Применение препаратов магния в клинической практике

Опыт клинического использования фармацевтических препаратов
Е.Л. Трисветова
Применение препаратов магния в клинической практике
________________________________________
Белорусский государственный медицинский университет
Дефицит магния в организме человека отмечается при многих физиологических и патологических состояниях [1, 34]. К недостатку магния приводят первичный конституциональный (латентный) его дефицит и вторичный, связанный с условиями жизни и заболеваниями,
которые способствуют снижению потребления и кишечной резорбции, повышению потребности и выведения, нарушению гормональной регуляции гомеостаза макроэлемента [9,
26]. Своевременная фармакологическая коррекция нормального уровня и восстановление
физиологических процессов, в которых участвует магний, рассматриваются как факторы,
улучшающие состояние здоровья и течение многих заболеваний.
Поскольку недостаток магния в организме проявляется неспецифическими клиническими симптомами, часто маскируется признаками известных заболеваний, а корректная
лабораторная диагностика вызывает трудности, выделяют группы риска развития дефицита
магния, связанного с условиями жизни. К группам риска развития нарушений магниевого
гомеостаза относятся:
- дети и подростки в период интенсивного роста;
- беременные женщины и кормящие матери;
- люди, занимающиеся интенсивным физическим трудом;
- спортсмены, занимающиеся любыми видами спорта:
- лица, бесконтрольно применяющие диеты или с несбалансированным питанием;
- люди пожилого и старческого возраста.
У женщин дефицит магния определяют при синдроме предменструального напряжения.
Установлено, что применение оральных контрацептивов в течение 4–6 месяцев приводит к
снижению уровня витамина B6, который является основным «носителем» магния в организме.
У женщин, использующих оральные контрацептивы, повышен риск развития недостатка магния и патологических симптомов, вызванных нарушениями обмена макроэлемента [6, 16].
При беременности гипомагниемия обусловлена необходимостью обеспечения полноценного роста и развития плода, а также усиленным выделением магния почками. Существенную роль в развитии гипомагниемии играют рвота в ранние сроки беременности и
заболевания органов пищеварения. Гипомагниемия часто сопровождается относительной
гиперэстрогенией, вследствие которой усиливается продукция печенью ангиотензина, повышающего уровень альдостерона и артериального давления, что вызывает развитие осложнений беременности [14].
Недостаток магния определяют при беременности, осложненной гестозом, преэклампсией, самопроизвольным абортом, преждевременными родами, плацентарной недостаточностью, гипотрофией плода, эмбриональными отеками. Во время беременности и лактации
потребность в магнии повышается на 20–30% [21].
40 №2• 2009 Медицинские новости
Магвит
Препараты магния в акушерстве применяют более 100 лет. Магния сульфат, угнетая
процессы возбуждения в коре больших полушарий, гипоталамической области, сосудистом
и дыхательном центре, подавляя нервно-мышечную возбудимость, оказывает седативное,
спазмолитическое, гипотензивное и противосудорожное действие. Установлено дезагрегирующее влияние сульфата магния на тромбоциты и непосредственно на сосудистую стенку.
Магния сульфат уменьшает дисбаланс между синтезом простациклина сосудистой стенкой и тромбоксаном, снижает синтез и высвобождение из депо катехоламинов, тем самым
улучшая перфузию тканей. Однако эффекты парентерально вводимого сульфата магния
кратковременны и исчезают после завершения внутривенной инфузии либо через 3–4 часа
после внутримышечного введения [6].
С целью проведения поддерживающей терапии применяют пероральные препараты
магния в сочетании витамином B6 (пиридоксином). Исследователи доказали, что прием препарата, содержащего соли магния и витамин B6, значительно уменьшает такие проявления
предменструального синдрома, как раздражительность, депрессия, агрессивность, плаксивость, чувство усталости. Женщины, принимающие во второй половине менструального
цикла магний и витамин В6, реже жалуются на болезненность молочных желез, метеоризм,
отеки, одышку и жажду [4, 33]. Препараты магния рекомендуют при проведении комплексной терапии при подготовке к беременности, в лечении гестозов, для профилактики и терапии угрозы прерывания беременности, в случаях плацентарной недостаточности [21].
