2. Расчет подушевого норматива финансирования

УТВЕРЖДЕН
Комиссией по разработке
территориальной программы ОМС РС (Я)
от 28 декабря 2012 года
ПОРЯДОК
взаимодействия участников обязательного медицинского страхования, участвующих в
реализации подушевого финансирования амбулаторной медицинской помощи и скорой
медицинской помощи
1. Общие положения
1.1. Настоящий Порядок взаимодействия участников обязательного медицинского
страхования, участвующих в реализации подушевого финансирования амбулаторной
медицинской помощи и скорой медицинской помощи (далее - Порядок), разработан в
соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации», Федеральным законом от 21 ноября
2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»,
приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от
28 февраля 2011 года №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского
страхования» (зарегистрировано в Минюсте РФ 03.03.2011 №19998), Указом Президента
Республики Саха (Якутия) от 28 марта 2011 года №556 «Об утверждении Программы
модернизации здравоохранения Республики Саха (Якутия) на 2011-2012 годы»,
распоряжением Правительства Республики Саха (Якутия) от 29 марта 2012 года №287-р «О
переходе на подушевое финансирование амбулаторной медицинской помощи на территории
Республики Саха (Якутия)», Программой государственных гарантий оказания населению
Республики Саха (Якутия) бесплатной медицинской помощи на соответствующий год.
1.2. Порядок устанавливает общие принципы взаимодействия сторон при реализации
подушевого финансировании амбулаторной медицинской помощи:
- Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) (далее - Минздрав);
- Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики
Саха (Якутия) (далее - Фонд);
- страховых медицинских организаций (далее - СМО);
- медицинских организаций, участвующих в реализации подушевого
финансирования амбулаторной медицинской помощи (далее - МО).
1.3. В настоящем Порядке используются следующие термины и определения:
Медицинская помощь – комплекс мероприятий, направленных на поддержание и
(или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.
Медицинская услуга – медицинское вмешательство или комплекс медицинских
вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний,
медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.
Медицинская услуга является единицей учета оказанной медицинской помощи и
имеет соответствующий тариф согласно тарифному соглашению.
Первичная медико-санитарная медицинская помощь – это медицинская помощь,
включающая в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и
состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности,
формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению
населения.
Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами,
акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием.
Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами,
врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми
и врачами общей практики (семейными врачами).
Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачамиспециалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих
специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь. Первичная
медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного
стационара.
Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и
включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе
в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования
специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую
реабилитацию. Специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных
условиях и в условиях дневного стационара.
Неотложная медицинская помощь - помощь, оказываемая гражданам медицинским
персоналом амбулаторно-поликлинических учреждений, оказывающих первичную медикосанитарную помощь, при острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний, не
требующих срочного медицинского вмешательства.
Номенклатура работ и услуг
– перечень простых, сложных и комплексных
медицинских услуг, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального
развития РФ от 27.12.2011 №1664н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг»
(зарег.в Минюсте России 24.01.2012 №23010), применяемых МО при оказании пациентам
медицинской помощи по Территориальной программе обязательного медицинского
страхования (далее – ТП ОМС).
Застрахованное лицо – физическое лицо, на которое распространяется обязательное
медицинское страхование (далее – ОМС) в соответствии с Федеральным законом от 29
ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской
Федерации».
Прикрепленное население при осуществлении подушевого финансирования
амбулаторно-поликлинической помощи - застрахованные лица, прикрепленные по
территориальному принципу к МО (к участковому терапевту, участковому педиатру, врачу
общей (семейной) практики), оказывающей первичную медико-санитарную помощь, либо
выбравшие МО в соответствии с действующим законодательством и нормативными
правовыми актами.
Неприкрепленное население – застрахованные лица, прикрепленные в других МО, в
том числе зарегистрированные по месту жительства в других муниципальных образованиях
Республики Саха (Якутия) или за ее пределами.
Подушевое финансирование амбулаторно-поликлинической помощи – способ оплаты
медицинской помощи, при котором объем финансирования медицинских организаций,
оказывающих первичную медико-санитарную помощь,
зависит от численности
прикрепленных к МО застрахованных лиц, его половозрастного состава и размера
подушевого норматива финансирования по ОМС.
