Вопросы для контроля исходного уровня знаний

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КАБАРДИНО-БАЛКАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
УНИВЕРСИТЕТ им. Х.М. БЕРБЕКОВА
И.А Кучмезов, А.У. Алиев.
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ
ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА
Рекомендовано Редакционно-издательским советом
университета в качестве методического пособия для студентов
обучающихся по специальности « Стоматология
ЧАСТЬ 1
НАЛЬЧИК 2004
1
Рецензент:
заведующий кафедрой клинической стоматологии и импланталогии.
Федеральное управление "Медбиоэкстем" при Минздраве РФ Центральная
стоматологическая поликлиника,
доктор медицинских наук, профессор
В.Н. Олесова
Кучмезов И.А, Алиев А.У.
Ортопедические принципы лечения заболеваний пародонта.
Методическое пособие.  Нальчик: Каб.-Балк. ун-т, 2004. - 62 с.
Целью методического пособия является ознакомление студентов с
изменениями, происходящими в зубочелюстной системе в результате
заболеваний тканей пародонта. Даны основные принципы и методы лечения
заболеваний пародонта, объединённые в рациональные схемы для лучшего
усвоения знаний студентами. Использованы материалы из отечественных и
зарубежных литературных источников.
Предназначено для студентов 4-го курса специальности "Стоматология".
Рекомендовано РИСом университета
УДК 617.3(075)
ББК 54.58я73
© Кабардино-Балкарский государственный
университет им. Х.М. Бербекова, 2004
2
Практическое занятие №1
Тема занятия: Очаговый и генерализованный пародонтит. Пародонтоз.
Клиника, методы обследования, дифференциальная диагностика.
Цель занятия: Изучить клинику, методы обследования, дифференциальной
диагностики очагового и генерализованного пародонтита и пародонтоза.
Содержание занятия.
Все заболевания пародонта носят очаговый или разлитой характер. К
последним относятся разлитые пародонтиты и пародонтоз. Очаговые
заболевания - это пародонтиты в области отдельных зубов или групп зубов и,
так называемый, первичный травматический синдром. Он развивается при
первичной травматической окклюзии.
Травматическая окклюзия (Штильман, 1916) - это такое смыкание
зубов, при котором возникает функциональная перегрузка пародонта.
Необходимо различать первичную и вторичную травматическую окклюзию.
При первой повышенную жевательную нагрузку испытывает здоровый
пародонт. При второй - жевательное давление становится травмирующим не
потому, что оно изменилось по направлению, величине или времени
действия, а потому, что наличие патологии в тканях пародонта (пародонтиты
и пародонтоз) делает невозможным для него выполнение обычных функций.
Воспалительные или дистрофические процессы в пародонте делают его
неспособным принимать нагрузку, которая ранее была адекватной.
Подробное изучение клинической картины при первичной
травматической
окклюзии
выявило
две
стадии
ее
развития:
компенсированную и декомпенсированную (первичный травматический
синдром), (Жулев Е.Н., 1971). Первая характеризуется наличием повышенной
стираемости твердых тканей, изменением положения зубов при сохранении
ими устойчивости и клинически неизмененном пародонте. Во второй стадии
выявляется клиническая картина, типичная для первичного травматического
синдрома.
Вторая стадия является логическим завершением первой. Подтверждением этому может служить наличие признаков компенсации в виде стираемости эмали и дентина у зубов, сместившихся под воздействием функциональной перегрузки и имеющих патологическую подвижность. Отсутствие
повышенной стираемости бугров еще не доказывает, что декомпенсация наступила сразу, а свидетельствует лишь о том, что фаза компенсации была
слишком короткой. Это наблюдается при истощении резервных сил пародонта в результате ранее перенесенных местных заболеваний пародонта и
общих патологий организма.
Анализ данных клинического обследования показал, что одним из
наиболее частых симптомов функциональной перегрузки является изменение
положения зубов в виде их наклона или погружения в лунки. Наклон коронок
наблюдается, как правило, у передних зубов верхней и нижней челюстей, по-
3
гружение зубов в альвеолярный отросток более характерно для перегруженных премоляров и моляров. О наклоне зубов можно судить по фасеткам стирания на их жевательных поверхностях. Наличие фасеток стирания помогает
оценивать характер
окклюзионных контактов
в зубных рядах
до
возникновения патологии, а их выраженность позволяет судить о
длительности стадии компенсации.
Воспаление маргинального пародонта, патологическая подвижность,
гноетечение из карманов появляются на более поздних стадиях первичной
травматической окклюзии (стадия декомпенсации) и никогда не носят
характера преобладающего клинического признака.
Увеличение функционального напряжения вызывает перестройку
жевательного аппарата, его приспособление к новым условиям. Явление
компенсации выражается в усилении кровообращения, увеличении числа и
толщины шарпеевских волокон в периодонте, а также в развитии
гиперцементоза и остеосклероза,
Возможность пародонта приспосабливаться к повышению
функциональной нагрузки определяет его компенсаторные возможности, или
резервные силы. Величина резервных сил зависит от индивидуальных
особенностей организма человека. Если причина функциональной перегрузки
устраняется в стадии компенсации, изменения, возникающие в пародонте,
могут исчезнуть.
Если же этого не происходит, возникает дистрофия пародонта, в
первую очередь, выражающаяся резорбцией альвеолярной стенки,
расширением периодонтальной щели. При этом появляется патологическая
подвижность зубов, заметная невооруженным глазом. Наблюдается
постепенное прогрессирование патологической подвижности зубов,
обусловленное, с одной стороны, расширением периодонтальной щели и
образованием патологических пародонтальных карманов, с другой
уменьшением высоты лунки зуба. Нарушение статики зуба и увеличение
амплитуды его колебаний ухудшает и без того нарушенную
жизнедеятельность ткани пародонта, усиливая явление дистрофии.
Получается
замкнутый
круг:
дистрофия
пародонта
порождает
функциональную перегрузку, а последняя, в свою очередь, усиливает
деструкцию пародонта.
Такой симптомокомплекс, характерный для травматической
окклюзии (патологическая подвижность зубов, резорбция альвеолярного
отростка, обнажение корня зуба, краевой гингивит, перемещение зуба,
функциональная перегрузка) именуется травматическим синдромом. При
рентгенологическом
исследовании
зубов
выявляется
расширение
периодонтальной щели, резорбция альвеолярного гребня в виде чаши.
Травматический синдром характерен для стадии декомпенсации.
Поэтому сначала для травматической окклюзии типичны явления
приспособления. Функциональная перегрузка усугубляется при частичной
потере зубов, зубочелюстных аномалиях, деформациях зубных рядов.
Функциональная перегрузка пародонта различна не только по своему
генезу, но и по патогенезу. Поэтому различают функциональную перегрузку,
4
необычную по величине, направлению и времени действия. Травматическая
окклюзия с необычной по величине нагрузкой развивается при увеличении
межальвеолярной высоты на одиночной коронке, вкладке, пломбе (преждевременный контакт).
В этом случае в контакте с антагонистами находится лишь один зуб, и на нем
сосредотачивается вся сила сокращающейся жевательной мускулатуры.
Функциональная нагрузка, необычная по направлению, развивается,
например, на зубах, на которых крепятся удерживающие кламмера. При этом
на зубы падает преимущественно трансверзальная горизонтальная нагрузка.
Другим примером может служить перегрузка, имеющая место при наклоне
зубов (деформация зубных рядов).
Функциональная перегрузка, необычная по времени действия,
наблюдается при нарушении рефлекторной деятельности жевательных
мышц, когда у некоторых пациентов выпадает фаза относительного
функционального покоя нижней челюсти и вместо разобщения зубы
оказываются сомкнутыми при значительной силе сокращения жевательных
мышц. Это имеет место при парафункциях жевательных мышц (бруксизм).
Злоупотребление жевательной резинкой является еще одним примером
необычной по продолжительности времени перегрузки.
При заболеваниях пародонта происходит нарушение единства
зубного ряда вследствие утраты межзубных контактов и исчезновения
межзубной периодонтальной связки. Имеет место также изменение
соотношения внеальвеолярной и внутриальвеолярной частей зуба вследствие
убыли альвеолярного отростка, обнажения корней. Вследствие наклонов и
перемещений зубов проявляется горизонтальная нагрузка на зубы,
неадекватная по направлению для опорных тканей. Все эти факторы создают
условия, при которых обычная жевательная функция и глотание из актов,
стимулирующих обменные процессы в пародонте и необходимых для
поддержания его нормальной жизнедеятельности, превращаются в свою
противоположность - в разрушающий фактор.
Основной особенностью патологической перестройки костной ткани
альвеолярного отростка является склонность к распространению очагов
резорбции вдоль стенок альвеол, непосредственно в месте действия
травмирующего фактора. Воспалительные явления краевого пародонта и
дистрофические процессы обусловливают появление патологической
подвижности зубов. Воспаление, болевые ощущения, подвижность зубов
ведут к перемещению функционального центра на определенную группу
зубов с непораженным пародонтом. По мнению В.Ю. Курляндского,
возникновение
функционального
центра
«обусловлено
условнорефлекторной адаптацией, в основе которой лежит наличие раздражения
(воспаление, потеря зуба) в других участках зубного ряда». Функциональный
центр не стабилен, он может перемещаться, если в нем возникают какие-либо
поражения.
В функциональном центре создается ситуация концентраций
функциональных нагрузок, которые носят характер пороговых, мобилизуют
все резервные возможности пародонта группы зубов. Кроме того, в этом
участке действуют однообразные по направлению, растянутые во времени,
5
ритмично повторяющиеся, повышенные нагрузки. При использовании всех
компенсаторных возможностей и в этом участке может наступить срыв
адаптационно-компенсаторных
реакций
и
развитие
воспаления,
патологической перестройки тканей. Дифференциальная диагностика
очагового пародонтита проводится с генерализованным пародонтитом,
пародонтозом, эозинофильной гранулемой и остеомиелитом.
Генерализованный пародонтит - это деструктивно-воспалительный
процесс, поражающий одновременно обе челюсти и характеризующийся
воспалительным процессом в пародонте и деструктивным процессом в
костной ткани тела челюсти и альвеолярного отростка. Заболевание имеет в
основном эндогенный характер. Ведущая роль в развитии пародонтита
отводится сосудисто-нервным нарушениям в тканях пародонта. Клиника
сходна с очаговым пародонтитом, но генерализованный характер процесса
позволяет провести дифференциальную диагностику. Отличать его от
скорбута, эндокринных нарушений, заболеваний крови.
При неосложненной форме увеличивается экстраальвеолярная часть
зуба. Рентгенологически отмечается генерализованная атрофия пародонта в
разной степени, преимущественно горизонтальной формы, крупнопетлистая
структура костной ткани. Течение процесса осложняется при отсутствии
физиологического стирания или при неравномерном стирании зубов, при
наличии
ошибок в конструкции ортопедических аппаратов. Процесс
протекает активно при аномалийных видах прикуса. Основой профилактики
и терапии заболевания пародонта является планомерное диспансерное
обслуживание, цель которого - обнаружение начальной стадии патологии
пародонта, раннее проведение лечения.
Клиника:
1) воспаление, кровоточивость в области одного или группы зубов,
иногда гноетечение (при пародонтозе - отсутствуют);
2) образование периодонтальных карманов (при пародонтозе могут
не определяться);
3)тремы, диастемы, повороты и наклоны зубов;
4) видимая и определяемая зондированием атрофия;
5) подвижность зубов (при пародонтозе не всегда);
6) на рентгенограмме и пародонтограмме - атрофия пародонта (при
пародонтозе - явления склеротических изменений на фоне общей убыли
стенок альвеол).
Вопросы для контроля исходного уровня знаний:
1. Анатомия и функция тканей пародонта.
2. Обследование больных с поражением тканей пародонта.
3. Причины, ведущие к заболеваниям тканей пародонта.
4. Особенности клинической картины заболеваний тканей пародонта
при интактных зубных рядах.
5. Особенности клинической картины заболеваний тканей пародонта
при частичной потере зубов.
6










Характерные признаки пародонтита.
Гингивит.
Отложение наддесневого - и поддесневого зубного камня.
Образование патологического десневого кармана.
Гноетечение из патологического десневого кармана.
Расшатанность зуба.
Обнажение шеек, а затем корней зубов. Патологическое смещение
зубов.
Запах из полости рта.
Патологическая травматическая окклюзия.
Клиновидные дефекты (до 75%)
Гиперестезия твердых тканей зуба (до 60%).
Классификация заболеваний пародонта.
Гингивит

воспаление
десен,
обусловленное
неблагоприятным воздействием общих и местных факторов и
протекающее без нарушений целостности зубодесневого
прикрепления.
Форма:
 Катаральный,
 Гипертрофический
 Язвенный
Тяжесть:
 Легкая
 Средняя
 Тяжелая
Распространенность:
 Локализованный
 Генерализованный
Пародонтит
–
воспаление
тканей
характеризующееся,
прогрессирующей
периодонтальной связки и кости.
Течение:
 Острое
 Обострившееся
 Хроническое, в том числе
и с абсцедированием
 Ремиссия
Тяжесть:
 Легкая
 Средняя
 Тяжелая
пародонта,
деструкцией
Распространенность:
 Локализованный
 Генерализованный
Пародонтоз – дистрофическое поражение пародонта.
7
Течение:
 Хроническое
 Ремиссия
Идиопатические
пародонта.






Тяжесть:
 Легкая
 Средняя
 Тяжелая
заболевания
Распространенность:
 Генерализованный
-
прогрессирующий
лизис
Синдром Папийон – Лефевра.
Синдром Хенда.
Синдром Крисчена-Шюллера
Нейропения.
А гамма-глобулинемия
Акатализация и др.
Пародонтомы – опухолевые и опухолеподобные процессы в
пародонте.
Этиология и патогенез заболеваний, протекающих
с поражением пародонта
Заболевание: сахарный диабет.
Частота поражения: 60-100%
Рентгенологическая картина: зависит от тяжести процесса и степени
эффективности лечения диабета. Остеопороз и деструкция кортикальных
пластинок межальвеолярных перегородок. Значительные деструктивные
изменения альвеолярного отростка челюстей.
Основные причины поражения пародонта: микроангиопатия,
увеличение пародонта, содержание гликозаминогликанов в крови.
Повышение функции надпочечников и щитовидной железы, нарушение
8
углеводного, белкового и жирового обмена. Гипоксия тканей пародонта и
снижение их устойчивости к местным факторам, особенно к инфекции.
Заболевание: первичный гиперпаратиреоз (костная форма).
Частота поражения: часто.
Рентгенологическая картина: Остеопороз с множественными
кистевидными образованиями в костной ткани челюсти.
Основные причины поражения пародонта: аденома или
гиперплазия паращитовидных желез.
Заболевание: вторичный гиперпаратиреоз непочечного происхождения.
Частота поражения: Часто
Рентгенологическая картина: Диффузный остеопороз с воспалительной резорбцией меж альвеолярных костных перегородок.
Основные причины поражения пародонта: недостаточность кальция
и витамина D. Дефицит кальция восполняется за счет костных структур,
которые полноценно не обызвествляются.
Заболевание: вторичный гиперпаратиреоз почечного
происхождения (остеонефропатии)
Частота поражения: часто.
