ПРИЛОЖЕНИЕ 12 к Положению о территориальной постоянно действующей МППК г. Иркутска Утверждено приказом Департамента образования г. Иркутска от 29.12.12 № 214-08-2603/12 Разрешаю обследовать ребёнка на МППК:________________________ Муниципальное казённое образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Центр информационно – методического и психологического обеспечения деятельности Муниципальных образовательных учреждений г. Иркутска» ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ПОСТОЯННО ДЕЙСТВУЮЩАЯ МЕДИКО - ПСИХОЛГО - ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ КОМИССИЯ 664001, г. Иркутск, ул. Рабочего Штаба № 9, Телефон: 8(3952) 77 – 87 – 90, e-mail: mppk.irk@mail.ru Протокол №________ От «______» ____________ 20____г. Для обследования детей дошкольного возраста с нарушениями речи Ребёнок (Ф.И.О.)________________________________________________________________________________ Дата рождения__________________________________________________________________________________ Домашний адрес, телефон________________________________________________________________________ Кем направлен на комиссию______________________________________________________________________ Перечень документов, предоставленных для проведения обследования (отсутствующие документы вычеркнуть): паспорт присутствующего на комиссии родителя (опекуна), свидетельство о рождении ребёнка и (копия); выписка из протокола ПМПк образовательного учреждения, выписка из медицинской карты: представление учителя – логопеда; представление воспитателя на ребёнка дошкольного возраста; психологическое представление, рисунки и другие результаты самостоятельной деятельности ребёнка. Общие сведения о ребёнке Бытовые условия: отдельная квартира, коммунальная квартира, частный дом, комната в общежитии. Ребёнок имеет отдельную комнату, вместе с ребёнком в комнате ____________ (количество человек) Состав семьи (проживающие вместе) __________________ количество детей___________________________ Взаимоотношения Сведения о родителях: ФИО матери ____________________________________________________________________________________ Дата рождения _________________ Образование _____________________________________________________ Место работы____________________________________________________________________________________ ФИО отца_______________________________________________________________________________________ Дата рождения _________________ Образование ______________________________________________________ Место работы ___________________________________________________________________________________ Данные медицинского обследования Заключение психиатра____________________________________________________________________________ Неврологический статус___________________________________________________________________________ Состояние органов слуха__________________________________________________________________________ Состояние органов зрения_________________________________________________________________________ Заключение педиатра_____________________________________________________________________________ Навыки самообслуживания________________________________________________________________________ Внешний вид, физическое состояние, поведение во время обследования_________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ПРИЛОЖЕНИЕ 4 к Положению о территориальной постоянно действующей МППК г. Иркутска Утверждено приказом Департамента образования г. Иркутска от 29.12.12 № 214-082603/12 Выписка из протокола психолого – медико – педагогического консилиума дошкольного образовательного учреждения № ___________________________ от « ______» ______________________ 20 ___ г. Ф.И.О. ребёнка __________________________________________________________________________________ Дата рождения ___________________________________________________________________________________ Домашний адрес _________________________________________________________________________________ Домашний телефон _______________________________________________________________________________ Родной язык ребёнка ______________________________ Группа (вид группы) ____________________________ Срок пребывания ребёнка в данном учреждении _____________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Соматическое (физическое развитие, группа здоровья, «Д» учёт)_________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Особенности поведения, общения_____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Заключение воспитателя_____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Заключение педагога – психолога______________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Заключение учителя – логопеда_______________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Заключение ПМПк МБДОУ__________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Руководитель образовательного учреждения____________________________________________________________________ М.П. Родители воспитанника ознакомлены, согласны_______________________________________________________ ПРИЛОЖЕНИЕ 10 к Положению о территориальной постоянно действующей МППК г. Иркутска Утверждено приказом Департамента образования г. Иркутска от 29.12.12 № 214-082603/12 Представление для МППК воспитателя образовательного учреждения на ребёнка дошкольного возраста Фамилия, имя, отчество ребёнка ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Дата рождения ___________________________ Адрес_________________________________________________ Образовательное учреждение № __________Группа_________________________________________________ С какого возраста посещает данную группу ________________________________________________________ Цель обращения в МППК _______________________________________________________________________ Сведения о семье_________________________________________________________________________________ Физическое развитие (группа здоровья, как часто болеет, аппетит, сон и т. д.) _____________________________ ____________________________________________________________________________________________ Поведение в группе и общение с взрослыми (понимание требований воспитателя, поведение на занятиях и в играх с детьми ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Сформированность игровой деятельности (сюжет, роли, содержание, длительность, предпочтения, играет один, в паре, коллективно)______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Состояние