Подушевое финансирование скорой медицинской помощи - способ оплаты скорой
медицинской помощи, при котором объем финансирования зависит от численности
застрахованных лиц, их половозрастного состава и размера подушевого норматива
финансирования по ОМС.
Подушевой норматив - средства, выделяемые для финансирования амбулаторнополиклинической помощи или скорой
медицинской помощи на 1 застрахованное лицо в
месяц.
Фондодержание — метод подушевой оплаты услуг амбулаторно-поликлинического
звена за каждое прикрепленное лицо, в нормативе финансирования которого
предусматривается оплата, как первичной медико-санитарной помощи, так и иных
медицинских услуг (первичная специализированная медицинская помощь, диагностические
исследования и др.), оказанных прикрепленному населению в МО по месту прикрепления,
или в других МО.
Фондодержатель – МО, оказывающая первичную медико-санитарную помощь,
имеющая прикрепленное население и финансируемая по подушевому нормативу с
фондодержанием.
Администрирование – процесс управления СМО средствами ОМС на реализацию ТП
ОМС в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС.
Риск-фонд – резерв оплаты медицинской помощи, который предназначен для
компенсации рисков при переходе на подушевое финансирование.
2. Расчет подушевого норматива финансирования
2.1. Подушевой норматив амбулаторной медицинской помощи предусматривает
оплату собственной деятельности поликлиники по оказанию первичной медико-санитарной
помощи, а также оплату консультаций и лечение у специалистов (первичная
специализированная помощь) и оплату иных лечебно-диагностических мероприятий, не
входящих в объем первичной медико-санитарной помощи, либо входящих в объем
первичной медико-санитарной помощи, но оказанной в МО не по месту прикрепления.
2.2. Подушевой норматив скорой медицинской помощи предусматривает оплату
скорой медицинской помощи населению, проживающему на территории соответствующего
муниципального образования, в том числе выездов бригад (специализированной, врачебной
общепрофильной,
фельдшерской,
неотложных),
выездов
для
осуществления
транспортировки больных по направлениям врачей МО в стационар и (или) рожениц,
безрезультатных, попутных.
2.3. Подушевой норматив амбулаторной медицинской помощи и подушевой норматив
скорой медицинской помощи формируются по статьям расходов, утвержденным
Классификацией операций сектора государственного управления:
1) для всех МО, выполняющих ТП ОМС:
- «Заработная плата» (подстатья 211) – в части переданных средств из бюджета в
систему ОМС;
- «Прочие выплаты» (подстатья 212);
- «Начисления на выплаты по оплате труда» (подстатья 213) – в части переданных
средств из бюджета в систему ОМС;
- «Услуги связи» (подстатья 221);
- «Транспортные услуги» (подстатья 222);
- «Арендная плата за пользование имуществом» (подстатья 224);
- «Работы, услуги по содержанию имущества» (подстатья 225) – кроме расходов на
проведение капитального ремонта;
- «Прочие работы, услуги» (подстатья 226);
- «Пособия по социальной помощи населению» (подстатья 262);
- «Прочие расходы» (статья 290);
- «Увеличение стоимости основных средств» (статья 310) – в части приобретения
оборудования стоимостью до 100 тысяч рублей за единицу;
- «Увеличение стоимости материальных активов» (статья 340).
2.4. Расчет подушевого норматива амбулаторной медицинской помощи (
)
Фондом производится по следующей формуле:
,
где:
– средний подушевой норматив финансирования амбулаторной помощи
по РС(Я), включая дневной стационар, согласно ТП ОМС;
– коэффициент нормативного потребления амбулаторной помощи по территориям.
Рассчитывается Фондом 1 раз в год как отношение норматива посещений, установленного
для территории, к республиканскому показателю;
– коэффициент дифференциации для каждой половозрастной группы в разрезе
МО;
Кдi – коэффициент доступности для каждого муниципального образования,
утверждаемый министром здравоохранения РС (Я) и директором ТФОМС РС(Я).
Подушевой норматив рассчитывается Фондом и ежемесячно рассматривается
Рабочей группой по рассмотрению отдельных вопросов и подготовки предложений для
Комиссии по разработке ТП ОМС, исходя из показателя среднегодового подушевого
норматива финансирования амбулаторной помощи по ТП ОМС и коэффициента
сезонности, утверждается министром здравоохранения РС (Я) и директором ТФОМС РС(Я)
(приложение №1). Норматив затрат включает расходы на амбулаторную помощь в
специализированных медицинских организациях
2.5. Расчет подушевого норматива скорой медицинской помощи (
) Фондом
производится по следующей формуле:
,
,
где:
– средний подушевой норматив финансирования скорой помощи по
РС(Я) согласно ТП ОМС;
KCМПi – коэффициент нормативного потребления скорой помощи по территориям.