Рентгенологическая картина: Диффузный остеопороз, могут
выявляться кистозные образования, воспалительная резорбция межзубных
перегородок.
Основные причины поражения пародонта: нарушение функции
канальцев почечных клубочков. Ацидоз, вследствие чего кальций
расходуется на нейтрализацию кислот.
Заболевание: ренальная остеодистрофия.
Частота поражения: часто.
Рентгенологическая картина: Диффузный остеопороз с
воспалительной резорбцией межальвеолярных перегородок.
Основные причины поражения пародонта: хроническая почечная
недостаточность. Задержка фосфатов в крови, гиперфункция
околощитовидных желез.
Заболевание: болезнь Педжета.
Частота поражения: часто.
Рентгенологическая картина: склеротизация челюстных костей с
утолщением костных балок, кистевидные полости, явления гиперостоза,
остеопороза и резорбции.
Основные причины поражения пародонта : этиология неизвестна.
Усиление активности щелочной фосфатазы остеокластов. Изменение
активности и секреции тиреокальцитонина.
Заболевание: мочекаменная болезнь.
9
Частота поражения: 100 %.
Рентгенологическая картина: воспалительные и дистрофически-воспалительные изменения в пародонте.
Основные причины поражения пародонта: снижение скорости
слюноотделения. Повышение содержания белка в слюне. Избыточное
образование зубного налета.
Заболевание: гипофизарный нанизм.
Частота поражения: 90 %.
Рентгенологическая картина: остеопороз и резорбция костной ткани
альвеолярных отростков челюстей.
Основные причины поражения пародонта: нарушение функции
гипоталамо-гипофизарно–надпочечниковой системы. В основе остеопороза
лежит катаболическое действие глюкокортикоидов.
Заболевание: болезнь Иценко-Кушинга.
Частота поражения: 82%.
Рентгенологическая картина: остеопороз и резорбция костной
ткани альвеолярных отростков челюстей.
Основные причины поражения пародонта: нарушение функции
гипоталамо-гипофизарно–надпочечниковой системы. В основе остеопороза
лежит катаболическое действие глюкокортикоидов
Заболевание: системная склеродермия.
Частота поражения: 94%.
Рентгенологическая картина: расширение периодонтальной щели,
остеолиз межальвеолярных костных перегородок. Диффузный остеопороз и
остеосклероз челюстных костей.
Основные причины поражения пародонта: генерализованные
дегенеративно-склеротические изменения соединительной ткани с
облитерирующим поражением артериол.
Заболевание: ревматизм.
Частота поражения: 80 %.
Рентгенологическая картина: воспалительная резорбция межзубных
костных перегородок на фоне остеопороза челюстных костей.
Основные причины поражения пародонта: прогрессирующая
системная дезорганизация соединительной ткани.
Заболевание: ревматоидный артрит.
Частота поражения: часто.
Рентгенологическая картина: воспалительная резорбция межзубных
костных перегородок на фоне остеопороза челюстных костей.
Основные причины поражения пародонта: прогрессирующая
системная дезорганизация соединительной ткани.
Заболевание: подострый септический эндокардит.
10
Частота поражения: 100 %.
Рентгенологическая картина: воспалительная деструкция
межальвеолярных костных перегородок.
Основные причины поражения пародонта: сердечно-сосудистая
недостаточность, застойные явления в тканях пародонта, снижение
резистентности тканей пародонта к местным факторам.
Заболевание: гипертоническая болезнь.
Частота поражения: 90-100%.
Рентгенологическая картина: деструкция межальвеолярных
костных перегородок, диффузный остеопороз, реже склеротизация костного
рисунка.
Основные причины поражения пародонта: сужение просвета мелких
артерий и артериол, приводящие к нарушению трофики и барьерной функции
пародонта.
Заболевание: атеросклероз.
Частота поражения: 80 %.
Рентгенологическая картина: склеротические изменения костной
ткани верхней и нижней челюстей (уменьшение костномозговых
пространств, утолщение костных трабекул).
Основные причины поражения пародонта: Изменения сосудов
пародонта, вызывающие дистрофические нарушения.
Заболевание: диффузный гломерулонефрит.
Частота поражения: 80%.
Рентгенологическая картина: чаще процесс протекает по типу
смешанной формы поражения кости, реже с преобладанием дистрофического
компонента.
Основные причины поражения пародонта: нарушение фосфорнокальциевого обмена. Повышение проницаемости сосудов пародонта в связи с
избыточной продукцией гепарина тучными клетками. Влияние местных
неблагоприятных причин.
Заболевание: синдром Шерешевского-Тернера.
Частота поражения: 60 %.
Рентгенологическая картина: резорбция межальвеолярных костных
перегородок. Диффузный остеопороз с явлениями остеосклероза,
истончением кортикального слоя. Расширение нижнечелюстного канала.
Основные причины поражения пародонта: заболевание относится к
группе хромосомных болезней.
Заболевание: гипофосфатазия.
Частота поражения: 100 %.
Рентгенологическая картина: Отсутствие цемента или
гиперцементоз.
Основные причины поражения пародонта: генетическое заболевание.
Разрушение пародонтальных тканей, в частности цемента, связано с нарушением
11
цементогенеза. В сыворотке крови отсутствует щелочная фосфатаза, в моче
определяется фосфатаноламин.
Заболевание: эозинофильная гранулема.
Частота поражения: 100 %.
Рентгенологическая картина: Очаговая деструкция костной ткани
челюстных костей с перифокальным склерозом. Контуры очага имеют овальную
форму, четкие, чаще локализуются в области моляров и премоляров.
Основные причины поражения пародонта: этиология неизвестна.
Заболевание относится к ретикулоэндотелиозам.
Заболевание: десмодонтоз (прогрессирующий ограниченный идиопатический остеолиз альвеолярных отростков челюстей).
Частота поражения: 100%.
Рентгенологическая картина: деструкция костной ткани альвеолярных
отростков челюстей с преимущественным поражением области центральных резцов
и моляров.
Основные причины поражения пародонта: этиология неизвестна.
Имеют значение ангиоматоз костных сосудов с вторичным нарушением
остеогенеза, энзимопатия или наследственное заболевание.
Заболевание: полуатрофия лица.
Частота поражения: 100 %.
Рентгенологическая картина: остеопороз, атрофия и деструкция
костной ткани одной половины челюстных костей.
Основные причины поражения пародонта: Этиология неизвестна.
По-видимому, заболевание относится к неврогенным дистрофиям.
Заболевание: заболевания печени (хронический гепатит, цирроз).
Частота поражения: 96%.
Рентгенологическая картина: выраженные в различной степени
воспалительные изменения пародонта.
Основные причины поражения пародонта: этиологическую связь с
поражением тканей пародонта установить трудно. Известное значение может иметь
нарушение антитоксической функции печени.
Заболевание: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки.
Частота поражения: 90-100 %.
Рентгенологическая картина: воспалительная генерализованная
резорбция костной ткани альвеолярных отростков челюстей, остеопороз.
Основные причины поражения пародонта: увеличение содержания
гистамина в крови и снижение активности гистаминазы приводят к
повышению проницаемости гистогематических барьеров пародонта.
Заболевание: хронический гастрит.
Частота поражения: 75 %.
Рентгенологическая картина: воспалительная генерализованная
резорбция костной ткани альвеолярных отростков челюстей, остеопороз.
12
Основные причины поражения пародонта: определенное значение
имеет нарушение витаминного баланса.
Заболевание: синдром Хенда-Шюллера-Крисчена.
Частота поражения: 100 %.
Рентгенологическая картина: деструкция костной ткани челюстных
костей с образованием костных дефектов, костная структура краев дефекта
сохраняется, за исключением участков, обращенных к зубам, где она
разрушается.
Основные причины поражения пародонта: этиология неизвестна.
Заболевание расценивается как системный ретикулоксантоматоз и
ретикулогранулематоз.
Заболевание: синдром Папийона-Лефевра (кератодермия).
Частота поражения: 100 %.
Рентгенологическая картина: генерализованная деструкция костной
ткани альвеолярных отростков челюстей без компенсаторной реакции
(пародонтит).
Основные причины поражения пародонта: этиология неизвестна.
Имеют значение нейроэндокринные нарушения.
Заболевание: гипо - и авитаминоз С.
Частота поражения: 100 %.
Рентгенологическая картина: остеопороз, деструкция костной ткани
альвеолярных отростков челюстей, нередко с образованием внутрикостных
карманов.
Основные причины поражения пародонта: Увеличение
проницаемости сосудистых стенок. Изменение окислительно-восстановительных внутриклеточных процессов, нарушение структуры тканей мезенхимального происхождения. Снижение иммунобиологической
сопротивляемости организма. Нарушение углеводного и белкового обмена.
Снижение резистентности тканей пародонта к инфекции полости рта.
Заболевание: лекарственное поражение (дифенин).
Частота поражения: часто.
Рентгенологическая картина: воспалительные изменения в костной
ткани альвеолярных отростков челюстей, гипертрофия десны.
Основные причины поражения пародонта: длительное применение
дифенина, являющегося производным гидантоина и оказывающего
противосудорожное действие.
Заболевание: гепариновый остеопороз.
Частота поражения: часто.
Рентгенологическая картина: остеопороз челюстных костей.
Основные причины поражения пародонта: длительное и в больших
дозах назначение гепарина, приводящее к усилению резорбции кости в связи с
повышением активности коллагеназы вследствие понижения устойчивости
лизосом костных клеток.
Заболевание: кортикоидный остеопороз.
13
Частота поражения: часто.
Рентгенологическая картина: остеопороз челюстных костей.
Основные причины поражения пародонта: длительное употребление
стероидных гормонов (кортикоидная деминерализация кости).
Заболевание: идиопатический остеопороз.
Частота поражения: часто.
Рентгенологическая картина: остеопороз челюстных костей.
Основные причины поражения пародонта: нарушение
гормонального равновесия в организме (например, постклимактерический
остеопороз, юношеский идиопатический остеопороз).
Заболевание: поражение центральной нервной системы (энцефалит,
диэнцефальный синдром, шизофрения, боковой амиотрофический склероз,
рассеянный склероз).
Частота поражения: 72-100 %.
Рентгенологическая картина: воспалительные и дистрофическивоспалительные изменения в костной ткани челюстных костей.
Основные причины поражения пародонта: вегетативные,
нейрогуморальные, трофические сдвиги в организме, приводящие к
нарушению трофики тканей пародонта.
14
Патогенез развития очагового и генерализованного пародонтита
Воспаление и атрофия
Снижение компенсаторных механизмов и резервных сил пародонта
Снижение функциональной выносливости
Усиленная деформация
костной ткани
Повышение удельного
давления на костную ткань и
нервно-сосудистый аппарат
Повышение амплитуды движения зубов
(подвижность при функции)
Учащение функциональных нарушений
Изменение характера функциональных нарушений
Функциональная недостаточность
Ситуационные задачи:
1. Больной С., 42 лет, обратился в клинику с жалобами на резкую боль,
кровоточивость и припухлость десен, невозможность приема пищи и
подвижность зубов.
В анамнезе: диабет. Специальный анамнез: потерю и подвижность
зубов связывает с сахарным диабетом. До данного времени зубные протезы
не изготавливались, лечение у стоматолога не проводилось.
15
Внешний осмотр: патологических изменений не отмечается.
Объективные
данные:
17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27
0 0 0 0 43 42 41 31 32 33 0 0 0 0
При осмотре полости рта обнаружены: резкое воспаление слизистой
оболочки, отек по переходной складке в области 12, 11 , 21, 22 зубов.
Отмечена подвижность всех зубов третьей степени. Уточните диагноз.
Наметьте план лечения.
2. Больной А., обратился в клинику с жалобами на затруднение при
разжевывании пищи, боль и кровоточивость десен в области нижних
фронтальных зубов, утомляемость мышц при еде, изменение дикции.
Внешний осмотр: лицо без особенностей, пропорциональное.
Подбородочная складка выражена.
Объективно:
17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27
47 0 0 44 43 42 41 31 32 33 34 35 0 0 38
Верхние фронтальные зубы более чем на 2/3 перекрывают нижние.
Окклюзионная высота снижена на 2 мм, Верхние и нижние фронтальные
зубы "разошлись" веерообразно с наклоном вперед с образованием трем и
диастем.
Рентгенологически в области:
13 12 11 21 22 23
43 42 41 31 32 33
обнаружены: незначительное расширение периодонтальной щели,
сглаженность межзубных перегородок, участки растяжения и атрофии более
1/3 костной ткани.
Поставьте диагноз. Наметьте план лечения.
3. Больной Ш. 35 лет обратился в клинику с жалобами на подвижность
зубов, затруднение при приеме пищи. В течение 6 лет находился на
диспансерном наблюдении по поводу пародонтита. Ежегодно проводился
курс терапевтического лечения, однако процесс регулярно обострялся. При
последнем обследовании предложено удалить 9 зубов на верхней и нижней
0 17 16 0 0 13 12 11 21 22 23 24 0 0 0 0
0 47 0 0 44 43 42 41 31 32 33 34 35 0 0 0
челюстях. В анамнезе: ревматизм.
Резкое воспаление десневого края, наличие патологических
периодонтальных карманов, подвижность зубов II степени.
Поставьте диагноз.
Объективно:
Этиологические факторы генерализованного пародонтита
 Общие факторы
 Бруксизм
 Зубные отложения
16
 Механические (отрицательные) воздействия
 Ятрогенные причины
Схема основных этиологических факторов и их характеристика
при заболеваниях тканей пародонта
Этиологический фактор
Характеристика
этиологического фактора
Этиология
Поли этиологический характер
генерализованного
пародонтита
1. Зубной камень
Вначале вызывает, потом поддерживает
воспалительный процесс в мягких тканях.
Органические соединения, включенные в
массу минеральных отложений, будучи
питательной средой для микроорганизмов,
способствуют
созданию
благоприятных
условий для развития бактериальной флоры.
Сюда нужно отнести и химическое
воздействие разлагающихся и ферментативных
пищевых остатков.
2.
Механическое Любого рода отрицательное воздействие и
воздействие (отрицательное) раздражение, действующие на периодонт:
раздражение
пищевыми
остатками,
скапливающимися в межзубных промежутках,
травмы
межзубных
сосочков
при
пережевывании твердой пищи, особенно при
расхождении зубов, раздражение десен при
неправильной чистке зубов применение
зубочисток, травмы от нерационального
протезирования коронкой, краями протеза,
кламмерами.
3. Ятрогенные причины
Последствия неправильно проведенных
вмешательств,
в
данном
случае
стоматологических. Любого рода вмешательства:
терапевтические,
хирургические, ортопедические должны быть
продуманы так, чтобы сохранить ткани
пародонта.
4. Лекарственные вещества
Описаны случаи глубокого поражения
пародонта при лечении эпилепсии и при
применении различных гормональных
препаратов.
5.Общие факторы:
Влияние заболеваний, нервных стрессов,
травмы.
17
Продолжение
Патогенез генерализованного пародонтита
1.Функциональная теория
а) значение травмы
б) значение механизмов
действия перегрузки
в)
травматическая
артикуляция
В основе возникновения пародонтита –
функция самого жевания. Кроме того,
зубочелюстные аномалии: глубокое резцовое
перекрытие, перекрестный прикус, открытый
прикус, недоразвитие челюстей, при котором
зубы нагромождаются друг на друга и так
называемый
вынужденный
прикус,
обусловленный неправильным положением
одного или небольшой группой зубов.
