ХОБЛ
реклама
Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ 2013 1 Клинические рекомендации утверждены на IV Всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября 2013 года, г. Казань Рабочая группа по подготовке рекомендаций: Председатель: Денисов Игорь Николаевич — д.м.н., академик РАМН, профессор Члены рабочей группы: Дегтярева Людмила Николаевна — к.м.н., доцент кафедры семейной медицины СевероЗападного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова, [email protected] (Санкт-Петербург) Кузнецова Ольга Юрьевна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой семейной медицины Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова, [email protected] (Санкт-Петербург) Моисеева Ирина Евгеньевна — к.м.н., доцент кафедры семейной медицины СевероЗападного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова (СанктПетербург) Андреева Елена Александровна — к.м.н., доцент кафедры семейной медицины Северного государственного медицинского университета (Архангельск) Экспертный совет: Д.м.н., проф. Абдуллаев А.А. (Махачкала); к.м.н., проф. Агафонов Б.В. (Москва); Анискова И.В. (Мурманск); д.м.н., проф. Артемьева Е.Г.(Чебоксары); д.м.н., проф. Байда А.П. (Ставрополь); д.м.н., проф. Болотнова Т.В. (Тюмень); д.м.н., проф. Будневский А.В. (Воронеж); д.м.н., проф. Бурлачук В.Т. (Воронеж); д.м.н., проф. Григорович М.С. (Киров); к.м.н., Дробинина Н.Ю.(Новокузнецк); д.м.н., проф. Заика Г.Е. (Новокузнецк); к.м.н., Заугольникова Т.В. (Москва); д.м.н., проф. Золотарев Ю.В. (Москва); д.м.н., проф. Калев О.Ф.(Челябинск); д.м.н., проф. Карапетян Т.А. (Петрозаводск); д.м.н., проф. Колбасников С.В.(Тверь); д.м.н., проф. Купаев В.И. (Самара); д.м.н., проф. Лесняк О.М. (Екатеринбург); к.м.н., Маленкова В.Ю.(Чебоксары); д.м.н., проф. Нечаева Г.И. (Омск); д.м.н., проф. Попов В.В.(Архангельск); Реуцкий А.А.(Калининград); д.м.н., проф. Сигитова О.Н.(Казань); д.м.н., проф. Синеглазова А.В.(Челябинск); д.м.н., проф. Ховаева Я.Б. (Пермь); д.м.н., проф. Шавкута Г.В.(Ростов-на-Дону); к.м.н., Шевцова Н.Н. (Москва). 2 Содержание Уровни доказательств 1. Определение 2. Коды по МКБ-10 3. Эпидемиология 4. Факторы и группы риска 5. Скрининг 6. Классификация 7. Принципы диагностики заболевания у взрослых в амбулаторных условиях 8. Критерии ранней диагностики 9. Общие принципы терапии в амбулаторных условиях 9.1. Оценка состояния здоровья пациента с ХОБЛ на амбулаторном приеме 9.2.Ведение пациентов со стабильным течением ХОБЛ 9.2.1. Немедикаментозная терапия 9.2.2. Лекарственная терапия стабильного течения ХОБЛ 10. Ведение пациентов с обострением ХОБЛ в амбулаторных условиях 10.1. Диагностика обострения ХОБЛ нетяжелого течения 10.2. Лечение обострения ХОБЛ нетяжелого течения 11. Показания к консультации пульмонолога 12. Показания к госпитализации больного 13. Ведение пациентов после выписки из стационара 14. Профилактика 15. Прогноз 16. Мониторинг состояния пациентов с ХОБЛ Список литературы Приложения Приложение 1. Схема лечения стабильной ХОБЛ Приложение 2. Карта диспансерного осмотра пациента с ХОБЛ Таблицы Рисунки Список сокращений БА - бронхиальная астма ДН – дыхательная недостаточность ДПИ – дозированный порошковый ингалятор ИДА - ингалятор дозированный аэрозольный ДКТ - длительная кислородотерапия ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды ИМТ - индекс масс тела КТ – компьютерная томография МКБ-10 – международная классификация болезней 10 пересмотра НИВ - неинвазивная вентиляция легких НЗТ - никотин заместительная терапия ОГК – органы грудной клетки 3 ОДН – острая дыхательная недостаточность ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду ОФВ1/ФЖЕЛ – отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ ОУОЛ – операция уменьшения объема легкого РКИ – рандомизированные клинические исследования РФ – Российская Федерация СН – сердечная недостаточность ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких ХДН – хроническая дыхательная недостаточность ХЛС – хроническое легочное сердце ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ATS – American Thoracic Society (Американское торакальное общество) BODE index (Body mass index, Obstruction, Dyspnea, Exercise) – комплексная шкала, включающая следующие показатели: индекс массы тела, обструкцию (ОФВ1), одышку и физическую нагрузку BOLD - Burden of Obstructive Lung Disease (Бремя обструктивной болезни легких) (международное исследование) CAT - COPD Assessment Test (оценочный тест ХОБЛ) COPD – chronic obstructive lung disease ( хроническая обструктивная болезнь легких) DLCO (diffusing capacity or Transfer factor of the lung for carbon monoxide) – диффузионная способность легких GOLD - Global Initiative for сhronic Obstructive Lung Disease (Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни лёгких) ERS – European Respiratory Society (Европейское респираторное общество) mMRC - The Modified Medical Research Council Dyspnea Scale (модифицированный вопросник Британского медицинского исследовательского совета для оценки тяжести одышки) NICE - National Institute for Health and Clinical Excellence (Национальный Институт Здравоохранения и Клинической практики, Лондон, Великобритания PaO2 – напряжение кислорода в крови SatO2 – сатурация кислорода в крови 4 Настоящие рекомендации включают уровни доказательности (описание приведено в таблице 1), используемые в докладе GOLD (Глобальная инициатива по Хронической Обструктивной Болезни Лёгких, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD 2011). Уровни доказательности приводятся после соответствующего утверждения жирным шрифтом в скобках, например (уровень доказательности A). Таблица 1 Описание уровней доказательности Категория Источники Определение доказатель ности Рандомизированные Доказательность основана на результатах хорошо А контролируемые спланированных РКИ, которые предоставляют исследования (РКИ). данные, соответствующие данным в популяции, Большое для которой представлены рекомендации. количество данных Категория А требует проведения значительного количества исследований с участием большого количества пациентов Рандомизированные Доказательность основана на результатах В контролируемые исследований, включающих вмешательства в ход исследования (РКИ). заболевания (интервенционные исследования), с Ограниченное ограниченным числом участников; на post hoc количество данных анализе; анализе подгрупп РКИ или метаанализе РКИ. В целом к категории В относятся данные небольшого количества рандомизированных исследований, небольших по размеру, проведенных с участием популяции, отличающейся от популяции, для которой даются рекомендации, или если результаты указанных исследований в некоторой степени противоречивы Нерандомизированные Доказательность основана на исходах C исследования. неконтролируемых или нерандомизированных Наблюдательные исследований или наблюдательных исследования исследованиях Заключения экспертов Данная категория применяется только в тех D случаях, когда предлагаемые рекомендации представляются обоснованными, но клинической литературы по данному вопросу недостаточно для того, чтобы поместить утверждение в одну из вышеизложенных категорий. Заключение экспертов основано на клиническом опыте или знаниях, которые не соответствуют вышеперечисленным критериям Настоящие рекомендации включают основные положения рекомендаций NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence, Национального Института Здравоохранения и Клинической практики, Лондон). NICE использует рейтинговую схему 5 оценки силы доказательств (таблица 2), однако для каждой отдельной рекомендации сила