Презентация выгод при пропаганде договора

Правовые основы деятельности страховых компаний в системе ОМС
Создание системы обязательного медицинского страхования (ОМС) граждан в
Российской Федерации началось в 1993 г. в соответствии с Законом “О медицинском
страховании граждан в Российской Федерации”.
Основным правовым источником регламентации страховой деятельности является
гл.48 ГК РФ и ФЗ «Об организации страхового дела в РФ» (в дальнейшем – ФЗ «О
страховании») от 27.06.1992г в ред. ФЗ от 04.01.1998г.1[1] При этом ГК РФ не содержит
специальных норм-определений основных страховых понятий. Эти нормы содержатся в ФЗ
«Об организации страхового дела в РФ». В случае расхождения между нормами ГК РФ и
правилами содержащимися в законе «О страховании», следует руководствоваться нормами
ГК РФ. Наряду с этим ст. 970 ГК РФ перечисляет пять видов страхования, которые
регулируются специальными законами. В этих случаях специальный закон имеет приоритет
перед общим.
Одним из видов страхования, выделенных ст. 970 ГК РФ является медицинское
страхование.
Медицинское страхование регулируется законом РФ №1499-1 «О медицинском
страховании граждан Российской Федерации в ред. Закона №4741 от 02.04.93г.2[2] (в
дальнейшем закон «ОМС»)
Медицинское страхование может быть добровольным и обязательным. Согласно
закону обязательное медицинское страхование является частью государственного
социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в
получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой в объеме и на
условиях, соответствующих программ обязательного медицинского страхования.
Под обязательным страхованием понимается такая форма страхования, при которой
на страхователя законом возлагается обязанность страховать здоровье, жизнь или
имущество других лиц, либо свою гражданскую ответственность перед другими лицами за
свой счет или за счет заинтересованных лиц (п. 2 ст.927 ГК РФ).
Цель обязательного медицинского страхования (ОМС) определена названным
законом, и заключается в гарантии гражданам при возникновении страхового случая
получения медицинской помощи… (п.2 ст.1 Закона о медицинском страховании граждан
РФ). По смыслу закона, страховым случаем является обращение граждан в лечебнопрофилактическое учреждение, работающее в системе ОМС за медицинской помощью. В
связи с этим, вышеупомянутый закон определяет особый состав субъектов медицинского
страхования, в качестве которых выступают: граждане (застрахованные), страхователь,
страховая медицинская организация (СМО) – страховщик и медицинское учреждение
Страхователь, как субъект ОМС страхует как работающее, так и не неработающее
население.
Страхователями при обязательном медицинском страховании неработающего
населения является государство в лице органов исполнительной власти, при
обязательном медицинском страховании работающего населения
- предприятия,
учреждения, организации независимо от формы собственности и хозяйственно-правового
статуса,
лица,
занимающиеся
индивидуальной
трудовой деятельностью, и лица
свободных профессий.
Страхование осуществляется в пользу гражданина (выгодоприобретателя), который
при наступлении страхового случая должен получить медицинскую помощь.
Страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования
в пользу конкретного работающего гражданина сразу после подписания с ним
трудового соглашения. С момента расторжения трудового договора обязанности
работодателя (как страхователя) по обязательному медицинскому страхованию перед
работником прекращаются и переходят к другому страхователю, в зависимости от нового
статуса застрахованного (безработный, работник другого предприятия, пенсионер и
т.д.).
Органы
государственного
управления,
выступающие
страхователем
неработающего населения, обязаны заключить договор обязательного медицинского
страхования при наличии двух условий: гражданин не должен работать; Гражданин должен
постоянно проживать на территории, подведомственной органу государственного
управления, а также это касается вынужденных переселенцев и лиц, попавших в
экстремальные ситуации.
Обязанность
органа
государственного
управления
как
страхователя
прекращается: при поступлении гражданина на работу; при перемене гражданином
постоянного места жительства; в случае смерти гражданина.
У страхователя при осуществлении ОМС нет какого-либо имущественного интереса,
он выполняет предписание закона. Застрахованное лицо имеет страховой интерес, в виде
конституционных гарантий по обеспечению граждан бесплатной медицинской помощью
(ст.41 Конституции РФ).
СМО является юридическое лицо, имеющее специальное разрешение (лицензию) на
право занятия медицинским страхованием. ОМС осуществляется как некоммерческий вид
деятельности. В связи со спецификой страхования на СМО возложены дополнительные
обязательства. Так СМО должна, не только оплатить соответствующие расходы
медицинских учреждений, но и организовать медицинскую помощь застрахованным. Более
того, СМО возмещает расходы граждан в случае, если они были произведены для оплаты
медицинских услуг, которые предусмотрены программой ОМС.
Застрахованный гражданин является важнейшим субъектом правоотношений в ОМС.
Ради его блага и обеспечения его конституционных гарантий и создавлось ОМС. Он
является потребителем медицинских услуг при наступлении страхового случая. Его оценка
определяет эффективность деятельности остальных субъектов ОМС.
Медицинское учреждение, как субъект ОМС обеспечивает оказание медицинской
помощи, т.е. реализует по договору с СМО те гарантии, которые предусмотрены законом
для страховщика. Как субъект ОМС, медицинское учреждение при страховании несет
ответственность перед страховщиком, с которым он связан договорными отношениями. В
условиях ОМС, каких-либо гарантий и обязательств медицинского учреждения перед
застрахованным законом не предусмотрено, т.к. этот субъект выполняет свои обязательства
по договору со страховой медицинской организацией.
Этот правовой вывод подтверждает система договоров обеспечивающая ОМС и
предусмотренная законом «О медицинском страховании граждан РФ».
Согласно п.1 ст.4 Закона основанием медицинского страхования является договор,
заключенный между субъектами медицинского страхования. При этом тем же законом
предусмотрено заключение нескольких договоров:
а) договор между страхователем и страховщиком (п.2 ст.4)
б) договор между СМО и лечебным учреждением (ст. 15, ст.20, ст.23)
в) договор между страховщиком и застрахованным.
Законом регламентирована письменная форма договора и определено его
содержание. Так, в п.2 ст.4 дается определение договора между страхователем и СМО как
соглашения, в соответствии с которым последняя, обязуется организовать и финансировать
предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема
и качества…
Договорные отношения между гражданином (застрахованным) и страховщиком при
ОМС регламентируются правилами и программой ОМС. и нормативно закрепляются
выдачей полиса на ОМС в утвержденной Правительством форме (ст.5). Статья 6 закона
«ОМС» устанавливает права граждан РФ в системе медицинского страхования. В их числе
важнейшими являются: а) получение медицинских услуг, соответствующих объему и
качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового
взноса, б) предъявление иска страхователю, медицинскому учреждению, страховой
медицинской организации, в т.ч. на материальное возмещение причиненного по их вине
ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского
страхования.
Согласно ст.15 анализируемого закона «Права и обязанности страховой медицинской
организации» СМО обязана:
-
защищать интересы застрахованных;
контролировать объем , сроки и качество медицинской помощи в соответствии
с условиями договора.
Согласно
договору
медицинские
учреждения
обязаны
предоставлять
застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества, в
конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования (ст.23). Эта же статья
регламентирует необходимые и прямо предусмотренные Законом «ОМС» условия договора,
в содержании которого, в т.ч. и обязанность СМО контроль качества медицинской помощи
и использования страховых средств.
Когда гражданин является застрахованным, то он находится по закону под защитой
страховой организации, что вменено ей в обязанность (статья 15 Закона «ОМС»).