ЯМС гастроэнтерология, 6 курс 2012, 25-29 занятия
advertisement
Министерство здравоохранения Республики Узбекистан Ташкентская медицинская академия Кафедра внутренних болезней по подготовке врача общей практики с клинической аллергологией лечебного факультета «УТВЕРЖДАЮ» Проректор по учебной профессор Тешаев О.Р. работе ТМА, «_____» ______________2012 год. Дисциплина: ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ 6-курс Цикл: ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ СИНДРОМЫ: «Дисфагия» «Боль в животе» «Гепатомегалия» «Желтуха» Темы 25-29 _____________________________________________________________________ (учебно-методическая рекомендация для преподавателей и студентов медицинских вузов) Ташкент - 2012 1 Учебно-методическая рекомендация обсуждена и утверждена на ЦМК ТМА, протокол №_____от _____ ________________ 2012 года на Ученом совете лечебного факультета ТМА, протокол №_____от _____ ________________ 2012 года 2 ТРЕБОВАНИЯ К ЗНАНИЯМ, УМЕНИЯМ И НАВЫКАМ ПРИ ОБУЧЕНИИ СТУДЕНТОВ НА ОСНОВЕ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ БОЛЬНЫХ С ДИСФАГИЕЙ Цель: Научить студентов посиндромальному решению проблемы больных с дисфагией, а также принципам их ведения в условиях первичного звена здравоохранения в рамках квалификационной характеристики ВОП Основные задачи обучения: Обучить студентов решению проблемы, связанной с дисфагией. Обучить студентов своевременной диагностике при наличии проблемы, связанной с дисфагией. Обучить студентов отдифференцировать болезни, сопровождающиеся с дисфагией. Усовершенствовать необходимые знания, умения и практические навыки при решении проблемы пациентов с дисфагией (сбор информации, выявление проблемы и физикальный осмотр, а также умение обоснованно назначать лабораторноинструментальные методы исследования); Обучить студентов обоснованно выбрать тактику ведения; Обучить студентов обоснованно осуществлять лечебно-профилактических мер и наблюдению в условиях СВП и СП. При разборе данной проблемы больных ключевыми моментами оценки знаний студентов должны быть: Умение выделить основную проблему, которая отразилась на качестве жизни больных. Умение задавать вспомогательные вопросы рационального анамнеза. Умение выделить наличие факторов риска. Умение перечислить заболевания или состояния, которые могут быть причиной данной проблемы. Умение обоснованно провести физикальный осмотр. Умение обоснованного назначения лабораторно-лабораторных исследований в условиях СВП или СП. Умение выделить необходимость дополнительных исследований за пределами СВП или СП. На основании полученной информации умение установить основную причину (диагноз) данной проблемы. Умение определить тактику ведения на основании квалификационной характеристики ВОП. Умение давать немедикаментозные советы. Умение определить медикаментозное лечение на основании доказательной медицины Умение определить профилактических мер на уровне первичного звена здравоохранения. Умение определить принципы диспансеризации и реабилитации больных в условиях СВП или СП. № 1 2 Что должен знать студент при решении проблемы пациентов с дисфагией: Перечень знаний Базовый уровень Студент должен знать как Перечень заболеваний, которые протекают с минимум 10 наиболее часто дисфагией встречаемых заболеваний Перечень наиболее опасных заболеваний, которые Студент должен знать как 3 3 4 5 6 протекают с дисфагией Перечень состояний, требующие ведения в условиях СВП или СП (1-категория) Перечень состояний, требующие консультации узкого специалиста или госпитализаций (2категория) Перечень исследований, требующие проведения в условиях СВП или СП (3.1-категория) Перечень исследований, требующих направлений за пределы СВП или СП (3.2-категория) 7 Ключевые моменты (критерий) диагностики заболеваний, протекающие с болью в животе 8 Затрудненное глотание 9 Шкалу для оценки дисфагии у пациента 10 Локализацию нарушений глотания 11 Симптомы поражения внутренних органов 12 Показатели результатов лабораторн0инструментальных исследований 13 Лечебная тактика 14 Принципы первичной, вторичной и третичной профилактики 15 № 1 Принципы диспансеризации и реабилитации заболеваний, протекающие с дисфагией в условиях СВП или СП (4-категория) минимум 5 заболеваний Согласно квалификационной характеристики ВОП Согласно квалификационной характеристики ВОП Согласно квалификационной характеристики ВОП Согласно квалификационной характеристики ВОП Студент должен знать отличительные признаки и проявления каждого заболевания, а также критерии их диагностики. Студент должен знать: - Что такое дисфагия? -Что такое оденофагия? -Что такое ощущение комка в горле? Что такое фагофобия? Студент должен знать степени нарушения глотания по шкале от 0 до 4. Студент должен знать орофарингеальную и пищеводную дисфагию. Студент должен знать признаки поражения сердца, легких, печени, селезенки, желудка, 12 пк., кишечника и почек Студент должен знать: - нормальные показатели, а также их сдвиги при патологии. Студент должен знать методы и принципы лечения (в том числе немедикаментозные). Студент должен знать основные мероприятия, необходимые для первичной, вторичной и третичной профилактики Студент должен перечислить основные мероприятия по диспансеризации и реабилитации Что должен уметь студент при решении проблемы пациентов с дисфагией: Перечень навыков Базовый уровень Студент должен уметь задавать лаконичные Расспросить больного и его вопросы рационального вопроса, которые родственников действительно помогает в установке 4 2 3 4 5 6 7 вероятного диагноза. Студент должен уметь целенаправленно выявлять и оценивать жалобы пациента. Студент должен уметь анализировать анамнез заболевания: начало заболевания, первые симптомы, причинная их связь и динамика развития. Студент должен уметь анализировать анамнез жизни: выявление факторов риска, здоровье родителей и ближайших родственников. Студент должен уметь выявить управляемые и неуправляемые факторы риска как при Выявить факторы риска расспросе больного, так на основании объективного подхода Студент должен уметь выявить признаки: Рассчитать индекс масса/тела - недостаточности веса - повышенного веса. Студент должен уметь обнаружить наличие Провести осмотр кожи бледности, цианоза, наличие высыпаний, уплотнение, эритема век и т.д. Студент должен уметь оценить состояние полости рта. Студент должен уметь оценить состояние горла. Студент должен уметь обратить внимание на Провести полное обследование головы наличие новообразований, аденопатии и шеи Студент должен уметь оценить состояние шейного отдела позвоночника. Студент должен уметь обнаружить: маскообразное лицо, наличие симптома «кисетного шва». Студент должен уметь осмотреть и пропальпировать щитовидную железу. Студент должен уметь оценить следующие моменты: Чувствительная и двигательная функция черепно-мозговых нервов участвующих при глотании V3 нижнечелюстное ответвление тройничного нерва - двигательная Провести неврологический осмотр иннервация дна рта VII вкус, моторная иннервация дна рта IX движения - верхняя часть глотки, чувствительность - задняя часть языка X движения - сокращения гортани, пищевод XII движения языка Студент должен уметь оценить: Провести пальпацию, перкуссию и - экскурсию грудной клетки аускультацию органов дыхания. - голосовое дрожание - изменение легочного звука и их 5 8 Провести пальпацию, перкуссию и аускультацию сердечно-сосудистую систему. 9 Провести поверхностную пальпацию живота 10 Провести глубокую пальпацию живота 11 Интерпретировать клинические биохимические анализы 12 Рентгенологические эндоскопические пищевода. интерпретация - типы дыхания - наличие дыхательных шумов и хрипов Студент должен уметь выявить признаки: - гипертрофии отделов сердца Студент должен уметь оценить: - тоны сердца; - при наличии сердечных шумов, уметь выявить их эпицентр, и отношение к фазе сердечной деятельности (систолический или диастолический шум); уметь отдифференцировать функциональные сердечные шумы от органических. - шума трения перикарда Студент должен уметь: - выявить болезненные точки - оценить наличие напряжения мышц брюшной стенки - выявить наличие увеличенных органов или опухолевого образования. - провести теста Щеткина-Блюмберга Студент должен уметь: - оценить всех доступных образований в брюшной полости Студент должен уметь выявить признаки: - повышения или снижение показателей от нормы. Студент должен уметь интерпретировать полученные результаты. и и исследования 13 Отдифференцировать болезни, сопровождающиеся с дисфагией 14 Дать немедикаментозные советы 15 Рационально использовать лекарственные средства при лечении заболеваний, протекающие с дисфагией 16 Провести мониторинг и наблюдение больных Студент должен уметь отдифференцировать болезни на основании отличительных черт (анамнез, объективный осмотр и лабораторно-инструментальные исследования) Студент должен уметь: - обучить больных по самоконтролю - консультировать по диете - консультировать по ведению здорового образа жизни Студент должен уметь выбрать препараты с доказанной эффективностью. При выборе препарата студент должен уметь оценить: - эффективность - безопасность - приемлемость - экономичность. Студент должен уметь осуществить мониторинг и контролировать состояния в условиях СВП и СП. 6 Практическое занятие №25. Тема 1: “Дисфагия. Дифференциальная диагностика эзофагита, рефлюкс-эзофагита, дисфагии при склеродермии и опухолях пищевода. Тактика ВОП” . 