – многократные пробуждения в течение ночи – любой подъем с постели
оценивается как «2» (исключая физиологические потребности)
6. Поздняя бессонница.
0 – нет
1 – раннее пробуждение утром с последующим повторным засыпанием
2 – окончательное раннее пробуждение
7. Работоспособность и выносливость.
0 – нет трудностей
1 – мысли и ощущение недееспособности, чувство усталости, слабости, связанное с
деятельностью: работа или хобби
2 – утрата интереса к деятельности: работе или хобби – выраженная
непосредственно в жалобах или опосредованно через апатичность и нерешительность
(чувство потребности в дополнительном усилии приступить к работе или проявить
активность).
3 – уменьшение реального времени проявления активности или снижение
продуктивности. В условиях стационара оценка «3» выставляется, если активность
пациента проявляется в течение менее 3 часов в день (работа в стационаре или хобби)
4 – отказ от работы вследствие настоящего заболевания; в стационаре оценка «4»
выставляется, если пациент вообще не проявляет активности или даже не справляется с
рутинной бытовой деятельностью без посторонней помощи.
8.
Заторможенность
(замедленность
мышления
и
речи,
способности концентрировать внимание, снижение моторной активности).
0 – нормальная речь и мышление
1 – легкая заторможенность в беседе
2 – заметная заторможенность в беседе
3 – выраженные затруднения при проведении опроса
27
нарушение
4 – постоянное перебирание руками, обкусывание ногтей, выдергивание волос,
покусывание губ.
9. Ажитация (тревожное возбуждение).
0 – нет
1 – беспокойство
2 – беспокойные движения руками, теребление волос и пр.
3 – подвижность, неусидчивость
4 – постоянное перебирание руками, обкусывание ногтей, выдергивание волос,
покусывание губ.
10. Психическая тревога.
0 – нет
1 – субъективное напряжение и раздражительность
2 – беспокойство по незначительным поводам
3 – тревога, отражающаяся в выражении лица и речи
4 – страх, выражаемый без расспроса
11. Соматическая тревога.
0 – нет
1 – слабая
2 – средняя
3 – сильная
4 – крайне сильная.
Физиологические проявления тревоги:
-
гастроинтестинальные: сухость во рту, метеоризм, диспепсия, диарея, спазмы,
отрыжка
-
сердечно-сосудистые – сердцебиение, головные боли
-
дыхательные: гипервентиляция, одышка
-
учащенное мочеиспускание
-
повышенное потоотделение
12. Желудочно-кишечные симптомы.
0 – нет
1 – утрата аппетита, но с приемом пищи без сильного принуждения; чувство
тяжести в животе.
2 – прием пищи только с упорным принуждением; потребность в слабительных
средствах или препаратах для гупирования гастроинтестинальных симптомов.
28
13. Общие соматические симптомы.
0 – нет.
1 – тяжесть в конечностях, спине или голове; боли в спине, голове, мышечные боли;
чувство утраты энергии или упадка сил
2 – любые резко выраженные симптомы
14. Генитальные симптомы.
0 – нет
1 – слабо выраженные – утрата либидо
2 – сильно выраженные - менструальные нарушения или импотенция
15. Ипохондрия.
0 – нет
1 – поглощенность собой (телесно)
2 – чрезмерная озабоченность здоровьем
3 – частые жалобы, просьбы о помощи и пр.
4 – ипохондрический бред
16. Потеря в весе (оценивается либо пункт А, либо Б)
а. По данным анамнеза:
0 отсутствие потери в весе
1 –вероятная потеря в весе в связи с настоящим заболеванием
2 – явная (со слов пациента) потеря в весе
3 – значительная потеря в весе
б. Если изменения в весе имеют место еженедельно и регистрируются в настоящее время.
0 – потеря в весе менее 2 кг в неделю
1 – более 2 кг в неделю
2 – более 4 кг в неделю
3 – очень ныраженная
17. Критичность отношения к болезни.
