Механическая желтуха лекция русский
advertisement
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ И ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА «УТВЕРЖДАЮ» Проректор по учебной работе профессор Тешаев О.Р. _______________________ «27» август 2015 г. Тема лекции: МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА Для студентов 5 курса лечебного факультета Ташкент – 2015 1 ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ И ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА «УТВЕРЖДАЮ» декан лечебного факультета профессор Зуфаров П.С. ______________________ «27» август 2015 г. Тема лекции: МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА Для студентов 5 курса лечебного факультета Рассмотрено и одобрено на заседании хирургической секции ЦПК протокол № 1 от «27» август 2015 г. Ташкент – 2015 2 Механическая желтуха ТЕХНОЛОГИЯ ОБУЧЕНИЯ Количество студентов- 60-120 Время – 90 минут Форма учебного занятия Лекция – визуализация 1. Анатомия внепеченочных желчных путей, анатомические План лекции варианты. 2. Причины развития механической желтухи. 3. Классификация механической желтухи, печеночной недостаточности. 4. Особенности клинического течения, диагностики и лечения механической желтухи. 5. Современные малоинвазивные методы лечения механической желтухи. 6. Хирургические вмешательства при механической желтухе. Цель учебного занятия: Ознакомить студентов этиологией, патогенезом, классификацией, критериями диагностики и дифференциальной диагностики, современными принципами лечения и профилактики механической желтухи. Задачи преподавателя: Результаты учебной 1. Объяснить студентам физиологию деятельности: желчевыделения и анатомию Студент должен освоить: внепеченочных желчных путей. 1. Физиологию желчевыделения. 2.Закрепить и углубить знания студентов об 2. Методы диагностики особенностях клиники и течения различных синдрома механической форм механической желтухи. желтухи. 3. Объяснить принципы проведения 3. Понятие о синдроме дифференциальной диагностики. механической желтухи путей, 4. Выработать у студентов навыки классификацию. самостоятельного принятия обоснованных 4. Диагностику и особенности решений при выборе тактики лечения у клинического течения больных с механической желтухой. различных форм механической 5. Ознакомить студентов принципами желтухи. проведения профилактических мероприятий 5. Особенности проведения дифференциальной диагностики. 6. Принципы лечения. 7. Проведения реабилитации, профилактика. Методы и техника обучения Лекция – визуализация, техника: блиц-опрос, фокусирующие вопросы, техника «да-нет» Средства обучения Лазерный проектор, визуальные материалы, информационное обеспечение Формы обучения Коллективная Условия обучения Аудитория, приспособленная для работы с ТСО 3 ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ЛЕКЦИИ Этапы, время Деятельность преподавателя студентов 1 этап 1. Сообщает название темы, 1. Слушают Введение цель, планируемые результаты (5 мин) лекции и план его проведения 2 этап 2.1. С целью актуализации 2.1. Отвечают на Актуализация знания студентов задает вопросы знаний фокусирующие вопросы, (20 мин) повторяют знания анатомии, нормальной и патологической физиологии. Проводит блиц опрос. 2.2. Изучают 2.2. Демонстрация и содержание слайдов комментарии слайдов 3 этап 3.1. Последовательно излагает 3.1. Обсуждают Информационный материал лекции по вопросам содержание (55 мин) плана, использует визуальные предложенных материалы с поэтапными материалов, уточняют, ответами на фокусирующие задают вопросы. вопросы. Акцентирует внимание на ключевых моментах темы, Записывают главные предлагает их записать. моменты. 4 этап 4.1. Задает ряд вопросов для 4.1. Отвечают на Заключительный закрепления материала с вопросы (10 мин) использованием определенных клинических ситуаций. 4.2. Дает задание для 4.2. Слушают, самостоятельной работы. записывают. Обоснование темы: Механическая желтуха – патологический синдром, обусловленный нарушением оттока жёлчи из жёлчных протоков. Частота. Наиболее частые причины – желчекаменная болезнь (29,2% случаев), злокачественные опухоли (67,3% случаев). В группе заболевших до 30 лет превалирует желчекаменная болезнь; среди лиц 30 – 40 лет частота опухолей и желчекаменной заболевания равна. В возрасте старше 40 преобладают опухоли. Чаще регистрируют у женщин (81,8%). При 4 опухолевой обструкции жёлчных путей преобладающий пол – мужской (54,4%). Цель лекции: ознакомить студентов с патологическими состояниями, возникающими при механической желтухе, причинами их развития, клиническим течением, их осложнениями, дифференциальной диагностикой и возможньми методами лечения этих заболеваний. Воспитательными целями лекции являются расширение диапазона знаний студентов о механической желтухе, причинах их развития, возможных осложнениях, печеночной недостаточности, о причинах развития патологических состояний после операций на билиарной системе, мерах профилактики и лечения этих осложнений, о роли малоинвазивных вмешательствах при этой патологии, развитие клинического мьшления, подготовка студентов к практическим занятиям. Задачи лекции: Дать понятие о синдроме механической желтухи, объяснить причины и механизмы развития данного патологического состояния, дать клиническую характеристику и возможные варианты течения заболевания, провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, ознакомить студентов с современными и наиболее информативными методами, обследования и лечения больных. Вопросы, подлежащие разбору с указанием времени, отведенного на вопрос: 1. 