На правах рукописи 14.00.21 - «Стоматология» УДК: 616.314-002-085 462
advertisement
На правах рукописи УДК: 616.314-002-085 462 Косинова Елена Юрьевна КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОВРЕМЕННЫХ АДГЕЗИВНЫХ СИСТЕМ 14.00.21 - «Стоматология» Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва-2007 2 Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медикостоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Научный руководитель: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Максимовская Людмила Николаевна Официальные оппоненты: д.м.н., профессор кафедры факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ Митронин Александр Валентинович д.м.н., доцент кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ДПО РМАПО Иванова Елена Владимировна Ведущая организация: ГОУ « Институт повышения квалификации Федерального медико - биологического агенства России». Защита состоится «__» _ 2007 года в ____ часов на заседании диссертационного совета К 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 21. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан « » 2007 года. Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н., доцент О.П. Дашкова 3 Актуальность темы. На сегодняшний день вопросы улучшения эффективности лечения заболеваний твердых тканей зубов остаются актуальными. Наблюдается быстрое развитие эстетической стоматологии с расширением спектра применения адгезивных систем к эмали и дентину. Внедрение практику качественных реставрационных гезивных систем существенно в стоматологическую материалов и современных ад- сократило необходимость в обширном препарировании твердых тканей зубов. В настоящее время в практической стоматологии широко используют композитные материалы светового и химического отверждения для реставрации твердых тканей при кариесе, для восстановления отколотых фрагментов зуба, для замещения утраченной эмали или дентина при эрозии, истирании, клиновидном дефекте (Боер В.М., 2001; Макеева И.М., 2002; Fischer W., 2002). С появлением новых самопротравливающих адгезивных систем VI поколения со значительно улучшенными химическими и биомеханическими свойствами врачи проведении быстром получили эстетических применении, а более широкий выбор в решении работ. Повышенную также уменьшение надежность количества при и более компонентов и этапов работы можно достичь при работе с новыми адгезивными си- стемами «AdheSE», «Ecusit Primer Mono», «Contax» и «Clearfil Se Bond». Для надежной фиксации пломбы, предотвращения краевой прони- цаемости, профилактики вторичного кариеса качество и перед правильное применение заполнением химического большое значение выбранной адгезивной полости пломбировочным состава и свойств к ее выбору и, тем применяющейся самым, системы материалом. Особенности адгезивной имеет большое практическое значение, так как позволяет дойти имеют системы грамотно по- обеспечивает успех в работе 4 (Шариф М.Р., 2005; MacKuin S., Pauers D.M., 1995). Одним из осложнений при проведении реставрационных работ является появление жалоб у пациентов на послеоперационную тельность (Иоффе Е., 2001). Очень часто такую зывают с пересушиванием дентина гиперчувствительность свя- дентина струей воздуха. Однако с точной уверенностью можно сказать, что в чувствительность чувстви- этом случае носят, как правило, жалобы на гипер- временный характер и болевые ощущения постепенно проходят. Проблема возникновения повышенной чувствительности дентина может быть связана с микроподтеканием и разгерметизацией таких случаях предотвратить с мическом способен возникновение помощью составе адгезивных содержат «запечатать» повышенной чувствительности можно систем, которые дентинный полости. В в своем хи- герметик – праймер, который дентинные трубочки и фиксировать «смазанный» слой (Шелеметьева Г.