на предоставление платных медицинских услуг сотрудникам организаций, подведомственных МИД России,

Договор № ________________ от «___» ________________2014 года
на предоставление платных медицинских услуг сотрудникам организаций, подведомственных МИД России,
прикрепляемых на договорной основе, в соответствии с п.2 Положения о прикреплении к Поликлинике,
утвержденного Приказом МИД РФ от 01.12.2008г. № 18619
Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Лечебно-оздоровительный центр
Министерства иностранных дел Российской Федерации», имеющее Государственную лицензию серия ФС № ФС-99-01-008055
от 06.07.2012г., именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице директора Бузенкова Сергея Владимировича, действующего на
основании
Устава,
с
одной
стороны,
и
гражданин(ка)__________________________________________________________________________________________________________,
Ф.И.О.
именуемая (ый) в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем:
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1.
«Исполнитель» обязуется оказывать «Пациенту» плановые медицинские услуги в соответствии с Государственной лицензией
серии ФС № ФС-99-01-008055 от 06.07.2012г., превышающие Программу государственных гарантий бесплатного оказания
гражданам РФ медицинской помощи, на иных условиях их оказания по срокам и объемам; медицинские услуги, в том числе
дополнительные, оказываются «Пациенту» при его желании и самостоятельном обращении к «Исполнителю», в соответствии с
указанным в приложении №1 к настоящему договору перечнем «Поликлиника МИД» (являющимся неотъемлемой частью
настоящего договора), а «Пациент» обязуется оплатить эти медицинские услуги по цене, в сроки и на условиях, установленных
настоящим договором.
1.2.
Медицинские услуги оказываются «Пациенту», являющемуся сотрудником МГИМО (У) МИД России, в подтверждении чего
«Пациент» при заключении Договора предъявляет паспорт, полис ОМС, магнитный пропуск и справку из отдела кадров
МГИМО(У) МИД России с датой ее выдачи, не превышающей 7 (семи) календарных дней.
1.3.
Медицинские услуги оказываются по адресу: г. Москва, Смоленская наб., д.2, корп.2.
2. СТОИМОСТЬ УСЛУГ И ПОРЯДОК ОПЛАТЫ
2.1.
«Пациент» оплачивает медицинские услуги, входящие в перечень «Поликлиника МИД », в кассу «Исполнителя» в размере
12 800 руб. (двенадцать тысяч восемьсот руб. 00 коп.).
2.2.
Оплата медицинских услуг производится «Пациентом» наличными денежными средствами в кассу «Исполнителя» на условиях
предоплаты в размере 100%.
2.3.
Датой оплаты считается дата поступления денежных средств в кассу «Исполнителя».
2.4.
В случае необходимости оказания дополнительных плановых медицинских услуг, не входящих в перечень «Поликлиника
МИД», «Пациент» оплачивает их по Прейскуранту, действующему у Исполнителя.
2.5.
Стоимость медицинских услуг по настоящему Договору может быть оплачена третьим лицом на основании соответствующих
документов.
3.
ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
3.1.
«Пациент» вправе:
3.1.1.
Получать медицинские услуги надлежащего качества.
3.1.2.
Получать в доступной форме информацию об «Исполнителе», медицинской лицензии, медицинских работниках, методах
оказания медицинской помощи и другие сведения, относящиеся к предмету Договора.
3.1.3.
Проходить обследование, лечение в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям.
3.1.4.
В любое время без объяснения причин отказаться от медицинского вмешательства, предоставив Исполнителю письменный отказ.
3.1.5.
На основании письменного заявления получать копии актуальных медицинских документов, отражающих состояние здоровья, а
также выписки из медицинских документов. При ксерокопировании документов «Пациент» оплачивает стоимость бумаги и
расходного материала, оргтехники по цене Прейскуранта.
3.2.
«Пациент» обязан:
3.2.1.
Предварительно в соответствии с настоящим договором оплатить стоимость медицинских услуг перечня «Поликлиника МИД»
в кассу «Исполнителя».
3.2.2.
Выполнять требования, от которых зависит качественное предоставление медицинской помощи (подготовка к исследованиям в
соответствии с требованиями «Исполнителя», соблюдение режима, приём лекарственных средств и т.д.).
3.2.3.
Информировать врача до оказания медицинской услуги о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях,
злоупотреблении алкоголем, употреблении наркотиков, противопоказаниях и сообщать сведения, необходимые для
качественного оказания услуги.
3.2.4.
Выполнять все рекомендации лечащего врача в период оказания услуги, и после ее оказания.
3.2.5.
Соблюдать правила внутреннего распорядка в лечебно-профилактическом учреждении, режим работы учреждения.
3.3.
«Исполнитель» вправе:
3.3.1.