1. Мотивация, обоснование темы - 5 мин 2. 2. Краткие анатомо-физиологические данные, методы обследования больных - 20 мин 3. 3. Этиопатогенез механической желтухи – 10 мин. 4. 4. Клиническая картина – 20 мин 5. 5. Диагностика и дифференциальная диагностика. - 10 мин 6. 6. Лечение - 15 мин 7. 7. Профилактика заболевания - 10 мин Вопросы к аудитории для установки обратной связи: 1. Перечислите виды желтух. 2. Причины развития механической желтухи. 3. Причины развития гемолитической желтухи. 4. Причины развития паренхиматозной желтухи. 5. Сравнительная оценка показателей билирубина при различных видах желтух. 6. Особенности лечения механической желтухи. 7. Показания к различным видам декомпрессии желчевыводящих путей. Этиология механической желтухи Механическая желтуха (МЖ) - (обтурационная, обструктивная, подпеченочная) представляет собой патологическое состояние, сопровождающийся 5 желтушным окрашиванием кожных покровов, склер и слизистых оболочек в результате повышения уровня билирубина в крови, развивающаяся в результате различных патологических процессов, приводящих к обтурации желчевыводящих путей. Основными причинами МЖ являются следующие факторы: конкременты (холангиолитиаз, синдром Мириззи); патология желчных протоков (врожденные (кисты, атрезии), неопухолевые (склерозирующий холангит, гнойный холангит, стриктуры, холангопатия при СПИДе); внешняя компрессия (опухоли поджелудочной железы, печени, желчного пузыря, БДС, метастазы); паразитарная инвазия (круглые черви – сосальщики, ленточные черви). Наиболее частой причиной МЖ является холангиолитиаз, возникающая наиболее часто в результате миграции камней из желчного пузыря при калькулезном холецистите. Наиболее часто камни локализуются в терминальном отделе общего желчного протока в области большого дуоденального сосочка. Частота встречаемости холангиолитиаза при ЖКБ (наиболее частая форма – холедохолитиаз) составляет 15%, достигая в пожилом и старческом возрасте 30-35 %. После оперативных вмешательств на внепеченочных желчных протока частота встречаемости резидуального холонгиолитиаза достигает 25-30%, рецидивного 3-6%. Холангиолитиаз. Холангиолитиаз – это локализация конкрементов в внутри- и внепеченочных желчных протоках, возникающая наиболее часто в результате миграции камней из желчного пузыря при калькулезном холецистите. Клиника механической желтухи Клиническая картина механической желтухи разнообразна, однако все заболевания, способствующие развитию данного синдрома, имеют ряд общих клинических проявлений. Основными клиническими симптомами при механической желтухе являются: пожелтение кожных покров, склер; кожный зуд; обесцвечивание кала; потемнение мочи. В зависимости от клинического течения различают следующие формы: Желтушно-болевая форма. Основными клиническими симптомами являются боль, желтуха, рвота, тошнота, лихорадка. Желтушно-панкреатическая форма. Она развивается при локализации процесса в общей ампуле. Для них характерно симптомы механической желтухи и острого панкреатита. Желтушно-холециститная форма. Желтуха возникает на фоне приступа острого холецистита в связи с миграцией камня из желчного пузыря в общий желчный проток. Желтушно-септическая форма. В основе этой формы лежит развитие вирулентной инфекции на фоне обтурации общего желчного протока и присоединение гнойного холангита. 6 Желтушно-безболевая форма. Как правило, в анамнезе нет указания на болевой приступ. Желтуха нарастает постепенно на фоне относительно удовлетворительного состояния больного. Она наиболее характерна для механической желтухи опухолевого генеза. Однако, для опухоли печени характерно быстрое течение, а для опухолей головки панкреас и желчных протоков характерна болевая форма. Физикальные данные при механической желтухе характеризуются: пожелтением кожных покров, склер, слизистых оболочек; высокой температурой тела; светлым калом; мочой «цвета пива» или «крепкого чая»; увеличением размеров печени и желчного пузыря; болезненностью в правом подреберье; синдромом Курвуазье. В лабораторных анализах возможны следующие изменения: гипербилирубинемия преимущественно за счет прямой фракции; увеличение уровня печеночной фракции щелочной фосфатазы крови; высокий уровень желчных кислот крови; гиперхолестеринемия; отсутствие стеркобилина в кале, уробилиногена в моче; увеличение содержания желчных пигментов в моче. Несмотря на существующие идентичные клинические симптомы течения синдрома МЖ, при злокачественном генезе заболевания имеются ряд клинических особенностей в зависимости от локализации патологического