Слизь в моче - Ассоциация Специалистов Лабораторной
advertisement
ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей» ГУЗ Иркутский областной клинический консультативно-диагностический центр Скворцова Р.Г., Комаровская О.Б., Кузьменко В.В. Анализ мочи с применением современных методов исследования Пособие для врачей Иркутск 2010 УДК ББК С 616-003.261-07 53.45 42 Утверждено Методическим советом ГОУ ДПО «ИГИУВ» «__»________ 2010г. Рецензенты: И.С.Кицул - д.м.н., профессор каф. общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ДПО «ИГИУВ» Е.В.Белых – к.м.н., зам. главного врача по медицинской работе ИОККДЦ. Скворцова Р.Г., Комаровская О.Б., Кузьменко В.В. Анализ мочи с применением современных методов исследования: Пособие для врачей. – Иркутск: РИО ГОУ ДПО «ИГИУВ», 2010. – 80 с. В пособии представлены основные сведения о мочевыделительной системе и анализе мочи, как важном диагностическом показателе состояния организма человека. Описаны методы диагностики и их особенности. Значительная часть пособия отведена современным методам анализа мочи. Для облегчения интерпретации данных наряду с описанием тех или иных параметров в исследовании мочи описывается патологическая картина заболевания, соответствующая тому или иному критерию оцениваемого показателя. Для закрепления знаний по анализу мочи, представляются вопросы, ответы на которые даны в этом же пособии. Пособие предназначено для врачей клинической лабораторной диагностики и врачей других специальностей. Скворцова Р.Г., Комаровская О.Б., Кузьменко В.В., 2010 2 Оглавление ВВЕДЕНИЕ ........................................................................................................................................................................... 5 МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА ЧЕЛОВЕКА .................................................................................................. 5 ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ КАК ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ................................................................................................................................................................... 8 СБОР ПРОБ И ПОДГОТОВКА К ОБЩЕМУ АНАЛИЗУ МОЧИ .............................................................................. 8 НОРМАЛЬНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ОБЩЕКЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ МОЧИ ......... 9 ИССЛЕДОВАНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ СВОЙСТВ МОЧИ ............................................................................................ 10 1. КОЛИЧЕСТВО МОЧИ ...................................................................................................................................................... 10 2. ЦВЕТ МОЧИ ................................................................................................................................................................... 10 3. ПРОЗРАЧНОСТЬ МОЧИ ................................................................................................................................................... 12 4. ЗАПАХ МОЧИ ................................................................................................................................................................. 12 5. УДЕЛЬНЫЙ ВЕС МОЧИ (ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ МОЧИ) ..................................................................................... 12 ХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ ................................................................................................................ 14 1. РЕАКЦИЯ МОЧИ ............................................................................................................................................................. 15 2. БЕЛОК В МОЧЕ............................................................................................................................................................... 15 3. ГЛЮКОЗА В МОЧЕ ......................................................................................................................................................... 17 4. КЕТОНОВЫЕ ТЕЛА В МОЧЕ ............................................................................................................................................ 18 5. ЖЕЛЧНЫЕ ПИГМЕНТЫ В МОЧЕ ...................................................................................................................................... 19 а). Билирубин ............................................................................................................................................................. 19 в). Уробилиноген ........................................................................................................................................................ 20 6.Желчные кислоты .................................................................................................................................................. 21 7. Дополнительные биохимические исследования мочи ......................................................................................... 21 а). Диазореакция Эрлиха ........................................................................................................................................... 22 в). Диастаза в моче ................................................................................................................................................... 22 с). Индикан в моче ..................................................................................................................................................... 22 d). Азот в моче........................................................................................................................................................... 23 е). Аммиак в моче ...................................................................................................................................................... 23 f). Креатинин в моче ................................................................................................................................................. 23 g). Мочевина в моче ................................................................................................................................................... 24 h). Мочевая кислота в моче ...................................................................................................................................... 24 l). Хлориды в моче ..................................................................................................................................................... 24 МИКРОСКОПИЯ ОСАДКА МОЧИ .............................................................................................................................. 25 ТИПЫ ОСАДКОВ МОЧИ ................................................................................................................................................ 26 1.СОЛЕВОЙ ТИП ................................................................................................................................................................ 26 2. ДЕСКВАМАТИВНЫЙ ТИП ............................................................................................................................................... 26 3. КАТАРАЛЬНЫЙ ТИП ...................................................................................................................................................... 27 4. ГНОЙНЫЙ ТИП .............................................................................................................................................................. 27 5. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ТИП ............................................................................................................................................... 27 6. ПОЧЕЧНЫЙ ТИП ............................................................................................................................................................ 27 7. НЕКРОТИЧЕСКИЙ ТИП ................................................................................................................................................... 27 ГЕМОГЛОБИН В МОЧЕ ................................................................................................................................................. 28 ЭРИТРОЦИТЫ В МОЧЕ (ГЕМАТУРИЯ, КРОВЬ В МОЧЕ) ................................................................................... 28 ЛЕЙКОЦИТЫ В МОЧЕ ................................................................................................................................................... 29 ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ КЛЕТКИ В МОЧЕ ...................................................................................................................... 30 ЦИЛИНДРЫ В МОЧЕ ...................................................................................................................................................... 31 СЛИЗЬ В МОЧЕ ................................................................................................................................................................. 32 НЕОРГАНИЗОВАННЫЙ ОСАДОК .............................................................................................................................. 32 БАКТЕРИИ В МОЧЕ ........................................................................................................................................................ 33 ГРИБЫ РОДА CANDIDA ................................................................................................................................................. 34 КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОСАДКА МОЧИ ............................................................... 34 3 ОБСУЖДЕНИЕ СУЩЕСТВУЮЩИХ КОЛИЧЕСТВЕННЫХ МЕТОДОВ ПРОВЕДЕНИЯ ОБЩЕГО АНАЛИЗА МОЧИ .............................................................................................................................................................. 34 1.ТУРБИДИМЕТРИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ................................................................................................................................... 35 2. КОЛОРИМЕТРИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ................................................................................................................................... 37 ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПОЛОСКИ.......................................................................................................................................... 41 1. Реагентные полоски для определения рH. ........................................................................................................... 43 2. Реагентные полоски для определения удельного веса. ....................................................................................... 44 3. Реагентные полоски для определения кетонов................................................................................................... 44 4.Реагентные полоски для определения глюкозы.................................................................................................... 45 5. Реагентные полоски для определения крови. ...................................................................................................... 46 6. Реагентные полоски для определения уробилиногена и билирубина. ................................................................ 46 7. Реагентные полоски для определения белка. ...................................................................................................... 47 8. Реагентные полоски для определения нитритов. .............................................................................................. 47 10. Реагентные полоски для определения аскорбиновой кислоты. ....................................................................... 48 МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ОСАДКА МОЧИ .......................................................................................................................... 49 КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА АНАЛИЗА МОЧИ ............................................................................................................... 53 ВНУТРИЛАБОРАТОРНЫЙ КОНТРОЛЬ (ВЛК) ...................................................................................................................... 53 Правила внутрилабораторного контроля качества количественных лабораторных исследований ............... 53 1. Основные положения. ......................................................................................................................................................... 54 1.1. Термины и определения, используемые в документе. ............................................................................................ 54 1.2. Погрешности измерения. ........................................................................................................................................... 54 2. Внутрилабораторный контроль качества лабораторных исследований с использованием контрольных материалов. .................................................................................................................................................................................................. 56 2.1. Контрольные материалы: виды, требования, рекомендации по выбору, правила использования. ............... 56 2.1.1. Виды контрольных материалов. ...................................................................................................................... 56 2.1.2. Рекомендации по выбору и приобретению контрольных материалов. ........................................................ 57 2.1.3. Использование контрольных материалов. ...................................................................................................... 58 ВНЕШНЯЯ ОЦЕНКА КАЧЕСТВА .......................................................................................................................................... 59 ОПРЕДЕЛЕНИЕ БЕЛКА В МОЧЕ В СИСТЕМЕ ВНЕШНЕЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ....................................... 62 ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ МОЧИ .. 63 ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ ................................................................................................................................................. 77 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ................................................................................................................................................. 79 4 «Врач должен наблюдать, такая же ли моча у больного, как у здорового, и чем меньше сходство, тем более тяжела болезнь» (Гиппократ, (460-377 гг. до н.э.) Введение Пособием для врачей любых специальностей может быть воедино собранный материал, представляющий анализ мочи как процесс, отражающий изменения физико-химических свойств мочи в совокупности с патофизиологическими отклонениями на момент того или иного этиологического состояния. Важно четкое представление исследуемого процесса с позиций анатомического строения органов человека, в которых происходят изменения, затрагивающие область анализируемого материала. Для объективной оценки анализа, его правильности и точности важно знать не только классические методы определения тех или иных параметров анализа мочи, но и современные методы, позволяющие с большей достоверностью судить о протекающем заболевании на основе клинико-лабораторного анализа. Так как стандартизация при любых сравнениях является основой правильности анализа, необходимо определенное внимание уделить документам, регламентирующим контроль качества исследований анализа мочи. Учитывая все вышесказанное, мы постарались объединить в данном пособии сведения фундаментального характера, прикладные материалы, по использованию основных показателей общеклинического анализа мочи, осветить классические и современные методы анализа мочи, а также обсудить критерии качества на основе внутрилабораторного и внешнего контролей. Мочевыделительная система человека 5 Мочевыделительная система человека анатомически представлена почками, мочеточниками, мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом. Почки являются важнейшим органом мочевыделительной системы (рис. 1). Значение почек для организма не исчерпывается только их экскреторной функцией. Почки участвуют в обмене белков и углеводов, участвуют в выработке эритропоэтинов, а, следовательно, участвуют в процессе эритропоэза, вырабатывают ренин и простогландины, что обуславливает гормональную функцию почек. Кроме того велика роль почек в регуляции артериального давления и в поддержании постоянства жидкой внутренней среды организма (рН, осмотическое давление), а так же в регуляции обмена различных органических и неорганических веществ. В основе перечисленных функций почки лежат процессы, происходящие в ее паренхиме: ультрафильтрация в клубочках, реабсорбция и секреция веществ. При нормальном физиологическом состоянии человека через почки, составляющие лишь около 0,43% массы тела, проходит от 1/4 до 1/5 всего объема крови. В почках выделяют систему коркового и мозгового кровотока. Хотя емкость сосудистого русла у них примерно одинакова, около 94% крови протекает по системе корковых сосудов и лишь 6% по системе мозговых. Наиболее высокий уровень органного кровотока фиксируется в корковом веществе почек и достигает 4-5 мл/мин на 1 грамм ткани. Рис. 1. Строение почки. 6 Корковый кровоток тесно связан с капиллярами клубочка. Одна из главных особенностей отличающих корковый кровоток от мозгового состоит в том, что в широких пределах изменения артериального давления (от 90 до 190 мм рт.ст.) корковый кровоток почки остается почти постоянным. Это обусловлено специальной системой саморегуляции кортикального кровотока. Саморегуляция коркового кровотока обеспечивает постоянство процессов, лежащих в основе мочеобразования в условиях значительных изменений внепочечной гемодинамики. Основной структурно-функциональной единицей почки является нефрон. В каждой почке человека содержится около 1 млн нефронов. Каждый нефрон включает в себя клубочек с капсулой, извитой каналец первого порядка, петлю Генле, извитой каналец второго порядка и собирательную трубку (рис. 2.). Рис. 2. Строение нефрона: 1. приносящая артериола; 2. выносящая артериола; 3. клубочек капилляров; 4. капсула Шумлянского; 5. полость капсулы; 6. проксимальный извитой каналец; 7. нисходящее колено петли Генле; 8. восходящее колено петли Генле; 9. дистальный извитой каналец; 10. собирательная трубочка. В клубочках происходит начальный этап мочеобразования — фильтрация из плазмы крови в капсулу почечного клубочка безбелковой жидкости — первичной мочи. Второй этап связан с тем, что эта жидкость движется по канальцам, где вода и растворенные в ней вещества с разной скоростью подвергаются обратному всасыванию. Третий процесс — канальцевая секреция — состоит в том, что клетки эпителия нефрона захватывают некоторое количество вещества из крови и межклеточной жидкости и переносят их в просвет канальца. Принципиальнейшей особенностью почки является то, что выносящий сосуд клубочка относится к сосудам артериального типа, а не венозного. Во всех других органах, отводя кровь от капилляров, сосуды имеют венозный характер стенки и больший диаметр, чем приносящая артерия. 7 Всего за сутки через почки протекает до 2000 л крови. Моча образуется в почках и состоит из растворов органических и неорганических веществ. Сами почки не вырабатывают новых веществ, а только выделяют вещества, уже содержащиеся в крови. Причем гомеостаз крови (постоянство состава крови) обеспечивается главным образом за счет выделительной функции почек. При различных заболеваниях в кровь поступают всевозможные патологические продукты обмена, которые, выделяясь с мочой, могут помочь в диагностике патологического процесса. В среднем у здорового человека выводится в сутки 1200-1500 мл мочи в зависимости от потребления жидкости, потоотделения, внешней температуры. В норме соотношение дневного и ночного диуреза составляет 3:1 или 4:1, а частота мочеиспускания 3-4 раза в сутки. Общий анализ мочи как обязательное исследование при диагностике заболеваний Общий анализ мочи включён в перечень обязательных исследований, которые следует проводить всем первично обратившимся больным независимо от предполагаемого диагноза. При общеклиническом анализе мочи оценивают ее физические свойства (цвет, прозрачность, запах, реакцию, относительную плотность), содержание некоторых веществ (белок, глюкоза, гемоглобин, желчные пигменты, кетоновые тела, уробилин), а также проводят микроскопическое исследование осадка. При этом могут быть выявлены лейкоциты, эритроциты, клетки эпителия из различных отделов мочевыделительной системы, различные цилиндры, кристаллы солей, бактерии и прочие ингредиенты. Изменение свойств мочи, повышенное содержание различных веществ и элементов позволяет врачу выявить некоторые патологические процессы (в частности в почках), а в сочетании с общеклиническим и биохимическим анализами крови — более точно поставить диагноз заболевания (в том числе связанный с другими органами и системами). Сбор проб и подготовка к общему анализу мочи Результат исследования мочи в значительной степени зависит от того, как собран и доставлен в лабораторию объект для анализа. Для обычного анализа достаточно собрать первую утреннюю порцию мочи в посуду из бесцветного стекла с плоским дном. Эта посуда предварительно должна быть тщательно вымыта. Перед собиранием мочи необходимо аккуратно обмыть наружные половые органы (особенно женщинам). Женщинам во время менструации мочу обычно не исследуют, а при необходимости берут катетером. Если исследование почему-либо не может быть произведено вскоре после сбора мочи, то лучше сохранять ее в холодном месте. Для бактериологического исследования наружные половые органы обмывают дезинфицирующим раствором и собирают мочу в стерильную 8 посуду, которую тотчас закрывают стерильной крышкой. Хранить мочу до проведения общего анализа можно не более 1,5 часов. Более позднее исследование мочи будет недостоверным, потому что изменяется её клеточный состав. Нормальные значения показателей общеклинического иссл едования мочи В таблице 1 представлены все основные показатели, учитываемые при общеклиническом исследовании мочи и их нормальные значения. От пола и возраста указанные показатели не зависят. Таблица 1 Основные показатели общеклинического анализа мочи Показатель Норма Физические свойства Количество Цвет Прозрачность Запах 800-1500мл в сутки соломенно-желтый прозрачная не резкий, не специфичный 1020-1026 г/л. Относительная плотность Химические свойства Реакция слабо-кислая Белок отсутствует Глюкоза отсутствует Кетоновые тела отсутствует Билирубин отсутствует Уробилиноиды отсутствует Желчные кислоты отсутствует Микроскопическое исследование осадка Эпителий Лейкоциты Эритроциты Цилиндры Слизь Соли Единичные клетки 0-4 в поле зрения единичные в мазке нет нет нет или незначительное кол-во 9 Бактерии менее 106 в 1 мл Исследование физических свойств мочи 1. Количество мочи Диурез — объём мочи, образуемый за определённый промежуток времени (суточный или минутный диурез). В сутки из организма человека выводится до 1,5 л мочи. Моча на 95 % состоит из воды; 5% приходится на долю твердых веществ. Ее главные составные части — конечные продукты азотистого обмена: мочевина (2%), мочевая кислота (0,5%), креатинин (0,075%). Остальное приходится, главным образом, на долю солей. За сутки с мочой выводится в среднем 30 г мочевины и 25-30 г ее органических солей. Удельный вес мочи 1020. Активная реакция может быть кислой, нейтральной или щелочной. Количество доставленной мочи на общий анализ (обычно 150–200 мл). Фиксировать суточный диурез пациент должен самостоятельно и сообщать при сдаче мочи на общий анализ. Интерпретация анализа Олигурия – выраженное уменьшение суточного количества мочи. Суточный объем 50-400 мл. (лихорадочные состояния, заболевания сердца, острая почечная недостаточность, нефросклероз); Анурия - полное прекращение поступления мочи в мочевой пузырь. Суточный объем 0-50 мл.