Болевой синдром в неврологической практике

Реклама
Болевой синдром при заболеваниях периферической нервной системы
Авдей Г.М.
Кулеш С.Д.
Шумскас М.С.
Орловская Т.Ю.
Гродненский государственный медицинский университет
Поступила в редакцию 26.04.2010 г.
Боль – самый частый симптом, встречающийся в неврологической практике.
Это, по определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP),
неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с существующими
или возможными повреждениями ткани или описываемое в терминах такого
повреждения [42]. В настоящее время целесообразно деление боли на
ноцицептивную и невропатическую [21].
Ноцицептивная боль возникает при раздражении ноцицепторов кожи,
глубоких тканей или внутренних органов, соответствует степени тканевой
деструкции и длительности заживления [21].
Невропатическая боль – боль, вызванная повреждением периферической или
центральной нервных систем (или обеих), сопровождающаяся нарушениями
чувствительности. К невропатической боли относятся все болевые синдромы,
развивающиеся при заболеваниях и травмах нервной системы [33].
Анализ 12 000 больных, лечившихся в Клинике нервных болезней Военномедицинской академии с 1985 по 2008 г. показал, что в структуре болевых
синдромов преобладают дорсопатии (77%); на 2-м месте по частоте были
дисметаболические полинейропатии (алкогольные, диабетические и др.) – 10%; на
3-м – моно-и мультиневропатии, вызванные инфекционными заболеваниями
(постгерпетическая невралгия и др.) и травмами периферической нервной системы –
8%; на 4-м – боли, обусловленные заболеваниями центральной нервной системы
(последствия острого нарушения мозгового кровообращения, сирингомиелия и др.)
и травмами головного и спинного мозга – 5% [21].
По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), почти
90% людей хотя бы один раз в жизни испытывали боли в пояснице [4]. В США и
странах Западной Европы дорсопатии достигают 40–80%, а ежегодная
заболеваемость – 5%. Боли в нижней части спины являются второй по частоте после
респираторных заболеваний причиной обращения к врачу и третьей –
госпитализации [24].
Причины болей в спине многообразны. Ряд авторов [М.М. Одинак с соавт.,
2009, В.В. Поворознюк, 2004] приводят возможные причины боли в спине [21, 24].
Это может быть неспецифическая боль, вызванная механическими причинами:
заболеваниями и повреждениями костно-суставного и мышечно-связочного
аппарата; ишиалгия (чаще грыжи диска L4-L5, L5-S1); боли, возникающие при
переломе позвоночника, вследствие патологии бедра (остеоартроз, артрит и др.), в
1
результате патологии органов и тканей брюшной полости или забрюшинного
пространства (заболевания почек, мочеточников или мочевого пузыря, селезенки,
поджелудочной железы, аневризмы аорты, язвенная болезнь, гинекологическая
патология); боли, связанные с метаболическими болезнями костей (остеомаляция,
гиперпаратиреоз и др.), опухолями (метастазы опухолей, миеломная болезнь) и
инфекциями костей или мягких тканей (остеомиелит, эпидурит, абсцесс и др.).
Среди наиболее частых причин поясничных болей выделяют заболевания
позвоночника, прежде всего дегенеративно-дистрофические (остеохондроз,
деформирующий спондилез) и перенапряжение мышц как вариант миофасциального
синдрома [4, 21, 24, 31].
Ноцицептивная боль в спине развивается в ответ на непосредственное
раздражение болевых рецепторов, находящихся в наружной трети фиброзного
кольца, межпозвонкового диска, суставных капсулах межпозвонковых суставов, в
сухожилиях и связках, околопозвоночных мышцах, при развитии воспалительных и
дистрофических изменений в дугоотросчатых суставах, при развитии
рефлекторного мышечного спазма. И основными биомолекулами, принимающими
участие в возникновении периферической сенситизации, являются гистамин,
норадреналин, брадикинин, простагландин, ионы водорода, ионы калия, пурины,
цитоеины, 5-гидрокситриптамин, лейкотриены, нейропептиды, факторы роста
нервов [29].
Ключевую роль в молекулярном патогенезе нейропатической боли играют
нарушения нейрональной пластичности, в частности, работа кальциевых и
натриевых каналов в связи с активацией AMPA- (alpha-amino-3-hydroxy-5-methylisoxazole-4-propionic-acid) и NMDA- рецепторов (N-methul-D-aspartate). Они также
определяют внутриклеточное распределение кальция и его участие в синтезе оксида
азота, простагландинов. Восприятию острой боли наиболее вовлечены AMPAрецепторы. Взаимодействие глутамата с этими рецепторами ведет к деполяризации
мембран нейронов задних рогов спинного мозга и формированию при превышении
порога возбуждения потенциала действия (боли). При длительной, повторяющейся
болевой стимуляции, обеспечивающей постоянное и значительное присутствие
глутамата в пресинаптическом пространстве, в постсинаптической мембране
происходит активация другого типа рецепторов, NMDA, что происходит путем
вытеснения ионов магния, закрывающих их натриевые и кальциевые каналы [14, 16,
17, 18]. Активность NMDA-рецепторов комплексно ведет к возникновению
феномена «взвинчивания» (wind-up phenomen), при котором происходит временная
и пространственная суммация возбуждения, что обеспечивает передачу сигнала
боли при значительно меньшем количестве глутамата (снижение порога
возбуждения); к развитию опиоидной толерантности, к действию как эндогенных,
так и экзогенных опиатов; к усиленному поступлению натрия и кальция в
афферентные терминали и тело нейрона. Длительная активность NMDA-рецепторов
способствует гиперактивации, истощению и гибели нейронов, формируя очаги
демиелинизации и дегенерации в различных отделах центральной нервной системы
[14, 16, 17, 18].