знаний ребёнка по разделам программы (знания об окружающем мире, математические навыки, рисование, трудовое обучение, какие затруднения испытывает в обучении)________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Отношение к занятиям (какие занятия предпочитает, устойчивость внимания, нуждается ли в помощи, заинтересованность в выполнении заданий, понимание сложных многоступенчатых инструкций, отношение к неудачам) ____________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Работоспособность (как включается в работу, переключаемость с одного вида деятельности на другой, темп работы, когда наблюдается спад работоспособности) __________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Социально – бытовые навыки (самообслуживание, помощь воспитателю и детям, опрятность) _______________ ________________________________________________________________________________________________ Состояние общей и мелкой моторики (координация движений, ведущая рука, владение ножницами, карандашом, кисточкой) __________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Эмоциональное состояние в различных ситуациях (раздражение, агрессия, испуг, истерики, заторможенность) ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Индивидуальные особенности ребёнка______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Подпись руководителя образовательного учреждения _________________________________________________ Печать учреждения Дата заполнения_____________________________ С характеристикой ознакомлена (ен) , согласна (ен):________________________________(Подпись родителей) Приложение № 3 к Положению о территориальной постоянно действующей МППК г. Иркутска Утверждено приказом Департамента образования г. Иркутска от 29.12.12. № 214-08-2603/12 Выписка из медицинской карты от «____________»___________________20_________г. ФИО ребёнка _________________________________________________________________________________ Дата рождения _________________________________________________________________________________ Домашний адрес _______________________________________________________________________________ Анамнестические данные о ребёнке Беременность (по счёту)________________________________________________________________________ Течение беременности___________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Роды (по счёту) ______________________ Срок _______________________________________________________ Особенности протекания родов ____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Вес _______________ Длина _______________________ Оценка по АНГАР _______________________________ Раннее развитие (сроки появления показателей) Голову держит ______________ Сидит ____________ Стоит _________________ Ходит_____________________ Раннее речевое развитие (сроки появления показателей) Гуление ________ Лепет ___________ Первые слова ____________ Простая фраза _______________________ Развёрнутая фраза _____________________________________________________________________________ Перенесённые заболевания ______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Состоит на «Д» учёте __________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Инвалидность __________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Наследственность со стороны близких, родственников:_________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Подпись участкового врача педиатра:________________________________________________________________ М.П. Приложение № 2 к Положению о территориальной постоянно действующей МППК г. Иркутска Утверждено приказом Департамента образования г. Иркутска от 29.12.12 № 214-08-2603/12 Заключения специалистов для представления на медико – педагогическую комиссию ФИО ребёнка ____________________________________________________________________________________ Дата рождения ___________________________________________________________________________________ Домашний адрес _________________________________________________________________________________ Образовательное учреждение_______________________________________________________________________ Детский врач – психиатр (Областной психо – неврологический диспансер по адресу: пер, Аркадия Сударева, 6, телефон: 24 – 39 – 25) ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ М.П. Подпись: Врач – окулист ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ М.П. Подпись Врач – оториноларинголог ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ М.П. Подпись Детский невролог ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ М.П. Подпись Детский врач – ортопед (заполняется только в том случае, если у ребёнка имеются нарушения опорно – двигательного аппарата)___________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ М.П. Подпись Заключения узких специалистов действительны в течение 6 месяцев. Данные логопедического обследования Раннее речевое развитие (сроки появления показателей) Гуление _________ Лепет _____ Первые слова ________ Простая фраза ________ Развёрнутая фраза ________ Речевая среда в семье ___________________________________________________________________________ Звуковая сторона речи (строение артикуляционного аппарата, звукопроизношение, фонематический слух и фонематическое восприятие, сложная слоговая структура слов) _________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Смысловая сторона речи (словарный запас, грамматический строй речи, связная речь) ______________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Заключение учителя – логопеда МППК: _________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Коллегиальное заключение ПМПК Рекомендации ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Подписи специалистов, подтверждающих участие в обследовании и гарантии конфиденциальности (Ф.И.О. полностью) Председатель комиссии: Члены комиссии: М.П. С заключением и рекомендациями МППК г. Иркутска ознакомлен (а) СОГЛАСЕН (НА) НЕ СОГЛАСЕН (СНА) Родители (законные представители)_________________________________________________________________ Заключение получено ____________________________________________________________________________ (подпись родителей (законных представителей) ПРИЛОЖЕНИЕ 1 к Положению о территориальной постоянно действующей МППК г. Иркутска Утверждено Приказом Департамента образования от 29.12. 