(острая почечная недостаточность, тяжелые нефриты, менингит, отравления, перитониты, закупорка мочевых путей опухолью или камнем); Ишурия – задержка мочи в мочевом пузыре, вследствие невозможности самостоятиельного мочеиспускания (аденома и рак предстательной железы, простатит, стриктура уретры, закупорка мочевого канала камнем или опухолью, нарушение нервно-мышечного аппарата мочевого пузыря; Полиурия – увеличение суточного количества мочи (рассасывание отеков, транссудатов, экссудатов, сахарном и несахарном диабете); Никтурия – увеличение ночного диуреза (при начальной стадии сердечной декомпенсации, при циститах, цистопиелитах); Полакиурия – учащенное мочеиспускание. Полакиурия не всегда сочетается с полиурией (воспаление мочевых путей, простуде, простатите, у нервных детей); Олакиурия – редкое мочеиспускание. (при нервно-рефлекторных нарушениях). (Олакиурия не всегда сопровождается олигурией); Дизурия – болезненное мочеиспускание. (цистит, вульвовагинит, цистопиелит). 2. Цвет мочи 10 В норме моча имеет жёлтый цвет (от соломенно- до янтарножелтого). Насыщенность жёлтого цвета мочи зависит от концентрации растворённых в ней веществ. При полиурии разведение больше, поэтому моча имеет более светлую окраску, при уменьшении диуреза моча приобретает насыщенно-жёлтый оттенок. Цвет мочи обусловлен содержанием в ней пигментов: урохромов А и Б, уроэретрина, уробилина, гематопорфирина, урозеина и других веществ, образующихся из пигментов крови. Окраска мочи может меняться при употреблении некоторых пищевых продуктов, приеме некоторых лекарств и при некоторых патологических состояниях. Интерпретация анализа Цвет мясных помоев свидетельствует о макрогематурии (измененная кровь), например при остром нефрите; Красный цвет свидетельствует о макрогематурии (цельная кровь), например при почечной колике, инфаркте почки; Цвет пива свидетельствует о выделении с мочой желчных пигментов при паренхиматозной или механической желтухе; Зеленовато-желтый цвет характерен при наличии большого количества в моче гноя; Бледный, водянистый цвет наблюдается при малой концентрации красящих веществ, например, при сахарном и несахарном диабете; Темный, почти черный цвет мочи указывает на гемоглобинурию при острой гемолитической анемии. Такой же цвет дает меланин при миеломе или миелосаркоме; Молочный цвет мочи отмечается при лимфостазе в почках. Появление хилезной мочи объясняется закупориванием лимфатических сосудов (паразитами при хилурии или в результате других причин), что вызывает застой лимфы, вытеснение лимфы из сосудов и смешивание с мочой в мочевых путях. Беловатый цвет мочи характерен для большого количества фосфатов в моче или для липурии, когда с мочей выделяется жир. Выраженное усиление интенсивности окраски происходит из-за увеличения концентрации в моче красящих веществ, например: При сердечной недостаточности; При нарастании отеков; При потере жидкости при рвоте, поносах, ожогах. Кроме цвета мочи в качестве диагностики применяют и визуализацию цвета осадка мочи: Кирпично-красный или розовый цвет указывает на большое содержание уратов; Осадок мочи в виде желтого песка отмечается при большом содержании мочевой кислоты; Плотный белый осадок мочи определяет большое количество трипельфосфатов и аморфных фосфатов; 11 Сливкообразный с зеленым оттенком осадок мочи характерен для большого количества гноя; Красноватый или бурый осадок мочи указывает на наличие в моче крови; Студнеобразный осадок мочи отмечается при наличии слизи. 3. Прозрачность мочи В норме свежевыпущенная моча совершенно прозрачна. Мутность мочи обусловлена наличием в ней большого количества клеточных образований, солей, слизи, бактерий, жира. Информация о мутности образца мочи может быть получена в 3 вариантах: «Прозрачный» («Clear»), «Непрозрачный» («Unclear») и «Мутный» («Very Unclear»). Методы определения состава компонентов, вызывающих помутнение мочи: Мутность, обусловленная уратами, исчезает при нагревании мочи или при прибавлении 10% щелочи; Мутность, обусловленная фосфатами, уменьшается при добавлении 30% уксусной или соляной кислоты; Мутность, обусловленная оксалатами, исчезает только при добавлении соляной кислоты; Мутность, связанная с присутствием жира исчезает при добавлении эфира; Мутность, связанная с наличием гноя, не исчезает ни при добавлении щелочей или кислот, ни от нагревания. Интерпретация анализа Помутнение мочи может указывать на микрогематурию, однако в большинстве случаев является признаком инфекции (то есть бактериурии). Визуальный анализ мочи можно использовать в качестве предварительного теста на наличие инфекции мочевыводящих путей у пациентов без симптомов. Чувствительность визуальной экспертизы уриновых проб для диагностики бактериурии составляет 73%. 4. Запах мочи В норме запах мочи нерезкий, неспецифический. Интерпретация анализа Аммиачный запах появляется при разложении мочи бактериями на воздухе или внутри мочевого пузыря, например, в случае цистита. В результате гниения мочи, содержащей белок, кровь или гной, например, при раке мочевого пузыря, моча приобретает запах тухлого мяса. При наличии в моче кетоновых тел моча имеет фруктовый запах, напоминающий запах гниющих яблок. 5. Удельный вес мочи (относительная плотность мочи) 12 Для определения удельного веса мочи при помощи урометра требуется не менее 100 мл мочи. При определении удельного веса с помощью тест-полосок можно обойтись и меньшим количеством мочи, но не менее 15 мл. В норме утренняя порция имеет удельный вес в диапазоне 1,0181,024 г/л. Относительная плотность мочи (плотность мочи сравнивается с плотностью воды) отражает функциональную способность почек к концентрированию и разведению и может использоваться как скрининг-тест при массовых осмотрах населения. Цифры относительной плотности утренней мочи, равные или превышающие 1,018 г/л, свидетельствуют о нормальной концентрационной способности почек и исключают необходимость её исследования с помощью специальных методов. Высокие или низкие цифры удельного веса (плотности) утренней мочи обязательно требуют выяснения причин, обусловивших эти изменения. Интерпретация анализа Высокий удельный вес мочи Относительная плотность мочи зависит от молекулярной массы растворённых в ней частиц. Белок и глюкоза повышают удельный вес мочи. Например, сахарный диабет можно заподозрить только по одному общему анализу мочи при цифрах относительной плотности от 1,030 г/л и выше на фоне полиурии. Низкий удельный вес мочи Процесс образования мочи регулируется концентрационным механизмом почек и антидиуретическим гормоном (АДГ), вырабатываемым гипофизом. В присутствие антидиуретического гормона всасывается больше воды и в результате образуется небольшое количество концентрированной мочи. Соответственно в отсутствии антидиуретического гормона всасывания воды не происходит и выделяются большие объёмы разведённой мочи. Выделяют три основные группы причин снижения удельного веса в общем анализе мочи - избыточное потребление воды, нейрогенный несахарный диабет нефрогенный несахарный диабет Избыточное потребление воды (полидипсия) вызывает снижение концентрации солей плазмы крови. Чтобы защититься, организм выделяет большие объёмы разведённой мочи. Существует заболевание под названием непроизвольная полидипсия, которому подвержены, как правило, женщины с неустойчивой психикой. Ведущие признаки непроизвольной полидипсии — полиурия и полидипсия, низкая относительная плотность в общем анализе мочи. Нейрогенный несахарный диабет — недостаточная секреция адекватного количества антидиуретического гормона. Механизм болезни заключается в неспособности почек удерживать воду посредством концентрации мочи. Если больного лишить воды, что диурез почти не уменьша13 ется и при этом развивается обезвоживание. Относительная плотность мочи может снижаться ниже 1,005 г/л. Основные причины нейрогенного несахарного диабета: Гипопитуитаризм — недостаточность функции гипофиза или гипоталамуса с уменьшением или прекращением продукции тропных гормонов передней доли гипофиза и антидиуретического гормона. Самая распространённая причина снижения удельного веса мочи — идиопатический нейрогенный несахарный диабет. Идиопатический нейрогенный несахарный диабет чаще всего обнаруживается у взрослых в молодом возрасте. Большинство основных нарушений, приводящих к нейрогенному несахарному диабету, можно определить по сопутствующим неврологическим или эндокринологическим симптомам (в числе которых цефалгия и нарушение полей зрения или гипопитуитаризм). Другая частая причина снижения удельного веса мочи — повреждение гипоталамо-гипофизарной области вследствие травмы головы, нейрохирургического вмешательства в области гипофиза или гипоталамуса. Либо повреждение в результате опухоли мозга, тромбозов, лейкоза, амилоидоза, саркоидоза, энцефалита после острой инфекции и др. Приём этилового спирта сопровождается обратимым подавлением секреции АДГ и кратковременной полиурией. Диурез возникает через 3060 минут после приёма 25 г алкоголя. Объём мочи зависит от количества спирта, принятого в однократной дозе. Непрерывное употребление не приводит к устойчивому мочеотделению, несмотря на существование постоянной концентрации спирта в крови. Нефрогенный несахарный диабет — понижение концентрационной способности почек, несмотря на нормальное содержание антидиуретического гормона в крови. Основные причины нефрогенного несахарного диабета: Наиболее многочисленную подгруппу среди больных с нефрогенным несахарным диабетом составляют лица с паренхиматозными заболеваниями почек (пиелонефриты, различные виды нефропатий, тубулоинтерстициальные нефриты, гломерулонефриты) и хронической почечной недостаточностью. Метаболические расстройства: Синдром Конна — сочетание полиурии с артериальной гипертонией, мышечной слабостью и гипокалиемией. Относительная плотность мочи может находиться в диапазоне от 1003 до 1012). Гиперпаратиреоз — полиурия, мышечная слабость, гиперкальциемия и нефрокальциноз, остеопороз. Относительная плотность мочи снижается до 1002. Моча из-за значительного содержания солей кальция нередко имеет белый цвет. Редкие случаи врождённого нефрогенного несахарного диабета. Относительная плотность мочи может снижаться ниже 1,005. Химическое исследование мочи 14 1. Реакция мочи В норме реакция мочи кислая. Колебания рН мочи обусловлены составом питания: мясная диета определяет кислую реакцию мочи, растительная — щелочную. При смешенном питании образуются главным образом кислые продукты обмена, поэтому считается, что в норме реакция мочи кислая. Хранить мочу до проведения общего анализа надо в холодном помещении и не более 1,5 часов. При длительном стоянии в тёплом помещении моча разлагается, выделяется аммиак и рН сдвигается в щелочную сторону. Щелочная реакция занижает показатели относительной плотности мочи. Кроме того, в щелочной моче быстро разрушаются лейкоциты. Реакцию мочи, также как и относительную плотность, следует учитывать при последующей микроскопии осадка. При щелочной реакции мочи и при низкой относительной плотности клетки быстро разрушаются. Необходима немедленная микроскопия. Интерпретация анализа Кислая реакция (<5.5) наблюдается обычно в следующих случаях: В физиологических условиях при перегрузке рациона мясной пищей; При патологии - в случае ацидоза, при остром нефрите, подагре, диабете, голодании, тяжелом поносе. Щёлочная реакция мочи (>6,0) характерна для хронической инфекции мочевыводящих путей, а также отмечается при поносах, рвоте. Кислотность мочи увеличивается при лихорадочных состояниях, сахарном диабете, туберкулёзе почек или мочевого пузыря, почечной недостаточности. 2. Белок в моче В норме белок в моче отсутствует. Хотя на самом деле есть физиологическое выделение белка из мочевого тракта, предстательной железы (у мужчин), но оно не превышает 150 мг/сутки. Такая небольшая концентрация не выявляется в разовых порциях. Поэтому в норме в общем анализе мочи белок отсутствует. Выделение белка с мочой называется протеинурией. Ранее употребляли термин альбуминурия, но потом выяснилось, что выделяется не только альбумин. Концентрация белка в разовой порции мочи, выраженная в граммах на 1 л, не даёт представления об абсолютном количестве теряемого белка, поэтому потери белка надо смотреть в суточной моче (в норме не больше 150 мг/сут.) Различают три степени протеинурии: Умеренная – до 1 г белка в сутки; Средняя – 1-3 г; Выраженная – более 3 г. Содержание белка в порциях мочи, собранных в разное время суток может колебаться в значительных пределах. Днем у больного выделяется больше белка с мочой, чем ночью. Определение содержания белка в суточном количестве мочи дает более правильное представление о заболе15 вании и должно быть обязательным при обследовании больного с любой патологией почек. Определение белка ведется по одному из количественных методов, в результате которого, определяется концентрация белка в г/л. (Методики количественного определения белка будут описаны ниже, так как этот вопрос остается актуальным для различных лабораторий в России). Чтобы определить суточную протеинурию, нужно сделать пересчет, учитывая суточное количество мочи. Формула расчета суточной протеинурии А = n * v мг/сутки, где n – количество белка в мг/л, v – объем суточной мочи в мл. Показатель суточной протеинурии в норме составляет 150 мг/сутки. Интерпретация анализа Различают функциональную протеинурию и органическую протеинурию. Функциональная протеинурия Функциональная протеинурия является непостоянной и возникает либо при увеличении проницаемости мембран почечного фильтра, либо при замедлении тока крови в клубочках в ответ на сильные внешние раздражения (стресс, лихорадка, физические нагрузки). Отсюда названия функциональных перемежающих протеинурий — маршевая, эмоциональная, холодовая, пальпаторная, ортостатическая. Не следует рассматривать как патологическое явление протеинурию после различных вегетативных кризов, колик, инфаркта миокарда, приступа эпилепсии, инсульта или психического возбуждения лиц с неустойчивой вегетативной нервной системой. При употреблении с пищей большого количества белка (например, яичного) может возникнуть алиментарная протеинурия, которую также нельзя отнести к патологическим явлениями. Но эти функциональные (доброкачественные) протеинурии не всегда безвредны. С тех пор как стали применять биопсию почек, выяснилось, что при бессимптомных функциональных протеинуриях можно обнаружить гистологические изменения почек, указывающие на наличие гломерулонефрита с минимальными изменениями. У части больных протеинурия спонтанно прекращается, в других случаях, позднее развивается гломерулонефрит. Органическая протеинурия Органическая протеинурия является стойкой, всегда патологической и чаще всего указывает на заболевание почек. В зависимости от места возникновения различают: Преренальную протеинурию; Ренальную протеинурию; Ростренальную протеинурию. Преренальная протеинурия связанна с ускоренным распадом белка тканей, выраженным гемолизом. 16 Ренальная протеинурия обусловлена патологией почек, которая может быть разделена на клубочковую и канальцевую. При гломерулонефрите или любом повреждении клубочков основным компонентом белка мочи является альбумин, в результате часто развивается нефротический синдром (гипоальбуминемия, отёки, гиперлипидемия, диспротеинемия). Если первичного поражения почек нет, то речь может идти о сахарном диабете (гломерулосклероз Киммелстила), застойных явлениях сердечного происхождения, коллагенозах с поражением почек. При тубулоинтерстициальном нефрите — идиопатическом или вторичном (инфекции, лекарства) — преобладает экскреция не альбумина, а других белков. Большинство индикаторных полосок позволяют выявлять только альбумин, а, значит, не пригодны для диагностики этого типа протеинурии. Постренальная протеинурия связанна с патологией мочевыводящих путей и чаще всего обусловлена воспалительной экссудацией. Белок попадает в мочу из мочевыводящих и половых путей. Такая протеинурия не превышает 1 г/л. 3. Глюкоза в моче В норме глюкоза в моче отсутствует. Хотя на самом деле в моче содержатся следы сахара (до 0,2 г/л-0,3 г/л), но они не обнаруживаются обычными качественными пробами. Поэтому считается, что в норме в общем анализе мочи не должно быть глюкозы. Концентрация глюкозы в разовой порции мочи, выраженная в ммоль, на 1 л, не даёт представления об абсолютном количестве выделяемой глюкозы за сутки. Поэтому для правильной оценки степени выраженности глюкозурии (особенно у больных с сахарным диабетом) необходимо рассчитывать суточную потерю глюкозы с мочой. В основу качественных проб положены восстановительные (редукция) свойства глюкозы. Между тем, следует знать, что не каждое вещество, которое даёт положительную редукционную пробу является сахаром. Если в посуде, куда собирают мочу, находились сахаристые вещества (банка из-под компота), то в моче может быть обнаружена сахароза. Симулянты могут добавлять в мочу сахарную пудру. При избыточном потреблении фруктов может наблюдаться фруктозурия, пентозурия; в конце беременности или после прекращения кормления грудью отмечается лактозурия; после употребления молока, у людей, страдающих ферментопатией, наблюдается галактозурия. Эти состояния ошибочно могут оцениваться лабораторией как появление сахара в моче. Для исключения подобных недоразумений важно использовать определённые методы (например, фотометрические) или определённые тестсистемы. Например, диагностические полоски heptaPHAN выявляют только присутствие глюкозы в моче, с другими сахарами реагент не взаимодействует. 17 При нормальной концентрации глюкозы в крови практически вся глюкоза прошедшая через почечный фильтр всасывается обратно в кровь в канальцах. При превышении концентрации глюкозы в крови более11 ммоль/л (почечный порог), часть молекул не успевает всасываться и попадает в конечную мочу. Интерпретация анализа Появление глюкозы в моче зависит либо от её концентрации в крови, либо от процессов фильтрации и реабсорбции глюкозы в нефроне: Повышение сахара в крови выше 9,9 ммоль/л вызывает появление глюкозурии (преодоление так называемого «почечного порога»). При нормальном уровне сахара в крови глюкозурия появляется в случае нарушения процессов реабсорбции — почечная (ренальная) глюкозурия. Ренальная глюкозурия может быть первичной (врождённой) или вторичной (возникает при хронических гломерулонефритах, нефротическом синдроме, ОПН и др.) Наблюдается редко. Кроме того, различают физиологическую и патологическую почечную глюкозурию. Физиологическая глюкозурия может наблюдаться при поступление с пищей большого количества углеводов, когда организм временно теряет способность усваивать сахар (алиментарная), после эмоционального напряжения и стресса (эмоциональная), приёма некоторых лекарств (кофеина, кортикостероидов). Патологические глюкозурии делятся на панкреатогенные (важнейшая из панкреатогенных — диабетическая глюкозурия) и непанкреатогенные (наблюдаются при раздражении ЦНС, тиреотоксикозе, синдроме Иценко-Кушинга, акромегалии, феохромоцитоме, патологии почек, печени). Разнообразие причин глюкозурии усложняет дифференциацию заболевания. Однако на практике следует исходить из главного постулата: До тех пор, пока соответствующие исследования не исключат возможность сахарного диабета, любой случай появления сахара в моче следует рассматривать как проявление этой болезни. Тактика дальнейшего исследования Если в общем анализе мочи обнаружен сахар, то следующим этапом оценивается содержание сахара в крови. Если выявлена гипергликемия, то практически может быть поставлен диагноз сахарного диабета. Если же содержание сахара в крови нормальное, то следует провести оральный тест толерантности к глюкозе. При получении нормальных результатов теста толерантности к глюкозе следует установить природу вещества, вызвавшего редукцию (глюкоза или нет?). Если обнаруженное вещество является глюкозой, то имеет место почечная глюкозурия (врождённая или вторичная). 