Анкета для родителей в рамках проекта

Анкета для родителей детей дошкольного возраста
пациентов клиники современной стоматологии «Парадиз Денталь»
(Ф.И.О. ребенка…………………………………………………………..)
необходимо для поиска стоматологической карты Вашего ребенка
Раздел А: Уход за полостью рта у маленьких детей.
Пожалуйста, выберите один правильный ответ (отметить или обвести):
1. Как часто Вам следует чистить зубы своим детям?
1. Один раз в день
2. Два раза в день
3. Три раза в день
4. Не знаю
2. Какой размер зубной щетки наиболее лучше подходит для маленьких детей?
1. Маленькая
2. Средняя
3. Большая
4. Не знаю
3. Какое количество зубной пасты необходимо наносить на зубную щетку?
1. Должна покрывать всю поверхность зубной щетки
2. Должна покрывать только половину зубной щетки
3. Небольшая капля
4. Слегка смазать
5. Не знаю
4. Где Вы должны стоять, когда чистите зубы своим детям?
1. Перед ребенком
2. За спиной ребенка
3. Рядом с ним
4. Не знаю
5. Знаете ли Вы, что ваша детская паста содержит фторид?
1. Да
2. Нет
3. Не уверен
6. Какое количество фторида должно содержаться в зубной пасте?
1. 1000 промилле
2. 1500 промилле
3. 500 промилле
4. Не знаю
7. Какие 4 причины из ниже перечисленных являются наиболее опасными для детских зубов?
1. Шоколад
2. Варенье
3. Сахар
4. Конфеты
5. Печенье
6. Фрукты
7. Сладкие напитки
8. В какое время лучше давать детям продукты и сладкие напитки, содержащие сахар?
1. Только утром
2. Только вечером
3. Во время еды
4. В любое время
5. Не знаю
9. Вы когда-нибудь давали ребенку подслащенную детскую бутылочку перед сном?
1. Да
2. Нет
3. Не уверен
10. Как Вы считаете, опасен ли кариес молочных зубов?
1. Ничуть не важно
2. Весьма важно
3. Очень важно
4. Не уверен
11. Когда ребенку следует первый раз прийти на осмотр к стоматологу?
1. Когда у ребенка прорезался первый молочный зуб
2. Когда у ребенка прорезались все молочные зубы
3. Когда начинают прорезываться первые постоянные зубы
4. Не знаю
12. Если Вашему ребенку меньше 5 лет, посещал ли он стоматолога?
1. Да
2. Нет
(если нет, то переходите к 14 вопросу)
13. Если Вы ответила Да на 12 вопрос, то что какие манипуляции проводили вашему ребенку при
последнем визите к стоматологу?
1. Проводили осмотр
2. Проводили пломбирование зуба(ов)
3. Удаляли зуб
4. Проводили неотложные мероприятия при «острой боли»
5. Другое лечение
6. Не уверен
14. Если у вашего ребенка кариес молочного зуба, какое лечение Вы предпочтете?
1. Оставить как есть
2. Запломбировать
3. Удалить
4. Не уверен
Раздел Б: Ваш личный уход за полостью рта.
1. На сколько серьёзно Вы относитесь к своим зубам?
1. Ничуть неважно
2. Весьма важно
3. Очень важно
4. Не уверен
2. Как часто Вы посещаете стоматолога?
1. Никогда не был
2. Только, когда чувствую боль
3. Через каждые 6 месяцев
4. Раз в год
5. Раз в 2 года
6. Другой ответ
3. Как Вы в целом оцениваете здоровье ваших зубов?
1. Отличное
2. Очень хорошее
3. Хорошее
4. Среднее
5. Плохое
Раздел В: Личная информация родителя
1.Возрастная группа родителя ( подчеркните):
18-24 лет
25-34 лет
35-44 лет
45-54 лет
55-64 лет
Старше 65 лет
2. Пол
1. Женский
2. Мужской
3. Ваша национальность
1. Русский
2. Смешанная
3. Другая
4. Ваша профессия- ………………
5. Образование
1. Нет
2. Начальное образование
3. Среднее образование
4. Среднее -технический образование
5. Университет
6. Другое
6. Находился ли Ваш ребенок на грудном вскармливании?
1.Да ( Если «да» указать количество месяцев…………….)
2.Нет
Спасибо, что приняли участие в нашем анкетировании!