Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Федеральное государственное учреждение

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Федеральное государственное учреждение
«Новосибирский научно-исследовательский институт
травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации (ФГУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России)
630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе, 17
МОБИЛИЗУЮЩИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
НА ЗАДНИХ СТРУКТУРАХ ПОЗВОНОЧНИКА
И ОБОЛОЧКАХ СПИННОГО МОЗГА
(медицинская технология)
Новосибирск, 2011
АННОТАЦИЯ
Медицинская технология представляет собой хирургическое
вмешательство, которое может быть применено как этап хирургического
лечения на любом отделе позвоночника, с целью восстановления оси
позвоночного столба при грубых деформациях позвоночника и
ремоделировании позвоночного канала. Менингомиелорадикулолиз и
пластика дурального мешка применяются с целью восстановления
ликвородинамики и устранения сдавления спинного мозга. Данные виды
оперативных манипуляций могут быть проведены в любые сроки после
травмы, как в виде самостоятельных операций, так и в виде этапа
многоэтапного оперативного лечения.
Медицинская технология предназначена для врачей-травматологовортопедов, нейрохирургов специализированных отделений, прошедших
обучение данной технологии.
Авторы медицинской технологии:
- заведующий отделением патологии позвоночника, г.н.с., д.м.н. Рерих
Виктор Викторович,
- руководитель группы позвоночно-спинномозговой травмы отделения
патологии позвоночника, с.н.с., к.м.н. Корочкин Сергей Борисович,
- с.н.с., к.м.н. Пронских Игорь Владимирович.
Заявитель и разработчик: ФГУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития
России.
Рецензенты:
- руководитель отделения патологии позвоночника ФГУ «ЦНИИТО им.
Н.Н.Приорова» Минздравсоцразвития России, д.м.н., профессор С.Т. Верилэ;
- научный сотрудник отделения нейроортопедии с костной онкологией ФГУ
«РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздравсоцразвития России, к.м.н. Ш.Ш.
Магомедов.
2
Разделы описания медицинской технологии
Введение
4
Показания к использованию медицинской технологии
4
Противопоказания к использованию медицинской
технологии
5
Материально-техническое обеспечение медицинской
технологии
5
Описание медицинской технологии
6
Возможные осложнения и способы их устранения
10
Эффективность использования медицинской технологии
10
Список литературы
12
Приложения
13
3
ВВЕДЕНИЕ
Застарелые повреждения позвоночника и их последствия являются
неотъемлемой частью хирургии позвоночника. Не устраненные подвывихи и
вывихи позвонков, грубые посттравматические кифосколиотические
деформации позвоночного столба приводят к нарушению биомеханики
позвоночника, появлению стойких болевых синдромов [1]. Нарушение оси
позвоночного столба нередко приводит к стенозу позвоночного канала с
компрессией нервно-сосудистых образований, в том числе и на протяжении
двух и более позвоночных сегментов, компрессии спинномозговых корешков
задними структурами позвонка или их фрагментами [1,3,4]. Это
обстоятельство диктует необходимость оперативных вмешательств в этой
области [2]. При застарелых травмах и повреждениях позвоночника в
положении подвывихов и вывихов позвонков, в положении грубого кифоза
чаще всего формируется спонтанный задний костный блок за счет сращения
смежных суставных отростков и сломанных дужек позвонков. Бывают
случаи, когда при свежей травме сломанный суставной отросток
разворачивается в другую плоскость. Попытки закрытого вправления
позвонков или коррекции кифотической деформации в данных случаях
зачастую бывают неэффективными.
Для устранения указанных проблем в хирургии позвоночника
целесообразно проведение мобилизующих вмешательств на поврежденном
сегменте позвоночника [5,6,7].
Фасетэктомия - это оперативное вмешательство на суставных
отростках двух или более позвонков, состоящее из резекции суставных пар
смежных позвонков с целью получения подвижности в оперируемом
сегменте и устранения компрессии спинномозговых корешков. Фасетэктомия
может применяться как самостоятельное оперативное пособие, так и в виде
этапа многоэтапного оперативного лечения при реконструктивностабилизирующих операциях, выполняемых при грубых деформациях
позвоночного столба. Также может применяться как этап хирургического
пособия при выполнении менингомиелорадикулолиза. Фасетэктомия может
применяться при реконструктивно-стабилизирующих операциях с
использованием дорзальных погружных фиксирующих систем.
ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
1. Застарелые повреждения позвоночника с грубой кифосколиотической
деформацией позвоночного столба и сформированным спонтанным задним
костным блоком в поврежденном сегменте.
2. Свежие и застарелые подвывихи и вывихи позвонков, не устраняемые
закрытыми методами.
4
3. Рубцово-спаечный процесс в эпи- и субдуральных пространствах с
компрессией спинного мозга, спинномозговых корешков и нарушением
ликвородинамики.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Специфических противопоказаний к использованию данной
медицинской технологии в качестве плановой операции нет, в качестве
экстренной операции противопоказаний нет.
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
1. ЭОП, Установка передвижная рентгенодиагностическая с С-образной
рамой:
- Ziehm с принадлежностями производства Ziehm Imaging GmbH, Германия,
регистрационное удостоверение ФС № 2006/2043;
- Аппарат мобильный хирургический рентгеновский SXT-1000A (Clearscore
1000) Toshiba Medical Systems Corporation, Япония; регистрационное
удостоверение ФС № 2005/1757; иные аналогичные рентгеновские аппараты,
разрешенные к применению в Российской Федерации.
2. Рентгенпроницаемый операционный стол:
- столы операционные TRUMPF производства фирмы TRUMPF Medizin
Systeme GmbH, ФРГ, регистрационное удостоверение МЗ РФ № 2001/1301;
или иные аналогичные операционные столы, разрешенные к применению в
Российской Федерации.
3.
Микроскоп операционный OPMI (Vario) производства фирмы Carl
Zeiss, ФРГ, регистрационное удостоверение МЗ РФ № 2003/497; или
аналогичные устройства, разрешенные к применению в медицинской
практике на территории Российской Федерации.
4. Искусственная твердая мозговая оболочка – имплантаты хирургические
синтетические рассасывающиеся ЭТИСОРБ производства Johnson and
Johnson International c/o European Logistics Cеntrе, Бельгия, регистрационное
удостоверение ФСЗ № 2010/07221; или аналогичные заменяющие твердую
мозговую оболочку материалы и аллопланты, разрешенные к применению в
медицинской практике на территории Российской Федерации.
5
5. Клей медицинский «Сульфакрилат» производства ОАО «Федеральный
научно-производственный центр «Алтай», г. Бийск; регистрационное
удостоверение № ФСР 2010/09805; или аналогичные препараты,
разрешенные к применению в медицинской практике на территории
Российской Федерации.
6. Гемостатические материалы:
– губка Тахокомб производства Nycomed Austria GmbH, Austria;
регистрационное удостоверение № П N012888/01 от 19.12.2007;
- материал хирургический гемостатический рассасывающийся «Серджисел»
производства «ЭТИКОН, Эл-Эл-Си», Пуэрто-Рико; регистрационное
удостоверение ФСЗ 2010/06171;
- или аналогичные материалы, разрешенные к применению в медицинской
практике на территории Российской Федерации.
7. Хирургический инструментарий, оборудование и медикаментозное
обеспечение
деятельности
операционного
блока,
анестезиологореанимационной, диагностических и других служб, разрешенное к
применению в медицинской практике в Российской Федерации.
Медикаментозное сопровождение в соответствии со стандартами оказания
медицинской помощи, принятыми в Российской Федерации.
ОПИСАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Всем пациентам проводят рентгенографическое исследование
позвоночника в прямой и боковой проекциях; специальные укладки,
томографические исследования, миелография по показаниям. При
планировании объёма операции, уровня и протяжённости мобилизации
задних
структур
следует
придерживаться
принципа
клиникоморфологического соответствия.
Обезболивание: тотальная внутривенная анестезия в условиях
искусственной вентиляции легких через эндотрахеальную трубку.
При операции на любом отделе позвоночника пациент на операционном
столе находится в положении лежа на животе с разгрузкой передней
брюшной стенки. Такое позиционирование обеспечивает хорошие
технические возможности для оперирующего хирурга и уменьшает
интраоперационную кровопотерю.
При выполнении мобилизации задних структур обязательно проводится
ревизия позвоночного канала в области оперативного вмешательства. Если
дуральный мешок и спинномозговые корешки деформированы, то
производится
менингорадикулолиз.