доказательств не приводится. Таблица 2 Рейтинговая схема для оценки силы доказательств Ia: Доказательность основана на систематических обзорах или мета-анализе рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ). Ib: Доказательность основана по крайней мере на 1 РКИ IIa: Доказательность основана по крайней мере на 1 нерандомизированном контролируемом исследовании IIb: Доказательность основана по крайней мере на 1 другом типе квазиэкспериментальном исследовании III: Доказательность основана на неэкспериментальных описательных исследованиях, таких как сравнительные исследования, корреляционные исследования, исследования случай-контроль IV: Доказательность основана на докладах комитета экспертов или мнении и/или клиническом опыте экспертов Рекомендации по отказу от курения включают основные положения рекомендаций NICE (для специалистов первичного звена здравоохранения, местных органов власти, трудовых коллективов), где представлена следующая рейтинговая схема для оценки силы доказательств (таблица 3). Таблица 3 Рейтинговая схема для оценки силы доказательств 1++: Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры РКИ или РКИ с очень низким риском систематических ошибок 1+: Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок 1-: Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок 2++: Высококачественные систематические обзоры нерандомизированных исследований, исследований случай-контроль, когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и высокой вероятностью причинной взаимосвязи 2+: Качественно проведенные нерандомизированные контролируемые исследования, исследования случай-контроль, когортные исследования с низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и умеренной вероятностью причинной взаимосвязи 2-: Нерандомизированные нерандомизированные контролируемые исследования, исследования случай-контроль, когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и значимым риском тог, что взаимосвязь не является причинной 3: Неаналитические исследования (например, описания клинических случаев, клинических серий) 4: Мнение экспертов, официальные консенсусы 6 1. Определение. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – хроническое воспалительное заболевание, возникающее у лиц старше 35 лет под воздействием различных факторов экологической агрессии (факторов риска), главным из которых является табакокурение, протекающее с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, и паренхимы легких, формированием эмфиземы, характеризующееся ограничением скорости воздушного потока, индуцированное воспалительной реакцией, отличающейся от воспаления при бронхиальной астме и существующее вне зависимости от степени тяжести заболевания. Болезнь развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, отделением мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце. Обострения и коморбидная патология вносят вклад в тяжесть заболевания. 2. Коды по МКБ-10 J44.0 Хроническая обструктивная легочная болезнь с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей (кроме вируса гриппа). J44.1 Хроническая обструктивная легочная болезнь с обострением неуточненная (без уточнения причины обострения). J44.8 Другая уточненная хроническая обструктивная легочная болезнь. J44.9 Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная. 3. Эпидемиология. ХОБЛ относится к частым заболеваниям человека и распространенность прямо зависит от возраста. По данным крупного международного исследования BOLD (Burden of Obstructive Lung Disease) в целом распространенность ХОБЛ в мире среди лиц старше 40 лет оценивается около 10 % (11,8 % для мужчин, и 8,5 % для женщин). В РФ отсутствуют достоверные официальные статистические данные об истинной распространенности ХОБЛ. Однако результаты отдельных исследований свидетельствуют о высокой, сопоставимой с мировой, распространенностью ХОБЛ (около 14,5%). В настоящее время ХОБЛ является четвертой причиной смертности в мире. По прогнозам «Исследования глобального ущерба от заболеваний» ХОБЛ к 2020 г. выйдет на третье место среди причин смерти в связи с высокой распространенностью основного фактора риска заболевания – курения. 4. Факторы и группы риска. Таблица 4 Факторы риска развития ХОБЛ Внутренние Табакокурение Дефицит альфа1-антитрипсина Профессиональное воздействие пыли и Недоношенность химических паров Семейный характер заболевания Дым от приготовления пищи и обогрева Генетическая предрасположенность дома биоорганическим топливом Бронхиальная гиперреактивность Респираторные инфекции в раннем детском возрасте Бедность, низкий социально-экономический уровень жизни Тяжелая респираторная инфекция в детстве Внешние 7 5. Скрининг. Спирометрический скрининг для улучшения выявления ХОБЛ не рекомендуется в качестве единственного теста из-за отсутствия убедительных данных о его пользе. В настоящее время рекомендуется активно выявлять ХОБЛ, используя основные признаки, позволяющие заподозрить заболевание. К ним относятся симптомы (хронические кашель, мокрота и одышка), воздействие факторов риска в анамнезе, семейный анамнез ХОБЛ. Эти отдельные признаки не являются диагностическими, но их сочетание увеличивает вероятность ХОБЛ. При подозрении на ХОБЛ следует провести спирометрию. 6. Классификация. В настоящее время решено отказаться от прежнего определение стадии ХОБЛ только по значению показателя ОФВ1. Тяжесть заболевания оценивается комплексно и включает оценку влияния симптомов на состояние пациента, определение тяжести обструкции, риска обострений, госпитализаций и смерти. Пример формулировки диагноза (Руководство по первичной медико-санитарной помощи, 2007) 1 Нозология – ХОБЛ 2 Тяжесть течения (стадия болезни): легкое течение (стадия I), среднетяжелое течение (стадия II), тяжелое течение (стадия III), крайне тяжелое течение (стадия IV) 3 Клиническая форма (при тяжелом течении болезни): бронхитическая, эмфизематозная, смешанная (эмфизематозно-бронхитическая) 4 Фаза течения: обострение, стихающее обострение, стабильное течение. Выделяют два типа течения: с частыми обострениями (3 и более в год), с редкими обострениями 5 Осложнения: ХДН, ОДН на фоне хронической дыхательной недостаточности, пневмоторакс, пневмония, тромбоэмболия, бронхоэктазы (указать локализацию), легочное сердце, степень недостаточности кровообращения, 6 При возможном сочетании с БА привести ее развернутый диагноз 7 Указать индекс курящего человека (в единицах «пачка/лет») Пример: Хроническая обструктивная болезнь легких, тяжелое течение, бронхитическая форма, фаза обострения, ДН 3 степени. ХЛС, СН 2 степени 7. Принципы диагностики заболевания у взрослых в амбулаторных условиях. ХОБЛ следует заподозрить у пациентов старше 40 лет с жалобами на хронический кашель, хроническое выделение мокроты и одышку и/или с воздействием характерных для этой болезни факторов риска в анамнезе. Подавляющее большинство пациентов является активными курильщиками (стаж курения более 10 пачка-лет) или бывшими курильщиками (не курящими более 6 месяцев). Однако около 15% лиц, болеющих ХОБЛ не курят, у них могут присутствовать другие факторы риска (профессиональные пылевые поллютанты и химикаты, дым от сгорания биоорганического топлива для отопления дома и приготовления пищи). Кроме этого необходимо активно расспрашивать о случаях заболеваниях ХОБЛ у родственников (семейный анамнез). Хронический кашель – один из ранних симптомов заболевания. Кашель считается хроническим, если пациент кашляет в течение 12 недель в течение года. Может быть эпизодическим и непродуктивным. Продукция мокроты – второй основной клинический симптом заболевания. В