Занятие 29

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
образования «Красноярский государственный медицинский университет имени
профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития
России
Научно-образовательный центр «Хирургия»
Кафедра и клиника хирургических болезней им. проф. Ю.М. Лубенского
Кафедра и клиника хирургических болезней им. проф.А.М. Дыхно с курсом эндоскопии и
эндохирургии ПО
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ №29
к внеаудиторной (самостоятельной) работе
по дисциплине «Хирургические болезни»
для специальности 060101 – Лечебное дело (очная форма обучения)
ТЕМА: «Заболевания поджелудочной железы. Дифференциальная
диагностика заболеваний поджелудочной железы»
Утверждены на заседании НОЦ «Хирургия»
протокол № 2 от «19» ноября 2011 г.
Заведующий кафедрой и клиникой хирургических болезней им. проф. Ю.М. Лубенского
к.м.н., доцент
_______________
Здзитовецкий Д.Э.
Руководитель НОЦ «Хирургия», заведующий кафедрой и клиникой хирургических
болезней им. проф. А.М. Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО
д.м.н., профессор
_______________
Черданцев Д.В.
Составитель:
к.м.н., доцент
_______________
Красноярск
2012
Здзитовецкий Д.Э.
1.Тема занятия: «Заболевания поджелудочной железы. Дифференциальная диагностика
заболеваний поджелудочной железы».
2. Форма работы:
– Подготовка к практическим занятиям;
– Подготовка материалов по УИРС.
3. Перечень вопросов для самоподготовки по теме практического занятия.
1. Определение
2. Этиология
3. Патогенез
4. Классификация
5. Клиника
6. Диагностика
7. Дифференциальная диагностика
8. Консервативное лечение
9. Хирургическая тактика лечения
10. Показания к операции
11. Виды операций
12. Лечение в послеоперационном периоде.
13. Осложнения в послеоперационном периоде
14. Вопросы реабилитации и диспансеризации.
15. Рекомендации по лечению на амбулаторном этапе.
4. Перечень практических умений по изучаемой теме:
Обследовать хирургического больного (заполнить историю болезни, представления),
составить план применения лабораторных и инструментальных методов исследований у
больного. Сформулировать развернутый клинический диагноз, обосновать его на основе
дифференциального диагноза, сформулировать показания к консервативному и лечению,
выполнять наиболее распространенные врачебные манипуляции.
5. Рекомендации по выполнению УИРС.
Темы УИРС:
1. Лечебно-диагностическая тактика при кистах поджелудочной железы.
2. Хирургические аспекты травма поджелудочной железы.
3. Дифференциальная диагностика новообразований поджелудочной железы.
4. Острый панкреатит как медико-социальная проблема.
5. Современные аспекты диагностики и лечения панкреонекроза.
6. Самоконтроль по тестовым заданиям данной темы:
1. Развитие острого панкреатита происходит:
а) при активации трипсином в сосудистом русле калликреин-кининовой и тромбиновой
системы
б) при инволюции мелкоочагового панкреонекроза в результате появления в интерстиции
ингибирующих факторов, приводящих к спонтанному купированию аутолитических
процессов
в) при подавлении агрессивной бактериальной флоры под воздействием
антибактериальной терапии при жировом панкреонекрозе
г) при накоплении в поврежденных панкреоцитах свободных жирных кислот и снижении
рН клетки до 3,5-4,5
д) при лизисе под воздействием эластазы стенки венул и междольковых
соединительнотканных перемычек
Правильный ответ: г
2. В развитии острого панкреатита главенствующая роль принадлежит:
а) микробной флоре
б) плазмоцитарной инфильтрации
в) микроциркуляторным нарушениям
г) аутоферментной агрессии
д) венозному стазу
Правильный ответ: г
3. Нормальные величины активности амилазы в сыворотке крови составляют:
а) 2-8мг/ч мл
б) 12-32мг/ч мл
в) 0мг/ч мл
г) 4мг/ч мл
д) 8мг/ч мл
Правильный ответ: б
4. В клинико-анатомической классификации острого
панкреонекроз, геморрагический панкреонекроз" пропущено:
а) калькулезный панкреатит
б) отечный панкреатит
в) деструктивный панкреатит
г) алкогольный панкреатит
д) гнойный панкреатит
Правильный ответ: б
панкреатита,
жировой
5. Жировой панкреонекроз развивается в результате:
а) протеолитического некробиоза панкреоцитов под воздействием трипсина и других
протеолитических ферментов
б) воздействия эластазы на стенки венули междольковые соединительнотканные
перемычки
в) повреждающего действия на панкреоциты и интерстициальную жировую клетчатку
липолитических ферментов
г) спонтанного купирования аутолитических процессов и инволюции мелкоочагового