0 – осознание, что болен депрессией или каким-либо заболеванием
1 – осознание болезненности состояния, но отнесение этого за счет плохой пищи, климата,
переутомления на работе, вирусной инфекции, потребности в отдыхе и пр.
2 – полное отсутствие сознания болезни.
Выше приведена HDRS с 17 пунктами. Оценка тяжести депрессии производится по
шкале HDRS следующим образом
(Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., 2007г):
 0-13 баллов - норма;
 14-17 баллов - легкая депрессия;
29
 18-25 баллов - умеренная депрессия;
 более 25 баллов - тяжелая депрессия.
Оценка тяжести выявленных когнитивных нарушений
Учитывая возможность ошибочного результата тестирования в сомнительных случаях
целесообразны повторные нейропсихологические исследования. В некоторых случаях
диагноз можно установить лишь в процессе динамического наблюдения за пациентом.
Традиционно выделяют 3 степени тяжести КН: легкие, умеренные и тяжелые (табл. 3).
Таблица 3. Характеристика синдромов КН по степени тяжести
Основание для оценки
Легкие КН
Умеренные КН
Тяжелые КН
(деменция)
Жалобы пациента
когнитивного характера
Обычно есть
Обычно есть
Обычно
отсутствуют
Нейропсихологические
тесты
Нарушения
выявляются только
наиболее
чувствительными
методиками
Нарушения
выявляются
Нарушения
выявляются
Информация от третьих
лиц
Нарушения не
заметны
Нарушения заметны,
но не приводят к
функциональному
ограничению
Нарушения
приводят к
функциональному
ограничению
Легкие КН характеризуются редкими и незначительными по выраженности симптомами,
которые не приводят к каким-либо функциональным ограничениям. Обычно легкие КН не
заметны для окружающих лиц, в том числе постоянно общающихся с пациентом, но могут
быть заметны для самого пациента, составляя предмет жалоб и повод обращения к врачу.
Наиболее характерные проявления легких когнитивных нарушений - это эпизодическая
забывчивость, редкие трудности концентрации внимания, утомляемость при напряженной
умственной работе и др. Объективизировать легкие КН можно только с помощью
наиболее сложных и чувствительных нейропсихологических методик.
Умеренные КН характеризуются регулярными или постоянными когнитивными
симптомами, более значительными по выраженности, но в отсутствие или при
минимальной выраженности функционального ограничения. Может отмечаться
небольшая, но почти постоянная забывчивость, частые трудности концентрации,
повышенная утомляемость при обычной умственной работе. Умеренные КН обычно
заметны не только самому пациенту (отражаются в жалобах), но и третьим лицам,
которые сообщают об этом лечащему врачу. Нейропсихологические тесты (например,
Мока-тест) обычно выявляют отклонение от нормативных показателей. Не приводит к
существенным затруднениям в повседневной жизни, хотя может препятствовать сложным
видам интеллектуальной активности.
Тяжелые КН приводят к существенным затруднениям в повседневной жизни, частичной
или полной утрате независимости и самостоятельности. (табл. 4).
30
Таблица 4. Сравнительная характеристика умеренных когнитивных расстройств и
деменции
Умеренное когнитивное
расстройство
Деменция
Повседневная
активность
Не нарушена (ограничены лишь
наиболее сложные действия)
Больные «не справляются с
жизнью» из-за
интеллектуального дефекта
требуют посторонней помощи
Течение
Вариабельно: наряду с
прогрессированием возможны
длительная стабилизация и
спонтанный регресс дефекта
В большинстве случаев
прогрессирующее, но иногда
имеет стационарный или
обратимый характер
Когнитивный
дефект
Парциальный, может вовлекать
Множественный или
лишь одну когнитивную функцию диффузный
Балл по Краткой
шкале оценки
психического
статуса
Может быть в диапазоне от 24 до
30 баллов
Часто ниже 24 баллов
Изменения
поведения
Когнитивный дефект не
сопровождается выраженными
изменениями поведения
Изменения поведения часто
определяют тяжесть состояния
пациента
Критика
Сохранна, нарушения больше
беспокоят самого больного
Бывает снижена, нарушения
больше беспокоят
родственников
Критерии
Дифференциальный диагноз когнитивных нарушений
Существует более 100 различных заболеваний, которые могут приводить к когнитивным
нарушениям и деменции. В пожилом возрасте когнитивные расстройства чаще всего
являются симптомом дегенеративного или сосудистого заболевания головного мозга. У
пожилых лиц клинические и патоморфологические признаки нейродегенеративного
процесса и сосудистой мозговой недостаточности часто сосуществуют, что принято
обозначать термином «смешанная деменция» или «смешанные когнитивные нарушения».