Рассчитывается Фондом 1 раз в год как отношение норматива вызовов скорой медицинской
помощи, установленного для территории, к республиканскому показателю;
– коэффициент дифференциации для каждой половозрастной группы в разрезе
МО;
Кдi – коэффициент доступности для каждого муниципального образования,
утверждаемый министром здравоохранения РС (Я) и директором ТФОМС РС(Я).
2.6. Расчет суммы финансирования МО по подушевому нормативу амбулаторной
медицинской помощи производится на уровне СМО по формуле:
где:
– сумма финансирования Фондодержателя по скорректированному
подушевому нормативу амбулаторной медицинской помощи за отчетный месяц;
– численность прикрепленного населения к i-ой МО соответствующей СМО на 1ое число отчетного месяца;
– уровень выполнения плана объемов медицинской помощи, установленного
Государственным заданием на реализацию ТП ОМС для i-ой МО (при расчете принимается
≥1):
– фактически выполненные посещения i-ой МО в отчетном месяце;
– плана посещений, установленного Государственным заданием на
реализацию ТП ОМС для i-ой МО, рассчитанного с учетом потребления медицинской
помощи на месяц;
– подушевой норматив i-ой МО в части расходов, переданных бюджетом в
систему ОМС, на одноканальное финансирование;
– коэффициент сезонности для i-ой МО, утверждаемый министром
здравоохранения РС(Я) и директором ТФОМС РС(Я);
– сумма, принятая СМО к оплате за внешние медицинские услуги МО, не
являющихся Фондодержателем;
– сумма, принятая СМО к оплате за медицинские услуги, оказанные данной МО
неприкрепленному населению.
2.7. Расчет суммы финансирования МО по подушевому нормативу скорой
медицинской помощи производится на уровне СМО по формуле:
,
где:
– сумма финансирования Фондодержателя по скорректированному
подушевому нормативу скорой медицинской помощи за отчетный месяц;
– численность застрахованного населения в i-ой МО соответствующей СМО на 1ое число отчетного месяца;
2.8. Оплата посещений, услуг, выполненных прикрепленным населением в других
МО, осуществляется по тарифам, утвержденным тарифным соглашением.
3.
Порядок прикрепления населения для получения амбулаторной медицинской
помощи к медицинским организациям, работающим в условиях подушевого
финансировании
3.1. Застрахованные лица имеют право на выбор МО из числа МО, участвующих в
реализации ТП ОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации, не чаще 1
раза в год (за исключением случая изменения места жительства застрахованного лица).
Порядок выбора МО утвержден приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от
26 апреля 2012 года №406н «Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской
организации при оказании ему медицинской помощи в рамках госгарантий бесплатного
оказания гражданам медицинской помощи». Застрахованное лицо может быть прикреплено
только к одной МО.
3.2. Законодательно установлено, что организация оказания первичной медикосанитарной помощи гражданам в целях приближения к их месту жительства, месту работы
или обучения осуществляется по территориально-участковому принципу, т.е. прикрепление
застрахованного гражданина к МО осуществляется преимущественно по месту жительства.
Таким образом, застрахованные лица, не осуществившие выбор МО, являются
прикрепленными к территориальной МО, оказывающей амбулаторную медицинскую
помощь, т.е. по месту жительства, за исключением застрахованных лиц, прикрепленных для
оказания медицинской помощи к МО по месту работы или обучения (ведомственные и иные
МО).
3.3. СМО при осуществлении процедуры первичного страхования (новорожденные,
приезжие) и при актуализации сведений о ранее застрахованных граждан при изменении
адреса регистрации осуществляют прикрепление граждан к МО оказывающей амбулаторнополиклиническую помощь по территориально-участковому принципу.
3.4. МО предоставить в СМО перечень улиц с номерами домов и названиями
населенных пунктов, относящиеся по медицинскому обслуживанию к данной МО
(справочник территориального прикрепления), и своевременно сообщать обо всех
изменениях в справочнике территориального прикрепления.