дебюте болезни мокрота выделяется в небольшом количестве, как правило, утром и имеет слизистый характер. Появление гнойной мокроты указывает на 8 развитие инфекционного обострения. Одышка при ХОБЛ, как правило, нарастает в течение ряда лет. Одышка усиливается при физической нагрузке. Вначале одышка появляется только при выраженных физических усилиях, например, быстрая ходьба или бег. По мере прогрессирования ХОБЛ, больные отмечают, что не в состоянии ходить с той же скоростью, что и ранее или по сравнению с их ровесниками. У некоторых пациентов одышка может быть ведущим клиническим симптомом. Появление тяжелых эпизодов одышки свидетельствует об обострении. Данные клинического осмотра имеют значение при наблюдении за больным. Результаты осмотра не всегда могут выявлять признаки на ранних стадиях ХОБЛ. Отсутствие физикальных признаков не исключает диагноз ХОБЛ. Физикальные признаки обструкции могут отсутствовать при легких нарушениях вентиляции. При прогрессировании обструкции дыхательных путей, степени дыхательной недостаточности, легочного сердца, клинический осмотр выявляет признаки этих состояний. При наличии клинических симптомов и факторов риска ХОБЛ необходимо провести спирографию. Спирография является важнейшим инструментом диагностики обструктивных нарушений вентиляции и оценки степени ее тяжести. Исследование проводится вне обострения. Обструкция считается хронической, если она регистрируется 3 раза в течение года, несмотря на проводимую терапию. Согласно GOLD постбронхолитическое снижение показателя ОФВ1/ФЖЕЛ ниже 0,7 является диагностическим критерием ХОБЛ. В дальнейшем прогрессирующее снижение объема форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) ниже 80% от должного значения определяет степень тяжести обструктивных нарушений. Таблица 5 Степень тяжести ограничения воздушного потока (обструкции) при ХОБЛ (на основании постбронходилатационного ОФВ1, GOLD, 2011) У пациентов с постбронходилатационным отношением ОФВ1 /ФЖЕЛ < 0,7 I легкая ОФВ1 ≥ 80% от должных значений II средняя 50% ≤ ОФВ1 < 80% от должных значений III тяжелая 30% ≤ ОФВ1 < 50% от должных значений IV крайне тяжелая ОФВ1 < 30% от должных значений Рентгенограмма органов грудной клетки У пациентов с хроническими респираторными симптомами рекомендуется выполнение рентгенографии органов грудной клетки. Рентген грудной клетки пациентов с ХОБЛ обычно отражает признаки гиперинфляции, наличие булл и/или усиление бронхиального и сосудистого рисунка. Общий анализ крови Эритроциты следует определять, чтобы исключить анемию как причину одышки, которая часто сопутствует ХОБЛ. Полицитемия может существовать у пациентов с хронической гипоксией; это является показанием для долгосрочной кислородной терапии. Дифференциальный диагноз Основное заболевание, с которым необходимо дифференцировать ХОБЛ – бронхиальная астма (БА). Сложности возникают особенно в случае заболевания у курящего пациента, с дебютом болезни после 40 лет с аллергическими заболеваниями. У 10% больных возможно сочетание БА и ХОБЛ. 9 Таблица 6 Дифференциальная диагностика ХОБЛ Предположительные признаки Начало старше 35-40 лет Прогрессирующее течение В анамнезе курение, воздействие поллютантов Бронхиальная астма Начало в молодом возрасте (чаще) Вариабельное течение В анамнезе аллергические заболевания Застойная сердечная недостаточность Эхокардиография – снижение фракции выброса левого желудочка, дилатация отделов сердца Отек легких в анамнезе Рестриктивные нарушения вентиляции Бронхоэктазы Гнойная мокрота Расширение бронхов, утолщение бронхиальной стенки (рентген ОГК, КТ) Туберкулез Рентгенологические признаки туберкулеза Микробиологическое подтверждение Облитерирующий бронхиолит Развитие в молодом возрасте, часто у некурящих лиц, контакт с химическими парами и дымом. КТ – очаги пониженной плотности на выдохе. Могут быть системные заболевания Диагноз ХОБЛ 8. Критерии ранней диагностики. Выявление пациентов с ХОБЛ в ранней стадии связано с рядом сложностей. Пациенты в ранней стадии ХОБЛ часто не обращаются за медицинской помощью в связи с отсутствием ограничения переносимости физической нагрузки. К ранним стадиям ХОБЛ можно отнести пациентов с 1 и 2 степенью тяжести обструктивных нарушений, согласно спирометрической классификации степени ограничения воздушного потока GOLD. Однако у некоторых больных отсутствует кашель, продукция мокроты и выраженная одышка как при легкой ХОБЛ, так и при ХОБЛ средней тяжести. Поскольку ХОБЛ может диагностироваться на любой стадии, у больного при начальной диагностике заболевания может присутствовать любой из вышеперечисленных симптомов. Для диагностики нарушений проходимости дыхательных путей используется спирометрия. Доступность спирометрии способствует улучшению выявления пациентов с ХОБЛ и другими обструктивными заболеваниями. В РФ в амбулаторных учреждениях в отделениях функциональной диагностики исследование проводится специалистами. Зарубежные исследования свидетельствуют о высоком качестве выполнения спирометрии врачами общей практики, что способствует улучшению диагностики ХОБЛ. Вне зависимости от того, кто проводит исследование (врач функциональной диагностики или врач общей практики), выполненная спирограмма должна соответствовать общепринятым критериям качества ATS/ERS (Американского торакального и Европейского респираторного обществ). Снижение отношения ОФВ1/ФЖЕЛ ниже 0,7 (в абсолютных числах) - наиболее раннее проявление обструктивных нарушений при ХОБЛ. С целью активного выявления симптомов и основных факторов риска ХОБЛ предлагаются различные версии опросников, которые удобно использовать в амбулаторной практике. Три положительных ответа на любой вопрос – основание для обследования пациента. Однако наличие любого хронического респираторного симптома также является 10 показанием для спирометрии. 1. Кашляете ли Вы несколько раз в сутки большинство дней? 2. Откашливаете ли Вы мокроту большинство дней? 3. Появляется ли у Вас одышка быстрее по сравнению с людьми Вашего возраста? 4. Вы старше 40 лет? 5. Курите ли Вы в настоящее время или курили раньше? 9. Общие принципы терапии в амбулаторных условиях 9.1. Оценка состояния здоровья пациента с ХОБЛ на амбулаторном приеме. Для определения необходимого объема терапии необходимо оценить степень тяжести ХОБЛ. Тяжесть обструктивных нарушений при ХОБЛ долгое время приравнивалось к тяжести самого заболевания. В настоящее время признается несоответствие между значением ОФВ1 и выраженностью симптомов пациента. Значение только одного показателя плохо коррелирует с выраженностью симптомов при ХОБЛ. Дополнительное определение таких показателей как индекс масс тела (ИМТ), учет результатов вопросников САТ и mMRC, количества перенесенных обострений ХОБЛ в году и степени одышки после теста 6-ти минутной ходьбы может помочь в определении прогноза заболевания. Ниже перечислены вопросники и показатели, оценка которых позволяет более точно оценить состояние пациента. 