12. № 214-08-2603/12 Председателю МППК_____________________________________________________ _____________________________________________________ ФИО родителей (законных представителей) Заявление Прошу направить на обследование в территориальную постоянно действующую медико – психолого – педагогическую комиссию г. Иркутска (далее МППК) моего ребёнка __________________________________________________________________________________ (ФИО ребёнка) Дата рождения ребёнка _______________________ Школа (Д/сад) ______________ Класс (группа) ___________ Согласна (ен) на его обследование специалистами МППК в составе: врача – психиатра, учителя – дефектолога, учителя – логопеда, педагога – психолога, социального педагога. Поставлена (ен) в известность о необходимости предоставления следующих документов для обследования на МППК г. Иркутска: Паспорт присутствующего на МППК родителя (законного представителя); Опекунские документы для детей, находящихся под опёкой; Свидетельство о рождении ребёнка, (копия) и оригинал предъявляется на заседании ПМПК; Выписку из протокола психолого – медико – педагогического консилиума (далее ПМПк) образовательного учреждения (школы, д/ сада); Выписку из медицинской карты с заключениями психиатра, лор – врача, окулиста, невролога, педиатра, сурдолога (для детей с нарушением слуха), ортопеда (для детей с нарушением опорно – двигательного аппарата), подробное заключение врача – окулиста (для детей с нарушением зрения); Представление учителя – логопеда; Представление воспитателя на ребёнка дошкольного возраста; Педагогическое представление на обучающегося ребёнка; Психологическое представление; Письменные работы по математике и русскому (родному) языку; Рисунки и другие результаты самостоятельной деятельности ребёнка. С предварительным заключением врача – психиатра Областного психо – неврологического диспансера (пер. А. Сударева, 6) ознакомлена (ен): ________________________________________ (подпись) Согласна (ен)________________________________________________________________________________ (подпись) Обследование проводится только в присутствии родителей (законных представителей) ребёнка. Адрес постоянного места проживания:_______________________________________________________________ телефон _____________________________________________________________________________________ Дата _____________________________________ Подпись_____________________________________________ Приложение 15 к Положению о территориальной постоянно действующей МППК г. Иркутска Утверждено приказом Департамента образования г. Иркутска от 29.12.12 № 214-08-2603/12 Муниципальное казённое образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Центр информационно – методического и психологического обеспечения деятельности муниципальных образовательных учреждений г. Иркутска» ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ПОСТОЯННО ДЕЙСТВУЮЩАЯ МЕДИКО – ПСИХОЛОГО - ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ КОМИССИЯ 664001, г. Иркутск, ул. Рабочего штаба, № 9, Телефон: 8(3952) 77 – 87 – 90, e-mail: mppk.irk@mail.ru Коллегиальное заключение Выписка из протокола № _____________ от « ______» ____________________ 20 ___ года Ф. И. О. ___________________________________________________________________________________ Дата рождения ______________________________________________________________________________ Домашний адрес, телефон _______________________________________________________________________ Образовательное учреждение____________________________________________________________________ Заключение ____________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Рекомендации ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Председатель комиссии ______________________________________________________________________________________ Психиатр: _________________________________________________________________________________________________ Педагог – психолог: _________________________________________________________________________________________ Учитель – логопед: ___________________________________________________________________________________ Учитель – дефектолог: ______________________________________________________________________________________ Социальный педагог: ________________________________________________________________________________________ М.П. С заключением и рекомендациями МППК г. Иркутска ознакомлен (а)_______________________________________________ СОГЛАСЕН (НА)_____________________________________ Родители (законные представители) ___________________________________________________________________________ Данные психологического обследования Контактность_______________________________________________________________________________________________ Понимание инструкции______________________________________________________________________________________ Характер деятельности ______________________________________________________________________________________ Темп работы________________________________________________________________________________________________ Эмоционально – личностная сфера ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Особенности внимания ______________________________________________________________________________________ Мнестические процессы______________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Особенности мышления _____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Восприятие пространства ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ Восприятие времени ________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Восприятие величины, формы, цвета, размера ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Развитие общей и тонкой моторики ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Особенности деятельности Поведение в группе и общение со взрослыми:_______________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ (Сформированность игровой деятельности:___________________________________________________________ Состояние знаний ребёнка по разделам программы: ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Отношение к занятиям: __________________________________________________________________________ Работоспособность:____________________________________________________________________________ Социально – бытовые навыки:______________________________________________________________________ Эмоциональное состояние:_________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Индивидуальные особенности ребёнка: _____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Выводы/заключения по результатам психологического обследования_________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Приложение 15 к Положению о территориальной постоянно действующей МППК г. Иркутска Утверждено приказом Департамента образования г. Иркутска от 29.12.12 № 214-08-2603/12 Муниципальное казённое образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Центр информационно – методического и психологического обеспечения деятельности муниципальных образовательных учреждений г. Иркутска» ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ПОСТОЯННО ДЕЙСТВУЮЩАЯ МЕДИКО – ПСИХОЛОГО - ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ КОМИССИЯ 664001, г. Иркутск, ул. Рабочего штаба, № 9, Телефон: 8(3952) 77 – 87 – 90, e-mail: mppk.irk@mail.ru Справка от « ______» ____________________ 20 ___ года Ф. И. О. ___________________________________________________________________________________ Дата рождения ______________________________________________________________________________ Домашний адрес, телефон _______________________________________________________________________ Образовательное учреждение____________________________________________________________________ Заключение ____________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Рекомендации ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Председатель комиссии ______________________________________________________________________________________ Психиатр: _________________________________________________________________________________________________ Педагог – психолог: _________________________________________________________________________________________ Учитель – логопед: ___________________________________________________________________________________ Учитель – дефектолог: ______________________________________________________________________________________ Социальный педагог: ________________________________________________________________________________________ М.П. Мать с заключением и рекомендациями ПМПК согласилась, о чём расписалась регистрации. в протоколе и журнале Приложение 8 К Положению о территориальной постоянно действующей МППК г. Иркутска Утверждено приказом Департамента образования г. Иркутска от 29.12. 12 № 214-08-2603/12 Представление для МППК учителя – логопеда образовательного учреждения на ребёнка дошкольного возраста Ф. И. О. ребёнка__________________________________________________________________________________ Дата рождения______________________Адрес________________________________________________________ Образовательное учреждение №______________Группа________________________________________________ Цель обращения в МППК__________________________________________________________________________ Родной язык_____________________________________________________________________________________ Речевое окружение (недостатки речи у взрослых членов семьи, двуязычие) ________________________________________________________________________________________________ Раннее речевое развитие (гуление, лепет, первые слова, фразы, ЗРР, прерывалось ли речевое развитие)________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Оказывалась ли логопедическая помощь ребёнку (где, когда)____________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Особенности строения и подвижности артикуляционного аппарата_______________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Состояние дыхательной и голосовой функции________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Звукопроизношение (изолированное произношение, в словах, фразах; замены, смешение, пропуски, искажения)______________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Фонематическое восприятие (какие звуки не дифференцирует по акустическим признакам, на уровне слога, слова; состояние фонематического анализа и синтеза)__________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Состояние словаря (понимание обращённой речи, соответствует ли возрасту пассивный и активный словарный запас, нет точного значения слов, мало употребляются прилагательные, местоимения и т. д.)________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Грамматический строй речи (как владеет функцией словоизменения, словообразования; примеры речевых нарушений)______________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Связная речь (какие фразы использует, характер рассказа, наличие языковых и выразительных средств)_______ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Симптоматика заикания___________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Логопедическое заключение:_______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Дата заполнения__________________________________________________________________________________ Ф. И. О. учителя – логопеда________________________________________________________________________ Ознакомлена, согласна:___________________________________ (Подпись родителей) МОУ ДПО ЦИМПО Отчёт От « » 20 г. о проведении медико – психолог – педагогической комиссии по обследованию и комплектованию группы детей с нарушениями речи в МБДОУ № _________ № п/п ФИО ребёнка Дата рождения Предварительный диагноз психиатра Речевое заключение Решение ПМПК 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. Председатель комиссии________________________________________________ Члены комиссии _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ М.п. МБДОУ Детский сад № _________________________________________________________ ______________________________________________________________ округа г. Иркутска Адрес:__________________________________________________________________________ Телефон:_______________________________________________________________________ Заведующая: (ФИО полностью)___________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Методист: (ФИО полностью) ______________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Учитель – логопед, который будет работать с данной группой детей: (ФИО полностью) ________________________________________________________________________________ Категория:______________________________________________________________________ Группа: старшая, подготовительная, смешанная (нужное подчеркнуть) Дата проведения МППК________________________________________________________ Председатель комиссии: Члены комиссии________________________________________________________________