Приложение № 1 Положение по оплате медицинской помощи по

1
Приложение № 1
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного
медицинского страхования
на территории Ивановской
области на 2014 год
от 27.05.2014
Положение по оплате медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию на территории Ивановской области
на 2014 год (с изменениями от 03.10.2014, от 24.10.2014).
1.Оказание медицинской помощи застрахованным осуществляется при
наступлении страхового случая медицинскими организациями в объеме
территориальной программы обязательного медицинского страхования
Ивановской области (далее – территориальная программа ОМС).
2.Оплата медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию в амбулаторно-поликлинических условиях осуществляется:
- по подушевому принципу оказания первичной медико-санитарной
помощи в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи;
- за единицу объема медицинской помощи.
2.1. За единицу объема медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию в амбулаторно-поликлинических условиях
принимаются:
а) посещение
- с профилактической целью, из них:
медицинский осмотр,
диспансеризация определенных групп населения,
комплексный медицинский осмотр,
патронаж,
в связи с другими обстоятельствами;
- с иными целями, в том числе в связи с заболеваниями, из них:
оказание медицинской помощи в неотложной форме,
активное посещение, включая консультации врачей-специалистов,
2
диспансерное наблюдение,
оказание паллиативной помощи.
К посещениям с профилактическими
посещения:
и иными целями относятся
1) центров здоровья;
2) в связи с диспансеризацией определенных групп населения;
3) в связи с диспансерным наблюдением;
4) в связи с профилактическими медицинскими осмотрами в
соответствии с порядками, утверждаемыми Министерством здравоохранения
Российской Федерации, патронажем;
5) медицинских работников, имеющих
образование, ведущих самостоятельный прием;
среднее
медицинское
6) с иными целями (разовые посещения по поводу заболевания,
посещения, связанные с диагностическим обследованием, направлением на
госпитализацию, в дневной стационар, получением справки, санаторнокурортной карты и других медицинских документов);
7) в связи с оказанием паллиативной медицинской помощи;
8) в связи с проведением: сеанса заместительной почечной терапии в
отделении гемодиализа, нагрузочного ЭКГ-тестирования, наружной
контрпульсации, компьютерной томографии, случая проведения
вспомогательных репродуктивных технологий (эктракорпорального
оплодотворения), включая лекарственное обеспечение;
9) комплексная услуга при обращении к врачу спортивной медицины.
б) 1 УЕТ при оказании стоматологической помощи;
в) обращение по поводу заболевания, являющееся законченным случаем
лечения у лечащего врача.
Рекомендуемое число посещений в одном обращении по
специальностям определяется приказом Департамента здравоохранения
Ивановской области.
2.2.Учет и оплата амбулаторно-поликлинической медицинской помощи
осуществляется на основании «Талона амбулаторного пациента» и «Талона
стоматологического пациента».
2.3. Оплата амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой по
территориально-участковому принципу, осуществляется на основании
подушевого норматива финансирования на одно застрахованное лицо,
3
прикрепившееся к медицинской организации в порядке, утвержденном
действующими нормативно-правовыми актами, в соответствии с данными
регионального сегмента регистра застрахованных в Ивановской области, с
учетом поло-возрастного состава прикрепленного населения.
Перечень медицинских организаций, осуществляющих деятельность в
сфере обязательного медицинского страхования, имеющих прикрепленное
население, утвержден Департаментом здравоохранения Ивановской области.
Расчет дифференцированного подушевого норматива финансирования
осуществляется Фондом в соответствии с Методикой формирования
дифференцированных подушевых нормативов для финансирования
медицинских
организаций,
имеющих
прикрепленное
население
(приложение).
За счет средств подушевого финансирования компенсируются затраты
на осуществление первичной медико-санитарной помощи (доврачебной,
врачебной, специализированной), за исключением медицинской помощи
указанной в п.2.4. настоящего Порядка.
В подушевой норматив финансирования включены расходы МО в
соответствии с п. 4.3. Тарифного соглашения, в т. ч. расходы по содержанию
МО, соответствующие доли затрат на услуги параклинических отделений,
содержание административно-управленческих, хозяйственных служб,
внешних консультаций и обследований.