При
выявлении
в
процессе
предоперационного исследования нарушения ликвородинамики, арахноидита
проводится миелолиз. При грубых деформациях дурального мешка,
приведших к снижению его диаметра, производится пластика дурального
мешка.
6
Техника операции
Мягкие ткани рассекают по линии остистых отростков. Разрез
производят на 1-2 позвонка выше и ниже предполагаемого уровня
фасетэктомии. Это обеспечивает хороший доступ, обзор и возможность
легкой работы инструментом.
Наиболее часто с целью декомпрессии спинного мозга и улучшения
обзорности и доступа к суставным отросткам проводится резекция выше
лежащего остистого отростка, гемиламинэктомия на требуемой стороне или
ламинэктомия. С двух сторон, или с необходимой стороны, с помощью
кусачек, маленьких долот и кериссонов в свежих случаях выполняют
удаление сломанного суставного отростка, в застарелых случаях выполняют
резекцию обоих суставных отростков до получения диастаза не менее 5мм и
подвижности в зоне резекции. При этом обязательно контролируется
дуральный мешок и спинномозговой корешок, при необходимости зона
резекции увеличивается до освобождения дурального мешка и
спинномозгового корешка. Появление подвижности на уровне, где
проводилась мобилизация, свидетельствует об эффективности проведенных
манипуляций.
В случаях свежих вывихов и подвывихов позвонков проводится
открытое вправление позвонков при помощи создания гиперэкстензии и
тракции в оперируемом сегменте. Когда имеются застарелые повреждения,
устранение кифосколиотической деформации позвоночного столба и
вправление позвонков осуществляется при выполнении вентрального этапа
оперативного лечения.
Выявленные рубцы и спайки, приводящие к сдавлению дурального
мешка, иссекаются с использованием микрохирургии, позволяющей
проводить дифференцировку тканей и наиболее полно осуществить объем
декомпрессии. Выполнение манипуляций с использованием увеличительной
оптики позволяет уменьшить вероятность повреждения твердой мозговой
оболочки (ТМО).
В случае планируемого восстановления ликвородинамики проводится
ревизия спинного мозга или спинномозговых корешков путем рассечения
ТМО по средней линии или в области выявленных во время хирургии ее
дефектов. Производится рассечение спаек между твердой мозговой
оболочкой и мягкой мозговой оболочкой. В остром периоде травмы
ушибленные участки спинного мозга не подлежат аспирации и удалению.
Допустимо лишь осторожное рассечение мягкой мозговой оболочки над
областью размозжения и ушиба. Мозговой детрит отторгается и может быть
отмыт теплым изотоническим раствором хлорида натрия.
Рекомендуется не рассекать зубовидные связки, являющиеся одним из
путей оттока спинномозговой жидкости. Разрушение зубовидных связок на
большом протяжении создает условия ограниченного скопления
спинномозговой жидкости с формированием субарахноидальных кист.
Завершающим этапом оперативного вмешательства на спинном мозге
является ушивание ТМО непрерывным швом. Ушивание показано, если при
7
сопоставлении краев оболочки не образуется натяжение и не сдавливается
спинной мозг. Но надежное ушивание раны ТМО при операции на спинном
мозге иногда невозможно либо нежелательно в связи с наличием рваных
краев и дефектов оболочки, наличием стриктур или нарастающим отеком
спинного мозга и опасностью его ущемления. В такой ситуации показана
пластика ТМО. С этой целью применяют искусственные материалы или
биологические ткани (апоневроз, фасция и др.). Оптимальной является
пластика дефекта одноименной тканью. В большинстве случаев угол
операционной раны, ее глубина и площадь значительно ограничивают
возможность использоваться для закрытия дефекта расщепленный лоскут
ТМО самого больного. Наиболее приемлемым материалом в этих случаях
служит аллогенная твердая мозговая оболочка или ее искусственные аналоги.
Пересаживаемый лоскут выкраивают таким образом, чтобы его края
заходили за края дефекта ТМО. Наложенный поверх дефекта лоскут вначале
укрепляют частыми краевыми швами, а затем, осушив соединяемые
поверхности тампоном, наносится по шву клей с примерным расходом 0,05
мл (1 каплю) клея на 1 см² площади.
Сверху на область ушивания или пластики ТМО укладывается
гемостатический материал (тахокомб, серджиселл) или аутомышца из
области доступа.