На основании гистологических данных травма причиняет тем больший вред, чем
значительнее ослаблен пародонт вследствие
краевых воспалительных процессов.
По мнению Петрески, они заключаются в
чрезмерном
растяжении
волокон
пародонта, а также в нарушении
кровообращения застойного характера, что
сопровождается
появлением
кислой
реакции среды, что ведет к растворению
минеральных
соединений
кости,
ослаблению
волокон
пародонта,
возникновению
условий,
благоприятствующих
возникновению
остеокластов.
В.Ю.
Курляндский
ввел
понятие
«травматическая артикуляция». Это такое
состояние тканей, при котором независимо от
величины
артикуляционных
движений
возникают травмы.
18
г) травматический узел
и) Бруксизм
к) бактериальные теории
з) теория Селье
Характерен
для
локализованного
пародонтита. Это такое состояние участков
зубной дуги, когда пародонт поражен
частично, и травматический узел может
быть прямым и отраженным.
Так, например, при жевании поражены
жевательные зубы или же отсутствуют –
это
первичный
или
«прямой»
травматический узел, больной в этом
случае начинает пережевывать пищу
фронтальными
зубами,
и
пародонт
фронтальных
зубов
от
перегрузки
воспаляется. Так возникает "отраженный"
травматический узел.
Заключается в сильном бессознательном
сжатии зубов или же в первичных
"скрежещущих"
движениях
нижней
челюсти.
Приверженцы этих теорий Гербер, Ромэн,
Бартен и др.
Автор утверждает, что под влиянием резко
отличающихся друг от друга раздражителей
как,
например:
эмоциональных,
термических, механических, бактериальных,
химических
у
экспериментальных
животных наряду с типичными для данного
раздражителя симптомами, появляются и
нетипичные
"стрессы",
причем
одновременно
увеличивается
корковое
вещество надпочечников. Раздражители,
действующие через нервно-гуморальные
пути, стимулируют действие гормона
гипофиза. Этот гормон вызывает увеличение
гормональной
активности
коркового
вещества надпочечников. Так возникает
реакция тревоги, предшествующая периоду
приспособления организма к воздействию
отрицательных факторов.
Под действием ежедневных процессов,
вызывающих стресс, организм не в
состоянии приспособиться к окружающим его
условиям и создаются предпосылки к
возникновению заболевания.
19
д) нейрогенная теория
Некоторые авторы считают, что пародонтит –
это нейрогенное заболевание, представляющее
собой проявление нарушений кровообращения,
вызванных нервными влияниями.
Первичное поражение нервных окончаний, а
затем нарушение кровообращения вызывают
изменения в пародонте.
е) авитаминоз
Лебединский, Брунштайн, Орабели, Энтин,
отводят большое место в этиологии
пародонтита влиянию витаминов, в частности,
их недостатку. Роль витаминов тесно связана с
железами внутренней секреции. Так, считают,
что граница между гормонами и витаминами
скорее искусственная. Часто у больных,
страдающих
пародонтитом
имелась
гипофункция гипофиза. Нарушение функции
надпочечников также оказывает негативное
влияние.
ж) конституционно-наслед- Сторонники этой теории считают, что
ственная теория
этиологию
пародонтита
определяет
конституция и местная предрасположенность
тканей пародонта. Общие заболевания, в
частности, инфекционные, болезни обмена
веществ, пищеварительного тракта, легких,
почек, печени, крови ведут к заболеваниям
пародонта.
Очаговый пародонтит
Концентрация жевательного
давления
Имеет
различную
этиологию
и
локализацию процесса, весьма близкий
патогенез и схожую симптоматику с
генерализованным пародонтитом,
при
обеих формах возникает атрофия костной
ткани и нарушение связочного аппарата
зубов.
Основную роль играют местные факторы;
патогенная микрофлора, травматические
факторы.
Наблюдается избирательное, ограниченное
одним или группой зубов поражение тканей
пародонта, обусловленное концентрацией
жевательной нагрузки в этих участках или
местными воспалительными процессами.
20
Локализация
патологического процесса
Сосудистые нарушения
Возникновение
локализованных
функциональных
перенапряжний.
(травматических узлов)
Локализация функциональных перегрузок
ведет к очаговому пародонтиту. При
очаговом пародонтите воспалительнодистрофические
процессы
тканей
пародонта определяются в отдельных
зубах или их группах и локализуются в
пределах альвеолярного отростка, не
захватывая костной ткани челюстей.
Усиление притока крови и замедление оттока
(за счет сдавления венул) при многократном
однотипном нагружении зуба, ведет к
застойным воспалительным явлениям.
При:
1) Частичной вторичной адентии;
2) Аномалиях прикуса;
3) Локализованной форме патологической
стираемости;
4) Невыверенных
окклюзионных
контактах после наложения пломбы,
коронки или мостовидных протезов;
5) Протезировании, ведущем к перегрузке
опорных зубов (консольные мостовидные
протезы, жесткое соединение кламмера с
седловидной частью съемного протеза и т.д.).
21
Продолжение
Воспалительные процессы
Нависающие края пломбы или вкладки,
широкие или длинные края искусственной
коронки,
отсутствие
апроксимальных
контактов, плохо выраженный экватор
зуба,
экватор,
не
созданный
на
искусственной коронке, зубной камень
приводят
к
воспалению
краевого
пародонта. Со временем в пародонте
возникают атрофические процессы, и
гибель части волокон связочного аппарата
усугубляется
наличием
причины,
вызвавшей
эти
изменения,
и
обусловливают
нарушение
в
перераспределении жевательного давления
по всему пародонту.
Логико-дидактическая структура темы
"Этиология очагового пародонтита"
Сосудистые
Воспалительные
Концентрация Травматичеснарушения
явления, причины
жевательного
кий фактор
их вызывающие перенапряжения
Усиление
притока Нависающие
края Гиперемия.
Первичный.
артериальной крови. пломбы.
Отечность.
Вторичный.
Замедление оттока Нависающие края Гноетечение.
крови
(за
счет вкладки. Широкие и Атрофические
сдавления венул) при длинные
края процессы
и
многократном
искусственной
гибель
части
однотипном
коронки.
волокон
нагружении зуба.
связочного
аппарата.
"Дифференциальная диагностика генерализованного
и очагового пародонтита по морфологическим признакам"
Очаговый пародонтит
Генерализованный пародонтит
Декальцинация альвеолярного от- Декальцинация
тела
челюсти
с
ростка с деструкцией стенок остеопорозом и деструкцией стенок
альвеол.
альвеол.
Изменение сосудов только в
Изменение сосудов во всем теле
альвеолярном отростке.
челюсти.
Изменения
соотношения Изменения соотношения компактного и
компактного
и
губчатого губчатого вещества в теле челюсти.
22
вещества
в
альвеолярном
отростке.
Отсутствует
уменьшение Наблюдается уменьшение просветов
диаметра просвета остеонов.
остеонов.
Схема ориентировочной основы действий по теме
Клиника и диагностика больных с заболеваниями тканей пародонта.
Клиника пародонтита
Этапы диагностики
Средства
Критерии и формы
И условия
самоконтроля
Обследования
1) Гингивит
Пациент.
При генерализованном
Смотровой набор пародонтите
инструментов,
воспалительный
просредства
для цесс поражает весь зубопределения
ной
ряд,
при
гигиенического
локализованном
–
индекса
отдельный
участок
зубного ряда.
а)
легкая
форма: Пациент.
Диагностируется
в
воспалительный процесс в Смотровой набор начальных
стадиях
виде
тонкой
каймы, инструментов,
пародонтита.
захватывающей
средства
для
пришеечный край десны и определения
частично
вершину гигиенического
межзубных сосочков.
индекса
б) средняя форма: вос- Пациент.
Эта
степень
палительный
процесс Смотровой набор соответствует
распространяется на весь инструментов,
начальным
и
межзубной сосочек. В средства
для развившимся
стадиям
десневом сосочке видна определения
пародонтита.
граница
между гигиенического
воспалёнными
и индекса
невоспалёнными
участками. Незначительная
кровоточивость
при
давлении на межзубной
сосочек,
Продолжение
в) тяжелая форма: Пациент. Смотровой набор Только при тяжелой
разлитое
инструментов, средства для форме пародонтита.
воспаление
определения гигиенического
слизистой
индекса
оболочки
альвеолярного
23
отростка,
резкая
гиперемия и отек
тканей,
болезненность при пальпации,
значительная кровоточивость десны,
особенно из области межзубных сосочков.
В
воспалительный
процесс вовлечены
все
ткани
пародонта.
2. Подвижность
зубов
3. Патологический
периодонтальный
карман.
Пациент,
угловой
зонд.
Клинически
определяют
патологическую подвижность
зуба в четырех направлениях;
медиальном,
дистальном,
язычном (небном), губном
(щечном). Зуб может иметь и
вертикальную подвижность.
Зонд со шкалой, угловой зонд с
миллиметровыми
делениями,
пародонтометр. Глубину кармана
измеряют
при
помощи
специального зонда со шкалой,
стоматологического
углового
Степень подвижности
зубов определяется
как до, так и после
комплексного
лечения, когда сняты
воспалительные
моменты. Оставшаяся
подвижность зубов в
комплексе с другими
показателями является
основой при выборе
конструкции протеза.
I
степень:
незначительное
смещение в одном
направлений
II
степень:
смещение в 2-х
направлениях
Ill
степень:
смещение
в
горизонтальной
и
вертикальной
плоскости.
Патологический
десневой
карман
образуется вследствие
разрушения пучков
волокон периодонта
кислотной тканевой
24
4.
Наличие
наддесневого
и
поддесневого
зубного камня.
5. Гноетечение из
патологического
десневого
кармана.
зонда, на рабочую часть которого
нанесены
миллиметровые
деления. С апроксимальной
стороны глубина и ширина периодонтального кармана может
быть определена по рентгеновскому снимку. Для оценки
глубины десневого кармана
также
применяют
пародонтометры – инструменты,
напоминающие зонды под
углом или прямые, причем
погружаемая часть инструмента
имеет деления.
Конец инструмента вводят в
карман до появления болей или
неприятных
ощущений.
Полученные данные вводятся в
специальную
схему
–
пародонтограмму.
Зонды прямой и угловой,
стоматологическое
зеркало,
набор
инструментов
для
снятия зубного камня.
При давлении на межзубной
сосочек
наблюдается
гноетечение.
жидкостью.
Для
локализованного и
генерализованного
пародонтитов
характерным
является отложение
зубного камня. В
увеличенном
вследствие
отека
десневом кармане
откладывается
зубной
камень,
дополнительно
поддерживающий
воспалительный
процесс
в
пародонте.
Вследствие
болезненности
и
кровоточивости
десен
больные
избегают
пользоваться
щетками,
25
7.
Изменение
костной
ткани
альвеолы и тела
челюсти.
Рентгеновские
снимки,
негатоскоп. При пародонтозе компактное
вещество
кости
декальцинируется.
Костная
ткань преобразуется в однородную остеоидную ткань, лишенную костных пластинок, при
этом уменьшается количество
костных клеток, которые утрачивают присущую им форму и
становятся все более похожими
на клетки соединительной
пережевывают
пищу
определенными
зубами,
что
способствует
отложению
десневого
белого
налета, состоящего
из
эпителия,
микроорганизмов,
белых
кровяных
телец,
слизи.
Пищевые остатки
скапливаются
в
межзубных
промежутках,
подвергаются
разложению
и
появляется запах из
полости рта. Затем
при
затяжном
течении
воспалительного
процесса появляется
гноетечение
из
десневого кармана,
при
этом
воспалительный
процесс
распространяется
глубже на все ткани
пародонта.
Деструктивные
процессы – один из
основных
симптомов
пародонтита.
Локализация
деструктивных
процессов в тканях
пародонта является
в настоящее время
специфическим
симптомом,
26
ткани. Наступает превращение
кости
в
волокнистую
соединительную ткань, которая
также инфильтрируется лейкоцитами.
Такой
процесс
происходит в костной ткани,
затем появляются большие
многоядерные
клетки
–
остеокласты,
деятельность
которых
приводит
к
образованию костных лакун, в
которых скапливается гнойное
отделяемое.
8.
Клиновидные
дефекты (75%).
9.
Гиперестезия
твердых
тканей
зуба (до 60%).
10.
Обнажение
шеек, а затем и
корней зубов.
11. Патологическая Восковые накусочные пластинки,
травматическая
диагностические модели. Очень
окклюзия.
часто при пародонтозе наблюдается миграция зубов, особенно фронтальных, хотя иногда
встречается и в жевательной
группе зубов. При этом между
зубами появляются тремы, зубы
фронтальной группы располагаются веерообразно, перемещаясь не
только в горизонтальном, но и в
вертикальном
направлении,
иногда наблюдается поворот зуба
вокруг оси.
позволяющим
дифференцировать
генерализованный и
очаговый
пародонтит.
Один из главных
симптомов
пародонтита
Характерно
для
генерализованного и
локализованного
пародонтита, но в
большей степени для
генерализованного.
27
12.
Электровозбудимос
ть пульпы.
13.
Течение
заболеваний
пародонта.
14.
Генерализованная
медленно
прогрессирующая
атрофия
альвеолярного
отростка,
устанавливаемая
клинически
и
рентгенологическ
и
.
Изменение
ее
свидетельствует
о
поражении
сосудистого
пучка.
Вначале повышение –
1-1,5
мА,
в
дальнейшем снижение
до 15-20 мА. При
значительных
воспалительных
и
атрофических
процессах
она
достигает
30-40 мА. Характерно
для генерализованного
пародонтита.
Заболевание
характеризуется
длительным
течением. Время от
времени
наблюдается период
уменьшения,
а
затем
вновь
обострения
заболевания.
Все
симптомы
воспаления, даже в
не леченых случаях
после потери зуба
исчезают.
Главный симптом
пародонтоза
28
15. Клиническая
диагностика
вытекает
из
симптомов
заболеваний,
перечисленных
выше.
16.
Рентгенологические снимки, негатоскоп.
Рентгено Просветление
отдельных
участков
логическ межзубных промежутков, особенно в
ая
области вершин, с сохранением слабой
диагност тени
структуры
костных
балочек.
ика
Рассасывание костной ткани протекает как
с поверхности, так и со стороны
костномозговых пространств. Все это
соответствует
пародонтиту.
Рентгенологические признаки пародонтита
находятся в полной зависимости от стадии
и формы процесса. На ранних стадиях
пародонтита определяются нарушения
кортикальной
пластинки
гребня
межальвеолярных
перегородок
и
проявления очагов остеопороза в них.
Развившаяся
стадия
характеризуется
нарушением целостности кортикальной
пластинки,
стенок
лунок
зубов
дальнейшим
рассасыванием
гребней
межальвеолярных отростков, увеличением
очагов остеопороза, истончением и
исчезновением
костных
балочек,
расширением костномозговых пространств
и периодонтальной щели. При частых
воспалительных процессах и значительной
подвижности зубов полностью исчезают
кортикальные
пластинки,
в
очаге
деструкции отмечается смазанность всего
рисунка
губчатого
вещества.
Неравномерное поражение костной ткани
альвеолярного отростка, что совпадает с
клиническим проявлением воспалительных
процессов.