2.4. Оплата амбулаторно - поликлинической помощи осуществляется по
тарифу:
2.4.1. по тарифу за единицу объема медицинской помощи по
специальности врача (среднего медицинского персонала, ведущего
самостоятельный прием):
- за медицинские услуги, оказанные медицинскими организациями, не
имеющими прикрепленного населения, в т.ч. женскими консультациями при
родильных домах, Центрами здоровья;
- при оказании медицинской помощи травматологическим пунктом и
урологическим центром ОБУЗ ГКБ №7, травматологическим пунктом ОБУЗ
«Кинешемская ЦРБ», эндокринологическим центром ОБУЗ «ГКБ № 4»,
клинико-диагностическим центром ОБУЗ «ДГКБ №1»;
4
- при оказании стоматологической помощи врачами-стоматологами и
зубными врачами, в т.ч. при оказании медицинской помощи детям;
- при оказании заместительной почечной терапии в отделении
гемодиализа (по тарифу за одно посещение (сеанс), кроме расходов на
питание);
- при оказании неотложной медицинской помощи;
- при оказании паллиативной медицинской помощи;
- при оказании медицинской помощи застрахованным лицам за
пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан
полис обязательного медицинского страхования.
2.4.2. по тарифу законченного случая:
- при проведении диспансеризации определенных групп взрослого
населения в соответствии с Приказом МЗ РФ от 03.12.2012 № 1006н «Об
утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп
взрослого населения» (1-ый этап);
- при проведении диспансеризации пребывающих в стационарных
учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной
ситуации (1-ый этап) в соответствии с Приказом МЗ РФ от 15.02.2013 № 72н
«О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях
детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации»;
- при проведении диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных),
принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью,
(1-ый этап) в соответствии с Приказом МЗ РФ от 11.04.2013 № 216н «Об
утверждении Порядка диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых
под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью»;
при
проведении
профилактических,
предварительных
и
периодических медицинских осмотров несовершеннолетних в соответствии
с приказом Минздрава РФ от 21.12.2012 № 1346н «О порядке прохождения
несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении
в образовательные учреждения и в период обучения в них»;
5
- при проведении вспомогательных репродуктивных технологий
(эктракорпорального оплодотворения),
- при обращении к врачу спортивной медицины (по тарифу за
комплексную услугу);
2.5. Тариф законченного случая диспансеризации включает:
2.5.1. при диспансеризации определенных групп взрослого населения
(1-ый этап) - оплату посещения к врачу-терапевту (врачу-терапевту
участковому, врачу-терапевту цехового врачебного участка, врачу общей
практики), расходы на проведение лабораторных и инструментальных
исследований и (в зависимости от возраста и пола гражданина), посещение
врача-невролога. Посещение к врачу-неврологу подлежит учету, но отдельно
не оплачивается;
2.5.2. при диспансеризации пребывающих в стационарных
учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной
ситуации (1-ый этап), - оплату посещения к врачу-педиатру участковому,
(врачу-педиатру), врачу общей практики, посещения к врачам–специалистам
(кроме врача-психиатра), выполнение лабораторных, инструментальных и
иных исследований, согласно Перечню осмотров и исследований. Посещения
к врачам-специалистам подлежат учету, но отдельно не оплачиваются;
2.5.3. при диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых
под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью, (1-ый
этап)- оплату посещения к врачу-педиатру участковому, (врачу-педиатру),
врачу общей практики и посещения к врачам–специалистам (кроме врачапсихиатра), выполнение лабораторных, инструментальных и иных
исследований, согласно Перечню осмотров и исследований. Посещения к
врачам-специалистам подлежат учету, но отдельно не оплачиваются;
2.5.4. при проведении профилактического, предварительного и
периодического медицинского осмотра несовершеннолетних - затраты на
проведение осмотров врачами-специалистами (за исключением врачапсихиатра) и выполнение лабораторных, инструментальных и иных
исследований, согласно Порядку прохождения несовершеннолетними
медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные
учреждения и в период обучения в них;
6
2.5.5. при проведении профилактического медицинского осмотра
взрослого населения - оплату одного посещения к врачу-терапевту (врачутерапевту участковому, врачу-терапевту цехового врачебного участка, врачу
общей практики), расходы на проведение диагностических исследований.
2.6. Медицинские организации ведут раздельный учет обращений по
поводу заболеваний, посещений с профилактическими и иными целями
(включая диспансеризацию и профилактические осмотры отдельных
категорий взрослого и детского населения), посещений по неотложной
медицинской помощи.