очага. При локализации очага в печени клиническая картина МЖ характеризуется общими симптомами (слабость, резкое похудание, анорексия); появлением чувства тяжести в эпигастрии и в правом подреберье; болезненностью печени и её увеличением. У некоторых больных удается пальпировать опухоль, по мере увеличения опухоли возникает желтуха, которая связана с обтурацией желчных путей и развивается портальная гипертензия, вызывающая асцит, спленомегалию, расширение поверхностных вен живота и другие симптомы. Течение заболевания характеризируется быстротой развития, частым появлением осложнений и бурным метастазированием. При лабораторном исследование можно выявить -эмбриональный реактивный белок в крови или -ферропротеид эти специфичный маркер для гепатоцелюлярного рака печени. Опухоль внепеченочных желчных протоков развивается медленно. Главным клиническим признаком является стойкая безболевая МЖ, которая характеризируется быстрым нарастанием в интенсивности и с сопровождается резким кожным зудом. Отмечается анорексия, слабость, похудание, и в дальнейшем возникает печеночная недостаточность. При опухоли общего печеночного желчного протока желтуха имеет постоянный нарастающий характер и сопровождается резким кожным зудом. При распаде опухоли может наступить реканализация желчных протоков и временное уменьшение желтухи. При этом боли незначительные, постоянные. В запушенных состояниях наблюдается диспепсические 7 явления, нарушение общего состояния больного. При сдавлении опухолью печеночно-дуоденальной связки возникают признаки портальной гипертензии. Опухоль желчного пузыря чаще встречается у женщин в связи с большой частотой у них желчнокаменной болезни и обычно наблюдается в возрасте от 50 до 80 лет. Наблюдаются боли постоянного и более интенсивного характера. Объективно выявляется опухолевидное образование в области желчного пузыря или при пальпации желчный пузырь увеличен и уплотнен. Опухоль поджелудочной железы характеризуется болью, желтухой, диспепсическими расстройствами. При опухоле тела поджелудочной железы боль отмечается у 80% больных (причина их появления инфильтрация новообразованием окружающих нервных сплетений). При опухоле головки панкреаса типичны боли постоянного характера в эпигастрии, усиливающиеся в положение на спине. Опухоль фатерова сосочка чаще встречается у мужчин в среднем и пожилом возрасте. Она характеризуется относительно медленным течением. В клиническом течение заболевания характерно желтуха, диспепсические расстройства и нарушение общего состояния больного. Боль при этой форме не характерна, лишь в начале заболевания она напоминает желчную колику. Таким образом, на основании вышеизложенных клинических данных возможно диагностировать механическую желтуху. Однако, для окончательного установления диагноза необходимо проведение инструментальных исследований. Диагностический алгоритм при механической желтухе Клиническая картина МЖ сложна и многообразна. Многообразие и пестрота симптомов этой формы патологии зависит от того, что синдром МЖ включает в себя не только симптомы, зависящие от поступления желчи в пищеварительный тракт и действия задержки желчи на организм, но и клинические проявления тех конкретных заболеваний, которые служат причиной непроходимости желчных путей. Соответственно этому, проводя диагностику МЖ, следует разграничивать клинические признаки, характерные для всего синдрома обтурации желчных путей и отличающие МЖ от паренхиматозной и гемолитической, и симптомы свойственные отдельным формам МЖ. Следовательно, диагностика МЖ может быть представлена в виде нескольких этапов, первый из которых ставит целью выявить характер желтухи, а последующие – установить характер обтурации и ее конкретную причину. Диагностический поиск включает в себя следующие этапы: 1. Тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование, применение поисковых (скрининговых) лабораторных исследований. 8 2. Формулировка предварительного диагноза (подозрение на обструктивный генез желтухи). 3. Выбор и определение последовательности применения специальных инструментальных методов исследования для топической диагностики. Основные сведения из анамнеза, позволяют заподозрить механический генез желтухи: наличие в анамнезе ЖКБ, приступы болей желчной колики, лихорадка, озноб, операции на желчных путях в анамнезе, устойчивый кожный зуд, снижение массы тела, пожилой возраст. Как свидетельствует клиническая практика, тщательный анализ и сопоставление указанных данных анамнеза, физикального обследования и результатов лабораторных тестов позволяет правильно определить обструктивный или необструктивный характер желтухи в 70-75% наблюдений. Предположение механического генеза желтухи требует дальнейшего использования специальных визуализирующих инструментальных методов топической диагностики. Методы инструментальной диагностики можно разделить на 2 группы: Неинвазивные методы: УЗИ, КТ (с внутривенным контрастированием). Инвазивные методы: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ), чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ). Ультразвуковое исследование занимает одно из лидирующих позиций в диагностике обтурационной желтухи. Чувствительность УЗИ в выявлении причин МЖ составляет 70-90%, а специфичность 80-85%. На УЗИ мы можем выявить причины блока желчных путей. При не возможности выявления причины механической желтухи мы определяем УЗИ - признаки блока желчных путей – расширение желчных протоков. Компьютерная томография – второй неинвазивный высокоэффективный метод топической диагностики при обтурационной желтухе, чувствительность и специфичность которого сопоставима с аналогичными показателями УЗИ. