ИП «МедАрт» 220034, Республика Беларусь, г.Минск, ул

ИП «МедАрт» 220034, Республика Беларусь, г.Минск,
ул. Платонова, 1б, пом.10 УНП 190736382, р/с 3012002471007
в ЗАО "СОМБЕЛБАНК" в г. Минск код 153001755, К.Маркса,25
Фамилия И.О. пациента
Дата рождения
«………»
285 23 88, МТС +375 336 66 30 96
VELCOM +375 296 66 30 96
www.medart.by, e-mail: [email protected]
«……….»
«……………»
месяц
год
число
Место жительства
Контактный
телефон
Пол
e-mail:
стационарный
мтс
velcom
life
А Н К Е ТА
1. Изменились ли за последние месяцы цвет и размеры пигментных
(родимых) пятен?
2. Есть ли на коже, губах, слизистой полости рта и языка язвы, трещины,
разрастания, уплотнения, шелушение?
З. Есть ли уплотнения в молочных (грудных) железах, язвы, трещины в
области соска, кровянистые выделения из соска ?
4. Есть ли в настоящее время кашель, кровохаркание, боли в грудной клетке,
осиплость голоса ?
5. Имеются ли затруднения при проглатывании жидкой или твердой пищи?
6. Отмечаются ли в настоящее время общая слабость, ухудшение аппетита,
нарастающее похудение, постоянные отрыжки и рвоты, чувство тяжести и
боли в подложечной области?
7. Замечал ли больной примесь крови в моче, боли в животе, тазу,
промежности, дизурические явления?
8. Имеются ли кровянистые выделения из влагалища, не связанные с
менструациями ?
9. Замечал ли больной примесь крови в кале или дегтеобразный стул, боли в
животе, тазу, запоры, поносы?
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
10. Другие жалобы:
ОСМОТР СПЕЦИАЛИСТА
Выполняется после заполнения анкеты (по желанию пациента).
Глаза, губа, язык, миндалина:
Кожа:
ЛОР- органы:
Щитовидная железа:
Десна, нёбо, дно полости рта:
Другие отделы полости рта:
Молочная железа (Ж):
Грудные железы (М):
Легкие:
Пищевод:
Матка:
Яичники:
Желудок:
Лимфоузлы, мягкие ткани:
Прямая кишка, анус, анальный канал:
Органы мочевыделения и наружные половые органы:
Дата заполнения: «………»
«……….»
число
месяц
«201
» Рекомендации: _____________________
год
____________________________________________________________________________
Врач: «……» «…….»
число
месяц
«201
»
год
подпись
Фамилия И.О.