ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ Ставропольский государственный медицинский университет

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ
Ставропольский государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии.
«Утверждаю»
заведующий кафедрой
к.м.н., доцент О.Б. Сумкина
______________________
« 19 » февраля 2013
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
к практическому занятию
для студентов
со студентами 3 курса специальность 060101 лечебное дело
учебная дисциплина: « Оперативная хирургия и топографическая
анатомия»
Тема № 6. Топография мозгового и лицевого отдела головы.
Занятие № 1.
Топография головы. Деление на области. Внутренне и наружное основание
черепа.
Обсуждена на заседании кафедры
« 19 » февраля 2013
Протокол № 10
Методическая разработка составлена
_____________________________________
« 19 » февраля 2013
г. Ставрополь, 2013
Тема № 6. Топография мозгового и лицевого отдела головы.
Занятие № 1.
Топография головы. Деление на области. Внутренне и наружное основание
черепа.
Учебные вопросы занятия:
1. Границы головы. Внешние ориентиры. Индивидуальные и
возрастные отличия.
2. Деление головы на мозговой и лицевой отделы.
3. Внутреннее основание черепа. Передняя, средняя и задняя черепные
ямки, их содержимое. Топография черепных нервов. Типичные
места переломов основания черепа при травмах.
4. Наружное основание черепа. Граница. Фасции наружного основания
черепа. Переднее и заднее окологлоточное пространство,
содержимое. Их связь с соседними областями. Заглоточное
пространство, его сообщение.
Место проведения занятия – кафедра оперативной хирургии и
топографической анатомии.
Материальное обеспечение – вскрытый труп (влажный препарат), стенды,
музейные препараты.
Учебные цели.
а) общая цель – изучить топографическую анатомию областей головы и дать
топографо-анатомическое обоснование оперативных вмешательств.
-изучить пути распространении гнойного процесса на основании черепа.
Поражение содержимого черепных ямок приводит к развитию флебитов
венозных пазух.
-изучить повреждения костей черепа принадлежат к числу тяжелейших
осложнений.
б) частные цели - изучить хирургическую анатомию головы.
-изучить анатомические условия распространения инфекции.
-научиться использовать знания топографической анатомии для обоснования
травматических повреждений головы.
Должен знать:
1. Заглоточное и окологлоточное пространство.
2. Внутреннее основание черепа, деление на ямки.
3. Передняя черепная ямка, отверстия, их содержимое.
4. Средняя черепная ямка, отверстия, их содержимое.
5. Задняя черепная ямка, отверстия, их содержимое.
6. Границу мозгового отдела головы.
Должен уметь показать:
Показать:
1. Круглое отверстие.
2. Овальное отверстие.
3. Остистое отверстие.
4. Яремное отверстие.
5. Сигмовидный синус.
6. Угловые вены и артерия.
7. Шилососцевидное отверстие.
8. Пирамиду височной кости.
9. Наружное отверстие канала внутренней сонной артерии.
10.Переднюю черепную ямку внутреннего основания черепа.
11.Заднюю черепную ямку внутреннего основания черепа.
Владеть:
-знанием особенностей строения наружного основания черепа
-знанием строения внутреннего основания черепа
-знанием топографии клетчаточных пространств наружного
основания черепа.
- знанием путей проникновения воспалительных процессов из вне
в полость черепа.
- знанием 12 пар черепно-мозговых нервов.
- знанием путей проникновения воспалительных процессов из вне
в полость черепа.
Обладать набором компетенций:
Разбор темы начинают с названия и показа на трупе границ головы
и мозгового отдела ее, его подотделов (свод и основание) и областей.
Изучение основании черепа начинают с деления на внутренний и наружный
отделы. На внутреннем основании расположены 3 черепные ямки. Передняя - над
полостью носа и обеими глазницами. Наиболее кпереди располагается слепое
отверстие, через которое проходит непостоянный выпускник твердой мозговой
оболочки. Он связывает вены носа и венозный сагиттальный синус.
На продырявленной пластинке решетчатой кости петушиный гребень, по бокам
которого лежат луковицы обонятельного нерва. Это I пара черепных нервов.
