Предраковые фоновые заболевания. Рак шейки матки

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ
УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КЕЙС – ТЕХНОЛОГИЯ
КАФЕДРА: «Акушерства и гинекологии лечебного и медикопрофилактического факультетов» доц. Абдуллаева Л. М
По учебной теме: «Предраковые фоновые заболевания. Рак шейки
матки»
ТАШКЕНТ – 2014
1
Министерство Здравоохранения Республики узбекистан
Ташкентская Медицинская Академия
“Утверждаю”
Проректор по учебной работе
Тешаев О.Р
“___” _________2014
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного и медикопрофилактического
Факультетов
Предмет : Гинекология
Кейс – Технология
По учебной теме “ Предраковые фоновые заболевания. Рак шейки
матки ”
Ташкент-2014
2
РАЗРАБОТЧИК:
Кафедра Акушерства и гинекологии лечебного и
медико-профилактического факультетов
Автор: Абдуллаева Лола Мирзатуллаевна- кандидат медицинских
наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии
Рецензенты:
Ешимбетова Г.З – доктор медицинских наук , профессор кафедры акушерства и гинекологии ТашИУВ
Магзумова Н.М - доктор медицинских наук , профессор кафедры акушерства и гинекологии ВОП ТМА
Утверждено на заседании ЦМК ТМА _____________2014г,протокол
№_______
Председатель ЦМК д.м.н, профессор_____________________ О.Р. Тешаев
Методическая разработка кейса утвердена на заседании Ученого Совета
ТМА____________2014г.,протокол №________
Ученый секретарь,дмн, профессор__________________ Н.М. НУРУЛЛАЕВA
КЕЙС решает проблему, какова тактика врача общей практики
при предраковых фоновых заболеваний. Рак шейки матки.
3
Педагогическая аннотация
Учебный предмет: «Акушерства и гинекология»
Тема: «Предраковые фоновые заболевания. Рак шейки матки»
Цель данного кейса: углубление и расширение знаний причин развития предраковых
фоновых заболеваний. Развитие способности оценки и анализа ситуации при развитии предраковых заболеваний. Умения и навыки выбора тактики ведения, диагностике, оказанию неотложной помощи, рациональной транспортировке и постстационарной реабилитации ситуации при предраковых заболеваний на уровне первичного звена.
Планируемые учебные результаты – по результатам работы с кейсом студенты приобретают навыки:
 Оценки и анализа ситуации и общее состояние женщин с предраковыми фоновыми заболеваниями, раком шейки матки.
 Выбор правильного алгоритма действий для постановки диагноза.
 Самостоятельно оказать экстренную помощь при необходимости
 Уметь проводить квалифицированную постстационарную реабилитацию.
Для успешного решения данного кейса студент должен
 Провести дифференциальную диагностику и определить наиболее вероятные
причины развития предраковых заболеваний.
 Перечислить методы диагностики, составить и обосновать план обследования
на уровне СВП и ЦРБ.
 Обосновать необходимость консультаций узких специалистов, госпитализации
и профиль лечебного учреждения.
 Определить степень необходимости последующего наблюдения (медикаментозного и немедикаментозного лечения)
Данный кейс отражает реальную ситуацию в условиях СВП и ЦРБ
Источники информации кейса
История болезни
1. Василевская Л.Н., Грищенко В.И., Козева Н.В., Юровская В.П. Гинекология.//
M.,1985/
2. Практическая гинекология (Клинические лекции) / Под ред. В.И. Кулакова, В.Н.
Прилепской. //М., 2001.
3. Василевская Л.Н. Кольпоскопия. // М., 1986.
4. Бохман Я.В. Лекции по онкогинекологии. // Т., 1985.
5. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. // Т., 1989.
6. Савельева Г.М. Руководство по акушерству и гинекологии. // М.,1996.
7. Малевич К.И., Русакевич П.С. Лечение и реабилитация при гинекологических
заболеваниях. // Минск, 1994.
4
8. Бодяжина В.И., Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неопиративная гинекология. //
М., 1990.
9. Тимошенко Л.В., Коханевич Е.В. Практическая гинекология. // Киев, 1988.
10. Кулаков В.И. «Оперативная гинекология», 1997.