1. 2. 3. 4. 1. Место проведения занятия: Учебный тематический кабинет кафедры. Учебные пособия, раздаточный материал, сборник ситуационных задач и тестов Больничные палаты. Телевизор, видео аппаратура, мультимедиа 2. Продолжительность занятия ________ часов. 3. Цель преподавания: Научить ВОП диагностике и дифференциальной диагностике, проведению оптимального варианта лечебной тактики при дисфагиях, обусловленных различными заболеваниями, а также принципам ведения больных в условиях первичного звена здравоохранения, предусмотренных требованиями "Квалификационной характеристики врача общей практики» Задачи обучения: 1. Рассмотреть вопросы диагностики дисфагий. 2. Продемонстрировать больных с дисфагиями. 3. Обсудить данные клинических, лабораторно-инструментальных исследований при дисфагиях. 4. Обсудить вопросы дифференциальной диагностики дисфагии. 5. Обсудить вопросы тактики ведения в рамках квалификационной характеристики ВОП 6. Обсудить принципы лечения (немедикаментозные и медикаментозные). 7. Обсудить принципы ведения, наблюдения и мониторинга больных в условиях СВП или СП. 8. Обсудить принципы первичной, вторичной и третичной профилактики при данных заболеваниях. Ожидаемые результаты: Проведение данного занятия дает возможность обучающемуся вовремя и правильно диагностировать, дифференцировать по клинике и данным лабораторно-инструментальных исследований заболевания, сопровож-дающиеся дисфагиями, установить правильно предварительный диагноз, провести дифференциальную диагностику и определить дальнейшую тактику ведения больного. ВОП должен знать: 1. Механизм и причины возникновения дисфагий. 2. Клинические проявления дисфагий. 3. Диагностику дисфагий. 4. Дифференциальную диагностику дисфагий. 5. Тактику ВОП. 6. Принципы лечения (медикаментозное и немедикаментозное) при данных заболеваниях. 7. Принципы диспансерного наблюдения и мониторинга больных в условиях СВП или СП. 7 8. Принципы первичной, вторичной и третичной профилактики при данных заболеваниях. ВОП должен уметь: 1. Анализировать данные жалоб и анамнеза для диагностики дисфагий. 2. Диагностировать, дифференцировать по клинике и лабораторно-инструментальным исследованиям различные виды дисфагий. 3. Выбрать препараты с доказанной эффективностью 4. Консультировать по немедикаментозным методам лечения. 5. Провести мониторинг в условиях СВП или СП. 4. Обоснование темы: Больные с жалобами на дисфагию обращаются за медицинской помощью. В этой ситуации усилие врача общей практики (ВОП) направляется на диагностику этих жалоб, обусловленных различными заболеваниями, для оказания медицинской помощи в условиях СВП (СП), или направлении в специализированные стационары. Эти обстоятельства являются основанием для включения данной тематики в программу подготовки ВОП. 5. ПЕРЕЧЕНЬ УЧЕБНЫХ ДИСЦИПЛИН И ИХ РАЗДЕЛОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ АнатомияАнатомия, Гистология с эмбриологией и цитологией, Биология, Нормальная физиология, Биохимия, Патологическая анатомия, Патологическая физиология, Топографическая анатомия и оперативная хирургия, Пропедевтика внутренних болезней, Туберкулез, Онкология, Рентгенология и медицинская радиология, Физиотерапия, Эндокринология, Факультетская терапия, Госпитальная терапия, Ортопедия 6. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ. 6.1. Теоретическая часть При разборе темы акцент делается на следующие моменты. Главным симптомом функциональных и органических заболеваний пищевода является дисфагия, которая развивается вследствие нарушений одной из трех фаз глотания ротовой, которая является свободным актом; глоточной, зависящей от глотательного рефлекса с участием мускулатуры глотки, гортани; пищеводной (низкой), т.е. связанной с проходимостью пищевода в его средней и нижней трети. По своей природе дисфагии могут иметь функциональное и органическое происхождение. К функциональным дисфагиям относятся: психогенная, истерическая, дисфагия при стволовых инсультах, при ботулизме и кардиоспазме. В основе функциональных форм расстройства глотания лежит дискинезия пищевода. Дискинезии пищевода - функциональные расстройства, проявляющиеся нарушением его перистальтики. Различают первичный эзофагоспазм, который, является следствием кортикальных нарушений регуляции функции пищевода, и вторичный эзофагоспазм возникающий при таких заболеваниях, как эзофагит, язвенная болезнь и т.д. или при заболеваниях, сопровождающихся общим судорожным синдромом. Клиническим проявлением эзофагоспазма являются дисфагия и загрудинная боль, в ряде случаев напоминающая коронарную. Дисфагия носит непостоянный характер, иногда имеет парадоксальную форму: возникает при приеме жидкости и отсутствует при проглатывании плотной и кашицеобразной пищи. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованиям пищевода, обнаруживающим разнообразные спастические деформации пищевода при проглатывании бариевой взвеси: в виде штопора, четок, ложных дивертикулов и т.д. Лечение заключается в назначении седативных, спазмолитических и 8 холинолитических средств. При вторичном эзофагоспазме проводится лечение основного заболевания. Психогенные, истерические дисфагии наблюдаются при неврозах, чаще болеют женщины в возрасте 20-40 лет. Дисфагия может быть проявлением невроза тревоги (синдром тревожного состояния). К объективным проявлениям заболевания, наряду с дисфагией, относятся повышение тонуса скелетных мышц, психогенная головная боль, тремор, мышечные подергивания, вздрагивания, тревожность, быстрая утомляемость. Дисфагия может наблюдаться при стволовых инсультах, где, наряду с парезами конечностей, часто наблюдаются нарушения глотания, мозжечковые симптомы (сильное головокружение), нистагм, мышечная гипотония или атония, скандированная или дизартричная речь. Все эти симптомы относятся к проявлениям латерального синдрома продолговатого мозга при стволовых инсультах. При ботулизме дисфагия возникает в связи с употреблением недоброкачественных консервированных продуктов. Поэтому, необходима постоянная настороженность врача при появлении инфекционного оттенка на фоне поперхиваний, наличии пареза и других симптомов этого заболевания, при котором прогноз зависит от своевременной диагностики. При кардиоспазме (синонимы: ахалазия кардии, хиатоспазм, мегаэзофагус, идиопатическое расширение пищевода) нарушение акта глотания становится ведущим симптомом клинического течении заболевания. Заболевание поражает одинаково как мужчин, так и женщин, чаще наблюдается в возрасте от 20 до 40 лет. Основными симптомами являются дисфагия, загрудинная боль и регургитация. Дисфагия вначале эпизодическая, в выраженных случаях она наблюдается при каждом приеме пищи и особенно сильно проявляется при проглатывании сухой или плохо прожеванной пищи. Загрудинная боль проявляется в виде болевых кризов, чаще возникающих ночью. При ахалазии пищевода отмечается срыгивание большого количества скопившихся в пищеводе масс (слюны, слизи, пищевых остатков), возникающее при наклоне туловища, при переполнении пищевода. Регургитация возможна ночью (симптом "мокрой подушки"). К осложнениям заболевания относится: повторные пневмонии и хронические бронхиты, вследствие аспирации срыгиваемых масс, а также хронический эзофагит, дивертикулы пищевода. Диагноз подтверждается рентгенологическими и эндоскопическими исследованиями пищевода. Особо нужно остановиться на грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, не редко сопровождающихся эзофагитом. Различают пищеводно-желудочные грыжи аксиального (скользящего) и параэзофагального типа. К их возникновению может привести пищевод Баррета - врожденная или приобретенная патология с укорочением пищевода. Диагноз подтверждается рентгенологическими исследованиями пищевода, как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больного. В основном проводится консервативное симптоматическое лечение рефлюкс-эзофагита. При отсутствии эффекта или присоединении осложнения проводят хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Эзофагит - воспаление пищевода. Различают эзофагиты острые, подострые и хронические. Острые эзофагиты возникают вследствие раздражения слизистой оболочки пищевода горячей пищей и жидкостью, химическими веществами, могут наблюдаться при острых инфекционных заболеваниях (скарлатина, дифтерия, сепсис и др.). Самой частой причиной подострого и хронического эзофагита является рефлюкс активного желудочного и кишечного сока в пищевод вследствие недостаточности кардиального жома пищевода - это так называемый рефлюкс-эзофагит, который, как правило, наблюдается при аксиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Для рефлюкс-эзофагита основным симптомом являются изжога и срыгивание, усиливающиеся при наклоне туловища и в горизонтальном положении. Наиболее достоверным методом диагностики является эзофагоскопия, которая позволяет выявить эзофагит и определить его распространенность и характер. Опухоли пищевода. Доброкачественные новообразования пищевода встречаются редко. Из злокачественных опухолей пищевода наиболее часто встречается рак, 9 поражающий преимущественно мужчин (женщины заболевают в 3 раза реже) в возрасте старше 40 лет. Ведущим симптомом является дисфагия, чаще всего оказывающаяся первым проявлением болезни. Иногда появлению дисфагии предшествует боль в груди при глотании (особенно твердой пищи), болезненность при прохождении пищи на уровне поражения, "царапание" за грудиной, ощущение инородного тела в пищеводе. Перемежающийся характер дисфагии не исключает диагноз рака. При дальнейшем росте опухоли появляются тупые боли в груди, спине, загрудинная боль, симулирующая стенокардию, приступы кашля, осиплость голоса, одышка, а также общие симптомы раковой болезни - утомляемость, недомогание, снижение аппетита и т.