Н., 2002). В большинстве случаев проявления краевой пигментации и вто- ричного кариеса с последующим выпадением пломбы и нередким поражением пульпы связаны традиционных с полимеризационной усадкой примерно на 3-5% композиционных пломбы, предотвращения появления материалов. Для надежной краевой пигментации и кариеса, а также исключения повышенной послеоперационной тельности зуба химический большое значение имеют ной системы и технология ее применения адгезии вторичного чувстви- состав адгезив- перед заполнением полости пломбировочным материалом (Yoshiba Y.,et al.,1999). Поэтому главной обеспечение блокады целью современных адгезивных систем является деформирующих сил и хорошей фиксации компо- зита к твердым тканям зуба. 5 Новые научные сведения об адгезии к стоматологических материалов тканям зуба способствуют усовершенствованию адгезивных техноло- гий лечения (Максимовский Ю.М., 2002; Томанкевич М., 2001). Адгезивные системы VI поколения, так называемые самопротравливающие, «AdheSE», «Ecusit Primer Mono», «Contax» и «Clearfil Se Bond» взаимодей- ствуют с тканями зуба и обеспечивают активно прочность пломб и ре- ставраций. Однако, несмотря на то, что адгезивные системы VI поколения уже используются в практической стоматологии, до настоящего времени недостаточно изучен механизм их сцепления с твердыми тканями зуба и эффективность герметизации дентина. Цель исследования. Повышение твердых эффективности тканей зубов стем VI поколения путем и качества пломбирования выбора современных дефектов адгезивных си- на основании сравнительного изучения их характери- стик. Задачи исследования 1. Дать зивных клиническую оценку применения самопротравливающих адге- систем VI поколения («AdheSE», «Ecusit Primer Mono», «Contax», «Clearfil Se Bond») и сравнить их эффективность. 2. На основании данных сканирующей электронной микроскопии, установить влияние адгезивных систем VI поколения на состояние «смазанно- го» слоя и дентина. 3. Определить силу сцепления VI поколения с дентином самопротравливающих адгезивных систем и установить факторы, влияющие на ее эффек- тивность. 4. Исследовать корреляционную зависимость силы сцепления самопротрав- 6 ливающих адгезивных систем VI поколения с дентином и параметрами ад- гезивного слоя. 5. Выявить микропротечки, наиболее характерные для изучаемых адгезивных систем VI поколения и изучить зависимость между видом адгезивной системы и частотой возникновения гиперчувствительности твердых тканей зубов после реставрации. 6. Разработать показания и рекомендации клинического применения современных адгезивных систем VI поколения для практических врачей. Научная новизна. Впервые микроскопии на основании результатов сканирующей электронной показан характер влияния самопротравливающих адгезив- ных систем VI поколения «AdheSE», «Ecusit Primer Mono», «Contax» и «Clearfil Se Bond» на состояние «смазанного» слоя. Впервые установлено влияние различных по химическому составу ад- гезивных систем VI поколения на структуру поверхности дентина, различающегося по плотности «смазанного» слоя. Установлено, что после применения самопротравливающих адгезивных систем VI поколения «смазанный» слой на поверхности стью или частично сохраняется и дентина полно- пропитывается гидрофильными номерами с образованием модифицированного гибридного мо- слоя. Харак- тер этой модификации зависит от химического состава использованных адгезивных систем. Впервые установлено, что присутствие модифицированного «смазанного» слоя не оказывает негативного влияния на сцепление композита с твердыми тканями зуба. Установлено, что для предотвращения возникновения возмож- 7 ных осложнений после пломбирования, таких как появление стезии зуба после реставрации, большое