Локализация
деструктивных
процессов
в
тканях
пародонта
является
в
настоящее
время
специфическим
симптомом,
позволяющим
дифференциров
ать
генерализованн
ый пародонтит и
пародонтоз.
Лучшими
методами
рентгенологичес
кого
исследования
являются
внутри ротовая
рентгенография,
ортопантографи
я.
Контрольные вопросы.
1. Как классифицируются заболевания пародонта?
29
2. Дайте определение понятий "травматическая окклюзия"
(первичная и вторичная), "функциональная перегрузка",
"травматический синдром", "резервные силы пародонта".
3. Опишите признаки компенсированной стадии функциональной
перегрузки.
4. Какие симптомы включает травматический синдром?
5. Каков механизм появления патологической подвижности зубов?
6. Каков патогенез функциональной перегрузки? Как она
подразделяется в зависимости от механизма возникновения?
7. Опишите рентгенологическую картину костной ткани челюстей при
пародонтите и пародонтозе.
8. Дифференцированная диагностика пародонтита и пародонтоза.
9. Клиника очагового и генерализованного пародонтита.
10. Назовите основные концепции этиологии и патогенеза заболеваний
пародонта.
Литература
1. Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология - М., 1968г стр. 257-336.
2. Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии. М., 1998.
стр. 278-288
3. Копейкин В.Н. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта. М.,
Медгиз, 1977 стр 173.
4. Иванов B.C. Болезни пародонта. М., 1981. С.159-175.
5. Иванов B.C. Болезни пародонта. М., 1998. С.69-77.
6. Евдокимов А.И. (ред.) Руководство по ортопедической стоматологии.
М.,1974, стр 567.
7. Данилевский Н.Ф., М. Магид, Н.А. Мухин, В.Ю. Миликевич. Атлас
заболеваний пародонта" М., 1993.
30
Практическое занятие № 2
Тема занятия: Дифференциальная диагностика первичной и
вторичной травматической окклюзии
Цель занятия: Научить студентов дифференцировать первичную и
вторичную травматическую окклюзию.
Содержание занятия:
Преподаватель
подчеркивает
необходимость
дифференциации
первичной и вторичной травматической окклюзии, поскольку каждая из них
требует своей патогенетической ортопедической тактики.
Преподаватель обращает внимание студентов на сложность
дифференцирования первичной и вторичной травматической окклюзии.
Особенно это имеет место при частичной потере зубов с сохранением малого
числа пар зубов-антагонистов или, потере зубов на фоне пародонтоза или
разлитого пародонтита. В таких случаях говорят о комбинированной
травматической окклюзии.
Для дифференцированной диагностики используются результаты
опроса больного, клинические и рентгенологические данные. Так, в пользу
первичной травматической окклюзии свидетельствует наличие бруксизма,
недавнее пломбирование или протезирование зубов в нынешнем очаге
поражения. К анамнестическим же сведениям, свидетельствующим о
наличии вторичной травматической окклюзии, относятся профессиональные
вредности (горячие цеха), хронические интоксикации, гиповитаминозы
(особенно витаминов. С и Р), системные заболевания (болезни крови,
диабет), наличие хронического стресса. Такие больные жалуются на
кровоточивость десен, неприятный привкус, запах изо рта.
Из клинических признаков для первичной травматической окклюзии
характерны локализованность (очаговость) поражения, наличие дефектов
зубных рядов, зубочелюстных аномалий, деформаций окклюзионной
поверхности зубных рядов, пломб и протезов. Кроме того, при ней имеют
место блокирующие пункты и преждевременные окклюзионные контакты,
локализованная повышенная стираемость зубов, изменение положения
отдельных зубов (наклоны, повороты, "погружённые").
К травме пищевым комком присоединяется и травма межзубных
сосочков, наносимая самим пациентом при извлечении застрявшей между
зубами пищи. Тяжелые воспаления краевого пародонта возникают при
широких и длинных коронках, а также при применении пластмассовых
коронок, края которых введены под десневую складку. Набухание
пластмассы, неплотное прилегание к зубу обусловливают постоянную
травму. Это ведет к развитию воспаления слизистой оболочки, а
впоследствии – и всего краевого пародонта. Отделяемого из карманов не
наблюдается, да и сами карманы обнаруживаются лишь на стороне движения
зуба (наклона); пародонт которого подвержен перегрузке. Причем, десневой
край в этих участках гиперемирован, но участок гиперемии имеет вид
31
полумесяца, ограниченного полоской анемии, никогда не бывает синюшным,
отечным и не отстает от зубов (Е.Н. Мулев).
При вторичной травматической окклюзии поражение носит разлитой
(генерализованный) характер. Обращают на себя внимание запоздалая
стираемость зубов или отсутствие таковой вообще. Кариозная активность
низка, но часто имеют место клиновидные дефекты. Могут наблюдаться
патологические зубодесневые карманы с гнойным отделяемым. Однако это
не облигатный признак. Нередко в области 16 и 26 зубов, на небной
поверхности, обнаруживается глубокая ретракция десневого края с
обнажением корней. Передние верхние зубы веерообразно расходятся,
образуя диастемы и тремы.
Кроме того, различают комбинированную травматическую окклюзию.
Комбинированная травматическая окклюзия возникает в тех случаях,
когда на ослабленный пародонт падает дополнительная функциональная
нагрузка, которая может быть обусловлена неправильным протезированием,
удалением зубов и др.
В.Ю. Курляндский (1956) пользовался термином "травматический
узел". Он различал прямой травматический узел, возникающий «под
влиянием прямого воздействия артикуляционной жевательной нагрузки,
падающей на данную группу зубов», и отраженный травматический узел,
который возникает «вследствие изменения анатомической ситуации в других
отделах зубного ряда» – частичная потеря зубов и т.д. Травматический узел,
по мнению этого автора, ведет к диссоциации в зубочелюстной системе.
Последняя распадается на отдельные, различно функционирующие звенья: 1)
функциональный центр; 2) травматический узел – перегруженное звено; 3)
атрофический блок – недогруженное звено.
По мнению В.Ю. Курляндского, перегрузка возникает в тех случаях,
когда резервные силы пародонта полностью исчерпаны.
Зубы, подверженные функциональной перегрузке, могут внедряться в
альвеолярный отросток, поворачиваться и наклоняться в различных
направлениях, часто оставаясь при этом устойчивыми. Наблюдается
локализованная, в месте перегрузки, повышенная стираемость твердых
тканей зубов. Такое состояние может быть вызвано стадией компенсации.
Наибольшую ценность для дифференциальной диагностики
представляют данные рентгенологического исследования. При первичной
травматической окклюзии отмечается очаговость, неравномерность
поражения. Имеет место остеосклероз, гиперцементоз, ложные гранулемы,
неравномерное асимметричное расширение периодонтальной щели.
Резорбции подвергается альвеолярная кость на стороне наклона или
движения зуба. Наблюдается атрофия альвеолярного гребня в виде чаши, в
центре которой располагается корень зуба.
Перечисленные симптомы сочетаются друг с другом в самых разных
вариантах. Интерес представляют случаи, когда наряду с расширением
периодонтальной щели наблюдается образование костных карманов,
32
гиперцементоз или остеосклероз. Подобное сочетание рентгенологических
признаков, по-видимому, отражает историю первичной функциональной
перегрузки и дает основание предполагать, что вначале имела место
компенсированная перегрузка, (гиперцементоз, остеосклероз, утолщение
компактной пластинки), а затем – декомпенсированная (расширение
периодонтальной щели, образование костных карманов, резорбция
компактной пластинки и верхушки корня).
Для рентгенологической картины вторичной травматической
окклюзии типичен разлитой характер поражения, чаще имеющий
равномерную направленность резорбции костной ткани.
Согласно
международной
классификации
болезней
(МКБ),
"травматическая окклюзия" является отдельной патологической формой в
патологии пародонта. Мы же придерживаемся той точки зрения, что
травматическая окклюзия представляет собой травматический синдром,
включающийся в клиническую картину очаговых и разлитых пародонтитов,
пародонтоза и играющий значительную роль в развитии заболеваний
пародонта. (см. Занятие № 1).
Вопросы для контроля исходного уровня знаний:
1. Каков патогенез первичной и вторичной травматической окклюзии?
2. Какие диагностические методы применяются для обследования
пародонта?
3. Назовите анамнестические и клинико-рентгенологические признаки,
характерные для первичной травматической окклюзии?
4. Какие анамнестические и клинико-рентгенологические признаки
характерны для вторичной травматической окклюзии?
5. Возможна ли комбинированная травматическая окклюзия?
Контрольные вопросы.
1. Этапы диагностики пародонтита (как очагового, так и
генерализованного).
2. Характеристика типичных признаков пародонтита (как очагового,
так и генерализованного).
3. Объяснить взаимообусловливающие явления развития пародонтита
(генерализованного и очагового).
4. Этиологические факторы очагового пародонтита.
5. Дифференциальная диагностика очагового и генерализованного
пародонтита (по морфологическим признакам и т.д.)
6. Характеристика классификации воспалительно-дистрофических
заболеваний пародонта (по рекомендации ЦНИИС и ММСИ). ,
7. Клиника очагового и генерализованного пародонтита.
8. Функциональные и диагностические методы исследования заболеваний
пародонта.
9. Этиологические факторы генерализованного пародонтита.
33
10. Патогенез генерализованного пародонтита.
Ситуационные задачи.
1. Больной 42 лет страдает с детства сахарным диабетом, регулярно
лечится у пародонтолога.
При осмотре полости рта обнаружено:
0 17 16 15 14 0 0 0 0 0 23 24 25 26 0 0
0 47 0 0 44 0 0 0 0 0 33 0 0 36 0 0
Имеющиеся зубы первой степени подвижности. Дефекты зубных
рядов на обеих челюстях замещены съемными пластиночными протезами.
Поставьте диагноз. Составьте плана лечения.
2. Больная 70 лет, обратилась в клинику с целью протезирования.
Отсутствующие зубы удалены по поводу пародонтита. В полости рта
имеются:
16 11 21 22 27. Все имеющиеся зубы имеют подвижность второй
степени. Поставьте диагноз. Определите конструкцию протезов.
3. Больная 22 лет, обратилась в клинику по поводу кровоточивости
десен и подвижности зубов.
Объективно:
17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27
47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37
Зубы верхней челюсти и нижней челюсти первой степени подвижности. Десневые
карманы углублены, имеется поддесневой и наддесневой зубной камень. В области
фронтальных зубов тремы и диастемы. Поставьте диагноз. Определите план лечения.
4. Больной 39 лет обратился в клинику по поводу болевого ощущения,
вызываемого кламмерами бюгельного шинирующего протеза в области 43.
Больному 2 года назад изготовлен бюгельный протез .
Объективно:
17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27
47 0 0 44 43 42 41 31 32 33 0 0 0 37
В области шеек 44 и 33 имеются клиновидные дефекты, скользя по
поверхности которых фиксирующие плечи кламмеров вызывают боль. Каким
образом, не переделывая бюгельный протез с шинирующими элементами.,
можно устранить болезненные явления в данной ситуации?
Темы рефератов:
1. Этиология, патогенез, клиника заболеваний тканей
34
пародонта.
2. Ортопедические методы лечения больных с заболеваниями
пародонта.
Литература:
1. Копейкин В.Н. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта М.
Медицина, 1977г. 173 с.
2. Евдокимов А.И. Руководство по ортопедической стоматологии М.
Медицина, 1974г. с. 222-235..
3. Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. М. 1988г. с. 257-336.
4. Жулев Е.Н. протезы. Н. Новгород, 1995г. с. 73-80.
5. Шутар Л. Заболевания полости рта. Будапешт, 1980г. с. 279-301.
35
Практическое занятие № 3
Тема занятия: Ортопедические методы лечения заболеваний
пародонта.
Цель занятия: научить студентов принципам планирования
обследования, ортопедического лечения заболеваний пародонта.
Содержание занятия:
Задачи
ортопедического
лечения
заболеваний
пародонта.
Ортопедические мероприятия не устраняют пародонтит и пародонтоз, так как
их мишенью является травматическая окклюзия. Поэтому ортопедическим
лечением при заболеваниях пародонта является профилактика, устранение и
ослабление функциональной
перегрузки пародонта, которая на
определенной стадии болезни является одним из главных патогенетических
факторов, определяющих течение болезни.
Устранение и ослабление функциональной
перегрузки ставит
пародонт в новые условия, при которых дистрофия или воспаление
развиваются медленнее. Благодаря этому становятся более эффективными
терапевтические мероприятия.
Для достижения указанной цели необходимо решить следующие задачи:
1) возврат утраченного единства зубному ряду, превращение зубов из
отдельно действующих элементов в неразрывное целое;
2) параллельное распределение жевательного давления на оставшиеся
зубы и разгрузка зубов с наиболее пораженным пародонтом за счет зубов, у
которых он лучше сохранился;
3) предохранение зубов от травмирующего действия горизонтальной
перегрузки;
4) проведение протезирования полости рта.
Преподаватель обращает внимание студентов на следующие основные
ортопедические методы профилактики и устранения (или уменьшения)
функциональной перегрузки пародонта:
а) избирательное пришлифование зубов;
б) ортопедическое исправление деформаций зубных рядов,
(веерообразного расхождения передних зубов);
в) шинирование зубов;
г) протезирование полости рта.
При проведении избирательного пришлифовывания врач-стоматолог должен
добиться:
 устранения
преждевременных
окклюзионных
контактов,
усиливающих перегрузку пародонта;
 исключения блокирующих моментов, мешающих движениям
нижней челюсти, артикуляция зубов должна стать более плавной;

образования множественных межзубных контактов при
артикуляции;
 устранения деформации окклюзионной поверхности зубных
рядов.
36
Конечной целью данной процедуры является равномерное
распределение жевательного давления по зубному ряду или группе
зубов.
Для диагностики степени поражения пародонта применяют
рентгенографию, зондирование десневых и костных карманов, перкуссию,
определение
подвижности
зуба,
анализ
пародонтограммы,
реопародонтографию и другие методы.
Лечение очагового пародонтита: устранение этиологического фактора
и рациональное распределение функциональной нагрузки – шинирование.
Различают временное и постоянное шинирование подвижных зубов.
На первом этапе лечения временное шинирование играет ведущую роль,
так как позволяет снять с тканей пародонта травмирующий фактор функции
жевания и вредное действие большой подвижности зубов.
Временное шинирование проводится с включением в единый блок
зубов с пораженным пародонтом и зубов со здоровым парордонтом при
наличии таковых . Шины изготавливаются из пластмассы, возможно
связывание зубов в единый блок лигатурой с последующим усилением
самотвердеющей пластмассой или композитом. В настоящее время, в
качестве шинирующих конструкций как временных так и постоянных,
используются
композитные материалы химического и светового
отверждения в сочетании с армирующими материалами такими как фиберсплинт, риббонд, гласс-спан и др. Временное шинирование применяют в
течение всего периода комплексного лечения до момента наложения
постоянного шинирующего аппарата
Постоянное шинирование пороводится
спаянными коронками,
системой вкладок или полукоронок соединённых в единый блок, в качестве
шинирующих конструкций, при наличии дефектов зубных рядов, так же
используются различные протезы восстанавливающие целостность зубных
рядов (мостовидныепротезы, бюгельные протезы). При лечении очагового
пародонтита можно применять фронтальную, сагиттальную, фронтосагиттальную и парасагиттальную стабилизацию.