Сайт: www.medi.ru, www.medlinks.ru, www.obgyn.net, www.medscape.com,
www.medland.ru,www.med-lib.ru,www.speclit.spb.ru, www.cochrane.org,
www.ksmed.ru/pat/gynecology, www.medsan.ru, www.medtm.ru/gyn.html,
www.dir.rusmedserv.com/index/speciality,
www.healthua.com/parts/gynaecology
Характеристика кейса согласно типологическим признакам
Данный кейс относится к категории кабинетный, сюжетный. Он объемный, структурированный. Это кейс-вопрос.
По дидактическим целям кейс тренинговый, стимулирующий мышление в реальной
ситуации в условиях ЦРБ.
Кейс может быть использован по дисциплинам: Акушерство, Неотложные состояния
I КЕЙС
«Предраковые фоновые заболевания. Рак шейки матки»
Введение
Проблема изучения патологических состояний шейки матки, их диагностики и лечения сохраняет свою актуальность в охране здоровья женщины. Общеизвестно, что
данные патологические процессы в органе-мишени репродуктивной системы занимают значительное место, отмечаясь у 10-15% женщин репродуктивного возраста. Среди
всех случаев обращения за гинекологической помощью доброкачественные заболевания шейки матки составляют 35,8-80% и не имеют тенденции к снижению. Они наряду
с заболеваниями влагалища занимают лидирующее место в структуре гинекологической заболеваемости, а рак шейки матки запущенных стадий (3-4) диагностируется в
25-40% случаев злокачественных новообразований женских половых органов и молочных
желез.
С учетом вышесказанного особенно важно своевременное выявление и адекватное ле-
5
чение не только фоновых процессов, но и предраковых заболеваний, а также преинвазивного рака шейки матки. При этом главную роль в клинической практике должны
играть профилактика, ранняя диагностика и усовершенствование методов лечения
больных
с
указанной
патологией.
Причины возникновения и развития различных болезней в таком органе-мишени, как
шейка матки, окончательно не установлены. Все факторы риска возникновения болезней шейки матки традиционно делят на экзогенные (средовые) и эндогенные (генетические).
Особенности становления менструальной функции. При раннем наступлении менархе и раннем половом созревании риск развития болезней шейки матки увеличивается
в
5-7,5
раза.
Особенности сексуального анамнеза. Раннее начало половой жизни, чрезмерная сексуальная активность, беспорядочные половые связи, частая смена половых партнеров
создают условия для инфицирования половой системы. Последнее усугубляет течение
фоновых
болезней
и
поэтому
служит
фактором
канцерогенеза.
Инфицированность организма банальной микробной флорой (кокками, кишечной палочкой, хламидиями, микоплазмами, гарднереллами, трихомонадами) и вирусами
(простого герпеса, папилломы человека) способствует развитию воспалительных изменений в шейке матки и учащению фоновых и предраковых заболеваний. Воспаление
сопровождается некрозом, слущиванием клеток и десквамацией фрагментов ткани.
Этим нарушается функция созревания и дифференцировки клеточных элементов, создается
фон
для
возникновения
предраковых
состояний.
Репродуктивная функция женщины. Особенности репродуктивной функции являются основными в возникновении болезней шейки матки. Наиболее важны следующие
факторы риска: возраст женщины и паритет беременностей, родов, абортов, которые
неразрывно связаны между собой. При высокой репродуктивной активности (много
беременностей с разными исходами) молодых женщин (моложе 30 лет) и раннем
наступлением менопаузы (раньше 45 лет) риск развития рака шейки матки увеличивается.
Состояние гормонального гомеостаза и его нарушения. Гормональный гомеостаз
регулируется центральными и периферическими звеньями анализатора половой системы.
Для диагностики болезней шейки матки необходимо комплексное и поэтапное обследование больных, основными компонентами которого являются клинические и параклинические
исследования.
Общепринятая двухэтапная методика обследования больных, у которых подозревается
поражение шейки матки, отвечает принципам профилактической направленности в
медицине. На первом этапе диагностики в нашей клинике проводится первичное выявление (скрининг) больных, на втором - методы углубленной диагностики, позволя-
6
ющие заподозрить предрак и исключить рак органов репродуктивной системы. Если
не обнаружены клетки рака шейки матки в биоптате и соскобе, мы проводим повторное обследование через 2 мес. в объеме обследования на первом этапе.