Средняя - образована телом клиновидной кости. Кпереди от турецкого седла в
зрительной борозде после перекреста зрительных нервов образуется II пара зрительный нерв, который проходит через зрительное отверстие в глазницу.
Рядом проходит глазничная артерия из системы внутренней сонной артерии.
Малые и большие крылья клиновидной кости образуют верхнюю глазничную
щель, через которую проходят III пара - глазодвигательный, IV параблоковидный, V пара - тройничный, его 1-я ветвь глазничный нерв, VI параотводящий нерв и глазничные вены, которые вливаются в пещеристый синус.
Кзади лежит круглое отверстие, пропускающее П - ю ветвь V пары верхнечелюстной нерв. Несколько латерально и кзади от круглого находится
овальное отверстие, через которое проходит Ш - я ветвь V пары нижнечелюстной нерв. Там же проходят венозные выпускники,
соединяющие пещеристый синус с венозным крыловидным сплетением
глубокой области лица. Кзади от овального находится остистое отверстие,
пропускающие артерию твердой мозговой оболочки, из системы
верхнечелюстной артерии.
Между верхушкой пирамиды височной кости и телом располагается рваное
отверстие, в переднем отделе которого проходит в полость черепа
внутренняя сонная артерия.
Задняя - ограничена спереди пирамидой, а сзади затылочной костью.
Отверстия: внутреннее слуховое - через которое проходят VII пара - лицевой
нерв, проделав изгиб, выходит из черепа через шилососцевидное отверстие и
VIII пара - преддверно-улитковый кзади лежит яремное отверстие, через
передний отдел которого выходят IX пара - языкоглоточный нерв. X пара блуждающий нерв и XI пара- добавочный нерв. В заднем отделе начинается
внутренняя яремная вена.
Центр ямки занимает большое затылочное отверстие, по бокам которого
находится канал подъязычного нерва.
Далее идет разбор наружного основания черепа. В топографическом
отношении - это сложно устроенная, труднодоступная хирургическому
вмешательству область.
Граница наружной поверхности основания черепа проводится по следующим
ориентирам: от наружного затылочного бугра по верхней выйной линии до
места соединения лямбдовидного, теменно-височного и височно-затылочного
швов (стык трех швов между затылочной, теменной и височной костями).
Затем по основанию сосцевидного отростка височной кости нижнему краю
наружного слухового прохода, корню скуловой дуги, подвисочному гребню до
нижней глазничной и далее впереди крыловидного отростка до клюва основной
кости. В пределах указанных границ на основании черепа принято различать
передний и задний отделы.
В центральном отделе срединной части ворот черепа расположена глоточная
ямка, составляющая верхнюю стенку примыкающей к основанию черепа
носоглотки. Глоточная ямка ограничена прикреплением глоточноосновной
фасцией. Последняя фиксируется наружному основанию черепа в следующих
участках: от основания внутренней пластинки
крыловидного отростка основной кости по внутреннему краю ладьевидной ямки,
хрящевой части евстахиевой трубы, пирамидки височной кости, косо пересекая ее
до наружного отверстия канала сонной артерии, огибая это отверстие с
внутренней стороны, а затем по основанию затылочной кости до глоточного
бугорка. Линия фиксации глоточноосновной фасции противоположенной
стороны симметрична.