При необходимости удаления зубов следует изготавливать иммедиат
протезы до удаления зубов во избежание гибели пародонта рядом стоящих
зубов.
Лечение пародонтита должно быть комплексным и включать, по
показаниям,
хирургические, ортодонтические, терапевтические,
физиотерапевтические и ортопедические методы.
37
Ортопедическое лечение заключается в стабилизации зубных
рядов, виды стабилизации:
б
а
в
г
д
е
а — сагиттальная; б— фронтальная; в— фронто-сагиттальная;
г— парасагиттальная; д— по дуге; е— по дуге в сочетании с
парасагиттальной.
План ведения больного: временное шинирование, ортодонтическое
лечение, непосредственное протезирование и шинирование, постоянное
шинирование.
Ортопедическое лечение проводится в зависимости от стадии
пародонтита. В начальных стадиях рекомендуется выравнивание
окклюзионных поверхностей зубов с целью создания множественного
равномерного контакта (динамическая окклюзия), медикаментозное,
физиотерапевтическое, бальнеологические лечение.
На примере больного с очаговым и генерализованным
пародонтитом проводится клинический разбор патологии.
Составляется план комплексного лечения, подготовки больного к
ортопедическому лечению с заболеванием пародонта. Особое
внимание уделяется установлению степени атрофии костной ткани,
заполнению пародонтограммы
и сопоставлению этих данных с данными рентгенограммы.
В результате проведенных трех занятий необходимо знать этиологию,
патогенез, клинику заболеваний тканей пародонта, методы обследования
38
больных с заболеваниями тканей пародонта и основные ортопедические
мероприятия, направленные на повышение функциональной способности
тканей пародонта, а также уметь самостоятельно или под руководством
ассистента обследовать больных с заболеваниями тканей пародонта,
поставить диагноз и назначить план ортопедического лечения. После
согласования плана лечения приступить к лечению больного под контролем
со стороны преподавателя проводимых мероприятий.
Логико-дидактическая структура темы: "Комплексное лечение
пародонтита"
Хирургическо Ортодонтическое
Ортопедичес Терапевти Физиотерапев
е лечение
лечение
кое лечение ческое
тическое
лечение
лечение
Кюретаж
Лечение
Сошлифовыв Снятие
Ионогальвани
зубодесневых вестибулярного
ние
бугров зубного
зция,
карманов,
смещения
зубов, оставшихся камня,
электрофорез.
простая
трем,
диастем. зубов,
стимулиру Диатермокоаг
гингивэктоми Лечение
непосредстве ющая
уляция. УВЧя,
вестибулярного
нное
лекарстве терапия.
Радикальная смещения,
протезирован нная
Массаж
гингивэктоми осложненного
ие
и терапия, десен.
я. Операция с частичным
шинирование дессенсиб Диатермия,
применением отсутствием зубов. . Временное илизирую токи
костной
Лечение снижения шинирвание. щая
Д'Арсанваля
микропластик окклюзионной
Постоянное терапия, Вакууми
при высоты
при шинирование противово лечение.
дефектах
пародонтите.
.
Зубное спалитель
зубного ряда Лечение феномена протезирован ная
нижней
Попова- Годона при ие.
терапия.
челюсти, при пародонтите,
значительном восстановление
резцовом
правильных
перекрытии, окклюзионных
–
при нерезко соотношений,
выраженном предотвращение
глубоком
развивающегося
резцовом
глубокого резцового
перекрытии перекрытия
и
одновременное
перемещение зубов
Ортопедические методы лечения больных с заболеваниями тканей
пародонта.
В клиническом плане наиболее важной проблемой является выбор
рациональной конструкции шины и метода шинирования с учетом
39
индивидуальных особенностей каждого больного. Ортопедические методы
лечения играют важную роль в комплексном лечении пародонтита,
включающем также терапевтические, физиотерапевтические мероприятия,
параллельно с общеукрепляющей и стимулирующей терапией
Имеющаяся патология
Метод лечения, характеристика метода
1
2
Нарушение окклюзионного
Сошлифовывание режущих
равновесия.
поверхностей и бугров зубов (подробнее
см. практическое занятие №2)
Абсолютным показанием к укорочению
зубов и выравниванию окклюзионной
поверхности является состояние интактных
зубов с ослабленным опорным аппаратом.
Наличие
множественных
межзубных
контактов
является
фактором,
определяющим
полноценность
зубочелюстной системы и его отсутствие
ведет к образованию травматической
окклюзии и развитию пародонтита.
Создание
многоточечных
межзубных
контактов
и
скользящей
окклюзии
способствует
благоприятному
распределению жевательной нагрузки и
предупреждает дальнейшее разрушение
пораженного пародонта.
Ортодонтический
этап К ортодонтическому лечению приступают
ортопедического
лечения после удаления зубных отложений и
пародонтита
исчезновения острых воспалительных
явлений в пародонте. Перемещение зубов
при дистрофических процессах пародонта
требует применения слабых, дозируемых
врачом сил. Малые силы оказывают
стимулирующее
действие
на
костеобразовательный процесс. Кроме
того, ортодонтический аппарат является в
какой-то степени своеобразной шиной,
препятствующей смещению зубов при
приеме
пищи.
В
начале
лечения
подвижность
перемещенных
зубов
несколько возрастает, но со временем
воспалительные явления стихают и
процесс стабилизируется. Перемещение
зубов и восстановление нормальных
40
Вестибулярное
смещение
зубов,
наличие
трем,
диастем.
Вестибулярное
смешение
зубов,
осложненное
частичным
отсутствием
зубов.
Феномен
Попова-Годона
при пародонтите.
Снижение окклюзионной
высоты при пародонтите:
1). При потере жевательных
зубов с двух сторон на
одной или обеих челюстях,
при перекрестных
деформациях (дефектах).
2). Патологическая
стираемость,
локализованная в группе
жевательных зубов при
генерализованной форме
артикуляционных соотношений зубных
рядов в комплексе с другими лечебными
мероприятиями
позволяет
добиться
прекращения обострения процесса и
исчезновения воспалительных явлений.
Применяется ортодонтическая пластинка с
вестибулярной дугой. Вестибулярная дуга
этих аппаратов должна располагаться на
расстоянии 1,5-2 мм от режущего края
зубов.
Ортодонтический аппарат изготавливают
по типу съемного пластиночного протеза, с
искусственными зубами и вестибулярной
дугой. Аппарат устраняет деформацию
зубного
ряда,
а
восстановление
целостности зубного ряда в большинстве
случаев
равносильно
устранению
этиологического
фактора
вызвавшего
заболевание пародонта.
Ортодонтическое лечение.
Восстановление окклюзии проводится при
помощи шинирющего бюгельного протеза,
у которого после лечения заменяем
накусочные площадки на искусственные
зубы.
Ортодонтическое
лечение
не
показано в тех случаях, когда пародонт
зубов
нижней челюсти
не
имеет
физиологических
резервов.
В
этой
ситуации применяют метод сошлифования,
метод депульпации с последующим
сошлифовыванием
и
покрытием
коронками.
Зубное протезирование.
Возможно применение всех видов
зубных протезов с учётом клиниколабораторных возможностей.
При наличии патологической стираемости
целесообразно использование вкладок и
цельнолитых
конструкций
восстанавливающих
межальвеолярную
высоту. Необходимо так же использовать
бюгельное протезирование включающее
шинирующие
элементы.
Бюгельные
протезы должны быть изготовлены с
41
стертости.
3). Частичной вторичной
адентии,
сопровождающейся
конвергенцией премоляров
и моляров, ограничивающих
дефект зубного ряда.
Дефекты
зубного
ряда
нижней челюсти.
Ортопедические
средства
для лечения заболеваний
пародонта
Ортопедическое лечение.
Современные
принципы
ортопедического
лечения
заболеваний пародонта
применением парллелометрии, методом
литья
на огнеупорных моделях. При
наличии деформации зубных рядов,
протезированию должна предшествовать
специальная подготовка с применением
хирургических,
терапевтических,
ортодонтических методов.
Применяют каппу-протез, замещающий
дефект и позволяющий восстановить
правильные окклюзионные соотношения.
1). Несъемные шины (спаянные коронки
или
полукоронки,
экваторные
и
колпачковые шины, штифтовые шины).
2).
Съемные шины – шины с
многозвеньевым кламмером и элементами
бюгельного протеза, бюгельные протезы с
системой шинирующих элементов.
3). Сочетание съемного и несъемного
видов шин.
1).
Привести
в
функциональное
соответствие силу жевательных мышц с
функциональной
выносливостью
пародонта к нагрузкам.
2).
Равномерно
перераспределить
жевательное давление между зубами, что
позволит разгрузить зубы с наиболее
пораженным пародонтом и уменьшить
давление на ткани пародонта.
3). Восстановить единство в системе
зубного ряда.
4). На основе резервных сил пародонта
привести в функциональное равновесие
зубные ряды верхней и нижней челюсти.
5). При осложнении частичной вторичной
адентии устранить дефект в зубном ряду и
тем
самым
восстановить
функцию
жевания.
Вопрос о том, какое лечебное средство
лучше для лечения болезней пародонта –
съемное или несъемное шинирование,
может быть решен только следующим
образом: показан тот вид шинирования,
который с учетом всех индивидуальных
особенностей
течения
заболевания
42
позволит в полном объеме
современное
ортопедическое
пародонтита.
Непосредственное
протезирование
пародонтите
при
провести
лечение
При пародонтите применяются два способа
изготовления шинирующих протезов:
1). Непосредственное шинирвание –
наложение шины сразу после удаления
зубов.
2). Раннее шинирование – наложение
шины через 5-7 дней после удаления зубов.
При
пародонтите
непосредственное
шинирование
и
протезирование
проводится с целью предупреждения
перегрузки оставшихся зубов, развития
вторичных деформаций и обострения
воспалительных процессов.
Вопросы для контроля исходного уровня знаний:
1. Патогенез пародонтита.
2. Симптомы очагового пародонтита – прямого и отраженного
травматического узла.
3. Методы исследования пародонта в клинике ортопедической
стоматологии.
4. Значение анализа пародонтограммы для диагностики заболеваний
пародонта, выбора метода лечения и прогноза.
Вопросы для контроля результатов усвоения материала:
1. В чем сущность комплексного лечения заболеваний пародонта?
2. Ортопедические методы лечения пародонтита (понятие, краткая
характеристика).
43
3. Функциональные и диагностические методы исследования
заболеваний пародонта
Ситуационные задачи для контроля результатов усвоения.
1.Больная обратилась с жалобами на эстетический дефект во
фронтальном участке нижней челюсти, затрудненное пережевывание
пищи, подвижность зубов, кровоточивость десен.
Зубная формула:
0 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27
0 0 45 44 43 42 0 0 32 33 34 35 36 37
Прикус ортогнатический. В области 16, 15, 26, 27, 45, 44, 42, 3 2
отмечается оголение шеек зубов на 1/3 высоты, патологическую подвижность
I-II степени, патологические карманы глубиной 1-2 мм. На рентгенограмме
16, 15, 25, 26 , 45, 44, 42, 32 атрофия лунок на 1/3 высоты.
Поставьте диагноз. Составьте план лечения.
2. Больной Д., обратился с жалобами на затрудненное пережевывание
пищи, боль и кровоточивость десен в течение 5 лет.
Объективно: на нижней челюсти отсутствуют 47, 46, 45, 35, 36,
37765 567. Зубы потерял 3 года назад. Бугры 3 3 незначительно стерты, 21, 12
подвижны, 41, 31 вестибулярно выдвинуты. Слизистая оболочка в области
11,12,13, 21,22,23 отечна, гиперемирована, болезненна и кровоточит при
пальпации. На рентгенограмме 11,12,13, 21,22,23 отмечается атрофия и
остеопороз межальвелярных перегородок на 1/3 высоты, равномерное
расширение периодонтальной щели в области 11,12,13, 21,22,23.
Поставьте диагноз, и составьте план рационального протезирования.
3. Больная 45 лет, обратилась в клинику с жалобами на перемещение
резцов верхней челюсти вперед и их подвижность.
Зубная формула:
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Прикус ортогнатический. 12, 11, 21,22 покрыты металлическими
коронками, не отвечающими клиническим требованиям. После фиксации
коронок отмечала боль при откусывании пищи, которая затем прошла. На
рентгенограмме
в
области
12,11,21,22
определяется
атрофия
межальвеолярных перегородок на 1/3 длины корней 18, 17, 16, 15, 14, 13, 23,
24, 25, 26, 27, 28 – норма. 12,11,21,22 имеют подвижность I степени, в зубной
дуге располагаются веерообразно, между 13, 12, 11, 21, 22, 23 – тремы.
Поставьте диагноз, составьте план лечения.
Литература
1. Копейкин В.Н. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта.- М:
Медицина, 1977- с. 173.
44
2. Руководство по ортопедической стоматологии. Под общей ред.
Евдокимова А.И - М., 1974 - с. 235-237.
3. Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. - М., 1988- с.
265-298.
4. Иванов B.C. Заболевания пародонта.- М., 1981- с. 159-175
5. Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология.- М., 1969- с. 255323.
45
Практическое занятие № 4
Тема занятия: Избирательное пришлифовывание зубов.
Цель занятия: Ознакомить студентов с планированием и
проведением манипуляции избирательного пришлифовывания зубов.
Содержание занятия.
Ведущая роль в патогенезе заболеваний пародонта принадлежит
травматической перегрузке пародонта, устранение которой создает
благоприятные
условия
для функции пародонта, стабилизирует
патологический процесс, повышает эффективность терапевтического и
хирургического лечения.
Травматическая перегрузка пародонта наблюдается при потере зубов,
феномене Попова, аномалиях прикуса и положения зубов, задержке
стираемости твердых тканей зубов, при заболеваниях пародонта.
При этом на окклюзионной поверхности зубов возникают участки,
препятствующие множественным контактам зубов в центральной, передних и
боковых окклюзиях (преждевременные контакты, суперконтакты).
Для достижения множественных контактов зубов применяют избирательное сошлифовывание – важное мероприятие в лечении заболеваний
пародонта, а также парафункциональных состояний, патологии жевательных
мышц и височно-нижнечелюстного сустава.
Известны различные способы избирательного сошлифовывания зубов,
но наиболее популярны методы Дженкельсона и Шюллера. По последней
методике коррекция окклюзии происходит как в центральной, так и в
передней и боковых окклюзиях.
Пришлифовыванию предшествует удаление зубов с высокой степенью
патологической подвижности и вызывающих резко выраженную
деформацию
зубных
рядов.
Затем
проводится
планирование
сошлифовывания. Для этого сначала визуально, а затем с помощью полоски
размягченного воска или копировальной бумаги уточняют те бугорки или их
скаты, которые в последующем подвергаются сошлифовыванию. Сначала
такая манипуляция проводится только в положении центральной окклюзии, а
затем передней, боковых и задней окклюзии.
При сошлифовывании меняется лишь конфигурация бугорков, сами же
бугорки, как правило, не сошлифовываются. Дело в том, что нельзя
допускать
уменьшения
межальвеолярной
высоты.