панкреонекроза
д) присоединения инфекции на фоне отечного панкреатита
Правильный ответ: в
6. Геморрагический панкреонекроз развивается в результате:
а) присоединения инфекции на фоне жирового панкреонекроза
б) формирования демаркационного воспалительного вала вокруг очагов жирового некроза
в) спонтанного купирования аутолитического процесса и инволюции мелкооча-гового
панкреонекроза
г) протеолитического некроза панкреоцитов и повреждения сосудистой стенки под
воздействиемпротеолитических ферментов
д) повреждающего действия на панкреоциты и интерстициальную жировую клетчатку
липолитических ферментов
Правильный ответ: г
7. Поперечная болевая резистентность передней брюшной стенки в проекции
поджелудочной железы при остром панкреатите носит название симптома
а) МейоРобсона
б) Керте
в) ГреяТернера
г) Мондора
д) Воскресенского
Правильный ответ: б
8. В клинико-анатомической классификации острого панкреатита "отечный панкреатит,
геморрагический панкреонекроз" пропущен:
а) деструктивный панкреатит
б) гнойный панкреатит
в) жировой панкреонекроз
г) первичный панкреатит
д) калькулезный панкреатит
Правильный ответ: в
9. Эзофагогастродуоденоскопия у больных острым панкреатитом позволяет произвести:
а) оценку состояния большого дуоденального сосочка
б) подтверждение факта наличия острого панкреатита
в) уточнение локализации процесса в поджелудочной железе
г) определение распространенности поражения железы
д) установление формы острого панкреатита
Правильный ответ: а
10. Болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу характерна для
симптома:
а) Воскресенского
б) МейоРобсона
в) Грюнвальда
г) Мондора
д) ГреяТернера
Правильный ответ: б
11. В клинико-анатомической классификации острого панкреатита "отечный панкреатит,
жировой панкреонекроз,
" пропущен:
а) калькулезный панкреатит
б) деструктивный панкреатит
в) алкогольный панкреатит
г) геморрагический панкреонекроз
д) гнойный панкреатит
Правильный ответ: г
12. Пятна цианоза на боковых стенках живота при остром панкреатите характерны для
симптома:
а) Грюнвальда
б) Мондора
в) Грея–Тернера
г) Кера
д) Воскресенского
Правильный ответ: в
13. Развитие метеоризма у больных острым панкреатитом обусловлено:
а) сдавлением 12-перстной кишки отечной головкой поджелудочной железы
б) частой неукротимой рвотой
в) парезом кишечника
г) дефицитом панкреатических гормонов
д) ферментативной недостаточностью поджелудочной железы
Правильный ответ: в
14. Снижение рН в панкреоцитах при жировом панкреонекрозе приводит к развитию:
а) отечного панкреатита
б) гнойного панкреатита
в) парапанкреатического инфильтрата
г) абсцесса малой сальниковой сумки
д) геморрагического панкреонекроза
Правильный ответ: д
15. Невозможность определения пульсации брюшного отдела аорты в эпигастрии при
остром панкреатите носит название симптома:
а) МейоРобсона
б) Мондора
в) Кера
г) Куллена
д) Воскресенского
Правильный ответ: д
16. Выявление при лапароскопии серозного выпота
соответствует:
а) отечному панкреатиту
б) жировому панкреонекрозу
в) геморрагическому панкреонекрозу
г) гнойному панкреатиту
д) такие изменения не характерны для острого панкреатита
Правильный ответ: б
и
бляшек
17. К острому панкреатиту относятся все формы, кроме:
а) отечного
б) псевдотуморозного панкреатита
в) жирового панкреонекроза
г) геморрагического панкреонекроза
Правильный ответ: б
18. Основным в патогенетическом лечении острого панкреатита является:
а) подавление секреторной функции pancreas
б) ликвидация гиповолемии
в) инактивация панкреатических ферментов
г) назогастральная декомпрессия желудочно-кишечного тракта
д) введение цитостатиков
Правильный ответ: а
19. При выявлении отечного панкреатита во время операции показано:
а) ушивание раны без какого-либо хирургического пособия
б) наложение холецистостомы
в) дренирование сальниковой сумки
г) холецистэктомия и резекция поджелудочной железы
д) резекция поджелудочной железы
Правильный ответ: в
стеатонекроза
20. Наиболее информативным методом исследования при остром панкреатите является:
а) диагностический пневмоперитонеум
б) обзорная рентгеноскопия брюшной полости
в) лапароскопия
г) гастродуоденоскопия
д) определение амилазы крови и мочи, УЗИ
Правильный ответ: в
21. Диагностика ХП складывается из:
а)Анализа дуоденального сока на ферменты;
б)Анализ крови на ферменты и гормоны;
в)УЗИ, компьютерная томография, ангиография;
г)РХПГ;
д)Все перечисленное.
