А.И. Крюков, Р.Б .Хамзалиева, А.Ф .Захарова, Г.Н. Изотова

ПОКАЗАТЕЛИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И КАЧЕСТВО ОКАЗАНИЯ АМБУЛАТОРНОЙ
ЛОР-ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ПАТОЛОГИЕЙ УХА И ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ
ПУТЕЙ В ГОРОДЕ МОСКВЕ
А.И. Крюков, Р.Б .Хамзалиева, А.Ф .Захарова, Г.Н. Изотова
ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента
здравоохранения города Москвы (дир. – проф. А.И.Крюков)
Разработка научно обоснованных мероприятий по совершенствованию организации
оториноларингологической службы невозможно без наличия достоверных сведений об
уровне и характере распространенности, адекватности лечения и профилактики болезней
уха, горла и носа, выявления динамики и тенденций, определяющих задачи и основные
пути развития ЛОР-помощи.
С целью изучения состояния ЛОР-службы города Москвы с 2003 по 2007 гг. нами
проводилась
проверка
работы
ЛОР-кабинетов
городских
поликлиник
10
административных округов города Москвы. В комплексе исследуемых показателей нами
учитывались ЛОР-заболеваемость по обращаемости, адекватность лечения острой
воспалительной патологии ЛОР-органов и состоянии диспансерного наблюдения
пациентов с хронической патологией уха, горла и носа.
Анализ статистических талонов в 132 поликлиниках за 2006 г. показал, что
число обращений за три года (с 2003 г.) возросло на 70 тысяч 416 (369 тысяч 861 и 440
тысяч 277 обращений, соответственно). При этом за истекшие 3 года значительных
динамических сдвигов в структуре заболеваемости не произошло. Наибольший процент
ЛОР-заболеваний, как приходился, так и приходится на патологию носа и околоносовых
пазух (в 2003г. – 34,2%; в 2006г. - 33,23%) и заболевания уха (2003г. - 37,3%; 2006г. 31,54%); заболевания глотки составляют 28,64% (2003г. - 23,0%) и заболевания гортани –
6,54% (2003г. - 5,2%).
В структуре патологии носа острый ринит составляет 23,68%, острый синусит –
16,37%, хронический ринит – 35,48% и хронический синусит – 14,22%. В структуре
заболеваемости при патологии уха острый средний отит составляет 17,91%, хронический
средний отит – 27,2% и нейросенсорная тугоухость - 30,43%. В структуре патологии
глотки хронический фарингит составляет 33,25% и хронический тонзиллит – 23,79%, на
долю острого фарингита приходится 29,96% (2003г. - 20,90%), а острого тонзиллита –
9,46% (2003г. -7,10%). В структуре патологии гортани лидирующее место занимает
острый ларингит – 78,73% (2003г. - 71,6%), хронический ларингит составляет 19,02%
(2003г. - 22,9%).
Проведенный нами анализ 1943 амбулаторных карт в 94 поликлиниках
города позволил
составить достаточно полное впечатление о лечении острого
бактериального синусита, острого среднего отита и ангины.
Лечебно-диагностический алгоритм при патологии ЛОР-органов в условиях
московского мегаполиса неоднократно обсуждался на научно-практических мероприятиях
разного уровня и специальном заседании Коллегии Департамента здравоохранения города
Москвы. Издание методических рекомендаций, освещающих данный вопрос, явилось
итогом долгого и кропотливого труда большого авторского коллектива.
Стандартная терапия острого бактериального синусита включает системное
назначение антибактериального препарата, местное использование деконгестантов и
назначение
нестероидных
противовоспалительных
средств.
Н-блокаторы,
иммуностимуляторы и физиотерапия назначаются по дополнительным показаниям.
Как показал анализ 604 амбулаторных карт больных острым синуситом, данные
пациенты в 86% случаев получали защищенные пенициллины, в 2% - незащищенные,
являющиеся препаратами первого выбора. Препараты альтернативного ряда были
назначены
в
11%
случаев.
Эти
назначения
вполне
оправданы
при
наличии
соответствующих показаний. Однако, ни в одной амбулаторной карте не были отражены
показания к назначению фторхинолонов и макролидов. Более того, в 10 случаях
антибиотик из группы макролидов (рулид) был назначен в недопустимо низкой дозировке
(500 мг 1 раз в день в течение 3 дней).
Физиотерапию получали 234 пациента из 604, деконгестанты – все больные,
антигистаминные препараты назначены в 24 случаях. Соответствующие показания,
обосновывающие эти назначения, также отсутствовали в амбулаторных картах.