4. Кетоновые тела в моче В норме кетоновые тела в общем анализе мочи отсутствуют. 18 Хотя на самом деле за сутки с мочой выделяется 20-50 мг кетоновых тел (ацетон, ацетоуксусная кислота, бета-оксимасляная кислота), но они в разовых порциях не обнаруживаются. Поэтому считается, что в норме в общем анализе мочи не должно быть кетоновых тел. Интерпретация анализа При обнаружении кетоновых тел в моче возможны два варианта: В общем анализе мочи наряду с кетоновыми телами обнаруживается сахар — с уверенностью можно ставить диагноз диабетического ацидоза, прекомы или комы в зависимости от соответствующих симптомов. В общем анализе мочи обнаруживается только ацетон, а сахара нет — причиной кетонурии является не диабет. Причиной кетонурии при данном варианте может быть: ацидоз, связанный с голоданием (вследствие уменьшения сжигания сахара и мобилизации жира); диета, богатая жирами (кетогенная диета); ацидоз, связанный с желудочно-кишечными расстройствами (рвота, диарея), с тяжёлыми токсикозами и отравлениями, с лихорадочными состояниями. 5. Желчные пигменты в моче Из желчных пигментов в моче могут появляться билирубин и уробилиноген. В норме билирубин в общем анализе мочи отсутствует; содержание уробилиногена составляет 5-10 мг/л. а). Билирубин На самом деле, моча здоровых людей содержит минимальное количество билирубина, которое не может быть обнаружено обычными качественными пробами. Поэтому считается, что в норме в общем анализе мочи не должно быть билирубина. Билирубин - важнейший пигмент желчи, образуется в результате распада гемоглобина в ретикулоэндотелиальных клетках печени, селезенки и костного мозга. Билирубин присутствует в плазме крови в виде двух фракций: 1.Прямой (связанный, или конъюгированный) билирубин; 2.Непрямой (свободный, несвязанный или неконъюгированный) билирубин. В норме в крови 75% общего билирубина приходится на долю непрямого билирубина и 25% на долю прямого (связанного) билирубина. При распаде гемоглобина первоначально образуется свободный билирубин, в плазме крови он присутствует в основном в комплексе «альбуминбилирубин». Далее комплекс «альбумин-билирубин» транспортируется в печень. В клетках печени свободный билирубин связывается с глюкуроновой кислотой. В результате этого процесса (конъюгации) образуется связанный билирубин, который экскретируется в желчные ходы и в составе желчи поступают в кишечник. В кишечнике под воздействием бактерий билирубин превращается в уробилиноген, затем в стеркобилин, который выводится фекалиями. Часть 19 уробилиногена подвергается обратному всасыванию в кровоток и переносится в почки, где выделяется с мочой (рис.3). Интерпретация анализа С мочой выделяется только прямой билирубин, концентрация которого в норме в крови незначительная (от 0 до 6 мкмоль/л), т.к. непрямой билирубин не проходит через почечный фильтр. Поэтому билирубинурию наблюдают главным образом при поражениях печени (печёночные желтухи) и нарушениях оттока желчи (подпечёночные желтухи), когда в крови повышается прямой (связанный) билирубин. Для гемолитической желтухи (надпечёночная желтуха) билирубинемия не характерна. Рис. 3. Пути попадания билирубина и уробилиногена в мочу. в). Уробилиноген Уробилиноген (или точнее группа уробилиногеновых тел) являются производным билирубина. Образование уробилиногена из прямого билирубина происходит в верхних отделах кишечника под действием кишечных бактерий. Часть уробилиногена реабсорбируется через кишечную стенку и с кровью портальной системы переносится в печень, где расщепляется полностью, при этом в общий кровоток и, следовательно, в мочу уробилиноген не попадает. Не всосавшийся уробилиноген подвергается дальнейшему воздействию кишечных бактерий, превращаясь в стеркобилиноген. Небольшая часть стеркобилиногена всасывается и через портальную вену попадает в печень, где расщепляется подобно уробилиногену. Часть стеркобилиногена через геморроидальные вены всасывается в общий кровоток и почками выделяется в мочу; наибольшая часть в нижних отделах 20 толстого кишечника превращается в стеркобилин и выводится с калом, являясь его нормальным пигментом. Интерпретация анализа Сама по себе положительная реакция на уробилиноген мало пригодна для целей дифференциальной диагностики желтух, т.к. может наблюдаться при самых различных поражениях печени (гепатит, цирроз) и при заболеваниях соседних с печенью органов (при приступе желчной или почечной колики, холецистите, при энтеритах, запорах и т.д.). Причины увеличения выделения уробилиногена с мочой могут быть следующие: гемолитическая анемия; внутрисосудистый гемолиз (переливание несовместимой крови, инфекции, сепсис); рассасывание массивных гематом; увеличение образования уробилиногена в ЖКТ: энтероколит нарушении функции печени: хронический гепатит, цирроз печени; токсические поражения печени (алкоголь, органические соединения, токсины при инфекции и сепсисе),тромбоз почечной вены Уробилиноген образуется из прямого билирубина, выделившегося с желчью, в тонком кишечнике. Поэтому полное отсутствие уробилиногена служит достоверным признаком прекращения поступления желчи в кишечник, что подтверждает диагноз подпечёночной желтухи при желчнокаменной болезни. 6.Желчные кислоты Желчные кислоты в моче появляются при паренхиматозной патологии печени в различной степени выраженности: слабо положительной (+), положительной (++) или резко положительной (+++). Интерпретация анализа Их наличие свидетельствует о грубом поражении печеночной ткани, при котором образованная в клетках печени желчь наряду с поступлением в желчные пути и кишечник непосредственно попадает в кровь. Причинами являются острые и хронические гепатиты, циррозы печени, механическая желтуха, вызванная закупоркой желчевыводящих путей. Данный показатель используется как важный признак дифференциальной диагностики желтух. Желчные кислоты в моче могут обнаруживаться и у лиц с поражением печени без внешних признаков желтухи, поэтому этот анализ важно проводить тем, у кого подозревается заболевание печени, но нет желтушности кожных покровов. 7. Дополнительные биохимические исследования мочи Кроме вышеуказанных основных исследований при общем анализе мочи могут проводиться и дополнительные, назначение которых связано с этиологией заболевания и определяется лечащим врачом. К таким анализам относятся следующие: 21 а). Диазореакция Эрлиха Диазореакция часто оказывается положительной при брюшном тифе, начиная уже с первой недели заболевании; при сыпном тифе, кори, дифтерии, роже, милиарном туберкулезе, туберкулезе легких (в этом случае ее считают в прогностическом отношении неблагоприятной). Положительная диазореакция Эрлиха наблюдается также часто при лимфогранулематозе, несколько реже при декомпенсированных пороках сердца, гидротораксе, асцитах, слипчивом перикардите, больших экссудативных плевритах, крупозной пневмонии. Поэтому диагностическое значение ее невелико. Некоторое значение она имеет только при подозрении на милиарный туберкулез, а в особенности на брюшной тиф и лимфогранулематоз. в). Диастаза в моче Из всех ферментов, находящихся в моче, диагностическое значение в клинической практике принадлежит только диастазе. В моче здорового человека содержится диастаза, но количество ее не должно превышать 64 единиц по методу Вольгемута. При большем ее количестве (например, 128 и больше единиц) следует предполагать поражение поджелудочной железы. Однако в отдельных случаях повышение содержания диастазы может быть обнаружено в моче и без поражения поджелудочной железы, например, при перитоните, холециститах и т.п. Впрочем, и здесь это обусловлено сопутствующей панкреапатией. с). Индикан в моче Индикан или индоксил серная кислота всегда выделяется с мочой у совершенно здоровых людей в количестве не более 0,005- 0,02 г за сутки. Он образуется в тонких кишках при гниении белков (из получающегося при этом триптофана, который под влиянием трипсина переходит в индол). Повышенное содержание индикана в моче, именуемое индиканурией, дает возможность обнаружить его и при помощи обычных качественных реакций. Выделение индикана наблюдается при длительных запорах, при заболеваниях кишечника, протекающих со значительным распадом белка (гнилостные и гнойные процессы в кишечнике, нарывы, карциномы, абсцессы и т. п.). Выделение индикана в резкой степени является одним из ранних симптомов непроходимости кишечника, причем в случаях закупорки тонкого кишечника она наступает в течение первых дней, в то время как при непроходимости толстого кишечника - обычно в течение 2-3 дней индиканурию еще не обнаруживают. Однако это отличие является далеко ненадежным, поскольку диагностическое значение индиканурии ослабляется тем, что она наблюдается вообще при запорах, длящихся более 3-4 дней. 22 Не следует также забывать, что значительное количество индикана в моче наблюдается при таких заболеваниях как сахарный диабет, подагра, бирмеровская анемия, гнойные экссудативные ограниченные гнойники, гангрена и т.д. d). Азот в моче В нормальных условиях общее количество азота, выделяемого мочой составляет 12-20 г, из которых наибольшая часть (85 %) приходится на азот мочевины, 5% - на азот аммиака, 1,6% - на мочевую кислоту, 0,2% пуриновые основания, около 2% - на креатинин и 0,5% - на гиппуровую кислоту. Уменьшение выделения азота мочой наблюдается при некоторых нарушениях обмена веществ, лихорадке, заболеваниях почек и сердца, образовании отеков, экссудатов и транссудатов, сильных поносах, рвотах, при алиментарной дистрофии. Увеличение его бывает при всасывании экссудатов и транссудатов, лихорадочных заболеваниях, диабете, хронических отравлениях фосфором. е). Аммиак в моче Суточное количество аммиака, выделяющегося с мочой, колеблется в пределах 0,3-1,4 г. Повышение выделения аммиака с мочой наблюдается при разнообразных процессах, сопровождающихся ацидозом, лихорадочных состояниях, диабете, а также при заболеваниях печени, связанных с ослаблением ее мочевинообразовательной функции, что имеет важное значение. Для суждения о степени ацидоза можно пользоваться показателем: азот аммиака/общий азот х 100, который у здоровых людей колеблется в пределах 2,2-5,5; при ацидозе он значительно повышается. Уменьшение выделения аммиака за сутки бывает при некоторых заболеваниях, характеризующихся алкалозом (паратиреотропная и детская тетания, эпилепсия, значительная фосфатурия), а также при приеме внутрь щелочей. f). Креатинин в моче Нормально в сутки в моче выделяется от 0,8 до 3,0 г креатинина. Количество его повышается при преобладании мясной пищи и при интенсивной мышечной работе, лихорадочных состояниях, острых инфекциях, сахарном и несахарном диабете. Уменьшается он при болезнях почек, мышечной атрофии, после выздоровления от инфекций, в пожилом возрасте, при хроническом нефрите, ypeмии. 23 g). Мочевина в моче Из всех плотных веществ, выделяемых за сутки мочой, первое место принадлежит мочевине. Моча здорового человека содержит 25-35 г мочевины в сутки. Азот мочевины при этом колеблется в пределах 10-18 г, составляя около 85-88% всего общего количества азота мочи. У человека мочевина является основным конечным продуктом азотистого обмена. Образование ее тесно связано как с процессами распада белка в кишечнике, так и с функцией печени, обладающей способностью к мочевинообразованию. Поэтому количество выделенной за сутки с мочой мочевины зависит преимущественно от количества белка в пище. Она же выделяется в увеличенных количествах и при усиленном распаде белка самого организма, а именно при усиленной мышечной работе, диабете, лихорадке. Наоборот, уменьшение выделения мочевины уменьшается при голодании и, в частности, при алиментарной дистрофии. Кроме того, уменьшение выделения мочевины наблюдается при диффузных паренхиматозных поражениях печени в связи со снижением ее мочевинообразующей функции. Сюда относятся такие заболевания как атрофический и гипертрофический циррозы печени, острая и подострая желтая атрофия ее, рак печени. Помимо этого, количества мочевины уменьшается и при острых, реже хронических нефритах. h). Мочевая кислота в моче Мочевая кислота, являясь конечным продуктом пуринового обмена, всегда выделяется с мочой, но количество ее подвержено значительным колебаниям в пределах от 0,2 до 1,5 г в сутки! Количества ее в моче увеличивается при употреблении в пищу таких богатых пуринами продуктов как печень, почки, мозги и пр. При патологических обстоятельствах суточное количество мочевой кислоты увеличивается во время подагрического приступа, при крупозной пневмонии, рассасывании экссудатов у первородящих женщин незадолго до родов, лейкемиях и больших лейкоцитозах, ожогах, эпилепсии, хорее. Уменьшение выделения мочевой кислоты наблюдается при свинцовом отравлении, после приема внутрь иодистого калия, хинина, уротропина, введения атропина. Она же наблюдается при прогрессирующей мышечной атрофии. Распространенное ранее мнение, что определение мочевой кислоты имеет значение для распознавания подагры, не всегда обосновано. l). Хлориды в моче Из неорганических солей, выделяющихся у человека с мочой заслуживают внимания, главным образом, хлориды. При обычном питании в моче здорового человека за сутки выделяется около 50 - 60 г плотных веществ, из которых 8-18 г приходится на хлористый натрий. 24 Выделение его с мочой в значительной степени зависит от состава вводимой пищи и происходит обычно неравномерно. Сразу после приема пищи количество хлоридов в моче уменьшается, ибо часть хлоридов в организме идет на образование соляной кислоты отделяющегося желудочного сока с тем, чтобы через некоторое время вновь увеличиться после всасывания из кишечника при пищеварении. Определение в моче хлоридов имеет известное значение в тех случаях, где проводят бессолевую диету. В таких случаях, если нет нарушения диеты со стороны больных или погрешностей кухни, количество хлоридов в моче очень скоро падает до низких цифр - 1 - 2 г, а то и меньше, в сутки. Количество хлоридов обычно снижается при заболеваниях почек. При этом хлористый натрий задерживается в тканях очень часто одновременно с водой, что приводит к отекам. Возможна и так называемая сухая задержка хлоридов. Чаще всего хлориды задерживаются при нефритах. Количество хлоридов уменьшается также при обильных рвотах, потах. Количество хлоридов, выделенных за сутки с мочой, резко уменьшается на высоте крупозной пневмонии. Оно часто уменьшено при сердечной декомпенсации, причем содержание хлоридов в ночной моче выше, чем в дневной даже при никтурии. При переходе к полной компенсации сердца хлориды в дневной порции мочи превалируют над ночной. Увеличение количества выведенных хлоридов наблюдается при всасывании экссудатов, в период исчезновения отеков, при разрешении крупозной пневмонии и пр. Микроскопия осадка мочи При микроскопии мочи в общем анализе просматривают не менее 20 полей зрения. Ответ для клеточных элементов, цилиндров дают в цифрах в поле зрения. Для тех элементов, которые нельзя пересчитать поштучно, (бактерии, слизь, соли и т.п.) в словах: Незначительное количество; Умеренное количество; Значительное количество; Большое количество. Перед анализом мочу тщательно перемешивают, наливают в центрифужную пробирку объемом 10 мл и центрифугируют 5-10 минут при скорости вращения центрифуги 2000 оборотов в минуту. Из надосадочной части мочи отбирают несколько мл для качественного и количественного определения белка. Оставшуюся надосадочную жидкость сливают быстрым наклоном пробирки. Пипеткой с тонким концом перемешивают оставшийся осадок и каплю его переносят на предметное стекло. Накрывают каплю покровным стеклом. При соблюдении этих правил препарат всегда имеет более или менее одинаковые размеры (площадь и высоту). В правильно приготовленном препарате не должно быть пузырьков воздуха и избыток жидкости, растекаясь не должен выходить за пределы покровного стекла. Большая 25 капля колеблется и делает препарат толстым и многослойным. Такой препарат трудно микроскопировать. Микроскопию препарата начинают с малого увеличения микроскопа окуляр х10, объектив х10 для общего обзора. При этом легче обнаруживаются цилиндры, скопления клеток, крупные кристаллы. Затем для детального изучения препарата переходят на большое увеличение микроскопа (окуляр х10, объектив х40). Конденсор при этом опускают и суживают диафрагму. Просмотр мазка ведется по указанной на рисунке 4 схеме. Рис. 4. Типичная схема просмотра мазка при микроскопии осадка мочи. Типы осадков мочи Выделяют несколько типов солевых осадков: солевой, десквамативный, катаральный, гнойный, геморрагический, почечный и некротический. 1.Солевой тип Осадок состоит преимущественно из солей. Форменных элементов немного – единичные лейкоциты, единичные клетки полиморфного эпителия мочевого пузыря. У женщин – еще и клетки многослойного плоского эпителия влагалища. Белка нет. 2. Десквамативный тип К нему относится осадок женской мочи с большим количеством плоского эпителия наружных половых органов. Лейкоциты единичные в поле зрения. Осадок при усиленном шелушении других органов (мочевой пузырь и другие) без элементов воспаления (лейкоцитов, эритроцитов) и при отсутствии белка. Иногда в моче встречаются эпителиальные клетки, резко отличающиеся от нормального эпителия своей формой, размерами, наличием вакуолей, больших ядер и ядрышек. Они располагаются как изолированно, так и группами. Такие клетки встречаются иногда при раке мочевого пузыря вне периода распада при отсутствии значительного количества эритроцитов и лейкоцитов. 26 3. Катаральный тип Здесь преобладают элементы катарального воспаления – значительное количество слущенного эпителия, лейкоциты, слизь. Лейкоциты лежат чаще всего скоплениями, перемешиваясь с эпителием вагины, уретры, простаты, матки, в слизистых нитях и клочках. Белок чаще бывает в виде следов, а иногда вообще отсутствует. Этот тип осадка наиболее частый. 4. Гнойный тип Он характерен для нагноительного процесса в мочеполовом тракте. Часто имеется макроскопически видимый гнойный осадок. Микроскопически лейкоциты покрывают все или почти все поля зрения. Количество белка больше, чем при катаральном осадке, но оно не коррелирует с числом лейкоцитов, а зависит от количества экссудата, примешавшегося к моче. Большое количество белка бывает при гнойном (хроническом или остром) воспалении почек и лоханок. Воспалительные явления в других отделах мочеполового тракта протекают с меньшим количеством белка. Эпителия обычно бывает мало или он отсутствует в связи с гибелью покровного эпителия при нагноительных процессах. 5. Геморрагический тип Он характеризуется наличием большого количества эритроцитов. Макроскопически осадок бурый, однородный, состоящий из эритроцитов, но чаще в нем имеются включения в виде кровяных сгустков разных размеров. Однако, даже при отсутствии видимых на глаз сгустков ил свертков крови, часто при микроскопическом исследовании осадка обнаруживаются буро-окрашенные волокна фибрина. Подобный тип осадка характерен для туберкулеза, новообразований, камней мочевого тракта, а также геморрагического нефрита. 6. Почечный тип Для него характерно наличие белка в моче, цилиндров и почечного эпителия. Количество белка варьирует от следов с единичными цилиндрами и почечным эпителием в осадке до нескольких грамм с большим количеством разных цилиндров и почечного эпителия. 7. Некротический тип При данном типе осадка имеется наличие некротических элементов: некротические волокна свидетельствуют о некрозе тканей (туберкулез, новообразования, абсцесс и др.) 27 казеозный распад, иногда с гигантскими многоядерными клетками (элементы распада туберкулезного бугорка) кристаллы гематоидина, образующиеся в некротических очагах с кровоизлияниями. Иногда мелкие некротические очаги содержат волокнистую или фибриноидную основу, бывают пронизан микробами. При микроскопии мочи в общем анализе просматривают не менее 20 полей зрения. Ответ для клеточных элементов, цилиндров дают в цифрах в поле зрения. Ответ для тех элементов, которые нельзя пересчитать поштучно (бактерии, слизь, соли и т.п.) в словах: Незначительное количество Умеренное количество Значительное количество Большое количество Осадок мочи делят на организованный (элементы органического происхождения — эритроциты, лейкоциты, эпителиальные клетки и цилиндры) и неорганизованный (элементы неорганического происхождения — кристаллические и аморфные соли). Гемоглобин в моче В норме гемоглобин в общем анализе мочи отсутствует. Интерпретация анализа Гемоглобинурия обусловлена внутрисосудистым гемолизом. Клинически гемоглобинурия проявляется выделением мочи чёрного цвета, дизурией, нередко болями в пояснице. В отличие от гематурии при гемоглобинурии эритроциты в осадке мочи отсутствуют, а в сыворотке крови повышен уровень непрямого билирубина. Эритроциты в моче (гематурия, кровь в моче) За сутки с мочой выделяется 2 млн. эритроцитов, что при исследовании осадка мочи составляет в норме 0-3 эритроцита в поле зрения для женщин, и 0-1 эритроцит в поле зрения для мужчин. Всё, что выше — это гематурия. Выделяют макрогематурию (когда изменён цвет мочи) и микрогематурию (когда цвет мочи не изменён, а эритроциты обнаруживаются только при микроскопии). В норме могут встречаться единичные эритроциты в поле зрения. Эритроциты имеют дискообразную форму, желто-зеленый цвет, включения в цитоплазме отсутствуют. Эритроциты могут быть неизмененные, т.е. содержащие гемоглобин, и измененные, свободные от гемоглобина, бесцветные, в виде одноконтурных или двухконтурных колец. Такие эритроциты встречаются в моче низкой относительной плотности. В моче высокой относительной плотности эритроциты сморщиваются (рисунок 5). Эритроциты могут попадать в мочу либо из почек, либо из мочевыводящих путей. Появление эритроцитов в моче носит название гематурии. Гемату28 рия, обнаруживаемая только микроскопически (не влияет на цвет мочи), называется микрогематурией; гематурия, выявляемая даже при макроскопическом исследовании, носит название макрогематурии. С практической точки зрения важно решить вопрос, идет ли речь о гематурии гломерулярного (почечного) происхождения или негломерулярного, т.