У детей от рождения до пубертатного периода потребность в магнии составляет 10–30
мг/кг массы тела в сутки. Интенсивный рост с увеличением мышечной массы, костной ткани
и интеграции нервной системы повышает потребность в магнии, участвующем в синтезе
белка, жирных кислот и липидов, а также в синтезе и распаде нуклеиновых кислот.
У маленьких детей недостаток магния развивается вследствие несбалансированного
питания и проявляется судорожными приступами, беспокойством, плаксивостью, частыми
срыгиваниями после кормления [18]. У детей старшего возраста характерными признаками
недостатка магния являются раздражительность, возбудимость, повышенная двигательная
активность, тревожность, отставание в росте и умственном развитии. Результаты исследования А.В. Кудрина и О.А. Громовой показали, что дефицит магния встречается у 70% детей
с гиперактивностью, а также у больных с ранними формами цереброваскулярных заболеваний. Лечение солями магния в сочетании с витамином B6 у большинства детей приводит к
нормализации магниевого гомеостаза и снижает частоту симптомов заболеваний [15].
Дефицит магния выявляют при симптомах, возникающих при хроническом стрессе или
синдроме хронической усталости. Физические и психические стрессы повышают потребность в магнии, поскольку избыточная продукция адреналина и норадреналина обусловливает истощение запасов внутриклеточного магния и увеличение пула выделяемого почками.
Применение препаратов магния оказывает антистрессорное влияние, тормозит развитие
процессов возбуждения в центральной нервной системе, снижает чувствительность организма к внешним воздействиям, облегчает симптомы беспокойства и раздражительности.
Препараты магния и витамина B6 включают в комплексную терапию депрессий, судорожных
состояний, нарушений сна [7, 28].
Препараты магния и витамина B6 успешно применяют при вегетативных расстройсМедицинские новости №2• 2009
41
Опыт клинического использования фармацевтических препаратов
твах у людей различных возрастных групп. Магнийсодержащие ферменты и ионы магния
обеспечивают фазу покоя при проведении нервно-мышечных импульсов, регулируют нейрохимические процессы, в частности синтез нейропептидов в головном мозге, синтез и
деградацию катехоламинов и ацетилхолина [15, 20, 29]. Применение препаратов магния
с витамином B6 или оротовой кислотой приводит к снижению частоты симптомов вегетативной дисфункции, расстройств настроения, сосудистых нарушений у молодых людей с
пролапсом митрального клапана. Снижение степени пролабирования створок митрального клапана, нормализация ритма сердца отмечены после применения магния с оротовой
кислотой в течение полугода. Пролапс митрального клапана и вегетативная дисфункция
часто развиваются при дисплазии соединительной ткани, характеризующейся нарушением строения и метаболизма коллагена, эластических волокон, межклеточного вещества.
Препараты магния, включенные в комплексную терапию дисплазии соединительной ткани,
улучшают цитоархитектонику коллагеновых волокон, стимулируют коллагенообразование
и снижают степень выраженности функциональных расстройств соединительной ткани [12,
30, 36].