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография – изобразительный метод исследования, широко и успешно применяемый для диагностики обтурационной желтухи. Чувствительность метода достигает 90-98%, а специфичность – 90-100%. Чрескожная чреспеченочная холангиография – является также контрастным исследованием, позволяющим антеградно визуализировать билиарную систему. Чувствительность доходит до 100%, специфичность до 90%. Причем эта методика позволяет четко дифференцировать доброкачественный генез механической желтухи от злокачественного. Таким образом, в диагностике механической желтухи целесообразно придерживаться следующего алгоритма. Предположив механический генез желтухи с помощью общеклинических методов исследования, 9 биохимических и ультразвуковых данных, следующим диагностическим этапом должно быть выполнение ретроградной или чрезкожной чрезпеченочной холангиографии, что дает возможность установить имеющийся блок желчевыводящей системы и топический диагноз. Кроме этого данные диагностические вмешательства, являясь малоинвазивными, дают возможность выполнить какие–либо мероприятия для восстановления пассажа желчи в просвет ЖКТ и декомпрессию желчевыводящей системы, что в значительной мере облегчает дальнейшее лечение больных с этой тяжелой патологией. Алгоритм ведения больных механической желтухой У больных с механической желтухой проводится двухэтапное лечение. На 1 этапе выполняется дренирование, дозированная декомпрессия и санация билиарной системы, восстановление жизненно важных функций организма, ликвидация явлений печеночной, почечной и других проявлений полиорганной недостаточности. На 2 этапе восстанавливается нормальный пассаж желчи в кишечник. Предлагаемые малоинвазивные эндоскопические ретроградные вмешательства и чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства являются диапевтическими, то есть эти методы, выполнив функциональные диагностические обязанности, переходят в лечебные процедуры, а в определенных случаях, являются окончательными мероприятиями восстановления стойкого пассажа желчи в кишечник на втором этапе. Декомпрессия желчных путей с помощью ЭРВ Одним из методов используемых на первом этапе, являются эндоскопические ретроградные вмешательства (ЭРВ), которые позволяют соблюдать принцип диапевтики. ЭРВ применяются на 1 – 2 сутки после поступления больных в стационар, после инфузионной подготовки коррекции сопутствующей патологии. Показаниями к ЭРВ являются: 1. Расширение холедоха по данным УЗИ более 8 мм, 2. Выявление причин МЖ и локализации патологического процесса в желчных путях. 3. Гипербилирубинемия с плохой визуализацией внепеченочных желчных проходов по данным УЗИ. Противопоказаниями к выполнению данного метода являются: 1. Инфаркт миокарда 2. Острые нарушения мозгового кровообращения, 3. Тяжелые некорректируемые проявления сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. Показаниями к выполнению эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) являются: холедохолитиаз, стенозирующий папиллит, стенозы ТОХ 10 и БДС протяженностью до 1,5 см, МЖ и с печеночной недостаточностью в основном 1 и 2 степени. Декомпрессия желчных путей Чрескожные чрезпеченочные эндобилиарные вмешательства (ЧЧЭБВ). Другим щадящим методом диагностики и хирургического лечения механической желтухи, когда выполнение ЭРВ невозможно или противопоказано, а также при их неэффективности, являются ЧЧЭБВ. Данные методы лечения применяются также как паллиативные вмешательства при неоперабельных опухолях гепатикопанкреатодуоденальной зоны. Как и эндоскопические вмешательства методы чреспеченочного дренирования желчевыводящей системы имеют свои противопоказания. К ним следует отнести: наличие объемных образований в проекции предполагаемой пункции; снижение ПТИ до 50% и ниже; снижение количества тромбоцитов до 100 тыс. и ниже; интерпозиция кишки между брюшной стенкой и печенью; нагноительные заболевания мягких тканей в зоне предполагаемой пункции; аллергические реакции на препараты йода в анамнезе. Различают наружное, наружно-внутреннее и внутреннее дренирование. При полной непроходимости желчных путей, когда не удается провести катетер через препятствие, выполняют наружное дренирование желчных протоков с целью санации и декомпрессии. При возможности проведения катетера через блок производится наружно-внутреннее дренирование. При этом часть желчи поступает наружу, а часть – в кишечник. При полном восстановление пассажа желчи в кишечник