3.5. МО, оказывающие амбулаторную медицинскую помощь (первичную медикосанитарную помощь) должны вести персонифицированный учет прикрепленных
застрахованных граждан в соответствии с Порядком формирования и ведения базы
прикрепленного населения.
3.6. Для выбора МО, оказывающей медицинскую помощь, гражданин лично или
через своего представителя обращается в выбранную им МО с письменным заявлением о
выборе МО (приложение №2), которое содержит следующие сведения:
1) наименование и фактический адрес МО, принявшей заявление;
2) фамилия и инициалы руководителя МО, принявшей заявление;
3) информация о гражданине:
фамилия, имя, отчество (при наличии);
пол;
дата рождения;
место рождения;
гражданство;
данные документа, предъявляемого согласно пункту 3.5 настоящего Порядка;
место жительства (адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове
медицинского работника);
место регистрации;
дата регистрации;
контактная информация;
4) информация о представителе гражданина (в том числе законном представителе):
фамилия, имя, отчество (при наличии);
отношение к гражданину;
данные документа, предъявляемого согласно пункту 3.5 настоящего Порядка;
контактная информация;
5) номер полиса ОМС;
6) наименование СМО, выбранной гражданином;
7) наименование и фактический адрес МО, оказывающей медицинскую помощь, в
которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления.
3.7. При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов:
1) для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати
лет, являющихся гражданами Российской Федерации:
свидетельство о рождении;
документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;
полис обязательного медицинского страхования ребенка;
2) для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:
паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности
гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта;
полис ОМС;
3) для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с
Федеральным законом «О беженцах»:
удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании
беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца, поданной
в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или
свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской
Федерации;
полис ОМС;
4) для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации:
паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным
законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской
Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
вид на жительство;
полис ОМС;
5) для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации:
документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской
Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
вид на жительство;
полис ОМС;
6) для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации:
паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным
законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской
Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с
отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;
полис ОМС;
7) для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации:
документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской
Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с
отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации либо документ
установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не
имеющему документа, удостоверяющего его личность;
полис ОМС;
8) для представителя гражданина, в том числе законного:
документ, удостоверяющий личность, и документ, подтверждающий полномочия
представителя;
9) в случае изменения места жительства - документ, подтверждающий факт
изменения места жительства
3.8. При осуществлении выбора МО, оказывающей первичную медико-санитарную
помощь, гражданин должен быть ознакомлен с перечнем врачей-терапевтов, врачейтерапевтов участковых, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей
практики (семейных врачей) или фельдшеров, с количеством граждан, выбравших указанных
медицинских работников, и сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках)
указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому.
3.9. После получения заявления МО, принявшая заявление, в течение двух рабочих
дней направляет письмо посредством почтовой связи, электронной связи о подтверждении
информации, указанной в заявлении, в МО, в которой гражданин находится на медицинском
обслуживании на момент подачи заявления.
3.10. МО, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент
подачи заявления, в течение двух рабочих дней с момента получения письма направляет
соответствующую информацию письмом посредством почтовой связи, электронной связи в
МО, принявшую заявление.
3.11. В течение двух рабочих дней после подтверждения МО, в которой гражданин
находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, информации,
указанной в заявлении, руководитель МО, принявшей заявление, информирует гражданина
(его представителя) в письменной или устной форме (лично или посредством почтовой
связи, телефонной связи, электронной связи) о принятии гражданина на медицинское
обслуживание.
3.12. В течение трех рабочих дней после информирования гражданина о принятии его
на медицинское обслуживание МО, принявшая заявление, направляет в МО, в которой
гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, и в СМО,
выбранную гражданином, уведомление о принятии гражданина на медицинское
обслуживание.
3.13. После получения уведомления МО, в которой гражданин находится на
медицинском обслуживании на момент подачи заявления, в течение трех рабочих дней
снимает гражданина с медицинского обслуживания и направляет копию медицинской
документации гражданина в МО, принявшую заявление.
3.14. В целях упорядочения учета прикрепленного населения, МО ведут строгий учет
прикрепившегося (открепившегося) населения.