Известно, что элементный гомеостаз у спортсменов и лиц, занятых тяжелым физическим
трудом, отличается высокой скоростью протекающих при нем процессов. Дефицит магния
связан с недостаточным поступлением макроэлемента в организм с пищей, повышенной
потребностью вследствие высоких и продолжительных физических нагрузок, стрессов и
значительных потерь при потоотделении. Магний как кофактор принимает участие во многих ферментативных процессах, в частности в гликолизе, гидролитическом расщеплении
АТФ. Находясь в комплексах с АТФ, ионы магния обеспечивают высвобождение энергии
через активность магнийзависимых АТФаз и необходимы для всех энергопотребляющих
процессов в организме. В качестве кофактора пируватдегидрогеназного комплекса ионы
магния обеспечивают поступление продуктов гликолиза в цикл Кребса и препятствуют накоплению лактата. К тому же магний активно участвует в анаболических процессах: синтезе и распаде нуклеиновых кислот, синтезе белков, жирных кислот и липидов. Применение
препаратов магния необходимо с целью активации ферментов, образования высокоэнергетических связей, накопления в клетках организма энергии – биохимических процессов,
обеспечивающих улучшение переносимости физических нагрузок, увеличение физической
силы, повышение выносливости, прекращение спазмов и боли в мышцах, снижение уровня
беспокойства, нервозности, раздражительности [27, 31, 32].
С возрастом риск развития магниевого дефицита повышается. У большинства людей
старше 70 лет определяют сниженное содержание магния в организме [1, 6]. К факторам,
провоцирующим недостаток магния, относятся неполноценное питание вследствие заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, снижение кишечной абсорбции, нарушение
функции почек, застойная сердечная недостаточность, а также влияние некоторых лекарственных средств (аминогликозидные антибиотики, диуретики, сердечные гликозиды и др.).
Эпидемиологические исследования причин развития сердечно-сосудистых заболеваний у
лиц пожилого и старческого возраста показали, что гипомагниемию следует рассматривать
как фактор риска развития инсульта и инфаркта миокарда [23, 35, 37].
В условиях магниевого дефицита повышается чувствительность артериальных сосудов
42 №2• 2009 Медицинские новости
Магвит
к действию прессорных аминов, возрастает тонус сосудов, способствуя развитию ишемических нарушений. «Ишемический каскад», запускаемый острой очаговой ишемией мозга,
включает последовательные этапы: снижение мозгового кровотока, глутаматная эксайтотоксичность, внутриклеточное накопление кальция, уменьшение митохондриального пула ионов
магния, а также повышение уровня свободного цитозольного магния в нейроне, активация
внутриклеточных ферментов, повышение синтеза оксида азота и развитие оксидантного
стресса, экспрессия генов раннего реагирования [5, 19].
По мнению Е.И. Гусева и соавт. [10], первичная нейропротективная терапия при остром
инсульте, направленная на уменьшение размеров инфаркта мозга, удлинение периода
«терапевтического окна» для осуществления защиты мозговой ткани от реперфузионных
повреждений, должна включать препараты магния. Магний участвует в формировании
каталитических центров и стабилизации регуляторных сайтов в составе многочисленных
ферментов нервной и глиальной ткани; в процессах синтеза и деградации нейромедиаторов (катехоламинов, ацетилхолина) и нейропептидов в головном мозге; в формировании
пространственной конфигурации и внутримолекулярной стабилизации эндорфинов, гипоталамических рилизинг-факторов, вещества Р, нейропептида Y. Результаты применения
сернокислой магнезии при остром инсульте свидетельствуют о безопасности, отсутствии
побочных эффектов, снижении 30-дневной летальности на 10% и ранней летальности на
5,7% по сравнению с показателями контрольной группы.
Недостаточная концентрация магния в организме человека способствует снижению
чувствительности рецепторов клетки к инсулину и развитию инсулинорезистентности – патофизиологического механизма метаболического синдрома. Исследования А.М. Шилова и
соавт. [25] содержания магния у лиц с метаболическим синдромом показали, что в 40–50%
случаев выявляется внутриклеточный (внутриэритроцитарный) дефицит магния. Авторы отметили снижение концентрации магния в эритроцитах на 26,8%, а также выраженную инсулинорезистентность и компенсаторную гиперфункцию поджелудочной железы (повышение
концентрации иммунореактивного инсулина в 5 раз и C-пептида в 2 раза) по сравнению
с больными без дефицита магния. Комплексная терапия включала внутривенные инфузии сульфата магния в течение 2 дней с последующим пероральным приемом магниевой
соли оротовой кислоты на протяжении 8 недель. На фоне лечения наблюдали возрастание
концентрации иона магния в эритроцитах (на 35,9%), снижение инсулинорезистентности
(иммунореактивного инсулина на 55%), улучшение углеводного обмена (снижение уровня
HbA1с на 6,9%). Отмечено улучшение показателей липидного обмена: снижение уровня общего холестерина, триглицеридов, повышение уровня холестерина липопротеидов высокой
плотности, уменьшение индекса атерогенности. Авторы выявили улучшение агрегационных
свойств крови и увеличение электрофоретической подвижности эритроцитов после 8 недель терапии, включающей препараты магния.