в участок желчного протока выполняются эндопротезирование и стентирование, которые создают внутреннее дренирование. При этом вся желчь поступает в кишечник. При поражении долевых желчных протоков, их полном разобщении применяется сквозное дренирование, когда катетер глубоко вводится в левый долевой проток, а в той части катетера, что стоит в правой доле печени дополнительно наносят множества боковых отверстий. После выполняется раздельное дренирование долевых протоков. После выполнения могут встречаться следующие осложнения: кровотечение, гемобилия, холангит, желчеистечение в брюшную полость, дислокация катетера, пневмоторакс. Таким образом, ЧЧЭБВ на первом этапе декомпрессии является неотъемлемым звеном в лечение тяжелой механической желтухи. Ведение больных механической желтухой после предварительной декомпрессии желчных путей. Ликвидация ПН является одной из наиболее серьезных проблем в лечении механической желтухи. Трудности решения 11 этой проблемы обусловлены сложностью и неоднородностью механизмов, множеством этиологических факторов, поражением других органов и систем. Лечение ПН, развившейся на фоне механической желтухи, имеет свои некоторые особенности. Так весьма важным на 1 этапе лечения ПН на фоне МЖ является дозированная декомпрессия желчных протоков. Она предотвращает цитолиз печеночных клеток и тем самым усугубление явлений ПН. Имеются ряд устройств для осуществления этого. Для проведения дозированной декомпрессии и холангиоманометрии нами разработано устройство, которое позволяет производить дозированную декомпрессию желчных протоков при постоянном контроле за уровнем давления в желчевыводящей системе и количеством оттекающей желчи. Устройство представляет собой две подвижные панели, закрепленные на подставке (рис. 1). Первую, имеющую шкалу, устанавливают у постели больного. Совмещая нулевую отметку с положением ворот печени, соединяют систему трубок с холангиостомой и измеряют билиарное давление. Перемещением второй панели устанавливают горизонтальную прозрачную трубку на уровень необходимого давления в режиме постепенной декомпрессии. Расход желчи контролируют по отводящей трубке. При наличии же явлений холангита, а также для профилактики последнего, проводят санацию желчных протоков различными растворами антисептиков. Санацию проводят 0,4% электролизным водным раствором гипохлорита натрия в объеме равном половине объема выделенной желчи за 5-6 часов при декомпрессии 35-40 мм вод. ст. 2-3 раза в сутки с целенаправленной антибиотикотерапией. Рис. 1. Устройство для проведения дозированной декомпрессии и холангиоманометрии. 12 Рис. 2. Схема двойного дренирования ЖВП. В случае длительной желтухи, тяжелой степени печеночной недостаточности, высоком внутрипротоковом билиарном давлении выполняют двойное дренирование по типу катетер в катетере, при этом конец широкого с устанавливался выше препятствия, по нему проводится дозированная декомпрессия билиарной системы, конец меньшего катетера проводится ниже места препятствия и по нему вводят очищенную желчь, то есть осуществлялся физиологичный возврат желчи в кишечник (рис. 2). Для борьбы с проявлениями ПН, кроме проведения дозированной декомпрессии, необходимо проведение ряда комплекса консервативных мероприятий, которое зависит от стадии ПН. Лечение больных с ПН в стадии декомпенсации должно проводиться в отделение реанимации и интенсивной терапии, где имеются условия для регистрации функции жизненно важных органов. Дезинтоксикацию у этих больных достигают включением в комплекс вышеперечисленных мероприятий лимфо- или гемосорбции. Определенное значение в детоксикационной терапии придается систематическому очищению ЖКТ. Достигнув снижения билирубина ниже 40 мкмоль/л, трансаминаз ниже 1,5 ммоль/л, нормализации показателей мочевины, креатинина, электролитов, показателей коагулограммы, уровня общего белка не менее 50 г/л, нормализации биларного давления, снижения микробной загрязненности, улучшения и стабилизация общего состояния больных переходят ко второму этапу лечения МЖ – восстановлению постоянного пассажа желчи в кишечник. Операции по налаживанию постоянного пассажа желчи с помощью ЭРВ Извлечение камней с помощью гибких щипцов. Для извлечения камней из желчных протоков необходимо наличия набора гибких щипцов различного диаметра и длины, позволяющих выполнят различную функцию: 13 произвести дробление (щипцы фрагментаторы), извлечение круглых, многогранных, плоских, плотных, гладких, шероховатых камней, имеющих различную плотность, включая и маскообразную массу (щипцы экстракторы). Правильно подобранные щипцы позволяет удалить вколоченные камней из внутри и внепеченочных протоков, особенно из просвета левого, когда трудно произвести за камень зонды типа Дормиа. Малоподвижные и неподвижные камни легко захваливается и фиксируется щипцами. При подвижных желчных камнях, имеющих гладкую поверхность и небольшие плотность (плавающие камни), возникает трудность их захвата и фиксации, поэтому в таких случаях следует применят зонды, снабженные ловушками. Если камень из за большой величины