Ответ: д.
22. Каковы причины вторичного ХП?
а)После перенесенного ОП;
б)После травмы ПЖ;
в)После заболевания органов брюшной полости, анатомически связанных с ПЖ;
г)При поражении сосудов ПЖ в старческом возрасте;
д)Все вышеперечисленное.
Ответ: д.
23. Каковы причины первичного ХП?
а)После перенесенного ОП;
б)После травмы ПЖ;
в)После заболевания органов брюшной полости, анатомически связанных с ПЖ;
г)При поражении сосудов в старческом возрасте;
д)Вследствие муковисцидоза.
Ответ: д.
7. Самоконтроль по ситуационным задачам:
1. У больного с жировым панкреонекрозом на 5 сутки от начала заболевания в
эпигастральной области стая определяться плотный, умеренно болезненный, без четких
границ инфильтрат. На фоне проводимой консервативной терапии он несколько уменьшился в размерах, однако к третьей неделе заболевания усилились боли, появилась
температура, наросла тахикардия. При осмотре: состояние больного тяжелое - кожные
покровы бледные, Пульс -96 в минуту, АД - 120/80 мм рт.ст., язык сухой, живот вздут,
мягкий, в эпигастрии определяется опухолевидное образование до 10 см в диаметре,
перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы обычные.
Анализ крови: Нв-105 г/л, лейкоц,- 18x109/л, эозин.-3, ю-1, п/я -29, с/я-52, СОЭ - 48
мм/час.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие дополнительные исследования помогут уточнить диагноз?
3. Ваша лечебная тактика? Прогноз. Рекомендации по ведению больных на амбулаторном
этапе.
2. У больного геморрагическим панкреонекрозом на 14 сутки от начала заболевания
усилились боли в животе и пояснице слева, появилась гектическая температура до 39,5°С.
При осмотре: состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные. Пульс - 108 в
минуту, язык сухой, живот слегка вздут, при пальпации болезненный в эпигастрии и в
левом подреберье, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы
выслушиваются. Отмечается гиперемия кожи и отечность в поясничной области слева.
Симптом Мейо-Робсона резко положительный. Лейкоциты крови- 20,5х 109/л.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие специальные методы исследования помогут уточнить диагноз?
3. Ваша тактика лечения? Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе.
3. У больного, перенесшего 8 месяцев назад панкреонекроз, появились умеренные боли в
верхних отделах живота. Тошноты, рвоты нет. Температура тела нормальная. При
осмотре: состояние больного удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски.
Пульс - 72 в минуту, АД-120/80 мл рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий,
над пупком пальпируется слегка болезненное с четкими контурами несмещаемое
опухолевидное образование размером 10x10 см, перитонеальные симптомы
отрицательные, перистальтические шумы выслушиваются. В анализах крови и моче
существенных изменений не выявлено.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие методы исследования помогут уточнить диагноз?
3. Ваша тактика? Прогноз. Рекомендации по ведению больных на амбулаторном этапе.
4. Больной предъявляет жалобы на сильные опоясывающие боли в верхнем отделе
живота, многократную рвоту. При осмотре отмечается акроцианоз, ЧД- 28 в минуту,
пульс -100 в минуту, АД 110/70 мм рт.ст. Амилаза мочи – 180 мг/мл. Заподозрен
геморрагический панкреонекроз, который и был подтвержден при лапароскопии. Начато
интенсивное консервативное лечение. Через двое суток отмечено снижение активности,
амилазы до нижних границ нормы. Однако состояние больного оставалось тяжелым, на
коже боковых отделов живота появились цианотичные пятна, увеличилась одышка,
наросла тахикардия. Язык сухой. Живот умеренно вздут, болезненный во всех отделах,
перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы ослаблены.