3.15. Выбор МО при оказании специализированной медицинской помощи в плановой
форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской
помощи (далее - направление), выданному лечащим врачом, которое содержит следующие
сведения:
1) наименование МО (из числа участвующих в реализации ТП ОМС), в которую
направляется гражданин, которому должна быть оказана специализированная медицинская
помощь;
2) дата и время, в которые необходимо обратиться за получением
специализированной медицинской помощи с учетом соблюдения сроков ожидания
медицинской помощи, установленных ТП ОМС.
3.16. При выдаче направления лечащий врач обязан проинформировать гражданина о
МО, участвующих в реализации ТП ОМС, в которых возможно оказание медицинской
помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных ТП ОМС. На
основании информации лечащего врача гражданин осуществляет выбор МО, в которую он
должен быть направлен для оказания специализированной медицинской помощи.
3.17. В случае,
если гражданин выбирает МО, в которой срок ожидания
специализированной медицинской помощи превышает срок ожидания медицинской помощи,
установленный ТП ОМС, лечащим врачом делается соответствующая отметка в
медицинской документации.
4.
Порядок взаимодействия медицинских организаций по оказанию
консультативных, диагностических и лечебных амбулаторно-поликлинических услуг в
рамках фондодержания
4.1. Фондодержатель
несет
полную
ответственность
за
своевременное
предоставление прикрепленному населению медицинской помощи в полном объеме.
4.2. Фондодержатель обязан обеспечить прикрепленное население, в том числе лиц,
имеющих хронические заболевания и находящихся на диспансерном учете, необходимыми
консультациями специалистов и исследованиями, в т.ч. в других МО. Не допускается отказ в
направлении пациентов к специалистам на консультацию (исследования), если это показано
пациенту по состоянию здоровья.
4.3. Направление прикрепленного населения на получение необходимой ему
амбулаторной медицинской помощи осуществляется лечащим врачом – участковым
терапевтом, участковым педиатром, врачом общей (семейной) практики Фондодержателя, за
исключением случаев оказания медицинской помощи по экстренным и неотложным
показаниям при самообращении гражданина, когда направление не требуется.
4.4. Показания для направления прикрепленного населения на
получение
консультативной, диагностической и лечебной помощи определяются лечащим врачом
Фондодержателя, за исключением неотложных состояний.
4.5. Направление оформляется лечащим врачом. Направление должно содержать:
ФИО больного, возраст, диагноз, наименование необходимой консультации (исследования),
подпись врача с расшифровкой подписи и личную печать врача. При необходимости
лечащий врач может дополнить направление иными данными.
4.6. Лечащий врач ведет учет выданных направлений и контроль результатов
обследования и лечения больного по выданным направлениям.
4.7. Врач-специалист, осуществляющий консультацию направленного больного,
имеет право рекомендовать (назначать) перечень консультантов и объем диагностических
исследований, а также период лечения (количество посещений), необходимых для
обследования (лечения) руководствуясь стандартами медицинской помощи, сложившейся
клинической практикой и порядками оказания медицинской помощи.
4.8. По окончании оказания консультативной, диагностической и лечебной помощи
врач-специалист передает лечащему врачу или выдает на руки пациенту, результаты
обследования (лечения), рекомендации и др.
4.9. Все МО, в том числе Фондодержатель, участвующие в реализации подушевого
финансирования амбулаторно-поликлинической помощи, осуществляют учет оказанных
медицинских услуг МО, в электронном виде, посредством формирования реестров-счетов
согласно утвержденным тарифам на оплату консультативных, диагностических и лечебных
амбулаторно-поликлинических услуг для проведения взаиморасчетов в рамках
фондодержания.
4.10. Оплата за оказанные медицинские услуги МО, производится по тарифам,
утвержденным тарифным соглашением, на основании предъявленных реестров-счетов.
Оплата медицинских услуг МО – Фондодержателя осуществляется по подушевому
принципу.
5.
Порядок подушевого финансирования амбулаторной медицинской помощи и
скорой медицинской помощи
5.1.
Оплата медицинской помощи осуществляется за счет средств ОМС в пределах
объемов, утвержденных Законом Республики Саха (Якутия) о бюджете Фонда на
соответствующий год.
5.2.
Объем ежемесячного финансирования амбулаторно-поликлинической помощи
и скорой медицинской помощи определяется исходя из численности и возрастной структуры
прикрепленных жителей и подушевых нормативов финансирования, утверждаемых
министром здравоохранения РС(Я) и директором Фонда РС(Я).
5.3.