нельзя извлечь, его следует, фрагментирует захватившими щипцами или другими спецальними щипцами-фрагментаторами. Извлечение желчных камней с помощью зонда Дормиа. В отличие от щипцов зонд Дормиа имеет своей преимущества и недостатки. Положительной стороной является технически легкий способ извлечения камней в полость 12- перстной кишки. С его помощью можно извлечь одномоментно несколько камней (до четырех и более зависимости от величины). Отрицательной стороной является трудность проведения его рабочего конца за вколоченный камень. Кроме того, трудности технического порядка могут возникать при раскрытии корзинки над камнем из-за отсутствия свободного пространства вокруг конкрементов, а также при изнашивании корзинки-ловушки, быстро теряющей, необходимые упруги свойства. Этот метод является одним из лучших способов удаления резидуальных желчных камней в раннем послеоперационном периоде. Все этапы проведения зонда, захвата и извлечения камней постоянно контролируются с помощью экрана рентгентелевизора. При наличии мелких камней корзинку зонда открывают над ними и вращательными движением по часовой стрелке они увлекаются в полость ловушке, затем фиксатором уменьшаются размеры корзинки и в таком положении камни извлекаются. Подобная манипуляция продолжается до удаления последнего камня. При извлечении следует обратить особое внимание на фиксатор, ибо при незначительном расслаблении корзинки во время извлечения камни могут выпасть. Корзинка расслабляется и раскрывается только после извлечения зонда полость 12перстной кишки. Извлечение желчных камней с помощью зонда Фогарти. Зонд Фогарти в арсенале инструментов для извлечения желчных камней занимает особое место. Им пользуются в тех случаях, когда отсутствуют специальные гибкие шипцы-экстракторы и зонд Дормиа. Первоначально выполняется ЭПСТ, в желчный проток вводится катетер Фогарти, производится раздувание катетера за конкрементом, затем удаление его в полость 12 перстной кишки, путем тракции катетера Фогарти. В свое время восторженно отзывались об 14 этом зонде, служившем не только для извлечения тромбов, но и желчных камней. Зонд Фогарти имеет отрицательную в функциональном отношении сторону- с помощью зонда Фогарти можно сместить камень до нужного уровня и затем захватить щипцами экстракторами или корзинчатым зондом Дормиа. Кроме того, можно протолкнуть небольшие или заранее фрагментированные желчные камни в полость 12 перстной кишки. Также он щадит слизистую оболочку желчных путей и с его помощью технически легко удаляются мелкие камни. В настоящее время в клиническую практику внедрены зонды типа Фогарти и Кука, снабженные двумя латексными баллончиками. Небольшие камни удаляются фиксацией их между двумя баллонами или расширяя желчных протоков с помощью баллонами извлекает камень корзинчатым зондом. Методика дилатации при вторичных стриктур терминального отдела общего желчного протока и резидуальных камней. Баллонная дилатация стриктур желчных протоков имеет целый ряд преимуществ перед ЭПСТ. Если одним из показаний для проведения ЭПСТ является ограниченный стеноз БДС и ТОХ протяженностью до 1,5-2 см, то для производства дилатации стриктуры внепеченочных желчных протоков имеется возможность практически на любом уровне. В настоящее время в клиническую практику введены универсальные зонды Кука, снабженные одновременно направителями, корзинкой Дормиа и баллоном типа Грюнтцига. Они удобны, универсальны и отвечает требованиям восстановительной хирургии желчных путей. При ретроградной холангиопанкретикографии устанавливается наличие, количество, величина, локализация камней, а также уровень протяженности стриктуры. Камни удаляется с помощью щипцов или зондом Дормиа, Фогарти. Затем через БДС вводится специальный тонкий эластичный проводник и рабочий конец его устанавливается ниже стриктуры. По нему вводится дилатационный катетер и его баллон устанавливается над стриктурой. В баллон катетера вводится раствор рентгенконтрастного вещества под контролем манометра создается давление 3-6 атм. Дилатация производится постепенно, динамично, на экране рентгенотелевизора постоянно определяется податливость тканей в зоне стриктуры. Создавая многократно (5-8 раз) попеременно положительное давление и декомпрессию достигается расширение структурного отдела желчного протока до нормального уровня. С целью профилактики рестеноза желчного протока возможно установления стента в области дилатации. После процедуры производится контрольная холангиография. При крайне трудных случаях для проведения проводник общего желчного протока рекомендуется применять бужи различного диаметра, имеющие штопообразные рабочие концы. Придавая им, вращательное движение легко преодолеваются препятствия, возникающие при наличии деформированных, четкообразных сужений и расширений ОЖП. Не нужно 15 отказываться от применения тугоэластичных зондов, которые также позволяют легко производить бужирование и расширение просвета ОЖП. Эта манипуляция не сложная, так как стенки ОЖП податливые. Таким образом, ЭРПСТ является методом выбора лечения больных