1. Модифицированный вопросник Британского медицинского исследовательского совета для оценки тяжести одышки (mMRC) состоит из пяти утверждений о степени выраженности одышки, которую пациент испытывает. Таблица 7 Модифицированный вопросник Британского медицинского исследовательского совета Баллы Пометьте только один квадратик, который применим к вам Я чувствую одышку только при сильной физической нагрузке 0 Я задыхаюсь, когда иду по ровной местности или поднимаюсь по пологому 1 холму при быстрой ходьбе или при подъеме в горку Из-за одышки я хожу по ровной поверхности медленнее, чем люди того же 2 возраста, или у меня останавливается дыхание, когда я иду по росной местности в привычном для меня темпе Я задыхаюсь после того, как пройду примерно 100 м или после нескольких 3 минут ходьбы по ровной местности У меня слишком сильная одышка, чтобы выйти из дому, или я задыхаюсь, 4 когда одеваюсь и раздеваюсь 2. CAT (COPD Assessment Test) - оценочный тест ХОБЛ. CAT является коротким и простым для пациента вопросником, который был разработан для использования в повседневной клинической практике, чтобы оценить влияние ХОБЛ на состояние пациента. Вопросник САТ состоит из 8 вопросов, каждый из которых оценивается по 5 бальной шкале. Он-лайн версию можно найти на сайте www.CATestonline.org. Итоговый балл от 1 до 10 оценивается как «незначительное влияние», от 11 до 20 «среднее влияние», более 20 - «высокая степень влияния», более 30 - «очень высокая степень влияния». Вопросник можно рекомендовать заполнять пациенту дома и приносить на прием к врачу. Частота использования САТ определяется индивидуально в каждом конкретном случае. Эксперты рекомендуют выполнять САТ для оценки динамики состояния пациента каждые 36 месяцев. 11 Рис.1 CAT ( COPD Assessment Test) 3. Количество обострений ХОБЛ в предыдущем году. Обострения также вносят вклад в тяжесть заболевания. Каждое обострение способствует прогрессирующему снижению функциональных показателей. С целью комплексной оценки степени тяжести пациента, а также с целью прогнозирования риска осложнений предложен новый подход, который отражает связь между степенью обструкции по спирометрической классификации, симптомами по шкалам mMRC и САТ и количеством обострений в анамнезе. Пациенты ХОБЛ делятся на 4 группы: А, В, С, D. Группа А - низкий риск, мало симптомов (САТ менее 10 баллов и mMRC менее 2 баллов), степень обструкции по GOLD I-II и менее 1 обострения в год. Группа В - низкий риск, выраженные симптомы (САТ более 10 баллов и mMRC более 2 баллов), степень обструкции по GOLD I-II и менее 1 обострения в год. Группа С – высокий риск, мало симптомов (САТ менее 10 баллов и mMRC менее 2 баллов), степень обструкции по GOLD III – IV, 2 и более обострения в год. Группа D - высокий риск, выраженные симптомы (САТ более 10 баллов и mMRC более 2 баллов), степень обструкции по GOLD III – IV, 2 и более обострения в год. При оценке риска выбирается наивысшая степень обструктивных нарушений или частота обострений в анамнезе. Кроме этого в РФ исторически существует клиническая оценка степени тяжести ХОБЛ, которая базируется на интенсивности симптомов, выраженности спирометрических расстройств и наличии осложнений, таких как дыхательная недостаточность, правожелудочковая недостаточность и наличие сопутствующих заболеваний. 4. Определение индекса массы тела (ИМТ). ИМТ является независимым предиктором смертности. У пациентов с ИМТ менее 20, как было показано во многих исследованиях, значительно снижается продолжительность жизни и должна быть проведена коррекция питания. 5. Определение насыщение крови кислородом (пульсоксиметрия). SatО2 92 % или менее у пациента в стабильном состоянии ХОБЛ требует консультации пульмонолога для решения вопроса о длительной кислородотерапии на дому. 6. У пациентов с ХОБЛ часто развиваются сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистые, нарушения функций скелетных мышц, метаболический синдром, остеопороз, анемия, депрессия, рак легкого). Сопутствующие заболевания могут выявляться у пациентов с любой степенью обструктивных нарушений и оказывать независимое влияние на показатели смертности и госпитализации. Сопутствующие заболевания необходимо выявлять и проводить коррекцию терапии с учетом сочетанной патологии. 7. Комплексные шкалы. Метод BODE (Body mass index, Obstruction, Dyspnea, Exercise – индекс массы тела, обструкция, одышка, физическая нагрузка) дает комбинированный показатель в баллах (от 0 до 10), который позволяет прогнозировать последующую выживаемость лучше, чем любой взятый по отдельности вышеописанный показатель и используется, в том числе, для определения показаний к трансплантации легких. 9.2.Ведение пациентов со стабильным течением ХОБЛ. 9.2.1. Немедикаментозная терапия. Отказ от курения Отказ от курения является одним из важнейших компонентов лечения пациентов с ХОБЛ, продолжающих курить. Каждый медицинский работник должен проводить беседы о 12 вреде курения и побуждать пациента отказаться от курения. Беседа, проведенная врачом или другим медицинским работником, значительно увеличивает степень отказа от курения по сравнению с попытками, сделанными самим курящим (уровень доказательности А). Лечебные программы по отказу от курения. Поведенческие: На этапе врача в первую очередь применяется профилактическое консультирование (т.н. «краткий совет» или «стратегия краткого вмешательства» - 5 «С»). Беседа занимает не более 5 минут и направлена на повышение мотивации пациента бросить курить. 5 «С»: - спросить (статус курения), - сориентировать (на отказ от курения), - сверить (собирается ли бросить курить, например, в ближайшие 30 дней), - содействовать (направить в центр профилактики или центр здоровья на курс по отказу от курения), - составить расписание (посещений для оценки состояния после курса по отказу от курения). Программы интенсивного консультирования, а также мотивационного консультирования могут быть предложены в центрах здоровья или центрах медицинской профилактики, кроме этого, школы для пациентов по преодолению табачной зависимости могут быть организованы на базе других амбулаторных учреждений здравоохранения. В рекомендациях NICE краткое консультирование, проводимое специалистами первичного звена, имеет различную силу доказательности: 3 (-) и 2 (++), также как и программы интенсивного вмешательства 3 (-), 2 (-), 2 (+) и 2 (++). Отсутствуют данные контролируемых исследований об эффективности программы Аллена Карра «Легкий путь бросить курить». Никотин заместительная терапия (НЗТ) При высокой степени никотиновой зависимости (7 и более баллов по тесту Фагерстрема) показана НЗТ для уменьшения симптомов отмены. В среднем курс лечения составляет 10-12 недель, желательно совмещение 2 препаратов (например, пластырь и жевательная резинка). Монотерапия никотинсодержащими препаратами показана при - при средней степени никотиновой зависимости (5-6 баллов по тесту Фагерстрема). Комбинированная терапия никотинсодержащими препаратами - при высокой и очень высокой степени зависимости. Таблица 8 Тест Фагерстрема для определения степени никотиновой зависимости Вопрос Ответ 1. Как скоро после того, как Вы проснулись, Вы В течение первых 5мин выкуриваете 1сигарету? В течение 6-30мин 0 мин- 60 мин Более чем 60 мин 2. Сложно ли для Вас воздержаться от курения в Да местах, где курение запрещено? Нет 3. От какой сигареты Вы не можете легко Первая утром отказаться? Все остальные 4. Сколько сигарет Вы выкуриваете в день? 10 или меньше Баллы 3 2 1 0 1 0 1 0 0 13 11-12 21-30 31 и более 5. Вы курите более часто в первые часы утром, Да после того, как проснетесь, чем в течение Нет последующего дня? 6. Курите ли Вы, если сильно больны и вынуждены Да находиться в кровати целый день? Нет Примечание: степень никотиновой зависимости определяется по сумме баллов: 0-2 – очень слабая зависимость 3-4 – слабая зависимость 5 - средняя зависимость 6-7 – высокая зависимость 8-10 – очень высокая зависимость 1 2 3 1 0 1 0 Таблица 9 Никотин заместительная терапия Препараты никотин заместительной терапии Никотин содержащая жевательная резинка (2 и 4 мг) Дозы Никотиновый ингалятор 1 картридж содержит 10 мг никотина до 6 месяцев Максимальная доза до 6-12 картриджей в сутки продолжительность действия 