Дифференциальная диагностика, профилактика и лечение

ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра хирургии № 1
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
к самостоятельной работе по дисциплине “Хирургические болезни с
детской хирургией и онкологией” для студентов 6 курса медицинского
факультета
Модуль № 4. “Симптомы и синдромы в хирургии”
Тема № 11“Дифференциальная диагностика, профилактика и лечение
острых язв пищеварительного тракта”
Обсуждены и утверждены
на методическом совещании кафедры
“29”августа 2014г.
Протокол № 1.
Зав. кафедрой
Профессор_________ Грубник В.В.
Одесса – 2014
Тема
практического
занятия:
“Дифференциальная
диагностика,
профилактика и лечение острых язв пищеварительного тракта” – 2 часа.
1. Актуальность темы
Острые эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта являются серьезной
проблемой в хирургии, травматологии и интенсивной терапии. Бóльшая часть из
них развивается вне госпиталей (острый эрозивно-геморрагический гастрит) и
не представляет серьезной угрозы для пациента. Меньшая часть из них
развиваеться
как
осложнение
тяжелого
течения
болезни
или
послеоперационного периода или медикаментозной терапии, то есть у
стационарных пациентов. Течение острых язв у этого контингента больных
намного тяжелее и нередко представляет угрозу для жизни больного. В
структуре всех послеоперационных осложнений острые эрозии и язвы
желудочно-кишечного тракта составляют приблизительно 1-3 %. Однако
учитывая то, что среди госпитализированных больных острые язвы чаще всего
развиваются у пациентов, которые находятся в тяжелом и терминальном
состоянии (черепномозговая травма, печеночно-почечная недостаточность, шок,
сепсис и так далее), эта проблема стоит достаточно остро. Основным
осложнениям острых язв является массивное кровотечение (перфорации
возникают относительно редко), которое на фоне тяжелого состояния часто
приводят к летальному исходу. Описать патогенез и прогностический аспект
острых язв можно таким образом: острые кровоточащие язвы желудочнокишечного тракта с одной стороны являются признаком несостоятельности
компенсаторных возможностей организма, с другой стороны могут явиться
«последней каплей» в развитии летального исхода на фоне полиорганной
недостаточности. Действительно, летальность при развитии кровотечения из
острых эрозий и язв желудочно-кишечного тракта у больных с полиорганной
недостаточностью приближается к 95 %. Острые эрозии и язвы чаще всего
локализуются в желудке как органе, наиболее чувствительном к разным
неблагоприятным факторам, составляя 10-15 % всех язв желудочно-кишечного
тракта. Практика показывает, что больные с полиорганной недостаточностью и
кровотечением из острых язв, редко поддаются оперативному лечению из-за
крайне высокого риска анестезии. Учитывая относительно низкую
эффективность консервативных мероприятий, основной акцент в интенсивной
терапии таких пациентов должен быть сделан на профилактике острых язв.
2. Учебные цели
2.1. Знать
2
2.1.1. Этиологию, патогенез, основные клинические проявления и данные
визуализационных
методов
исследования
острых
эрозий
и
язв
пищеварительного канала.
2.1.2. Технику выполнения следующих диагностических и лечебных
манипуляций: постановка назогастрального зонда, промывание желудка
орогастральным
зондом,
фиброгастродуоденоскопия,
колоноскопия,
ректоскопия.
2.1.3. Технику выполнения наиболее типичных оперативных вмешательств при
осложненных острых язвах пищеварительного канала: ушивание кровоточащей
язвы, ваготомия, ушивание перфоративной язвы.
2.2. Уметь
Уметь проводить дифференциальную диагностику и строить лечебные
алгоритмы острых эрозий и язв пищеварительного канала в зависимости от
локализации и вариантов их течения.
3. Материалы для доаудиторної подготовки студентов
3.1. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для самостоятельного
изучения и освоения темы и базирующиеся на междисциплинарных связях:
Таблица 1. Междисциплинарная интеграция
Дисциплины
1. Предыдущие:
Знать
1) Анатомия
Анатомию
желудка,
двенадцатиперстной
кишки,
тонкой и толстой кишек
2) Гистология
Гистологическую
структуру
желудка, двенадцатиперстной
кишки, тонкой и толстой
кишек
Моторную и секреторную
функции
желудка
и
двенадцатиперстной
кишки.