Рану многослойно ушивают. При отсутствии дефекта ТМО для
профилактики образования гематомы на дно раны устанавливают дренажную
трубку, которую удаляют на следующий день.
Послеоперационное ведение.
Послеоперационное ведение больных зависит от объема вентральных
этапов оперативного лечения. Если не удается провести все этапы
оперативного лечения одномоментно, то до проведения последующих этапов
оперативного лечения больному показан строгий постельный режим, а при
операциях на шейном отделе позвоночника – внешняя иммобилизация.
Снятие швов производят через 7-8 суток после операции. По показаниям
проводят курсы восстановительного медикаментозного лечения.
После выписки из стационара назначают наблюдение и лечение у врачатравматолога-ортопеда и невролога по месту жительства, соблюдение
ортопедического режима, ограничение статических и динамических
перегрузок на позвоночник, санаторно-курортное лечение, физиолечение,
повторные курсы сосудистой и нейрометаболической терапии, по
показаниям - нестероидные противовоспалительные препараты.
Особенности методики и возможные ошибки при использовании метода
При грубых кифосколиотических деформациях позвоночника
нарушаются анатомические соотношения в поврежденном сегменте,
возникает стеноз позвоночного канала, его резервные пространства для
дурального мешка и корешков спинного мозга отсутствуют, поэтому
существует опасность повреждения ТМО и корешков спинного мозга.
Нарушается микроциркуляция сосудов на поврежденном сегменте, что
может привести к большим кровопотерям во время оперативного
8
вмешательства. Поэтому выполнение мобилизации задних структур следует
производить с максимальной осторожностью и максимально быстро с
использованием микрохирургии.
Для успешного выполнения мобилизации задних структур большое
значение имеет знание анатомических особенностей и анатомических
ориентиров в каждом отделе позвоночника. Желательно визуально
контролировать расположение дурального мешка.
Клинический пример
Больной Л, 56 лет, поступил в клинику через 2,5 года после травмы с
жалобами на боль в грудопоясничном отделе позвоночника, на отсутствие
произвольных движений и чувствительности в нижних конечностях, на
недержание мочи, хронические запоры.
Автоавария в апреле 2007 года. Когда пришел в себя почувствовал, что
отсутствуют движения и чувствительность в ногах. Через 1 сутки по поводу
осложненного переломовывиха Th12 произведена операция: ламинэктомия
Th12-L1. За послеоперационный период в неврологическом статусе без
динамики.
При поступлении в сознании, контактен, адекватен. Нижняя
параплегия, гипотония. Гипестезия с уровня Th9 сегмента с переходом в
анестезию с уровня Th10 сегмента до конца по проводниковому типу.
Брюшные рефлексы несколько снижены, равные, рефлексы с нижних
конечностей отсутствуют. Симптомы Бабинского, Россолимо с обеих сторон.
Нарушение ФТО по центральному типу.
На КТ-томографии и спондилограммах: Тело Th11 позвонка смещено
вентрально на 1/3 поперечника за счёт двухстороннего симметричного
сцепившегося вывиха тела Th11 позвонка с формированием заднего костного
блока Th11-12. Выраженное сужение сагиттального размера позвоночного
канала на уровне диска Th11-12 до 5мм. Высота диска Th11-12 резко
снижена, мелкие грыжи Шморля сочленяющихся поверхностей.
Диагноз: Консолидированный неполный взрывной перелом тела Th12
позвонка в положении локального углового кифоза 32˚. Массивная
оссификация передней продольной связки на уровне Th11-L1 позвонков.
Частичная оссификация задней продольной связки на уровне диска Th11-12 и
на уровне тела Th11 позвонка. Функциональная несостоятельность грудопоясничного отдела позвоночника (Рис. 1).
В октябре 2009 года проведено оперативное лечение: 1.Мобилизация
задних отделов позвоночника путем фасетэктомии Th11- Th12 с обеих
сторон. 2. Передняя декомпрессия спинного мозга путем субтотальной
резекции тела Th12 позвонка, открытое вправление Th11 позвонка,
вентральный корригирующий спондилодез Th11-L1 позвонков с замещением
дефекта костной ткани имплантатом из пористого TiNi. 3.Транспедикулярная
фиксация Th11-L1 позвонков (Рис. 2).