Помимо нейродегенеративных и сосудистых заболеваний головного мозга, причинами
когнитивных нарушений могут быть черепно–мозговая травма (ЧМТ), нейроинфекция,
опухоли головного мозга, нормотензивная гидроцефалия, демиелинизирующие
заболевания и другие органические поражения головного мозга. Кроме того, когнитивные
нарушения нередко имеют дисметаболическую природу, связанную с различными
соматическими, эндокринными заболеваниями или внешними интоксикациями (табл 5).
Таблица 5. Основные причины когнитивных нарушений
31
I.
II.
Нейродегенеративные заболевания
1.
Болезнь Альцгеймера
2.
Деменция с тельцами Леви
3.
Фронто–темпоральная дегенерация (ФТД)
4.
Первичная прогрессирующая афазия
5.
Кортико–базальная дегенерация
6.
Заболевания с преимущественным поражением
7.
подкорковых базальных ганглиев
a.
Болезнь Паркинсона
b.
Прогрессирующий надъядерный паралич
c.
Хорея Гентингтона
d.
Другие дегенеративные поражения базальных ганглиев
Сосудистые заболевания головного мозга.
1.
Последствия единичного инсульта в «стратегической» зоне
2.
Мультиинфарктное состояние
3.
Сосудистая деменция, связанная с хронической церебральной ишемией
4.
Болезнь Бинсвангера
III.
Смешанные (сосудисто–дегенеративные) когнитивные нарушения
IV.
Дисметаболические энцефалопатии
1.
Алкоголизм
2.
Гипоксическая энцефалопатия
3.
Соматогенные нарушения:

Гипоксемия (при дыхательной недостаточности)

Печеночная энцефалопатия

Почечная энцефалопатия

Гипогликемическая энцефалопатия
4.
Гипотиреоз
5.
Дефицитарные состояния (дефицит В1, В12, фолиевой кислоты, белков)
6.
Интоксикации солями металлов (алюминий, цинк, медь)
7.
Интоксикации лекарственными препаратами (холинолитики, барбитураты,
бензодиазепины, нейролептики, соли лития и др.)
8.
Гепатолентикулярная дегенерация
V.
VI.
32
Нейроинфекции и демиелинизирующие заболевания
1.
ВИЧ–ассоциированная энцефалопатия
2.
Губчатый энцефалит (болезнь Крейцфельда–Якоба)
3.
Прогрессирующие панэнцефалиты
4.
Последствия острых и подострых менингоэнцефалитов
5.
Прогрессивный паралич
6.
Рассеяный склероз
7.
Мультифокальная лейкоэнцефалопатия
Черепно–мозговая травма
Опухоль головного мозга
VII.
Ликвородинамические нарушения
VIII.
Нормотензивная (арезорбтивная) гидроцефалия
Следующий этап диагностического поиска - установление нозологического диагноза
деменции. С этой целью осуществляют клинико-лабораторное и нейровизуализационное
обследование больных.
Нозологическую диагностику следует начинать с поиска так называемой потенциально
обратимой деменции. Потенциально обратимой деменцией называют состояние, когда
своевременная диагностика и правильное лечение могут привести к полному или почти
полному регрессу нарушений. По статистике, не менее 5% деменции бывают
потенциально обратимыми. К ним относят такие виды:



деменцию, вторичную по отношению к системным дисметаболическим
расстройствам (дисметаболическая энцефалопатия);
деменцию при опухолях головного мозга или других объёмных процессах;
деменцию при нормотензивной гидроцефалии.