Физиологию надпочечников.
3) Нормальная физиология
4) Биохимия
Биохимию простагландинов,
интестинальних
пептидов,
гормонов коры надпочечников.
5) Патологическая физиология
Патофизиологию
язвенной
болезни
желудка
и
двенадцатиперстной
кишки,
стрессовых
реакций,
3
Уметь
полиорганной
недостаточности, печеночной
недостаточности,
почечной
недостаточности,
ожоговой
болезни,
шока,
сепсиса,
черепно-мозговой травмы.
6) Пропедевтика внутренних
болезней и внутренние
болезни, эндокринология,
хирургические
болезни
(предыдущие курсы)
Семиотику,
дифференциальную язвенной
болезни
желудка
и
двенадцатиперстной кишки (и
ее осложнений), патологии
надпочечников,
печеночной
недостаточности,
почечной
недостаточности,
ожоговой
болезни, шока, сепсиса.
Диагностировать и лечить
язвенную болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки, в
т.ч.
осложненные
кровотечением
и
перфорацией,
заболевания
надпочечников.
7) Фармакология
Механизм
действия,
фармакинетика,
фармакодинамика, побочные
действия
глюкокортикостероидов,
ингибиторов
протонной
помпы,
блокаторов
гистаминовых
рецепторов,
антацидов.
Назначать
и
заполнять
рецептурный
бланк
на
следующие
препараты:
ингибиторы
протонной
помпы,
блокаторов
гистаминовых
рецепторов,
антацидов.
8) Нейрохирургия
Семиотика, дифференциальная Диагностировать и лечить
диагностика и лечение разных разные варианты черепновариантов черепно-мозговой мозговой травмы
травмы
2. Следующие дисциплины
1) Анестезиология
интенсивная терапия
и Патогенез,
клиническую,
инструментальную
и
лабораторную
семиотику,
интенсивную
терапию
и
профилактику
желудочнокишечных
кровотечений,
стрессовых
реакций,
полиорганной
недостаточности, печеночной
недостаточности,
почечной
недостаточности,
ожоговой
болезни,
шока,
сепсиса,
черепно-мозговой травмы.
Диагностировать и проводить
интенсивную терапию при
желудочно-кишечных
кровотечениях,
стрессовых
реакциях,
полиорганной
недостаточности, печеночной
недостаточности,
почечной
недостаточности,
ожоговой
болезни, разных вариантах
шока, сепсиса, последствиях
черепно-мозговой травмы.
3. Внутрипредметная
интеграция
Желудочно-кишечные
кровотечения:
этиология,
патогенез,
диагностика,
дифференциальная
диагностика, лечебная тактика
Этиологию,
патогенез,
классификацию,
семиотику,
методы консервативного и
хирургического
лечения
язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки и
4
Диагностировать, проводить
дифференциальную
диагностику
и
лечить
(назначать
консервативное
лечение и хорошо знать
методики
хирургического
ее осложнений, а также других
заболеваний, которые приводят
к
желудочно-кишечным
кровотечениям.
лечения) язвенной болезни
желудка
и
двенадцатиперстной кишки и
ее осложнений, а также
других заболеваний, которые
приводят
к
желудочнокишечным кровотечениям.
Проводить предоперационную
подготовку
и
послеоперационное ведение
при
перечисленных
заболеваниях.
3.2. Содержание темы
Острые эрозии и язвы пищеварительного канала, в частности желудка,
возникают при стрессовых ситуациях, связанных с тяжелой патологией
внутренних органов, тяжелыми оперативными вмешательствами, ожогами,
политравмой, в частности черепно-мозговой травмой, приемом некоторых
лекарственных веществ и др.
Острые язвы желудка
В зависимости от причин возникновения различают следующие виды острых
язв:
1)
стрессовые язвы - у больных с политравмой, шоком, сепсисом,
полиорганной недостаточностью, печеночной недостаточностью, почечной
недостаточностью, ожоговой болезнью (язва Курлинга), тяжелыми большими
операциями на органах грудной и брюшной полости, на крупных сосудах и
операциях на мозге;
2)
язва Кушинга - после операции на головном мозге, при черепно-мозговой
травме и опухолях мозга в результате центральной стимуляции желудочной
секреции и повышения его агрессивных свойств по отношению к слизистой
оболочке желудка;
3)
медикаментозные
язвы,
которые
возникают
при
приеме
ацетилсалициловой кислоти и других нестероидных противовоспалительных
средств (НПВС-ассоциированные), или стероидных гормонов, а также
цитостатичних препаратов.