с ЖКБ, осложненной МЖ, чаще на фоне стеноза БДС. Операции по налаживанию постоянного пассажа желчи с помощью ЧЧЭБВ Одним из применяемых методов восстановления постоянного пассажа желчи в кишечник является ЧЧЭБВ. Показания ко II этапу лечения механической желтухи – восстановлению постоянного пассажа желчи в кишечник являются: стабилизация общего состояния; улучшение функциональных показателей печени; ликвидация холангита; восстановление гомеостаза. В настоящее время расширился объем этих вмешательств. Различают следующие виды эндобилиарных вмешательств. Удаление камней промыванием протоков через дренаж. Промывание направлено на то, чтобы струей жидкости освободить желчные протоки от включений. Обычно промывания протоков осуществляется путём непрерывного введение жидкости на протяжении нескольких часов или всего дня. Растворение камней в желчных протоках. Наибольшее распространение стали получать препараты, изготавливающиеся на основе желчных кислот – хенодезоксихолевая кислота, урсодеоксихолевая кислота, холат натрия. Предпосылками для возможного растворение камней является: диаметр холестеринового камня не более 20 мм, объем камней не превышающий 50% полости протока, так как камни должны иметь контакт с препаратом. В последние годы для растворения камней стали использовать другие препараты: гепарин, желчную кислоту и его соли, монооктаноин, клофибрат. Инструментальными, механическими методами удаления желчных камней осуществляется с помощью корзинки Дормиа и баллонного катетера Грюнтцига. Удаление камней с помощью зонда Дормиа. Положительными сторонами применения зонда Дормиа являются: легкий способ извлечения камней или перемещения их в 12 п.к., возможность извлечь одномоментно несколько камней. Отрицательными сторонами являются: трудность проведения его рабочего конца за вколоченный камень, трудности при раскрытии корзинки над камнем из-за отсутствия свободного пространства вокруг конкрементов. Различают мягкие и жесткие корзинки Дормиа. С помощью мягкой корзинки Дормиа возможно низведение камней. С помощью зонда Дормиа с жесткой корзиночной можно фрагментировать камни и низводить в 12 п.к. 16 Корзинка Дормиа проводится за конкремент, последний захватывается, конкремент либо низводят в 12 п.к. или удаляют наружу (рис. 3). Рис. 3. Удаление конкрементов корзинкой Дормиа. При стриктурах и при стенозе желчных протоков и большого дуоденального соска применяется дилатационный катетер Грюнтцига. Дилатация производится постепенно, динамично на экране рентгентелевизора, постепенно определяется податливость тканей в зоне стриктуры. После создания необходимого давления краник зонда закрывается на 1 минуту. Результаты дилатации документируются рентгеновскими снимками (рис. 4). Больным с механической желтухой злокачественной этиологии, стойкий пассаж желчи в кишечник осуществляется путём эндопротезирования желчных протоков. Метод позволяет обеспечить физиологически пассаж желчи в кишечник и хорошее качества жизни. Он позволят избежать опасной и неоправданной операции у целого ряда больных с неоперабельными опухолями гепатобилиопанкреотической системы. Эндопротез устанавливается так, чтобы боковые отверстие располагались выше и ниже места стриктуры. Через наружно – внутренний дренаж в 12 п.к вводится проводник. Дренаж удаляют, по проводнику, производят бужирование канала в паренхиме печени в области стриктуры. Затем под постоянным контролем рентгентелевизора вводят эндопротез и устанавливают его, так, чтобы конец эндопротеза находился в непосредственной близости к кишке, а верхний конец над стенозом у места слияние наиболее крупных желчных протоков. 17 Рис. 4. Дилатация стеноза ТОХ и БДС. Отрицательной стороной эндопротеза является смещение протеза. В этих случаях возможно выполнение наружно-внутреннего дренирование с проведением контроля за катетером, замена его при необходимости. При невозможности создать наружно-внутреннее дренирование у неоперабельных больных наружный дренаж является альтернативной операцией. Для профилактики дислокации катетера его конец загибается в виде петли или pig tail. При этом больные вынуждены принимать желчь перорально. Таким образом, малоинвазивные вмешательства на сегодняшний день нашли широкое применение в диагностике и лечении механической желтухи и ее осложнений, тем самым далеко вытеснив открытые оперативные вмешательства. Однако, несмотря на внедрение малоинвазивных технологий в хирургию механической желтухи и их высокую эффективность, открытые оперативные вмешательства на сегодняшний день не утратили своей актуальности. Открытые оперативные вмешательства в лечении МЖ При неудачах разрешения постоянного пассажа желчи в кишечник малоинвазивным методами лечение, хирургу приходится выполнять «открытые» оперативные вмешательства. Характер оперативного метода лечение зависит от уровня проходимости желчных протоков и его причины. При непроходимости дистального отдела холедоха выполняются следующие виды операций: внутренняя трансдуоденальная холедоходуоденостомия (рис. 5); трансдуоденальная сфинктеротомия и сфинктеропластика (рис. 6); различные варианты холедоходуоденостомии (рис. 7); панкреатодуоденальная резекция. Внутренняя трансдуоденальная холедоходуоденостомия. 