Для
этого
сошлифовывание проводится по формуле "Щвян". Это значит, что
сошлифовываются щечные Щ) бугорки верхних (В) и язычные (Я) бугорки
нижних (Н) зубов. Поскольку эти бугорки определяют направление
трансверзальных движений нижней челюсти, можно обеспечить их плавность
за счет сошлифовывания. Скаты же небных бугров верхних зубов и щечных
бугорков нижних надежно фиксируют межальвеолярную высоту.
Сошлифовываются наиболее интенсивно окрашенные участки или
ткани, в тех местах, где образуется перфорация на воске, в зависимости от
того, что используется в качестве диагностического средства. При этом не
46
следует грубо искажать анатомическую форму зуба и распределять
сошлифовывание ткани поровну на антагонисты. Особенно это касается
режущих краев передних зубов. Сошлифовывание завершается после
устранения помех для плавных перемещении нижней челюсти и после
получения множественных контактов в положении центральной окклюзии.
При глубоком резцовом перекрытии, глубоком прикусе, верхней или
нижней прогнатии, ретрогнатии, макро- и микрогнатии рекомендуется
проводить избирательное сошлифовывание в основном в центральной,
передней и задней окклюзиях. При перекрестном прикусе, сужении зубных
рядов, обратном взаимоотношении боковых зубов в трансверзальной
плоскости преимущественными положениями для регистрации и устранения
преждевременных и блокирующих межзубных контактов являются
центральная и боковые окклюзии.
Избирательное сошлифовывание необходимо проводить с помощью
центрированных фасонных головок с применением высокоскоростных
турбинных и механических наконечников. Сошлифовыванию предшествует
аппликационная или инфильтрационная анестезия, а если необходимо –
проведение премедикации.
Вершины опорных бугров (небных верхних и щечных нижних) не
сошлифовывают, так как они обеспечивают стабильность центральной
окклюзии, сохраняют окклюзионную высоту. Защитные бугры – щечные
верхние и язычные нижние – сохраняют: – первые защищают слизистую
оболочку щеки, вторые – язык от попадания между зубами. Сошлифовывают
скаты бугров, мешающие динамической окклюзии, нестершиеся участки
зубов, углубляют фиссуры, заглаживают острые края,
В центральной окклюзии зубы из контакта не выводят. Чтобы
избежать чрезмерного сошлифовывания зубов, целесообразно изготовить
диагностические модели, зафиксировать их в артикуляторе, с применением
лицевой дуги, провести анализ на диагностических моделях.
После
проведения анализа сначала нужно сошлифовать зубы на модели, отмечая
сошлифованные участки химическим карандашом (закрашенные участки
будут ориентиром при работе в полости рта), решить вопрос о том, можно ли
устранить суперконтакты методом сошлифовывания или необходимы другие
методы окклюзионной коррекции.
Анализ диагностических моделей в артикуляторе и реконструкцию
окклюзионных поверхностей зубов в полости рта рекомендуется проводить в
следующей последовательности.
На зубной ряд верхней или нижней челюсти укладывают пластинку
воска, больной смыкает зубные ряды, через воск карандашом отмечают на
зубах участки перфорации воска.
Затем воск удаляют и сошлифовывают отмеченные участки. При
изготовлении окклюдограммы в центральном соотношении целесообразно
наложение пластинки воска на зубной ряд верхней челюсти в области
боковых зубов. Большой палец правой руки врач устанавливает на нижние
47
передние зубы и легким давлением на нижнюю челюсть смещает ее
дистально (пассивное смещение). Активное смещение нижней челюсти в
центральное соотношение осуществляется больным без помощи врача.
Горизонтальное положение больного расслабляет жевательные мышцы и
способствует правильному установлению нижней челюсти в центральном
соотношении.
В норме на окклюдограмме должны быть равномерные
просвечивающиеся участки воска на всем протяжении окклюзионной
поверхности зубов.
При сошлифовывании на рабочей стороне (сторона смещения нижней
челюсти) должен быть достигнут групповой контакт по меньшей мере
щечных бугров верхних и нижних премоляров или. моляров, в передней
окклюзии – максимально возможное число передних зубов (резцов и
клыков), в центральной окклюзии – множественный фиссурно-бугровый
контакт зубов обеих сторон, в центральном соотношении – двусторонний
контакт скатов бугров жевательных зубов (2 -3-х пар).
При скользящих движениях из центральной окклюзии в центральное
соотношение (задняя контактная позиция) должны быть сошлифованы те
скаты бугров, которые препятствуют равномерным сагиттальным
перемещениям нижней челюсти.
Jankelson предложил удобную дидактическую схему подразделения
окклюзионных поверхностей зубов при ортогнатическом прикусе на классы
в соответствии с окклюзионными контактами при боковых окклюзиях.
Класс 1 - все вестибулярные поверхности моляров, премоляров и
передних зубов нижней челюсти.
Класс 1а - антагонирующие поверхности на верхней челюсти.
Класс 2 - оральные поверхности моляров и премоляров верхней
челюсти.
Класс 2а - антагонирующие внутренние (обращенные к центральной
фиссуре) скаты язычных бугров нижней челюсти.
Класс 3 - внутренние скаты небных бугров верхней челюсти.
Класс 3а - антагонирующие внутренние скаты щечных бугров нижней
челюсти.
При смещении нижней челюсти из центральной окклюзии в боковую,
на рабочей стороне в контакте 1 и 2 классы, а на балансирующей стороне 3 и 3а классы окклюзионной поверхности.
Подразделение поверхностей зубов на классы имеет значение для
проведения метода избирательного сошлифовывания зубов
При изучении боковой окклюзии когда больной смещает нижнюю
челюсть в сторону на половину ширины премоляра, обращают внимание на
контакты рабочей и балансирующей сторон, а также передних зубов.
Переднюю окклюзию изучают при установлении "встык" резцов
верхней и нижней челюстей. В норме на окклюдограмме должны быть
48
равномерные просвечивающиеся участки воска на всем протяжении
окклюзионной поверхности зубов.
Существуют различные методы выявления суперконтактов. Простейшими из них являются: визуальный контроль, использование восковых
окклюдограмм и артикуляционной бумаги (фольги, шелка). Для получения
окклюдограммы на зубной ряд нижней челюсти укладывают полоску воска,
больной смыкает зубные ряды в центральной окклюзии, через воск
карандашом отмечают на зубах участки перфорации воска. Затем воск
удаляют и сошлифовывают отмеченные участки. То же повторяют для
передней и боковых окклюзии.
Избирательное сошлифовывание зубов.
Метод избирательного сошлифовывания зубов предполагает коррекцию
функциональной окклюзии путем сошлифовывания выявленных суперконтактов на естественных и искусственных зубах. К сошлифовыванию можно
приступать только после анализа зубочелюстной системы и окклюзии, установления диагноза, составления плана проведения окклюзионной коррекции,
в сложных случаях проводится диагностическое сошлифовывание зубов на
моделях челюстей, установленных в артикулятор. Основной принцип - сохранение или создание стабильной окклюзии, т е. наличие фиссурно-бугровых
контактов боковых зубов при минимальном удалении твердых тканей Если
стабильную окклюзию невозможно достичь таким путем, то избираются
другие методы окклюзионной коррекции (рис. 1).
а
РИС 1. Идеальный контакт зубов (а) Для достижения идеального контакта
необходима незначительная окклюзионная коррекция (6) Для стабилизации
окклюзионных контактов требуется значительная окклюзионная коррекция
(в) Окклюзионная стабильность не может быть достигнута методом избирательного сошлифовывания зубов (г)
Для проведения лечения больной должен быть подготовлен: информирован о
цели сошлифовывания зубов, о том, что в случае отсутствия эффекта будут
необходимы другие методы окклюзионной коррекции. Для возбужденных
больных за час до лечения показана премедикация. При боли и ограничении
49
движения челюсти - проведение физиотерапии, использование релаксационных шин.
Цели избирательного сошлифовывания зубов можно сформулировать следующим образом.
1. Устранение травматической ситуации в пародонте путем распределения функциональной нагрузки на возможно большее количество
зубов.
2. Снятие травмы твердых тканей зубов и пульпы.
3. Распределение нагрузки по оси зубов.
4. Снятие патологической активности жевательных мышц.
5. Устранение балансирующих и гипербалансирующих суперконтактов.
6. Создание стабильной, устойчивой центральной окклюзии.
7. Устранение нарушений окклюзии перед ортопедическим лечением.
8. Восстановление функциональной окклюзии после проведенного
ортодонтического лечения.
9. Профилактика и лечение патологии пародонта, жевательных
мышц и ВНЧС в периоде молочного, сменного и постоянного прикуса.
10. При сошлифовывании зубов полных съемных протезов
создание множественных двусторонних контактов при всех
видах окклюзии (для стабилизации протезов), сохранение
при этом бугрового перекрытия боковых зубов (для
предупреждения прикусывания слизистой оболочки щек).
Осложнения в результате избирательного сошлифовывания
зубов: снижение окклюзионной высоты, ортодонтический эффект
перемещения зуба, гиперестезия твердых тканей зубов,
чрезмерная нагрузка на пародонт после уплощения бугров зубов,
выведение из контактов одних зубов и перегрузка пародонта
других зубов.
Различают центрические и эксцентрические суперконтакты. Первые
наблюдаются в центральной окклюзии, в задней контактной позиции
(центральное соотношение) и на пути скольжения зубов из задней контактной
позиции в центральную окклюзию ("скольжение по центру");
эксцентрические суперконтакты - в передней и боковых окклюзиях.
Сначала устраняют центрические, а затем эксцентрические суперконтакты.
По поводу характера центрических контактов существуют разные мнения.
Одни авторы считают, что бугор в фиссуре должен быть расположен так,
чтобы его скаты имели контакт одновременно в трех точках стенок фиссуры трехпунктный контакт, или "истинно центральная окклюзия" (рис 2,б),Это
создает и стабильность окклюзии, возможность некоторых свободных перемещений нижней челюсти. По мнению других авторов, сошлифовывание
50
должно вести к образованию плоских фиссур для бугров антагонирующих
зубов, это обеспечивает осевые нагрузки на зубы (рис 1.a),Третьи авторы
полагают, что можно создавать обе разновидности контактов зубов.
На рабочей стороне ошлифовывают окклюзионные поверхности 1 и 2
классов, на балансирующей стороне - 3 класса (рис 2,б)
а
РИС. 2. Сошлифовыванне должно вести к образованию плоских фиссур
("упоров") для скатов бугров антаганирующих зубов, а- опорный бугор
нагружает противоположный зуб в направлении, параллельном оси зуба
("свободная, запланированная длинная" центральная окклюзия по (Гросс
М.Д.. Мзтьюс Дж.Д., 1986); б - трехпунктаый контакт бугра и фнссуры
создает боковые нагрузки на зубы ("истинная центральная окклюзия"), 1, 2,3,
классы окклюзнонной поверхности по Дженкельсону
Согласно современным представлениям существуют следующие особенности
и правила избирательного сошлифовывания зубов. Как при интактных
зубных рядах, так при вторичной частичной и полной адентии нужно прежде
всего определить центральное соотношение челюстей ("заднюю контактную
позицию"). В "задней контактной позиции" должны в норме контактировать
симметрично скаты бугров нескольких зубов. Если же имеются в контакте
отдельные скаты одной стороны, то нужно сошлифовывать переднеязычные
скаты верхних премоляров и заднещечные скаты нижних премоляров так,
чтобы получить билатеральный контакт 2-3 пар зубов (правило: передние
скаты верхних, задние скаты нижних зубов). Затем проверяют скользящие
контакты из "задней контактной позиции" в положение максимального контакта зубов (привычная окклюзия). Те скаты бугров, которые мешают равномерным срединно-сагиттальным движениям или смещают нижнюю челюсть
в сторону, устраняют.
Вершины бугров и краевые зоны зубов должны быть сохранены
Сошлифовывание скатов бугров производят в направлении от десневого края
к вершине бугра
51
Вершины опорных бугров (небных верхних и щечных нижних) не сошлифовывают, ибо они обеспечивают стабильность центральной окклюзии, удерживают окклюзионную высоту. Защитные бугры - щечные верхние и
язычные нижние - сохраняют, так как первые защищают слизистую оболочку
щеки, вторые - язык от попадания между зубами Сошлифовывают скаты
бугров, не стершиеся участки зубов, углубляют фиссуры, заглаживают
острые края.
Перед сошлифовыванием центрических суперконтактов, смещающих нижнюю челюсть в привычную вынужденную окклюзию, лиц с "суставными и
мышечными" жалобами необходимо посмотреть на томограмме сустава
слева и справа положение суставных головок, проанализировать смещение
головок после лечения. В результате сошлифовывания зубов положение головок должно улучшиться. В противном случае "суперконтакт" сохраняется
и восстанавливается окклюзионная поверхность других зубов. Например, на
рабочей стороне имеется суперконтакт, препятствующий смыканию других
боковых зубов и клыков. Это может быть при зубочелюстной аномалии или
после изготовления коронок, мостовидных протезов (рис 3) Чтобы не сошлифовывались бугры моляров, можно в боковой окклюзии создать "клыковое ведение" путем изготовления коронки на клык (при его разрушении или
стёртости) или нанесения пломбировочного материала на язычную поверхность клыка (рис. 4).
Рис. 3. Суперконтакт на моляре рабочей стороны,
препятствующий смыканию зубов.
.
52
РИС. 4. Создание "клыкового ведения" путем нанесения пломбировочного
материала на язычную поверхность клыка.
Избирательное сошлифовывание зубов проводят в течение 3-4 посещений с интервалами между
сошливовываниями в одну неделю. После каждой процедуры зубы полируют, обрабатывают фтористым
натрием, фторлаком.
Необходимо подчеркнуть, что нарушения окклюзии могут быть обусловлены не только местными
факторами полости рта, но также поражениями сустава, дисфункцией жевательных мышц при общих
заболеваниях.
При сошлифовывании в задней контактной позиции нижнюю челюсть сначала смещают дистально, до
первого легкого контакта зубов в задней контактной позиции. Этот контакт отмечают и сошлифовывают до
тех пор, пока в этой позиции не будет равномерного контакта на боковых зубах обеих сторон.
Цель окклкзионной коррекции - достижение в боковых окклюзиях на рабочей стороне слева и справа
контактов клыков или группового контакта клыков, щечных бугров премоляров (и моляров), в передней
окклюзии - создание симметричных контактов резцов (и клыков).