е. гематурии из мочевыводящих путей, причиной которой могут быть камни в лоханках, мочевом пузыре, мочеточниках, туберкулез, папилломы, травмы и злокачественные новообразования мочевыводящих путей. При гломерулярной гематурии, как правило, в моче одновременно содержится большое количество белка; выявление же так называемой протеино-эритроцитарной диссоциации, т.е. гематурии с незначительной протеинурией, говорит чаще о гематурии из мочевыводящих путей. Еще одним признаком негломерулярной гематурии является интермиттирующий характер; под этим подразумеваются большие колебания интенсивности гематурии. Рис. 5. Эритроциты в осадке мочи. Интерпретация анализа Свежие неизменённые эритроциты характерны для поражения мочевыводящих путей (цистит, уретрит, прохождение камня). Появление в моче выщелоченных эритроцитов имеет большое диагностическое значение, т.к. они чаще всего имеют почечное происхождение и встречаются при гломерулонефритах, туберкулёзе и других заболеваниях почек. Тройной тест Для определения источника гематурии применяют тройной тест (трёхстаканная проба или проба трёх сосудов): пациент собирает мочу последовательно в три сосуда. При кровотечении из уретры гематурия бывает наибольшей в первой порции (неизменённые эритроциты), из мочевого пузыря — в последней порции (неизменённые эритроциты), при других источниках кровотечения эритроциты распределяются равномерно по всех трёх порциях (выщелоченные эритроциты). Лейкоциты в моче Лейкоциты в моче здорового человека представлены главным образом нейтрофилами и содержатся в небольшом количестве (у мужчин – 0-3 в поле зрения; у женщин и детей – 0-5 в поле зрения). Увеличение числа лейкоцитов в моче более 5 в поле зрения называется лейкоцитурия. 29 Большое содержание лейкоцитов в моче (>60 в поле зрения) называется пиурией. Интерпретация анализа Различают три вида лейкоцитурий, связанных с этиологией заболевания. 1. Инфекционная лейкоцитурия отмечается при увеличениие числа лейкоцитов в моче (лейкоцитурия, пиурия) в сочетании с бактериурией и обязательно при наличии каких-либо симптомов (например, учащенное болезненное мочеиспускание, или повышение температуры тела, или болевые ощущения в поясничной области) свидетельствует о воспалении инфекционной природы в почках или мочевыводящих путях. Для установления источника лейкоцитурии применяется тройной тест (трёхстаканная проба или проба трёх сосудов): преобладание лейкоцитов в первой порции указывает на уретрит или простатит, в третьей — на цистит, равномерное распределение лейкоцитов во всех порциях с большой вероятностью может свидетельствовать о поражении почек. Лечебная тактика. Препарат выбора для лечения — фторхинолоны (например, ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день). Острый цистит у взрослых небеременных женщин — курс лечения 3 дня; острый уретрит у мужчин — 7 суток, острый пиелонефрит — длительность терапии не менее 14 дней. 2. Стерильная лейкоцитурия отмечается при наличии лейкоцитов в общем анализе мочи, но при отсутствии бактериурии и дизурии. Например, при обострении хронического гломерулонефрита в осадке мочи нередко обнаруживаются до 30-40 в поле зрения лейкоцитов. Другие причины стерильной лейкоцитурии: загрязнения при сборе мочи, состояние после лечение антибиотиками, опухоли мочевого пузыря, туберкулёз почек, интерстициальный анальгетический нефрит. Лечебная тактика. Антимикробная терапия не проводится. 3. Уретральный синдром - это учащенное, болезненное мочеиспускание и наличие лейкоцитов в общем анализе мочи в отсутствие бактериурии. Встречается преимущественно у женщин. В 30-40% случаев у женщин с подобными симптомами не удаётся выявить бактериурию. Причины отрицательного результата в том, что истинными возбудителями данного состояния, как правило, являются анаэробные бактерии, уреаплазма, хламидии, гонококк, вирусы. А все они требуют посева на специальные среды. Лечебная тактика. Если возбудитель не выявлен предлагается доксициклин по 100 мг 2 раза в день в течение 7 дней или азитромицин 1 г однократно. Эпителиальные клетки в моче В мочевом осадке практически всегда встречаются клетки эпителия. В норме в общем анализе мочи не больше 10 эпителиальных клеток в поле зрения. 30 Интерпретация анализа Эпителиальные клетки имеют различное происхождение. Клетки плоского эпителия попадают в мочу из влагалища, уретры и особого диагностического значения не имеют. Клетки плоского эпителия смывается мочой с наружных половых органов и с дистального отдела уретры. Полигональные или округлые большие клетки, 40-70 мкм, ядро маленькое, расположено центрально, цитоплазма бесцветная. Клетки переходного эпителия выстилают слизистую оболочку мочевого пузыря, мочеточников, лоханок, крупных протоков предстательной железы. Появление в моче большого количества клеток этого эпителия может наблюдаться при воспалении этих органов, при мочекаменной болезни и новообразованиях мочевыводящих путей. Клетки переходного эпителия полигональные, хвостатые, цилиндрические клетки, ядра довольно крупные, встречаются двух ядерные и многоядерные клетки, цитоплазма желтоватая иногда с дегенеративными изменениями в виде грубой зернистости и вакуолизации. Клетки почечного эпителия выявляются при поражениях паренхимы почек, интоксикациях, лихорадочных, инфекционных заболеваниях, расстройствах кровообращения. Почечный эпителий — это эпителий мочевых канальцев. По величине чуть больше лейкоцита, 12-25 мкм. Округлой, реже полигональной формы. Ядро по отношению к цитоплазме клетки крупное, круглой формы. Цитоплазма желтоватого цвета, в ней, как правило, выражены дегенеративные изменения — зернистость, вакуолизация, жировая инфильтрация. Из-за этих изменений ядра часто не видны. Клетки почечного эпителия чаще располагаются в виде групп, цепочек. Цилиндры в моче Цилиндр — это белок, свернувшийся в просвете почечных канальцев и включающий в состав своего матрикса любое содержимое просвета канальцев. Цилиндры принимают форму самих канальцев (слепок цилиндрической формы). Хотя в моче здорового человека за сутки могут быть обнаружены единичные цилиндры в поле зрения микроскопа, такое небольшое количество не выявляется в разовых порциях. Поэтому в норме в общем анализе мочи цилиндры отсутствуют. Интерпретация анализа Наличие цилиндров в моче – цилиндрурия – первый признак общей инфекции, интоксикации или наличия изменений в самих почках. Гиалиновые цилиндры состоят из белка, попадающего в мочу вследствие застойных явлений или воспалительного процесса. Появление гиалиновых цилиндров может наблюдаться при протеинурии, не связанной с поражением почек (ортостатическая альбуминурия, застойная, связанная с физической нагрузкой, охлаждением). Часто гиалиновые цилиндры появляются при лихорадочных состояниях. Почти всегда гиалиновые цилиндры встречаются при различных органических поражениях почек, как ост31 рых, так и хронических. Корреляции между выраженностью протеинурии и количеством цилиндров нет (зависит от рН мочи). Эпителиальные цилиндры представляют собой слущивающиеся и склеивающиеся друг с другом эпителиальные клетки канальцев. Наличие эпителиальных цилиндров указывает на поражение тубулярного аппарата. Они наблюдаются при нефрозах, в том числе, как правило, в значительном количестве при нефронекрозах. Появление этих цилиндров при нефритах указывает на вовлечение в патологический процесс и канальцевого аппарата. Появление в моче эпителиальных цилиндров всегда указывает на патологический процесс в почках. Зернистые цилиндры образуются из распавшихся клеток почечного эпителия. Наличие этих цилиндров говорит о дистрофических процессах в канальцах. Восковидные цилиндры образуются из уплотненных гиалиновых и зернистых цилиндров. Восковидные цилиндры обнаруживаются при тяжелых поражениях паренхимы почек. Чаще встречаются при хронических, но могут быть и при острых поражениях почек. Эритроцитарные цилиндры образуются из скоплений эритроцитов. Наличие их свидетельствует о почечном происхождении гематурии. Причем эритроцитарные цилиндры наблюдаются не только при воспалительных заболеваниях почек, но и при почечных паренхиматозных кровотечениях. Лейкоцитарные цилиндры встречаются довольно редко и почти исключительно при пиелонефритах. Пигментные цилиндры образуются при включении в состав цилиндра пигментов и наблюдаются при миоглобинурии и гемоглобинурии. Слизь в моче Слизь выделяется эпителием слизистых оболочек. В норме присутствует в моче в незначительном количестве. При воспалительных процессах содержание слизи в моче повышается. Увеличенное количество слизи в моче может говорить о нарушении правил правильной подготовки к взятию пробы мочи. Неорганизованный осадок Неорганизованный осадок мочи состоит из солей, выпавших в осадок в виде кристаллов и аморфных масс. Характер солей зависит от рН мочи и других свойств. Например, при кислой реакции мочи обнаруживаются мочевая кислота, ураты, оксалаты. При щелочной реакции мочи — кальций, фосфаты. Интерпретация анализа Особого диагностического значения неорганизованный осадок не имеет. Косвенно можно судить о склонности к мочекаменной болезни. 32 Бактерии в моче В норме бактерии в общем анализе мочи отсутствуют. У здорового человека моча в почках и мочевом пузыре стерильна. При мочеиспускании в неё попадают микробы из нижнего отдела уретры, но их количество не больше 10 000 в 1 мл. Поэтому считается, что бактерии в норме в общем анализе мочи отсутствуют. Под бактериурией понимается выявление более, чем одной бактерии в поле зрения при микроскопии (качественный метод), что предполагает рост колоний в культуре, превышающий 100 000 бактерий в 1 мл (количественный метод). Понятно, что посев мочи — это золотой стандарт диагностики инфекций мочевыводящей системы. Чувствительность различных индикаторных полосок (нитритный тест) составляет примерно около 70% всех случаев бактериурии, поэтому отрицательный результат при использовании этих полосок не исключает бактериурии. Бактериурия – не абсолютно достоверное свидетельство воспалительного процесса в мочевыводящей системе. Решающее значение имеет их количественное содержание. Наличие в 1 мл мочи взрослого человека 1х105/При исследовании общего анализа мочи констатируют только сам факт наличия бактериурии. Определить вид бактерий и оценить уровень бактериурии, а также выявить чувствительность микроорганизмов к антибиотикам можно с помощью бактериологического посева мочи. Интерпретация анализа Появление в общем анализе мочи бактерий и лейкоцитов на фоне каких-либо симптомов (например, дизурия или лихорадка) свидетельствует о клинически проявляющейся мочевой инфекции. Данное состояние является показанием для проведения антибактериальной терапии. Бессимптомная бактериурия Наличие в моче бактерий (даже в сочетании с лейкоцитами) при отсутствии жалоб расценивается как бессимптомная бактериурия. Подобное состояние часто встречается при органических изменениях мочевых путей; у женщин, ведущих беспорядочную половую жизнь; у пожилых. Бессимптомная бактериурия повышает риск инфекции мочевых путей, особенно при беременности (инфекция развивается в 40% случаев). Тактический алгоритм при бессимптомной бактериурии Новорождённые, дошкольники — исключить пузырномочеточниковый рефлюкс, провести антимикробное лечение. Школьникам и пожилым пациентам (старше 60 лет) в отсутствие органических изменений мочевых путей лечение не проводят. Небеременные женщины — однократный приём антимикробного препарата. Обследование проводят только при хронической инфекции. Мужчины моложе 60 лет — исключить хронический простатит, половые инфекции, обследовать и провести антимикробное лечение. Пациентам с постоянным мочевым катетером антибактериальное лечение бессимптомной бактериурии не проводят. 33 Обязательные показания к лечению: беременность; органические изменения мочевых путей; перед инструментальными исследованиями и операциями на мочевых путях или половых органах; сохраняющаяся бактериурия после хирургических вмешательств на мочевых путях или половых органах или после удаления мочевого катетера; повторная катетеризация мочевого пузыря. Эмпирическая терапия не рекомендуется, желательно определить возбудитель и его чувствительность. Грибы рода Candida Грибы рода Candida — нередкие обитатели влагалища, которые могут попадать в мочевой пузырь. Их выявление не обязательно служит показанием к противогрибковой терапии. Основную роль в лечении играет устранение предрасполагающих факторов (иммунодефицит, сахарный диабет, мочевой катетер). Дрожжевые грибы в норме отсутствуют; обнаруживаются при глюкозурии, нерациональной антибактериальной терапии, длительном хранении мочи. При наличии клинических проявлений назначают флуконазол 100 мг внутрь 1 раз в день на 3 суток. Количественные методы исследования осадка мочи Количественные методы определения осадка мочи позволяют с большей точностью определить характер мочевого осадка, что позволяет выявить скрытые формы заболевания. В клинической практике распространение получила проба Нечипоренко — определение форменных элементов (лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров) в 1 мл мочи, взятом в середине акта мочеиспускания из утренней порции. Нормальные значения: лейкоцитов до 2000 в 1 мл, эритроцитов до 1000 в 1 мл, цилиндры отсутствуют или обнаруживаются в количестве не более 20 в 1 мл. Перед началом анализа обязательно определяют рН мочи. При наличии щелочной реакции проба может быть недостоверной (происходит частичный распад клеточных элементов). Преимущество метода Нечипоренко перед другими тестами (Аддиса-Каковского, Амбюрже) состоит в том, что берётся малое количество свежевыпущенной мочи, время не регламентировано. Как правило, исследование мочи по Нечипоренко проводится после обнаружения отклонений в общем анализе мочи. С помощью данного анализа врач выявляет наличие в моче некоторых элементов, указывающих на заболевания почек и мочевыводящих путей (а именно, лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров). Обсуждение существующих количественных методов пров едения общего анализа мочи Как отмечалось выше, количественные методы в проведении общего анализа мочи касаются выявления биохимических, биологических и неорганических субстанций. 34 Для оценки содержания биохимических компонентов мочи используются турбодиметрические, колориметрические иммунохимические методы и методы тест - полосок. На полосках в качестве индикатора чаще всего используется различные красители. Более детально следует остановиться на этих методах в аспекте оценки количества белка в моче, так как в отсутствии биохимической лаборатории при ЛПУ, белок в общеклиническом анализе мочи определяется без учета существующих на сегодняшний день стандартов. 1.Турбидиметрические методы Турбидиметрические методы основаны на преципитации белка различными агентами: сульфосалициловой кислотой (ССК), трихлоруксусной кислотой (ТХУ), бензетоний хлоридом. Метод с использованием бензетоний хлорида обеспечивает получение стойкой суспензии в щелочной среде. По своей чувствительности он сравним с биуретовым, а результаты определения белка мало зависят от соотношения альбумина и глобулина в пробе. Метод адаптирован к автоматическому анализатору, но из-за низкой чувствительности он не нашел широкого применения в лабораторной практике. ТХУ, применяемая для преципитации белка, обеспечивает меньшую по сравнению с ССК чувствительность, и имеет высокую стоимость реактива, поэтому ее применение в клинических лабораториях ограничено. Метод ССК, разработанный Kingsburi F.B. c соавторами в 1926 г., и до сих пор остается самым распространенным в России, благодаря простоте выполнения анализа, доступности реактива, возможности приготовления реагента в лабораторных условиях и, главное - экономичности. В основе всех турбидиметрических методов лежит измерение изменения светопропускания реакционной смеси, обусловленное рассеянием света (образованием мутности). При этом мутность образуется за счет следующего процесса: молекулы белков мочи в кислой среде денатурируют, переходя из компактной глобулярной формы в рыхлую, нитчатую. При этом у белков резко возрастает способность к образованию конгломератов (реакция преципитации). Отдельные молекулы белка имеют размеры меньше длины волны видимого света, поэтому очень слабо его рассеивают. Эффективность рассеивания резко возрастает, когда размеры образующихся конгломератов молекул белка приближаются к величине 0,6 мкм (длина волны зондирующего света). Чем больше концентрация белка в моче, тем большее количество таких конгломератов образуется. Время окончания реакции зависит от концентрации белка, и эта зависимость сложная. На начальном этапе реакции образуется определенное количество мелких белковых частиц, затем они начинают слипаться в более крупные, при этом происходит два процесса: образования конгломератов и их оседания. В каждый конкретный момент времени мы имеем в реакционной смеси определенное количество центров рассеивания с различными размерами. Изменение (уменьшение) абсорбции после достижения конечной точки 35 процесса образования преципитатов обусловлено их осаждением. Возникающая аналитическая погрешность тем больше, чем выше концентрация белка и чем дальше отстоит фиксированное время измерения от процесса завершения реакции. При низких концентрациях белка скорость осаждения замедлена, и ранняя остановка реакции приводит к заниженным результатам, и как следствие этого, нарушается линейная зависимость между абсорбцией и концентрацией белка. Поскольку скорость осаждения преципитатов различна, воспроизводимость результатов невелика. Устойчивость преципитатов зависит от температуры и от белкового спектра образца: уменьшение доли альбумина увеличивает устойчивость преципитатов во взвешенном состоянии. Как показали исследования, именно различия в структуре белков могут служить основой для достоверной оценки их общей концентрации. ССК определяет в основном альбумин, в присутствии глобулинов заниженным оказывается не только общее содержание белка в пробе, но и концентрация находящегося в ней альбумина. Белковый спектр мочи в норме и патологии обычно содержит альбумин и глобулин (А/Г) в отношении = 0,60-3,0; поэтому при исследовании мочи результаты получаются правильными только при близком соответствии белкового состава мочи белковому составу калибратора. Белковый спектр мочи, представленный одним альбумином, встречается крайне редко – только при нефротическом типе заболевания, поэтому при использовании альбумина в качестве калибратора результаты обычно занижены, и ошибка определения может быть трехкратной. Не вызывает сомнения, что такие погрешности не допустимы. Зависимость ошибки определения от отношения А/Г может привести к тому, что у двух пациентов с совершенно различным содержанием белка в моче, лабораторно будут определяться одни и те же концентрации. Все вышеизложенное указывает на то, что в существующем ныне виде метод ССК не приемлем для оценки не только макропротеинурии, но, что особенно важно – и микропроеинурии. Чтобы уменьшить ошибку до естественной аналитической вариации белок целесообразно определять либо двумя разными методами по одному калибратору, либо проводить расчет концентрации белка по двум калибраторам, один из которых приготовлен на основе человеческой сыворотки с минимальным значением отношения А/Г, другой – водный раствор альбумина. Принцип подхода состоит в том, что разница между выявленными концентрациями зависит от отношения А/Г, зная которое можно вычислить ошибку определения по соответствующей формуле. Применение простейшего математического аппарата позволяет минимизировать аналитическую ошибку, возникающую при определении концентрации белка в образцах с неизвестным отношением А/Г. Турбидиметрические методы плохо поддаются стандартизации, часто приводят к получению ошибочных результатов, но, несмотря на это, в настоящее время они широко используются в лабораториях из-за невысокой стоимости и доступности реактивов. Основные факторы, приводящие к получению некорректных результатов при использовании ССК: 36 Большое стандартное отношение мочи к реагенту ССК, составляющее 1:3, приводит к влиянию различных компонентов мочи на результат анализа; Интерференция многих лекарственных препаратов, приводящая к получению «ложноположительных» или «ложноотрицательных» результатов. Замеряемое поглощение исследуемой пробы является результирующей двух одновременно протекающих процессов: образования и укрупнения конгломератов и их седиментации, результат которого отражает только определенное временное состояние исследуемой пробы, а не истинную концентрацию белка; Различие белкового состава мочи и калибратора – альбумина; Мутность, образующаяся из альбумина, в 4 раза выше мутности, образующейся из глобулинов; Присутствие в моче легких цепей иммуноглобулинов: некоторые пробы остаются полностью растворимыми после преципитации всех остальных форм белков. Ошибочные результаты анализа приводят к ошибочному диагнозу и неправильному лечению больного. Метод не пригоден даже для качественного определения белка, поэтому в развитых странах он практически не применяется, но в России он все еще самый распространенный метод для определения белка в моче в клинических лабораториях. 2. Колориметрические методы К группе колориметрических методов определения белка относятся методы Лоури, биуретовый и методы, основанные на связывании белка с органическими красителями. Методы Лоури и биуретовый метод, ставший уже классическим, обладает высокой чувствительностью: ~ 10 мг/л и широкой линейной областью измерения - до 1 г/л. Но результаты анализа значительно зависят от аминокислотного состава - интенсивность окрашивания различных белков может различаться в 300 и более раз, поэтому метод не нашел широкого применения в практике. Биуретовый метод практически не зависит от аминокислотного состава белков, это реакция на пептидные связи белка: для протекания реакции достаточно наличие дух пептидных связей в молекуле исследуемого вещества, т.