1 не более 6 мес. пластыря 16 ч 15 мг/16 ч - 3 месяца, 10 мг/16 ч – 3 недели, 5 мг/16 ч – 2 недели 21 мг/24 ч – 6 недель, 14 мг/24 ч – 2 12 недель недели, 5 мг/16 ч – 2 недели Никотиновый пластырь Никотиновая трансдермальная терапевтическая система /24ч 2мг: при курении <20сигарет/день 4мг: при курении >21 сигарет/день По 1 жевательной резинке каждые 2 часа, не более 24 шт. в день. Продолжительность курса до 12 недель Противопоказания к НЗТ: гиперчувствительность к никотину и ментолу, острый период инфаркта миокарда, нестабильная стенокардия, неконтролируемая артериальная гипертония, выраженные нарушения сердечного ритма; для жевательной резинки: обострение язвенной болезни, стоматиты, эзофагиты, патологии височно-нижнечелюстного сустава, зубные протезы. Ограничения: беременность и период лактации, побочные действия препарата. Нейротропные и психотропные средства (варениклин). Прекратить курить нужно на 2-ой неделе приема препарата. Курс лечения - 12 недель: 1 – 3 день -0,5 мг один раз в день, 4 – 7 день -0,5 мг два раза в день, с 8 дня–1 мг два раза день. Противопоказания: почечная недостаточность, возраст до 18 лет, беременность и период лактации, повышенная чувствительность к компонентам препарата, сердечно14 сосудистые заболевания, психические расстройства в анамнезе. Частые побочные действия: тошнота, головные боли, бессонница, сновидения. Выявление и устранение других факторов риска Пациентам рекомендуется по возможности избегать воздействия любых потенциально небезопасных факторов (профессиональных факторов риска, риск загрязнения атмосферного воздуха внутри и вне помещений). 9.2.2. Лекарственная терапия стабильного течения ХОБЛ До сих пор нет убедительных доказательств положительного эффекта лечения у бессимптомных лиц с ХОБЛ, чтобы предотвратить будущие респираторные симптомы или уменьшить последующее снижение функции легких. Для пациентов с легкими симптомами и вне обострения рекомендуется использование бронходилататоров короткого действия. Выбор стоит между сальбутамолом или ипратропиумом бромида. Объем лекарственной терапии базируется на оценке трех компонентов - симптомах, частоте обострений за год и результатах спирометрии. Выбор лекарства основан на жалобах пациента, наличия симптомов и предпочтениях пациента, а также побочных эффектах и возможностях препарата уменьшать число обострений. Бронхолитики применяются по потребности или регулярно для предотвращения появления симптомов или уменьшения выраженности симптомов (уровень доказательности А). Регулярное применение β2-агонистов короткого действия и их использование по потребности улучшают показатель ОФВ1 и уменьшают выраженность симптомов (уровень доказательности В). Перед выпиской каждого нового рецепта врачом должна быть проверена ингаляционная техника. Таблица 10 Характеристика основных ингаляционных бронхолитиков, применяемых для лечения ХОБЛ Название Форма выпуска Дозы β2-агонисты короткого действия Сальбутамол Фенотерол Сальметерол Формотерол Индакатерол ИДА (100 мкг/доза) 100-200 мкг 3-4 р/сут Циклохалер (порошок, 200 200-400 мкг 3-4 р/сут мкг/доза) ИДА (100 мкг/доза) 100-200 мкг 3-4 р/сут β2-агонисты длительного действия ИДА (25 мкг/доза) 50 мгк 2 р/сут Турбухалер (порошок, 4,5 и 9-18 мкг 2 р/сут 9 мкг/доза) 12-24 мкг 2 р/сут Аэролайзер (порошок, 12 мкг/доза) Бризхалер (порошок, 150 и 150-300 мг 1 р/сут 300 мг) Холинолитики короткого и комбинированного действия 15 Ипратропия бромид Ипратропия бромид/фенотерол ИДА (20 мкг/доза) ИДА (20/50 мкг/доза) 2-3 инг 3-4 р/сут 1-2 инг 3-4 р/сут Холинолитики длительного действия Тиотропия бромид Ханди Халер (порошок) 18 1 инг 1 р/сут мкг/доза Ингаляционные ГКС приведены в рекомендациях по бронхиальной астме. Алгоритм ведения пациентов с постоянными симптомами делятся в зависимости от значения показателя ОФВ1: более или менее 50% от должных значений. У пациентов с легкой и среднетяжелой степенью тяжести обструктивных нарушений (ОФВ1 более 50%) рекомендуется использовать либо длительнодействующий β2-агонист либо длительно действующий антихолинергический препарат или их сочетание. Как для β2-агонистов, так и для антихолинергических препаратов предпочтительно использование длительно действующих препаратов (уровень доказательности А). При отсутствии улучшения при применении монотерапии следует назначить комбинацию короткодействующего и длительнодействующего β2-агониста и антихолинергического препарата (уровень доказательности В). 1 Формотерол и сальметерол улучшают показатели ОФВ1, легочных объемов, выраженности одышки, качества жизни и частоты обострений (уровень доказательности А), но не оказывают влияния на смертность и уровень снижения функции легких. 2 Сальметерол позволяет уменьшать частоту госпитализаций (уровень доказательности В). 3 Индакатерол позволяет значительно увеличить ОФВ1, уменьшить выраженность одышки и повысить качество жизни пациента (уровень доказательности А). 4 Применение тиотпропия позволяет уменьшить частоту обострений и связанную с ними частоту госпитализаций, уменьшить выраженность симптоматики, улучшить общее состояние здоровья (уровень доказательности А) и увеличить эффективность легочной реабилитации (уровень доказательности В). Для пациентов с ОФВ1 менее 50% рекомендуется присоединение ИГКС. Тяжелым пациентам показана «тройная терапия»: сочетание ИГКС и длительно действующих β2агониста и антихолинергического препаратов. 1 Плановое лечение ИГКС оказывает положительное влияние на симптоматику заболевания, функцию легких, качество жизни и уменьшает частоту обострений у пациентов с ХОБЛ при ОФВ1<60% от должного (уровень доказательности А), но не оказывает влияния на постепенное снижение ОФВ1 и не снижает общую смертность у пациентов с ХОБЛ (уровень доказательности А). 2 Комбинация ингаляционного ГКС с длительно действующим β2-агонистом более эффективна, чем отдельные компоненты, в отношении улучшения легочной функции, снижения частоты обострений и улучшения состояния здоровья пациентов с ХОБЛ от умеренной (уровень доказательности В) до очень тяжелой степени (уровень доказательности А). 3 Комбинированная терапия повышает риск развития пневмонии, но не имеет других побочных эффектов (уровень доказательности А). 4 Добавление комбинации длительно действующих β2-агонистов/ингаляционных ГКС к терапии тиотропием улучшает функцию легких и качество жизни и снижает частоту обострений (уровень доказательности В). 16 При ХОБЛ не рекомендуется длительная монотерапия пероральными ГКС (уровень доказательности А). 6 При ХОБЛ не рекомендуется длительная монотерапия ингаляционными ГКС, поскольку она менее эффективна, чем комбинация ингаляционных ГКС и длительно действующих β2-агонистов (уровень доказательности А). В настоящее время нет доказательств полезности применения антибиотиков с другой целью, нежели лечение инфекционных обострений ХОБЛ и других бактериальных инфекций (уровень доказательности В). Широкое применение муколитических препаратов в настоящее время не может быть рекомендовано (уровень доказательности D). Однако, существуют некоторые доказательства того, что у больных ХОБЛ, которых не лечили ингаляционными ГКС, терапия такими муколитиками, как карбоцистеин и N-ацетилцистеин, может уменьшить частоту обострений (уровень доказательности В). Постоянное применение противокашлевых препаратов при стабильной ХОБЛ не рекомендуется (уровень доказательности D). Схема лечения стабильной ХОБЛ представлена в приложении 1. Длительная кислородотерапия показана пациентам: 1) с тяжелой хронической дыхательной недостаточностью и выраженной гипоксемией в покое (PaO2 < 55 мм рт.