Целью данного кейса является развитие у студента – пользователей кейса способностей анализа ситуации при поступлении женщин репродуктивного возраста с
предраковыми заболеваниями шейки матки. Умения и навыки выбора тактики ведения, диагностике, оказанию неотложной помощи, рациональной транспортировке и
постстационарной реабилитации с предраковыми заболеваниями шейки матки.
Решение предполагаемого кейса позволит студентам достичь следующих учебных
результатов:
 Развить способности оценки и анализа ситуации у женщин с предраковыми заболеваниями шейки матки.
 Отработать умение выбора правильного алгоритма действий для постановки диагноза.
 Освоить навыки необходимой диагностики и оказания экстренной помощи
 Овладеть навыками самостоятельного принятия решения в данной ситуации
 Уметь проводить квалифицированную постстационарную реабилитацию
Ситуация При профилактическом осмотре у пациентки 52 лет выявлена неравномерная окраска с белыми участками и деформация шейки матки. Жалоб не предъявляет.
Цитологические исследования – признаки атипии многослойного плоского эпителия,
паракератоз.
Предшествующий медицинский/хирургический анамнез:
Из перенесенных заболеваний - частые простудные заболевания ;
менструации с 12 лет, половая жизнь с 24 лет, брак 1.
Беременности -3, без осложнений.
Аллергии нет.
Семейный/соц. анамнез: замужем, не работает, не курит, не пьёт.
Эпид.анамнез
В контакте с инфекционными больными не была,
Препараты крови не получала
Инъекционную терапию отрицает
Физикальный осмотр: Кожные покровы обычной окраски. Сознание ясное, положение активное.
Пульс регулярный – 80-85/min, АД 120/70, аускультация сердца – в норме, патологических шумов не выявлено,
Расстройств дыхания нет, аускультативно - в легких изменений нет.
Обследования, проведенные в ЦРБ, показали:
ОАК: Нв-100 г\л, незначительный лейкоцитоз -9.4, СОЭ -18 мм\ч
Общий анализ мочи в норме.
7
Вопросы и задания
Какие необходимы дополнительные методы исследования для уточнения диагноз?
Какое исследование необходимо и возможно провести в данной ситуации в условиях
ЦРБ?
Каков ваш диагноз и обоснуйте его?
Тактика ведения?
Задание: На основе анализа состояний женщины следует поставить предварительный
диагноз, провести необходимые методы диагностики, принять обоснованное решение
для дальнейшего ведения с женщин с предраковыми заболеваниями.
II. Методические указания для студентов
2.1 Проблема:
 Выбор тактики ведения женщин с предраковыми заболеваниями шейки матки
условиях ЦРБ.
2.2. Подпроблема
 Анализ внешнего вида
 Анализ анамнеза и предварительных событий являющийся этиологическим фактором в развитии предраковых заболеваний.
 Анализ осмотра
 Выбор необходимых методов диагностики
 Соотнести полученные результаты и провести дифференциальную диагностику
 Прийти к определенному решению проблем в условиях ЦРБ
2.3. Алгоритм решения
Анализ внешнего вида включает в себя следующее исследование
 - осмотр кожи и видимых слизистых
 - лицо (глаза, язык)
2. Анализ анамнеза
 - перенесенные заболевания
 - семейно-социальный анамнез
 - акушерско-гинекологический анамнез
3. Анализ осмотра
 - Ps, АД, частота дыхания, кожные покровы
 - аускультация сердца и легких
 - осмотр в зеркалах
 - бимануальный осмотр.
4. Выбор необходимых методов диагностики
 - ОАК, ОАМ
 - УЗИ
5. Прийти к определенному решению проблем в условиях ЦРБ
 - лечение при необходимости
 - оказание неотложной помощи
Инструкция к самостоятельной работе по анализу и решению практической ситуации
Лист анализа ситуации
8
Этапы работы
Рекомендации и советы
1. Ознакомление с кей- Сначала ознакомьтесь с кейсом
сом
Читая, не пытайтесь сразу анализировать ситуацию
2. Ознакомление с за- Еще раз прочитайте информацию, выделите абзацы, которые показались вам
данной ситуацией
важными.
Постарайтесь охарактеризовать ситуацию. Определите что в ней важно, а что
второстепенно.
3. Выявление, форму- Проблема:
лирование и обоснова- Выбор тактике ведения и определение необходимости госпитализации женние ключевой пробле- щин с предраковыми заболеваниями шейки матки.