д. Диагноз устанавливается на основании перечисленных клинических симптомов, данных рентгенологического исследования и эзофагоскопии с прицельной биопсией. При раке пищевода рекомендуется хирургическое и комбинированное лечение. При неоперабельной опухоли проводится лучевая и палиативная терапия. Поражение пищевода при системной склеродермии сопровождается у ряда больных нарушением прохождения пищи по пищеводу и болью, необходимостью запивать сухую пищу водой. При рентгенологическом исследовании отмечается нарушение моторики пищевода в дистальном отделе и недостаточность кардии, регургитация пищи в пищевод, особенно в положении больного лежа, рефлюкс-эзофагит. Особенно опасно развитие хронического эзофагита, который может привести к сужению нижнего отдела пищевода и выраженной дисфагии, рентгенологические изменения пищевода обнаруживаются также у тех больных, у которых клинически не отмечается каких-либо клинических признаков поражения пищевода. У половины больных дерматомиозитом органы пищеварения вовлекаются в патологический процесс. Нарушение глотания у больных дерматомиозитом связано с гипотонией верхней трети пищевода. Это связано с поражением мышц пищевода. В последующем могут развиться поражения слизистой полости рта и пищевода с образованием некрозов, отеком и геморрагиями. Стриктуры и стеноз пищевода, также сопровождаются симптомом дисфагии. Выраженность симптома дисфагии зависит от степени стеноза, от неопределенных неприятных ощущений за грудиной до полной невозможности принимать пищу и воду. У больных с высокими стенозами пищевода при попытке есть, вода и пища попадает не в пищевод, а в дыхательные пути, вызывая ларингоспазм, приступы мучительного кашля и удушья. При длительно существующих сужениях дистального отдела пищевода нередко развивается его супрастенотическое расширение. Диагноз стеноза пищевода подтверждается рентгенологическим исследованием и при эзофагоскопии. Основным методом лечения доброкачественных стенозов пищевода является его бужирование. В случаях отсутствия успеха от бужирования прибегают к оперативному лечению. В случаях тяжелого истощения и при противопоказаниях к оперативному вмешательству рекомендуется накладывание гастростомы. Причинами дисфагии могут быть дивертикулы пищевода. При больших размерах дивертикула в нем может накапливаться значительное количество пищи, вследствие чего дивертикул сдавливает пищевод и затрудняет прохождение по нему сначала плотной пищи, а затем и жидкости. Через некоторое время после приема еды возможна спонтанная регургитация непереваренной пищи и слизистой жидкости из мешка дивертикула. Диагностика дивертикулов пищевода возможна лишь при контрастном рентгенологическом исследовании и эзофагоскопии. Исключение составляют фарингоэзофагальные (шейные) дивертикулы, которые иногда можно обнаружить при осмотре шеи и при пальпации. При отсутствии показаний к хирургическому вмешательству лечение должно быть направлено на профилактику задержки в дивертикулах пищевых масс. Дисфагия сидеропеническая - наблюдается при недостатке в организме железа, обычно сочетается с желудочной ахилией и железодефицитной анемией. Проявляется дисфагией, с течением времени становящейся постоянной и сопровождается неприятными 10 ощущениями по ходу пищевода. При осмотре выявляются трофические изменения кожи, волос, ногтей, бледность кожи и слизистых оболочек, атрофический глоссит, фарингит и др. признаки анемии. При эндоскопии определяется атрофический эзофагит и гастрит. В ряде случаев в начальном отрезке пищевода обнаруживаются тонкие соединительно-тканные мембраны. При рентгенологическом исследовании обычно изменений не выявляется. Лечение: назначаются препараты железа, дополнительно - витамины группы В. Дисфагия может наблюдаться при сдавлении или смещении пищевода за счет гиперплазии щитовидной железы, опухолях или абцессах органов средостения, перикардитах, аневризме аорты и экссудативном плеврите. Нарушение глотания может наблюдаться при наличии инородных тел в пищеводе. Клинические симптомы РЭ и механизмы их развития Симптомы Механизмы развития Изжога Раздражение к HCl чувствительных нервов слизистой пищевода Срыгивание воздуха, пищи Нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера Жжение в горле с неприятным вкусом и Раздражение желудочным содержимым избыточном слизеобразование в гортани слизистой глотки, избыточная соливация Периодическая боль за грудиной Дисфагия Чувство «комка» в горле Боли в ухе, грле, челюсти (иррадирующие) Кащель, чувство удушья, трудно поддаюшийся традиционной терапии Раздражение HCl болевых рецепторов или реже кислото-индуцированный спазм пищевода Стриктуры или нарушения моторной функции пищевода Повышение давления в верхних отделах пищевода Раздражение HCl начального отдела пищевода или глотки Повреждение HCl слизистой оболочки дыхательных путей с развитием бронхоспазма Рентгенологические признаки некоторых заболеваний пищевода Заболевания Рентгенологические признаки Ахалазия Перистальтика отсутствует на всем протяжении, определяется расширение тени средостения, уровень жидкости в пищеводе, отсутствие газового пузыря в желудке и рефлюкса, расширение пищевода и его дистальное сужение Склеродермия Нормальное мотока в проксимальном отделе пищевода в дистальном отделе отсутствие перистальтики, стриктура, свободный рефлюкс Диффузный спазм пищевода Нет расширения или терминального сужения пищевода. Просвет пищевода сужен сементарно или генерализированно в виде «штопора» с наличием спевдодивертикулов 11 Проверка исходного уровня подготовленности студентов с использованием метода «Ручка на середине стола». Цель метода: одновременное вовлечение в процесс обсуждения темы всех студентов с объективной оценкой их знаний. Ход игры: Предлагается задание всей группе, каждый студент записывает на листе свой вариант ответа и передаёт его соседу, а свою ручку передвигает на середину стола, чтобы не дополнить свой ответ дополнительно услышанной информацией. преимуществом метода является то. Что контролируется занятость в учебном процессе всех членов группы с одновременной оценкой знаний. Недостатком метода является то, что отвечающий студент может увидеть ответы предыдущего. Пример: Перечислить причины возникновения дисфагии. Каждый студент должен записать по одному из следующих ответов: Функциональная и органическая, психогенная, истерическая, после стволовых инсультов, при ботулизме, кардиоспазме, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, пищеводе Баретта, опухолях пищевода, эзофагитах, стриктурах пищевода, дивертикуле пищевода. Педагог контролирует работу всей группы и участие в ней каждого, зачитывает и обобщает результаты ответов. Студенты фиксируют окончательный ответ в своих рабочих тетрадях 6.2. Аналитическая часть Ситуационные задачи: 1.Больная 19 лет обратилась к ВОП с жалобами на боли после приема пищи, особенно твердой, боли за грудиной продолжительностью 10-15 минут, иногда до нескольких часов, проходящие после приема эринита, затруднение глотания и прохождения пищевого комка в проекции мечевидного отростка, сердцебиение, усиливающееся после волнений, регургитацию (срыгивание съеденной пищи), нередко ночью (со слов больного подушки утром становятся мокрыми), чрезмерное слюноотделение. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. кожные покровы бледные, сухие. Пониженного питания. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 92 ударов в 1 минуту. АД 100/70 мм рт.ст. Отмечается удлинение аускультативного времени глотания, при выслушивании над мечевидным отростком определяется глухой, булькающий звук, появляющийся через 1,5-2 минуты после глотка воды. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание свободные. Общий анализ крови, ЭКГ без особенностей. 1.Перечислите не менее трех заболеваний, при которых могут наблюдаться вышеуказанные симптомы; 2.Укажите Ваш наиболее вероятный предварительный диагноз; 3. Необходимые дополнительные исследования для подтверждения Вашего диагноза; 4. Укажите метод исследования, имеющий решающее значение в постановке диагноза; 5. Тактика ВОП и принципы лечения; Пример ответов: 1.Ахалазия кардии, кардиоспазм, эзофагит,стенкардитические боли, опухоли средостения. 2.Кардиоспазм(ахалазия кардии) 3.Рентгеноскопия Пищевода с барием,ЭГФДС 4.Рентгенография пищевода, биопсия 5Консультация гастроэнтеролога, при необходимости госпитализация в отд. Гастроэнтероогии.Лечение: спазмолитики-ношпа,платифиллина г-т, успакаивающая терапия. 2.