гезивной системы и соблюдение значение имеют гипере- состав ад- технологии ее применения. Практическая значимость работы. Практическая значимость работы заключается в том, что на основании клинических и лабораторных исследований определено влияние адгезивных систем VI поколения различного состава на прочность связи гибридного слоя с композитом. На основании проведенных исследований установлено, что самопротравливающие адгезивные системы VI поколения («AdheSE», «Ecusit Primer Mono», «Contax» и «Clearfil Se Bond») обеспечивают хорошую адгезию композита к дентину, при сокращении времени реставрационных работ за счет уменьшения количества манипуляций. Использование данных адгезивных систем при реставрации твердых тканей зуба позволяет снизить вероятность возникновения вторичного кариеса, симптома гиперестезии и получить хорошие отдаленные результаты. Разработаны рекомендации по применению адгезивных систем VI поколения при проведении реставрационных работ, которые могут быть использованы в клинической практике. Основные положения, выносимые на защиту. 1. Адгезивные системы VI поколения («AdheSE», «Contax», «Ecusit Primer Mono», «Clearfil Se Bond») обеспечивают высокую прочность прикрепления композитных материалов к дентину. 2. Адгезивные системы VI поколения «AdheSE», «Contax», «Ecusit Primer Mono» и «Clearfil Se Bond» не только модифицируют «смазанный» слой, но и вызывают структурные изменения прилежащего дентина. 3. Адгезивные системы VI поколения «AdheSE», «Contax», «Ecusit Primer 8 Mono» и «Clearfil Se Bond» создают удовлетворительный уровень краевой проницаемости на границе реставрации и твердых тканей зуба. Внедрение результатов работы. Результаты настоящего исследования внедрены в практику работы стоматологического отделения Медицинского центра ЦБ РФ, клиники кафедры терапевтической стоматологии ФПКС МГМСУ, в учебный процесс преподавания слушателям факультета повышения квалификации врачей-стоматологов. Личный вклад автора. Автором лично были обследованы 102 зуба у 60 пациентов контрольной группы. Автор лично провела реставрацию твердых тканей 190 зубов 160 пациентов группы наблюдения, и электрометрические исследования. Принимала непосредственное участие в подготовке образцов зубов к элетронномикроскопическому исследованию и определению прочности связи на сдвиг. Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на стендовом докладе XX1X ученых итоговой конференции Общества молодых МГМСУ (март, 2007г.). Результаты работы доложены на межкафед- ральном совещании сотрудников кафедр терапевтической стоматологии ФПКС, факультетской терапевтической стоматологии и терапевтической стоматологии ФПКС МГМСУ. Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 научных работы, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ. Объем и структура диссертации. Работа изложена на 120 листах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, глав: материалы и методы исследования, собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекоменда- 9 ций. Указатель литературы включает 172 источника, из которых 76 отечественных и 96 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 53 рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Материал клинического исследования. Для решения поставленных задач было обследовано 2 группы пациентов: 1. Группа контроля - 60 пациентов в возрасте от 18 до 55 лет (25 мужчин и 35 женщин), которым в различные лось пломбирование сроки дефектов твердых тканей 2. Группа наблюдения - 160 пациентов в не нами проводи- 102 зубов. возрасте от 18 до 55 лет (52 мужчин и 113 женщин), которым нами проводилось пломбирование 190 зубов различных дефектов твердых тканей. Для пломбирования ис- пользовались светоотверждаемые материалы: «Ecusit» - 103 зуба (87 