ст, SatO2 <88% с гиперкапнией или без нее, уровень доказательности B) или 2) при 55 мм 5 рт.ст. ≤ РаО2≤ 60 мм рт.ст.) или SaО2 ~88% при наличии признаков легочной гипертензии, периферических отеков, свидетельствующих о застойной сердечной недостаточности, или полицитемии (гематокрит >55%) (уровень доказательности D). Решение о применении длительной кислородотерапии у пациентов стабильной ХОБЛ применяется при изменении PaO2 или сатурации в покое дважды в течение 3 нед. Длительное назначение кислорода (>15 ч в день) увеличивает выживаемость у больных с хронической дыхательной недостаточностью и выраженной гипоксемией в покое (уровень доказательности В). Использование неинвазивной вентиляции (НИВ), к сожалению, малодоступно в России. Хирургическое лечение Применяются операции, направленные на уменьшение объема легкого (ОУОЛ) и трансплантация легких. ОУОЛ позволяет увеличить выживаемость у пациентов с выраженной верхнедолевой эмфиземой и низкой переносимостью физической нагрузки после реабилитации по сравнению с медикаментозной терапией (уровень доказательности А). Показанием для трансплантации легких является ХОБЛ с индексом BODE выше 5. Рекомендуемыми критериями включения служат индекс BODE 7–10 в сочетании с одним из следующих факторов: наличием в анамнезе обострений с острой гиперкапнией (PaCO2 >50 мм рт. ст.); легочной гипертензией, легочным сердцем или обоими, несмотря на проводимую кислородотерапию; или ОФВ1 <20% от должного в сочетании c DLCO <20% от должного или гомогенно распределенной эмфиземой (уровень доказательности С). 10. Ведение пациентов с обострением ХОБЛ в амбулаторных условиях. С 1987 года используются критерии обострения, которые предложил Anthonisen: увеличение одышки, количества мокроты и появление гнойной мокроты. Если пациенты имеют два или три симптома (один из которых – появление гнойной мокроты), это свидетельствует об инфекционной этиологии обострения. Но многие пациенты с ХОБЛ не выделяют мокроту. Другое распространенное определение обострения - устойчивое ухудшение состояния пациента от стабильного статуса, требующее изменения используемой терапии. Оценка тяжести обострения базируется на: 1 изучении анамнеза больного перед обострением (ухудшение ОФВ1, длительность ухудшения симптомов или появления новых симптомов, 17 2 3 4 5 6 7 8 количество предыдущих обострений/госпитализаций, сопутствующие заболевания, текущий режим лечения) данных физического обследования (использование вспомогательных дыхательных мышц, парадоксальные движения грудной клетки, усугубление или появление центрального цианоза, развитие периферических отеков, гемодинамическая нестабильность, признаки правожелудочковой недостаточности) данных функциональных легочных тестов, показателях пульсоксиметрии газового состава артериальной крови, частоте и тяжести приступов одышки и кашля, объеме и цвете мокроты, степени ограничения физической активности, изменении ментального статуса Легкая и средняя степень тяжести обострений могут быть купированы в амбулаторных условиях. Лечение осуществляет терапевт или врач общей практики или пульмонолог. Тяжелое обострение (усиление симптоматики основного заболевания и осложнений) требует лечения в стационарных условиях. 10.1. Диагностика обострения ХОБЛ нетяжелого течения Физикальные методы исследования. Сбор жалоб и анамнеза (усиление одышки, усиления дистанционных хрипов, кашля, заложенности в грудной клетке, снижения толерантности к физическим нагрузкам, нарастание интенсивности кашля и количества мокроты, изменения ее цвета и вязкости, усиление слабости, усталости, сна и настроения) для выявления признаков обострения (нет данных по уровню доказательности). Стандартное клиническое обследование (выявление ортопноэ, степени затруднения при разговоре, участия в дыхании вспомогательной мускулатуры, степени тахипноэ и тахикардии, цианоза, значительного ослабления дыхания, сухих свистящих хрипов на выдохе, периферических отеков) необходимы для определения степени тяжести и госпитализации (уровень доказательности А). Отсутствуют данные доказательности утверждения, что своевременная госпитализация и адекватная терапия в стационарных условиях улучшают прогноз заболевания. Функциональные методы исследования. Спирометрия с оценкой ОФВ1, ФЖЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ позволяет оценить тяжесть бронъхиальной обструкции и необходима для контроля за течением заболевания и оценки адекватности терапии (уровень доказательности D). Пульсоксиметрия позволяет определить степень тяжести обострения, показания для госпитализации и кислородотерапии. Снижение SatO2 < 90% является показанием к кислородотерапии и госпитализации (уровень доказательности D). Электрокардиография в 12 стандартных отведениях позволяет выявить жизнеугрожающие нарушения ритма, гипертрофию и перегрузку правого желудочка (уровень доказательности А). Лабораторные исследования. Общий анализ крови является обязательным исследованием для выявления воспалительного процесса в легких, эритроцитоза (нет данных уровня доказательности). Исследование газового состава артериальной крови позволяет определить степень тяжести обострения, показания к госпитализации, кислородотерапии и респираторной 18 поддержке. Если при дыхании комнатным воздухом PaO2 < 60 мм рт. ст. или SatО2 < 90 %, то это указывает на дыхательную недостаточность. Наличие при этом ацидоза с рН ниже 7,35 в сочетании с гиперкапнией (PaСO2 > 45-60 мм рт. ст.) является показанием к респираторной поддержке (нет данных уровня доказательности). Отклонения в биохимическом анализе крови (глюкоза, креатинин, мочевина, АСТ, АЛТ, альбумин, билирубин, К, Na) могут указывать на поражения ряда органов/систем, что имеет прогностическое значение и с целью обеспечения безопасности лекарственной терапии (нет данных уровня доказательности). Микробиологическое исследование мокроты проводится для идентификации микроорганизмов, если она отделяется постоянно или гнойная (уровень доказательности D). Методы визуализации. Рентгенография органов грудной клетки (ОГК) у больных ХОБЛ проводится с целью выявления воспалительного процесс в легких или альтернативного диагноза (нет данных уровня доказательности). Компьютерная томография органов грудной полости проводится при подозрении на осложненное обострение ХОБЛ: пневмония, ТЭЛА (нет данных уровня доказательности). Таблица 11 Диагностика обострений ХОБЛ нетяжелого течения Мероприятие 1-й день: 1-й визит 1.Физикальные методы исследования: обязательные Сборжалобанамнезаклиничес + кийосмотр Оценка динамики 7-14-й день: 2 визит 3 мес: 3-й визит 6 мес: 4-й визит + + + Определение тяжести + обострения и показаний для госпитализации 2. Функциональные методы исследования - + + + + Спирометрия с оценкой ОФВ1, ФЖЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ Пульсоксиметрия + Обязательные + + + Дополнительные Электрокардиография + + (по показаниям) + (по показаниям) + (по показаниям) 3.