В послеоперационном периоде без осложнений. В результате
проведенного оперативного лечения восстановлены нормальная ось
9
позвоночника, форма позвоночного канала в области вмешательства,
купирован болевой синдром, пациент адаптирован к сидячему положению.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ
1. Повреждение дурального мешка с ликвореей. Устраняется ушиванием
дефекта дурального мешка или тампонадой места истечения ликвора
тахокомбом, серджиселлом, раздавленной мышцей или их сочетанием.
2. Инфекционные осложнения. Устранение – ревизионная операция,
санация, дренирование послеоперационной раны без удаления имплантатов.
Антибиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры.
3. Неврологические осложнения. При легких тракционных осложнениях,
сопровождающихся
нарушением
чувствительности,
проводится
нейрометаболическая терапия. При тяжелых осложнениях (парезы, параличи)
в ближайшие часы после операции требуется экстренное контрастное
исследование содержимого позвоночного канала для исключения
компрессии (гематома и т.д.). При выявлении компрессии проводится
удаление компремирующих спинной мозг элементов, а в случаях
компрессионно-ишемической миелопатии - неотложное устранение
дистракции, выполненной во время операции с последующим проведением
консервативной
терапии
(ноотропы,
глюкокортикостероиды,
вазодилятаторы).
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
В Новосибирском НИИТО операции по мобилизации задних структур
при грубых деформациях позвоночника выполнили за период 2008-2009 года
42 пациентам, в том числе 32 мужчинам и 10 женщинам в возрасте от 15 до
60 лет. Из них в 5 случаях мобилизация задних структур проведена при
свежих скользящих вывихах позвонков с одномоментным открытым
вправлением позвонков, в остальных случаях при застарелых повреждениях
позвоночника в виде этапа многоэтапного оперативного лечения. 8
пациентам дополнительно проведен менингомиелорадикулолиз.
Во всех случаях достигнута коррекция деформации позвоночника с
восстановлением оси позвоночного столба и устранением стеноза
позвоночного канала, надежная стабилизация поврежденного сегмента
позвоночника металлоимплантатами.
Осложнения, возникшие у 2 пациентов в виде поверхностного
нагноения, устранены путем хирургической санации и антибиотикотерапии.
У 2 пациентов, произошло нарушение чувствительности в зоне корешков,
соответствующих уровню вмешательства; симптомы уменьшились после
проведенной консервативной терапии. Нарастания неврологического
10
дефицита, сопровождающегося усугублением двигательных функций или
ФТО, не наблюдалось.
Таким образом, при грубых застарелых посттравматических
кифосколиотических деформациях позвоночника, а в ряде случаев при
свежих подвывихах и вывихах позвонков, мобилизация задних структур
является эффективным способом при многоэтапном хирургическом лечении
и позволяет провести полную коррекцию посттравматических деформаций
позвоночника.
11
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Антипко Л.Э. Стеноз позвоночного канала. — Воронеж, 2000. — 215с.
2. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Бурд Г.С. Неврология и нейрохирургия. —
М.: Медицина, 2000. — 656 с.
3. Benz R.J., Garfin S.R. Current techniques of decompression of the lumbar
spine. Clin. Orthop. 2001 Mar.;(384):75–81.
4. Cinotti G., De Santis P., Nofroni I., Postacchini F. Stenosis of lumbar
intervertebral foramen: anatomic study on predisposing factors. Spine. 2002
Feb. 1;27(3):223–9.
5. Garrido E., Connaughton P.N. Unilateral facetectomy approach for lateral
lumbar disc herniation. J. Neurosurg. 74:754—756, 1991
6. Hansraj K.K., O'Leary P.F., Cammisa F.P.Jr., Hall J.C., Fras C.I., Cohen M.S.,
Dorey F.J. Decompression, fusion, and instrumentation surgery for complex
lumbar spinal stenosis. Clin. Orthop. 2001 Mar.;(384):18–25.
7. Hejazi N., Witzmann A., Hergan K., Hassler W. Combined transarticular lateral
and medial approach with partial facetectomy for lumbar foraminal stenosis.
Technical note. Neurosurg. Spine. 2002 Jan.; 96(1):118–21.
12
ПРИЛОЖЕНИЯ
Рис. 1. Прямая и боковая рентгенограммы, данные МСКТ больного Л. до
операции.
13
Рис. 2. Прямая и боковая рентгенограммы больного Л. после операции.
14
15
16