При ортогнатическом прикусе для диагностики суперконтактов используют классификацию
окклюзионных поверхностей по Дженкельсону. В боковой окклюзии на рабочей стороне (сторона
латеротрузии) сошлифовывают 1-й и 2-й классы окклюзионной поверхности (наружные скаты щечных
бугров нижних боковых зубов и внутренние скаты щечных бугров верхних боковых зубов, наружные скаты
небных бугров верхних боковых зубов и внутренние, обращенные к центральной фиссуре скаты язычных
бугров нижних боковых зубов), а на балансирующей стороне (сторона медиотрузии) - 3-й класс окклюзионной поверхности (внутренние и передние скаты щечных бугров нижних боковых зубов, внутренние
и задние скаты небных бугров верхних боковых зубов) (см. рис. 2). На балансирующей (медиотрузионной
стороне) может быть два варианта суперконтактов - балансирующие и гипербалансирующие
Балансирующие суперконтакты - окклюзионные контакты на балансирующей стороне, которые в боковой
окклюзии не мешают смыканию зубов рабочей стороны
Гипербалансирующие контакты в отличие от балансирующих разобщают зубы рабочей стороны. На рис. 5
показан гипербалансирующий суперконтакт на правых молярах, который в правой боковой окклюзии
мешает смыканию рабочей стороны. Такие контакты наблюдаются при удлиненных зубах мудрости, а также
при перекрестном прикусе. Для определения таких контактов две полоски артикуляционной бумаги
укладываются на боковые зубы с двух сторон. В боковой окклюзии (без сильного сжатия челюстей)
пытаются вытянуть обе полоски. Если на балансирующей стороне полоска больше удерживается, чем на
рабочей стороне, то имеется гипербалансирующий суперконтакт. Прежде всего, устраняют
гипербалансирующие контакты. При реконструкции окклюзионной поверхности следует избегать
балансирующих контактов. Затем проверяют окклюзионные контакты боковых зубов при передних
движениях нижней челюсти, сошлифовывая суперконтакты на передних скатах бугров нижних зубов и на
дистальных скатах бугров верхних зубов ("протрузнонные" поверхности зубов). В передней окклюзии не
должно быть контактов боковых зубов.
РИС 5. Гипербалансирующий контакт на нерабочей стороне, препятствующий смыканию передних и
боковых зубов рабочей стороны
При движении нижней челюсти назад выявляются преждевременные контакты на дистальных скатах
бугров нижних боковых зубов и на передних скатах бугров верхних боковых зубов ("ретрузионные" поверхности). При сошлифовывании эксцентрических окклюзионных нарушений в области жевательных зубов
должны быть сохранены центрические окклюзионные контакты. Предварительный анализ моделей в
артикуляторе, разметка различных контактов разным цветом артикуляционной бумаги повышают точность
избирательного сошлифовывания. Если в боковой окклюзии на рабочей стороне имеется контакт клыков и
разобщение боковых зубов, то нужно, особенно при поражении пародонта, стабилизировать клык
ортопедическими аппаратами.
Эти правила применяются при ортогнатическом прикусе, а при аномалиях прикуса и положения зубов
ограничиваются улучшением функциональной окклюзии. При глубоком резцовом перекрытии выверять
передние движения практически невозможно. Ввиду преобладания вертикальных движений достаточно
обеспечить в пределах 2 мм беспрепятственное боковое смещение при равномерном контакте по возможности большего количества зубов на рабочей стороне Нормальная эксцентрическая окклюзия
встречается только при ортогнатическом прикусе. При аномалиях прикуса и положения зубов наблюдаются
различные отклонения от нормальной эксцентрической окклюзии, которые невозможно устранить
53
сошлифовыванием, а ортодонтическое лечение у взрослых сложно или неприемлемо. В этих случаях
достаточно улучшить имеющиеся контакты. Наши наблюдения показывают, что при интактных зубных
рядах и зубочелюстных аномалиях достаточно получить двусторонние симметричные контакты боковых
зубов в боковых
окклюзиях симметричные контакты передних зубов в передней окклюзии.
Не все окклюзионные нарушения ведут к дисфункциональным симптомам, и поэтому нужны показания к
окклюзионной коррекции. Различают приемлемую и неприемлемую окклюзию (это относится к случаям с
нормальной окклюзионной высотой). Если есть снижение окклюзионной высоты - это неприемлемая
окклюзия. Окклюзия приемлема, если, несмотря на отклонения от нормальной окклюзии, отсутствуют
дисфункциональные симптомы (боль, суставной шум, изменения в пародонте отдельных зубов и др.) Но
если есть даже один симптом, например, горизонтальные пришлифованные площадки или нарушение
движений нижней челюсти (суставной шум или боль), то в этом случае окклюзионные нарушения
необходимо устранить, так как в стрессовой ситуации не исключено возникновение многих симптомов или
усиление существующих.
При аномалиях прикуса и положения зубов путем сошлифовывания возможно получить нормальную
эксцентрическую окклюзию. С этой целью осуществляют обширную ортопедическую реконструкцию, но
при отсутствии одиночных зубов, это лишено смысла. В этих случаях достаточно устранить
эксцентрические окклюзионные нарушения, предварительно выяснив, какие из них приемлемы, а какие
неприемлемы.
Двусторонние асимметричные отклонения от нормальной эксцентрической окклюзии в отличии от
односторонних - приемлемы.
Дву- и односторонние эксцентрические окклюзионные нарушения при наклоненных и удлиненных зубах,
которые вызывают дезокклюзию остальных зубов, должны быть устранены как при интактных зубных
рядах, так и при иатрогенных нарушениях.
В области передних зубов подлежат устранению те суперконтакты, которые расположены на отдельных
зубах.
Симметричный контакт резцов в боковых окклюзиях при аномалиях прикуса допустим. При аномалиях
прикуса, как правило, ортодонтическое лечение предшествует избирательному сошлифовыванию зубов
При пародонтите, развившемся на фоне глубокого прикуса, укорочение фронтальной группы зубов
преследует цель снятия блокирующих участков зубов при сагиттальном сдвиге нижней челюсти и
уменьшении разобщения группы жевательных зубов при передней окклюзии. Сошлифовывание проводят по
режущему краю и по контактирующим поверхностям зубов при смещении челюсти вперед. При
пародонтите сошлифовывание осуществляют для снятия концентрации окклюзионных контактов на
отдельных зубах, а не выключения их из окклюзии. Сошлифовывание проводят под визуальным контролем
при смещении нижней челюсти кпереди, вправо и влево и прекращают его при первых болевых ошущениях.
Вначале укорачивают центральные резцы, затем боковые и, при необходимости, клыки. После укорочения
зубов приступают к снятию блокирующих участков. Для этого сложенную вдвое артикуляционную бумагу
укладывают между зубами и, фиксируя пальцами подвижные зубы, просят больного переместить нижнюю
челюсть вперед, затем вправо и влево. На зубах в местах наибольшего контакта остаются следы
артикуляционной бумаги. После визуальной проверки этих участков при движениях челюсти их
сошлифовывают. Если бумага оставляет равномерный след на всех контактирующих поверхностях, а
визуальный контроль подтверждает отсутствие блокирующих участков, сошлифовывание прекращают. Все
сошлифованные участки сглаживают резиновым полиром.
При развившейся стадии пародонтита и большой подвижности зубов избирательное сошлифовывание
лучше проводить после наложения временной шины.
Завершающим этапом является обработка раневых поверхностей зубов. Во-первых, они полируются,
во-вторых, в них с помощью электрофореза импрегнируются ионы кальция. В третьих, они покрываются
фторлаком или покровным защитным лаком.
Осложнения при избирательном сошлифовывании зубов: снижение окклюизонной высоты,
ортодонтический эффект перемещения зуба, гиперестезия твердых тканей зубов, чрезмерная нагрузка на
пародонт после сошлифовывания бугров зубов, выведение из контакта одних зубов и перегрузка пародонта
других зубов. Поэтому для правильного использования этого метода окклюзионной коррекции необходимо
знание основ биомеханики зубочелюстной системы, проведение анализа окклюизонных контактов в полости
рта, а также на диагностических моделях, соблюдение определенных правил.
Темы, изученные ранее и необходимые для проведения занятия:
1. Анатомия тканей пародонта.
2. Этиология, патогенез, клиника заболеваний тканей пародонта.
3. Особенности клинической картины пародонтита и пародонтоза.
4. Основные ортопедические мероприятия, проводимые врачом у больных с заболеваниями тканей
пародонта.
Вопросы для контроля результатов усвоения материала:
54
1. Назначение избирательного пришлифовывания зубов.
2. Как планируется избирательное пришлифовывание?
3. В чем заключается завершающая обработка зубов после избирательного пришлифовывания?
Ситуационные задачи.
1. Больному 40 лет. В клинику обратился с жалобами на затруднение при пережевывании пищи, боль
и кровоточивость в области нижних фронтальных зубов. Регулярно лечился у пародонтолога.
Объективно:
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Зубы 21 22 21 12 имеют 1 степень подвижности, наблюдается увеличение высоты клинических
коронок данных зубов за счет их выдвижения из альвеол и атрофии альвеолярного отростка. При
артикуляционных движениях и различных видах окклюзии наблюдаются суперконтакты и блокировка
движений нижней челюсти. Поставить диагноз. Составить план лечения.
2. Больной 51 год, обратился в клинику с жалобами на подвижность 16, 11 зуба, болезненность при
приеме пищи, гнойное отделяемое из десневого кармана.
Объективно:
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 0 26 0 28
0 0 0 0 0 43 42 41 31 32 33 0 0 0 0 0
16 имеет подвижность второй степени. Дать план сошлифовывания блокирующих участков зубных
рядов.
3. В клинике ортопед-стоматолог принимает пациента 57 лет с полным зубным рядом верхней
челюсти и полным отсутствием зубов на нижней челюсти.
43, 42, 41, 31, 32, 33, имеют подвижность II степени. Какой должна быть тактика врача-ортопеда.
Необходимо ли здесь сошлифовывание зубов? В каком случае необходимо это сделать?
4. У больного 38 лет установлен диагноз: глубокое нерезко выраженное резцовое перекрытие.
Пародонтит 1 степени фронтальной группы зубов.
Объективно:
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Какой должна быть последовательность действия врача при сошлифовывании зубов?
Литература:
1. Гаврилов Е.И. Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. М.,
1984.- с. 296-302.
2. Копейкин В.Н. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта.
М., 1977.- с. 57-77.
3. Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. М., 1988.- с. 298-305.
4. Иванов B.C. Заболевания пародонта. М., 1981.- с. 159-183.
5. Шугар Л и др. Заболевания полости рта. Будапешт. 1980.- с.
340-347.
6.Хватова В.А. Диагностика и лечение нарушений функциональной окклюзии. Н. Новгород: Изд-во
НГМА, 1996.-с 48-49,163-171.
Практическое занятие № 5
Тема занятия: Биомеханические принципы и основные виды шинирования зубов.
Цель занятия: ознакомить студентов с биомеханическими принципами конструирования шинирующих
аппаратов.
Содержание занятия.
Ассистент знакомит студентов с основными принципами шинирования зубов, напоминая при этом,
что под шинированием понимают объединение нескольких или всех зубов в единый блок каким-либо
ортопедическим аппаратом (шиной).
Шинирование направлено на решение основных задач ортопедического лечения при заболеваниях
пародонта (см. тему № 2).
Шина должна:
 создавать прочный блок из группы зубов, ограничивая их движения в трех направлениях
(вестибулооральном, мезиостальном и вертикальном):
 быть жесткой и прочно фиксированной на зубах;
55
Шина не должна:
быть связана с радикальной подготовкой зубов;
оказывать раздражающее действие на краевой пародонт и мешать манипуляциям в десневых
карманах;
 блокировать движения нижней челюсти и нарушать речь;
 иметь ретенционных пунктов для задержки пищи и нарушать эстетику внешнего вида больного.
Е. И. Гаврилов (1984) считает, что для достижения лечебного эффекта необходимо руководствоваться
следующими биомеханическими принципами:
 ограничение подвижности зубов за счет жесткости шины, что благоприятно действует на больной
пародонт;
 разгрузка пародонта происходит за счет нормализации распределения жевательного давления;
 разгрузка пародонта с небольшим его поражением происходит за счет наиболее устойчивых зубов;
 шинирующая конструкция, расположенная по дуге, является самой жесткой за счет аркообразности
и взаимного пересечения векторов подвижности включенных в шину зубов;
 при линейном расположении шин в боковых отделах, справа и слева, их надо соединить поперечно
при помощи дугового протеза.
Выбор времени шинирования.
Первым признаком вхождения заболевания пародонта в стадию декомпенсации является
патологическая подвижность зубов. Наибольший терапевтический эффект шинирования достигается именно
в момент появления первых признаков декомпенсации, хотя его можно проводить и на более поздних
стадиях заболевания.
Показания к включению зубов в шину.
Ведущим фактором в определении показаний к удалению, сохранению и включению зубов в шину
является величина атрофии зубной альвеолы. Необходимо учитывать также степень подвижности зубов,
топографию дефектов зубного ряда, конструкцию будущего протеза или шины, характер прикуса, возраст и
состояние больного и др.
Наличие у зубов III степени подвижности является противопоказанием для включения в шину.
Рекомендуется их удалять. Подлежат удалению так же зубы с подвижностью II степени, если резорбция
луночковой кости превышает 1/2 длины корня зуба. Не сохраняются также и зубы с патологической
подвижностью 1 степени и резорбцией, превышающей 2/3 высоты лунки. Зубы с подвижностью II степени и
хроническими околоверхушечными очагами, даже если их каналы хорошо запломбированы, в шину не
включают. Наличие же свища является абсолютным противопоказанием для включения зуба в шину.
Целесообразным считается шинирование зубов с подвижностью I и II степени, при этом основным
правилом
шинирования считается соединение подвижных зубов с неподвижными, сохранившими
резервные силы. При шинировании съемными конструкциями показания к сохранению зубов могут быть
несколько расширены.
Основные виды стабилизации.
Известно, что лучший результат шинирования получается тогда, когда шина объединяет зубы,
подвижность которых происходит в пересекающихся плоскостях. Для передней группы зубов хорошая
устойчивость шинируемого блока достигается, если шина объединяет резцы и клыки. Такая иммобилизация
называется передней. Иммобилизация зубов, при которой шина располагается в передне-заднем
направлении, называется боковой (сагиттальной). Под этим понимают стабилизацию малых и больших
коренных зубов, имеющих одинаковую функцию. Объединение передней и боковой шин (например, при
помощи соединительной коронки) между собой, придает ей дугообразную форму, а стабилизация
становится более устойчивой и называется передне-боковой.
Для усиления сопротивляемости трансверзальным нагрузкам боковые шины могут быть объединены
между собой поперечной связью (дуговым протезом). Таким образом, возникает поперечная стабилизация.
Если все зубы зубного ряда соединяются в блок непрерыной или многозвеньевой шиной, то появляется
круговая стабилизация.
Преподаватель обращает внимание студентов на важность правильного выбора шинирующей
конструкции для стабилизации подвижных зубов при патологии пародонта, указывает на возможные
ошибки планирования и прогнозирования, способы их устранения.
Схема темы: "Виды стабилизации зубов при пародонтите"
Сагитталь Фронталь Парасагитт ФронтальноСтабилизация по дуге
ная
ная
альная
сагиттальная
Соединени Соединен Соединение Соединение в Когда
фронтально
е в единый ие
в в
единый единый блок сагиттальная
блок
единый
блок
группы
стабилизация
не
группы
блок
жевательны фронтальных обеспечивает
Жевательн группы
х
зубов и
группы необходимой разгрузки
ых
фронтальн обеих
жевательных опорных
зубов,
Зубов
ых зубов сторон
зубов
активизируют
все


56
физиологические резервы
пародонта
оставшихся
зубов стабилизацией по
дуге
Темы изученные ранее и необходимые для проведения занятия.
1. Дифференциальная диагностика заболеваний пародонта
2. Клиника очагового и генерализованного пародонтита
3. Клиника и дифференциальная диагностика пародонтита
4. Принципы комплексного лечения заболеваний пародонта
5. Роль ортопедических мероприятий в лечении заболеваний тканей пародонта.