Купирование боли практически всегда представляет значительные трудности.
Представлены основные направления терапии болевого синдрома [17, 18]:
2
 воздействие на периферическую ноцицепцию с целью ликвидации или
уменьшения периферической сенситизации;
 воздействие на систему NMDA-рецепторов и синаптическую передачу
болевых стимулов с целью снижения центральной сенситизации;
 усиление влияния естественной антиноцицептивной системы на передачу
болевого сигнала;
 воздействие на деятельность гиперактивных нейронов и патологическую
алгическую систему с целью ослабления их активности.
Препаратами, оказывающими воздействие на периферическую ноцицепцию с
целью ликвидации или уменьшения периферической сенситизации, являются
нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) [21]. В действии НПВС
выделяют следующие основные механизмы: предупреждение повреждения
клеточных структур, уменьшение проницаемости капилляров, ограничивающее
экссудативные проявления, ингибирующее влияние на синтез или инактивация
медиаторов воспаления (гистамин, серотонин, брадикинин, лимфокины,
простагландины и др.) [21]. НПВС – обширная и разнообразная по химическому
строению группа лекарственных препаратов. Известны как селективные ингибиторы
циклооксигеназы 1 ((ЦОГ 1) – ацетилсалициловая кислота, индометацин и др.) и
ингибиторы ЦОГ 2 (ксефокам, целекоксиб, рофекоксиб и др.). В общем, эти
препараты ингибируют ЦОГ – ключевой фермент каскада метаболизма
арахидоновой кислоты, приводящего к синтезу простагландинов, простациклинов и
тромбоксанов
[25].
Рейтинг
НПВС
по
противовоспалительному
и
анальгезирующему действиям представлен в таблице 1 [24].
Таблица 1
Рейтинг НПВС по противовоспалительному и анальгезирующему
действиям
Противовоспалительное действие
Анальгезирующее действие
Индометацин
Диклофенак натрия
Флурбипрофен
Индометацин
Диклофенак натрия
Флурбипрофен
Пироксикам
Пироксикам
Кетопрофен
Напроксен
Напроксен
Ибупрофен
Ибупрофен
Аспирин
Аспирин
Кетопрофен
Главными побочными эффектами НПВС являются разнообразные поражения
желудочно-кишечного тракта, начиная с диспепсии, которая встречается у 15–20%
пациентов, регулярно принимающих НПВС, и заканчивая серьезными желудочнокишечными осложнениями (кровотечение, обструкция и перфорация желудка),
частота которых значительно увеличивается при хроническом потреблении этих
препаратов. Серьезные осложнения развиваются у 1–2% пациентов. Большие
желудочно-кишечные кровотечения и перфорация желудка наблюдаются у лиц,
принимающих НПВС, примерно в 5 раз чаще, чем у не принимающих их [15, 22,
30]. Относительный риск гастропатий при приеме различных НПВС представлен в
таблице 2 [24].
3
Таблица 2
Относительный риск гастропатий при приеме различных НПВС
Препарат
Относительный риск
(95% доверительный интервал)
Без приема препарата
1
Ибупрофен
2,1 (0,6–7,1)
Диклофенак
2,7 (1,5–4,8)
Кетопрофен
3,2 (0,9–11,9)
Напроксен
4,3 (1,6–11,2)
Теноксикам
4,3 (1,9–9,7)
Индометацин
5,5 (1,6–18,9)
Пироксикам
9,5 (6,5–13,8)
Кеторолак
24,7 (9,6–63,5)
Современная концепция терапии болей нижней части спины предусматривает
комплексное применение препаратов с различным механизмом действия. Учитывая
большую роль локального мышечного спазма в патогенезе этого страдания,
целесообразно использование миорелаксантов, таких, как Мидокалм (толперизон),
Сирдалуд (тизанидин) [12]. К тому же миорелаксанты оказывают опосредованное
анальгетическое действие и способны потенцировать обезболивающий эффект
НПВС. Доказано, что при болезненном мышечном спазме добавление к стандартной
терапии (НПВС, лечебная гимнастика) миорелаксантов приводит к более быстрому
регрессу боли, мышечного напряжения и улучшению подвижности позвоночника
[23]. Кроме того, миорелаксанты не только усиливают эффективность НПВС, но и
уменьшают желудочно-кишечные побочные эффекты этих препаратов, угнетая
секрецию желудочного сока и благотворно влияя на содержание желудочных
гликопротеинов [23].
В настоящее время очевиден интерес к новым препаратам. Одним из них
является Катадолон (флупиртина малеат), оказывает тройное действие:
обезболивающее, миорелаксирующее и нейропротективное [7, 27]. Препарат имеет
центральный механизм действия, но в отличие от опиоидных анальгетиков не
вызывает зависимости и привыкания. Анальгетическое действие его обусловлено
непрямым антагонизмом по отношению к NMDA-рецепторам с усилением
нисходящих механизмов модуляции болевого ощущения и торможения GABAэргических процессов. В терапевтических дозах препарат способствует открытию
потенциал независимых каналов, что приводит к стабилизации мембранного
потенциала нервной клетки. Это вызывает угнетение активности NMDA-рецепторов
нейронов, как следствие блокаду нейрональных кальциевых каналов, снижение
внутриклеточного тока ионов кальция, угнетения возбуждения нейрона в ответ на
ноцицептивные стимулы. В результате нарушается формирование ноцицептивной
сенситизации и феномена взвинчивания – увеличения нейронального ответа на
повторные болевые стимулы. Это, в свою очередь, предотвращает переход боли в
хроническую форму, а при уже имеющемся хроническом болевом синдроме
приводит к снижению ее интенсивности [32, 38].