Оплата медицинской помощи производится СМО в соответствии с
заключенными с МО договорами на предоставление медицинской помощи в системе ОМС.
Оплата осуществляется в пределах средств, перечисляемых ежемесячно Фондом в СМО
согласно заявке на финансирование (далее - Заявка).
5.4.
Администрирование средств подушевого норматива осуществляется СМО.
5.5.
МО учитывает доходы и расходы врачей-терапевтов участковых, врачейпедиатров участковых, врачей общей (семейной) практики на открытых субсчетах. Ведение
субсчета осуществляется бухгалтерией МО.
5.6.
При автоматизированной обработке реестров используется признак
прикрепления к первичному звену на основании базы данных застрахованных в СМО.
5.7.
СМО ежемесячно в сроки, устанавливаемые соответствующими договорами:
- представляет в Фонд заявку;
- направляет МО средства на финансирование медицинской помощи за вычетом
расходов на оплату стоимости медицинских услуг, оказанных прикрепленному населению в
соответствии с настоящим Порядком в других МО после подписания акта сверки расчетов по
состоянию на 1-ое число месяца, следующего за отчетным, в срок до 5-го числа;
- по результатам экспертизы производит удержание финансовых санкций при
последующем авансовом платеже.
5.8. МО ежемесячно:
- учитывает поступившие от СМО по подушевому нормативу амбулаторной
медицинской помощи финансовые средства на отдельных субсчетах врачебных участков;
- ведет раздельный учет финансовых средств, поступивших по подушевому
нормативу амбулаторной медицинской помощи за прикрепленное население, и средств,
поступивших в качестве оплаты медицинской помощи, оказанной пролеченному
неприкрепленному населению (в том числе, поступившим по направлениям других МО и по
экстренным показаниям);
- представляет в СМО реестры оказанной медицинской помощи, в том числе скорой
медицинской помощи, в разрезе категорий пролеченных и отчет по установленной форме;
- подписывает акт сверки расчетов со СМО по состоянию на 1-ое число, следующего
за отчетным, в срок до 5- ого числа.
5.9.
Взаиморасчеты за оказанные МО внешние услуги проводит СМО. Сводные
счета по взаиморасчетам за медицинские услуги МО предоставляют в СМО в срок до 25
числа отчетного
месяца. При передаче реестров в электронном виде передача
осуществляется в соответствии с утвержденным составом сведений учетных документов.
5.10. СМО по результатам окончательного расчета одновременно с файлом,
содержащим реестры за оказанную помощь с рассчитанной стоимостью и информацией об
акцепте, направляет в МО информацию об учтенных при централизованном расчете
взаиморасчетах за посещения и медицинские услуги, выполненные прикрепленным к нему
населением в других МО.
5.11. МО, несвоевременно предъявившие СМО реестры оказанной медицинской
помощи за отчетный месяц, будут профинансированы в следующем месяце за отчетным.
5.12. Финансовые средства, полученные по подушевому нормативу, расходуются в
соответствии с:
 планом финансово-хозяйственной деятельности на соответствующий год – для
государственных
бюджетных
учреждений,
подведомственных
Минздраву,
Министерству труда и социального развития Республики Саха (Якутия);
 сметой расходов на соответствующий год – для прочих МО.
5.13. Использование риск-фонда осуществляется в соответствии с порядком
использования средств нормированного страхового запаса Фонда.
5.14. Фонд на основании модели конечных результатов (приложение №3) оценивает
работу МО по утвержденным базовым показателям, отражающим состояние здоровья
населения и качество оказанной медицинской помощи, финансируемых по подушевому
нормативу, по итогам года, по ряду показателей – 1 раз в полугодие.
5.15. По результатам оценки деятельности МО по итогам года Фонд имеет право
поощрять МО за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской
помощи из средств нормированного страхового запаса.
5.16. Средства, полученные МО в качестве поощрения из средств нормированного
страхового запаса Фонда, могут расходоваться МО на стимулирование работников,
приобретение оборудования и др. расходы в соответствии с приказом главного врача МО с
соответствующим внесением изменений в план финансово-хозяйственной деятельности
(смету расходов).
6.
Заключительные положения
6.1. Настоящий Порядок вступает в силу с 1 января 2013 года и действует до
отмены.
6.2. Изменения и дополнения в настоящий Порядок утверждаются решением
Комиссии по разработке ТПОМС.