е. в реакцию могут вступать низкомолекулярные белки и трипептиды. Метод мало чувствителен к присутствующим в пробе различным соединениям. Линейная зависимость примерно в 10 раз шире, чем у метода Лоури, а чувствительность - в ~ 10 раз ниже. Из-за низкой чувствительности метод не пригоден для определения низких концентраций белка. Чувствительность метода может быть повышена различными модификациями, одна из которых заключается в осаждении белка и его концентрировании. Биуретовый метод с осаждением и концентрированием белка – биурет-ТХУ считается референсным методом для определения 37 белка в моче, но из-за большой трудоемкости анализа для рутинных исследований в клинических лабораториях практически не применяется. Одними из последних для определения белка в моче являются методы, основанные на связывании белка с органическими красителями. Методы привлекают к себе внимание благодаря простоте и быстроте исполнения, высокой чувствительности. В ряде исследований было замечено, что при связывании белка с красителями спектр поглощения последнего меняется. Эти данные натолкнули на мысль использовать указанные изменения как основу количественного определения белка без его выделения из растворов. Принцип методов основан на взаимодействии белка с органическим красителем, в результате чего образуется окрашенный комплекс, интенсивность окраски которого пропорциональна концентрации белка в пробе. Методы выгодно отличаются от классических по ряду характеристик и при правильном подборе адекватного белка для калибратора - они весьма перспективны для использования в лабораторной практике. Опыт использования красителей выявил у предложенных методик некоторые недостатки, из которых, прежде всего, следует отметить различия в способности разных белков связывать красители, что, впрочем, характерно и для классических методов. Но, если различия в определениях классическими методами легко объяснить, то механизм реакций, лежащих в основе методов связывания красителей, пока еще недостаточно изучен. Важную роль для этих методов играют pН среды, молярная масса белка и другие факторы, обеспечивающие образование комплекса белоккраситель:- ван-дер-ваальсовые силы, электростатическое взаимодействие с аминогруппами, участие в реакции основных аминокислот и т. д. Изучение механизма реакций, лежащих в основе связывания красителей с белками, поможет более точно понять причины различий в способности разных белков к связыванию и тем самым оценить границы применимости методов. Другим существенным недостатком методов является нарушение пропорциональной зависимости между концентрацией некоторых белков и оптической плотностью комплекса белок-краситель . К таким методам относятся методы основанные на связывании белка с кумасси бриллиантовым голубым, с бромфеноловым синим, с пирогаллоловым красным. Метод связывания белка с пирогаллоловым красным был предложен в 1983 г Fujita Y. с соавторами .В настоящее время это метод занял одно из первых мест среди методов определения белка в моче, постепенно вытесняя все другие. Коммерческие наборы реагентов с использованием ПГК выпускает множество фирм, среди которых Baуer Diagnostics, Beckman, Biodirect, Biocon Diagnostik, Bio-Rad Laboratories, Eurodiag, Kone, Merck, Randox, Serono, Sentinel CH, Sigma и другие. Оригинальный метод основывается на связывании белка с красителем в кислой среде (рН=2,5). Комплекс устойчив к воздействию многих соединений, в том числе лекарственных препаратов, солей, оснований, кислот. Поглощение комплекса глобулин-ПГК-молибдат составляет ~ 70 % от величины поглощения комплекса альбумин-ПГК-молибдат. Для легких цепей иммуноглобулинов эта 38 величина – 52-68 %. Широкое применение в лабораторной практике метод получил после его модификации Watanabe N. с соавторами.. Предложенная модификация позволила расширить линейную область измерения до 2 г/л, которой не обладают методы, использующие другие красители; при этом правильность и воспроизводимость модифицированного метода соответствуют клиническим требованиям. Авторы подобрали состав буферного раствора и оптимизировали концентрации ПГК и молибдата таким образом, что реагент при минимальной абсорбции обеспечивает максимальную чувствительность определения. Влияние оксалатов, присутствующих в моче в концентрации более 3 ммоль/л и понижающих абсорбцию комплекса, устранили введением в реагент соответствующих компонентов. При взаимодействии ПГК с белком пик поглощения красителя сдвигается с 467 нм на 598 нм. Максимальная абсорбция альбуминового комплекса наблюдается при рН 2,5-3,0; глобулинового - при рН 2,25 - 2,50. Оптическая плотность повышается при повышении температуры от 12 до 25°С и остается стабильной при ее изменении от 25 до 37°С. Аналитические характеристики метода: время выхода оптической плотности на постоянные величины для рутинных анализов – 10 мин; воспроизводимость результатов в диапазоне концентраций белка от 0,09 до 4,11 г/л - 1-3 %; правильность определения альбумина - 97-102%, глобулина - 69-72 %; чувствительность метода - 30-40 мг/л; стабильность реагента при хранении в защищенном от света месте - 6 мес. Вещества, присутствующие в моче, дают суммарную ошибку определения менее 2 %. Нормальные величины белка в моче для взрослых – 28-141 мг/сут. Даже с проблемами, создаваемыми различной чувствительностью красителя к различным белкам, данный метод является лучшим среди других методов; прост и удобен для ручного исполнения в клинических лабораториях и для адаптации на автоматических анализаторах. Краситель ПГК не сорбируется на стенках кювет до концентрации белка 5 г/л, поэтому реагент применим и для использования на автоматических анализаторах; метод адаптирован к анализаторам: Hitachi 717; Hitachi 726; Cobas Bio centrifugal и др. При различных заболеваниях белковый состав мочи различен: при нефротическом синдроме в моче содержится в основном альбумин; при миеломе – легкие цепи иммуноглобулинов (белки Bence Jones); тубулярной нефропатии – низкомолекулярные белки. Состав белков при этих заболеваниях отличается различным соотношением альбуминов и глобулинов (А/Г). В этой связи проведено изучение влияния альбуминов и глобулинов в образцах с различным их отношением (А/Г) на результат анализа, а обнаруженные закономерности при этом оценены методами математической логики. Правильные результаты получены лишь в том случае, когда отношение А/Г анализируемого образца соответствовало отношению А/Г калибратора. Влияние белкового спектра на аналитическую погрешность в значительной степени зависит от аминокислотного состава белков: альбумин и глобулины значительно различаются по содержанию некоторых аминокислот глутамина, серина триптофана, фенилаланина и цистеина. Увеличение 39 доли альбумина при неизменной концентрации общего белка сопровождается возрастанием оптической плотности во всем диапазоне концентраций. Достоверные результаты с реагентом ПГК получаются при условии, что отношение А/Г калибратора и опытных проб > 2; при меньшем отношении ошибка определения резко возрастает. При соблюдении этих условий метод ПГК является лучшим среди методов Лоури, ССК, КБГ. Для устранения различной чувствительности ПГК к альбумину, глобулину и другим белкам и, таким образом, выравнивания результатов при анализе любых белков, не зависимо от их состава, предлагается добавлять к реагенту сульфододецилсульфат (СДС). Взаимодействие ПГК с белками осуществляется через связывание аминогрупп основных аминокислот с сульфогруппами красителя. При добавлении СДС происходит конкуренция между ПГК и СДС за связывание аминокислотных радикалов с сульфогруппами; кроме этого, СДС раскручивает полипептидные цепи и высвобождает дополнительные аминогруппы, которые вступают в реакцию с ПГК. Таким образом, введение в реагент СДС нивелируют чувствительность красителя к различным белкам. Концентрацию СДС подбирали для выравнивания чувствительности ПГК именно к альбумину и глобулину, так как именно они являются основными белками мочи; при этом удовлетворительной оказалась правильность определения и других белков. Изучение влияния состава белка на его определение методами ПГК и ПГК-СДС показало, что в модельных пробах, содержащих альбумин и γ-глобулин с отношением альбумина к глобулину от 0 до 10, открытие белка обоими методами было близким: 79±2,2 и 77±2,1 и практически не зависело от отношения А/Г. В разбавленной миеломной сыворотке крови (А/Г от 0,39 до 2,35), имеющей гетерогенный белковый состав и содержащий альбумин, γ1, γ-2 глобулины, легкие цепи иммуноглобулинов (моноклональных и /или поликлональных), открытие было различно: для ПГК – 63%; ПГК-СДС – 83%, поэтому авторы рекомендуют именно его для определения белка в моче. Поскольку белковый состав индивидуального образца мочи при рутинных исследованиях установить нереально, чаще всего в качестве белка для калибратора используют альбумин, сознавая при этом, что результаты будут занижены, поскольку глобулины практически всегда присутствуют в моче. Для нивелирования различной чувствительности ПГК к разным типам белков кроме введения в состав реагента СДС, было предложено использовать калибратор, содержащий альбумин и γ -глобулин, в тех же отношениях, которые присутствуют в реальных образцах мочи. Результаты определения белка в моче с использованием различных красителей существенно различаются. Для сближения результатов, полученных с использованием красителей - КБГ и ПГК, была предпринята попытка выбора адекватного и единого калибратора для обоих методов: в качестве калибратора был выбран альбумин; альбумин с глобулином (А/Г) и лиофилизированный мочевой белок (ЛМБ). Эксперименты показали, что отношение средних значений результатов, полученных методами КБГ и ПГК, с использованием в качестве калибратора альбумина и альбумина с глобули40 ном составило 0,69±0,10; правильность полученных результатов была подтверждена анализом контрольного раствора мочи. Использование в качестве калибратора ЛМБ привело к минимальным различиям результатов на контрольном растворе мочи и на реальных образцах мочи, а отношение результатов, полученных данными методами, составило 0,96. Таким образом, проблема рассогласования результатов, полученных различными методами с использованием в качестве калибратора ЛМБ, практически разрешилась; однако это не устранило различную чувствительность красителей к разным белкам. Для практического использования в клинических лабораториях ЛМБ в качестве калибратора он должен быть коммерчески доступен, стабилен и предварительно аттестован референсным методом, таким, как биурет-ТХУ. Но метод биурет-ТХУ не чувствителен, требует значительного расхода белка для точного определения его концентрации. Следовательно, точность оценки концентрации белка референтным методом сомнительна. В дополнение следует отметить, что коммерческий ЛМБ (мочевой калибратор) дорог, имеет небольшую фасовку – 10 мг, поэтому его применение для рутинных анализов не оправдано. Для сравнения результатов, полученных этими методами с использованием для калибратора альбумина или альбумина с глобулином можно применять отношение КБГ/ПГК, равное 0,69±0,10. Различия между методами, определяющими по-разному концентрацию белка, вызваны несколькими факторами: возможностью определять низкомолекулярные белки и пептиды в дополнение к альбуминам и глобулинам; различной чувствительностью реагентов к разным типам белков; различной интерференцией реагентов с пигментами мочи и соединениями, присутствующими в моче. В этой связи каждый метод имеет свой интервал нормальных величин, отличный от других. Метод ПГК по правильности определения белка в моче сравним с методом сухой химии: краситель - пирокатехин фиолетовыймолибдат, анализатор - Cobas Fara. Результаты, полученные этими методами, строго соответствуют друг другу. Различия результатов наблюдались только при концентрации белка в пробе >2,0 г/л, т.е. за линейной областью определения для обоих методов. Диагностические полоски Тестовые поля на полосках представляют собой бумагу, пропитанную стандартным количеством необходимых для реакции компонентов, которые предварительно были стабилизированы с помощью высушивания. Компоненты эти могут быть индикаторами, ферментами илидругими добавочными реагентами. При взаимодействии с исследуемой биологической жидкостью реагенты растворяются и вступают в реакцию,которая проявляется окраской различной интенсивности и пропорциональна концентрации исследуемого параметра. В настоящее время выпускаются 10-параметровые полоски для использования на анализаторах мочи Clinitek-100, Miditron Junior I, II, Aupion 41 mini AM-4290, и полоски серии H для использования на анализаторах мочи H-серии, которые производятся компанией Dirui. Тестируемые параметры: Глюкоза,удельный вес, рH, белок, билирубин, уробилиноген, нитриты, лейкоциты, кровь, кетоны и аскорбиновая кислота (витамин С). Принцип действия полосок одинаков, но для каждого анализатора есть свои нюансы, о которых всегда должен быть осведомлен специалист. Для достоверности результатов следует использовать только те тест-полоски, которые предназначены для данных анализаторов мочи. Освобождает ли использование тест-полосок от микроскопии? Если используются 10-параметровые тест-полоски (но не вместо микроскопии), микроскопия не обязательна при определенном сочетании результатов. Французские экспериментаторы доказали, что использование 10-параметровых тест-полосок для первичного скрининга, может значительно сократить трудовые затраты на традиционную микроскопию (на 62%). Если результаты зон на лейкоциты, кровь, белок, нитриты негативные и рH меньше 7, а моча имеет нормальный вид, то микроскопия не обязательна. Полоски упакованы в черные пластиковые тубы, что оберегает полоски от воздействия прямого солнечного света. Полоски также следует уберегать от влаги воздуха. Стандартизация результатов «сухой химии». Результат «сухой химии» полуколичественный, для того чтобы подтвердить результат, лаборатория должна провести дополнительные анализы. Главной целью является получение быстрых скрининговых результатов для высвобождения времени на перепроверку патологических образцов. Стабильность результатов лаборатории проверяется с помощью внутрилабораторного контроля качества. На следующие моменты следует обратить особое внимание: 1. Проблема позитивных результатов. Для того чтобы предотвратить пропуск позитивных образцов присутствия крови в моче при использовании метода «сухой химии» при скрининге, в случае, если оборудование успешно проходит внутрилабораторный контроль качества, не следует уменьшать чувствительность анализатора, чтобы сократить количество образцов для микроскопии. 2. Во время внутрилабораторного контроля из-за использования разного оборудования, разных полосок и разной чувствительности полосок при использовании одного и того же контрольного материала результаты контроля качества могут различаться. Следовательно, результаты оценки качества всегда должны соответствовать данному виду продукции. 3. Если микроскопия необходима для определения таких параметров, как наличие измененных клеток, камней или песка в моче или для отслеживания результатов терапии, то метод «сухой химии» для этого не пригоден, и не стоит полагаться только на его результаты. 42 4. Моча больных с нефропатией или заболеваниями почек не подходит для скрининговой проверки тест-полосками, такие образцы следует тестировать отдельно другими методами, чтобы случайно не пропустить при скрининге эти образцы. 5. Для клинических выводов, если результат «сухой химии» негативный, не следует избегать микроскопии или других методов для его перепроверки. Если результат «сухой химии» противоречит результатам микроскопии, трактовку результата следует делать, основываясь на полной клинической картине. 6. При трактовке результатов тестирования нужно учитывать возможное влияние на результаты таких веществ как лекарства, распад клеток, нестабильность ферментов, время хранения образца. Валидация результатов «сухой химии» необходима, так как для тестирования используются разные системы. 1. Реагентные полоски для определения рH. Диапазон рH у человека как правило находится в пределах 4.6-7.4. Принцип реакции: индикаторный метод. В настоящее время для определения рН как правило используются метиловый красный [pН 4.2 (красный) - 6.2 (желтый)], бромкрезоловый зеленый [pН 3.6 (желтый) - 5.4 (зеленый)], бромтимоловый синий [pН 6.7 (желтый) - 7.5 (синий)], которые в смеси дают кислотно-щелочной индикатор, позволяющий определять рН в диапазоне 4.5-9.0. Клиническое значение: в норме моча немного кислая, около 6.0, в зависимости от состава пищи рН может колебаться от 4.5 до 8.0. Оценивать результат рН более сложно, чем результаты по другим параметрам, так как рН мочи может быстро и значительно меняться, к тому же рН здоровых и больных не имеет явных отличий, поэтому отдельно показатель рН не имеет особого значения. Но в совокупности с другими клиническими показателями он может дать важную информацию. Особое внимание нужно обратить на два главных пункта – свежий образец и проведение процедуры. a). Бактериальное разложение компонентов мочи при длительном хранении образца может вызывать изменение рН. Как правило, бактерии вырабатывают аммиак, защелачивая при этом образец мочи. Когда бикарбонат и креозот мочи связываются при длительном хранении с окисью углерода из воздуха, это приводит к повышению рН мочи. b). Иногда бактерии при разложении мочи вырабатывают кислые вещества, что приводит к закислению образца. c). Во время процедуры тестирования тест-полоска должна погружаться в мочу на определенное время. Это очень важно, так как при слишком длительном погружении у показателя рН мочи появляется тенденция к понижению (закислению). 43 Дистиллированная вода не может быть отрицательным контролем для тест-полосок, поскольку ионы, присутствующие в ней, отличаются от ионов нормальной мочи. 2. Реагентные полоски для определения удельного веса. Главными компонентами человеческой мочи являются хлорид натрия и мочевина и, как правило, диапазон удельного веса (УВ) колеблется в пределах 1.015-1.025 г/л. Принцип реакции: ионообменный метод, полиэлектролит – кополимер метил-винилового эфира и малеиновой кислоты является слабокислой (-COOH) ионообменной субстанцией, в моче электролит (M+X-), существующий в виде соли, распадается в моче и высвобождает M+ катион (главной частью является Na + ), с ионным замещением и высвобождением иона H+. H+-ион заставляет рН-индикатор бромтимоловый синий изменять цвет. (Цвет меняется от зеленого, к желтому). Клиническое значение: УВ отражает способность почек к концентрации мочи. На УВ мочи также влияет возраст, водный режим и потоотделение. Следовательно, для оценки функции почек нужно многократное длительное определение УВ мочи. Особое внимание: a). образец мочи должен быть свежим, и не должен содержать щелочи или кислоты (например, хины, пиридина и т.п.), которые влияют на УВ мочи. При рН мочи выше 7, к результату следует добавить 0.005 для нейтрализации влияния щелочной мочи. При использовании анализаторов мочи такая поправка вносится автоматически. b). Тест-полоски для анализа мочи определяют только концентрацию ионов, и не ионные компоненты мочи (глюкоза, белок) не влияют на результат. При визуальном считывании результатов тест-полосок, если рН выше 6.5, следует вычесть 0.025 от показания УВ. При автоматическом определении результат пересчитывается автоматически. 3. Реагентные полоски для определения кетонов. Кетоны мочи – продукт обмена жиров, это общее название ацетоацетата, кетона и β-гидроксибутиловой кислоты. Принцип реакции в щелочных условиях ацетоацетат, кетон и нитроферрицианид натрия реагируют в моче, образуя смесь с амарантом. Чувствительность данного метода: для ацетоацетата 5-10 мг/дл, для кетонов 40-70 мг/дл, β-гидроксибутиловая кислота не определяется. Кетоны и ацетоацетат являются летучими веществами, ацетоацетат разлагается до кетона при нагревании или при загрязнении мочи бактериями, и кетон улетучиваются. Следовательно, образец мочи должен быть свежим, чтобы не получить заниженные или ложноотрицательные результаты. 44 4.Реагентные полоски для определения глюкозы. Принцип реакции: ферментная реакция. Главный компонент тестполосок – глюкозооксидаза, каталаза и рН-индикатор. Во время реакции глюкоза реагирует с глюкозооксидазой, при этом вырабатывается Н2О2, который реагирует с каталазой, в результате чего высвобождается свободный кислород. При этом изменяется цвет индикатора. В настоящее время во всех тест-полосках используется ферментативный метод, так как он имеет ряд преимуществ: высокую специфичность, чувствительность, короткое время реакции. В различных тестполосках могут использоваться разные индикаторы. Особое вниманиенеобходимо уделить следующему: a). Так как реакция тест-полосок с сахаром мочи является окислительно-восстановительной реакцией, то при наличии в образце некоторых сильно восстанавливающих веществ, может приводить к понижению значений или ложноотрицательным результатам. При высоком содержании витамина С в моче результаты могут оказаться заниженными или ложноотрицательными. b). Антибиотики влияют на результат теста Ban’а (биохимический ручной анализ), но не на результат «сухой химии». c). В длительно хранящихся образцах мочи сахар мочи может разлагаться бактериями, что может привести к занижению результатов. d). Высокая концентрация кетонов в моче может приводить к ложноотрицательным результатам, УВ может как завышать, так и занижать чувствительность тест-полосок к сахару, при наличии в моче больших количеств метаболитов препарата «Левадопа» реакция может ограничиваться, что приводит к занижению результатов. При загрязнении мочи сильными окислителями, например, пероксидами или гипохлоритами, могут наблюдаться ложноположительные результаты. e). Так как используемая в тест-полосках реакция ферментативная; результат зависит от времени и температуры реакции, поэтому время тестирования и указанная температура должны соблюдаться. Результат на сахар отличается при ручном биохимическом анализе и автоматическом определении в связи с тем, что основным биохимическим методом определения сахара в моче является метод Бена, который определяет, не только глюкозу, но и другие сахара (фруктозу, мальтозу, лактозу, галактозу и т.