Больной 52 лет на приеме у ВОП жалуется на боли за грудиной, в эпигастрии (особенно после кашля и физического усилия), изжогу (особенно при наклоне туловища и в положении 12 лежа), отрыжку воздухом и съеденной пищей, периодически упорную икоту, быстрое чувство насыщенности, иногда рвоту с примесью крови, на ночные срыгивания пищи (симптом "мокрой подушки"). Объективно: общее состояние больного относительно удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Со стороны легких, сердца и других внутренних органов без особенностей. ОАК: гипохромная анемия. ЭКГ: без особенностей. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Укажите не менее 3 заболеваний, для которых характерны вышеуказанные симптомы; Ваш предварительный диагноз; Дополнительные исследования, необходимые для уточнения диагноза; Метод исследования, имеющий решающее значение в постановке диагноза; Лечение; Тактика ВОП. 3. Больной 22 лет, студент, обратился к ВОП с жалобами на чувство жжения за грудиной и около мечевидного отростка, саднение и жжение при прохождении пищи по пищеводу, нарушение глотания, иногда срыгивание пищей, кислой или горькой жидкостью, усиливающиеся при наклоне туловища и в горизонтальном положении. При рентгеноскопии пищевода обнаружено затекание контрастного вещества из желудка в пищевод. Общий анализ крови и мочи, а также ЭКГ без особенностей. Перечислите не менее 3 заболеваний, проявляющихся вышеописанными симптомами; Ваш предварительный диагноз; Дополнительные исследования для уточнения диагноза; Укажите метод исследования, имеющий решающее значение при постановке диагноза; 5. Тактика ВОП и принципы лечения (немедикаментозное и медикаментозное). 1. 2. 3. 4. 4. Больная 34 лет на приеме у ВОП жалуется на нарушение глотания, чувство жжения за грудиной, похолодание рук, особенно в холодное время, боли в суставах кистей рук, одышку, небольшой кашель, затруднение открытия рта, общую слабость. Объективно: Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы плотные, блестящие, на предплечьях и кистях в складку не берутся. В легких сухие рассеянные хрипы. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс 104 удара в 1 минуту. АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, слегка болезнен в эпигастральной области. Печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеспускание свободные. ОАК: Нв - 92 г/л, лейкоциты - 3,6 х 10 /л, СОЭ- 28 мм/час. 1. Перечислите не менее 4 заболеваний с вышеописанными симптомами; 2. Ваш предварительный диагноз; 3. Дополнительные исследования для уточнения диагноза; 4. Метод исследования, имеющий решающее значение для постановки диагноза; 5. Тактика ВОП и принципы лечения. __________________________________________________________________________ 5. Больная 25 лет на приеме у ВОП жалуется на загрудинные боли, связанные с глотанием, на задержку в пищеводе сухой и плохо прожеванной пищи, отрыжку, срыгивание пищи при наклоне туловища. Дисфагия носит непостоянный характер, иногда возникает на жидкую пищу и исчезает при проглатывании плотной пищи. Объективно: патологических изменений со стороны внутренних органов не выявлено. ОАК и ОАМ без особенностей. 13 1. Перечислите не менее 3 заболеваний, с которыми необходимо проведение дифференциальной диагностики; 2. Ваш предварительный диагноз; 3. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза; 4. Укажите метод исследования, имеющий решающее значение для постановки диагноза; 5. Тактика ВОП и принципы лечения. _________________________________________________________________________ 6. Больной 37 лет обратился к ВОП с жалобами на боли за грудиной и в эпигастральной области, появляющиеся и усиливающиеся во время еды или сразу после нее, иногда в положении лежа, продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов. Беспокоят дисфагия, изжога, отрыжка, срыгивание кислым содержимым желудка, усиливающиеся при наклоне туловища и в положении лежа. Временами отмечается рвота с прожилками крови. На рентгенограмме в нижней трети пищевода выявляется симптом "ниши". Со стороны других внутренних органов патологии не выявлено. 1. Перечислите не менее 4 заболеваний с которыми необходимо проведение дифференциальной диагностики; 2. Ваш предварительный диагноз; 3. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза; 4. Какие осложнения могут быть при этом заболевании; 5. Лечение. Тактика ВОП. __________________________________________________________________________ 7. Больная 84 лет на приеме у ВОП жалуется на боль и чувство давления за грудиной, иногда среди ночи, нарушение глотания, отрыжку воздухом, срыгивание пищи, рвоту, слюнотечение, отсутствие аппетита, отвращение к мясу. Объективно: больная пониженного питания. Сознание ясное. Кожные покровы землисто-серого цвета. Пальпируются увеличенные шейные лимфатические узлы. В легких везикулярное дыхание Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс ритмичный, 100 ударов в 1 минуту. АД 130/70 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена плотная, бугристая. Селезенка не пальпируются. Стул склонен к запору. Мочеиспускание свободное. ОАК: выявлена анемия, СОЭ-56 мм/час. 1. Перечислите не менее 4 заболеваний, при которых наблюдаются вышеописанные симптомы; 2. Ваш предварительный диагноз; 3. Что является наиболее частым и ранним симптомом этого заболевания; 4. Метод исследования, имеющий решающее значение для постановки диагноза; 5. Лечение. Тактика ВОП. _________________________________________________________________________ 8. Больной Р., 36 лет, грузчик, обратился на прием к ВОП с жалобами на частые изжоги, по поводу которой постоянно принимает чайную соду. В последние дни появились боли у мечевидного отростка, особенно после поднятия тяжестей на работе и наклоне вперед. В анамнезе заболевания ЖКТ отрицает. Объективно: больной умеренного питания, кожа и слизистые обычного цвета, чистые. Cor –тоны средней звучности, ритмичные. Пульс 70 уд. в 1 мин. АД 120/70 мм.рт.ст. В легких выслушивается везикулярное дыхание. Живот мягкий, без болезненно. Печень и селезенка не увеличены. Стул и диурез регулярные. Общ. Ан. крови: Нв-130 г/л, лейкоциты- 7,2 *10 9, моноц.- 5, лимфоц. – 27, СОЭ- 10 мм/час. 1. Перечислите не менее пяти заболеваний при которых наблюдаются вышеуказанные жалобы и симптомы; 2. Предварительный диагноз; 14 3.Информативные методы обследования; 4. Тактика ВОП с подробным описанием медикаментозного) больного. введения (немедикаментозного и ________________________________________________________________________ 9. Больной 40лет обратился к ВОП с жалобами на боли за грудиной и в эпигастральной области, появляющиеся и усиливающиеся во время еды или сразу после нее, иногда в положении лежа, продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов. Беспокоят дисфагия, изжога, отрыжка, срыгивание содержимым желудка, усиливающиеся при наклоне туловища и в положении лежа. Перечислите не менее 4 заболеваний с которыми необходимо проведение дифференциальной диагностики; 1. Ваш предварительный диагноз; 2. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза; 3. Какие осложнения могут быть при этом заболевании; 4. Лечение. Тактика ВОП. _________________________________________________________________________ 10. Больной 31 обратился к ВОП с жалобами за грудинные боли, жжение, нарушение глотание, изжога, отрыжка, при наклоне срыгивании . Из анамнеза эти жалобы в течение нескольких лет, курит 5-6 сигарет в день, работает строителем. Объективно : больной худой, периферические лимфа узлы не увеличены. Язык обложен, белым налетом, Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличена. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. Пульс 72 уд в мин., АД 120/80 мм рт. Ст. 1 2 3 Этапы приема Принял в кабинете ВОП с демонстрацией навыков межличностного общения Тщательно собрал жалобы с применением открытых и проверочных вопросов Тщательно собрал историю настоящего заболевания Поздоровался. Посадил больного напротив себя. Собрал паспортные данные. Спросил «чем могу помочь?» или «Какие проблемы?» Как давно беспокоят данные жалобы? Обращался к больному по имени Задавал вопросы, на которые больной смог ответить. Использовал простые слова и предложения понятные для больного за грудинные боли, жжение, нарушение глотание, изжога, отрыжка, при наклоне срыгивании слабость несколько лет Время возникновения боли? Как завершаются приступы? Имеется ли временная связь между возникающими состояниями? после еды После приема медулака нет Или при перемене положения тела? Принимает ли антисекреторные препараты И т.д. а) начало заболевания; б) течение заболевания; . да париет 15 В анамнезе несколько лет страдает - (anamnesis morbi) 4 Тщательно собрал историю жизни (anamnesis vitae) . -наследственность, - развитие, - перенесенные в детстве и зрелом возрасте заболевания, - вредные привычки, - условия жизни и питания, - аллергические реакции, - переливание крови, - здоровье родных, близких родственников, детей. Неуправляемые: -Возраст ? -мужской пол( для женщин опасный -возраст наступает после 50 лет)? -семейный анамнез? -генетические факторы? Управляемые: -Курение? Управляемые: -потребление алкоголя, -курение, -повышенное потребление соли и острых блюд, -стресс неуправляемые -возраст 30лет, -неотягощеная наследственность Основная проблема: 5 Выявил и определил факторы риска (управляемые и неуправляемые), имеющиеся у пациента, учитывая жалобы, анамнез и полученные данные в доврачебном кабинете. 