Между глоточноосновной фасцией и крыловидно-шиловидно-сосцевидным
апоневрозом заключено окологлоточное пространство, его верхний начальный
отдел, примыкающий к основанию черепа. Ниже, окологлоточное пространство с
наружной стороны ограничено крыловидными мышцами «анатомического
букета» и глоточным отростком околоушной железы. Во фронтальной
плоскости окологлоточное пространство шилоглоточной фасцией разделяются
на передний и задний отделы. В последнем залегает сонная артерия (внутренняя),
выступающая через одноименный канал в полости черепа и более сзади,
выходящая через яремное отверстие внутренняя яремная вена. Вместе с ней
через то же отверстие из полости черепа в это пространство проникают IX, X,
XI пары черепно-мозговых нервов. Сюда же присоединяется из полости черепа
XII пара. При гнойном воспалении окологлоточного пространства (заднего
отдела) приобретают особенно опасное течение, связанные с распространением
отека в области шеи (по ходу сосудов и нервов). Позади стенки глотки
расположено
заглоточное
пространство,
которое
определяется
от
окологлоточного глоточно-предпозвоночной фасцией - сагиттальным отрогом,
соединяющим предпозвоночную и глоточноосновную фасции. Возникающие в
заглоточном пространстве гнойники (абсцесс, флегмона) опасны не только
вследствие сужения дыхательных путей воспалительной припухлостью, но и
возможностью распространения гнойного затека в позадивнутренностное
(ретровисцеральное) пространство шеи и даже в заднее средостение.
Разбор темы начинают с названия и показа на трупе границ головы
и мозгового отдела ее, его подотделов (свод и основание) и областей.
Изучение топографии лобно-теменно-затылочной области начинают с
особенностей строения кожи, подкожной клетчатки и мышечноапоневротического слоя. По мере прохождения слоев обращают внимание на
подкожную, подапоневротическую и поднадкостничную клетчатки,
особенности их строения, влияющие на распространение гематом и течение
воспалительных процессов.
При изучении кровоснабжения покровов свода черепа обращают
внимание на источники происхождения сосудов, положение основных
стволов (в подкожной клетчатке) и направление их хода (радиальное),
наличие большого числа внутри- и межсистемных анастомозов, связь
адвентиции сосудов с соединительнотканными перемычками подкожной
клетчатки, обильность кровоснабжения. Подчеркивают значение указанных
особенностей при выполнении первичной хирургической обработки ран,
разрезов по поводу воспалительных процессов, гематом, выкраивание
лоскутов. При изучении путей оттока крови обратить внимание на наличие
пяти ярусов венозной системы (подкожных, диплоэтических, синусов
твердой и вен мягкой мозговых оболочек и мозга), их связи и значение
последних в распространении воспалительных процессов и регуляции
внутричерепного давления.
Изучая иннервацию покровов свода черепа, обращают внимание на
источники происхождения нервов, их положение, места выхода в
подкожную клетчатку и обосновывают целесообразность выполнения при
операциях проводниковой анестезии.
Иметь представление:
- о внутричерепных гематомах
- об оперативных вмешательствах на голове
- о топографии черепно-мозговых нервов
Литература:
1. Г.Е. Островерхов, Д.Н. Лубоцкий, Ю.М. Бомаш – Курс оперативной
хирургии и топографической анатомии. М.,1961г., М., 1972г.,
М.,1996., М.,1998., М.,2005.
2. В.В. Кованов – Оперативная хирургия и топографическая анатомия.
М., 1978.
3.К.И. Кульчицкий – Оперативная хирургия и топографическая
анатомия. К. 1989г.
4. А.В. Николаев. Оперативная хирургия и топографическая анатомия.
М., 2007 г.
5. В.И. Сергиенко, Э.А. Петросян, И.В. Фраучи. Оперативная
хирургия и топографическая анатомия. М., 2001., 2007.
Приложение № 2.
Тестовые вопросы:
1. Через какое отверстие выходит из черепа 3-я ветвь
тройничного нерва?
а) через овальное отверстие
б) через круглое отверстие
в) через остистое отверстие
г) через верхнюю глазничную щель
д) через сонный канал
2. Через какое отверстие проходит средняя мозговая артерия?
а) рваное
б) круглое
в) овальное
г) остистое
д) верхнюю глазничную щель
3. Какой из черепно-мозговых нервов проходит через
отверстия в решетчатой пластинке решетчатой кости?
а) обонятельный нерв
б) зрительный нерв
в) глазодвигательный нерв
г) блоковый нерв
д) отводящий нерв
4. Укажите, что проходит через слепое отверстие лобной
кости?