Катадолон изменяет восприятие боли за счет влияния на нисходящую
норадренергическую систему [35, 39]. Миорелаксирующее действие связано с
4
блокированием передачи возбуждения на мотонейроны и промежуточные нейроны,
что вызывает устранение мышечного напряжения [40, 43].
Таким образом, Катадолон вызывает:
 подавление ноцицептивного возбуждения (обезболивающее действие);
 подавление ноцицептивной сенситизации;
 препятствие превращению острого болевого процесса в хронический;
 подавление сочетающегося с болью мышечного спазма;
 нейропротективное действие (защита от цитотоксического действия
чрезмерно возросшей концентрации свободных ионов кальция) [7].
Препарат эффективен у пациентов, страдающих различными вариантами
болевых синдромов [28], обладает хорошим профилем безопасности. Все эти
качества диктуют целесообразность применения Катадолона у больных с болевыми
синдромами.
Боль ухудшает общее состояние больных, влияет на бытовую и
профессиональную деятельность, а именно качество жизни пациентов, которое
субъективно отражает различные стороны физического, эмоционального и
социального здоровья человека [26].
Основным инструментом для количественной оценки качества жизни
являются различные опросники. Одним из широко используемых опросников
является краткая форма Medical Outcomes Study Schort Form (SF-36), включающая
36 вопросов, отражающих 8 шкал здоровья (табл. 3) [2].
Таблица 3
8 шкал здоровья согласно Medical Outcomes Study Schort Form (SF-36)
Шкала
Число
Определение
пунктов
PF (Physical Functioning)
10
Возможность выполнять обычную
Физическое
физическую нагрузку
функционирование
RP (role Physical)
4
Физическая способность выполнять
Роль физических проблем
бытовую или профессиональную работу
в ограничении
жизнедеятельности
BP (Bodily Paqin)
2
Выраженность боли
Физическая боль
GH (General Health)
5
Субъективная оценка общего состояния
Общее восприятие
здоровья
здоровья
VT (Vitality)
4
Субъективная оценка настроения,
Жизнеспособность
энергичности
SF (Social Functioning)
2
Эмоциональная и физическая
Социальное
способность общаться с другими
функционирование
людьми
RE (Role Emotional)
3
Эмоциональная способность человека
Роль эмоциональных
выполнять бытовую или
проблем в ограничении
профессиональную работу
5
жизнедеятельности
MH (Mental Health)
5
Субъективная оценка эмоционального
Психическое здоровье
состояния
По каждой шкале показатели могут колебаться от 0 до 100 баллов, при этом
чем большее значение показателя, тем выше оценка здоровья по избранной шкале.
Важна и совокупность представлений пациента о болезни, т.е. внутренняя
картина болезни» [19]. Такие представления существенным образом влияют на
медицинские, профессиональные, семейные и иные последствия соматического
страдания. Уверенность в излечимости и контролируемости заболевания
ассоциируется с благоприятным течением восстановительного периода заболевания,
соблюдением
врачебных
рекомендаций
и
быстрым
возвращением
трудоспособности. Изучение внутренней картины болезни, по мнению авторов
[А.В. Добровольский, 2000, А.Р. Лурия, 1977], весьма актуально, особенно в аспекте
разработки дифференцированных подходов к коррекции отношения больного к
собственному заболеванию и проводимой терапии [9, 19].
Нами проведено исследование по эффективности Катадолона у больных с
заболеваниями периферической нервной системы (дискогенным поясничнокрестцовым радикулитом, невралгией тройничного нерва).
ЦЕЛЬ
Оценить качество жизни, определить типы отношения к болезни у пациентов с
заболеваниями периферической нервной системы в динамике под влиянием
курсового назначения Катадолона.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследовано 18 пациентов с заболеваниями периферической нервной
системы: 12 больных с дискогенным пояснично-крестцовым радикулитом, 3
пациента с невралгией тройничного нерва и 3 человека с вертеброгенной
цервикобрахиалгией с выраженным болевым синдромом) в возрасте от 30 до 60 лет
(средний возраст (49,2 ± 3,15) лет). С целью подтверждения диагноза всем больным
проводили неврологический осмотр, компьютерную или магнитно-резонансную
томографию позвоночника, дополнительную консультацию стоматолога и
отоларинголога (при невралгии тройничного нерва). 15 больных на фоне базисной
терапии (витамины группы В, сосудорасширяющие препараты, лечебная
гимнастика, вытяжение, массаж, физиопроцедуры) принимали Катадолон по схеме:
2 капсулы (200 мг) на ночь – первая доза, а затем по 1 капсуле (100 мг) 3 раза в день
(суточная доза 300 мг), не зависимо от приема пищи в течение 7 дней. Исключался
прием других анальгетиков, НПВС, миорелаксантов и седативных средств. 3
пациента с вертеброгенной цервикобрахиалгией получали традиционную терапию
без Катадолона.
Качество жизни оценивали с помощью русской версии опросника SF-36;
внутреннюю картину болезни по личностному опроснику Бехтеревского института
(ЛОБИ), интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ).
Обследуемые показатели фиксировали до начала лечения и спустя 7 дней.
Эффективность лечения определяли по субъективной оценке больных и динамике
6
объективных показателей. Полученные результаты обрабатывали статистические с
использованием критерия Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ
При проведении методики SF-36 у больных, преимущественно с дискогенным
пояснично-крестцовым радикулитом, до лечения Катадолоном отмечены низкие
показатели здоровья по шкалам физического функционирования и ролевого
функционирования, обусловленного физическим состояниям (рис. 1, 2).
