Разработка модели рейтингования ЛПУ в России Габидуллина Р

Разработка модели рейтингования ЛПУ в России
Габидуллина
Р.Ф.
научный
сотрудник
МГУ
имени
М.В.Ломоносова,
rgabidullina@gmail.com
В настоящее время рейтингование все более широко применяется в различных
секторах экономики в качестве инструмента управления качеством. Попытки его
использования отмечаются и в здравоохранении 1-2 Так, например, экспертами Всемирной
организации здравоохранения была разработана система оценок, позволяющая проводить
мониторинг эффективности здравоохранения в странах мира. В США широко получила
распространение методика формирования рейтинга больниц и врачей3. В России опыт
применения рейтинговых оценок в здравоохранении на сегодняшний день небольшой.
Несмотря на бурный рост, рынок медицинских услуг по-прежнему остается одним
из самых непрозрачных. Ситуация усугубляется тем, что в медицинской рознице пациенту
практически невозможно объективно оценить качество предоставляемой ему услуги - для
этого необходимо обладать специальными знаниями. Более того, даже выбор лечебного
профилактического учреждения (ЛПУ) по ценовому критерию, ввиду отсутствия
доступной информации, в большинстве случаев затруднен или невозможен. Дело в том,
что очень непросто ориентироваться в прайс-листах медицинских фирм, насыщенных
терминами, к тому же в них отсутствует унифицированная информация о необходимых
диагностических
исследованиях
и
лечебных
процедурах.
Результат:
выбор
медучреждения происходит вслепую или под влиянием "сарафанного радио".
Методология составления рейтингов ЛПУ
Наиболее распространенные рейтинговые системы в США, Европе основаны на
оценке качества и эффективности оказываемых услуг, а также включают такой
субъективный фактор, как мнение пациентов об уровне оказываемых услуг в данном
ЛПУ, мнение коллег и т.д. Причем зачастую закрытость методик формирования
рейтинговых оценок подрывает доверие к ним как к базису для отбора наиболее
предпочтительных решений. Поэтому для наиболее распространенных систем известны
методика оценки, данная информация практически всегда доступна на Интернет-сайтах.
При цели рейтингования- возможность выбора медицинской организации, в основе
методологии должна лежать оценка качества оказания медицинских услуг. Две основные
группы
индикаторов,
которые
используются
при
оценке
качества,
включают
статистические параметры и параметры удовлетворенности пациентов. К сожалению,
зачастую, используемые индикаторы не обеспечивают необходимую точность оценки:
индикаторы, основанные на статистических данных (в том числе на показателях
результативности лечения), зачастую страдают недостаточностью и недостоверностью
используемых данных. Объективно судить о качественных параметрах медицинской
помощи по результатам опросов населения об удовлетворенности также весьма
затруднительно, поскольку результаты опросов зависят от формы и содержания вопросов
и несут определенную долю субъективности.
Классический подход к определению качества оказания медицинских услуг
исходит из триады Донабедиана: процесс, структура, исходы4. Так, например, в систему
рейтинга лучших клиник США “America’s Best Hospitals”, ежегодно публикующегося в
US News and World Report с 1990, включаются все три компонента оценки качества5.
«Структура
клиники»-
объективный
параметр,
который
оценивается
по
количеству человеческих и материальных ресурсов в клинике. Индикаторы структуры
количественно оценивают условия оказания медицинской помощи, адекватность
финансирования и использования финансовых средств, техническую оснащенность и
эффективность использования оборудования, численность и квалификацию кадров,
прочие ресурсные компоненты. Ни в одном исследовании не было представлено
структурного индикатора, объединяющего все остальные или адекватно отражающего
структурный состав клиник. Поэтому в большинстве исследований используется
совокупные показатели.
Параметр «исходы» (результаты) обычно оцениваются по стандартизованной
оценке летальности, что является соотношением наблюдаемой к ожидаемому показателю
смертности, в том числе с учетом осложнений.
Еще одним индикатором качества оказания медицинской помощи признана
безопасность пациентов. По результатам исследований безопасность пациентов не
сочетаются с другими индикаторами. Замечено, что при выполнении всех процедур
обеспечивающих минимальный риск ятрогении удлиняется длительность госпитализации.
Однако, сокращается частота повторных поступлений через 3 мес с момента выписки6.
Наиболее сложно поддается оценке компонент рейтинга, связанный с процессом
оказания помощи в клинике. Его учет обычно происходит путем выставления
субъективного мнения о репутации клиники. При этом авторами неоднократно
подчеркивается субъективный характер данного параметра и отсутствие проработанной
математической базы.
Значимость репутации не поддается количественному определению, что усложняет
процесс оценки. Основополагающим путем исследования в этой связи стал опрос
специалистов по качеству осуществлению медицинской помощи в различных клиниках.