Таким образом, у больных с метаболическим синдромом с высоким риском развития
сердечно-сосудистых осложнений применение препаратов магния в комплексной терапии
обусловливает снижение инсулинорезистентности, улучшение гликемического, липидного
профиля, а также реологических свойств крови [17].
Дефицит магния наблюдают при некоторых формах бронхиальной обструкции. ИзвестМедицинские новости №2• 2009
43
Опыт клинического использования фармацевтических препаратов
но, что магний, являясь естественным антагонистом кальция, принимает непосредственное
участие в сокращении и расслаблении гладкой мускулатуры бронхов, а также в поддержании нормального трансмембранного потенциала в возбудимых тканях. В случае нарушения
магниевого баланса возникают спастические сокращения мышц, дестабилизация тучных
клеток и высвобождение гистамина, что вызывает бронхиальную обструкцию. Нормализация магниевого баланса способствует более эффективному лечению таких больных [24].
Значительная роль коррекции магниевого дефицита отмечена при лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Артериальная гипертензия, атеросклероз сосудов, острые и хронические формы ишемической болезни сердца, нарушения ритма и проводимости, застойная
сердечная недостаточность — вот далеко не полный перечень заболеваний и состояний, при
которых определяют нарушения магниевого гомеостаза. Применение препаратов магния в
лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы оказывает сосудорасширяющее, гипотензивное, кардиопротективное, антиаритмическое, метаболическое действие [3, 13, 22].
С целью достижения максимальной эффективности в терапии заболеваний необходимо
назначать препарат магния с учетом фармакологических свойств. Выделяют четыре поколения препаратов, содержащих соли магния:
I поколение – неорганические соединения: окись магния, сернокислая магнезия, карбонат магния;
II поколение – органические соединения магния: лактат, цитрат, пидолат, оротат, аспаргинат;
III поколение – комплекс с биологическими лигандами природного (растительного и
животного) происхождения: лактат магния в комплексе с пиридоксином, аминокислотами;
IV поколение – в комплексе с экзолигандами, полными аналогами эндогенных лигандов, в том числе рекомбинантные формы, комплексы с нейропептидами, аминокислотами,
ферментами, полисахаридами, липидами: Mg-креатининкиназа.
Неорганические соединения в зависимости от способа введения в организм вызывают
неодинаковые эффекты. Сульфат магния при парентеральном введении оказывает противосудорожное, сосудорасширяющее, седативное, гипотензивное, токолитическое действие.
При приеме внутрь плохо всасывается (20% и менее), повышает осмотическое давление в
желудочно-кишечном тракте, вызывает задержку жидкости и ее пропотевание в просвет
кишечника, стимулирует перистальтику. К тому же сульфат магния способствует выделению
холецистокинина, усиливающего отделение желчи. Доказано, что первое поколение солей
магния оказывает слабое влияние на метаболизм и вызывает нежелательные реакции в
виде привкуса металла во рту, тошноты и рвоты, ограничивающих их применение [11].
Неорганические соли магния (оксид, карбонат, диоксид, фосфат) обладают антацидными свойствами и для коррекции дефицита магния не используются.
Препараты второго поколения – органические соли магния – отличает высокая абсорбция в желудочно-кишечном тракте: цитрат и аспаргинат — 30–37%, оротат и лактат
— 38–40%, пидолат — 43%.