пациен- тов), «Tetric ceram» - 35 зубов (30 пациентов) и «Clearfil» - 52 зуба (46 пациентов). Пациенты группы наблюдения были распределены на 4 подгруппы в зависимости адгезивных В от использованных материалов и систем. качестве адгезивов были адгезивные системы VI поколения Mono» и пломбировочных использованы «AdheSЕ», самопротравливающие «Contax», «Ecusit Primer «Clearfil Se Bond». В клинике определяли влияние адгезивных си- стем на изменение чувствительности твердых тканей зубов и оценивали краевое прилегание реставраций (пломб). В работе использовали классификацию гиперестезии твердых тканей зу- 10 бов, предложенную Федоровым Ю.А. и соавт. (1981). Качество краевого прилегания пломб из материалов светового отверждения оценивали по данным электрометрии с использованием электродиагностического прибора «СтИЛ». Оценку качества краевого прилегания проводили в следующие сроки: непосредственно после окончания реставрации, через 1 месяц, 3 , 6 и 12 месяцев. Качество краевого прилегания считали удовлетворительным при показаниях электрометра от 0,1 до 2 мкА и неудовлетворительным - при показаниях 3 мкА и более (Хаустова Е.А., 1999). Лабораторные методы исследования Электронно-микроскопическое исследование. Исследование поверхности раздела между дентином и адгезивной стемой проводили с использованием сканирующего электронного си- микро- скопа. Образцы твердых тканей зубов для электронно-микроскопического исследования были разделены на 4 группы: 1. 10 зубов с использованием системы «AdheSE». 2. 10 зубов с использованием адгезивной системы «Contax» (5 зубов). 3. 10 зубов с использованием адгезивной системы «Ecusit Primer Mono». 4. 10 зубов с использованием адгезивной системы «Clearfil Se Bond». Образцы покрывали золотом методом напыления и исследовали в растровом электронном микроскопе IB-3 японской фирмы « EIKO». По фотографиям с учетом масштаба увеличения проводили статистическую обработку, которая заключалась в измерении глубины деминерализации дентина, определении высоты полимерных выступов и толщины адгезивного слоя. Исследование прочности связи адгезивных систем с дентином. 11 Для проведения стем на теста прочности сдвиг было использовано связи исследуемых адгезивных си60 зубов жевательной группы (по 15 в каждой адгезивной системы), удаленных по медицинским показаниям. Исследование проводили с Mono», адгезивные системы: «AdheSE», «Ecusit Primer «Contax» и «Clearfil Se Bond». Все подготовленные образцы про- верялись на мощью прочность связи на универсального тательной машине Инстрон сдвиг, по стандартной методике с по- зажимного устройства, установленного на испы(«Instron», Англия, модель 1112) при скорости движения подвижной траверсы 500 мм/мин. При обработке результатов исследования рассчитывали значение средней величины и стандартную ошибку показателя средней. Для оценки степени достоверности полученных различий в сравниваемых группах при равномерном частотном распределении цифровых значений пользовались критерием Стьюдента, а также данные подвергались вариационному анализу (ANOVA) и Fishers тесту при уровне достоверности 95%. Проводили корреляционный анализ показателей. Результаты собственных исследований. Клинические наблюдения за исследования основаны состоянием пломб пациентов твердых тканей кариозного и некариозного В контрольной группе появлением чувствительности ные раздражители (прием вдыхание пломб, обращение зубов после с различными пациентов было пломбирования холодного воздуха и др.). Анализируя было установлено, лечения и дефектами происхождения. горячей и холодной связано с на различ- пищи, чистка зубов, данные осмотра что 14 (13,7%) зубов имели пломбы с нависа- ющими краями, наличие кариеса случаях, на результатах вокруг пломбы выявили в 8 (7,8%) резко выраженная краевая пигментация наблюдалась в 11 (10,7%) 12 случаях, выпадение пломб имело место в 15 (14,7%) случаях. Соответ- ствие пломб клиническим требованиям и отсутствие очевидной причины гиперестезии было выявлено в 54 зубах (52,9%) (рис.1). 