Ролевое функционирование, обусловленное
физическим состоянием (RP)
Физическое функционирование (PF)
85
90
80
70
65
70
90
137,5
140
125
120
67,5
100
100
60
50
81,3
80
40
30
60
17,5
20
10
40
До
50
После
30
20
0
Без К
Диск .Рад.
Невр.Y п
0
Без К
До
Диск .Рад.
Невр.Y п
После
Рисунок 1
Физическое функционирование (PF)
Рисунок 2
Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP)
Ограничения в возможности выполнять обычную физическую нагрузку, бытовую
или профессиональную работу в большей мере испытывали лица мужского пола
(рис. 3, 4).
Физическое функционирование (PF)
Ролевое функционирование, обусловленное
физическим состоянием (RP)
у больных с дискогенным радикулитом
у больных с дискогенным радикулитом
125
140
137,5
137,5
120
80
100
60
40
20
80
70
25
Женщины
10
Муж чины
0
До
60
65
После
40
20
0
37,5
Женщ ины
Мужчины
До
После
Мужчины
Муж чины
Женщ ины
Женщины
Рисунок 3
Физическое функционирование (PF) у больных с дискогенным радикулитом
Рисунок 4
Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP) у
больных с дискогенным радикулитом
7
У всех пациентов, вне зависимости от пола, с заболеванием периферической
нервной системы установлена высокая интенсивность болевого синдрома (рис. 5, 6).
Интенсивность боли по ВАШ
Интенсивность боли по ВАШ
у больных с дискогенным радикулитом
12
10
10
10
9,1
8
6
6
4,8
3,8
4
2
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
9,5
8,8
4,8
До
0
Без К
Диск .Рад.
До
4,8
После
Невр.Y п
Мужчины
Женщ ины
После
Рисунок 5
Интенсивность боли по ВАШ
Рисунок 6
Интенсивность боли по ВАШ у больных с дискогенным радикулитом
При этом низкие показатели по шкале интенсивности боли, особенно у женщин,
свидетельствовали о том, что эта боль значительно ограничивала активность
больного (рис. 7, 8).
Интенсивность боли (BP)
35
32
у больных с дискогенным радикулитом
30
25
30
25
Интенсивность боли (BP)
21
21
20,8
23,5
21
20
26
26
15,5
20
21
15
10
15
5
10
Женщины
0
5
Мужчины
До
0
Без К
Диск.Рад.
До
Невр.Y п
После
Мужчины
Женщины
После
Рисунок 7
Интенсивность боли (BP)
Рисунок 8
Интенсивность боли (BP) у больных с дискогенным радикулитом
Отсюда и невысокая оценка больным своего состояния здоровья по шкале общего
восприятия здоровья в настоящий момент (рис. 9).
8
Общее состояние здоровья (GH)
100
92
80
80
60,3
60
50,5
57
62
40
20
0
Без К
Диск.Рад.
До
Невр.Y п
После
Рисунок 9
Общее состояние здоровья (GH)
Жизненная активность всех обследованных пациентов до начала лечения была
достаточной (рис. 10). Больные, не смотря на выраженный болевой синдром,
чувствовали себя полными сил и энергии.
Жизненная активность (VT)
120
100
80
45
51,3
50
50
55
60
40
20
45
0
Без К
Диск .Рад.
До
Невр.Y п
После
Рисунок 10
Жизненная активность (VT)
Судя по высоким показателям по шкале социальной активности, их физическое
состояние не ограничивало общение, социальную активность (рис. 11).
Социальное функционирование (SF)
90
80
70
87,5
75
65,6
60
50
62,5 62,5
50
40
30
20
10
0
Без К
Диск.Рад.
До
Невр.Y п
После
Рисунок 11
Социальное функционирование (SF)
9
Высокий уровень ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным
состоянием, указывал на то, что состояние эмоций этих пациентов (мужчин и
женщин) мешало им выполнять бытовую и профессиональную работу (рис. 12, 13),
и субъективно эти больные оценивали свое эмоциональное состояние по шкале
психического здоровья как тревожное (рис. 14, 15).
Ролевое функционирование, обусловленное
эмоциональным состоянием (RE)
300
у больных с дискогенным радикулитом
300
258
250
200
Ролевое функционирование, обусловленное
эмоциональным состоянием (RE)
233 233
224,8
233
200
166
183
150
133
150
283
266,5
250
100
100
50
Женщ ины
0
50
Мужчины
До
После
0
Без К
Диск.Рад.
До
Невр.Y п
Мужчины
Женщ ины
После
Рисунок 12
Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE)
Рисунок 13
Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE) у
больных с дискогенным радикулитом
Психическое здоровье (MH)
Психическое здоровье (MH)
у больных с дискогенным радикулитом
60
50
60
52
56
49
48
64
70
58
60
43
50
40
40
30
30
50
34
20
10
0
20
10
Женщ ины
Мужчины
До
0
Без К
Диск.Рад.
До
Невр.Y п
После
Мужчины
Женщ ины
После
Рисунок 14
Психическое здоровье (MH)
Рисунок 14
Психическое здоровье (MH) у больных с дискогенным радикулитом
В целом, у всех пациентов с заболеваниями периферической нервной системы был
до лечения низкий физический компонент здоровья (рис. 16, 17) и отмечены
повышенные уровни психологического компонента здоровья (рис. 18).
10
Физический компонент здоровья (PH)
Физический компонент здоровья (PH)
у больных с дискогенным радикулитом
43
45
38,1
40
35
30
25
38
40
35
30
25
20
15
10
5
0
32
26,8
26
20
15
10
5
0
Без К
Диск.Рад.
До
37,8
28
25,5
До
Невр.Y п
38,5
После
Мужчины
Женщ ины
После
Рисунок 16
Физический компонент здоровья (PH)
Рисунок 17
Физический компонент здоровья (PH) у больных с дискогенным радикулитом
Психологический компонент здоровья (MH)
90
80
70
81,3
74
80
78
75
66
60
50
40
30
20
10
0
Без К
Диск.Рад.