Основные причины дисметаболической энцефалопатии следующие:








гипотиреоз;
дефицит витамина В12 или фолиевой кислоты;
печёночная недостаточность;
почечная недостаточность;
хроническое гипоксическое состояние;
отравление солями тяжёлых металлов;
алкоголизм и наркомания;
лекарственные интоксикации (антихолинергические препараты, трициклические
антидепрессанты, нейролептики, бензодиазепины и др.).
Минимальный объём исследований, необходимый для выявления этих причин,
заключается в следующих мероприятиях:



33
общий анализ крови и мочи;
биохимическое исследование крови с определением концентрации креатинина,
азота мочевины, активности печёночных ферментов, при возможности содержания витамина В12 и фолиевой кислоты, гомоцистеина;
лабораторное исследование функций щитовидной железы (содержание
трийодтиронина, тироксина, тиреотропного гормона, антител к тиреоглобулину).
Применение методов нейровизуализации позволяет диагностировать такие потенциально
обратимые поражения головного мозга, как нормотензивная гидроцефалия и опухоль
головного мозга.
Таблица 6. Клинические и визуализационные признаки нормотензивной
гидроцефалии
Когнитивные
нарушения
Неврологические
расстройства
Нарушения регуляции Нарушение
деятельности
Недержание мочи
КТ- или МРТ-признаки
походки. Значительное
расширение
системы
симметричное
желудочковой
Таблица 7. Клинические и визуализационные признаки опухоли мозга
Когнитивные
нарушения
Неврологические
расстройства
КТ- или МРТ-признаки
Различные
по
выраженности
и
качественным
характеристикам
(в
зависимости
от
локализации опухоли)
Очаговая симптоматика (в
зависимости от локализации
опухоли). Головная боль,
застой на глазном дне,
нарушения зрения
Очаговое поражение мозга,
накапливающее контрастное
вещество.
Расширение
желудочков
(окклюзион-ная
гидроцефалия)
Подозрение на наличие нормотензивной гидроцефалии или опухоли головного мозга повод для обращения к нейрохирургу, который решает вопрос о показаниях к
оперативному лечению.
После исключения потенциально обратимых форм деменции следует повторно
рассмотреть клинические, психологические и инструментальные особенности случая.
Таблица 8. Сравнительная характеристика основных нозологических форм
деменции
Болезнь
Сосудистая
Альцгеймера деменция
Деменция
тельцами
Леви
с Лобновисочная
деменция
Начало
Всегда
постепенное,
не раньше
40 лет, чаще
после 60 лет
Острое
или
постепенное, в
любом
возрасте,
но
чаще после 60
лет
Постепенное, Постепенное,
редко острое, обычно до 60
обычно после лет
60 лет
Семейный
Иногда
Редко
Иногда
34
Часто
анамнез
Главный
Нарушение
когнитивный памяти
симптом
Неврологические
нарушения
Дизрегуляторные
нарушения
Отсутствуют Нарушения
походки,
псевдобульбарный
синдром
Зрительнопространственные
нарушения,
флюктуации
Дизрегуляторные
нарушения,
расстройства
речи
Паркинсонизм «Примитивные
рефлексы»
(например,
хватательный)
ЭмоциоТревога,
Депрессия,
Депрессия
нальные
депрессия в эмоциональная
расстройства начале
лабильность
болезни
Безразличие,
редко
депрессия
Изменения
на МРТ
Атрофия
коры,
гиппокампа
Локальная
атрофия
лобных
и
передних
отделов
височных
долей (часто
асимметричная)
Поведенческие
нарушения
Бред ущерба Раздражи(в
стадии тельность
умеренной
деменции)
Постинфарктные
кисты,
лейкоареоз
Расширение
задних рогов
боковых
желудочков
Зрительные
Снижение
галлюцинации критики,
расторможенность,
апатия
Согласно данным как патоморфологических, так и эпидемиологических исследований,
наиболее частой причиной деменции является болезнь Альцгеймера (30-70% по данным
различных исследований).