1. Каково Ваше мнение о течении заболевания?
2. Чем при этом можно объяснить снижение активности амилазы мочи?
3. Какие специальные методы исследования помогут уточнить диагноз? Сроки
нетрудоспособности и пребывания на больничном листе.
5. Врач выездной бригады скорой помощи осматривает женщину 48 лет, которая
предъявляет жалобы на сильные боли в верхних отделах живота опоясывающего
характера с иррадиацией в спину, многократную неукротимую рвоту, не приносящую
облегчения.
Из анамнеза известно, что больная страдает желчекаменной болезнью.
При осмотре: состояние больной средней тяжести, кожные покровы обычной окраски,
температура -36,7 °С, пульс - 110 в минуту, АД 100/60 мм рт.ст., язык влажный. Живот
умеренно вздут, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии и левом подреберье.
Перитонеальные симптомы отрицательные. Нарушений стула и мочеиспускания больная
не отмечала.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Каков объем Ваших лечебных манипуляций на месте?
3. Какова Ваша тактика по отношению к дальнейшей судьбе пациента? Прогноз.
Рекомендации по ведению больных на амбулаторном этапе.
6. Больной 37 лет доставлен через 12 часов с момента появления многократной рвоты
желчью и резких опоясывающих болей в верхней половине живота. Заболевание
связывает с приемом алкоголя и жирной пищи.
При осмотре: состояние тяжелое, бледность кожных покровов, акроцианоз, живот вздут,
ограничено участие в дыхании, напряжен и резко болезненный в эпигастральной области.
Перкуторно – укорочение звука в отлогих местах живота. Положительный симптом
Щеткина-Блюмберга и Мейо-Робсона.
Пульс - 96 в минуту, слабого наполнения. Температура 37,2°С, АД - 95/60 мм рт.ст.,
лейкоциты -17х109/л
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
3. Ваши лечебные мероприятия и их обоснование? Сроки нетрудоспособности и
пребывания на больничном листе.
7. Больной 50 лет поступил с клиникой острого панкреатита. При экстренно выполненной
лапароскопии в брюшной полости выявлен геморрагический экссудат и "стеариновые
пятна" на висцеральной брюшине корня брыжейки поперечно-ободочной кишки.
1. Ваш диагноз?
2. Ваш план хирургического лечения? Прогноз. Рекомендации по ведению больных на
амбулаторном этапе.
8. У больного выявлена "ложная" киста поджелудочной железы, располагающаяся в ее
теле и объемом 160 мл.
1. Назовите наиболее простой метод выявления кисты и определения ее размеров?
2. Какова хирургическая тактика?
3. При необходимости оперативного лечения – какую из операций Вы предложите
больному? Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе.
9. Больной 38 лет, поступил экстренно. Жалобы на резкие боли в эпигастральной области
опоясывающего характера, многократная рвота, не приносящая облегчения. Приступ
развился после приема алкоголя и жирной пищи.
При осмотре: больной бледен, беспокоен, стонет от боли. Пульс- 100 уд. в минуту, АД 100/70 мл рт.ст. Живот не вздут, при пальпации напряжение и болезненность в
эпигастрии. Положительные симптомы Керте, Мейо-Робсона, Воскресенского. Симптомы
раздражения брюшины отрицательны. В крови: лейкоциты - 12,0х109/л; амилаза - 67
г/л.ч.;билирубин - 16,4 мкмоль/л.
1. Ваш диагноз?
2. Какие дополнительные методы исследования Вы назначите?
3. Какую лечебную тактику избрать?
4. Ваш план лечения? Прогноз. Рекомендации по ведению больных на амбулаторном
этапе.
Эталоны ответов.
№1
1. Абсцесс сальниковой сумки.
2. УЗИ органов брюшной полости, КГ (компьютерная томография по возможности).
3. Срочная операция дренирования сальниковой сумки. Для жизни благоприятный, для
трудоспособности благоприятный. Наблюдение хирурга по месту жительства,
ограничение физ. нагрузки в течение 1 месяца, соблюдение диеты (ограничение жареной,
жирной, копченой, острой пищи, алкоголя, кофе)
№2
1. Флегмона парапанкреатической забрюшинной клетчатки.
2. УЗИ, диагностическая пункция.