14% 8% 52% 11% 15% Нависающие края Краевая пигментация Не выявлено Рецидив кариеса Выпадение пломб Рис. 1 . Состояние пломб у пациентов контрольной группы. В первой подгруппе наблюдения дых тканей зубов у 35 пациентов с поражениями твер- использовали адгезивную систему «AdheSЕ» и пломби- ровочный материал «Tetric ceram». Результаты клинического исследования показали, что сразу нанесения адгезивной системы у 18 пациентов - 20 зубов (57,1%) после по- вышенная чувствительность исчезла. У 12 пациентов - 15 зубов (42,9%) чувствительность уменьшилась (рис.2). н и з . 0 42,9 С 2,92 0 П о я в и л . 20 40 Сразу 60 20 мин 80 1 месяц 0 0 42,9 57,1 Исчезла 100 120 13 Рис.2. Влияние адгезивной системы « AdheSE » на чувствительность зубов. Кариозные и некариозные дефекты «Tetric ceram» согласно зубов рекомендациям после пломбирования повторно пломбировали материалом изготовителя. Через 20 минут выясняли жалобы пациентов. У 15 пациен- тов (42,9% зубов) чувствительность исчезла. Через 1 месяц после реставрации зубов клиническое обследование показало, что все пломбы сохранены, не изменены в цвете и краевое прилегание не нарушено. Но при выяснении жалоб явилась было выявлено, что повышенная чувствительность зубов по- лишь у одного пациента - 1 зуб (2,9%) из первой подгруппы. Во второй подгруппе наблюдения использовали адгезивную систему «Сontax» и пломбировочный материал «Ecusit». 5,7 0 Увелич. 0 32,2 Снизил. 20 40 60 Сразу 20 мин 80 0 0 32,2 67,3 Исчезла 100 120 1 мес. Рис.3. Влияние адгезивной системы « Сontax » на чувствительность зубов. Cразу после нанесения адгезивной системы 30 пациентов - 35 зу- бов (67,3%) отмечали, что чувствительность зубов исчезла. У 15 пациентов - 17 зуба (32,7%) чувствительность уменьшилась (рис.3). Через 20 минут после реставрации в 17 зубах (32,7%) у 15 пациентов чувствительность исчезла. При повторном осмотре пациентов через 1 месяц 14 после проведенной реставрации было установлено, что все сохранены и краевое ся. При пломбы были прилегание не нарушено. Цвет пломб не изменил- выяснении жалоб было обнаружено, что повышенная чув- ствительность появилась у 3 пациентов - 3 зуба (5,7%). В третьей подгруппе наблюдения использовали адгезивную стему «Ecusit Primer Mono» и пломбировочный Сразу после нанесения материал адгезивной системы си- « Ecusit ». 29 пациентов - 36 зубов (70,6%) отметили исчезновение чувствительности зубов. У 13 пациентов - 15 зубов (29,4%) чувствительность снизилась. 3,9 0 Увелич. 0 29,4 Снизил. 20 40 Сразу 60 20 мин 80 0 0 29,4 70,6 Исчезла 100 120 1 мес Рис.4 . Влияние адгезивной системы «Ecusit Primer Mono» на чувствительность зубов. Через 20 минут после реставрации проводили повторный опрос пациентов. У 13 жалоб пациентов - 15 зубов (29,4%) чувствительность исчезла. Через 1 месяц после проведенной реставрации при осмотре пациентов было установлено сохранность пломб и их краевого прилегания (рис.4). выяснении жалоб было обнаружено наличие При повышенной чувствительно- сти зубов у 1 пациента - 2зуба (3,9%) . В четвертой стему подгруппе наблюдения «Clearfil Se Bond» и пломбировочный нанесения адгезивной системы 34 использовали адгезивную материал пациента - 37 зубов си- «Clearfil». После (77,1%) отмети- 15 ли, что чувствительность исчезла. У 12 пациентов – 15 зубов (28,9%) она снизилась. Через 20 минут после реставрации повторно выясняли жалобы паци- ентов. У 12 пациентов – 15 зубов (28,9%) чувствительность исчезла. При проведении осмотра пациентов через 1 месяц после реставрации была установлена полная сохранность пломб и их краевое прилегание. Повышенная чувствительность зубов появилась у 1 пациента - 1 зуб (1,9%) (рис.5) . 