Сосудистая деменция выявляется в 5-25% случаев.
Доля смешанной деменции (сосудистая плюс болезнь Альцгеймера) составляет 10-25%.
Деменция с тельцами Леви ответственна за возникновение 5-25% случаев деменции.
35
Алкогольная деменция составляет 4-10% от общего числа больных с деменцией.
Лобно-височные дегенерации соответсвенно -2-5%.
Болезнь Гентингтона составляет около 5% от общего числа больных с деменцией.
Другие причины составляют приблизительно 14%:





Дисметаболическая энцефалопатия.
Посттравматическая энцефалопатия.
Опухоли головного мозга.
Болезнь Паркинсона.При болезни Паркинсона когнитивные нарушения
выявляются не менее чем у 95% пациентов, имеют тенденцию к нарастанию
по мере прогрессирования заболевания и на поздней стадии у 80%
пациентов достигают степени деменции.
Демиелинизирующие заболевания головного мозга, в т.ч. рассеянный
склероз. КН при рассеянном склерозе весьма часты и встречаются в 54-65%
случаев.
Список литературы:
1. Гусев Е.И., Боголепова А.Н. Когнитивные нарушения при цереброваскулярных
заболеваниях. 2-е издание. //М.: МЕДпресс-информ, 2013. –160 с.
2. Дамулин И.В. Сосудистая деменция. //Неврологический журнал. –1999. –Т.4. № 3. –С.
4-11.
3. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция. //Под ред. Н.Н.Яхно. –М. –
2002. –С.85.
4. Дамулин И.В., Яхно Н.Н. Дегенеративные заболевания с когнитивными
расстройствами. //В кн. «Болезни нервной системы. Руководство для врачей». Под ред.
Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульмана. –2003. –Т.2. –С.189-207.
5. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте.
//Методическое пособие для врачей. М.,2005г. –71 с.
6. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. //М.: ГЭОТАР-Медиа. –2003. –С.150.
7. Левин О.С.Диагностика и лечение деменции в клинической практике. //Москва,
МЕДпресс-информ, 2010 г.- 256 с..
8. Мхитарян Э.А., Преображенская И.С. Болезнь Альцгеймера и цереброваскулярные
расстройства. //Неврологический журнал. –2006. –Т.11. –Приложение 1. –С.31-36.
9. Яхно Н.Н., Захаров В.В. Нарушение когнитивных функций. //В кн. «Неврология.
Национальное руководство». Под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой,
А.Б. Гехт.// М.:ГЭОТАР-Медиа,2010. – с.
10. Яхно Н.Н., Преображенская И.С. Деменция с тельцами Леви. //Неврологический
журнал. –2003. –Т.8. № 6. –С.4-12.
11. Яхно Н.Н., Захаров В.В. Легкие когнитивные нарушения в пожилом возрасте.
//Неврологический журнал. –2004. –№ 1. –С.3-9.
12. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике. //Неврологический
журнал. –2006. –Т.11. –Приложение № 1. –С.4-12.
13. Agid Y., Dubois B., Anand R., Charabawi G. Efficacy and tolerability of rivastigmine in
patients with dementia of Alzheimer’s type. //Curr Res Clin Thep Exp. –1998. –V.59. –P.837845.
14. Amaducci L., L.Andrea. The epidemiology of the dementia in Europe. //In: “New concepts
in vascular dementia”. A.Culebras, J.Matias Cuiu, G.Roman (eds). –Barselona: Prous Science
36
Publishers. –1993. –P.19-27.
15. .
16. Anand R., Hartman R., Gharabawi G. Worldwide clinical experience with Exelon, a new
generation of cholinesterase inhibitor in the treatment of Alzheimer’s disease. //Eur J Neurol. –
1997. –Vol.4, Suppl.1.-P.S.37.
17. Birks J. Cholinesterase inhibitors for Alzheimer’s disease. // Cochrane Database Syst Rev. –
2006.-V.25. –N.1. CD005593.