До
Невр.Y п
После
Рисунок 18
Психологический компонент здоровья (МН)
После курсового лечения Катадолоном значительное и умеренное улучшение
в самочувствии отметили все обследованные пациенты с заболеваниями
периферической нервной системы, что проявилось регрессом интенсивности
болевого и мышечно-тонического синдромов. Физическое функционирование
больных, страдающих дискогенным пояснично-крестцовым радикулитом,
возрастало почти в 4 раза и указывало на расширение арсенала физических нагрузок
у этих пациентов (рис. 1, 3). В 1,7 раза у этих больных увеличивалась физическая
способность выполнять бытовую и профессиональную работу (рис. 2, 4).
Интенсивность боли после лечения снижалась почти в 2 раза (рис. 5, 6), что
позволяло больным шире заниматься повседневной деятельностью, включая работу
на дому и вне дома (рис. 7, 8). Соответственно улучшалось общее самочувствие
(рис. 9). Не смотря на высокий уровень физической активности у пациентов после
проведенного курса лечения Катадолоном, их социальное функционирование
сохранялось низким (рис. 11) ввиду имеющихся у пациентов тревожных
11
переживаний за свое здоровье, перспективы лечения (рис. 12, 13), что ограничивало
выполнение работы или другой повседневной деятельности (рис. 14, 15). В целом, у
всех больных с заболеваниями периферической нервной системы после
проведенного курса лечения Катадолоном значимо увеличивался уровень
физической активности в связи с уменьшением или исчезновением болевого
синдрома на фоне неизменного психологического состояния (рис. 16, 17, 18).
Изначально установленный у большинства больных с заболеваниями
периферической нервной системы сенситивный тип отношения к болезни,
характеризующийся опасениями, что окружающие станут избегать, считать их
неполноценными, пренебрежительно или с опаской относиться, боязнью стать
обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны, и
неврастенический тип со вспышками раздражения, особенно при болях, при
неприятных ощущениях, непереносимостью болевых ощущений, нетерпеливостью,
неспособностью ждать облегчения, несдержанностью и беспокойством, сменялись
после лечения Катадолоном у некоторых больных эргопатическим типом отношения
к болезни, т.е. «уходом от болезни в работу», даже при тяжелой болезни и
страданиях пациенты во что бы то ни стало настроены были продолжать работу.
Таким образом, раннее включение Катадолона в терапию болевого синдрома
способствует не только быстрому купированию боли, снижению мышечного
напряжения, но и улучшению качества жизни пациентов, повышению их
физической активности.
Некоторыми авторами [А.А. Воропаев, 2008] изучена динамика болевого
синдрома у больных с дискогенными радикулопатиями при сочетанном
использовании Катадолона в дозе 200 мг 2 раза в сутки на протяжении 5–10 дней и
краниоспинальной электромагнитной нейромодуляции (КСЭМТ) с помощью
аппаратов «СЭТ-01К» и «АМНП-01», включающей воздействие электрического
тока (транскраниально) и электромагнитного поля низкой частоты (до 550 Гц)
(дорсально) [5]. После курса лечения отмечен регресс острых «простреливающих»
болей у 56,7% пациентов, стягивающих, распирающих болей в пояснице и
конечностях – у 53,3%, регресс крампи – у 46,7%. Улучшение переносимости
болевых ощущений установлено у 90% больных. Регресс ночных болей наблюдался
у 80% пациентов. Нормализация ночного сна происходила в 96% случаев.
Комбинация КСЭМТ и Катадолона позволила добиться максимального эффекта в
лечении болей в спине, что связано с воздействием на различные уровни болевой и
противоболевой систем мозга физическими и фармакологическими факторами, а
также их синергизмом [5, 13]. Заслуга Катадолона еще и в том, что он стирает
болевую память, стабилизирует нейрон и, таким образом, предотвращает
хронизацию боли [13]. Кроме того, Катадолон не раздражает желудок и не вызывает
гастропатий, как НПВС. Поэтому Катадолон – препарат выбора для
патогенетической терапии боли.
Рядом литературных источников показано, что у пациентов с хронической
болью, в отличие от больных с острым болевым синдромом, развиваются
специфические психологические проблемы, связанные с неутихающей болью [32,
33]. Эти проблемы могут, в свою очередь, провоцировать прогрессирование
болевого синдрома и сводить на нет все усилия по восстановлению
12
трудоспособности пациента. Предложена общая концептуальная модель, которая
предполагает три стадии перехода острой боли в хроническую [36, 37]. Первая
стадия связана с такими эмоциональными реакциями, как страх, тревога,
беспокойство и др. Они являются результатом восприятия боли в течение острой
фазы, а также естественной эмоциональной реакцией на потенциальную угрозу
организма. Если боль продолжает сохраняться по истечении соответствующего
времени (2–4 месяца), то это отражает уже переход во вторую стадию. Эта стадия
проявляется широким диапазоном таких поведенческих и психологических реакций,
как «усвоенная беспомощность – депрессия, стресс-раздражительность и
соматизация»; все они считаются характерными атрибутами уже хронической боли.
По этой причине выявление и лечение психопатологических проявлений у
пациентов с хронической болью должно быть одним из главных компонентов
программы лечения [6]. Анальгетики (неопиоидные и опиоидные), НАВС,
миорелаксанты не могут справиться с хронической болью. Более обоснованным
является применение антидепрессантов и современных антиконвульсантов с целью
усиления влияния естественной антиноцицептивной системы на передачу болевого
сигнала и воздействия на деятельность гиперактивных нейронов и патологическую
алгическую систему с целью ослабления их активности.