Типичными признаками всех острых язв являются внезапное массивное
угрожающее жизни кровотечение или перфорация язвы. Оптимальным способом
диагностики острых язв является эндоскопическое исследование. Следует
учитывать, что к появлению кровотечения острые язвы протекают обычно
бессимптомно.
5
Острый эрозивный гастрит
Для этого заболевания характерны поверхностные плоские округлые или
продолговатой формы дефекты слизевой оболочки желудка (эрозии). В отличие
от язв они не разрушают мышечную пластинку слизистой оболочки. Причинами
их возникновения являются вышеупомянутые для язв причины. Достаточно
часто эрозивный гастрит возникает после употребления острой еды, алкоголя,
при развитии острого панкреатита. Основные клинические симптомы кровотечение (гематемезис, мелена, шок). Диагноз устанавливают при
эндоскопическом исследовании.
Патогенез
Лекарственные средства (стероидные гормоны, НПВС) уменьшают образование
слизи и простагландинов, таким образом нарушая защитный барьер слизистой
оболочки, вызывают геморрагии. При отмене препаратов язвы и эрозии быстро
заживают. Ишемия слизистой оболочки играет ключевую роль в развитии
геморрагического гастрита, поскольку способствует ослаблению ее защитного
барьера. Также важную роль играет коагулопатия, которая может
присутствовать
при
печеночной
недостаточности,
полиорганной
недостаточности, сепсисе. Наиболее важным патогенетическим механизмом
развития острых эрозий и язв при почечной недостаточности является
стимуляция выработки гастрина повышенным уровнем мочевины.
Лечение
При острых язвах и эрозивном гастрите сначала проводят консервативное
лечение. Почти в 90% случаев консервативное лечение позволяет остановить
кровотечение.
Хирургическое лечение применяют редко. Преимущество отдают селективной
проксимальной ваготомии, обколке и перевязке кровоточащих сосудов, реже
производят резекцию желудка или даже гастрэктомию (в исключительных
случаях).
Простая язва Дьелафуа (телеангиектазия шлунка, осложненная кровотечением)
поддается только оперативному лечению: перевязка кровоточащей артерии
через гастротомический доступ или атипичная резекция.
Профилактика
6
Главной мерой профилактики является назначение инъекционных блокаторов
Н2-гистаминових рецепторов или ингибиторов протонной помпы, что (считая
практически полное отсутствие побочных действий этих препаратов) должно
выполняться у каждого больного, который имеет риск развития острых язв.
Табл. 2. Алгоритм диагностики и лечения язв желудка, в т.ч. острых
Табл. 3. Алгоритм диагностики и лечения кровотечения из верхних отделов
желудочно-кишечного тракта
7
3.3. Литература
3.3.1. Основная
1. Хирургические болезни: Учебник. Под ред. Кузина М.И. М.: Медицина, 1995
– 640 с.
2. Шпитальна хірургія: Учебник. Под ред. Ковальчука Л.Я. Тернополь:
Укрмедкнига, 1999. – 580 с.
5.2. Дополнительная
1. Кондратенко П.Г., Смирнов Н.Л., Раденко Е.Е. Острое кровотечение в просвет
органов пищеварительного канала. Донецк, 2006. – 420 с.
2. Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии / Пер. с англ. и ред.
Б.Д. Савчука. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003 – 272 с.
3. Мартов Ю.Б., Аничкин В.В., Подолинский С.Г., Фролов Л.А. Хирургия
язвенной болезни. М.: Мед. лит., 2001. – 264 с.
3.4. Материалы для самоконтроля
3.4.1. Вопросы для самоконтроля
1. Какие заболевания сопровождаются развитием острых язв и эрозий
желудочно-кишечного тракта?
2. Какие заболевания сопровождаются желудочно-кишечными кровотечениями?
8
3. Коротко изложите анатомию, гистологию и физиологию желудка и
двенадцатиперстной кишки.
4. Изложите патогенез острых язв и эрозий желудочно-кишечного тракта.
5. Коротко изложите патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки.
6. Изложите методы консервативного лечения острых язв и эрозий желудочнокишечного тракта.