Приложение № 1
к Порядку взаимодействия участников
ОМС, участвующих в реализации
подушевого финансирования
амбулаторной медицинской помощи
Размер подушевого норматива финансирования на _______________201__ года
(месяц)
Возрастные группы
Размер подушевого
норматива, руб.
0
1-2
3-6
7-14
15
16
17
18-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-69
70 лет и старше
Министр здравоохранения
Республики Саха (Якутия)
Директор Территориального фонда
обязательного медицинского
страхования Республики Саха (Якутия)
_______________________
_______________________
Приложение №2
к Порядку взаимодействия участников
ОМС, участвующих в реализации
подушевого финансирования амбулаторной
медицинской помощи
наименование и фактический адрес медицинской организации,
принявшей заявление____________________________________
фамилия и инициалы руководителя медицинской организации,
принявшей заявление____________________________________
Заявление
Прошу прикрепить меня (моего ребенка)_____________________________________________
для медицинского обслуживания в Вашей медицинской организации
Информация о гражданине:
фамилия, имя, отчество
пол___________________________________
дата рождения________________________
место рождения______________________________________________________________
гражданство____________________________
данные предъявляемого документа _____________________________________________
________________________________________________________________________________
место жительства (адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове
медицинского работника)__________________________________________________________
место регистрации___________________________________________________________
дата регистрации____________________________________________________________
контактная информация_______________________________________________________
Информация о представителе гражданина (в том числе законном представителе):
фамилия, имя, отчество (при наличии)__________________________________________
отношение к гражданину______________________________________________________
данные предъявляемого документа _____________________________________________
________________________________________________________________________________
контактная информация_______________________________________________________
номер полиса ОМС гражданина________________________________________________
наименование страховой медицинской организации, выбранной гражданином_________
________________________________________________________________________________
наименование и фактический адрес медицинской организации, оказывающей медицинскую
помощь, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи
заявления_______________________________________________________________________
Приложение №3
к Порядку взаимодействия участников
ОМС, участвующих в реализации
подушевого финансирования амбулаторной
медицинской помощи
Модель конечных результатов
для медицинских организаций, финансируемых по подушевому нормативу
№
Наименование показателя
Показатели по итогам года
1. Выполнение объемов государственного задания
в целом по поликлинике
1.1. Выполнение объемов посещений
1.2. Выполнение объемов пациентодней
2. Доля профилактических посещений
3. Число вызовов на скорую помощь по
неотложным показаниям
4. Уровень госпитализации по управляемым
заболеваниям
5. Доля активных посещений на дому
6. Охват населения старше 15 лет ФЛГ
исследованиями
7. Доля лиц, не проходивших ФЛГ исследование 2
и более лет
8. Охват профилактическими прививками
9. Случаи заболеваний, выявленных впервые в
запущенных формах: туберкулез, онкология (по
вине МО по решению ВК):
10. Расхождение клинико-анатомических диагнозов
умерших на дому
11. Материнская смертность (по вине МО по
решению ВК)
12. Смертность детей до 1 года на дому и до 24
часов в стационаре от пневмонии, кишечных
инфекций (по вине МО по решению ВК)
13. Уровень удовлетворенности населения
доступностью и качеством медицинской
помощи по результатам выборочных
Единица измерения
% от
запланированного
объема
% от
запланированного
объема
% к общему числу
посещений
на 1000 жителей
число
госпитализированн
ых «Д» больных на
100 населения
% от числа всех
посещений на дому
% числа
подлежащих
% от подлежавших
% от числа
подлежащих
случаев на 10
тыс.населения
% от числа
вскрытий
каждый случай
Целевой
показатель
100%
100%
40%
150
20
35%
90%
5%
95%
0
0
0
каждый случай
0
% от числа
опрошенных
70%
исследований
№
Наименование показателя
Единица измерения
Показатели по итогам полугодия
14. Наличие обоснованных жалоб от граждан (в жалобы
объеме Программы государственных гарантий)
15. Результаты медико-экономического контроля % нарушений от
(МЭК)
числа
предъявленных
реестров счетов
16. Результаты медико-экономической экспертизы % нарушений от
(МЭЭ)
числа экспертиз
17. Результаты экспертизы качества медицинской % нарушений от
помощи ЭКМП)
числа экспертиз
Целевой
показатель
0
1%
2%
5%