Антидепрессанты оказывают анальгетический эффект по 3 основным
механизмам: купирование тревоги и страха, уменьшение психовегетативных
компонентов болевого синдрома, потенцирование действия анальгетиков или
эндогенных опиоидных пептидов, пролонгация синаптической активности
норадреналина и серотонина [21]. Для лечения болевых синдромов применяются
антидепрессанты различных групп: неселективные (три- и четырехциклические) и
селективные (ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина) [21]. Они
способны подавлять жгучую постоянную боль. В клинических исследованиях
показано, что трициклические антидепрессанты эффективно купируют болевой
синдром при нейропатической боли [41]. Анальгетическое их свойство связано со
способностью этих препаратов ингибировать обратный захват сразу трех значимых
для возникновения депрессии (равно как и для болей) нейротрансмиттеров
(норадреналина, серотонина и дофамина), что ведет к росту их концентрации в
центральной нервной системе [1]. Причем анальгетическая доза антидепрессантов в
2 раза ниже дозы для уменьшения депрессии. Например, доза амитриптилина не
должна быть менее 75 мг, курс лечения не менее 6 недель. Назначают препарат,
постепенно повышая дозировку, по четверти таблетки каждые 3 дня. Основную дозу
(2/3 суточной) дают перед сном. По достижении эффекта препарат отменяют,
постепенно снижая дозировку, чтобы избежать синдрома отмены. Назначение
трициклических антидепрессантов ограничивается неблагоприятными побочными
реакциями, связанными с антихолинергическим действием, ортостатической
гипотензией и нарушениями ритма сердца.
В этой ситуации более широкое применение при лечении нейропатической
боли могут найти современные препараты «двойного действия» (дулоксетин,
венлафаксин), эффективно восполняющие в головном мозге дефицит норадреналина
и серотонина, но практически не блокируя рецепторы, обусловливающие появление
побочных эффектов. Соответственно эти антидепрессанты сближает с
13
трициклическими антидепрессантами механизм действия (предусматривающий
сочетание достаточно мощной антидепрессивной и антиноцицептивной активности),
но отличает лучшая переносимость [1]. Венлафаксин является ингибитором
обратного захвата серотонина и норадреналина [8]. Посредством их механизмов
обеспечивается купирование нейропатической боли. При этом показано, что
анальгетический эффект венлафаксина обусловлен механизмами, не связанными с
депрессией. Венлафаксин не связывается с мускарин-холинергическими,
гистаминовыми и α1-адренергическими рецепторами, благодаря чему при его
назначении удается избежать многих нежелательных явлений, развивающихся при
применении трициклических антидепрессантов. При большинстве болевых
синдромов
эффективными
являются
доза
75–225 мг/сут.
Данные
рандомизированных исследований показали, что облегчение боли наступает через
1–2 недели после начала лечения. Тем не менее некоторым пациентам
рекомендуется 6-недельный курс лечения для того, чтобы анальгетический эффект
венлафаксина стал очевидным [8].
Клинические исследования стимулотона (50 мг 1 раз в сутки) в течение 1
месяца в сочетании с традиционной терапией (НПВС, миорелаксанты,
физиолечение) выявили положительное влияние этого препарата, т.е. его
анальгетический эффект, у пациентов с неврологическими проявлениями
остеохондроза позвоночника [10]. Стимулотон оказывал воздействие на активность
моноаминовых, нейромедиаторных компонентов системы антиноцицептивной
регуляции и, таким образом, предотвращал риск возникновения у больных
тревожных и депрессивных расстройств, оказывал анальгетический эффект.
Широкое применение в лечении депрессивных расстройств получил
антидепрессант – циталопрам [3]. Отличием препарата является слабый аффинитет к
другим рецепторам (гистаминовым, ацетилхолиновым, дофаминовым, αадренергическим и др.) и ферментативным системам, благодаря чему он
практически не вызывает антихолинергических и кардиотоксических побочных
эффектов, свойственных другим антидепрессантам. Препарат не влияет на
артериальное давление, сократимость миокарда, нарушение ритма сердца,
проводящую систему сердца. Рекомендован в таблетках по 10–20 мг 1 раз в сутки.
Противоболевым эффектом обладает
карбамазепин –
эффективный
антиконвульсант из группы производных иминостильбена [11]. Препарат
инактивирует натриевые каналы, угнетает высвобождение возбуждающих
нейротрансмиттеров в синаптическую щель, вызывая снижение синаптической
передачи. Помимо основного противосудорожного и обезболивающего действия,
препарат обладает антипсихотическим и антиманиакальным эффектами.
Высказывается предположение о том, что положительный эффект карбамазепина у
пациентов со спондилогенными дорсопатиями может быть опосредован
воздействием на центральные ноцицептивные механизмы, нормализацией
мышечного тонуса. Эффективность карбамазепина доказана у пациентов с
тригеминальной невропатией, фантомным болевым синдромом [34].
Из антиконвульсантов, усиливающих только ГАМКергическое торможение,
применяется габапентин, а дополнительно подавляющий активность NMDA14
рецепторов – кутамин [21]. Препараты эффективны при центральном болевом
синдроме, постгерпетической невралгии, аллодинии [21].
В последнее время особый интерес представляет ипидакрин (нейромидин),
препарат, обладающий многоуровневым воздействием: способностью блокировать
ионную (калиевую и натриевую) проницаемость мембраны, вызывать обратимое
ингибирование
холинэстеразы,
оказывать
нейропротекторное
и
нейромодулирующее
действие,
воздействуя
на
ГАМКергическую
и
катехоламиновую системы, и анальгетический эффект, блокируя ионные каналы и
снижая возбудимость центральных нейронов [20, 33]. Исследование эффективности
нейромидина при лечении травматических невропатий и плексопатий выявило его
отчетливое анальгетическое действие, особенно в отношении таких болевых
феноменов, как парестезии, «стреляющая боль» и аллодиния [17].