6 После тщательного сбора жалоб, анамнеза заболевания, и жизни определил проблемы пациента (основную и Сопутствующая проблема: сопутствующую). 7 Приступил к объективному осмотру (студент должен продемонстрировать грамотное и последовательное исследование состояние пациента в соответствии с соответствующим синдромом). При подозрении на язвенную болезнь в первую очередь надо сделать , рентген жкт или ЭГДФС. то оказав, догоспитальную помощь, направил стационар. приступил к объективному осмотру, для выявления характерных признаков: общее состояние сознание больного, положение, походка конституционный тип; ИМТ (рост, вес) 16 -курение 5-6 сигарет в день Неуправляемые: -Возраст (31 лет) -Пол (мужской) -Наследственность Управляемые: -отец страдает гастритом -курение (в день выкуривает 5-6 сигарет) за грудинные боли, жжение, нарушение глотание, изжога, отрыжка, при наклоне срыгивании Общая слабость курение удовлетворительное Ясное - Астеник; Кожа и видимые слизистые, наличие сыпи (эритема, розеола, папула, пустула, везикула, волдырь, петехии, струп, кровоподтеки, эрозии, трещины, язвы, расчесы); рубцы, сосудистые звездочки, влажность кожи; тургор кожи; тип оволосенения) . Развитие подкожно-жировой клетчатки (развита слабо, умеренно, чрезмерно), указываем места наибольшего отложения жира; наличие пастозности, характеристика отеков по локализации и распространенности Определяем величину, консистенцию, болезненность, подвижность, лимфатических узлов (подчелюстных, шейных, над- и подключичных, локтевых, подмышечных, паховых). Определяем степень развития мышц (нормальная, избыточная, слабая, атрофия мышц - общая или местная, гипертрофия мышц - общая или местная), тонус мышц (повышенный, пониженный, нормальный). Болезненность при пальпации и движении; дрожание или тремор отдельных мышц; парезы, параличи конечностей. Исследуют кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей с целью выявления деформации, периостита, искривления, акромегалии, изменение концевых фаланг пальцев кистей и стоп, барабанные пальцы, болезненность при пальпации. Конфигурацию суставов (нормальная, припухлость, деформация). Голова: форма, величина, пропорциональность строения мозговой и лицевой частей черепа. Волосы: тип оволосения головы и лица; мужской или женский; выпадение и поседение волос Глаза: ширина глазной щели, состояние конъюнктивы; зрачки, их форма, величина, равномерность, реакция на свет, блеск глаз, слезотечение, конвергенция. Губы: окраска, сухость, сглаженность 17 Чистые, бледно-розовые, мужской тип оволосенения подкожно-жировой клетчатки развита живот- по мужскому типу Не определяются Не выявлено Нормальная степень развития мышц, тонус не снижен - В норме Мужской норма трещины в углах рта каймы губ (“лакированные губы”), трещины в углах рта. Шея: форма, симметричность. Щитовидная железа Шея симметричность. не увеличена, без особенностей Дыхательная система Осмотр: нос, гортань, грудная клетка, Жалоб не предъявляет, не дыхание. деформирована, дыхание свободное, ЧДД 19 в мин. Пальпация. Болезненности не определяется Перкуссия легких: Без особенностей, легочной сравнительная перкуссия звук над всей легочной тканью топографическая перкуссия. В пределах нормы Аускультация. Везикулярное дыхание Сердечнососудистая система Осмотр: области шеи, сердца. Выбухания шейных вен не выявлено, сердечного горба также не выявлено Верхушечный толчок Визуально не определяется Пальпация. Без особенностей Перкуссия. Без особенностей Аускультация. Тоны сердца ритмичны, приглушены ЧСС 72 уд в мин. Исследование сосудов. Ps 72 уд в мин Измерить АД на руках и ногах 120/80мм.рт.ст. Система органов пищеварения. Осмотр: полость рта, живот. Язык влажный, обложен белым налетом, живот активно участвует в акте дыхания, симметричен Пальпация (поверхностная Мягкий, болезненный ориентировочная пальпация живота, глубокая методическая скользящая пальпация живота). Перкуссия живота. Тимпанический звук над кишечником Аускультация живота. Шум перистальтики кишечника Исследование печени. Осмотр: (определяют наличие Отсутствие ограниченного ограниченного или диффузного или диффузного выбухания, выбухания, пульсации в области пульсации в области правого правого подреберья.) подреберья Перкуссия. Над печенью определяется печеночная тупость Пальпация. Печень не выступает из под края реберной дуги 18 8 Приступил к оформлению предварительного диагноза с указанием категории услуг заболевания данного пациента 9 Составил план обследований данного пациента (лабораторноинструментальные исследованные в условиях СВП и за его пределами). Самостоятельно выполнил необходимый объем исследований согласно категории 3.1 медицинской помощи оказываемой в условиях СВП. 10 Размер печени. Исследование желчного пузыря. Осмотр (В фазе вдоха определяют наличие или отсутствие выпячивания, фиксации в области проекции желчного пузыря на правое подреберье) Пальпация. Исследование селезенки. Осмотр. (Определяется наличие или отсутствие выбухания в левом подреберье при дыхании). Перкуссия. 9х8х7 Пальпация. Безболезненна, не увеличена Размер селезенки. 7х5 Без особенностей Не пальпируется отсутствие выбухания в левом подреберье при дыхании Не увеличена Органы мочеотделения. Осмотр. (Определяют наличие Не определяется наличие припухлости поясничной области, припухлости поясничной покраснения и отечности кожи). области, покраснения и отечности кожи Пальпация. Не опущены, безболезненны Перкуссия. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон Аускультация. В проекции почечной артерии патологических шумов не выявлено Основной: Гастроэзофагеальная Категория услуг рефлюксная болезнь. Категория 1 Обоснованное назначение 3.1 категории -ОАК,ОАМ. -ЭГДФС,3.2 категории рентген жкт -реакция грегерсона -общий анализ крови 3.1 категории. -общий анализ мочи 19 11 12 После комплексного обследования студент демонстрирует знания по интерпретации полученных объективных лабораторноинструментальных данных. Коротко, четко и ясно студент должен провести дифференциальный диагноз с рядом часто встречаемых заболеваний, имеющих сходные симптомы с данной патологией. ОАК: Нв-130г/л, эритроцит-3,5 , цп 0,85, лейкоцит -5,0, СОЭ-5мм/ч. ОАМ: количество-150 мл, цветсветло-желтый, отн. плотность1018, прозрачность-прозрачная, реакция-кислая, белок-abs, эпителий-2-3/1, L-2-3/1, эр.неизм-0-1/1. Реакция Грегерсона:кал на скрытое кровотечение ЭГДФС: пищевод-свободно проходим, кардиальное кольцо не смыкается, гастроэзофагеальный рефлюкс 1 стадия. РЕНТГЕН жкт- пищевод свободно проходим, гастроэзофагеальный рефлюкс желудок без особенностей , ОАК: без особенностей - Реакция Грегерсона: кал на скрытую кровь отрицательный. ЭГДФС: пищевод-свободно проходим, кардиальное кольцо не смыкается, гастроэзофагеальный рефлюкс 1 стадия. . Язвенная болезнь желудка Хронический гастрит ИБС . Стабильная стенокардия напряжения ФК2 Язвенная болезнь желудкачасто встречается у пожилых частым приемом нпвп, при эгдфс обнаруживается язвы Хронический гастрит часто встречается у молодых чувство тяжести и полноты в подложечной области, а иногда и боли , тошнота, рвота , метеоризмы, при эгдфс отмечается гиперемия слизистой желудка. РЕНТГЕН пищевод свободно проходим, гастроэзофагеальный рефлюкс Стабильная стенокардия напрежения ФК2 чаще после 40 лет, атеросклероз,локализация левая лопатка, левая плечо, характер болей жгучая, страх смерти, изменение на ЭКГ. 13 14 15 Установил и обосновал окончательный диагноз с указанием категории услуг заболевания данного пациента. Определил в каком виде профилактики нуждается данный пациент Определил немедикаментозное лечение с Основ: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, 1 стадия. Вторичная Третичная Устранение управляемых факторов риска 20 -лечение, профилактика пищевода Баррета, аденокарцинома пищевода --реабилитация - Лечебное питание (стол № 1), питание дробное до4-5 раз в день. демонстрацией и объяснением пациенту. 16 17 18 19 Назначил медикаментозное лечение с указанием доз, времени, кратности и длительности приема назначенного лекарственного препарата. Провел обратную связь, определил дату и время визита пациента в СП или СВП для контроля эффективности назначенного немедикаментозного и медикаментозного лечения. Взял пациента на учет, предварительно определив группу диспансерного наболюдения. Обращаясь к наблюдателям, студент демонстрирует теоретические знания и практические шаги всех видов профилактики соответствующего заболевания. -Бросить курить -коррекция диеты, если есть ожирение снижение массы тела. -Устранение стрессовых ситуаций -исключть острую еду, газированные напитки, мучные продукты -препараты которые вызывают релаксацию пищевода -Лекарственная терапия -ИПП: Лансопразол-30 мг 1раз в сутки в теч 3 недель. -Антациды: Маалокс 1 таблеткадан 3 раза в день 30 мин после еды,10 дней. -Прокинетики Мотилиум 10 мг 3 раза 30 мин до еды в теч 3 недель. При неэффективности медикаментозного лечения вызов ВОП на дом. После стационарного лечения осмотр врачом общей практики. Группа диспансерного наблюдения Д3 больные, нуждающиеся в лечении и диспансерном наблюдении. Осмотр ВОП, гастроэнтерологом, при необходимости другими специалистами, проведение вышеперечисленных лабораторноинструментальных исследований 1 раз в год. -сводится к рациональному питанию, строгому санитарно-гигиеническому надзору на предприятиях общественного питания, санитарнопросветительной работе с населением. Профилактика обострения язвенной болезни заключается в регулярном (два раза в год) обследовании и врача больных. Так как это необходимо для оценки состояния язвенного процесса и выявления осложнений, сопутствующих 21 заболеваний. Ко всему прочему заметим, что необходимо помнить и о фиброгастродуоденоскопическом исследовании, которое включает в себя определение размера язвы и является обязательным. Важнейшими компонентами противорецидивного лечения являются: 1) соблюдение диеты и режима питания; 2) полный отказ от курения и употребления алкогольных напитков; 3) удлинение времени сна до 9-10 часов; 4) освобождение от посменной работы (особенно в ночное время), длительных и частых командировок; 5) медикаментозное и траволечение; 6) физиотерапия; 7) прием минеральной воды; 8) санаторно-курортное лечение; 9) санация полости рта (протезирование и лечение кариозных зубов); 10) лечение сопутствующих заболеваний. 