3. Срочная операция вскрытия и дренирования флегмоны забрюшинного пространства.
Нетрудоспособность в течение 20-30 дней с момента пребывания в стационаре.
№3
1. Псевдокиста поджелудочной железы.
2. С опухолью желудка или толстой кишки.
3. УЗИ органов брюшной полости, контрастная рентгенография желудка и ДПК с барием.
4. Плановое оперативное вмешательство. Для жизни благоприятный, для
трудоспособности благоприятный. Наблюдение хирурга по месту жительства,
ограничение физ. нагрузки в течение 1 месяца, соблюдение диеты (ограничение жареной,
жирной, копченой, острой пищи, алкоголя, кофе)
№4
1. Прогрессирующее течение панкреонекроза.
2. Тотальным поражением поджелудочной железы и недостаточностью функции железы.
3. УЗИ, КГ, лапароскопия. Нетрудоспособность в течение 20-30 дней с момента
пребывания в стационаре.
№5
1. Острый панкреатит.
2. Введение спазмолитических препаратов и ненаркотических анальгетиков.
3. Срочная госпитализация в хирургический стационар. Для жизни благоприятный, для
трудоспособности благоприятный. Наблюдение хирурга по месту жительства,
ограничение физ. нагрузки в течение 1 месяца, соблюдение диеты (ограничение жареной,
жирной, копченой, острой пищи, алкоголя, кофе)
№6
1. Острый панкреатит. Перитонит.
2. УЗИ поджелудочной железы, амилаза крови, диастаза мочи.
3. Срочная операция - лапаротомия. Объем и метод завершения операции зависит от
размеров очага поражения железы и характера воспаления брюшины.
Нетрудоспособность в течение 20-30 дней с момента пребывания в стационаре.
№7
1. Панкреонекроз.
2. Ревизия сальниковой сумки, промывание и осушивание полости сальниковой сумки и
брюшной полости /санация/, дренирование брюшной полости и сальниковой сумки. Для
жизни благоприятный, для трудоспособности благоприятный. Наблюдение хирурга по
месту жительства, ограничение физ. нагрузки в течение 1 месяца, соблюдение диеты
(ограничение жареной, жирной, копченой, острой пищи, алкоголя, кофе)
№8
1. УЗИ
2. Показано оперативное лечение в плановом порядке.
3. Цистоэнтероанастомоз в модификации Ру. Нетрудоспособность в течение 20-30 дней с
момента пребывания в стационаре.
№9
1. Острый интерстициальный панкреатит.
2. УЗИ.
3. Больному показана консервативная терапия. Для жизни благоприятный, для
трудоспособности благоприятный. Наблюдение хирурга по месту жительства,
ограничение физ. нагрузки в течение 1 месяца, соблюдение диеты (ограничение жареной,
жирной, копченой, острой пищи, алкоголя, кофе)
4. Голод, холод, инфузионная терапия, спазмолитики, ингибиторы протеаз, антибиотики,
цитостатики, сандостатин. Нетрудоспособность в течение 20-30 дней с момента
пребывания в стационаре.
Рекомендованная литература по теме занятия:
№
п/п
1
1
2
3
4
1
2
3
Издательство
Наименование
Обязательная литература
Хирургические болезни : учебник : в 2 Москва : ГЭОТАР-Медиа
т. / под ред. В.С. Савельева, А.И.
Кириенко
Дополнительная литература
Алгоритмы практ. навыков по общей
Красноярск: КрасГМУ
и частной хирургии, детской
хирургии, офтальмологии,
нейрохирургии, урологии, онкологии,
оториноларингологии, травматологии,
ортопедии, ВПХ, акушерству и
гинекологии : учеб. пособие для студ.
4-6 курса по спец. 060101-лечебное
дело / сост. А.В. Андрейчиков и др.
Клиническая хирургия: национальное Москва : ГЭОТАР-Медиа
руководство: В 3 т. / Ред. В. С.
Савельев, А. И. Кириенко.
Неотложные состояния в
Красноярск: КрасГМА
хирургической практике : метод.
реком. / ред. А.Г. Соколович.
Турчина, Т. К. Профилактика
Красноярск: КрасГМУ
хирургических заболеваний : инф.образоват. материалы для 4-6 курсов
леч. фак.
Электронные ресурсы
ИБС КрасГМУ
БД МедАрт
БД Ebsco
Год
выпуска
2005
2010
2010
2006
2010