Значительные трудности в практике врача представляет выбор алгоритма
терапии боли в каждом конкретном случае.
Так, при болевом синдроме в области спины, сопровождающемся мышечным
напряжением с продолжительностью до 1 недели эффективны Катадолон
(300 мг/сут.) + препараты НПВС в течение 4 дней. При частых рецидивах и
затянувшемся более 1 недели болевом и мышечно-тоническом синдромах
предпочтительно назначение Катадолона (300 мг/сут.) в течение 10 дней.
Хронический болевой синдром (боли в области спины более 2 недель) с мышечным
напряжением требует приема Катадолона (300 мг/сут.) в течение 17 дней +
антидепрессанты в течение 2 месяцев.
В комплекс терапевтических мероприятий должны быть включены и
немедикаментозные методы лечения – физиотерапия (фонофорез или электрофорез
5–10% раствора новокаина, воздействие электрическими токами специально
подобранной конфигурации, частоты и напряжения, ультрафиолетовое облучение с
последующим новокаин-электрофорезом). При хронических болевых синдромах
целесообразно назначение трансцеребрального бром-электрофореза по Бургиньону
или электросна [11, 21]. Обезболивающим эффектом обладает рефлексотерапия в
различных модификациях (традиционная акупунктура, электро-лазеропунктура)
[11]. Широкое применение получили грязевые аппликации невысокой температуры
на поясничную область и соответствующие узлы пограничного симпатического
узла. Целесообразно проводить гальванизацию через грязевую аппликацию (10–12
процедур на курс лечения).
Нельзя не отметить, что в неврологической практике широко используются
местные анестетики (лидокаин, бупивакин), в том числе в виде пластыря и
новокаиновые блокады (местные, проводниковые, корешковые).
Таким образом, боль на сегодняшний день остается актуальной проблемой
современной
неврологии.
Несмотря
на
значительный
арсенал
фармакотерапевтических и нелекарственных способов купирования болевого
синдрома, представляется актуальным поиск путей регуляции и стимуляции
нейропластичности, стандартизации схем лечения для уменьшения или
исчезновения болевого синдрома и улучшения качества жизни пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
15
1. Акарачкова Е.С. Неспецифические боли и депрессия в неврологии /
Е.С. Акарачкова, М.Ю. Дробижев, О.В. Воробьева // Журн. неврологии и
психиатрии. – 2008. – №12. – С. 4–10.
2. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии /
А.Н. Белова – Руководство для врачей. – М: Медкнига, 2004. – 456 с.
3. Боголепова А.Н. Постинсультная депрессия и основные подходы к ее
терапии / А.Н. Боголепова // Справочник поликлинического врача. – 2006. –
№10. – С. 11–18.
4. Веселовский В.П. Практическая неврология и мануальная терапия /
В.П. Веселовский – Рига, 1991. – 341 с.
5. Воропаев А.А. Эффективность применения катадолона и краниоспинальной
магнитной нейромодуляции у больных дискогенной радикулопатией /
А.А. Воропаев // Журн. неврологии и психиатрии. – 2008. – №10. – С. 67–69.
6. Голубев В.Л. О концептуальной модели перехода острой боли в
хроническую / В.Л. Голубев, А.Б. Данилов // Рус. мед. журн. – 2009. – №4. – С.
45–51.
7. Грибова Н.П. Применение препарата Катадолон в лечении болевых синдромов
при радикуломиелоишемии // Вестник СГМА. – Смоленск, 2000. – С. 56–63.
8. Данилов А.Б. Лечение болевых синдромов антидепрессантом венлафаксином /
А.Б. Данилов, О.К. Раймкулова // Журн. неврологии и психиатрии. – 2009. –
№1. – С. 76–79.
9. Добровольский А.В. Клинические особенности ишемической болезни сердца
и внутренняя картина болезни / А.В. Добровольский // Журн. неврологии и
психиатрии. – 2000. – №1. – С. 23–27.
10.Дроздова Л.Н. Применение стимулотона для лечения хронических болей в
спине / Л.Н. Дроздова, С.А. Быкова //Рус. мед. журн. – 2008. – №7. – С. 56–57.
11.Камчатков П.Р. Современные подходы к ведению больных с болью в спине /
П.Р. Камчатков // Consilium-medicum. – 2004. – №8. – C. 23–30.
12.Каратаев А.Е. Выбор НПВП для лечения острой и хронической боли в нижней
части спины / А.Е.№Каратаев // Неврологический журн. – 2009. – №5. – С. 53–
60.
13.Крыжановский
Г.Н.
Общая
патофизиология
нервной
системы /
Г.Н. Крыжановский – Руководство для врачей. – М., 1997. – 260 с.
14.Крыжановский Г.К. Центральные механизмы патологической боли / Г.К.
Крыжановский // Журн. неврологии и психиатрии. – 1999. – N 6. – С. 4–7.
15.Кудакова А.М. Боли в спине / А.М. Кудакова // Рус. мед журн. – 2009. – N 4. –
С. 35–40.
16.Кукушкин М.Л. Неврогенные болевые синдромы / М.Л. Кукушкин // Боль –
2003. – №1. – C. 23–30.
17.Кукушкин М.Л. Патофизиологические механизмы болевых синдромов /
М.Л. Кукушкин // Боль. – 2003. – №1. – С. 5–12.