Лабораторные исследования Общий анализ крови Исследование газового состава артериальной крови (в стационаре) Биохимический анализ крови: глюкоза, креатинин, мочевина, АСТ, АЛТ, альбумин, билирубин, К, Na Микробиологическое исследование мокроты Определение содержания α1- + + (SatО2 < 92 %) Обязательные Дополнительные + (по показаниям) + - + - У пациентов моложе - - + - - - - - - - 19 антитипсина 40 лет с доказанной эмфиземой легких 4. Методы визуализации Рентгенография ОГК Компьютерная томография органов грудной полости + + (по показаниям) Обязательные Дополнительные - - - - - 10.2. Лечение обострения ХОБЛ нетяжелого течения. Любое обострение требует изменения объема терапии. Антибиотики следует назначать пациентам с обострением ХОБЛ, у которых имеются три главных симптома – усиление одышки, увеличение объема мокроты и усиление гнойного характера мокроты (уровень доказательности B); либо имеются два главных симптома обострения, причем один из этих двух симптомов – усиление гнойного характера мокроты (уровень доказательности C). Рекомендуемая длительность антибактериальной терапии обычно составляет 5–10 дней (уровень доказательности D). Продолжительность лечения составляет 14-21 день, продолжительность временной нетрудоспособности от 20 до 30 дней, наблюдение после обострения составляет 6 месяцев. Таблица 12 Лечение обострений ХОБЛ нетяжелого течения Мероприятие Амбулаторный прием в поликлинике или на дому 1-й день: 1-й визит 7-14-й день: 2 визит 3 мес: 3-й 6 мес: 4-й визит - - - - - - - - - - визит 1. Режим – домашний с постепенным расширением до общего Диета - Стол №15 2. Лекарственная терапия, направленная на купирование обострения Обязательная Ингаляция сальбутамола 200+ + 400 мкг или фенотерола 100-200 мкг 4-5 раз в сутки (до купирования через спейсер или 2,5 – 5 мг обострения) сальбутамола или 1 мг фенотерола через небулайзер Ингаляция ипратропия + + бромида 40 мг через спейсер или 0,5 (4 раза в сутки) (до купирования мг через небулайзер или в виде обострения) фиксированной комбинации с фенотеролом (2-4 инг. ДАИ или 1-2 мл через небулайзер) Ингаляция будесонида 0,5 – 1 + + мг через небулайзер (до купирования обострения) Дополнительная Гормональная терапия: преднизолон + + 30-40мг внутрь (или другие КС в (при ОФВ1 < 50% от (до 10 дней) эквивалентных дозах) должной) 3. Антибактериальная терапия (по показаниям), выбор из списка Аминопенициллины Амоксициллин 0,5 – 1 г 3 + раза в сутки внутрь во (5-7 дней) время еды Ингибиторозащищенные Амоксициллин/клавулан + пенициллины ат 0,625 г 3 раза в сутки (7 дней) 20 внутрь во время еды или 1 г 2 раза в сутки внутрь во время еды Макролиды азитромицин 0,5 г 1 раз в + сутки внутрь до еды (до 7 дней) или кларитромицин 0,5 г 2 раза в сутки внутрь независимо от еды или кларитромицин CP 1г 1 раз в сутки внутрь во время еды Респираторные фторхинолоны левофлоксацин 0,5 г 1 + раз в сутки независимо (до 5 дней) от еды или моксифлоксацин 0,4 г 1 раз в сутки независимо от еды Цефалоспорины III поколения Цефотаксим 1-2 г 2-3 + раза в сутки в/в или в/м (7-10 дней) или Цефриаксон 1-2 г 1 раз в сутки в/в или в/м 4. Базисная терапия после купирования обострения: β2-агонисты короткого действия по потребности на всех стадиях заболевания, при легком течении в виде монотерапии. На II-IV стадиях добавить вариант из списка Бронхолитики длительного действия Тиоторопия бромид 18 мкг в сутки или + + на II стадии в виде монотерапии, на формотерол 12 мкг 2 раза в день III-IV стадии в сочетании с ИГКС Ингаляционные ГКС на III-IV Бекламетазон 200-400 мкг + + стадии в сочетании с или длительнодействующими Будесонид 100 – 400 мкг 2 раза в сутки бронхолитиками или Флутиказон 150-500 мкг 2 раза в сутки или в виде фиксированной комбинации ИГКС и β2- агониста длительного действия Теофиллины замедленного высвобождения при недостаточной эффективности предыдущей терапии α1-антитрипсинзамещающая терапия Будесонид/формотерол 320/9 мкг 2 раза в сутки Или флютиказон/сальметерол 500/50 мкг 2 раза в сутки + - по показаниям - + - 5. Нелекарственные мероприятия Длительная кислородотерапия на IV стадии заболевания Консультация пульмонолога Обучение пациента, формирование мотивации к отказу от курения Физическая реабилитация по показаниям по показаниям + по показаниям + - по показаниям + + по показаниям + + 11. Показания к консультации пульмонолога. Показаниями к консультации пульмонолога являются сложные случаи, когда трудно в 21 амбулаторных условиях провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез, рак легких, облитерирующий бронхиолит. Диагноз ХОБЛ не исключает наличие у больного второго конкурирующего заболевания: рака легких, туберкулеза и бронхиальной астмы. Показаниями к направлению на консультацию к пульмонологу также является невозможность провести спирометрию и бронходилатационный тест; проведение бронхоскопического исследования по показаниям и коррекция проводимой терапии. 12. Показания к госпитализации больного. 1 усиление интенсивности клинических проявлений (например, появление одышки в покое) 2 тяжелое течение ХОБЛ; 3 появление новых симптомов, характеризующих степень выраженности дыхательной и сердечной недостаточности (появление периферических отеков, центрального цианоза, усиление гипоксемии); 4 отсутствие положительной динамики от первоначально используемых лекарственных средств; 5 тяжелые сопутствующие заболевания (сердечная недостаточность, впервые возникшее нарушение сердечного ритма, гемодинамическая нестабильность); 6 изменение психического статуса; 7 необходимость в проведении дифференциальной диагностики с другими заболеваниями; 8 частые обострения; 9 пожилой возраст больного с отягощенным соматическим статусом 10 недостаточная помощь дома 13. Ведение пациентов после лечения в стационаре. Ниже перечислены аспекты, которые следует оценивать у больного после выписки. После этого наблюдение происходит по правилам ведения больных стабильной ХОБЛ, включая рекомендации по отказу от курения, мониторирование эффективности лекарственной терапии и изменений спирометрических параметров. Кроме этого после выписки пациента из стационара после обострения ХОБЛ необходимо оценить: 1 способность жить в привычном окружении и умение справляться с ежедневными бытовыми обязанностями; 2 понимание пациента, касающееся роли поддерживающей терапии; 3 технику ингаляций лекарственных препаратов; 4 уверенность в эффективности соблюдения в домашних условиях режима лекарственного лечения; 5 величину ОФВ1; 6 показатели САТ и mMRC; 7 статус сопутствующих заболеваний; 8 необходимости длительной кислородотерапии и/или небулайзерной терапии (для пациентов в стадии IV – крайне тяжелая ХОБЛ). Если гипоксемия сохраняется по данным пульоксиметрии (SatО2 менее 92%), требуется обсуждение вопроса с пульмонологом о назначении длительной кислородотерапии в домашних условиях. Особо следует рассмотреть вопрос о фармакотерапии, позволяющей сократить количество обострений и удлинить время между первой и следующей госпитализацией: 22 длительно действующие бронхолитики, ингаляционные ГКС, комбинированные ингаляторы. Легочная реабилитация приводит к клинически значимым улучшениям физических возможностей пациента, качества жизни и состояния здоровья. 14. Профилактика Отказ от курения – один из важнейших компонентов профилактики болезней, связанных с курением табака (в т.ч. ХОБЛ), (уровень доказательности А). Курящий пациент, обратившийся по любому вопросу в учреждение ПМСП не должен его покинуть, не будучи поставленным на учет по факту курения и не получив консультации в преодолении табакокурения. Рис. 2. Алгоритм оказания медицинской помощи курящим пациентам в учреждениях ПМСП. Вакцинация. Пациентам с ХОБЛ показана ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной. Противогриппозная вакцинация способна уменьшить возникновение серьезных заболеваний (например, инфекции верхних дыхательных путей, требующей госпитализации) и снизить смертность у больных ХОБЛ (уровень доказательности А). Пневмококковая полисахаридная вакцина показана для пациентов 65 лет и старше, а также у более молодых пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, такими, как заболевания сердца. Эта вакцина снижает частоту внебольничной пневмонии у больных ХОБЛ моложе 65 лет с ОФВ1 <40% от должного (уровень доказательности B). Реабилитация. Полноценная реабилитационная программа включает в себя физические тренировки, отказ от курения, консультации по питанию и обучение пациентов. Продолжительность физических тренировок колеблется и составляет от 10 до 45 мин, от ежедневных о еженедельных, от 4 до 10 недель. При отсутствии формальных программ врач может предложить пациенту ежедневную ходьбу в течение 20 мин. У больных ХОБЛ на всех стадиях отмечаются положительные сдвиги в результате выполнения программ физической тренировки, что выражается как в улучшении переносимости физической нагрузки, так и в уменьшении одышки и слабости (уровень доказательности А). 