2.7. При предоставлении прикрепленному населению медицинской
помощи (диагностических услуг, консультаций врачей-специалистов и т.д.)
путем привлечения соответствующего специалиста из другой МО или
направления застрахованного лица в другие МО, осуществляющие
деятельность в сфере ОМС, взаиморасчеты за предоставленные
диагностические, консультационные и прочие услуги, включая проведение
диспансеризации и профилактических осмотров взрослого и детского
населения, осуществляются медицинскими организациями самостоятельно.
3. При оказании скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской
организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе, скорой
специализированной, за исключением санитарно-авиационной медицинской
помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации)
применяются следующие способы оплаты:
- подушевой норматив финансовых затрат,
-за вызов скорой медицинской помощи по профилю бригады и виду вызова.
3.1. Расчет подушевого норматива осуществляется ТФОМС. Оплата скорой
медицинской помощи производится на основании счета, сумма которого
определяется расчетно по подушевому нормативу. Медицинские организации,
получающие средства на основе подушевого финансового обеспечения, ежемесячно
формируют и направляют реестры счетов оказанной медицинской помощи. На
основании представленных реестров счетов страховые медицинские организации
осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
3.2. Численность застрахованного населения, обслуживаемого станцией,
отделением скорой медицинской помощи, определяется ежемесячно по данным
регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц и утверждается
директором ТФОМС.
7
3.3. Оплата скорой медицинской помощи сверх базовой программы ОМС
осуществляется за вызов. Оплата медицинской помощи оказанной лицам,
застрахованным как на территории Ивановской области, так и на территории других
субъектов Российской Федерации, осуществляется в пределах объемов,
утвержденных планом-заданием на год с учётом поквартальной разбивки.
3.4. Оплата скорой медицинской помощи, оказанной сверх базовой программы
ОМС, осуществляется в пределах суммы средств межбюджетного трансферта,
передаваемого из областного бюджета в бюджет ТФОМС.
3.5. Учет объемов скорой медицинской помощи, оказанной вне
медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе,
скорой специализированной, за исключением санитарно-авиационной,
медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской
эвакуации) осуществляется на основании «Карты вызова скорой
медицинской помощи».
4. Оплата медицинской помощи, оказываемой в круглосуточном стационаре,
осуществляется:
- за законченный
случай лечения заболевания, включенного в
соответствующую группу заболеваний (КСГ), в рамках согласованных
объемов (количества госпитализаций), определенных планом-заданием
медицинской организации на стационарную помощь;
- за 1 койко-день по паллиативной медицинской помощи.
4.1. Учёт и оплата медицинской помощи, оказываемой в стационаре,
осуществляется по реестрам счетов, сформированных на основании «Карты
выбывшего из стационара».
4.2. При отнесении заболевания к конкретной группе (терапевтической,
хирургической, комбинированной) учитываются следующие основные параметры:
- наличие или отсутствие хирургических операций;
- диагноз по МКБ-10;
- возрастная категория пациента;
- сопутствующий диагноз (осложнение заболевания) по МКБ-10;
- код применяемой медицинской технологии.
4.3. Если при оказании медицинской помощи пациенту было выполнено
хирургическое вмешательство, оплата осуществляется по хирургической клиникостатистической группе. Отнесение случая лечения к конкретной клинико-
8
статистической группе осуществляется в соответствии с кодом МКБ-10 или кодом
Номенклатуры медицинских услуг. В случае если в рамках одного пролеченного
случая пациенту было оказано несколько хирургических вмешательств, оплата
осуществляется по КСГ, которая имеет более высокую стоимость. В ряде случаев,
предусмотренных правилами группировки, отнесение хирургического случая к той
или иной КСГ может осуществляться с учетом клинического и/или сопутствующих
диагнозов.
4.4. Если при оказании медицинской помощи пациенту не выполнялось
хирургическое вмешательство, оплата осуществляется по терапевтической КСГ. В
случае если пациенту оказывалось оперативное лечение, однако стоимость
хирургической группы, к которой был отнесен данный пролеченный случай,
меньше стоимости терапевтической группы, куда можно отнести указанный случай
в соответствии с кодом МКБ-10, то оплата осуществляется по терапевтической
группе (при отсутствии подлежащей применению, согласно правилам применения
КСГ, комбинированной КСГ). В этом случае в реестре счетов на оплату
медицинской помощи по ОМС указывается код хирургического вмешательства
согласно справочнику.