20 Обращаясь к наблюдателям, студент демонстрирует теоретические знания и практические шаги по этапам диспансеризации соответствующего заболевания. в профилактическом лечении язвы двенадцатиперстной кишки используются различные фармакологические средства. Осуществить индивидуальную оценку риска возникновения угрожающих жизни осложнений при имеющихся воспалительных заболеваниях желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода, провести исследования на раннюю диагностику рака, определить наличие воспалительного процесса, выработать совместно с врачом индивидуальную программу лечения язвенной болезни и других заболеваний желудочно-кишечного тракта . 22 Тесты. 1. Первичная ахалазия (кардиоспазм) пищевода чаще встречается: а) у пожилых б) у детей в) у людей молодого и среднего возраста г) у новорожденных д) у подростков 2. Ранним симптомом рака пищевода является: а) дисфагия б) постоянная боль за грудиной в) мелена г) осиплость голоса д) похудание 3. К фактору, способствующим развитию рефлюкс-эзофагита, не относится: а) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы б) ожирение в) беременность г) алкоголь, курение д) прием церукала 4. Препаратом, нормализующим моторику желудка и применяемым для лечения рефлюксэзофагита, является: а) метацин б) атропин в) циметидин г) церукал д) ранитидин 5. Мужчина 50 лет, рост 180 см., вес 70 кг. жалуется на мучительное ощущение жжения за грудиной, усиливающееся при наклонах, в горизонтальном положении, после еды, иррадиирующее в шею, спину, стихающее после приема соды, отрыжку съеденной пищей. Наиболее вероятно, что у больного: а) рефлюкс-эзофагит б) стабильная стенокардия в) рак выходного отдела желудка г) нестабильная стенокардия д) язвенная болезнь желудка 6. Женщина 46 лет с избыточным весом жалуется на боли в области сердца, эпигастрии, возникающие при выполнении работы, связанной с наклонами, в покое по ночам, периодически возникающую изжогу. При обследовании: ЭКГ в покое и при физической нагрузке - без патологии. Наиболее вероятно, что у больной: а) стенокардия б) язвенная болезнь желудка в) остеохондроз позвоночника с корешковым синдромом г) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы д) безболевая форма ИБС 23 7. Больной 52 лет в течение 5-6 лет отмечает боли за грудиной после приема пищи, при наклоне, в горизонтальном положении которые нитроглицерином не купируются, уменьшаются при переходе в вертикальное положение. На ЭКГ во время болей изменений не выявлено. 1. Вероятный диагноз: а) стенокардия напряжения б) вегето-сосудистая дистония в) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы г) синдром Титце д) межреберная невралгия 8. Тактика ВОП: а) консультация хирурга б) консультация кардиолога в) консультация гастроэнтеролога г) лечение и наблюдение в семейной поликлинике (сельском врачебном пункте) д) стационарное лечение 9. Для препарата ранитидин подберите его характеристику: а) блокатор Н2-гистаминорецепторов б) холинолитик общего действия в) холинолитик местного действия г) антацид д) миотоник 10. Для препарата альмагель подберите его характеристику: а) блокатор Н2-гистаминорецепторов б) холинолитик общего действия в) холинолитик местного действия г) антацид д) миотоник 6.3. Практическая часть Перечень навыков, которым ВОП должен владеть после завершения занятий по данной тематике 1. Провести осмотр больных с заболеваниями, сопровождающимися дисфагиями. 2. Интерпретация анализов, данных лабораторно-инструментальных исследований, (клинические и биохимические анализы крови, мочи, кала, рвотных масс, рентгенологические исследования ЖКТ в частности пищевода, ЭФГДС), 3. Выписывание лекарственных препаратов в зависимости от этиологии с заболеваниями, сопровождающимися дисфагиями. 7. ВИДЫ ОЦЕНКИ ЗНАНИЙ, НАВЫКОВ И УМЕНИЙ Устно Письменно Решение ситуационных задач Демонстрация освоенных практических навыков 24 8.Критерии оценки текущего контроля Уровни оценок Рейтинг баллы 96-100 Отлично 86-100% Характеристика работы студента Ответ оригинален и высшего качества, превышающий требования программы. Высокое качество клинического мышления и выполнение практических работ, оформление историй болезней и наличие конспекта лекций, книги субординатора и рабочей тетради, выступления и активное участие с докладами на утренних конференциях, использование в ответах на занятиях данных по Интернету, активное участие на клинических и тематических разборах, дежурствах и курациях больных в стационаре, а также обслуживание вызовов в поликлинике. 91-95 Высокое качество ответа, превышающее требования программы, грамотное выполнение работ и оформления их, наличие конспекта лекций, книги субординатора и рабочей тетради, выступления с докладами на утренних конференций, активное участие на клинических и тематических разборах, дежурствах и курациях больных в стационаре и обслуживаниях вызовов в поликлинике высокой степени оформление историй болезни и амбулаторных карт. 86-90 Ответ правильный, выступления по дополнительной литературе, правильное выполнение практических навыков, наличие конспекта лекций, книги субординатора и рабочей тетради, правильное ведение историй болезни, активное участие на утренних конференциях, клинических и тематических разборах, дежурствах и курациях больных в стационаре и обслуживаниях вызовов в поликлинике. Ответ хорошего качества, соответствующий программе, активное выполнение практических работ, наличие конспекта лекций, книги субординатора и рабочей тетради, своевременное и правильное заполнение историй болезни и амбулаторных карт, качественные курация больных и дежурства в стационаре и обслуживаниях вызовов в поликлинике. 81-85,9 Хорошо 71-85,9% 76-80 Ответ хороший, в основном соответствующий требованиям программы. Хорошее выполнение практических навыков, наличие конспектов лекций, книги субординатора и рабочей тетради, своевременное и правильное заполнение историй болезни и амбулаторных карт, качественные курация больных и дежурства в стационаре, обслуживаниях вызовов в поликлинике. 71-75,9 Ответ выше среднего, возможны отдельные погрешности при выполнении работ или небрежность в оформлении протоколов и лекционных записях, книги субординатора и рабочей тетради, а также в ведении учетных документаций в стационаре и поликлинике. 25 66-70,9 Удовлетворительный ответ высокой степени, имеющий неточности, отдельные погрешности в выполнении работ, приема больных и обслуживаниях вызовов в поликлинике, дежурств, курации больных в стационаре, наличие лекционной тетради, книги субординатора и рабочей тетради, но на недостаточном уровне ведение их, неточное и несвоевременное оформление учетных документаций в стационаре и в поликлинике. 61-65,9 Удовлетворительный ответ средней степени, ответ имеет серьезные ошибки, имеет ошибки в выполнении практических навыков, в ведении учетных документаций в стационаре и в поликлинике, лекционной тетради, дежурства, курации больных в стационаре и обслуживания вызовов в поликлинике выполнены недостаточно качественно. 55-60,9 Удовлетворительный ответ низкого качества – имеет серьезные ошибки, практические навыки выполнены не полностью, при заполнении документации в клинике и поликлинике, книги субординатора и рабочей тетради допущены ошибки, отсутствие лекционной тетради, низкого качества прием больных и обслуживание вызовов в поликлинике, дежурств, курации больных в стационаре. Неудовлетворительный ответ - имеет серъезные ошибки (не аттестован), не способен выполнять практические навыки, несвоевременное заполнение, серъезные ошибки при ведении документаций в клинике и в поликлинике, книги субординатора и рабочей тетради, отсутствие лекционной тетради, несвоевременное выполнение заданий, в поликлинике. Прием больных, обслуживание вызовов, в клинике курация больных и дежурства выполнены плохо. Удовлетво рительно 55-70,9% Не 20 - 54,9 удовлетвор ительно 20 Балл присутствия на практическом занятии. Отсутствие выполнения ни одного требования, предъявляемых на занятие, отсутствие необходимых документаций и несвоевременное их заполнение, плохое дежурство, курация больных в стационаре и обслуживание вызовов в поликлинике. 