д.), что может давать позитивную реакцию. В полосках используется специфическая реакция на глюкозу, реагент не взаимодействует с другими сахарами, и точность метода выше. Результаты теста на сахар в моче у пациентов с диабетом иногда могут быть нормальными. Это связано с тем, что диабет вызывается пониженной секрецией инсулина, при этом повышается уровень сахара в крови и происходит перегрузка сахаром почек. При превышении порогового уровня сахар появляется в моче. 45 При легких формах диабета глюкоза натощак может быть в норме, повышаясь только после еды. При тяжелой форме заболевания сахар в моче тоже появляется при декомпенсированном диабете. У некоторых пациентов наблюдается ситуация склероза почечных клубочков, при этом фильтрация снижается, почечный порог повышается, и это приводит к уменьшению концентрации сахара в моче или даже негативному результату. 5. Реагентные полоски для определения крови. Принцип реакции: ферментоподобная пероксидазная активность гема в гемоглобине катализирует разложение пероксида, при этом вырабатывается кислород, и цвет индикатора изменяется. Изменение цвета отражает концентрацию крови в моче. Особое внимание нужно уделять следующему: a). Нельзя тестировать мочу женщин во время менструации, так как моча может быть загрязнена следами крови. b). Положительном результате на кровь не всегда подтверждается микроскопией, т.к. в тест-полосках используется химический принцип реакции диоксигеназы, а при микроскопии подсчитывается количество красных кровяных клеток, которые могут разрушаться при нефропатии, низком УВ мочи или высоком рН. При этом гемоглобин высвобождается в мочу, и результат тест-полосок оказывается положительным при видимом отсутствии эритроцитов. Кроме того, если в моче есть миоглобин или некоторые бактерии, это может вести к ложным положительным результатам из-за влияния некоторых ферментов. c). Наличие в моче фермента теплового шока, миоглобина или некоторых бактерий может приводить к ложноположительной реакции. Наличие в моче высокой концентрации витамина С приводит к занижению результатов, следовательно, при тестировании данного параметра лучше использовать тестполоски с определением концентрации витамина С. 6. Реагентные полоски для определения уробилиногена и билирубина. В кислой среде соль диазония реагирует с уробилиногеном, продуцируя азобилирубин, т.о. изменяя цвет продукта. Принцип билирубиновой реакции: существуют два типа тест-полосок для билирубина, в одних билирубин и диметиламинобензальдегид реагируют в кислой среде (билирубин реагирует с альдегидом, при этом образуются розово-красные продукты реакции). В других используется соль диазония в кислой среде, билирубин вступает в реакцию с солью диазония с образованием амарантового азокрасителя. Клиническое значение: тестирование на билирубин имеет важное значение для диагностики закупорки желчевыводящитх путей. Уробилиноген более точно отражает функцию печени; 46 тестирование на билирубин помогает в диагностике желтухи. Тестирование на порфобилиноген может отражать функцию печени с высокой чувствительностью, поскольку желтуха не проявляется на ранней стадии вирусного гепатита, при этом порфобилиноген в моче уже значительно возрастает. 7. Реагентные полоски для определения белка. Принцип реакции: «белковая ошибка индикатора», анион специфического индикатора связывается с катионом белка, при ионизации цветная область индикатора изменяет цвет. Клиническое значение: белок в моче является важным клиническим показателем. Реагентная область полоски более чувствительна к альбумину в моче. В норме у здоровых взрослых людей уровень бека в моче очень низкий (30-130 мг), и, как правило, обычными тестами не обнаруживается. При концентрации белка выше 1 000 мг/л, реакция на белок становится положительной (альбуминурия). Как правило, альбуминурия указывает на поражение клубочков почек и повышение их проницаемости. 8. Реагентные полоски для определения нитритов. Принцип реакции: Нитриты мочи реагируют с аминобензоларсоновой кислотой или сульфаниламидом реагентной полоски в среде аминобензоларсоновой кислоты, образуя соль диазония, которая вступает в реакцию с нафтилэтилендиамингидрохлорной солью или тетрагидробензолхинолином реагентной зоны полоски с образованием розовых азосоединений. Клиническое значение: при инфекциях мочевыводящего тракта некоторые бактерии превращают нитраты, поступающие с пищей, в нитриты. Таким образом, положительный результат на нитриты свидетельствует о наличии инфекции в мочевыводящих путях, которая, как правило, вызывается бактерией Еscherichia coli. Если результат положительный, это указывает на количество бактерий в моче свыше 100 000 в мл. Глубина окраски на нитриты не пропорциональна уровню бактериурии. При тестировании на нитриты может быть как ложный негативный так и ложный позитивный результат. При любом тестировании может случиться ошибка, (например, при загрязнении полоски), и есть некоторая вероятность получить ложный позитивный результат. Если есть сомнения в результатах, следует проверить их методом культурального высева. Ложный негативный результат может наблюдаться в следующих случаях : A. высокое содержание аскорбиновой кислоты; B. высокий УВ мочи; C. отсутствие нитратов в рационе; 47 D. удержание мочи в мочевом пузыре менее 4 часов (бактерии не успевают превратить нитраты в нитриты); E: бактерии не обладают нитрат-ревертазной активностью. 9. Реагентные полоски для определения лейкоцитов. Основными компонентами на реагентной зоне тест-полоски являются индоловый эфир и соль диазония. Принцип реакции следующий - эстераза нейтрофилов гидролизует индоловый эфир до диссоциированного гидробензола, который окисляется и реагирует с солью диазония, в результате чего образуются окрашенные продукты. Клиническое значение: лейкоциты появляются в моче при воспалительных процессах мочевого тракта и их определение в моче является скрининговой методикой. Особое внимание необходимо уделить следующему: a). Тест-полоски реагируют только с эстеразой нейтрофилов, но не всех лимфоцитов, а у больных с трансплантацией почки в моче в основном наблюдаются лимфоциты, следовательно, результат тест-полоски может быть ложноотрицательным. В таких случаях должны применяться другие методы тестирования. К тому же при распаде лейкоцитов эстераза выходит в мочу. При этом результат микроскопии будет отрицательным, а результат тест-полосок положительным. b). загрязнение мочи формальдегидом, а также высокая концентрация билирубина или некоторых лекарств может приводить к ложным положительным результатам. Присутствие большого количества белка (выше 5 г/л) или значительных количеств цефалексина, ципрофлоксацина, гентамицина могут приводить к ложно- отрицательным результатам. Наличие сахара в моче в концентрации выше 3 г/дл, высокий УВ, некоторые антибиотики наподобие цефалексина или цефабтина, большое количество щавелевой кислоты, ахеомицин также занижают результат. 10. Реагентные полоски для определения аскорбиновой кислоты. Принцип реакции: аскорбиновая кислота восстанавливает окисленную форму 2,6-дихлориндолфенолята в N-фенол-2,6-дихлоро-P-амин фенол. При этом цвет тестовой зоны меняется с розового до бесцветного. Клиническое значение: a). помогает оценить качество питания пациента. b). постоянный повышенный уровень витамина С может быть связан с мочекаменной болезнью. Особое внимание нужно обратить на следующее: a). Некоторые компоненты мочи, например, гидроксибензол и сульфгидрил могут влиять на результаты, завышая их, в то время как цистеин, гипосульфит могут занижать результаты. b). Если в моче содержатся сильные антиоксиданты (витамин С), результаты некоторых параметров могут оказаться заниженными. 48 c). Витамин С нестабилен в щелочной моче, поэтому при долгом хранении результат может быть ошибочным. Из вышесказанного ясно, что методы «сухой химии» - это быстро, точно и надежно, но все это возможно при тщательном контроле действий специалиста и методы могут использоваться только для скрининговых исследований. Методы оценки осадка мочи Рутинные методы оценки осадка мочи были представлены выше по ходу обсуждения самой процедуры. Самые последние достижения в области цифровой обработки изображений и проточной планарной цитометрии были использованы в анализаторе осадка мочи IQ 200. Патентованная система распознавания AAR TM ( Auto Analyte Recognition ) используется для автоматической классификации 12-ти различных форменных элементов мочи: эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарные сгустки, гиалиновые цилиндры, патологические цилиндры, squamous клетки эпителия, non-squamous клетки эпителия, бактерии, грибы, кристаллы, мукус, сперматозоиды, артефакты. Система имеет возможности расширенного спектора определяемых аналитов. Обнаружение клеток с помощью анализатора возможно с линейностью от 1 до 2000 клеток в мкл. Автоматический анализатор осадка мочи iQ 200 позволяет избежать необходимости в специальном приготовлении образцов (т.е. центрифугирования и подготовки слайдов). Также при работе на станции резко сокращается время необходимое для проведения микроскопического исследования и, при этом, сокращается до минимума ручной труд лаборантов. Значительно повышается качество исследований мочи - за счет стандартизации самого метода, за счет автоматического контроля и за счет дополнительной возможности контроля со стороны оператора. Существует уже достаточно много аналогов этому анализатору, но существует ряд преимуществ, которые выделяют iQ 200 из общей линейки анализаторов. Невысокая стоимость анализа мочи на станции iQ 200 по сравнению с другими анализаторами использующими принцип проточной цитометрии объясняется малым количеством расходных материалов необходимых для исследования и их невысокой ценой. Для работы необходимы следующие материалы: iQ Lamina , iQ Calibrator Twin Pack , Iris дилюент и клинсер, а также набор iQ Control / Focus . Анализатор имеет компактный и эргономичный дизайн и легко умещается на рабочем лабораторном столе. Не требует внешнего источника воды или слива. Принцип детекции в автоматическом анализатере мочи – это проточная планарная цитометрия Flow Image и система автоклассификации объектов на основе технологии AAR TM. Проточная цитометрия (ПЦ) пред49 ставляет собой технику для быстрого оптического анализа отдельно взятых клеток. Методика заключается в выявлении рассеяния света лазерного луча при прохождении через него клетки в струе жидкости, причём, степень световой дисперсии позволяет получить представление о размерах и структуре клетки. Кроме того, в ходе анализа учитывается уровень флуоресценции химических соединений, входящих в состав клеточной стенки (аутофлуоресценция) или внесённых в образец перед проведением проточной цитометрии. Методика обладает целым рядом преимуществ перед традиционной цитометрией, в числе которых: 1. Возможность исследования в ходе одного анализа значительно большего числа клеток (более 100000, тогда как микроскопия позволяет исследовать только несколько сотен клеток), что позволяет получать статистически достоверные результаты и выявлять редкие типы клеток; 2. Возможность проведения количественных измерений путем дифференцировки интенсивности рассеяния/флуоресценции при различных длинах волн; 3. Возможность одновременного исследования различных характеристик и структурных компонентов одной клетки. Типичный аппарат для проведения проточной цитометрии позволяет определять до 5-10 различных параметров клетки, таких как размер, содержание белков, ДНК, липидов, антигенные свойства, активность ферментов и т.п. Кроме того, исследование отдельно взятых клеток даёт возможность выявить и оценить степень гетерогенности популяции, что не всегда может быть достигнуто другими методами. В настоящее время проточная цитометрия применяется для выявления определённых клеток в исследуемых образцах (как бактериальных и грибковых, так и собственных клеток организма человека), определения чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам, а также мониторирования состояния вирусного процесса у ВИЧинфицированных пациентов. Выявление бактериальных, грибковых, а также собственных клеток организма в биологических жидкостях крайне важно для диагностики многих заболеваний. В ходе одного из исследований было показано, что проточная цитометрия обладает в 100-1000 раз более высокой чувствительностью по сравнению с микроскопией и позволяет выявлять бактериальные клетки в количестве 10-100 в 1 мл крови. При более низкой концентрации бактерий в образце возможно проведение предварительной инкубации. Высокую чувствительность методу придает использование моноклональных антител, помеченных флуоресцирующим веществом (наиболее часто изотиоцианат). Проточная цитометрия позволяет не только выявлять инфицирование микроорганизмами, но и определять спектр их чувствительности, причём, длительность исследования не превышает нескольких часов. Подвергнутые воздействию антибиотиков (in vivo или in vitro) микроорганизмы сравнивают с контрольными образцами того же штамма для установления их жизнеспособности, а также изменений в нуклеиновых кислотах, белках, 50 оболочке клеток и т.п., что позволяет оценить как степень эффекта антибиотика, так и точку приложения его действия. Ещё одной областью применения проточной цитометрии является мониторирование состояния вирусного процесса у ВИЧ-инфицированных лиц путём определения абсолютного количества CD4+ клеток и их доли в популяции лимфоцитов. Методика может также использоваться для контроля эффективности проводимой терапии. Таким образом, проточная цитометрия обладает рядом преимуществ по сравнению с традиционными методами микробиологических исследований. Появление в последние годы в свободной продаже специальных наборов для выявления целого ряда микроорганизмов позволило значительно расширить диагностические возможности проточной цитометрии. Тем не менее, вопрос стандартизации метода и адекватной интерпретации его результатов остаётся актуальным до сих пор. Для работы на анализаторе необходимо 2 мл необработанной мочи в стандартной пробирке. 50 образцов в пяти штативах - максимальная однократная загрузка анализатора. Имеется возможность подстановки новых штативов во время работы, STAT образцы, возможность штрихкодирования образцов. Производительность анализатора составляет 60 образцов в час. Комплектация станции: Измерительный модуль, системный компьютер Pentium IV , монитор TFT. Важным преимуществом этой автоматической станции может быть расширение её возможностей путем подключение к ней автоматического анализатора мочи Aution Max (сухая химия) через специальный «мост» и дополнительный компьютер. Общий штатив образцов для обеих аппаратов и автоматическая координация их работы позволяет ускорить процесс анализа мочи. AUTION MAX AX-4030 – полностью автоматический анализатор мочи, имеет встроенный подающий механизм с загрузкой 200 тестовых полосок, измерение 10 параметров, скорость исследования 225 образцов в час, функции определения цвета и мутности мочи и распознавания аномальной окраски тестовой полоски, функция STAT. Полный спектр исследований анализатора АUTION MAX включает в себя функции измерения удельного веса, цвета или температуры и позволяет обнаружить аномальное окрашивание в дополнение к анализу 9 качественных показателей мочи. Функция определения цвета: Может быть измерена интенсивность окраски и оттенок образца (мочи). Информация об окраске может быть получена в 23 цветовых оттенках. Функция определения мутности: Информация о мутности образца мочи может быть получена в 3 вариантах: «Прозрачный» («Clear»), «Непрозрачный» («Unclear») и «Мутный» («Very Unclear»). Функция распознавания аномальной окраски: АUTION МАХ может автоматически определять и давать предупреждение об аномальной окраске 51 тестовой полоски, появивишейся вследствие назначения и применения лекарств и т.д. Измеряемые параметры: глюкоза, белок, билирубин, уробилиноген, pH, кровь, кетоны, нитриты, лейкоциты (на тест-полоске), а также отдельно измеряется удельная плотность мочи, цвет мочи и турбидность мочи. Возможно определение дополнительных параметров таких как микроальбумин и креатинин. Образцы мочи, находящиеся в пробирке, аспирируются встроенным дозатором и количественно точно наносятся на реакционные участки тестовых полосок. Для выполнения анализа требуется минимальный объем образца (2 мл). АUTION MAX полностью автоматизированный анализатор, который обрабатывает помещенные на его подставку образцы в непрерывном режиме. Благодаря использованию системы, перемещающей подставку для образцов, аппарат может анализировать от 50 до 100 образцов одновременно (в случае исследования Вами срочного образца мочи, доступна функция STAT). Оптимальный диапазон окружающей температуры для тестовых полосок «AUTION STICKS» от 20 до 25°С. Однако, АUTION MAX имеет функцию температурной компенсации, которая убирает ошибки, вызванные изменением температуры окружающей среды в диапазоне от 10 до 30°С. АUTION MAX может сохранять в памяти результаты измерений 2700 образцов после классификации по типу измерения. Кроме того, анализатор может быть связан с внешними устройствами и также автоматически устанавливать идентификационные данные пациента путем считывания штрих-кода (дополнительная опция) размещенного на пробирке. На рисунке 6 представлен анализатор осадка мочи iQ 200 , который может быть соединен в общий блок с аналитзатором АUTION MAX (рис. 7). Рис. 6. Анализатор осадка мочи iQ 200 фирмы IRIS Diagnostics, Inc. 52 Рис. 7. Автоматический анализатор мочи на тест-полосках АUTION MAX. Необходимо отметить, что Прибор имеет Регистрационное Удостоверение МЗ РФ, Сертификат Соответствия ГОСТ, справку Роспотребнадзора на соответствие санитарным нормам. Эти требования должны соблюдаться при покупке аналитических измерительных приборов обязательно. Контроль качества анализа мочи Контроль качества исследований – это мера, необходимая для объективности оценки диагностических показателей, используемых в постановке диагноза, в слежении за течением заболевания и процессом лечения. При этом существует два вида контроля: внутрилабораторный контроль и внешняя оценка качества исследований. Внутрилабораторный контроль (ВЛК) Внутрилабораторный контроль - это оперативный контроль качества результатов до их передачи для клинического использования (фильтр). Правила внутрилабораторного контроля качества количественных лабораторных исследований Настоящие правила определяют меры по выявлению и устранению недопустимых случайных и систематических погрешностей количественного анализа биоматериалов, называемые системой внутрилабораторного контроля качества и имеющие целью обеспечить соответствие выполняемых в КДЛ исследований установленным нормам точности. 53 1. Основные положения. 1.1. Термины и определения, используемые в документе. Точность измерений - качество измерений, отражающее близость их результатов к истинному значению измеряемой величины. Высокая точность измерений соответствует малым погрешностям всех видов, как систематических, так и случайных. Погрешность измерения - отклонение результата измерения от истинного значения измеряемой величины. Систематическая погрешность измерения - составляющая погрешности измерения, остающаяся постоянной или закономерно изменяющаяся при повторных измерениях одной и той же величины. Правильность измерений - качество измерений, отражающее близость к нулю систематических погрешностей в их результатах. Случайная погрешность измерения - составляющая погрешности измерения, изменяющаяся случайным образом при повторных измерениях одной и той же величины. Аналитическая серия - совокупность измерений лабораторного показателя выполненных единовременно в одних и тех же условиях без перенастройки и калибровки аналитической системы. Примечание: Число определений в аналитической серии не нормируется. Внутрисерийная воспроизводимость (сходимость измерений) - качество измерений, отражающее близость друг к другу результатов измерений, выполняемых в одной и той же аналитической серии. Межсерийная воспроизводимость - качество измерений, отражающее близость друг к другу результатов измерений, выполняемых в разных аналитических сериях. Общая воспроизводимость - качество измерений, отражающее близость друг к другу результатов всех измерений (определяется внутрисерийной и межсерийной воспроизводимостью). Примечание. Обратным понятию воспроизводимости является понятие вариабельности измерений, являющейся мерой различий их результатов. Установленное значение - метод-зависимое значение определяемого показателя, указываемое изготовителем контрольного материала в паспорте или инструкции. 1.2. Погрешности измерения. Воспроизводимость и правильность являются основными показателями качества результата лабораторного исследования, определяющими общую погрешность (точность) результата измерения - разность между результатом измерения определяемого показателя и истинным значением измеряемой величины. Последнее не может быть установлено абсолютно 54 точно, поэтому на практике вместо термина “истинное значение” используется термин “установленное значение”. В клинической лабораторной диагностике в качестве установленного значения принимают метод-зависимое значение определяемого показателя, приводимое в паспорте (инструкции) к контрольному материалу, разрешенному Минздравом России к использованию в клиникодиагностических лабораториях. Источниками погрешностей, выявляемых системой внутрилабораторного контроля качества, могут быть внутренние (лабораторные) и внешние факторы. К внешним факторам относятся принцип аналитического метода, качество приборов и реактивов, калибровочных средств. К внутренним - несоблюдение условий, установленных методикой проведения аналитического исследования: времени, температуры, объемов, правил приготовления и хранения реактивов и т.