15. Прогноз. На прогноз пациента в значительной мере влияют наличие сопутствующих заболеваний и количество обострений. 16. Мониторинг состояния пациентов с ХОБЛ. С целью мониторинга всех параметров состояния пациента с ХОБЛ, эффективности терапии и профилактики обострений предлагается диспансерная форма осмотра пациента. (см. приложение 2). Список литературы. 1. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2011) г. / Пер. с англ. под ред А.С.Белевского. – М. Российское респираторное общество, 2012 - 80 с. 23 2. NICE Quality Standards & Annual Review 2011. // Available from: http://www.copdeducation.org.uk 3. National Clinical Guideline Centre for Acute and Chronic Conditions. Chronic obstructive pulmonary disease. Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2010 Jun. 61 p. (Clinical guideline; no. 101). // Available from: http://guidance.nice.org.uk/CG101 4. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Smoking cessation services in primary care, pharmacies, local authorities and workplaces, particularly for manual working groups, pregnant women and hard to reach communities. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2008 Feb. 87 p. // Available from http://publications.nice.org.uk 5. Планы ведения больных. / Под ред. О.Ю. Атькова, Е.И. Полубенцевой. – М. : ГЭОТАРМедиа, 2011. – 544 с. 6. Оказание медицинской помощи взрослому населению по профилактике и отказу от курения. Методические рекомендации. / МЗ и СР РФ. ФГБУ «ГНИЦ профилактической медицины» Минзравсоцразвития России. – М., 2012. – 39 с. 7. Руководство по первичной медико-санитарной помощи. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 1594 с. Таблицы Таблица 1. Описание уровней доказательности Таблица 2. Рейтинговая схема для оценки силы доказательств Таблица 3. Рейтинговая схема для оценки силы доказательств Таблица 4. Факторы риска развития ХОБЛ Таблица 5. Степень тяжести ограничения воздушного потока (обструкции) при ХОБЛ (на основании постбронходилатационного ОФВ1, GOLD, 2011) Таблица 6. Дифференциальная диагностика ХОБЛ Таблица 7. Модифицированный вопросник Британского медицинского исследовательского совета Таблица 8. Тест Фагерстрема для определения степени никотиновой зависимости Таблица 9. Никотин заместительная терапия Таблица 10. Характеристика основных ингаляционных бронхолитиков, применяемых для лечения ХОБЛ Таблица 11. Диагностика обострений ХОБЛ нетяжелого течения Таблица 12. Лечение обострений ХОБЛ нетяжелого течения Рисунки Рис.1 CAT ( COPD Assessment Test) Рис.2 Алгоритм оказания медицинской помощи курящим пациентам в учреждениях ПМСП. Приложения Приложение 1. Схема лечения стабильной ХОБЛ Приложение 2. Карта диспансерного осмотра пациента с ХОБЛ 24 Рис.1 CAT ( COPD Assessment Test) 25 Рис. 2. Алгоритм оказания медицинской помощи курящим пациентам в учреждениях ПМСП. 26 Приложение 1. Схема лечения стабильной ХОБЛ ----------------- рекомендуемая терапия (первой линии) - - - - - - - - - - возможная терапия (второй линии) Примечания: * β2-агонисты короткого действия по требованию могут использоваться на всех стадиях ** не использовать М-холинолитики короткого действия при назначении М-холинолитиков длительного действия. Назначение длительнодействующих М-холинолитиков обладает преимуществом перед регулярным использованием М-холинолитиков короткого действия 4 раза в день Если назначение ИГКС не показано, рассмотреть комбинацию длительно действующих β2агонистов и М-холинолитиков. Для снижения частоты среднетяжелых и тяжелых обострений показано назначение ингибиторов фосфодиэстеразы-4. 27 Приложение 2. КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО ОСМОТРА ПАЦИЕНТА С ХОБЛ ФИО Дата рождения Адрес № поликлиники № страхового свидетельства Дата осмотра: Температура Рост (см) « » _________________ 201 г. ПОКАЗАТЕЛИ ЖИЗНЕННО ВАЖНЫХ ФУНКЦИЙ ЧСС ЧД АД SaO2 АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Вес (кг) ИМТ Необходимая прибавка массы дела (при ИМТ <20): Диетические рекомендации при ИМТ < 20: Диетические рекомендации при ИМТ > 30: РЕЗУЛЬТАТЫ СПИРОМЕТРИИ И БРОНХОЛИТИЧЕСКОГО ТЕСТА (приложить результат спирометрии и заключение) ПРЕ %Долж ПОСТ %Долж % изменений ОФВ1 ОФВ1 (мл) ФЖЕЛ (мл) ОФВ1/ФЖЕЛ ТЕРАПИЯ ХОБЛ И СОПУТСТУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ Название препарата Дозировка Частота приема Дозировка 28 ТЕХНИКА ИНГАЛЯЦИЙ Ознакомлен ли пациент с техникой ДА использования ингалятора? Техника использования ингалятора НЕТ Использует правильно Использует неправильно Комментарии: Против пневмококковой инфекции Вакцинация против гриппа ВАКЦИНАЦИЯ ДА ДА НЕТ ГОД ________ НЕТ ГОД ________ АНАМНЕЗ КУРЕНИЯ Подчеркнуть соответствующее: Курит в настоящее время: Сигареты Сигары Табак Бывший курильщик (не курит более 6 месяцев) Для курильщика (бывшего курильщика): Кол-во выкуриваемых сигарет в сутки: Индекс курения = пачка/лет Сколько лет курит: ДА НЕТ Есть ли желание бросить курить? Степень никотиновой зависимости (тест Фагерстрема): ДА НЕТ Пациент направлен на курс по отказу от курения Всем пациентам с высокой степенью никотиновой зависимости, желающим бросить курить, предлагается вспомогательная терапия: Никотин заместительная терапия или варениклин (указать схему приема) Жевательная резинка Никотиновый пластырь Ингалятор Варениклин (чампикс) БА АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ (указать ДА при наличии) ИБС СД ГБ Остеопороз Другая патология Количество обострений ХОБЛ в прошлом году: Количество обострений ХОБЛ, требующих госпитализаций: ОЦЕНКА СИМПТОМОВ САТ-тест (баллы) mMRC-тест (баллы) Даны рекомендации по физической активности: 29 СОЦИАЛЬНЫЕ УСЛУГИ (ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ИНВАЛИДНОСТЬЮ) Нуждается ли пациент в направлении на МСЭ для ДА НЕТ определения степени инвалидности? Комментарии: ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДИАГНОЗ: Хроническая обструктивная болезнь легких, ________________ течения (указать степень тяжести ограничения скорости воздушного потока), Категория по GOLD (обвести) A, B, C, D Обострение (подчеркнуть при наличии) Осложнения (обвести): стадия ДН ……, наличие ХЛС, ЛГ Коморбидная патология (обвести при наличии): ИБС, нарушения ритма сердца, ГБ, СД, остеопороз, анемия, онкологические заболевания РЕКОМЕНДАЦИИ И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ на 20…год ДИЕТА: ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ: КУРС ПО ОТКАЗУ ОТ КУРЕНИЯ: Никотин заместительная терапия: ВАКЦИНАЦИЯ: МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ: Бронхолитики: Ингаляционные глюкокортикоиды или комбинированные препараты: Лечение сопутствующих заболеваний: Потребность в длительной кислородной терапии (обвести): ДА НЕТ НАБЛЮДЕНИЕ: Спирометрия и тест с бронхолитиком: ЭКГ: ЭхоКГ: SaO2: Ренгтенография органов грудной клетки или МСКТ: Лабораторные исследования (обвести): ОАК, общий анализ мокроты Дополнительно: 30