Вопросы для контроля результатов усвоения материала
1. Каковы цели шинирования подвижных зубов?
2. Перечислите основные биомеханические принципы шинирования зубов.
3.Для каких целей применяется шинирование?
4.Назовите показания к включению подвижных зубов в шину.
5. От чего зависит выбор вида стабилизация и шинирующей конструкции?
Литература
1. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. М., 1984- с. 296-304.
2. Копейкин В.Н. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта. М., 1977 - с. 57-76.
3. Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. М., 1988- с. 307-317.
Практическое занятие № 6.
Тема занятия: Классификация шин. Сравнительная оценка съемных и несъемных шин.
Цель занятия: Ознакомить студентов с различными видами шин, применяемых при заболеваниях
пародонта.
Содержание занятия
Ассистент демонстрирует студентам различные конструкции шин, сопровождая их при этом
комментариями.
Шины, применяемые при заболеваниях пародонта, подразделяются на временные и постоянные, а
также на съемные и несъемные.
Для временного шинирования используется лигатурное связывание зубов, а также шинирующие
конструкции непосредственно изготавливаемые в полости рта больного из быстротвердеющих акриловых
пластмасс и композитов. В ряде случаев пластмассовые шины могут армировать лигатурной проволокой
или лигатурные временные шины покрываются слоем пластмассы. Временное шинирование проводят на
период терапевтического и хирургического лечения для создания условий нормального функционирования
пародонта. Кроме того, оно необходимо для выяснения прогноза существования отдельных зубов,
например, до заживления постэкстракционных ран и решения вопроса о включении этих зубов в
постоянную шину. Временные шины применяются также для закрепления результатов ортодонтического
лечения как ретенционные аппараты.
В качестве временных шин могут использоваться «непосредственные» протезы после
множественного удаления зубов, для чего их дополняют шинирующими элементами. Временное
шинирование и непосредственное протезирование имеют важный психотерапевтический эффект. При
временном шинировании обычно применяют шины, не требующие препарирования зубов и лабораторного
изготовления, для чего используют быстротвердеющие пластмассы, композитные материалы либо
армируют их лигатурной проволокой.
В отличие от них постоянные шины являются конструкциями лабораторного изготовления. Они
могут быть съемными и несъемными. К несъменым относятся коронковые, полукоронковые, кольцевые,
полукольцевые, вкладковые, или вкладочные, балочные и др.
Постоянные шины применяют как лечебные аппараты для длительной иммобилизации подвижных
зубов.
Шины из коронок чаще применяются для шинирования боковых зубов, т.к. они неэстетичны, мешают
проводить терапию десневых карманов. Поэтому необходимо, чтобы края коронок не соприкасались с
десной. В этом отношении более выгодны шины из экваторных коронок.
Шины из полукоронок. Они эстетичны и обеспечивают хорошую иммобилизацию. Однако, вопервых, для их изготовления необходимо использование внутриротовых параллелометров. Во-вторых, у
этих конструкций часто преждевременно нарушается фиксация.
Колпачковые шины представляют собой систему спаянных колпачков, покрывающих режущий край.
язычную поверхность и достигающих экватора или шейки зуба. Эта шина проста в изготовлении,
обеспечивает хорошую фиксацию и сравнительно эстетична.
Кольцевая шина представляет собой систему спаянных между собой колец, расположенных на зубах
в области экватора. Имеет эстетический недостаток, неполностью иммобилизирует вертикальные смещения
зубов.
57
Шина на корневых штифтах представляет собой металлическую пластинку, плотно прилегающую к
оральной поверхности и фиксирующуюся штифтами, вводимым в корневые каналы. Шина обеспечивает
хорошую иммобилизацию, однако требует депульпирования каналов.
Шина на парапульпарных штифтах (с панцирной накладкой) – металлическая пластинка,
фиксирующаяся штифтами, расположенными в искусственных парапульпарных каналах, параллельных
корневому каналу. Данная шина не требует депульпирования зубов.
Съемные шины представлены различными цельнолитыми или гнутыми непрерывными
многозвеньевыми кламмерами, охватывающими группы зубов как с оральной, так и с вестибулярной
стороны, и имеющими различные окклюзионные накладки.
Шина А.Т. Зелинского – представляет собой гнутый многозвеньевой вестибулярный кламмер на
нижние передние зубы, соединенный с оральной пластинкой, прилегающей к язычной поверхности зубов.
Ее аналогом является круговая шина Кеннеди, представляющая непрерывный литой вестибулярный
кламмер для передних зубов.
Шина Эльбрехта явилась базовой конструкцией съемной шины. Она представляет собой единый
вестибулярный кламмер на весь зубной ряд. Конструкция снабжена окклюзионными накладками и
удерживающими отростками (плечами).
Шина Шпренга состоит из шинирующей полоски, перекрывающей язычную поверхность и режущий
край передних зубов, продолжающейся в систему опорно-удерживающих кламмеров на боковых зубах и
укрепленной металлическим соединением – дугой. Ван-Тиль предложил при использовании этой шины
расширить полоску, закрывая часть вестибулярной поверхности пердних зубов.
В настоящее время в подобные конструкции вводятся когтевидные отростки (накладка) в качестве
шинирующих элементов для передних зубов.
Несъемные шины, в отличие от съемных, блокируют зубы в трех направлениях, больные быстро
привыкают к ним. Наконец, они почти не вызывают фонетических нарушений.
Вместе с тем указанные конструкции, как правило, неэстетичны, негигиеничны, не всегда удобны для
консервативных и хирургических манипуляций в пародонтальных карманах. Кроме того, несъемные шины
требуют радикальной подготовки зубов для их наложения.
Съемные шины вносят минимальные нарушения в эстетику внешнего вида больных и гигиеничны,
так как упрощен доступ к ним. Однако они несут с собой нарушения речи, блокируют зубы только в двух
направлениях (вестибуло-оральном и медиа-дистальном). Адаптация к таким конструкциям довольно
длительна.
Ассистент обращает внимание студентов на то обстоятельство, что всем предъявленным требованиям
не отвечает ни один из видов шин, а выбор вида шин обусловливается клинической картиной и
лабораторными возможностями.
Схемы классификации шин, требования к шинам см. занятие № 7,8.
Темы изученные ранее и необходимые для проведения
занятия.
1. Понятие центральной, передней, боковой окклюзий. Динамическая (функциональная) окклюзия.
2. Признаки, характеризующие преждевременные контакты.
3. Методика выявления участков зубов, блокирующих окклюзионные движения нижней челюсти.
Окклюзограмма. Методика избирательного сошлифовывания зубов.
4. Назначение временных шин. Правила определения протяженности их. Виды шин и методики
изготовления,
Вопросы для контроля результатов усвоения материала.
1. В чем заключается принципиальное отличие временных шин от постоянных?
2. Какие из постоянных несъемных шин требуют минимального препарирования зубов?
3. Какая из съемных шин может быть более эстетичной?
4. Дайте сравнительную оценку съемных и несъемных шин.
5. Какие виды стабилизации (иммобилизации) зубов вы знаете?
Литература
1.Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. М., 1988- с. 299-301.
2. ГавриловЕ.Н., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. М., 1984 - с. 305.
3. Евдокимов А.И. Руководство по ортопедической стоматологии. М., 1974- с. 234-242.
58
Практическое занятие № 7
Тема занятия: Временное шинирование на этапах лечения заболеваний пародонта. Показания к
применению временных шин.
Цель занятия: Обучить различным методам временного шинирования при заболеваниях пародонта,
ознакомить с показаниями к применению временных шин.
Содержание занятия.
Временное шинирование показано в развившейся стадии генера-лизованого и очагового пародонтита,
особенно при неравномерном течении процесса и подвижности зубов различной степени. Временные шины
применяют в течение всего периода комплексного лечения до момента наложения постоянного
шинирующего аппарата.
На первом этапе лечения временное шинирование играет ведущую роль, так как позволяет снять с
тканей пародонта травмирующий фактор функции жевания и вредное действие патологической
подвижности зубов. Без устранения травмирующих факторов и создания покоя пораженным тканям
пародонта невозможно получить надежные результаты лечения.
Временное шинирование позволяет правильно решить вопрос о сохранении или удалении подвижных
зубов. Степень воспалительного и дистрофического процессов в пародонте и степень подвижности зубов
являются основными критериями при определении показаний к сохранению или удалению зубов при
заболеваниях пародонта. В поликлинической практике фактору подвижности зубов отводится основное
место. Степень подвижности зуба зависит от степени воспалительных явлений и фактора перегрузки.
Снятие воспалительных процессов ведет к значительному уменьшению подвижности зубов. Степень
подвижности зубов при воспалительных явлениях и травматической перегрузке не является показанием к
удалению зубов до тех пор, пока эти явления не будут сняты: Показанием к удалению зуба может быть лишь
один критерий – степень убыли костной ткани и величина периодонтального кармана. Решение вопроса об
удалении зубов должно быть отложено до выяснения изменений в степени подвижности после снятия
воспалительных явлений и перегрузки. Этого можно достигнуть путем избирательного сошлифовывания и
временного шинирования с одновременным применением лекарственной терапии и хирургических методов
лечения.
Временные шины должны соответствовать следующим требованиям:
 надежно фиксировать все зубы, легко накладываться и сниматься с зубных рядов;
 равномерно перераспределять жевательное давление на опорные зубы и замещать дефект зубных
рядов;
 при фиксации на зубных рядах не препятствовать лекарственной терапии и хирургическому
лечению;
 не травмировать слизистую оболочку десны;
 отличаться простотой изготовления.
При генерализованном пародонтите в шину включают все зубы, обеспечивая тем самым
стабилизацию по дуге. При очаговом пародонтите протяженность шины обусловлена локализацией
поражения и взаимоотношением его с зубами, у которых пародонт не поражен: шина обязательно должна
включать в блок зубы с непораженным пародонтом.
Далее преподаватель демонстрирует на больном или фантоме изготовление шины из
самотвердеющей пластмассы, лигатурную шину, шины, фиксируемые с помощью композитов.
Novotny предложил шину из быстротвердеющей пластмассы. Для ее изготовления предварительно в
межзубные промежутки вводят гуттаперчевые штифты (можно вдавить воск), которые изолируют
межзубные сосочки от пластмассы. Готовую к употреблению пластмассу (появление тянущихся нитей)
вводят с язычной стороны в межзубные промежутки и наносят ее слоем толщиной 1 – 1.5 мм от режущего
края до зубного бугорка. Если пластмасса не вышла из межзубного промежутка на вестибулярную сторону,
на этот участок можно нанести дополнительную порцию пластмассы. После ее отверждения удаляют
штифты, обрабатывают и полируют шину. Шина обеспечивает хорошую фиксацию зубов и почти
незаметна. Однако снятие такой шины представляет известные трудности.
Темы изученные ранее и необходимые для проведения занятия:
1. Анатомия и функция пародонта.
2. Этиология, патогенеза заболеваний пародонта.
3. Клинические проявления различных заболеваний тканей пародонта.
4. Роль ортопедических мероприятий в
лечении заболеваний тканей
пародонта.
59
Схема: "Виды временных шип при ортопедическом лечении пародонтита
Несъемные шины
Комбинирован Съемные шины
ные
Пласмассовые
Проволочные
Капповая шина из временные
пластмассы
по шины
Курляндскому.
Комари
Многозвеньевая шина
по Копейкину.
Капповая шина
"Эркодент".
Тонкие
капповые
шины по Копейкину.
Временная шина по
Альбрехту,
Новатному
Временные
по проволочные
шины
облицованны
е
пластмассой
–
по
Черному,
Эльбрехту
применение
несъемных
протезов
с
непрерывным
вестибулярным
кламмером или
удерживающими
кламмерами
на
каждый
подвижный зуб
из
тонкой
ортодонтической
проволоки
Вопросы для контроля результатов усвоения материала:
1. Временное шинирование как первый этап лечения пародонтита.
2. Требования, предъявляемые к временным шинам.
3. Виды временных шин, применяющихся при ортопедическом лечении пародонта.
4.Показания к применению временных шин.
5. Методика изготовления капповой шины из пластмассы по Курляндскому.
6. Производственный и лабораторный метод изготовления многозвеньевой шины из пластмассы по
Копейкину.
7. Методика изготовления временных капп методом фирмы
"Эркодент"
8. Методика изготовления тонких капповых шин по Копейкину.
9. Методика изготовления временных проволочных шин по Комари
10. Методика изготовления временной шины из пластмассы по
Черному
11. Методика изготовления временных шин из проволоки, облицованных пластмассой по Копейкину.
Ситуационные задачи для контроля результатов усвоения:
1. Больной 50 лет на диспансерном учете по поводу начальной стадии пародонтита. На протяжении
последних 5 лет регулярно 1 раз в год проводилась общестимулирующая терапия, 2-3 раза в год – снятие
зубного камня. В момент обострения процесса обратился в клинику ортопедической стоматологии.
Объективно: 13,12,11, 21,22,23 имеют подвижность 1 степени. Рентгенографическая картина: атрофия
костной ткани в области 13,12,11, 21,22,23 на 1/3 корня. Соседние 15,14, 24,25 клинической подвижности не
имеют. На рентгенограмме атрофии костной ткани нет.
Поставьте диагноз, составьте и обоснуйте план ортопедического лечения временными шинами.
2. Больной 49 лет обратился в стоматологическую клинику с жалобами на подвижность всех верхних
зубов, затруднение при приеме пищи. В течение 2-х лет находился на диспансерном учете у пародонтолога.
Ежегодно проводился курс терапевтического лечения, но процесс регулярно обострялся.
Объективно:
18 0 0 0 0 13 12 11
48 47 0 0 44 43 42 41
21 22 23 24 0 0 0 28
31 32 33 34 35 36 37 0
Дефект зубного ряда на верхней челюсти замещен съемным пластиночным протезом, на нижней мостовидным.
Резкое воспаление десневого края, наличие патологических десневых карманов, подвижность зубов
1-2 степени.
Поставить диагноз, составить и обосновать план временного ши-нирования.
2. Больной 48 лет обратился в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на отсутствие зубов
на верхней челюсти и подвижность имеющихся зубов на нижней челюсти, затруднения при приеме
пищи. У пародонтолога состоял на учете последние 15 лет. Ежегодно проводилась стимулирующая
терапия, но процесс болезни постоянно вызывал рецидивы. Зубы удалялись при наличии абсцесса и
подвижности III степени.
Объективно:
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
48 47 0 0 44 43 42 41 31 32 33 0 0 36 0 0
60
Подвижность 44, 42, 41, 31, 32, 33, 36 зубов 2 степени, 48, 47, 43, 31 1 степени. Имеются
патологические десневые карманы в области 44, 42, 41, 31, 32, 33, 36 зубов. На рентгенограмме имеется
убыль костного вещества на 1/3 длины корня в области всех оставшихся зубов. Поставить диагноз,
составить и обосновать план ортопедического лечения.
1. Нарисуйте временные шины, которые можно приготовить из быстродействующей пластмассы.
2. Нарисуйте временные проволочные шины.
3. Нарисуйте временные проволочные шины, облицованные пластмассой.
Литература
1. Копейкин В.Н. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта. М., 1977- с. 175.
2. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. М., 1984- с. 305; 309-312.
3. Шугар Л. Заболевания полости рта. Будапешт. 1980- с. 349-351
61