п. В зависимости от характера влияния на результаты аналитического исследования различают систематические и случайные погрешности, которые выявляются с помощью многократного исследования контрольного материала в аналитических сериях. Систематическая погрешность характеризует правильность измерений, которая определяется степенью совпадения среднего результата повторных измерений контрольного материала ( ) и установленного значения измеряемой величины. Разность между ними называется величиной систематической погрешности или смещением, сдвигом и может быть выражена в абсолютных или относительных величинах. Систематическая погрешность, выраженная в относительных величинах, или относительная систематическая погрешность рассчитывается в процентах по формуле: (1) где - среднее значение измерений контрольного материала, УЗ установленное значение. Случайная погрешность отражает разброс измерений и проявляется в различии между собой результатов повторных измерений определяемого показателя в одной и той же пробе. Случайные погрешности обуславливаются влиянием большого числа факторов, которые нельзя выделить, учесть по отдельности и полностью устранить. Математически величина случайной погрешности выражается среднеквадратическим отклонением (S) и коэффициентом вариации (CV), которые рассчитываются следующим образом: - среднеквадратическое отклонение (S): , (2) где - среднее арифметическое значение результатов n измерений (x1, x2, ... , xn): 55 , (3) где - сумма результатов измерений x1, x2, ... , xn; n – число измерений; - коэффициент вариации (CV): . (4) 2. Внутрилабораторный контроль качества лабораторных исследований с использованием контрольных материалов. 2.1. Контрольные материалы: виды, требования, рекомендации по выбору, правила использования. Контрольным называется однородный материал, результаты исследования которого используются для оценки погрешности выполняемого аналитического измерения. Как правило, исследование контрольных материалов выполняется на аналитическом этапе лабораторного исследования и, соответственно, позволяет оценить погрешности, возникающие только на этом этапе. Контрольный материал не может быть использован одновременно в качестве калибровочного. 2.1.1. Виды контрольных материалов. При внутрилабораторном контроле используются контрольные материалы промышленного изготовления, допущенные в установленном порядке к применению на территории России. Вместе с тем, при невозможности приобрести контрольные материалы промышленного изготовления, в лаборатории могут использоваться контрольные материалы, которые готовятся из неиспользованных остатков образцов пациентов - слитые сыворотки, плазма, моча. Контрольные материалы промышленного производства выпускаются как с исследованными (установленными, аттестованными), так и неисследованными значениями контролируемых параметров. В инструкции (паспорте) к аттестованным контрольным материалам указываются установленные значения и, как правило, допустимые диапазоны результатов измерения, определенные производителем. Контрольные материалы с исследованным содержанием используются для контроля правильности и воспроизводимости результатов лабораторного анализа, с неисследованным - для контроля воспроизводимости. Контрольные материалы для контроля качества исследования мочи: водные растворы с известным содержанием веществ (глюкозы, мочевины, альбумина); 56 цельная моча с установленными значениями широкого спектра биохимических компонентов, гормонов и их метаболитов, белков, токсических веществ и металлов; цельная моча для контроля качества методов сухой химии; искусственные растворы, имитирующие мочу с различными добавками контролируемых компонентов; растворы мочи для контроля исследования отдельных компонентов: токсических веществ, металлов, микроальбуминурии; препараты для контроля качества микроскопии осадка мочи. 2.1.2. Рекомендации по выбору и приобретению контрольных материалов. При выборе контрольных материалов следует обращать внимание на следующие его характеристики: срок годности стабилизированной формы материала, срок годности материала после вскрытия флакона или растворения лиофилизированного содержимого; время растворения (реконструкции) лиофилизированных форм; тип матрицы контрольного материала (предпочтительнее использование материалов с матрицей человеческого происхождения, в отсутствие таковых допускается использование контрольных материалов животного происхождения, за исключением некоторых аналитических методов); Примечание: Специфичность матрицы контрольных материалов касается не только конкретных биологических жидкостей (сыворотки, плазмы, мочи, спинномозговой жидкости), но и конкретных компонентов и методов их исследования. Так, например, при определении альбумина в сыворотке методом с индикатором бромкрезоловым пурпуровым, специфичным для альбумина сыворотки крови человека, следует иметь контрольный материал на основе этой сыворотки, т.к. с матрицей, полученным из крови животных, будут получены неправильные и невоспроизводимые результаты. значения определяемых показателей должны находиться в клинически значимом диапазоне. Для осуществления ежесерийного внутрилабораторного контроля рекомендуется использовать два контрольных материала со значениями определяемых показателей в нормальном и патологических диапазонах соответственно. При использовании во внутрилабораторном контроле только одного контрольного материала желательно, чтобы эти значения были близки к “границе принятия решения” (граница нормальных и патологических значений). соответствие перечня аналитов в закупаемом контрольном материале аналитам, исследуемым в лаборатории, наличие в паспорте контрольного материала установленных метод-зависимых значений, соответствующих методам, используемым в лаборатории; 57 достаточность количества закупаемого контрольного материала для возможности его использования в течение длительного времени (от 6 месяцев до 3 лет, в зависимости от срока годности контрольного материала). 2.1.3. Использование контрольных материалов. Перед использованием контрольного материала необходимо тщательно изучить инструкцию (паспорт) к нему. Несмотря на то, что в инструкции изготовителей обычно содержатся сведения об отсутствии в контрольном материале антигенов вирусных гепатитов и ВИЧ, обращаться с ним следует как с потенциально инфекционным. Перед вскрытием флакона необходимо зарегистрировать серию и номер контрольного материала. Подготовка контрольного материала к исследованию проводится в соответствии с инструкцией производителя. Особое внимание следует обращать на: аккуратное вскрытие флакона, чтобы избежать потерь материала; точное пипетирование растворителя - бидистиллированной или деионизированной воды (для анализа кальция, фосфора, железа, хлоридов); осторожное перемешивание содержимого после того, как флакон закрыт пробкой - так, чтобы омыть частички материала на пробке (не допуская пенообразования); соблюдение времени растворения. Для уменьшения погрешности пипетирования необходимо при добавлении растворителя использовать одну и ту же стеклянную пипетку (класса А или другую тщательно откалиброванную весовым способом), хорошо отмытую и отвечающую требованиям для анализа кальция, фосфора, железа. Для экономного использования контрольного материала содержимое флакона после его растворения и перемешивания разливают в пробирки или флаконы с герметичными крышками на объемы, достаточные для поведения контроля исследований в течение одного дня (но не менее 0,5 мл), и замораживают при -20С и более низких температурах. Материал, из которого изготовлены пробирки или флаконы, не должен при длительном хранении адсорбировать кальций, альбумин и другие компоненты. Допускается только однократное замораживание и оттаивание контрольной сыворотки и только для тех компонентов и методов, для которых оно допустимо. Оттаивание контрольной сыворотки следует проводить при комнатной температуре. Далее работа с ней проводится так же, как с жидкими контрольными материалами. При этом всегда должно соблюдаться правило: контрольные материалы должны исследоваться так же, как обычные пробы пациентов, т.е. в тех же сериях и в тех же условиях. Результаты исследования компонентов в контрольной сыворотке сравниваются с метод-зависимыми установленными значениями, указан58 ными в инструкции (паспорте) производителя (контроль правильности). При выборе установленного значения учитываются: принцип метода, прибор, а при определении ферментов - температура реакции, буфер, субстрат, активирующие добавки в реактивы (например, наличие или отсутствие пиридоксальфосфата для методов определения аспартат- и аланинаминотрансфераз, N-ацетилцистеина - для креатинкиназы, трансфосфорилирующего буфера для щелочной фосфатазы и др.). Правила работы с контрольными материалами для гематологических исследований и исследований мочи приводятся в приложениях 2 и 3 приказа МЗ СССР от 23.04.1985 № 545, коагулологических исследований - в методических рекомендациях Минздрава России, утвержденных в 1993 г. Пример внутрилабораторного контроля качества представлен на рисунке 8. Рис.8. Ежедневный внутрилабораторный контроль качества аналита. Внешняя оценка качества Внешняя оценка качества – это ретроспективная оценка качества результатов после их клинического использования, оценкаэффективности внутрилабораторного контроля. Нормативное регулирование ВЛК проводится Приказом Минздрава России от 07.02.2000 № 45 «О системе мер по повышению качества клинических лабораторных исследований в учреждениях здравоохранения Российской Федерации» и Отраслевым стандартом (утвержден приказом Минздрава России от 26.05.2003 №220) «Правила проведения внутрилабораторного контроля качества количественных методов клинических лабораторных исследований с использованием контрольных материалов». Контроль за исследованиями в КДЛ должен проводиться на всех стадиях процесса. Различаются только формы контроля. Наиболее тщательному контролю, на первый взгляд, подвергается аналитический про59 цесс(рисунок 9). Однако, по числу наибольших ошибок всегда на первом месте доаналитическая фаза исследования и система аудита предъявляет к этому этапу не менее пристальное внимание. ВОЗМОЖНОСТИ РАЗНЫХ ФОРМ ВНЕШНЕГО КОНТРОЛЯ НА РАЗНЫХ СТАДИЯХ ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Доаналитическая Аудит Аналитическая Оценка результатов анализа контрольных образцов, оценка метода, работы прибора и работы оператора Постаналитическая Аудит Рис. 10. Возможности разных форм внешнего контроля на разных стадиях лабораторного исследования. В настоящее время участие в системе внешнего контроля качества является обязательной в РФ. Извлечение из письма Росздравнадзора № 01И-787/05 от 26.12.2005 «Об участии лабораторий медицинских организаций в Федеральной системевнешней оценки качества клинических лабораторных исследований (ФСВОК)»: Руководителям медицинских организаций Российской Федерации С целью повышения качества лабораторных исследований, выполняемых в медицинских организациях Российской Федерации, и в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации… Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития рекомендует заключить договор на осуществление оценки качества исследований, выполняемых в лаборатории(ях) Вашей организации… в рамках Федеральной системы внешней оценки качества клинических лабораторных исследований (ФСВОК), деятельность которой уполномочен обеспечивать НП «Центр внешнего контроля качества клинических лабораторных исследований». 60 Участие лабораторий медицинских организаций в ФСВОК будет приниматься во внимание при их сертификации, инспекционных проверках и повторном лицензировании. Руководитель Федеральной Службы Р.У.Хабриев Федеральная система внешней оценки качества клинических лабораторных исследований (ФСВОК) • Федеральная система внешней оценки качества клинических лабораторных исследований (ФСВОК) - один из важнейших элементов системы обеспечения качества клинической лабораторной диагностики, функционирует с 1995 года. В настоящее время система состоит из 141 раздела (89 собственных разделов ФСВОК и 52 раздела, совместных с зарубежными системами внешней оценки качества), охватывающих все основные виды клинико-лабораторных исследований. Ежегодно в ФСВОК участвует около семи тысяч клинико-диагностических лабораторий Российской Федерации. • Целью ФСВОК является оказание помощи клиникодиагностическим лабораториям в обеспечении качества выполняемых исследований путем предоставления информации о правильности получаемых результатов, рекомендаций по устранению источников выявляемых ошибок и совершенствованию используемых методик. • С целью исключения подмены административными санкциями помощи, необходимой лабораториям в обеспечении качества выполняемых исследований, в ФСВОК соблюдается конфиденциальность результатов оценки качества участвующих лабораторий. • ФСВОК способствует развитию внутрилабораторных систем управления качеством, предоставляя лабораториям соответствующие контрольные образцы, компьютерные программы и методические пособия. • Деятельность ФСВОК осуществляется под общим руководством Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор), во взаимодействии с ее территориальными органами и органами управления здравоохранением и в соответствии с приказом МЗ РФ № 9 от 26.01.94, № 117 от 03.05.95, № 60 от 19.02.96, № 380 от 25.12.97, № 45 от 07.02.2000 и письмами Росздравнадзора руководителям территориальных Управлений и руководителям медицинских организаций № 01И-787/05 от 26.12.05 и 01И-748/07 от 20.11.07 . • Практическую работу системы обеспечивает Центр внешнего контроля качества клинических лабораторных исследований совместно с территориальными организационно-методическими и контрольными центрами по клинической лабораторной диагностике, Научно-методическим центром по клинической лабораторной диагностике и экспертными группами ФСВОК, в состав которых входят ведущие специалисты профильных научно-исследовательских и практических медицинских учреждений. • Совместно с Кафедрой клинической лабораторной диагностики и медицинской техники Учебного центра ФГУ «Консультативнометодический центр лицензирования» Росздравнадзора эксперты ФСВОК 61 проводят циклы тематического усовершенствования «Контроль качества клинических лабораторных исследований» по биохимическим, гематологическим, коагулологическим, иммуноферментным и молекулярнобиологическим исследованиям, а также лабораторным исследованиям, связанным с диагностикой и лечением туберкулеза. Здесь Вы можете загрузить электронную форму для ввода результатов внешней оценки качества в формате Microsoft Excel по текущему циклу ФСВОК. Заполните форму в соответствии с имеющимся у Вас бумажным оригиналом и отправьте по адресу results@fsvok.ru не позже, чем за 2 дня до даты представления результатов (если таковая имеется), указанной на бумажной форме. Целью ФСВОК является оказание помощи клинико-диагностическим лабораториям в обеспечении качества выполняемых исследований путем предоставления им — информации о правильности получаемых результатов — рекомендаций по устранению источников выявляемых ошибок, совершенствованию используемых методик и внутрилабораторной системы обеспечения качества — информационно-методических материалов, компьютерных программ. В ФСВОК соблюдается конфиденциальность результатов отдельной лаборатории. Каждая лаборатория имеет свой индивидуальный код, результаты оценки качества ее исследований направляются заведующему лабораторией Участие в ФСВОК является обязательным для любой клинико- диагностической лаборатории Примером проведения стандартизации исследований с помощью внешней оценки качества служит определение белка в моче, как показатель наиболее обсуждаемый среди специалистов клинической лабораторной диагностики. Определение белка в моче в системе внешней оценки качества В течение последних 10 лет аналитическая достоверность определения белка в моче значительно повысилась. Благодаря применению тестполосок понижено число ложноположительных и, что очень важно - ложноотрицательных результатов, которые наблюдаются при использовании турбидиметрических методов, имеющих высокий коэффициент вариации. Замена красителя КБГ на ПГК, который на сегодняшний день считается лучшим среди органических красителей, привела к снижению общей аналитической вариации. Результаты количественного мочевого контроля отражают эти положительные изменения, демонстрируя уменьшение коэффициента вариации. Однако референсного метода для определения общего белка в моче все еще нет. Лучший среди методов – метод ПГК имеет 62 разный состав набора у различных производителей, отличающийся величиной рН, концентрацией компонентов, наличием или отсутствием СДС и т.д. Разный состав реагента приводит к различной чувствительности метода; неполному определение легких цепей; разной интерференции с желатином, присутствующим в сосудистой жидкости; трудностям в выборе соответствующего калибровочного материала. Результаты ВОК, полученные в Великобритании и Франции, демонстрируют качество методов, используемых для определения белка в моче. В 1990 г в Великобритании была проведена внешняя оценка качества общего белка в моче. Количественное определение белка в моче было выполнено в 350 лабораториях. Для исследования предлагалась нормальная моча с добавкой альбумина или человеческой сыворотки и моча пациентов с нефротическим синдромом. Для проведения исследований турбидиметрические методы использовали 57% участников; методы, основанные на связывании белка с красителями – 25%; биуретовый метод - 15%. Для всех методов коэффициент вариации был высоким: от 22,8 до 57,1 % с разбросом результатов в 22 – 366 раз. Наихудшим методом оказался наиболее популярный - турбидиметрический метод (ССК); биуретовый метод без осаждения белка – так же оказался мало приемлемым. Ни один из методов не рекомендован для применения. Однако при использовании единого калибратора коэффициент вариации результатов измерений был значительно улучшен для всех методов, кроме ССК. Межлабораторный контроль качества мочи по 13 показателям проводили во Франции, начиная с 1986 года. Наихудшие результаты среди всех аналитов и самая большая межлабораторная погрешность получены при анализе белка с использованием ССК. Начиная с 1989 г, когда значительно увеличилось использование методов с красителями КБГ и ПГК, заметно улучшилась межлабораторная воспроизводимость результатов. Приемлемая точность и хорошая воспроизводимость результатов позволили рекомендовать для определения белка в моче метод ПГК. Вопросы для самоконтроля по клинической лабораторной диагностике мочи 1. ПРЕРЕНАЛЬНЫЕ ПРОТЕИНУРИИ ОБУСЛОВЛЕНЫ: a. ПОВРЕЖДЕНИЕМ БАЗАЛЬНОЙ МЕМБРАНЫ. b.УСИЛЕННЫМ РАСПАДОМ БЕЛКОВЫХ ТКАНЕЙ. c. ПОПАДАНИЕМ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ЭКССУДАТА В МОЧУ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИИ МОЧЕВЫВО ДЯЩИХ ПУТЕЙ. d.ПОВРЕЖДЕНИЕМ КАНАЛЬЦЕВ ПОЧЕК. ----------------------------------------------------------------------------2. РЕНАЛЬНЫЕ ПРОТЕИНУРИИ ОБУСЛОВЛЕНЫ: а. НАРУШЕНИЕМ ФИЛЬТРАЦИИ И РЕАБСОРБЦИИ БЕЛКОВ. b.ДИСПРОТЕИНЕМИЕЙ. c.ПОПАДАНИЕМ ЭКССУДАТА ПРИ ВОСПАЛЕНИИ МОЧЕТОЧНИКОВ. 63 d.ПОЧЕЧНЫМИ КАМНЯМИ. ----------------------------------------------------------------------------3. ПОСТРЕНАЛЬНАЯ ПРОТЕИНУРИЯ ОБУСЛОВЛЕНА: a. ПРОХОЖДЕНИЕМ ЧЕРЕЗ НЕПОВРЕЖДЕННЫЙ ПОЧЕЧНЫЙ ФИЛЬТР БЕЛКОВ НИЗКОЙ МОЛЕКУЛЯРНОЙ МАССЫ. b. ФИЛЬТРАЦИЕЙ НОРМАЛЬНЫХ ПЛАЗМЕННЫХ БЕЛКОВ ЧЕРЕЗ ПОВРЕЖДЕННЫЙ ПОЧЕЧНЫЙ ФИЛЬТР. c. НАРУШЕНИЕМ РЕАБСОРБЦИИ БЕЛКА В ПРОКСИМАЛЬНЫХ КАНАЛЬЦАХ. d. ПОПАДАНИЕМ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ЭКССУДАТА В МОЧУ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ. ----------------------------------------------------------------------------4. СПЕКТР БЕЛКОВ МОЧИ ИДЕНТИЧЕН СПЕКТРУ БЕЛКОВ СЫВОРОТКИ КРОВИ ПРИ: a. ВЫСОКОСЕЛЕКТИВНОЙ ПРОТЕИНУРИИ. b. УМЕРЕННОСЕЛЕКТИВНОЙ ПРОТЕИНУРИИ. c. НИЗКОСЕЛЕКТИВНОЙ ПРОТЕИНУРИИ . ----------------------------------------------------------------------------5. СТЕПЕНЬ ПРОТЕИНУРИИ ОТРАЖАЕТ: a. ФУНКЦИОНАЛЬНУЮ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПОЧЕК. b. НЕ ОТРАЖАЕТ ФУНКЦИОНАЛЬНУЮ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПОЧЕК. c. СТЕПЕНЬ ПОРАЖЕНИЯ НЕФРОНА. d. СТЕПЕНЬ НАРУШЕНИЯ РЕАБСОРБЦИИ. ---------------------------------------------------------------------------6. ПРОТЕИНУРИЯ МОЖЕТ СОПРОВОЖДАТЬ: a. ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ. b. ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ. c. ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ. d. ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ. ----------------------------------------------------------------------------7. ПРОТЕИНУРИЯ МОЖЕТ БЫТЬ ПОКАЗАТЕЛЕМ ПОРАЖЕНИЯ: a. КЛУБОЧКОВ ПОЧЕК. b. КАНАЛЬЦЕВ ПОЧЕК. c. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ. d. ОРГАНИЗМА. ----------------------------------------------------------------------------8. УНИФИЦИРОВАННЫЙ МЕТОД КАЧЕСТВЕННОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ БЕЛКА В МОЧЕ: a. ПРОБА С СУЛЬФОСАЛИЦИЛОВОЙ КИСЛОТОЙ. b. ПРОБА С АЗОТНОЙ КИСЛОТОЙ. c. ПРОБА С КИПЯЧЕНИЕМ. d. ТИМОЛОВАЯ ПРОБА. ----------------------------------------------------------------------------9. ПРИ ПОПАДАНИИ В МОЧУ СЕМЕННОЙ ЖИДКОСТИ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ: a. СЫВОРОТОЧНЫЙ БЕЛОК. 64 b. АЛЬБУМОЗА. c. АМИЛОИД. d. БЕЛОК БЕНС – ДЖОНСА. ----------------------------------------------------------------------------10. ПРИ 3-Х СТАКАННОЙ ПРОБЕ НАЛИЧИЕ КРОВИ В 3-Х СТАКАНАХ СВИДИТЕЛЬСТВУЕТ О КРОВОТЕЧЕНИИ ИЗ: a. ВЕРХНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И ПОЧЕК. b. НИЖНИХ ОТДЕЛОВ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ. c. МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. ----------------------------------------------------------------------------11. ПРИ 3-Х СТАКАННОЙ ПРОБЕ НАЛИЧИЕ КРОВИ В ПЕРВОМ СТАКАНЕ СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О КРОВОТЕЧЕНИИ ИЗ: a. ПОЧЕК. b. ВЕРХНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ . c. УРЕТРЫ. d. МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. ----------------------------------------------------------------------------12. СУТОЧНАЯ ЭКСКРЕЦИЯ ЭРИТРОЦИТОВ С МОЧОЙ ПО МЕТОДУ КАКОВСКОГО - АДДИСА В НОРМЕ ДОПУСКАЕТСЯ ДО: a. 1 млн. d. 2 млн. c. 3 млн. d. 4 млн. e. 10 млн. ----------------------------------------------------------------------------13. НОРМАЛЬНОЕ КОЛИЧЕСТВО ЭРИТРОЦИТОВ В 1 мл МОЧИ ПО МЕТОДУ НЕЧИПОРЕНКО СОСТАВЛЯЕТ ДО: a. 1 тыс. b. 4 тыс. c. 6 тыс. d. 10 тыс. e. 40 тыс. ----------------------------------------------------------------------------14. СУТОЧНАЯ ЭКСКРЕЦИЯ ЛЕЙКОЦИТОВ С МОЧОЙ ПО МЕТОДУ КАКОВСКОГО - АДДИСА В НОРМЕ допускается ДО: a. 1 млн. b. 2 млн. c. 3 млн. d. 4 млн. e. 5 млн. ----------------------------------------------------------------------------15. НОРМАЛЬНОЕ КОЛИЧЕСТВО ЛЕЙКОЦИТОВ В 1 мл МОЧИ ПО МЕТОДУ НЕЧИПОРЕНКО СОСТАВЛЯЕТ ДО: a. 1 тыс. b. 4 тыс. 65 c. 6 тыс. d. 8 тыс. e. 10 тыс. ----------------------------------------------------------------------------16. В ОСАДКЕ МОЧИ НЕЙТРОФИЛЬНЫЕ ГРАНУЛОЦИТЫ ПРЕОБЛАДАЮТ ПРИ: a. ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК. b. НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК. c. ОПУХОЛЯХ ПОЧЕК. d. МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ. ----------------------------------------------------------------------------17. К ЭЛЕМЕНТАМ ОСАДКА МОЧИ ТОЛЬКО ПОЧЕЧНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ ОТНОСЯТСЯ: a. ЭРИТРОЦИТЫ. b. ЛЕЙКОЦИТЫ. c. ЦИЛИНДРЫ. d. ПЛОСКИЙ ЭПИТЕЛИЙ. ----------------------------------------------------------------------------18. МАКСИМАЛЬНАЯ КАНАЛЬЦЕВАЯ СЕКРЕЦИЯ ИССЛЕДУЕТСЯ С ПОМОЩЬЮ: a. МАКСИМАЛЬНОЙ РЕАБСОРБЦИИ ГЛЮКОЗЫ. b. ПРОБЫ ЗИМНИЦКОГО. c. ПРОБЫ С КРАСКОЙ ФЕНОЛ-РОТ. d. ПРОБЫ НЕЧИПОРЕНКО. e. КЛИРЕНСА КРЕАТИНИНА. ----------------------------------------------------------------------------19. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ МОЧИ ДАЕТ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О: a. ВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ПОЧЕК. b. КОНЦЕНТРАЦИОННОЙ ФУНКЦИИ. c. ФИЛЬТРАЦИОННОЙ ФУНКЦИИ. ----------------------------------------------------------------------------20. ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КЛУБОЧКОВ ОТМЕЧАЕТСЯ: a. НАРУШЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИОННОЙ СПОСОБНОСТИ ПОЧЕК. b. СНИЖЕНИЕ ФИЛЬТРАЦИИ. c. НАРУШЕНИЕ РЕАБСОРБЦИИ. d. НАРУШЕНИЕ СЕКРЕЦИИ . ----------------------------------------------------------------------------21. ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ МОЧИ ПРИ ПРОБЕ ФОЛЬГАРДА 1032-1040 г/мл: a. ЭТО НОРМА. b. ЭТО ПАТОЛОГИЯ. c. ТАКИХ ЗНАЧЕНИЙ НЕ БЫВАЕТ. ----------------------------------------------------------------------------66 22. ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ЗНАЧЕНИЯ НЕ ИМЕЮТ ЕДИНИЧНЫЕ В ПРЕПАРАТЕ: a. ЗЕРНИСТЫЕ ЦИЛИНДРЫ. b. ВОСКОВИДНЫЕ ЦИЛИНДРЫ. c. ГИАЛИНОВЫЕ ЦИЛИНДРЫ. d. ЭРИТРОЦИТАРНЫЕ ЦИЛИНДРЫ. e. ЛЕЙКОЦИТАРНЫЕ ЦИЛИНДРЫ. ----------------------------------------------------------------------------23. ЭРИТРОЦИТАРНЫЕ ЦИЛИНДРЫ ОБРАЗУЮТСЯ ПРИ: a. ПОЧЕЧНОЙ ЛЕЙКОЦИТУРИИ. b. ПОЧЕЧНОЙ ЭРИТРОЦИТУРИИ. c. КАМНЕ В МОЧЕТОЧНИКЕ. d. КАМНЕ В МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ. ----------------------------------------------------------------------------24. НАЛИЧИЕ ЖИРОПЕРЕРОЖДЕННЫХ КЛЕТОК ПОЧЕЧНОГО ЭПИТЕЛИЯ СВИДИТЕЛЬСТВУЕТ ОБ: a. ОСТРОМ НЕФРИТЕ. b. АМИЛОИДНОМ НЕФРОЗЕ . c. АМИЛОИДОЗЕ. d. ПИЕЛОНЕФРИТЕ. ----------------------------------------------------------------------------25. ЦИЛИНДРУРИЯ И ОТСУТСТВИЕ ПРОТЕИНУРИИ ВОЗМОЖНЫ ПРИ рН МОЧИ В КАНАЛЬЦАХ: a. КИСЛОЙ. b. СЛАБОЩЕЛОЧНОЙ. c. ЩЕЛОЧНОЙ. d. НЕЙТРАЛЬНОЙ. ----------------------------------------------------------------------------26. ЦИЛИНДРЫ БЫСТРО РАСТВОРЯЮТСЯ ПРИ рН МОЧИ: a. КИСЛОЙ. b. СЛАБОЩЕЛОЧНОЙ. c. ЩЕЛОЧНОЙ. e. НЕЙТРАЛЬНОЙ. ----------------------------------------------------------------------------27. ЖИРОВЫЕ ЦИЛИНДРЫ ВСТРЕЧАЮТСЯ ПРИ: a. ОСТРОМ НЕФРИТЕ. b. ПОЧЕЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ. c. АМИЛОИДНО-ЛИПОИДНОМ НЕФРОЗЕ. d. ПИЕЛОНЕФРИТЕ. e. ЛИПОИДНОМ НЕФРОЗЕ. ----------------------------------------------------------------------------28. ЭРИТРОЦИТАРНЫЕ ЦИЛИНДРЫ ВСТРЕЧАЮТСЯ ПРИ СЛЕДУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ: a. ОСТРОМ НЕФРИТЕ. b.Т РАВМЕ ПОЧЕК. 67 c. АМИЛОИДОЗАХ ПОЧЕК. d. ИНФАРКТЕ ПОЧЕК. ----------------------------------------------------------------------------29. ВСЕ 3 ПОРЦИИ МОЧИ ПРИ 3-Х СТАКАННОЙ ПРОБЕ МУТНЫЕ, ПРИЧЕМ ПОСЛЕДНЯЯ МУТНЕЕ ПЕРВОЙ. ЭТО СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О: a. ЦИСТИТЕ. b. ПИЕЛОНЕФРИТЕ. c. ОСТРОМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ. d. МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ. ----------------------------------------------------------------------------30. БИЛИРУБИН В МОЧЕ ОБНАРУЖИВАЮТ ПРИ СЛЕДУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ: a. ЖЕЛЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ. b. ПАРЕНХИМАТОЗНОМ ГЕПАТИТЕ. c. ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ. d. ОПУХОЛИ ГЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ----------------------------------------------------------------------------31. ОТСУТСТВИЕ УРОБИЛИНА В МОЧЕ УКАЗЫВАЕТ НА: a. ГЕМОЛИТИЧЕСКУЮ ЖЕЛТУХУ. b. ОБТУРАЦИОННУЮ ЖЕЛТУХУ. c. ПАРЕНХИМАТОЗНУЮ ЖЕЛТУХУ. d. БОЛЕЗНЬ ЖИЛЬБЕРА . ----------------------------------------------------------------------------32. ПОВЫШЕНИЕ УРОБИЛИНА В МОЧЕ ОТМЕЧАЕТСЯ ПРИ: a. АУТОИММУННОЙ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ. b. ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ НОВОРОЖДЕННЫХ И ОБТУРАЦИОННОЙ ЖЕЛТУХИ. c. ИНФЕКЦИОННОГО ГЕПАТИТА. d. БОЛЕЗНИ ЖИЛЬБЕРА. e. МИКРОСФЕРОЦИТАРНОЙ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ. 33. ПОЧЕЧНЫЙ ПЕРЕХОДНОЙ ЭПИТЕЛИЙ В МОЧЕ ОКРАШИВАЕТСЯ: a. УРОБИЛИНОМ. b. БИЛИРУБИНОМ. c. ИНДИКАНОМ. d. МИОГЛОБИНОМ И ГЕМОГЛОБИНОМ. ----------------------------------------------------------------------------34. ОТСУТСТВИЕ ЖЕЛЧИ В КИШЕЧНИКЕ СОПРОВОЖДАЕТСЯ: a. УРОБИЛИНУРИЕЙ. b. ОТСУТСТВИЕМ УРОБИЛИНА В МОЧЕ. c. СТЕРКОБИЛИНУРИЕЙ. d. ГЕМОСИДЕРИНУРИЕЙ. e. МИОГЛОБИНУРИЕЙ. 35. ПОЯВЛЕНИЕ УРОБИЛИНА В МОЧЕ ПРИ ОБТУРАЦИОННЫХ ЖЕЛТУХАХ МОЖЕТ СВИДЕТЕЛЬСТВОВАТЬ О: a. ВОССТАНОВЛЕНИИ ПРОХОДИМОСТИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ. 68 b. ЗАКУПОРКЕ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ. c. ПОРАЖЕНИИ ПАРЕНХИМЫ ПЕЧЕНИ. d. ВОССТАНОВЛЕНИИ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ. e. УВЕЛИЧЕНИИ НЕКОНЬЮГИРОВАННОГО БИЛИРУБИНА. ----------------------------------------------------------------------------36. ТОЛЬКО В МОЧЕ КОРМЯЩИХ МАТЕРЕЙ И БЕРЕМЕННЫХ ПРИСУТСТВУЕТ: a. ГЛЮКОЗА. b. ЛАКТОЗА. c. ФРУКТОЗА. d. ГАЛАКТОЗА. ----------------------------------------------------------------------------37. УВЕЛИЧЕНИЕ НОЧНОГО ДИУРЕЗА НАЗЫВАЕТСЯ: a. ПОЛИУРИЕЙ. b. ОЛИГУРИЕЙ. c. АНУРИЕЙ. d. ПОЛАКИЗУРИЕЙ. e. НИКТУРИЕЙ. ----------------------------------------------------------------------------38. ПРИЧИНОЙ РЕНАЛЬНОЙ ГЛЮКОЗУРИИ ЯВЛЯЕТСЯ НАРУШЕНИЕ: a. РЕАБСОРБЦИИ ГЛЮКОЗЫ В ПРОКСИМАЛЬНЫХ КАНАЛЬЦАХ. b. ФИЛЬТРАЦИИ ГЛЮКОЗЫ ЧЕРЕЗ НЕПОВРЕЖДЕННЫЙ ПОЧЕЧНЫЙ ФИЛЬТР. c. РЕАБСОРБЦИИ ГЛЮКОЗЫ В ДИСТАЛЬНЫХ КАНАЛЬЦАХ. d. СЕКРЕЦИИ ГЛЮКОЗЫ ПОЧЕЧНЫМ ЭПИТЕЛИЕМ. ----------------------------------------------------------------------------39. ПОЧЕЧНЫЙ ПОРОГ ПРИ РЕНАЛЬНОЙ ГЛЮКОЗУРИИ: a. ПОВЫШЕН. b. ПОНИЖЕН. c. НЕ ИЗМЕНЕН. ----------------------------------------------------------------------------40. МЕЖДУ КОЛИЧЕСТВОМ ГЛЮКОЗЫ В МОЧЕ И СТЕПЕНЬЮ ПОЛИУРИИ: a. СУЩЕСТВУЕТ ПАРАЛЛЕЛИЗМ. b. НЕ СУЩЕСТВУЕТ ПАРАЛЛЕЛИЗМА. c. ИМЕЕТСЯ ОБРАТНАЯ ЗАВИСИМОСТЬ. ----------------------------------------------------------------------------41. НАЛИЧИЕ КЕТОНОВЫХ ТЕЛ В МОЧЕ ПРИ ДИАБЕТЕ ХАРАКТЕРИЗУЕТ: a. ТЯЖЕСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ. b. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ. c. ДЛИТЕЛЬНОСТЬ БОЛЕЗНИ. d. СТЕПЕНЬ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК. e. ВЫРАЖЕННОСТЬ АНГИОПАТИИ. ----------------------------------------------------------------------------69 42. ПРИ ИНТЕНСИВНОМ ГНИЕНИИ БЕЛКОВ В КИШЕЧНИКЕ В МОЧЕ УВЕЛИЧИВАЕТСЯ: a. БИЛИРУБИН. b. ИНДИКАН. c. УРОБИЛИН. d. АЛЬБУМИН. e. СТЕРКОБИЛИН. ----------------------------------------------------------------------------43. БЕЛЫЙ ОСАДОК В МОЧЕ ОБРАЗУЕТСЯ ПРИ: a. УРАТУРИИ. b. ФОСФАТУРИИ. c. УРИКЕМИИ. d. ЛИПИДУРИИ. e. ОКСАЛАТУРИИ. ----------------------------------------------------------------------------44. ФОСФАТЫ В МОЧЕ РАСТВОРЯЮТСЯ ПРИ: a. ДОБАВЛЕНИИ ЩЕЛОЧИ. b. ДОБАВЛЕНИИ КИСЛОТЫ. c. НАГРЕВАНИИ. d. ДОБАВЛЕНИИ КАЛЬЦИЯ. ----------------------------------------------------------------------------45. ЖИР В МОЧЕ РАСТВОРЯЕТСЯ ПРИ: a. ДОБАВЛЕНИИ ЭФИРА. b. ДОБАВЛЕНИИ СОЛЯНОЙ КИСЛОТЫ. c. НАГРЕВАНИИ. d. ДОБАВЛЕНИИ ЩЕЛОЧИ. ----------------------------------------------------------------------------46. ИСЧЕЗНОВЕНИЕ ПОМУТНЕНИЯ ПОСЛЕ ПРИБАВЛЕНИЯ СОЛЯНОЙ КИСЛОТЫ СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О НАЛИЧИИ В МОЧЕ: a. ОКСАЛАТОВ. b. МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ. c. УРАТОВ. d. ФОСФАТОВ. e. ТРИПЕЛЬФОСФАТОВ. ----------------------------------------------------------------------------47. ИСЧЕЗНОВЕНИЕ ПОМУТНЕНИЯ ПОСЛЕ ДОБАВЛЕНИЯ 10% ЩЕЛОЧИ СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О НАЛИЧИИ В МОЧЕ: a. ОКСАЛАТОВ. b. МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ. c. УРАТОВ. d. ФОСФАТОВ. e. ЛИПИДОВ. ----------------------------------------------------------------------------48. УСИЛЕНИЕ ПОМУТНЕНИЯ МОЧИ ПРИ НАГРЕВАНИИ УКАЗЫВАЕТ НА НАЛИЧИЕ: 70 a. ХОЛЕСТЕРИНА. b. МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ. c. УРАТОВ. d. ФОСФАТОВ. ----------------------------------------------------------------------------49. ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ МОЧИ НА КАЖДЫЕ г/л БЕЛКА ИСПОЛЬЗУЮТ КОЭФФИЦИЕНТ ПОПРАВКИ: a. 0,001. b. 0,002. c. 0,004. d. 0,005. e. 0,010. ----------------------------------------------------------------------------50. ЩЕЛОЧНАЯ РЕАКЦИЯ МОЧИ ЧАЩЕ НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ: a. ЦИСТИТЕ. b. ПИЕЛОНЕФРИТЕ. c. ОСТРОМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ. d. МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ. e. АМИЛОИДОЗЕ. ----------------------------------------------------------------------------51. ОЛИГУРИЯ ХАРАКТЕРНА ДЛЯ: a. ПИЕЛОНЕФРИТА. b. НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА. c. САХАРНОГО ДИАБЕТА. d. ПРОСТАТИТА. e. ЦИСТИТА. ----------------------------------------------------------------------------52. МОЧА ЦВЕТА "МЯСНЫХ ПОМОЕВ" ОТМЕЧАЕТСЯ ПРИ: a. ОСТРОМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ. b. ПИЕЛОНЕФРИТЕ. c. САХАРНОМ ДИАБЕТЕ. d. АМИЛОИДОЗЕ ПОЧЕК. ----------------------------------------------------------------------------53. МОЧА ИМЕЕТ ЦВЕТ ПИВА ПРИ: a. ОСТРОМ ГЛОМЕРУЛОНЕВРИТЕ. b. ТУБЕРКУЛЕЗЕ ПОЧЕК. c. ПАРЕНХИМАТОЗНОМ ГЕПАТИТЕ. d. ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ. e. МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ. ----------------------------------------------------------------------------54. ВЫДЕЛЕНИЕ БОЛЕЕ ТРЕХ ЛИТРОВ МОЧИ В СУТКИ ОТМЕЧАЕТСЯ ПРИ: a. ЦИСТИТЕ. b. НЕСАХАРНОМ ДИАБЕТЕ. c. ПИЕЛОНЕФРИТЕ. 71 d. ОСТРОМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ. e. ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. ----------------------------------------------------------------------------55. ПРЕРЕНАЛЬНАЯ ПРОТЕИНУРИЯ НЕ НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ: a. ВНУТРИСОСУДИСТОМ ГЕМОЛИЗЕ. b. ПОРАЖЕНИИ КЛУБОЧКОВ ПОЧКИ. c. КРАШ-СИНДРОМЕ. d. МИЕЛОМЕ. ----------------------------------------------------------------------------56. ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРЕРЕНАЛЬНОЙ ПРОТЕИНУРИИ: a. ПАРАПРОТЕИНУРИЯ. b. МИОГЛОБИНУРИЯ. c. ГЕМОГЛОБИНУРИЯ. d. ГЕМОСИДЕРИНУРИЯ. ----------------------------------------------------------------------------57. ТЕРМИН "ПОЛАКИЗУРИЯ" ОЗНАЧАЕТ: a. ПОЛНОЕ ПРЕКРАЩЕНИЕ ВЫДЕЛЕНИЯ МОЧИ. b. УМЕНЬШЕНИЕ СУТОЧНОГО КОЛИЧЕСТВА МОЧИ. c. УВЕЛИЧЕНИЕ СУТОЧНОГО КОЛИЧЕСТВА МОЧИ. d. ЧАСТОЕ МОЧЕИСПУСКАНИЕ. ----------------------------------------------------------------------------58. ДЛЯ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ХАРАКТЕРНО: a. УМЕНЬШЕНИЕ ИЛИ ПОЛНОЕ ПРЕКРАЩЕНИЕ ВЫДЕЛЕНИЯ МОЧИ. b. ПРЕОБЛАДАНИЕ НОЧНОГО ДИУРЕЗА. c. УВЕЛИЧЕНИЕ СУТОЧНОГО ДИУРЕЗА. d. ЧАСТОЕ МОЧЕИСПУСКАНИЕ. e. БОЛЕЗНЕННОЕ МОЧЕИСПУСКАНИЕ. ----------------------------------------------------------------------------59. ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ УТРЕННЕЙ ПОРЦИИ МОЧИ В НОРМЕ СОСТАВЛЯЕТ В СРЕДНЕМ: a. 1,000. b. 1,004. c. 1,010. d. 1,015. ----------------------------------------------------------------------------60. ЗНАЧИТЕЛЬНО ПОВЫШАЕТ ОТНОСИТЕЛЬНУЮ ПЛОТНОСТЬ МОЧИ: a. БИЛИРУБИН. b. БЕЛОК. c. СОЛИ. d. ГЛЮКОЗА. e. СЛИЗЬ. ----------------------------------------------------------------------------61. ПРИ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ ЦВЕТ МОЧИ: a. ТЕМНО-ЖЕЛТЫЙ. b. ТЕМНО-БУРЫЙ. 72 c. ЗЕЛЕНОВАТО-ЖЕЛТЫЙ. d. СОЛОМЕННО-ЖЕЛТЫЙ. e. ТЕМНЫЙ, ПОЧТИ ЧЕРНЫЙ. -----------------------------------------------------------------------------62. РОЗОВЫЙ ИЛИ КРАСНЫЙ ЦВЕТ МОЧИ МОЖЕТ СВИДЕТЕЛЬСТВОВАТЬ О НАЛИЧИИ: a. ЭРИТРОЦИТОВ. b. ГЕМОГЛОБИНА. c. ПОРФИРИНОВ. d. МИОГЛОБИНА -----------------------------------------------------------------------------63. ЦВЕТ МОЧИ В ПРИСУТСТВИИ БОЛЬШОГО КОЛИЧЕСТВА ЛИМФЫ: a. КРАСНЫЙ. b. ТЕМНО-БУРЫЙ. c. СОЛОМЕННО-ЖЕЛТЫЙ. d. ЗЕЛЕНОВАТО-ЖЕЛТЫЙ. е. МОЛОЧНЫЙ. -----------------------------------------------------------------------------64. МУТНОСТЬ МОЧИ ПРИ ОСТРОМ НЕФРИТЕ СВЯЗАНА С НАЛИЧИЕМ: a. СОЛЕЙ. b. ЭРИТРОЦИТОВ. c. ЛЕЙКОЦИТОВ. d. ЭПИТЕЛИЯ. e. БАКТЕРИЙ -----------------------------------------------------------------------------65. УРАТЫ В ОСАДКЕ МОЧИ РАСТВОРЯЮТСЯ: a. НАГРЕВАНИЕ И ДОБАВЛЕНИЕ ЩЕЛОЧИ. b. РАСТВОРОМ ЛЮГОЛЯ. c. ДОБАВЛЕНИЕМ КИСЛОТЫ. d. ЦЕНТРИФУГИРОВАНИЕМ И ФИЛЬТРОВАНИЕМ. e. ДОБАВЛЕНИЕМ ЭФИРА. -----------------------------------------------------------------------------66. КРИСТАЛЛЫ ЩАВЕЛЕВОКИСЛОЙ ИЗВЕСТИ В ОСАДКЕ МОЧИ ПРИСУТСТВУЮТ В ВИДЕ: a. КРУГЛЫХ ОБРАЗОВАНИЙ И ОКТАЭДРОВ. b. БОЧЕНОЧКОВ. c. ПРОЗРАЧНЫХ ТОНКИХ ИГЛ. d. ЖЕЛТОВАТО-КОРИЧНЕВЫХ ИГЛ . -----------------------------------------------------------------------------67. РЕАКЦИЯ МОЧИ ПРИ НЕФРОТИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ: a. КИСЛАЯ. b. ЩЕЛОЧНАЯ . c. СЛОБО-КИСЛАЯ. d. НЕЙТРАЛЬНАЯ. e. СЛАБО-ЩЕЛОЧНАЯ. 73 -----------------------------------------------------------------------------68. ФОРМА ЭРИТРОЦИТОВ, ОБНАРУЖИВАЕМЫХ В МОЧЕ ЗАВИСИТ ОТ: a. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК. b. ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ МОЧИ. c. НАСЫЩЕННОСТИ ЭРИТРОЦИТОВ КИСЛОРОДОМ. d. НАСЫЩЕННОСТИ ЭРИТРОЦИТОВ ГЕМОГЛОБИНОМ. -----------------------------------------------------------------------------69. ПРИ ВОСПАЛЕНИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ В МОЧЕ ОБНАРУЖИВАЮТ БОЛЬШОЕ КОЛИЧЕСТВО: a. МНОГОСЛОЙНОГО ПЛОСКОГО ЭПИТЕЛИЯ. b. ПЕРЕХОДНЫЙ ЭПИТЕЛИЙ. c. КЛЕТКИ ПИРОГОВА – ЛАНГХАНСА. d. КЛЕТКИ ГИТЕРНГЕЙЛИРА – МАЛЬБИНА. e. ПОЧЕЧНЫЙ ЭПИТЕЛИЙ. -----------------------------------------------------------------------------70. ЦВЕТ МОЧИ ПРИ ПРИЕМЕ ПИРАМИДОНА: a. ЗЕЛЕНЫЙ. b. ЗЕЛЕНОВАТО-ЖЕЛТЫЙ. c. КРАСНЫЙ. d. СИНИЙ. e. БЕЛЫЙ. -----------------------------------------------------------------------------71. ПРИЧИНОЙ ГЛЮКОЗУРИИ ЯВЛЯЕТСЯ: a. УПОТРЕБЛЕНИЕ ИЗБЫТОЧНОГО КОЛИЧЕСТВА САХАРА. b. ГИПЕРСЕКРЕЦИЯ ТИРОКСИНА. c. СТРЕССОВЫЕ СИТУАЦИИ. d. ВВЕДЕНИЕ АДРЕНАЛИНА. -----------------------------------------------------------------------------72. МОЧА ПРИОБРЕТАЕТ ФРУКТОВЫЙ ЗАПАХ ПРИ: a. ПИЕЛОНЕФРИТЕ. b. ДИАБЕТИЧЕСКОЙ КОМЕ. c. ЗАСТОЙНОЙ ПОЧКЕ. d. НЕФРОТИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ. e. ЦИСТИТЕ. -----------------------------------------------------------------------------73. В МОЧЕ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ НЕФРИТОМ НАБЛЮДАЕТСЯ: a. ЛЕЙКОЦИТУРИЯ. b. ИЛИНДРУРИЯ. c. МНОГО СОЛЕЙ МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ. d. ГЛЮКОЗУРИЯ. e. МИКРОГЕМАТУРИЯ. -----------------------------------------------------------------------------74. ПИУРИЯ ХАРАКТЕРНА ДЛЯ: a. ХРОНИЧЕСКОГО НЕФРИТА. b. ПИЕЛОНЕФРИТА. 74 c. НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА. d. ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. e. ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. -----------------------------------------------------------------------------75. КРИСТАЛЛЫ ХОЛЕСТЕРИНА В ОСАДКЕ МОЧИ ИМЕЮТ ВИД: a. ДЛИННЫЙ ТОНКИХ БЕСЦВЕТНЫХ ИГЛ. b. АМОРФНЫХ МАЛЕНЬКИХ ШАРИКОВ. c. БЕСЦВЕТНЫХ РОМБИЧЕСКИХ ПЛАСТИН С ОБРЕЗАННЫМИ УГЛАМИ И СТУПЕНЕОБРАЗНЫМИ. d. УСТУПАМИ. e. РОМБИЧЕСКИХ ПРИЗМ. f. ОКТАЭДРОВ, ПОХОЖИХ НА КОНВЕРТЫ. -----------------------------------------------------------------------------76. ЦИЛИНДРУРИЯ (3-5 ЦИЛИНДРОВ В ПОЛЕ ЗРЕНИЯ) НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ: a. НЕФРИТЕ. b. НЕФРОЗЕ. c. ГЕПАТИТЕ. d. ЦИСТИТЕ. e. САХАРНОМ ДИАБЕТЕ. f. УРЕТРИТЕ. -----------------------------------------------------------------------------77. МНОГО ПОЧЕЧНОГО ЭПИТЕЛИЯ В ОСАДКЕ МОЧИ НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ: a. ЦИСТИТЕ. b. ПИЕЛИТЕ. c. НЕФРОЗЕ. d. УРЕТРИТЕ. e. ПРОСТАТИТЕ . -----------------------------------------------------------------------------78. РЕАКЦИЯ МОЧИ БЫВАЕТ КИСЛОЙ ПРИ СЛЕДУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ: a. ЦИСТИТЕ. b. ОСТРОМ НЕФРИТЕ. c. ДИАБЕТИЧЕСКОЙ КОМЕ. d. ЗАСТОЙНОЙ ПОЧКЕ. e. ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. -----------------------------------------------------------------------------79. БОЛЬШОЕ КОЛИЧЕСТВО АМОРФНЫХ ФОСФАТОВ И ТРИПЕЛЬФОСФАТОВ ВСТРЕЧАЕТСЯ В МОЧЕ ПРИ: a. ЦИСТИТЕ. b. ОСТРОМ НЕФРИТЕ. c. НЕФРОТИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ. d. ЗАСТОЙНОЙ ПОЧКЕ. e. ПОЧЕЧНО-КАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ. 75 -----------------------------------------------------------------------------80. ГЕМОГЛОБИНУРИЯ ХАРАКТЕРНА ДЛЯ: a. ЦИСТИТА. b. ОСТРОГО НЕФРИТА. c. ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ. d. ПАРЕНХИМАТОЗНОЙ ЖЕЛТУХИ. e. ПОЧЕЧНО-КАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ. -----------------------------------------------------------------------------81. ТЕРМИН ИЗОСТЕНУРИЯ ОЗНАЧАЕТ: a. РЕДКОЕ МОЧЕИСПУСКАНИЕ. b. УВЕЛИЧЕНИЕ СУТОЧНОГО ДИУРЕЗА. c. ПОЛНОЕ ПРЕКРАЩЕНИЕ ВЫДЕЛЕНИЯ МОЧИ. d. ОСМОТИЧЕСКАЯ КОНЦЕНТРАЦИЯ МОЧИ РАВНА ОСМОТИЧЕСКОЙ КОНЦЕНТРАЦИИ КРОВИ. e. ОСМОТИЧЕСКАЯ КОНЦЕНТРАЦИЯ МОЧИ НИЖЕ ОСМОТИЧЕСКОЙ КОНЦЕНТРАЦИИ ПЛАЗМЫ КРОВИ. -----------------------------------------------------------------------------82. ИЗОСТЕНУРИЯ МОЖЕТ ОТМЕЧАТЬСЯ ПРИ: a. ПИЕЛОНЕФРИТЕ. b. САХАРНОМ ДИАБЕТЕ. c. ОСТРОМ НЕФРИТЕ. d. СМОРЩЕННОЙ ПОЧКЕ. e. ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. -----------------------------------------------------------------------------83. ВРЕМЕННАЯ БИЛИРУБИНУРИЯ ХАРАКТЕРНА ДЛЯ: a. ДУОДЕНИТА. b. ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ. c. ПАНКРЕАТИТА. d. ЗАСТОЙНОЙ ПОЧКИ. e.. ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА. -----------------------------------------------------------------------------84. ОКРАСКУ ПРЕПАРАТОВ, ПРИГОТОВЛЕННЫХ ИЗ ОСАДКА МОЧИ ПО МЕТОДУ ЦИЛЬ – НИЛЬСОНА ПРОИЗВОДЯТ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА: a. ОПУХОЛЬ ПОЧЕК. b. ВОСПАЛЕНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. c. ТУБЕРКУЛЕЗ ПОЧЕК. d. МОЧЕКАМЕННУЮ БОЛЕЗНЬ. e. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ. -----------------------------------------------------------------------------85. КЕТОНОВЫЕ ТЕЛА В МОЧЕ ОБНАРУЖИВАЮТ ПРИ: a. ОСТРОМ НЕФРИТЕ. b. МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ. c. ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ . d. ТУБЕРКУЛЕЗЕ ПОЧЕК. e. САХАРНОМ ДИАБЕТЕ. 76 -----------------------------------------------------------------------------86. НА ОСНОВАНИИ ПРОБЫ ЗИМНИЦКОГО МОЖНО СУДИТЬ О: a. КЛИРЕНСЕ ЭНДОГЕННОГО КРЕАТИНА. b. РЕАБСОРБЦИИ КАЛИЯ. c. КЛИРЕНСЕ ИНУЛИНА. d. КОНЦЕНТРАЦИОННОЙ СПОСОБНОСТИ ПОЧЕК. e. СИНТЕЗЕ РЕНИНА. -----------------------------------------------------------------------------87. НИЗКАЯ КОНЦЕНТРАЦИОННАЯ СПОСОБНОСТЬ ПОЧЕК ОТМЕЧАЕТСЯ ВО ВСЕХ ПОРЦИЯХ МОЧИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРОБЫ ЗИМНИЦКОГО В СЛУЧАЕ: a. ОПУХОЛИ ПОЧЕК. b. ПОЧЕЧНО-КАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ. c. ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. d. ТУБЕРКУЛЕЗЕ. e. ПИЕЛИТЕ. -----------------------------------------------------------------------------88. КРИСТАЛЛЫ ГЕМОСИДЕРИНА ОБНАРУЖИВАЮТСЯ ПРИ: a. ГИПОПЛАСТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ. b. В-12-ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ. c. ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ. d. ЦИСТИТЕ. e. ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ. -----------------------------------------------------------------------------89. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫМ ПРИЗНАКОМ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ ЯВЛЯЕТСЯ: a. ПРОТЕИНЕМИЯ. b. ЦИЛИНДРУРИЯ. c. БИЛИРУБИНУРИЯ. d. ПИУРИЯ. e. КЕТОНУРИЯ . -----------------------------------------------------------------------------90. ПРИЗНАКОМ ОБТУРАЦИОННЫХ ЖЕЛТУХ ЯВЛЯЕТСЯ НАЛИЧИЕ В МОЧЕ: a. КОНЬЮГИРОВАННОГО БИЛИРУБИНА. b. ИНДИКАНА. c. ЦИЛИНДРУРИИ. d. ПРОТЕИНУРИИ. e. ЛАКТОЗУРИИ. Ответы на вопросы 1. b 2. a 3. d 77 4. c 5. c 6. все 7. все 8. a 9. b 10. a. 11. c 12. a 13. a 14. b 15. b 16. все 17. c 18. c 19. b 20. b 21. a 22. c 23. b 24. b 25. c 26. c 27. e 28. a,b,d 29. a 30. a,b,d, 31. b 32. b 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. b b a b e a b a a b b b a a c d a a b a c b. b все d a d d a 78 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. все e b. a a a все b c все b e b c a, b c b, c, d, e a c d d e c e d c e c a Список литературы 1. Турбидиметрия в лабораторной практике / В.В. Долгов [и др.]. М.: Реафарм, 2007. 176 с.. 2. Лабораторные методы исследования в клинике. Справочник. /Под ред. проф. В.В. Меньшикова. М.: Медицина , 1987. 368 с. 3. Лабораторные и инструментальные исследования в диагностике: Справочник / Под. ред. В.Н.Титова; пер. с англ. В.Ю.Халатова. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. 960 с. 4. Медведев В.В., Волчек Ю.З. Клиническая лабораторная диагностика: Справочник для врачей. СПб.: Гиппократ , 1997. 206 с. 5. Миронова И.И., Романова Л.А. Атлас осадков мочи. М-Тверь: Триада , 2007. 171 с. 6. Миронова И.И., Романова Л.А., Долгов В.В. Общеклинические исследования: моча, кал, ликвор, мокрота .М.-Тверь, 2009. 150с. 7. Шибанов А.Н., Елькина И.М. Исследование мочи в современной клинико-диагностической лаборатории //Справочник заведующего КДЛ. 2010. №6. С 29-35. 8. iQ200 автоматический анализатор осадка мочи. URL: http://www.medprofy.ru/lib/labor_urine_stantion_IQ200.htm 79