1,9 Увелич. 0 28,9 Снизил. 20 40 Сразу 60 20 мин. 80 0 0 28,9 71,1 Исчезла 100 120 1 мес. Рис.5. Влияния адгезивной системы «Clearfil Se Bond» на чувствительность зубов. Таким образом, покрытие препарированного дентина адгезивными системами VI поколения «AdheSE», «Contax», «Ecusit Primer Mono», и «Clearfil Se Bond», в большем проценте случаев сопровождается снижением или исчезновением повышенной чувствительности зубов. Анализ полученных нами данных электрометрических показателей краевого прилегания реставраций с использованием адгезивных систем VI поколения, свидетельствуют о том, в первый месяц наблюдения отмечается некоторое снижение показателей электрометрии, а затем в течение года наблюдений отмечается увеличение этих показателей. Так за год показатель электрометрии у композиции AdheSЕ + Tetric ceram увеличился на 34,5%, у композиции Con- 16 tax + Ecusit на 40,7%, у композиции Ecusit Primer Mono + Ecusit на 46,4% и у композиции Clearfil Se Bond + Clearfil на 33,3% (рис. 6). Сравнение краевого прилегания реставраций с различными адгезивными системами свидетельствует, что этот показатель для системы AdheSE через год в среднем выше, чем у систем Clearfil Se Bond и Ecusit Primer Mono ( различия достоверны р≥0,01, р≥0,001 соответственно). Практически одинаков с показателями электрометрии адгезивной системы Contax (различия не достоверные р≤0,5). 1,4 1,2 1 AdheSe Contax Ecusin Pr. Clearfil Se 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Сразу 1 мес 3 мес. 6 мес. 12 мес. Рис. 6. График изменений электрометрических показателей краевого прилегания реставраций с разными адгезивными системами (мкА). Электрометрические исследования показали увеличение краевой проницаемости на границе реставрации/зуб за весь период наблюдения, независимо от выбора адгезивной системы. Исследование краевого прилегания показало, что с увеличением сроков эксплуатации пломбы (реставрации) до 12 месяцев микропротечка, по данным электрометрии, увеличивается, оставаясь на удовлетворительном уровне. Электронномикроскопческие исследования показали, что нанесение адге- 17 зивных систем VI поколения приводит к вскрытию дентинных трубочек, частичному обтурированнию их адгезивом на глубину превышающую толщину слоя адгезива. Четко виден просвет незаполненных дентинных трубочек. На электроннограммах отмечается затекание адгезива в дентинные трубочки, а также в зоны деминерализации. Гибридная зона хорошо сформирована, что обеспечивает прочность соединения пломбы с дентином. Исследуемые адгезивные системы модифицируют «смазанный» слой, раскрываются устья дентинных трубочек и деминерализируют поверхностный слой дентина и пропитывают его гидрофильными мономерами. При использовании адгезивной системы «Clearfil Se Bond» отмечается более глубокое проникновение в дентинные трубочки по сравнению с другими системами. Наибольшая деминерализация дентина выявлена при использовании адгезивной системы «Clearfil Se Bond» - 3,86 ± 0,820 мкм, что на 144,3% выше, чем глубина деминерализации дентина от адгезивной системы «AdheSE» (Р≤0,001). Средние значения глубины деминерализации при использовании адгезивных систем VI поколения Таблица № 1 Глубина деминерализации дентина (мкм) AdheSE Contax Ecusit Primer Clearfil Mono bond 1,58± 0,27 *P≤ 0,001 **P ≤0,001 *** P ≤0,001 ***2,46± 0,38 *P ≤ 0,001 **P ≥0,05 **2,85± 0,34 *P≤ 0,001 se *3,86±0,62 Глубина деминерализации дентина при использовании адгезивной системы «Clearfil Se Bond» также превышает таковую от адгезивной системы «Contax» 18 на 56,9% и на 35,4% системы «Ecusit». Глубина деминерализации дентина от применения адгезивной системы «Contax» на 