мы и подпроблем
4. Диагностика анализа При анализе ситуации ответьте на следующие вопросы:
ситуации
 Какой круг распространенных и опасных заболеваний, сопровождаются с с предраковыми заболеваниями шейки матки С какими нозологиями нужно провести дифференциальную диагностику и определить
наиболее вероятные причины возникновения предраковых заболеваний
 Какие методы диагностики необходимо применить, составьте и обоснуйте план обследования на уровне ЦРБ.
 Какие дополнительные консультации узких специалистов необходимы
для постановки окончательного диагноза?
 Определите степень необходимости последующего наблюдения (медикаментозного и немедикаментозного лечения)
5. Выбор и обоснова- Перечислите все возможные способы решения данной проблемы в данной синие способов и средств туации
решения проблемы
6. Разработка и разре- Поставьте диагноз, решите проблему в условиях ЦРБ
шения проблемной ситуации
III. ВАРИАНТ РЕШЕНИЯ КЕЙСА ПРЕПОДАВАТЕЛЕМ - КЕЙСОЛОГОМ
«Скелет рыбы»
9
Эрозия шейки матки ,
Псевдоэрозия шейки матки
полип шейки матки эндо-
цервицит
Предрак,
рак шейки
матки
Проба Шиллера -
Проба Шиллера - Биопсия без атипии
Проба Шиллера -
10
Графическое изображение органайзера.
Кластер
Щитовидная
железа
Анемия
ЮКТК
надпочечник
ЭГК
Во время поставленный
диагноз
Нейроэндокринные
причины
Профилактика
Спазмолитики
Предраковые
заболевания
Анамнез
УТТ
Лапароскопия
Лечение
Диагностика
Витамины
Бимануальное
исследование
Нош-па
Гормональная
Линдинет
Ферсинол
Магне-В6
микрофоллин
Дюфастон
Вит В6
ВитВ1
Утрожестан
11
V КЕЙС – ТЕХНОЛОГИЯ ОБУЧЕНИЯ НА СЕМИНАРЕ
4.1 Модель технологии обучения
Тема
Количество часов – 2 часа
Форма учебного занятия
Переношенная беременность
Количество обучающихся: 10 человек
Семинар по расширению и углублению знаний, отработке умений тактике ведения женщин с предраковыми заболеваниями шейки
матки
План семинара
 Введение в учебное занятие
 Актуализация знаний
 Работа с кейсом в мини – группах
 Презентации результатов
 Обсуждение, оценка и выбор лучшего
варианта стратегий
 Заключение.
Оценка
деятельности
групп и студентов, степени достижения
цели учебного занятия
Цель учебного занятия: Углубления знаний по тактике ведения женщин с переношенной беременностью Развитие способности оценки, анализа ситуации, выбора тактики ведения, диагностике, оказанию неотложной помощи, рациональной транспортировке и постстационарной
реабилитации женщин с предраковыми заболеваниями шейки матки
Задачи преподавателя:
Результаты учебной деятельности:
 закрепить и углубить знания по оцен оценивают и анализируют ситуацию и
ке и анализу ситуаций и общее состообщее состояние женщин с предракояние женщин с предраковыми заболевыми заболеваниями шейки матки
ваниями шейки матки выработать
 выбирают алгоритм действий для поумение выбора правильного алгостановки диагноза.
ритма действий для постановки диа развивают навык самостоятельного
гноза.
принятия решения при ведении женщин
 Выработать навыки по оказанию эксс предраковыми заболеваниями шейки
тренной помощи
матки в условиях ЦРБ
 Развить навыки самостоятельного
 вырабатывают алгоритм действий окапринятия решения при ведении жензаний экстренной помощи при необхощин с предраковыми заболеваниями
димости
шейки матки в условиях ЦРБ
Методы обучения
Средства обучения
Форма обучения
Условия обучения
Мониторинг и оценка
Кейс-стадии, дискуссия, практический метод
Кейс, методические указания
Индивидуальная, фронтальная, работа в группах
Аудитория с техническим оснащением, приспособленная для работы в группах
Наблюдение, блиц опрос, презентация, оценка
12
Технологическая карта учебного занятия, основанного на кейсе.
Этап и содержание работы
Подготовительный этап
Деятельность
Преподавателя
Разъясняет назначение кейс - стадии и его влияние на развитие профессиональных знаний.
Раздает материалы кейса и знакомит с алгоритмом анализа ситуации (см. Методические указания для студентов).