4.5. Если
при лечении пациентов с диагнозом «злокачественное
новообразование» в стационарах, не имеющих специализированного профиля
«Онкология», не проводилось специфическое лечение (химиотерапия, лучевая
терапия) по онкологическому заболеванию, данный случай лечения медицинской
организацией относится к хирургическим группам КСГ в соответствии с кодом
Номенклатуры медицинских услуг по видам оперативных вмешательств или в
соответствии с кодом МКБ-10 к терапевтической группе КСГ 201 «Госпитализация
в диагностических целях с постановкой/подтверждением диагноза злокачественного
новообразования».
4.6. Оплата паллиативной медицинской помощи оказанной лицам,
застрахованным как на территории Ивановской области, так и на территории
других субъектов Российской Федерации, осуществляется в пределах
объемов, утвержденных планом-заданием на год с учётом поквартальной
разбивки. Финансовое обеспечение паллиативной медицинской помощи
осуществляется за счет бюджетных ассигнований областного бюджета.
4.7. Оплата высокотехнологичной медицинской помощи (далее – ВМП) в 2014
году осуществляется в пределах утвержденных планом-заданием объемов,
установленных для медицинских организаций по
перечню
видов
высокотехнологичной медицинской помощи, утвержденных приказом
9
Минздрава России от 10.12.2013г. № 916н «О перечне видов
высокотехнологичной медицинской помощи» и оказываемых медицинскими
организациями Ивановской области. Порядок организации оказания данных
видов медицинской помощи застрахованным лицам определяется Департаментом
здравоохранения Ивановской области.
4.8. Оплата медицинской помощи при выписке больных, которым оказывается
ВМП с укороченным сроком лечения (менее 85% от утверждённой средней
длительности пребывания) проводится за фактически проведенные дни. Стоимость
одного койко-дня определяется делением стоимости законченного случая лечения,
действующей на дату завершения случая оказания медицинской помощи, на
среднюю длительность лечения, установленную для данного вида ВМП.
При длительности пребывания, составляющей 85% и более от средней
длительности пребывания, оплата производится по тарифу законченного
случая оказания медицинской помощи по ВМП.
В случае летального исхода, при длительности пребывания менее 50%
от утверждённой средней длительности, оплата услуг проводится за
фактически проведенные дни; при длительности пребывания 50% и более –
по тарифу законченного случая оказания медицинской помощи по ВМП.
4.9. Стоимость законченного случая лечения в стационаре определяется по
тарифам на дату завершения случая оказания медицинской помощи.
4.10. При переводе больного из отделения в отделение при наличии у
больного сочетанной патологии и необходимости продолжения лечения в
отделении другого профиля оплата проводится по каждому законченному
случаю лечения.
4.11. Объем оказанной медицинской помощи учитывается в количестве
случаев госпитализации и койко-днях, исходя из фактических дней
пребывания больного на койке круглосуточного стационара. День
поступления и день выписки из круглосуточного стационара учитываются
как один койко-день.
4.12. Перечень медицинских организаций, имеющих право на оказание
ВМП, определяется Департаментом здравоохранения Ивановской области и
утверждается территориальной программой госгарантий.
4.13. Предельное количество случаев оказания медицинской помощи по
ВМП утверждается Комиссией по разработке территориальной программы
10
обязательного медицинского страхования
области.
на территории Ивановской
4.14. Случаи оказания медицинской помощи по ВМП, превышающие
предельное количество, могут быть оплачены по тарифу законченного
случая по клинико-статистической группе заболеваний.
5. Оплата медицинской помощи в стационаре дневного пребывания
производится по тарифу законченного случая оказания медицинской помощи
по клинико-профильной группе.
Стоимость законченного случая определяется как произведение
утвержденной стоимости пациенто-дня по профилю на нормативную
длительность лечения. Длительность законченного случая утверждается
приказом Департамента здравоохранения Ивановской области. День
поступления и день выписки считаются за два дня лечения.