Появление комбинированных препаратов, содержащих магний и витамин B6 (пиридоксин), значительно улучшило фармакологические свойства солей магния. Следует отметить,
44 №2• 2009 Медицинские новости
Магвит
что пиридоксин участвует в обмене белков, углеводов, жирных кислот, синтезе нейромедиаторов и многих ферментов, оказывает нейро-, кардио-, гепатотропное, а также гемопоэтическое влияние, способствует пополнению энергетических ресурсов. Высокая активность
комбинированного препарата обусловлена синергизмом действия компонентов: пиридоксин увеличивает концентрацию магния в плазме и эритроцитах и снижает количество магния, выводимого из организма; улучшает всасывание магния в желудочно-кишечном тракте, его проникновение в клетки, а также фиксацию. Магний, в свою очередь, активизирует
процесс трансформации пиридоксина в его активный метаболит пиридоксаль-5-фосфат в
печени [2, 8].
Таким образом, магний и пиридоксин потенцируют действие друг друга, что позволяет
успешно использовать комбинированные препараты для нормализации магниевого баланса и с целью профилактики недостатка магния.
На фармацевтическом рынке Беларуси появилось комбинированное лекарственное
средство «Магвит» на основе органической соли магния производства РУП «Минскинтеркапс» (Республика Беларусь). В состав Магвита включены цитрат магния (в пересчете на
элементарный магний) – 50 мг и пиридоксин – 5 мг. Магвит применяют при нарушениях магниевого баланса, связанных с условиями жизни, при заболеваниях сердечно-сосудистой и
нервной системы, органов дыхания и пищеварения, в акушерской практике по 1–2 капсулы
2–3 раза в день. Продолжительность лечения для получения клинического эффекта и нормализации гомеостаза магния составляет 2 месяца и более. В течение суток доза поступающего магния должна соответствовать суточной потребности и составлять не менее 300 мг.
Затрудняет всасывание магния пища, содержащая насыщенные жиры, пищевые волокна,
дефицит белка, избыток кальция, фосфора, алкоголь, кофеин.
Дефицит магния весьма распространен среди населения Беларуси. Он относится к состояниям, проявляющимся клиническими полиорганными симптомами, которые ухудшают течение
многих заболеваний. Органические соли магния в виде комбинированных препаратов, в том числе Магвит, успешно применяют для лечения нарушений магниевого баланса.
ЛИТЕРАТУРА
1. Андрианова М.Ю., Дементьева И.И., Мальцева А. Ю. // Анестезиология и реаниматология. – 1995.
– № 6. – С. 73–76.
2. Бурчинский С.Г. Проблема дефицита магния в организме: методы фармакологической коррекции.– www.health–ua.com/articles/983.
3. Верещагина Г.С., Касатова Т.Б., Малышева Н.В., Постникова С.Л. // Рус. мед. журнал. – 2007.
– www.rmj.ru.
4. Верткин А.Л., Ткачева О.Н., Мурашко Л.Е. и др. // Фарматека. – 2005. – № 2. – С. 13–19.
5. Верткин А. Л. // Лечащий врач. – 2003. – № 4. – С. 58–60.
6. Городецкий В.В., Талибов О.Б. Препараты магния в медицинской практике. Малая энциклопедия
магния. – М.: ИД Медпрактика–М, 2007.
7. Громова О.А. // Клин. фармакология и терапия. – 2000. – № 5. – С. 1–34.
8. Громова О.А. Магний и пиридоксин: основы знаний. Новые технологии диагностики и коррекции
дефицита магния. Обучающие программы ЮНЕСКО. – М.: РСЦ Институт микроэлементов; ЮНЕСКО,
2006.
9. Громова О. А. // Терапевт. архив. – 2004. – № 10. – С. 58–62.
Медицинские новости №2• 2009 45
Опыт клинического использования фармацевтических препаратов
10. Гусев Е.И., Скворцова В., Мартынов М. Ведение больных в остром периоде мозгового инсульта.