Примерный алгоритм оценки данного параметра заключается в отборе ряда специалистов
из ассоциаций по специальности, которым ставится задача обозначить 5 лучших клиник
по той области, в которой они специализируются. Несмотря на то, что данный способ
оценки качества нельзя признать вполне достоверным для оценки деятельности клиник,
он позволяет дополнить другие способы оценки7.
Для более точной оценки качества оказания медицинских услуг в последние годы
используются так называемые индикаторы качества, числовые показатели, косвенно
отражающие качество ее основных составляющих: структуры, процессов, результатов.
Числовое значение индикатора качества, как правило, выражается в процентах.
Пороговые (целевые) значения индикатора качества
- это интервал значений,
установленный как целевой или допустимый (при оценке частоты таких негативных
явлений, как осложнения, повторные госпитализации, летальность и др.). Источниками
для установления пороговых значений индикаторов качества служат клинические
рекомендации, систематические обзоры, результат лучших практик, мнения экспертов.
Количество выбранных для мониторинга индикаторов качества определяется
сложностью задачи и может быть большим, также следует иметь в виду, что работа по
анализу данных требует у специалистов много времени. В связи с этим в настоящее время
в развитых странах мониторируют ведение пациентов с заболеваниями, имеющими
наибольший удельный вес в структуре смертности.
В качестве интегрального показателя, характеризующего в целом правильность
ведения больных с определенным заболеванием в ЛПУ, в регионе, стране, может быть
предложен интегральный индекс качества (среднее значение всех индексов достижения
цели в профиле индикаторов, характеризующих заболевание)8.
Выбор конкретной методики формирования рейтинговой оценки определяется
целью задачи, для которой строится оценка. Еще одним фактором, определяющим выбор
методики, является характер информационной базы, на которой формируется рейтинговая
оценка. Значимость субъективных компонентов оценки качества связана также с
ценностью для пациентов такой неформализуемой информации, как опыт пребывания в
стационаре,
общения
своевременности
с
медицинским
проведения
процедур,
персоналом,
частота
определение
посещений
комфортности,
врачом
и
иные
характеристики процесса лечения, по которым не проводится оценка.
В этой связи в последнее время все большую популярность среди потребителей
приобретают сайты, позволяющие выразить свое мнение и поделиться впечатлениями. По
результатам сайта по исследованию мнений (www.opinionresearch.com) более 61%
пациентов относительно своего здоровья консультируются по данным обзоров, блогов и
других ресурсов. Все большее количество сайтов приглашают пациентов принять участие
в ранжировании клиник и оставить комментарии о врачах. Крупнейшим таким сайтом
является сайт RateMDs (www.ratemds.com) к 2009 г. состоявший из 750000 рейтингов на
194 тыс врачей. Данные ресурсы позволяют построить ранжирование ЛПУ на основании
несистемного сбора мнений о медицинской организации. Для достижения объективного
результата необходимо уходить от оценки по типу «нравится/не нравится» и использовать
более формализованные критерии, такие как:
оценка временного фактора - длительности ожидания приема, госпитализации,
осмотра врача и т.д.;
удовлетворенность условиями пребывания - так называемые «гостиничные
услуги»;
удовлетворенность
медицинскими
работниками
-
мнение
о
докторе,
предупредительность, компетентность, вежливость и т.д.; мнение и о среднем и младшем
медицинском персонале.
На основании подобного структурированного сбора обратной связи от пациентов
возможно создания рейтинга наиболее адекватно отражающего действительность, не
спрятанную за набором цифр, при этом позволяющий сделать обоснованный выбор.
Зарубежный опыт использования рейтингов ЛПУ в системе здравоохранения
История ранжирования ЛПУ по эффективности деятельности начинается в
Великобритании XIX веке. В 1860-м году, Флоренс Найтингейл впервые провел
систематический сбор, анализ и распространение результатов сравнительного анализа
исходов лечения в ЛПУ (риск основанная летальность была измерена во всех больницах
Лондона) чтобы понять и улучшить производительность ЛПУ.
Ежегодно U.S. News & World Reports публикуется рейтинг больниц по 16
различным специальностям. В 2009 г. количество ЛПУ, вошедших в систему оценки
составило 5453, по 12 специальностям оценка происходит по совокупности объективных и
субъективных параметров, по 4 специальностям на основании репутации клиник.
Результаты исследования публикуются в журнале, а более детализированная информация
по каждой клинике доступна на сайте. В 2008 г. системой потребителей была добавлена
возможность (www.consumerreports.com/health) сравнения эффективности лечения во всех
медицинских учреждениях по 9 хроническим заболеваниям. С помощью такой системы
стало возможна и расчет затрат на проведенное лечение, поскольку показана средняя
стоимость каждой процедуры в различных медицинских учреждениях.