а) верхняя ветвь глазодвигательного нерва
б) венозные выпускники (анастомозы)
в) глазная ветвь тройничного нерва
г) задние решетчатые артерия, вена и нерв
д) носоресничный нерв
5. С каким синусом твердой мозговой оболочки связаны вены
носа через слепое отверстие лобной кости?
а) верхний сагиттальный
б) нижний сагиттальный
в) пещеристый
г) поперечный
д) сигмовидный
6. Какой сосуд проходит через остистое отверстие клиновидной
кости?
а) глубокая ушная артерия
б) передняя барабанная артерия
в) средняя оболочечная артерия
г) верхняя барабанная артерия
д) нисходящая небная артерия
Правильные ответы: 1-а., 2-г., 3-а., 4-б., 5-а., 6-в.
Приложение № 3
Ситуационные задачи.
Вопрос № 1. Во время драки на улице молодой человек 25 лет получил от
неизвестных удар в область переносицы и правой глазницы. При
поступлении в больницу отмечено тяжелое общее состояние, хотя
сознание сохранено. Больной жаловался на головную боль, шум в ушах и
резкое снижение зрения в левом глазу. При осмотре больного
обнаружено: общее состояние тяжелое, правая глазная щель закрыта
вследствие обширной гематомы верхнего века, на коже верхнего века
имеется ссадина. Зрение правого глаза сохранено полностью. Верхнее
веко левого глаза опущено (птоз), зрачок левого глаза расширен, зрение в
нем почти отсутствует, глаз неподвижен, на глазном дне явления
небольшого застоя, экзофтальм. Учитывая неясный анамнез – удар был в
область правой орбиты, а изменения наблюдаются со стороны левого
глаза, больному назначен рентгеновский снимок орбит. На рентгеновском
снимке видимых костных изменений не отмечено. Через несколько дней
над внутренней спайкой век правого глаза (в области ссадины), появилась
резкая гиперемия и гнойное отделяемое; больному проведено вскрытие
намечающегося абсцесса и глубокая ревизия глазницы в связи с
появившемся подозрением на наличие инородного тела в верхневнутренней части правой глазницы. Во время ревизии обнаружено
инородное тело (карандаш), который, видимо, проник через ссадину
верхнего века при ударе по правой орбите, затем прошел через
внутреннюю стенку правой орбиты позади слезной ямки, прошел
наискось через решетчатую пазуху правой, а затем и левой стороны и
своим передним концом проник в заднюю часть левой орбиты, у ее
вершины. Назовите образование
в левой орбите, возникшее при
проникновении инородного тела, поставьте диагноз и назовите
образование, проходящее через это образование в левой орбите.
Ответ: в левой орбите была повреждена верхнеглазничная щель, в
результате чего возник синдром верхнеглазничной щели. Произошло
сдавление проходящих через него глазного, глазодвигательного,
отводящего и блокового нервов и верхней глазничной вены.
Вопрос №2. Больной В. 20 лет, боксер во время матча получил сильный
удар в область переносицы и правой глазницы; сразу потерял сознание,
было отмечено носовое кровотечение и рвота. При поступлении в
стационар больной уже пришедший в сознание, жаловался на головную
боль, шум в ушах и снижение зрения в правом глазу. При осмотре
больного обнаружено: общее состояние тяжелое, сознание ясное,
небольшая ригидность затылка, не резко выраженный симптом Кренига
правая глазная щель закрыта, вследствие опущение верхнего века (птоз),
зрачок расширен, не реагирует на свет, зрение в нем снижено до
светоощущения, глаз неподвижен, на глазном явления небольшого застоя,
чувствительность кожи верхнего века и лба над бровью снижена,
некоторый экзофтальм, левый глаз здоров. Поставьте диагноз, объясните
происхождение заболевания. Назовите образования, проходящие в орбите
через пораженное отверстие.
Ответ: у больного диагноз - синдром верхнеглазничной щели;
происхождение заболевания – кровоизлияние в мозг, именно, в область
верхнеглазничной щели.
Через эту щель проходят: глазной нерв, правая ветвь тройничного
нерва, двигательные нервы глазницы, глазодвигательный, боковой и
отводящий, верхняя глазничная вена