– www.rusvrach.ru
11. Забелина В.Д. // Consilium–Provisorum. – 2003. – № 3 (5). – www.consilium–medicum.com.
12. Земцовский Э.В. // Мед. вестник. – 2006. – № 11 (354). – www.medi.ru.
13. Котовская Ю.В. // Сердце. – 2004. – № 4 (5). – С. 236–241.
14. Кошелева Н.Г. // Вестник Рос. ассоциации акушеров-гинекологов. – 1999. – № 1. – С. 42–46.
15. Кудрин А.В., Громова О.А. Микроэлементы в неврологии.– М., 2006.
16. Межевитинова Е.А., Прилепская В.Н., Назарова Н.М. // Гинекология. – 2003. – № 2. – С. 23–33.
17. Мкртумян А.М., Бирюкова Е.В. // Consilium medicum. – 2006. – № 8(5). – P. 54–57.
18. Ноговицина О.Р., Левитина Е.В. // Клин. лабор. диагностика. – 2005. – № 5. – С. 17–19.
19. Рагозина Н.П., Чурин К.В., Чурина С.К. // Вестник аритмологии. – 2000. – № 19. – С. 23–28.
20. Рачин А.П., Сергеев А.В., Михейкина О.В. // Фарматека. – 2008. – № 5. – С. 54–60.
21. Роль гипомагниемии в акушерской патологии. Применение препаратов магния / под ред. Н.Г. Кошелевой. – СПб., 2007.
22. Трисветова Е.Л., Бова А.А., Доронин В.С., Лысенок Т.П. // Мед. новости. – 2000. – № 8. – С.
44–46.
23. Чуканова Е.И. // Трудный пациент. – 2008. – № 5–6. – www.t–pacient.ru.
24. Шилов А.М. // Рос. мед. вести. – 2002. – № 1. – С. 31–35.
25. Шилов А.М., Авшалумов А.Ш., Синицина Е.Н. и др. Метаболический синдром и «дефицит магния»:
особенности течения и лечения. – 2008. – www.vrach.ru.
26. Школьникова М.А. Метаболизм магния и терапевтическое значение его препаратов. – М.: ИД
Медпрактика–М, 2002.
27. Classen H.G. // Rom. J. Intern. Med. – 2004. – Vol. 42, N 3. – P. 491–501.
28. Durlach J., Bac P. // Magnes Res. – 1997. – Vol. 10 (2). – Р. 169–195.
29. Head K.A. // Altern. Med. Rev. – 2006. – Vol. 11 (4). – Р. 294–299.
30. Lichodziejewska B., Klos J., Rezler J. et al. // Eur. Heart. J. – 1994. – Vol. 15 (Suppl.). – Р. 12–14.
31. Ma B., Lawson A.B., Liese A.D. et al. // Amer. J. Epidemiol. –2006. – Vol. 1, N 164 (5). – P. 449–458.
32. Ramos R.A., Vieira S.R., Ribeiro J.P. // Arq. Bras. Cardiol. – 1995. – Vol. 65 (5). – P. 431–435.
33. Sanders G.T., Huijgen H.J., Sanders R. // Clin. Chem. Lab. Med. – 1999. – Vol. 37 (11–12). – Р. 1011–
1033.
34. Saris N.E.L., Mervaala E., Karppanen H. et al. // Clin. Chim. Acta. – 2000. – Vol. 249. – P. 1–26.
35. Shechter M., Sharir M., Labrador M.J. et al. // Circulation. – 2000. – Vol. 102. –P. 2353–2358.
36. Simoes–Fernandes J., Pereira T., Carvalcho J. et al. // Magnesium. – 1995. – Vol. 2. – Р. 283–290.
37. Witte K.K., Clark A.L. // Heart Fail. Rev. – 2006. – Vol. 11 (1). – Р. 65–74.
46 №2• 2009 Медицинские новости