Так в июне в 2007 г. Агентство по медицинской помощи впервые опубликовало
значения летальности на 30 день после диагностирования острого коронарного синдрома.
После публикации этой информации выбор ЛПУ на основании более низких значений
летальности для пациентов кардиологического профиля был очевиден.
В Англии Национальной службой здравоохранения ежегодно составляются
рейтинги по качеству оказания медицинских услуг на основании 40 индикаторов и с
системой оценки от нуля до трех. По результатам рейтинга оценивалась деятельность
руководитель ЛПУ, так при низком качестве оказания медицинских услуг менеджеры
попадали в группу риска увольнения, публичность индикаторов также повлияло на
различные показатели, в том числе, такие как время ожидания пациентов. Однако те
показатели деятельности ЛПУ, не включенные в систему ранжирования, оказались не
просто оставлены без внимания, но зачастую значения их резко снизились.
Для получения широкого резонанса от системы необходима информированность
населения о ней. Так, в Шотландии, еще в начале 90-х гг. был опубликован рейтинг
медицинских организаций по исходам лечения, в условиях незнания конечных
потребителей и врачей, составление рейтинга не привело к каким- либо изменениям в
поведении ни пациентов, ни ЛПУ 9,10.
Следует отметить, что относительно самой системы ранжирования медицинских
организаций бытует противоречивые мнения. Так, с одной стороны, опубликованная
информация обладает лимитированным прямым эффектом, как на профессионалов, так и
на пациентов, возможно благодаря тому, что она всегда собрана, а опубликованные
индикаторы ограничены и противоречивы11. С другой стороны, тенденция последних лет
ввиду ограничения финансирования конкуренция среди самих ЛПУ, а значит и должная
доля внимания уделяется репутации клиники, как среди пациентов, так и во врачебной
среде. Интересно также отметить, что со времени публикации первых рейтинговых
систем, качество оказания услуг возросло, возможно, в какой-то степени это обусловлено
стремлением клиник выгодно представить свои ресурсы12.
Как показывает зарубежный опыт, системы рейтингования позволяют обоснованно
подойти к выбору медицинской организации для лечения, причем доступность и широкая
информированность населения о наличии таких систем позволяют отслеживать
эффективность применения рейтинга, а также непосредственно влиять на качество
оказания медицинских услуг как с точки зрения отдельно взятого врача (поскольку не
менее широкое распространение получили рейтинги врачей, а иногда рейтинги
клинических учреждений выстраиваются на основании рейтингов врачей в них; в
большинстве
известных
систем
рейтингования
оценка
медицинского
персонала
(укомплектованность, квалификация входит в систему подсчета), так и с точки зрения
организаторов здравоохранения.
Российский опыт использования рейтингов в системе здравоохранения для
улучшения качества оказания медицинских услуг
Рейтинги медицинских организаций в России стали применятся в практике не так
давно и не получили еще широкой известности и распространенности. На сайтах
пациентов представлены рейтинговые системы основанные только на мнении пациента по
градации «понравилось - не понравилось», такими системы не могут служить мерой для
повышения качества оказания медицинских услуг, кроме того, не могут даже служит
основанием для выбора медицинского учреждения, поскольку в условиях российских
реалий выбор чаще обусловлен «сарафанным радио».
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации во
исполнение поручения Председателя Правительства Российской Федерации В.В. Путина
от 28.04.2011 № ВП-П12-2794, по итогам участия Председателя Правительства
Российской Федерации В.В. Путина в работе Всероссийского форума медицинских
работников, была составлена методика формирования системы рейтингов медицинских
организаций13. Методика была опробована подведомственными учреждениями, в
основном включала в оценку 12 статистических показателей, таких как летальность,
загруженность больничной койки, число послеоперационных осложнений и т.д.
Министерством была прописана методика вычисления показателей рейтинга. Данный
рейтинг составлен на небольшом числе федеральных учреждений, которым присвоено
место в групповом и общем рейтинги, положенные в основу рейтинга показатели взяты из
статистических форм и не могут в полной мере характеризовать качества оказания
медицинской помощи.
Следует отметить, что значение места учреждения в рейтинги ни для пациентов, ни
для врачей практически не несет. Поскольку выборка представленных учреждений
ограничена и включает в себя в основном многопрофильные стационары, оказывающее
высокотехнологичную помощь, получить которую можно то по квотам. Получается, что,
по сути, решающее значение данный рейтинг может иметь только для менеджеров
здравоохранения, для улучшения результатов учреждения, а также для министерства при
определении объема финансирования или квот.
Имеются работы по рейтингованию узкоспециализированных стационаров, так на
примере противотуберкулезных учреждений показана методика комплексной оценки
деятельности такого рода организаций. При этом практического использования ни для
пациентов, ни для врачей данная система не получила, поскольку ввиду ограниченности
выбора в случае узкоспециализированной помощи распределение больных происходит
преимущественно по территориальному принципу.