9. Хронологическое содержание занятия Время 8.30– 9.30 Мероприятия Утренняя конференция Продолжите льность занятия Доклад дежурных врачей и Истории болезни, 1 час дежурных субординаторов по ЭКГ, кодоскоп. дежурству. Содержание 26 Материалы 9.3010.30 Теоретический разбор темы 10.30 - Проработка 11.00. практических навыков. 11.00.11.55 Курация больных в ревматологичес ком отделении 11.5512.40 12.4014.00 Перерыв 14.0014.15 Итог занятий и объявление оценок Разбор тематических больных Проверка исходного уровня подготовленности студентов с использованием метода “мозговой штурм”. Решение ситуационных задач по данной теме с оценкой аналитических способностей студентов. Студент под надзором преподавателя должен выполнить минимум два практического навыка. Каждый студент курирует больных определенной палаты. Папка с 1 час ситуационными задачами, учебные доски, таблицы, соответствующие теме занятия. По выбору педагога проводится полный осмотр больного по теме занятия или пациентов, готовящихся к выписке, анализ данных лабораторноинструментального исследования, обоснование предварительного и окончательного клинического диагнозов. Определяется план лечения с дозами препаратов. Больной, 80 мин фонендоскоп, тонометр, история болезни (данными клиниколабораторных исследований). Больной волонтер. или 30 минут Больной, 55 минут фонендоскоп, тонометр, история болезни (с данными клиниколабораторных исследований). 45 мин 15 мин 10. Контрольные вопросы. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Этиология дисфагий. Клиника дисфагий. Диагностика дисфагий. Дифференциальная диагностика дисфагий. Назначение амбулаторного лечения дисфагий. Диспансерное наблюдение больных с дисфагиями. 11. ЛИТЕРАТУРА: Основная 1. Воробьев. Справочник практического врача в 2-х томах, 1990 г. 2. Вудли М., А.Узлан. Терапевтический справочник Вашингтонского Университета. Практикум, 1995 г. 27 3. Денисов И.Н. Справочник путеводитель практикующего врача от "А" до "Я”. ГЭОТАР, Москва, Медицина.,1999г. 4. Комаров Ф.И. Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для врачей в 3-х томах, М, Медицина,1999 г. 5. Матвиенко Г.П. Клиническая диагностика. Справочное пособие для семейного врача. Минск, Беларусь, 1999 г. 6. Мерта Дж. Справочник врача общей практики. М., Практикум, 1998г. 7. Никитин Ю.П. “Все по уходу за больным в больнице и дома”, ГЭОТАР, Москва, Медицина, 1998 г. 8. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Том 3, книга 1 и 2. Москва. Медицинская литература. 2005 г. 9. Ригельман “Как избежать врачебных ошибок?”. 1994 г. М. Практикум. 10. Сенфорд “Антимикробная терапия”. 1996 г. М. Практикум. 11. Симбирцев С.А. “Общая врачебная практика”. 1996 г. П том. С.-Петербург. 12. Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И. “Диагностический справочник терапевта. Беларусь. 1993 г. 13. Чучалин А.Г., “Терапия”, 1996 г. 14. Шлутко Б.И. Внутренняя медицина. Руководство для врачей. Санкт- Петербург, РЕНКОР, 1999 г. 15. «Умумий амалиёт врачлари учун маърузалар тӯплами» /А.Гадаев. 2010. 16. «Умумий амалиёт врачлари учун амалий кӯникмалар тӯплами» /А.Гадаев, Х.Ахмедов. 2010. 17. «Критерий пошаговой оценки медицинского консультирования студентов с учетом синдромального подхода» /А.Г.Гадаев. 2008. 18. Нормативные документы по деятельности сельского врачебного пункта/1-часть. //Ташкент 2009. 19. Энциклопедия клинического обследования больного // Денисов И.Н., Ивашкин В.Т., Княжев В.А. и др. 2001. 20. Общая врачебная практика по Джону Нобелю//М. 2005. Дополнительная 1.Машковский “Лекарственные средства”, 1996 г. 2.Тейлор Д. “Трудный диагноз”. М., 1995 г. 3.Хеглин Р. “Дифференциальная диагностика внутренних болезней”. Медицина 1997 г., 8том. 4.Дон Х. “Принятие решения в интенсивной терапии”., I-II том. М.“Медицина”, 1995 г. 5.Денисов И.Д. Энциклопедия клинического обследования больного, ГЭОТАР, Москва, Медицина.,1998 6.Затурофф “Симптомы внутренних болезней”. М., 1997 г. Практикум. 7.Мартин А.И. Интенсивная терапия, Мир, М.,1997. 8.Мерк, Шарп, Доум “Руководство по медицине” - 2 тома, “Мир”, 1997 г. 9.Беркоц Р. “Руководство по медицине”., 1-П том, М. 1997 10.Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств. Выпуск 1,М., 2002 11.Комаров Ф.И. Кукис В.Г, Сметнев А.С. Внутренние болезни, М., Медицина, 1990. 28 ТРЕБОВАНИЯ К ЗНАНИЯМ, УМЕНИЯМ И НАВЫКАМ ПРИ ОБУЧЕНИИ СТУДЕНТОВ НА ОСНОВЕ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ БОЛЬНЫХ С БОЛЬЮ В ЖИВОТЕ Цель: Научить студентов посиндромальному решению проблемы больных с болью в животе, а также принципам их ведения в условиях первичного звена здравоохранения в рамках квалификационной характеристики ВОП Основные задачи обучения: Обучить студентов решению проблемы, связанной с болью в животе. Обучить студентов своевременной диагностике при наличии проблемы, связанной с болью в животе. Обучить студентов отдифференцировать болезни, сопровождающиеся с болью в животе. Усовершенствовать необходимые знания, умения и практические навыки при решении проблемы пациентов с болью в животе (сбор информации, выявление проблемы и физикальный осмотр, а также умение обоснованно назначать лабораторноинструментальные методы исследования); Обучить студентов обоснованно выбрать тактику ведения; Обучить студентов обоснованно осуществлять лечебно-профилактических мер и наблюдению в условиях СВП и СП. При разборе данной проблемы больных ключевыми моментами оценки знаний студентов должны быть: Умение выделить основную проблему, которая отразилась на качестве жизни больных. Умение задавать вспомогательные вопросы рационального анамнеза. Умение выделить наличие факторов риска. Умение перечислить заболевания или состояния, которые могут быть причиной данной проблемы. Умение обоснованно провести физикальный осмотр. Умение обоснованного назначения лабораторно-лабораторных исследований в условиях СВП или СП. Умение выделить необходимость дополнительных исследований за пределами СВП или СП. На основании полученной информации умение установить основную причину (диагноз) данной проблемы. Умение определить тактику ведения на основании квалификационной характеристики ВОП. Умение давать немедикаментозные советы. Умение определить медикаментозное лечение на основании доказательной медицины Умение определить профилактических мер на уровне первичного звена здравоохранения. Умение определить принципы диспансеризации и реабилитации больных в условиях СВП или СП. Что должен знать студент при решении проблемы пациентов с болью в животе: № 1 Перечень знаний Базовый уровень Перечень заболеваний, которые протекают с болью в Студент должен знать 29 как животе 2 3 4 5 6 Перечень наиболее опасных заболеваний, которые протекают с болью в животе Перечень состояний, требующие ведения в условиях СВП или СП (1-категория) Перечень состояний, требующие консультации узкого специалиста или госпитализаций (2категория) Перечень исследований, требующие проведения в условиях СВП или СП (3.1-категория) Перечень исследований, требующих направлений за пределы СВП или СП (3.2-категория) 7 Ключевые моменты (критерий) диагностики заболеваний, протекающие с болью в животе 8 Характер боли и локализацию 9 Признаки острого живота 10 Симптомы поражения внутренних органов 11 Показатели результатов лабораторноинструментальных исследований 12 Лечебная тактика 13 Принципы первичной, вторичной и третичной профилактики 14 № 1 Принципы диспансеризации и реабилитации заболеваний, протекающие с болью в животе в условиях СВП или СП (4-категория) минимум 10 наиболее часто встречаемых заболеваний Студент должен знать как минимум 5 заболеваний Согласно квалификационной характеристики ВОП Согласно квалификационной характеристики ВОП Согласно квалификационной характеристики ВОП Согласно квалификационной характеристики ВОП Студент должен знать отличительные признаки и проявления каждого заболевания, а также критерии их диагностики. Студент должен знать характерную локализацию боли при заболеваниях органов брюшной полости Студент должен перечислить симптомы. Студент должен знать признаки поражения сердца, легких, печени, селезенки, желудка, 12 пк., кишечника и почек Студент должен знать: - нормальные показатели, а также их сдвиги при патологии. Студент должен знать методы и принципы лечения (в том числе немедикаментозные) Студент должен знать основные мероприятия, необходимые для первичной, вторичной и третичной профилактики Студент должен перечислить основные мероприятия по диспансеризации и реабилитации Что должен уметь студент при решении проблемы пациентов с болью в животе: Перечень навыков Базовый уровень Студент должен уметь задавать лаконичные вопросы рационального вопроса, Расспросить больного и его которые действительно помогает в установке родственников вероятного диагноза. Студент должен уметь целенаправленно выявлять и оценивать жалобы пациента. 30 2 Выявить факторы риска 3 Рассчитать индекс масса/тела 4 Общий осмотр 5 Провести осмотр кожи 6 Осмотр рта 7 Провести пальпацию, перкуссию и аускультацию органов дыхания. 8 Провести пальпацию, перкуссию и аускультацию сердечно-сосудистую систему. 