DSM-V in de maak: Een serieuze poging tot evidence-based diagnostiek... psychiatrie? - De Psychiater, 2006, Vol.13, No. 6 (september), P.26-27 ...

DSM-V in de maak: Een serieuze poging tot evidence-based diagnostiek in de
psychiatrie?
- De Psychiater, 2006, Vol.13, No. 6 (september), P.26-27 (перевод с
нидерландского)
Идет работа над DSM-V: можно ли говорить о серьезной попытке внедрения
доказательной диагностики в психиатрии?
Сейчас идет работа над новой версией DSM-V. И хотя она должна
появиться лишь в 2011 году, подготовка началась уже в 1999. Профессор
Джим ван Ос (Jim van Os) является сопредседателем научной конференции
АПА по «Деконструкции психозов» и членом научной конференции АПА по
теме «Параметрический диагноз в психиатрии».
Как никогда раньше, в настоящее время психиатрия испытывает трудности с
диагностикой. С одной стороны, диагностика в психиатрии – вещь полезная и
необходимая с точки зрения общения, а с другой стороны, сейчас стало до боли
ясно, что многие концепции и понятия сегодняшнего диагностикопсихиатрического арсенала пришли из наблюдений атипичных популяций
психиатрических больниц XIX века. Психиатрия превратилась в собственную
карикатуру, если говорить о взвешенных диагностических дискуссиях по
конкретным пациентам и выборе ярлыка, научная валидность которого никоим
образом не доказана. Такие модные симптомы как психоневротическая
шизофрения, минимальное поражение головного мозга (minimal brain damage) и
дефицитарный синдром (deficit syndrome) приходят и уходят. Качественные
научные исследования в области диагностики – большая редкость и не популярны.
Мы уже много десятилетий топчемся на месте и ожидаем, что генетические
исследования и нейроскопия избавит нас от описательной диагностики, и на
основании этого влиятельные специалисты заявят о валидности определенной
диагностической концепции только потому, что они так считают, и одного этого
достаточно! Между тем, в населении, которому психиатрия проставляет диагнозы,
сформировалось более скептическое мнение. Последние варианты DSM и МКБ,
кстати, основываются не столько на новых представлениях, сколько на новой моде;
с точки зрения обыкновенных людей, последствия ярлыка «шизофрении» или
«пограничного личностного расстройства» заставляют их задавать вопрос «А
откуда в психиатрии на самом деле берутся все эти премудрости?».
Что касается Американской психиатрической ассоциации (АПА), то пришло время
для иного фундаментального подхода. Прошлые варианты DSM основывались на
коротких и дешевых полевых испытаниях и малом количестве дискуссий
влиятельных клиницистов о доказательной психиатрии. С DSM-V должно быть
иначе. Хотя она появится только в 2011, подготовка началась уже в 1999.
Амбициозная научная программа запланирована на период 1999-2007, и она
предусматривает анализ знаний и данных в области психиатрической диагностики.
Только после публикации результатов данной научной программы будут
сформированы рабочие группы DSM-V, которые должны будут составить
соответствующие критерии.
Наиболее важной частью подготовительной научной программы является серия
конференций на тему «Будущее психиатрической диагностики». Цель этих
конференций – определить для каждой диагностической группы (психозы, тревога/
депрессия, расстройства обсессивно-компульсивного спектра, стрессовые
расстройства, деменция, соматические проявления, дети, общественное
здравоохранение, злоупотребление психоактивными веществами, параметрическая
диагностика в психиатрии) следующее:
1. Какие диагностические вопросы следует использовать в целях диагностики
и какие данные следует собирать, которые могут быть полезны для анализа
соответствующих вопросов;
2. Какие специальные диагностические исследования необходимы для
получения ответов на эти вопросы;
3. Какие стратегии следует разработать, чтобы ответить на соответствующие
вопросы, собрав необходимые данные.
Короче говоря, речь идет о крупномасштабном научном маневре, целью которого
является совершенствование и обновление доказательной базы психиатрической
диагностики.
Вопросы
Можно привести примеры вопросов, которыми занимаются разные рабочие группы
из серии конференций. Каково, например, значение дефиниции расстройство
психического здоровья? Хотя DSM претендует на звание классификационной
системы психических расстройств, дефиниции психического расстройства нет. А
пока нет такой дефиниции, нет и средства, которое бы помогло направлять все
возрастающую «психиатризацию» переживаний и форм поведения в определенное
русло. Что имеется в виду под валидацией психиатрического диагноза? Это
важный вопрос. В отсутствие настоящей этиологической классификации мы
вынуждены выстраивать валидизацию на основе прогностических различий,
факторов риска и ответа на терапию. Для одной и той же диагностической
концепции разные «виды валидности» могут в разной степени поддерживать
валидность какой-то диагностической концепции. И что делать с этой иерархией
валидаций, которые различаются для каждой диагностической категории?
Все психиатрические расстройства существуют в популяции как континуумы. Как
показывают эпидемиологические исследования, подпороговая депрессия и
подпороговый психоз являются важными прогностическими факторами более
тяжелых форм психопатологии, и в то же время они соотносятся с огромным
потреблением услуг в системе здравоохранения, с парасуицидами, инвалидизацией
и потреблением лекарственных препаратов. Следует ли психиатрам продолжать
идти по пути искусственной категоризации континуума, поделенного на фенотипы,
или же следует лечить исходя из интересов профилактики и перспектив
общественного здравоохранения и пользы с позиций здоровья? Здесь хорошим
примером является подход в общей медицине к кровяному давлению и
гипертензии: акцент все больше делается на лечении здоровых людей с целью
профилактики последующей патологии.
Жесткая категоризация психопатологии в DSM и МКБ научно устарела.
Расстройств из DSM в природе не существует; скорее можно говорить о широких и
перекрывающих друг друга отчасти параметрах психопатологии в области,
например, голосов, замкнутого круга страхов и психоза. Сделает ли психиатрия
попытку изучить это распределение психопатологии и установить связи с
психическими ограничениями, которые, в свою очередь, могут быть у всех людей
разными?
Завораживающий процесс
Между тем, конференции АПА уже дали первые результаты. В феврале 2006 в
штаб-квартире АПА в Вашингтоне состоялась первая встреча рабочей группы
«Деконструкция психозов», которая должна заниматься понятием психозов и их
диагностикой. На эту встречу было приглашено около 25 человек, каждый из
которых не только представлял на мировом уровне свою область знаний, например,
психопатологию, нейроскопию, психофармакологию, генетику, культуральные
аспекты, исследования на животных и т.д., но и мировое сообщество, и уделял в
своей научной работе внимание формулирования диагностических вопросов. В
каждой области знаний состоялись презентации и прошли развернутые дискуссии,
которые получат освещение в специальном выпуске Schizophrenia Bulletin.
Результаты таких дискуссий поразительны. Так, никто из присутствующих не счел
валидным используемое сейчас понятие шизофрении, но с другой стороны, и
специалисты, и широкая публика настолько к нему привыкли, что надо хорошо
подумать, прежде чем изменить курс. С интересным предложением выступил
Assen Jablensky из Австралии о введении в DSM-V термина общий психотический
синдром с последующим комбинированным категориальным и параметрическим
разделением.
Короче говоря, это завораживающий процесс и важная возможность избавить
психиатрическую диагностику от балласта XIX века. Там, где знаний не хватает,
новые понятия ввести трудно. Только новые исследования и тщательная оценка
научных знаний позволяют изменить образ мышления и создают пространство для
развития диагностики, которая исходит не из местных влиятельных мнений, а из
всеобщего знания.