Проведенный анализ позволил нам констатировать неправильные назначения
при остром бактериальном синусите
в 7,2% случаев: назначение линкомицина, не
действующего на гемофильную палочку; использование макролида в недопустимо малой
дозировке.
Лечение острого среднего отита базируется на назначении системного
антибиотика при выраженном катаральном и гнойном процессе, местном использовании
противовоспалительных и дегидратирующих препаратов, местном интраназальном
применении
деконгестантов
и
назначении
нестероидных
препаратов при фебрильной температуре и отальгии.
противовоспалительных
Изучение 509 амбулаторных карт больных острым средним отитом выявило,
что в амбулаторной практике этому контингенту пациентов назначали антибиотики и
ушные капли. Следует отметить, что в ряде случаев больным назначали в качестве
системного антибиотика азитромицин, а местно – софрадекс, что недопустимо при остром
среднем отите.
Таким образом, неправильные назначения при этой нозологии составили 9,6%.
Предваряя анализ адекватности лечения больных ангиной (острый тонзиллит
или тонзиллофарингит) следует отметить недопустимость в условиях поликлиники
лечения этого вида патологии ЛОР-врачом. Такая практика сложилась давно и
относительно оправдана при легком течении заболевания и соблюдении всех санитарных
мер.
Лечение ангины основывается на обязательном назначении системного
антибиотика. Проведенный анализ терапии этой нозологической формы в амбулаторной
ЛОР-практике выявил, что в 37% случаев антибиотик не назначался, что является
ошибкой, несмотря на обоснованно использованную
совокупность
местных
препаратов и методов. Однако следует подчеркнуть, что во всех остальных случаях имело
место исключительно адекватное назначение антибактериальных препаратов.
Обобщая
сказанное, приятно отметить, что в 2006 году неправильные
назначения при острой воспалительной патологии ЛОР-органов в амбулаторной практике
составили 18%. Это почти вдвое меньше по сравнению с данными 2003 года (33%). Ко
всему
прочему,
антибиотикотерапия;
такие
грубые
оксациллин,
ошибки,
доксициклин,
как
комбинированная
ципрофлоксацин
и
системная
гентамицин
полностью исключены из арсенала поликлинического ЛОР-врача в Москве.
В связи с этим следует особо подчеркнуть значительную роль постоянно
действующих образовательных программ для московских оториноларингологов. Это
ежемесячные заседания Московского общества оториноларингологов и семинары,
проводимые в рамках школы поликлинического врача Московским научно-практическим
центром оториноларингологии ДЗМ.
Перед анализом состояния диспансеризации оториноларингологических больных в
городе Москве необходимо подчеркнуть, что профилактические методы работы являются
одним из важнейших аспектов работы амбулаторно-поликлинических учреждений
здравоохранения. Ведущую роль в этом направлении играет адекватная диспансеризация.
С введением Положения о всеобщей диспансеризации населения, регламентированного
Приказом Минздрава СССР от 30 мая 1986 г. № 770 диспансеризация больных,
страдающих патологией ЛОР-органов, проводилась своевременно и в достаточно полном
объеме. Изменения в политической, социальной и экономической жизни страны,
происшедшие в 90-х годах ХХ века, отрицательно сказались на этом важнейшем разделе
профилактической медицины. Основное предназначение диспансеризации – раннее
выявление и своевременное лечение заболеваний, предупреждение развития осложнений и
снижение заболеваемости - в последние годы практически нивелировалось, стало носить
формальный характер.
Вследствие ряда объективных причин, в большей степени
экономического характера, Положение о всеобщей диспансеризации утратило свою силу,
хотя не было издано ни одного нормативного акта, отменяющего его.
В связи с этим
Правительство РФ утвердило Постановление от 31 декабря 2005
года № 876 и №868 «О порядке предоставления в 2006 году из бюджета Федерального
фонда обязательного медицинского страхования территориальным фондам обязательного
медицинского страхования субсидий на проведение дополнительной диспансеризации
граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы
образования, здравоохранения, социальной защиты культуры, физической культуры и
спорта и в научно-исследовательских учреждениях». Однако в перечень специалистов,
участвующих в дополнительной диспансеризации (терапевт, хирург, эндокринолог,
офтальмолог, невролог, уролог, гинеколог) не вошли оториноларингологи. Между тем,
состояние диспансерного наблюдения пациентов с хронической патологией ЛОР-органов
находится далеко не на высшем уровне в первую очередь потому, что большинство
поликлинических врачей относится к этому разделу своей работы как к дополнительной и
вовсе необязательной нагрузке.