18.Кукушкин М.Л., Решетняк В.К. Механизмы возникновения острой боли и
хронических болевых синдромов / М.Л. Кукушкин, В.К. Решетняк – 1997. – С.
15–22.
16
19.Лурия А.Р. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания /
А.Р. Лурия – М., 1977. – 213 с.
20.Одинак М.М. Болевые синдромы в неврологической практике / М.М. Одинак,
С.А. Живолупов, И.Н. Самарцев // Журн. неврологии и психиатрии. – 2009. –
№9. – С. 80–88.
21.Одинак М.М. К вопросу о патогенезе некоторых болевых синдромов в
неврологии / М.М. Одинак, С.А. Живолупов, Н.А. Рашидов // Клин.
патофизиология. – 2005. – №1. – С. 17–24.
22.Насонова В.А. Гастропатии, связанные с приемом нестероидных
противовоспалительных препаратов / В.А. Насонова // Российский журн.
гастроэнтерол. и гепатол. – 1994. – №1. – С. 7–10.
23.Парфенов В.А. Боли в спине в общемедицинской практике / В.А. Парфенов //
Рус. мед журн. – 2009. – №4. – С. 267–271.
24.Поворознюк В.В. Боль в нижней части спины. Распространенность, причины,
механизмы развития, особенности диагностики / В.В. Поворознюк // Лечение
и диагностика. Журн. для практикующих врачей. – 2004. – С. 2–7.
25.Подчуфарова Е.В. Боль в пояснично-крестцовой области: диагностика,
лечение / Е.В. Подчуфарова // Русский медицинский журн. – 2004. – №10. – С.
23–30.
26.Пономарев В.В. Качество жизни у больных с головной болью напряжения и ее
динамика
под
влиянием
применения
катадолона /В.В. Пономарев,
С.И. Гарбузов // Мед. новости. – 2005. – №6. – С. 61–64.
27.Применение катадолона у больных со спондилогенной дорсалгией /
П.Р. Камчатков [и др.] // Журн. неврологии и психиатрии. – 2006. – №11. – С.
26–34.
28.Рачин А.П. Десять доказательств успешного применения флупиртина
(катадолона) при болях в нижней части спины / А.П. Рачин // Лечение
нервных болезней. – 2007. – №2. – С. 35–39.
29.Сарвилина
И.В.
Клинико-экономическая
оценка
инновационных
лекарственных технологий при нейропатической боли / И.В. Сарвилина //
Русский мед. журн. – 2009. – №6. – С. 240–249.
30.Ушкалова Е.А. Нестероидные противовоспалительные лекарственные
средства – новый взгляд на эффективность и безопасность / Е.А. Ушкалова //
Фарматека. – 2004. – №7. – С. 1–4.
31.Ходинка Ласло. Лечение острой поясничной боли Мидокалмом. Результаты
международного мультицентрового рандомизированного двойного-слепого
плацебо-контролируемого клинического исследования / Ласло Ходинка //
Русский мед. журн. – 2003. – №5. – С. 246–249.
32.Darius H. The action of flupirtine on prostaglandin formation and platelet
aggregation in vitro / H. Darius, K. Schror //Arzneimittelforschung. – 1985. – V.
35. – P. 55–59.
33.Dworkin R.H. Advances in neuropathic pain / R.H. Dworkin, M. Backonja,
M.C. Rowbotham // Arch Neurol. – 2003. – V. 60. – P. 1524–1534.
34.Foley K.M. Opiads and chronic neuropathic pain / K.M. Foley // N Engl J Med. –
2003. – V. 348. – P. 1279–1281.
17
35.Galasko C.S. Trial of oral flupirtine maleate in the treatment of pain after ortopaedic
surgery / C.S. Galasko, P.M. Cortenay // Curr Med. Res Opin. – 1985. – V. 9. – P.
594–601.
36.Gatchel R.J. Early development of physical and mental deconditioning in painful
spinal disorders / R.J. Gatchel // In T.G. Mayer, V. Mooney, R.J. Gatchel.
Contemporary conservative care for painful spinal disorders. – Philadelphia:
LeaδFebiger, 1991. – P. 278–289.
37.Gatchel R.J. Psychological disorsers and chronic pain: Cause-ans effect
relationships / R.J. Gatchel // In R.J GatchelδD.C. Turk. Psychological appraches to
pain management: A practitioners handbook. – New York: Guilford Press – 1996. –
P. 33–52.
38.Heusinger J.H. Eicacy and tolerance of flupirtine and pentazocine in two
multicentre trials / J.H. heusinger // Postgrad Med J. – 1987. – V. 63. – P. 71–79.
39.Lorenz B. Effect of flupirtine on cell death, of human umbilical vein endothelial
cells induced by reactive oxygen species / B. Lorenz, T. Schluter // Biochem
Pharmacol. – 1998. – V. 56. – P. 1615–1624.
40.Mastronardi I. Analgesic activity of flupirtine maleate: a controlled double-blind
study with diclofenac sodium in orthopaedics / I. Mastronardi, E. Scanni // Int Med
Res. – 1988. – V. 16. – P. 338–348.
41.McQuay H A systematic review of antidepressants in neuropat pain / H.A. McQuay,
M. Tramer, B. Nye //Pain. – 1996. – V. 68. – P. 217–227.
42.Merskey H. Classification of Chronic Pain / H. Merskey, N. Bogduk – IASP Task
Force on Taxoniomy, Second Edition. Seattle: IASP Press. – 1994. – 2009.
43.Ringe J.D. Analgesic efficacy of flupirtine in primary care of patients with
osteoporosis related pain. A multivariate analysis / J.D. Ringe, D. Miethe, D.
Pittrow // Arzneimittelforschung. – 2003. – V. 53. – P. 496–502.
18
Скачать