6. Ограничение объемов медицинской помощи при оплате счетов по
всем видам медицинской помощи, осуществляется помесячно нарастающим
итогом в части объёмов медицинской помощи, оказываемых лицам,
застрахованным на территории Ивановской области (по скорой медицинской
помощи, оказанной сверх базовой программы ОМС и паллиативной
медицинской помощи с учётом помощи, оказанной лицам, застрахованным
на территории других субъектов Российской Федерации) по следующему
алгоритму:
Пкв = Пм1 + Пм2 + Пм3
,
(1)
где
Пкв – квартальный план утвержденных объемов, представленный
медицинской организацией
Пм1 – план 1-ого месяца квартала
Пм2 – план 2-ого месяца квартала
Пм3 – план 3-его месяца квартала
Пм1;м2 = Пкв / 3 (с усечением до целого значения),
(2)
Где 3 – количество месяцев в квартале
Пм3 = Пкв - Пм1 - Пм2
(3)
11
Ограничение объемов медицинской помощи в рамках базовой
программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате,
осуществляется:
- в круглосуточном стационаре в I квартале 2014 года – по койко-дням, во IIIV кварталах – по случаям госпитализации
с учетом фактического
выполнения случаев госпитализации в I квартале;
- по паллиативной медицинской помощи - по койко-дням;
- в дневном стационаре - по пациенто-дням, за исключением ЭКО.
При проведении ЭКО - по случаям госпитализации.
- по амбулаторно-поликлинической помощи и паллиативной медицинской
помощи в амбулаторных условиях, в том числе при оказании неотложной
медицинской помощи - по посещениям. Сеансы (посещения) заместительной
почечной терапии методом гемодиализа учитываются и ограничиваются
отдельно, в пределах общих объемов амбулаторно-поликлинической
помощи;
- по скорой медицинской помощи - по базовой программе в I квартале 2014
года - по вызовам, по скорой медицинской помощи сверх базовой программы
ОМС в 2014 году - по вызовам.
6.1. Учёту подлежат выполненные объемы медицинской помощи:
- в круглосуточном стационаре - койко-дни и случаи госпитализации;
- по паллиативной медицинской помощи, оказываемой в условиях
стационара - койко-дни;
- в дневном стационаре - пациенто-дни и случаи госпитализации (по ЭКО);
- по амбулаторно-поликлинической помощи - посещения, обращения по
поводу заболевания, посещения с профилактическими и иными целями,
посещения в неотложной форме;
- по паллиативной медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных
условиях - посещения;
- по скорой медицинской помощи - вызовы.
12
Перевод количества посещений в обращения по заболеваниям
осуществляется путем применения переводного коэффициента - среднее
число посещений в одном обращении по поводу заболевания по
специальностям врачей, в соответствии с приказом Департамента
здравоохранения Ивановской области.
6.2. При ограничении объемов амбулаторно-поликлинической помощи,
подлежащих оплате, в части стоматологии производится преобразование
УЕТ в посещения путем применения переводного коэффициента 0,76. Расчет
производится по формуле:
Посещения (по реестру счетов) = УЕТы (по реестру счетов) * 0,76
Результат перевода округляется до целых в пределах одного реестра
счетов.
7. В случае прекращения срока действия лицензии МО, разрешающей
ей осуществление медицинской деятельности, «Талон амбулаторного
пациента», «Талон стоматологического пациента», «Карта выбывшего из
стационара» должны быть закрыты последним днем действия лицензии.
8. Не включается в реестры счетов и не подлежит оплате медицинская
помощь, оказанная застрахованным лицам за счет платных услуг,
добровольного медицинского страхования, бюджетного финансирования или
оплаты медицинской помощи по прямым договорам с предприятиями, а так
же:
- медицинская помощь (за исключением скорой медицинской помощи),
оказанная в МО военнослужащим, аттестованному составу министерств и
ведомств, в которых действующим законодательством предусмотрена
воинская и приравненная к ней служба;
- профилактические медицинские осмотры, проводимые за счет средств
работодателей;
- оказание медицинской помощи гражданам при постановке их на воинский
учет, призыве или поступлении на военную службу или приравненную к ней
службу по контракту, поступлении в военные образовательные учреждения
профессионального образования и призыве на военные сборы, а также при
направлении на альтернативную гражданскую службу, за исключением
медицинского освидетельствования в целях определения годности граждан к
военной службе, по заболеваниям, не входящим в территориальную
программу обязательного медицинского страхования.
13