7. Изложите технику оперативных вмешательств острых язв желудка.
3.4.2. Тестовые задания типа Крок-2 для самоконтроля
1. У пациента 60-и лет, который находится в отделении интенсивной терапии с
политравмой, в т.ч. оперированного по поводу субдуральной гематомы,
появилась внезапная слабость, гипотензия, тахикардия, бледность кожных
покровов и рвота «кофейной гущей». Каков предварительный диагноз и какой
метод исследования необходимо выполнить для его подтверждения?
А. Синдром Меллори-Вейсса; эзофагоскопия
В. Обострение язвенной болезни ДПК; рентгенологическое исследование
желудка (фиброскопия противопоказана в связи с тяжелым состоянием
больного)
С. Острая язва желудка; селективная ангиография, которая может быть и
лечебной процедурой
Д. Острая язва желудка; фиброгастроскопия
Е. Острые эрозии тонкого кишечника; фиброгастроскопия
2. У пациента 40 лет, который находится в отделении интенсивной терапии с
политравмой, в т.ч. оперованного по поводу разрыва легкого с гемотораксом,
появилась внезапная слабость, гипотензия, тахикардия, бледность кожных
покровов и трехкратная мелена. Выполнена фиброгастроскопия, при которой в
желудке острых язв и эрозий не обнаружено. Каков предварительный диагноз?
А. Кровотечение из варикозных вен пищевода
В. Острые эрозии (язвы) желудка
С. Острые эрозии (язвы) ДПК
Д. Острые эрозии (язвы) тонкой кишки
Е. Острые эрозии (язвы) толстой кишки
3. У больного, который находится в отделении интенсивной терапии по поводу
ожоговой болезни, при фиброгастросокпии, выполненной по поводу
кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, обнаружены
многочисленные эрозии диаметром до 4 мм в антральном отделе желудка и
9
луковице ДПК. При исследовании активного кровотечения нет. Какой препарат
является принципиальным в интенсивной терапии больного?
А. Инъекционный квамател
В. Пероральний квамател
С. Инъекционный омепразол
Д. Инъекционный рантак
Е. Альмагель
4. У больного, находящегося в отделении интенсивной терапии по поводу
сепсиса, при фиброгастроскопии, выполненной по поводу кровотечения из
верхних отделов желудочно-кишечного тракта, обнаружена острая язва, которая
активно кровоточит (Forrest 1B), в области угла желудка и множественные
эрозии диаметром до 3 мм в антральном отделе желудка и луковице ДПК (без
продолжающегося кровотечения). Ваша тактика?
А. Ургентна операция – атипичная резекция желудка
В. Консервативное лечение, являющееся и предоперационной подготовкой, с
последующей операцией через 1-2 суток
С. Ендоскопический гемостаз. При успешном гемостазе – продолжение
консервативного лечения. При безуспешном гемостазе – срочная операция –
апитичная резекция желудка.
Д. Консервативне лечение
Е. Ургентна операция – гастрэктомия
5. У пациента 40 лет, который находится в отделении интенсивной терапии с
печеночной недотаточностью на фоне гнойного холангита и механической
желтухи, появилась внезапная слабость, гипотензия, тахикардия, бледность
кожных покровов и трехкратный стул типа малинового желе. Каков
предыдущий диагноз? Тактика диагностики и ведения больного?
А. Острые язвы желудка и ДПК. Срочная фиброгастроскопия. При
подтверждении диагноза - срочная операция – атипичная резекция желудка.
В. Острые эрозии (язвы) толстой кишки. Консервативное лечение. При
стабилизации состояния – колоноскопия.
С. Острые эрозии (язвы) толстой кишки. Колоноскопия не показана. Срочная
операция – колэктомия.
Д. Острые эрозии (язвы) желудка и ДПК. Консервативное лечение.
Фиброгастроскопия показана после стабилизации состояния.
4. Задание УИРС по данной теме
10
1. Сравнение результатов консервативного и эндоскопического лечения острых
язв желудка, усложненных кровотечением.
2. Сравнение результатов оперативного и эндоскопического лечения острых язв
кишечника, осложненных кровотечением.
3. Сравнение эффективности ингибиторов протонной помпы разных поколений
в консервативном лечении острых язв желудка, осложненных кровотечением.
Методическую разработку составил
_________________/Малиновський А.В./
/подпись/
11