В рамках указа главы правительства активное распространение получило создание
систем ранжирования ЛПУ на территориальном уровне. Так известны такие рейтинги в
Иркутской,
Кемеровской,
Рейтингование происходит
Ярославской
по
области,
различным
республики
критериям, которые
Татарстан
и
др.
охватывают
все
направления деятельности ЛПУ и их руководителей. Помимо статистических показателей
из форм отчетности в данные методики входит коэффициент оценки деятельности ЛПУ и
поликлиник пациентами на основании анкетирования удовлетворенности, на основании
чего пациенты могут принимать решение. Но ни пациента, ни врач не способны
ориентироваться в итоговом столбце из цифр, который не отражает какие параметры были
оценены, в каком из ЛПУ выше параметры удовлетворенности пациентов. Кроме того в
методику заложено ранжирование больниц с разной структурой случаев, различными
объемами оказываемой помощи.
На основании проведенного анализа систем ранжирования ЛПУ можно сделать
вывод, что унифицированной методики рейтингования не существует. В основе
большинства систем лежит оценка качества оказания медицинской помощи, однако
степень выраженности и подходы к этой оценке существенно разнятся. При большей
ориентированности на финансы в основе рейтингования лежат показатели эффективности
деятельности, на потребителя― на репутацию клиники.
Для рейтингования ЛПУ в России важно разделить различные по объемам
оказываемой помощи ЛПУ, так нельзя сравнивать ЦРБ и многопрофильные стационары,
узкоспециализированные крупные центры с городскими больницами. Даже при
включении в методику индикаторов оценки качества сопоставления столь разнородных
ЛПУ дезинформирует пациентов. При составлении методики рейтингования должны быть
учтено и количество обучаемых врачей, поскольку большое количество ординаторов
повышает вероятность ошибок, также необходимо учитывать структуру случаев.
Клиники, располагающиеся в топе данных рейтингов являются в лучшем случае
наиболее успешными по оцениваемым параметрам, однако, тем не менее, рейтинг не
отображает насколько качественно данные клиники оказывают медицинскую помощь.
В этой связи можно сделать вывод, что интерпретация количественных оценок
возможно только для сравнения возможностей медицинских организаций. То есть
полученные оценки служат для сравнения различных медицинских организаций по их
способности оказывать те или иные услуги и получения выводов вида «одно ЛПУ
потенциально способно оказывать данные услуги лучше/ хуже другого». Количественные
выводы типа «одно ЛПУ способно лечить данные заболевания в 2 раза лучше другого» в
данном случае непригодны.
Ссылки:
Алексеев В.А., Вартанян Ф.Е., Шурандина И.С. Оценка систем здравоохранения с
позиций Всемирной организации здравоохранения /Здравоохранение. 2009,№ 11. С.57–67.
2
Стародубов В.И., Флек В.О., Обухова О.В., Базарова И.Н. и др. Оценка эффективности
программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской
помощи // Менеджер здравоохранения. 2010, № 2. С. 4–15.
3
Варавикова Е.А. Лучшие больницы Америки в 2007 году – методология оценки
//Менеджер здравоохранения. 2008, № 9. С.58–61.
4
Donabedian A. The Quality of Care – How can it be assessed? JAMA 1988; 260:1743-1748
5
America’s Best Hospitals. US News & World Report. April 30, 1990: 51-85
1
6
Murphy J., Geisen E., Olmsted M.G. Methodology: U.S. News & World Report Best Hospitals
2012-13/ RTI International
7
Dey P.K., Hariharan S. Measuring Health Care Service Performance using Multiattribute
Decision-making Technique: A Case study // Analytic hierarchy process helps measure
performance of hospitals
8
Полубенцева Е.И., Улумбекова Г.Э., Сайткулов К.И. Клинические рекомендации и
индикаторы качества в системе управления качеством медицинской помощи:
Методические рекомендации.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.-60 с.
9
Smith P.C., Mossialos E., Papanicolas I. Performance measurement for health system
improvement: experiences, challenges and prospects// World Health Organization 2008 and
World Health Organization, on behalf of the European Observatory on Health Systems and
Policies 2008
10
Mannion R, Goddard M. Impact of published clinical outcomes data: case study in NHS
hospital trusts. British Medical Journal, 2001, 323:260–263.
11
Marshall MN et al. Public reporting on quality in the United States and the United Kingdom.
Health Affairs, 2003, 22(3):134–148.
12
Shekelle PG. Public reporting of quality information. In: Smith PC et al., eds. Performance
measurement for health system improvement: experiences, challenges and prospects. Cambridge,
Cambridge University Press (in press).
13
Рейтинг федеральных государственных медицинских учреждений, подведомственных
Минздравсоцразвития России http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/spa/137