Отказаться от оказания услуг и установить другое время для их оказания в следующих случаях:
- в случае несоблюдения и невыполнения «Пациентом» рекомендаций и правил подготовки к оказанию услуги;
- в случае если «Пациент» явился для оказания услуги в состоянии алкогольного или наркотического опьянения;
- в случае, если «Пациент» не явился в назначенное время и место для получения услуги, за исключением оказания экстренной и
неотложной медицинской помощи;
- в случае, если к моменту оказания услуга не оплачена «Пациентом».
3.4.
«Исполнитель» обязан:
3.4.1.
Предоставлять плановые медицинские услуги в объеме, предусмотренном перечнем.
3.4.2.
Выдать «Пациенту» документ строгой отчетности (кассовый чек), подтверждающий прием денежных средств от «Пациента».
3.4.3.
Предоставить квалифицированную, качественную медицинскую услугу «Пациенту», в соответствии с утвержденным перечнем.
3.4.4.
Информировать «Пациента» о результатах оказанных медицинских услуг.
3.4.5.
До начала оказания услуг информировать «Пациента» обо всех особенностях оказания услуги, необходимых требованиях в части
подготовки к оказанию услуги, об известных «Исполнителю» побочных реакциях и эффектах, возможных в результате оказания
услуги, о правилах медицинского наблюдения, поведения, гигиены после оказания услуги.
3.4.6.
Не разглашать сведения, составляющие врачебную тайну, за исключением случаев, предусмотренных законодательством.
3.4.7.
Выдавать медицинскую документацию в соответствии с законодательством (листок временной нетрудоспособности, выписной
эпикриз, посыльный лист в МСЭ, рецепт (кроме льготного) и др.)
3.4.8.
При оказании услуги использовать оборудование, инструментарий, материалы, разрешенные к применению в РФ, имеющие
соответствующие сертификаты и сроки годности.
3.4.9.
4.1.
4.2.
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
5.5.1.
5.5.2.
5.5.3.
5.6.
5.7.
Осуществлять обработку персональных данных Пациентов в соответствии с законодательством РФ.
4.
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ
За нарушение прав «Пациента» «Исполнитель» несет ответственность, предусмотренную законодательством.
«Пациент» несет имущественную ответственность за причинение ущерба Исполнителю, в т.ч. при нарушении санитарноэпидемического режима, в размере действительной стоимости поврежденного (утраченного) имущества, если такое повреждение
(утрата) явилось следствием виновных действий «Пациента». В этом случае «Пациент» также обязан возместить Исполнителю
возникшие вследствие этого убытки.
5.
ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ
Подписывая настоящий договор, «Пациент» подтверждает, что информирован о праве получения медицинской помощи без
взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и
территориальной программы в медицинских организациях по территориальному признаку (по месту жительства). Подписывая
настоящий договор, «Пациент» подтверждает свое добровольное согласие на получение плановых медицинских услуг в ФГБЛПУ
«Лечебно-оздоровительный центр МИД России» на иных условиях их оказания по срокам и объемам перечня «Поликлиника
МИД» и обработку своих персональных данных в медицинских целях.
Договор действует с «____» ____________ 2014 г. по «31» декабря 2014 г.
Споры и разногласия решаются в претензионном порядке, а в случае невозможности разрешения – в судебном порядке в
соответствии с законодательством.
Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: по одному для каждой из сторон.
Договор может быть, расторгнут:
По письменному соглашению сторон.
В одностороннем порядке Пациентом. Если договор расторгнут по инициативе Пациента, сумма возврата определяется за
вычетом израсходованных Исполнителем денежных средств за оказанные медицинские услуги Пациенту по действующему
Прейскуранту на платные медицинские услуги Исполнителя.
По другим основаниям, предусмотренным законодательством РФ.
Невыполнение Исполнителем услуги в установленные сроки, связанные с причинами, которые он был не в состоянии
предусмотреть при заключении настоящего Договора (например, обострение хронических заболеваний Пациента и др.) не влекут
за собой возникновения ответственности Исполнителя.
Отсутствие ожидаемого Пациентом результата, если Исполнитель при той степени заботливости и осмотрительности, какая от
него требовалась по характеру обязательств и условиям Договора, предпринял все необходимые профессиональные действия, не
является основанием для признания услуги ненадлежащей.
6. РЕКВИЗИТЫ СТОРОН
«Исполнитель»
«Пациент»
ФГБЛПУ «Лечебно-оздоровительный
центр МИД России»
121099, г. Москва,
Смоленская набережная, дом 2, корпус 2
тел.: (499) 241-02-21-секретариат,
(499) 241-22-17, (499) 244-15-66,
(499) 241-51-63 - регистратура
____________________________________
____________________________________
Паспорт_____________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
Место регистрации___________________
____________________________________
____________________________________
Тел._________________________________
Подписи сторон:
Директор
ФГБЛПУ «Лечебно-оздоровительный
центр МИД России»
_______________С.В. Бузенков
«Пациент»
__________________/_________________
2