15,8% меньше, чем от адгезивной системы «Ecusit» (различия статистически не достоверны - Р≥0,05) и на 55,9% превышает таковую от адгезивной системы «AdheSE». Наименьшая глубина деминерализации дентина выявлена при использовании адгезивной системы «AdheSE» - 1,580± 0,278 мкм (табл. 1). Наибольшую высоту полимерных выступов в дентине создает адгезивная система «Clearfil Se Bond» - 3,206 ± 0,320 мкм. Средние значения высоты полимерных выступов при использовании адгезивных систем VI поколения Таблица № 2 AdheSE Высота поли- 1,47± 0,34 мерных вы- *P ≤0,001 ступов (мкм) ** P≤0,001 ***P≥ 0,05 Contax Ecusit Primer Clearfil Mono bond ***2,03 ±0,46 *P≤ 0,001 **P≥ 0,05 **2,56± 0,32 *P≤ 0,001 se *3,20±0,32 Установлена различная высота полимерных выступов при использовании адгезивных систем VI поколения «AdheSЕ», «Contax», и «Ecusit Primer Mono» «Clearfil Se Bond». Так высота полимерных выступов после применения адгезивной системы «Clearfil Se Bond» в 2,2 раза превышает их величину после адгезивной системы «AdheSE», на 25,3% после адгезивной системы «Ecusit» и на 58% после адгезивной системы «Contax». Высота полимерных выступов после применения адгезивной системы «Ecusit» превышает этот показатель 57,4% у адгезивной системы «AdheSE» и не имеет достоверных различий с адгезивной системой«Contax» (табл.2). 19 Не выявлено достоверных различий в высоте полимерных выступов после применения адгезивной системы «Contax» по сравнению с адгезивной системой «AdheSE». Исследования показателей толщины адгезивного слоя продемонстрировали, что наибольшая его величина определяется после применения адгезивной системы «Ecusit» - 1,25 ± 0,16 мкм. Средние значения толщины адгезивного слоя при использовании адгезивных систем VI поколения Таблица № 3 Толщина адгезивного слоя (мкм) AdheSE Contax Ecusit Primer Clearfil Mono Bond 0,95± 0,05 *P≤ 0,001 **P≤0,001 ***P≥ 0,05 ***0,90± 0,04 *P≤ 0,001 ** P≤0,001 **1,25± 0,16 *P≥ 0,05 Se *1,20±0,18 Толщина адгезивного слоя определяющаяся после применения системы «Ecusit Primer Mono» практически одинаковая с таковой адгезивной системы «Clearfil Se Bond» (различия статистически не достоверны - P≥ 0,05). Однако, она превышает толщину адгезивного слоя системы «Contax» на 38,8% и си- стемы «AdheSE» на 31,5%. После использования системы «Clearfil Se Bond» толщина адгезивного слоя на 33,3% больше по сравнению с системы «Contax» (P≤0,001) и практически одинакова с его толщиной адгезивной системы «AdheSE» (табл. 3). Установлена практически одинаковая толщина адгезивного слоя (P≥ 0,05) после применения адгезивных систем «Contax» и «AdheSE». 20 Исследования прочности прикрепления к дентину светоотверждаемого композитного материала с использованием адгезивных систем «AdheSE», «Contax», «Ecusit Primer Mono», и «Clearfil Se Bond» выявили достаточно высокие показатели (табл. 4). Показатели прочности адгезивных систем VI поколения на сдвиг относительно дентина (МПа) Таблица № 4 AdheSE Contax Ecusit Primer Clearfil Se Bond Mono Адгезия 23,708 ± 0,068 *P ≤ 0,0001 (МПа) **P ≤ 0,0001 ***P ≤0,001 ***24,312± 0,086 *P ≤ 0,0001 **P ≤ 0,001 ** 26,504 ± 0,143 *P ≤ 0,0001 * 29,434± 0,350 Наибольшая прочность связи на сдвиг установлена при использовании адгезивной системы «Clearfil Se Bond». Этот показатель на 24% выше, чем у адгезивной системы «AdheSE». Величина прочности связи на сдвиг адгезивной системы «Clearfil Se Bond» также превышает таковую системы «Contax» на 21% и на 11% системы «Ecusit Primer Mono». Прочность связи с дентином после использования адгезивной системы «Ecusit Primer Mono » на 12% выше, чем у адгезивной системы «AdheSE» и на 9% выше адгезивной системы «Contax». Наименьшей прочностью связи на сдвиг из исследуемых адгезивных систем VI поколения обладает система «AdheSE» - 23,708 ± 0,068 МПа. 21 Выводы 1. Использование адгезивных систем VI поколения («AdheSE», «Contax», «Ecusit Primer Mono», «Clearfil Se Bond») обеспечивает высокие показатели прочности на сдвиг прикрепления композитных материалов к дентину (23,708 МПа;24,312 МПа; 26,504 МПа; 29,434 МПа соответственно). 