Результаты проверки ЛОР-кабинетов городских поликлиник с выездом на
места в 2004 г. показали за редким исключением абсолютно формальный подход врачей к
диспансеризации – численность диспансерных групп колебалась от 30 до 800 пациентов.
При этом не соблюдались сроки контрольных осмотров, не проводилось консервативное
лечение, больные годами не появлялись в кабинете у врача. Такое положение дел не могло
оставаться без внимания и, по итогам проверки, нами были разработаны и изданы
методические рекомендации «Диспансеризация в оториноларингологии», проведена
соответствующая работа в рамках ежемесячных семинаров, проводимых для практических
оториноларингологов.
Проверка поликлиник, проведенная в 2007 году, показала улучшение в ряде
поликлиник этого аспекта работы. Однако, по-прежнему, эта важнейшая составляющая
работы амбулаторно-поликлинического звена остается на низком уровне. Так, в ряде
поликлиник на диспансерном учете состоят пациенты с патологией, не подлежащей
динамическому наблюдению (искривление перегородки носа, хронический фарингит,
паратонзиллярный абсцесс); численность диспансерных групп колеблется от 40 до 200
(оптимальный показатель составляет 120-150 больных); обследование пациентов,
состоящих на «Д» учете не соответствует медицинским стандартам (Пр. МЗ СССР № 770
от 30 мая 1986г.) - не проводится рентгенография, бактериологическое исследование,
аудиометрия.
Полнота охвата диспансерным наблюдением лиц с хронической патологией
ЛОР-органов также находится не на должном уровне. Так, сравнивая показатели
заболеваемости (на 10.000 населения) при наиболее распространенных формах
хронической патологии ЛОР-органов, подлежащих диспансерному наблюдению и число
пациентов с данной патологией, состоящих на диспансерном учете, мы выяснили, что
значительная часть пациентов с наиболее распространенными хроническими
заболеваниями ЛОР-органов не получает профилактического лечения, необходимого при
данной патологии. Следует отметить, что хронический ларингит по данным обращаемости
не является одним из самых распространенных ЛОР-заболеваний, к тому же в
статистических талонах практически не регистрируется хронический гиперпластический
ларингит, являющийся одним из самых тяжелых предраковых заболеваний гортани. По
данным Городского онкологического диспансера около 80% пациентов с первично
диагностированным раком гортани имеют неоперабельную форму заболевания (около
60% - рак IV стадии и около 20% - рак III стадии). Эти цифры говорят о необходимости
диспансерного наблюдения всех без исключения пациентов с хроническим
гиперпластическим ларингитом.
Недостатки профилактического направления работы поликлинических врачей
проявляются также и в отношении хронического тонзиллита. Нам удалось проследить
прогрессивный рост местных осложнений этого заболевания, анализируя работу ЛОРстационаров города. Так, при анализе ургентной патологии отмечен рост числа пациентов
с паратонзиллярным абсцессом с 1993 по 1999 гг. на 8,7%, с 1999 по 2006 гг. эта цифра
увеличилась еще на 5,7%. Кроме того, следует отметить, что число пациентов с
паратонзиллярным абсцессом, госпитализированных в стационары города, составляет
66,8% от всех госпитализированных больных с патологией глотки. Было бы справедливо
предположить, что при правильном диспансерном наблюдении больных хроническим
тонзиллитом, проведения им курсов консервативного лечения на амбулаторном уровне,
своевременном направлении их на хирургическое лечение процент осложнений мог быть
значительно меньшим.
Нельзя не отметить, что на сегодняшний день наряду с отсутствием у
амбулаторных врачей четкого представления о необходимых мерах по диспансерному
наблюдению больных, существуют объективные причины, препятствующие проведению
адекватного диспансерного наблюдения. Прежде всего - это существующая нагрузка на
приеме (7,2 – 8,5 человека в час при норме – 6,6 человека в час) При этом следует
отметить сезонность и неравномерность нагрузки ЛОР-врача поликлиники – очень
высокую в зимнее время и крайне низкую - в летний период года.
Таким образом, анализ полученных результатов позволяет сформулировать
перспективные задачи дальнейшего совершенствования амбулаторной ЛОР-помощи.
1. Направленная работа по улучшению качества ведения медицинской
документации.
2. Контроль за соблюдением ЛОР-врачами амбулаторно-поликлинического
звена стандартов диагностики и лечения заболеваний уха и верхних дыхательных путей.
3. Совершенствование диспансеризации населения. На наш взгляд существуют
два параллельных пути
реализации этой проблемы
- повышение грамотности
амбулаторных врачей и решение вопроса о проведении диспансеризации в летнее время.