18. Birks J., Grimley E.J., Iakovidou V., Tsolaki M. Rivastigmine for Alzheimer’s disease. //In:
The Cochrane Library. Issue I. Chichester John Willey. –2004.
19. Borson S., Scanlan J., Brush M. et al. The mini-cog: a cognitive ‘vital signs’ measure for
dementia in multi-lingual elderly. //Int J Psych. –2000. –V.15. –N.1021-1027.
20. Corey-Bloom J., Anand R., Veach J. A randomized trial evaluating the efficacy and safety of
ENA 713 (rivastigmine tartate), a new acetylcholinesterase inhibitor in patients with mild to
moderate severe Alzheimers disease. //Int J Ger Psychopharm. –1998. –V.1. –P.55-65.
21. DiCarlo A., Baldereschi M., Amaducci L. Et al. Cognitive impairment without dementia in
older people: prevalence, vascular risk factors, impact on disability. The Italian Longitudinal
Study on Aging. //J Am Ger Soc. –2000. –V.48. –P.775-782.
22. Emre M., Aarsland D., Albaneo A. et al. Rivastigmine for dementia associated with
Parkinson’s disease. //N Engl J Med. –2004. –V.351. –N.24. –P.2509-2518.
23. Erkinjuntti T., Roman G., Gauthier S. Treatment of vascular dementia-evidence from clinical
trials with cholinesterase inhibitors. //J Neurol Sci. –2004. –Vol.226. –P.63-66.
24. Forrete F., Anand R., Gharebawi G. A phase II study in patients with Alzheimer’s disease to
assess the preliminary efficacy and maximum tolerated dose of rivastigmine. //Eur J Neurology.
–1999. –V.6. –P.423-429.
25. Graham J.E., Rockwood K., Beattie E.L. et al. Prevalence and severity of cognitive
impairment with and without dementia in an elderly population. //Lancet. –1997. –V.349. –
V.1793-1796.
26. Knopman D.S. Current treatment of mild cognitive impairment and Alzheimer’s disease.
//Curr Neurol Nerosci Rep. –2006. –V.6. –N.5. –P.365-371.
27. Kurshner H.S. Mild cognitive impairment: to treat or not to treat? //Curr Neurol Neurosci
Rep. –2205. –V.5. –N.6. –P.455-457.
28. Lovenstone S., Gauthier S. Management of dementia. London: Martin Dunitz, 2001.
29. Mendez M., Cummings J. Dementia: a clinical approach. //Philadelphia: Elsevier Science. –
2003. –534 P.
30. Morreti R., Torre P., Antonello R.M. et al. Rivastigmine in subcortical vascular dementia: an
open 22 months study. //J Neurol Sci. –2002. –V.203-204. –P.141-146.
31. Rosler R., Anand R., Cicin-Saine A. et al. Efficacy and safety of rivastigmine in patients with
Alzheimer’s disease: International randomized controlled trial. //BMJ. –1999. –V.318. –P.633638.
32. Skoog I., Gustafson D. Clinical trials for primary prevention in dementia. //In: “Dementia
therapeutic research”. K.Rockwood, S.Gauthier (eds). –London a New York: Taylor a Francis. –
2006. –P.189-212.
37
ИССЛЕДОВАНИЕ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ У БОЛЬНЫХ
НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
Методическое пособие
Составители: Ж.И. Молчанова, А.А. Соколова, Л.И. Анищенко
Редактор: В.И.Корчин
Технический редактор: А.В.Попова
Компьютерная верстка: А.В.Попова
Подписано в печать 27.11.2013 Формат 60х84 1/16
Гарнитура Times New Roman. Усл. печ. л. 3. Уч. – изд. л 2. Тираж 100 экз.
Ханты-Мансийская государственная медицинская академия 628011,
г.Ханты-Мансийск, ул. Мира, д. 40
Информационно-издательский центр ХМГМА
628011, г.Ханты-Мансийск, ул. Мира, д. 40
38