2. Наибольший показатель прочности на сдвиг выявлен при использовании адгезивной системы «Clearfil Se Bond»: на 24% выше, чем у адгезивной системы «AdheSE», на 21% , чем у системы «Contax» и на 11% выше системы «Ecusit». Наименьшей прочностью на сдвиг из четырех исследуемых адгезивных систем обладает «AdheSE» (23,708 ± 0,068 МПа). 3. Адгезивные системы VI поколения («AdheSE», «Contax», «Ecusit Primer Mono», и «Clearfil Se Bond») обеспечивают прочность прикрепление к дентину, хорошую герметизацию пломбы и выраженную гибридную зону, а также дают оптимальный результат соединения пломбы с тканями зуба. 4. Самопротравливающие адгезивные системы VI поколения: «AdheSE», «Contax», «Ecusit Primer Mono», и «Clearfil Se Bond», эффективно герметизируют поверхность дентина, снижают или ликвидируют гиперчувствительность зубов. Наиболее эффективной из них оказалась адгезивная система «Clearfil Se Bond». 5. Электронномикроскопические исследования показали, что самопротравливающие адгезивные системы VI поколения «AdheSE», «Contax», «Ecusit Primer Mono» и «Clearfil Se Bond» модифицируют «смазанный» слой, вызывая частичную деминерализацию контактирующего дентина. Их применение приводит к частичному обнажению сети коллагеновых волокон, пористого интертубулярного дентина, и раскрытию дентинных трубочек. 22 6. Результаты электронномикроскопических исследований выявили, что наибольшие структурные изменения дентина вызывает адгезивная система «Clearfil Se Bond». Глубина деминерализации дентина после ее применения 3,86 ± 0,820 мкм, после адгезивной системы «AdheSE» - 1,580± 0,278 мкм. Адгезивная система «Clearfil Se Bond» создает наибольшую высоту полимерных выступов в дентине - 3,206 ± 0,320 мкм. 7. Выявлены высокие коэффициенты корреляции глубины деминерализации дентина и высотой полимерных выступов с показателями прочности связи дентина с адгезивными системами. 8. Электрометрические исследования показали удовлетворительный уровень краевой проницаемости на границе реставрации/зуб за весь период наблюдения, независимо от выбора адгезивной системы. Практические рекомендации 1. Для повышения эффективности лечения кариеса и некариозных поражений твердых тканей зубов рекомендуется использовать самопротравливающие адгезивные системы VI поколения. 2. Использование самопротравливающих адгезивных систем способствует снижению гиперестезии дентина. 3. Самопротравливающие адгезивные системы рекомендуется применять в тех клинических случаях, когда определение влажности дентина затруднительно. 4. Применение самопротравливающих адгезивных систем позволяет сократить количество технологических этапов при проведении реставрации твердых тканей зубов. 23 Список работ, опубликованных по теме диссертации. 1. Николаева И.В., Гончаренко А.Д., Косинова Е.Ю. Применение современных адгезивных систем VI поколения в практике терапевтической и ортопедической стоматологии. // Сб. трудов 28-ой научно-практической конференции молодых ученых МГМСУ. Москва, 2006, с. 196-197 2. Максимовская Л.Н., Косинова Е.Ю. Электрометрическая оценка уровня микропотечек реставраций (пломб) после использования адгезивных систем VI поколения. // Материалы XVII и XIII Всероссийской научно-практической конференции, съезда стоматологов и I Общеевропейского стоматологического конгресса. Москва, 2007, с.177-178 3. Максимовская Л.Н., Косинова Е.Ю.Исследование прочности связи с дентином различных адгезивных систем.// Стоматология, № 1, 2007, с. 2830