18 Операция осуществляется продольным рассечением 12 п.к. в области Фатерова сосочка с извлечением камня после папиллотомии с последующим наложением внутренней холедоходуоденостомы. Рис. 5. Внутренняя трансдуоденальная холедоходуоденостомия. Рис. 6.Трансдуоденальная сфинктеротомия и сфинктеропластика. Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия и папиллосфиктеропластика. Аналогичным образом внутренней трансдуоденальной холедоходуоденостомии осуществляется продольное рассечение 12 п.к. с извлечением камня после папиллотомии с последующей пластикой сфинктера. Необходимо отметить, что эта операция на сегодняшний день в 94% случаях выполняются эндоскопическим путем, а указанные показания к открытой сфинктеропластике на сегодняшний день резко ограничены. Холедоходуоденостомия. Различают следующие виды холедоходуоденостомии – по Юрашу, Финстереру, Флеркену. При наложение ХДА по Юрашу производится продольное рассечение холедоха до самого края кишки. Далее следует поперечный разрез дуоденум, который 19 является как бы продолжением предыдущего и позволяет создать анастомоз любой длины. Флеркен предложил вскрывать проток и кишку во взаимно перпендикулярном продольном направлении, причем разрез холедоха должен попадать на средину разреза кишки. Аналогично методике Флеркену производят рассечение холедоха и 12 п.к. при ХДА по Финстереру. Наложение анастомоза начинают непосредственно у места соприкосновения протока и кишки. Рис. 7. Различные варианты холедоходуоденостомии. При непроходимости общего печеночного протока и супрадуоденальной части холедоха выполняют: холедохотомию с «глухим швом» с различными видами дренирования холедоха; пластику стриктуры или ее резекция с анастомозом протока конец в конец; билиодегистивные анастомозы. При стриктурах холедоха выполняется пластика холедоха по ГейнекеМикуличу. Проводится продольное рассечение холедоха с поперечным сшиванием ее краев. При мобильности холедоха выполняется резекция участка стриктуры с анастомозом конец в конец. Кроме того, выполняют различные реконструктивные операции. Наибольшее применение среди них, на сегодняшний день, получили наложение терминолатерального гепатикоэнтероанастомоза с использованием У-образного межкишечного соустья по Ру или межкишечного анастомоза «бок в бок» с выключением приводящей петли (рис. 8). 20 Рис. 8. Различные виды билиодигестивных анастомозов. Операции на желчных путях завершаются одним из видов дренирование желчных протоков. Многие хирурги предпочитает наружные дренирование холедоха: по Керу, Вишневскому, Керте, Холстеду - Пиковскому. Таким образом, несмотря на внедрение малоинвазивных технологий в хирургию механической желтухи и их высокую эффективность, открытые оперативные вмешательства на сегодняшний день не утратили своей актуальности. Литература I. Основная: 1. Хирургик касаликлар. Ш.И.Каримов, Тошкент, 2005. 2. Хирургические болезни. Ш.И. Каримов, Ташкент, 2005. 3. Chirurgik kasalliklar. Sh.I. Karimov. Toshkent, 2011. 4. Хирургик касаликлар. Ш.И.Каримов, Н.Х.Шамирзаев, Тошкент, 1995. 5. Хирургические болезни. Под ред.М.И.Кузина., Медицина, 2002. 6. Методическое пособие по госпитальной хирургии. Назыров Ф.Г. с соав.Ташкент 2004г. 7. Клиническая хирургия. Под ред. Панцырева Ю.М. М. «Медицина», 1988 8. Воробьев А Справочник практического врача в 3х томах. 1990 9. Конден Р., Нейхус Л. Клиническая хирургия Москва. Практика 1998 10. Назиров Ф.Г., Денисов И.И., Улугбеков Э.Г. Справочникпутеводитель практикующего врача. Москва, 2000. 11. Петровский Б.В. ред. Руководство по хирургии (в 12 томах) М. Медицина 1959-1966. II. Дополнительная: 12. Альперович Б.И. Хирургия печени и желчных путей. Москва. Медицина 1997. 21 13. Астапенко В.Г. Практическое руководство по хирургическим болезням. Минск, 2004. 14. Логинов А.С., Блок Ю.Э. Хронические гепатиты и циррозы. Заболевания печени и желчных путей. Москва, 2002. 15. Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита. М. 1999. 16. Савельев В.С. 50 лекции по хирургии. Москва 2004. 17. Шердок Н., Дж. Дули Заболевания печени и желчных путей. М. Медицина 1999. 18. Хирургия печени. Альперович Б.И.2010. 19. Диагностический справочник хирурга – Астафуров В.Н. 2003. 20. Холедохолитиаз – Майстренко Н.А.2000. 21. Атлас операций на желчных путях, Красильников Д.М., Маврин М.И., Маврин В.М. 2000. 22. Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия – Константин Франтзайдес. 2000. 23. Руководство по хирургии желчных путей – Гальперин Э.И.2009г 24. Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии – Моше Шайн.2003г 25. Неотложная абдоминальная хирургия – Майстренко Н.А.2002г 26. Абдоминальная хирургия – Григорян Р.А. В 2-х томах.2006г 27. Адреса в Интернете по теме лекции: www.rmj.net, www.consiliummedicum.com, www.mediasphera.ru, www.laparoscopy.ru, www.ehpb.com, www. medmore.ru, www.gastroportal.ru, www.medilexicom.com, www.encicloperdia.com, www. omoc.su. 22