Дает задание самостоятельно провести анализ и
занести результаты в «Лист анализа ситуации
I этап. Введение 1.1. Называют тему занятия, план, его цель, зав учебное заня- дачи и планируемый результат учебной деятие
тельности.
(10-15 мин)
1.2. Знакомит с режимом работы на занятии и
критериями оценки результатов (см. указания
для студентов)
II этап основной 2.1. Обосновывает постановку проблемы и вы60 мин
бор ситуации – актуальность. Проводит блицопрос с целью активизировать знания обучающихся по теме (приложение №1):
Перечислите причины возникновения предраковых заболеваний ?
Какие осложнения возможны при несвоевременной диагностики предраковых заболеваний?
2.2. Делит студентов на группы. Напоминает
содержание и задачи кейса. Знакомит (напоминает) с правилами работы в группе и правилами
дискуссии.
2.3. Дает задание, уточняет правильность восприятия задания (приложение №2):
С какими нозологиями нужно провести дифференциальную диагностику и определить наиболее вероятные причины возникновения предраковых заболеваний
Методы диагностики, применяемые в условиях
ЦРБ
Тактика ведения и лечения женщин с предраковыми заболеваниями
2.4. Координирует, консультирует, направляет
учебную деятельность.
Оценивает результаты индивидуальной работы:
Листы анализа ситуации.
2.5. Организует презентации по итогам проделанной работы по решению кейса, обсуждение.
Организатор дискуссии: задает вопросы, репли-
Студентов
Слушают
Самостоятельно изучают содержание кейса и индивидуально заполняют лист анализа
ситуации.
Слушают
Ведут
записи
соответствующие
Отвечают на вопросы, обсуждают, задают уточняющиеся
вопросы.
Делятся на группы
Обсуждают, проводят совместный анализ индивидуальной проблемы, определяют
важнейшие аспекты ситуации,
основные проблемы и способы их решения, оформляют
результаты решения
Представляют варианты решения проблемы 10-15 мин
Вопросы после окончания
презентации, выбирают оптимальный вариант
13
ки, напоминает теоретический материал
Разрабатывают единую
2.6. Органайзер - алгоритм действий ВОП в стему , дискуссия
данной ситуации (приложение №3)
2.7. Сообщает свой вариант решения кейса
(приложение №4)
III Подведение
итогов занятия,
анализ и оценка
20 мин
3.1. Обобщает результаты учебной деятельности, объявляет оценки индивидуальной с совместной работы.
Анализирует и оценивает группу, отмечает положительные и отрицательные моменты.
3.2. Подчеркивает значение кейс - стадии и его
влияние на развитие будущего специалиста
си-
Слушают.
Могут провести самооценку и
взаимооценку
Высказывают свое мнение
Таблица оценки индивидуальной работы с кейсом
Участники
Критерии и показатели оценки
Выбор спо- Детальная
собов
и разработка
Анализ те- Обоснование
средств ре- мер по реа- Общий балл
кущей ситу- проблемы max
шения про- лизации ре- (max 2,5)*
ации max 1,0 0,5
блемы
шения
max 0,5
max 0,5
1.
2.
№
* 2,0 – 2,5 балла – «отлично», 1,5 – 2,0 балла – «хорошо»,
1,0 – 1,5 балла – «удовлетворительно»,
менее 1,0 балла – «неудовлетворительно»
Система оценки вариантов группового решения проблемы.
 Каждая группа получает два оценочных балла. Она может отдать их сразу все одному
варианту решения или разделить на две (1:1; 0,5:1,5; и т.д.), не включая оценку собственного варианта решения.
14
 Все полученные баллы по каждому варианту решения складываются. Побеждает решение, набравшее наибольшее количество баллов. В спорных случаях можно провести
голосование.
Таблица оценки вариантов группового решения проблемы, балл
Группа
Альтернативные варианты решения проблемы
1
2
3
№
1.
2.
№
Сумма
Оценка презентации предлагаемого решения
Группа
Полнота и
ясность
презентации (1 – 20)
НаглядМассоОригиность
вость
и нальность
представактивпредлаленной
ность
гаемых
презентачленов
решений
ции
(1 – группы
(1 – 20)
20)
(1 – 20)
Прием-лемость
к законодательным
нормам
(1 – 20)
Общая
сумма
набранных баллов (max
100)
1.
2.
№
15