9 Общий осмотр живота 10 Провести поверхностную пальпацию Студент должен уметь анализировать анамнез заболевания: начало заболевания, первые симптомы, причинная их связь и динамика развития. Студент должен уметь анализировать анамнез жизни: выявление факторов риска, здоровье родителей и ближайших родственников. Студент должен уметь выявить неуправляемые и неуправляемые факторы риска как при расспросе больного, так на основании объективного подхода Студент должен уметь выявить признаки: - недостаточности веса - повышенного веса. Студент должен уметь выявить: - печеночные ладони, -гинекомастию, - кахексию. Студент должен уметь обнаружить наличие: -бледности - иктеричности, -наличие высыпаний - уплотнений - телангиоэктазии. Студент должен уметь оценить язык. Студент должен уметь оценить: - экскурсию грудной клетки - голосовое дрожание - изменение легочного звука и их интерпретация - типы дыхания - наличие дыхательных шумов и хрипов Студент должен уметь выявить признаки: - гипертрофии отделов сердца Студент должен уметь оценить: - тоны сердца; - при наличии сердечных шумов, уметь выявить их эпицентр, и отношение к фазе сердечной деятельности (систолический или диастолический шум); уметь отдифференцировать функциональные сердечные шумы от органических. - шума трения перикарда Студент должен уметь выявить наличие: -асцита -метеоризма -сосудистых звездочек - венозных коллатерали - повреждений и гематом Студент должен уметь: 31 живота 11 Провести глубокую пальпацию живота 12 Провести перкуссию печени 13 Провести пальпацию желчного пузыря 14 Провести перкуссию и пальпацию почек. 15 Провести аноректальное обследование 16 Провести обследование 17 Интерпретировать клинические, инструментальные и биохимические анализы 18 Снять ЭКГ и расшифровать ее 19 Отдифференцировать болезни, сопровождающиеся с болью в животе 20 Дать немедикаментозные советы 21 Рационально использовать лекарственные средства при лечении заболеваний, протекающие с болью в животе. 22 Провести мониторинг и наблюдение больных печени и гинекологическое - выявить болезненные точки - оценить наличие напряжения мышц брюшной стенки - выявить наличие увеличенных органов или опухолевого образования. - провести тест Щеткина-Блюмберга Студент должен уметь: - оценить всех доступных образований в брюшной полости Студент должен уметь: - определить границы печени по Курлову Студент должен уметь: - оценить свойства печени и желчного пузыря. Студент должен уметь: - провести тест на поколачивания поясничной области - пальпаторно оценить свойства почек Студент должен уметь провести аноректальное обследование с учетом пошагового принципа. Студент должен уметь провести гинекологическое обследование с учетом пошагового принципа. Студент должен уметь выявить признаки: - повышения или снижение показателей от нормы. Студент должен уметь регистрировать ЭКГ с учетом пошагового принципа. Студент должен уметь расшифровать результаты ЭКГ Студент должен уметь отдифференцировать болезни на основании отличительных черт (анамнез, объективный осмотр и лабораторно-инструментальные исследования) Студент должен уметь: - обучить больных по самоконтролю - консультировать по диете - консультировать по ведению здорового образа жизни 1. Студент должен уметь выбрать препараты с доказанной эффективностью. 2. При выборе препарата студент должен уметь оценить: - эффективность - безопасность - приемлемость - экономичность. Студент должен уметь осуществить мониторинг и контролировать состояния в условиях СВП и СП. 32 Практическое занятие №26. Тема: ”Боли в животе. Дифференциальная диагностика гастрита и язвенной болезни (желудка и двенадцатиперстной кишки). Дифференциальная диагностика хронического холецистита и хронического панкреатита. Тактика ВОП”. 1. Место проведения занятия: 1. Больничные палаты 2. Учебный тематический кабинет. 3. Учебные пособия 4. Телевизор, видеоаппаратура 2. Продолжительность занятия ________ часов. 2. Цель преподавания: Научить ВОП дифференциальной диагностике и выбору оптимального варианта лечебной тактики при хроническом гастрите и язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, а также принципам ведения больных в условиях первичного звена здравоохранения, предусмотренных требованиями "Квалификационной характеристики врача общей практики». Задачи обучения: 1. Рассмотреть вопросы диагностики хронического гастрита и язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки 2. Продемонстрировать больных с хроническим гастритом и язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки 3. Обсудить данные клинических, лабораторно-инструментальных исследований при хроническом гастрите и язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки 4. Провести дифференциальную диагностику хронического гастрита и язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки. 5. Обсудить вопросы тактики ведения в рамках квалификационной характеристики ВОП 6. Обсудить принципы лечения (немедикаментозные и медикаментозные). 7. Обсудить принципы ведения, наблюдения и мониторинга больных в условиях СВП или СП. 8. Обсудить принципы первичной, вторичной и третичной профилактики при данных заболеваниях. Ожидаемые результаты Проведение данного занятия дает возможность обучающемуся вовремя и правильно диагностировать, дифференцировать по клинике и данным лабораторно-инструментальных исследований хронический гастрит и язвенную болезнь желудка и 12 перстной кишки. ВОП должен знать: 1. Механизм и причины возникновения хронического гастрита и язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки 2. Клинические проявления хронического гастрита и язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки 3. Диагностику хронического гастрита и язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки 33 4. Дифференциальную диагностику хрноческого гастрита и язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки 5. Медикаментозные препараты, используемые при лечении хронического гастрита и язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки, их фармакодинамику и дозировку. 6. 3-х и 4-х компонентную лечение язвенной болезни желудка или 12 п.к. 7. Принципы наблюдения и мониторинга больных в условиях СВП или СП. 8. Принципы первичной, вторичной и третичной профилактики ВОП должен уметь: 1. Анализировать данные жалоб и анамнеза при диагностике хронического гастрита и язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки 2. Диагностировать, дифференцировать по клинике и лабораторно-инструментальным исследованиям хронический гастрит и язвенную болезнь желудка и 12 перстной кишки. 3. Правильно выбрать медикаментозные средства при хронической гастрите и язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки. 4. Тактику ВОП. 5. Принципы лечения (медикаментозное и немедикаментозное) при данных заболеваниях. 6. Принципы диспансерного наблюдения и мониторинга больных в условиях СВП или СП. 7. Принципы первичной, вторичной и третичной профилактики при данных заболеваниях. 4. Обоснование темы: Большинство больных с язвенной болезнью желудка и 12 -перстной кишки обращаются за медицинской помощью. В этой ситуации усилие врача общей практики (ВОП) направляется на диагностику заболеваний для оказания медицинской помощи в условиях СВП (СП) направлению в специализированные стационары. Эти и другие обстоятельства являются основанием для включения данной тематики в программу подготовки ВОП. 5. ПЕРЕЧЕНЬ УЧЕБНЫХ ДИСЦИПЛИН И ИХ РАЗДЕЛОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ Анатомия, Гистология с эмбриологией и цитологией, Биология, Нормальная физиология, Биохимия, Патологическая анатомия, Патологическая физиология, Топографическая анатомия и оперативная хирургия, Пропедевтика внутренних болезней, Туберкулез, Онкология, Рентгенология и медицинская радиология, Физиотерапия, Эндокринология, Факультетская терапия, Госпитальная терапия, Ортопедия 6. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ. 6.1. Теоретическая часть Дифференциальная диагностика гастритов и язвенных болезней Признаки Острый Хронический Хронический Язвенная гастрит гастрит со гастрит с болезнь сниженной повышенной желудка секрецией секрецией Возраст и В основном В основном В основном В основном пол мужчины 15мужчины 40- мужчины 20-40 лет 30-50 лет 30 лет 60 лет Риск Нарушение НейроHelicobacter pylori, Helicobacter факторы режима эндокринные вредные привычки, pylori, питания, нарушения нейровредные лекарственные эндокринные привычки, и пищевые нарушения нейроинтоксикации, эндокринные 34 Язвенная болезнь 12 перстной кишки В основном мужчины 2040 лет Helicobacter pylori, вредные привычки, нейроэндокринные Изжога Отрыжка аллергии, Helicobacter pylori Нет Нет или есть нарушения нарушения Есть Нет Нет Отрыжка тухлым запахом Боли в эпигастрии после еды Есть Кислотный Есть Есть Боль в области живота после еды Боли в эпигастрии, возможно понос Язык Серый налет Вес Не меняется Тошнота Есть Желудочный Повышение сок или снижение базальной секреции Болезненна, вздутие, понос Болезненна, запор В эпигастрии, В эпигастрии сразу после и справа в еды подреберной дуге «голодные» и «ночные боли» Болезненна, Болезненна, запор запор Белый налет Похудание Есть Базальная секреция 0,8 ммоль/час, гистамин секреция 10 ммоль/час Белый налет Не меняется Нет Базальная секреция не меняется или 10 ммоль/час, максимальная гистаминовая секреция 35 ммоль/час ЭГДФС Диффузные или очаговые изменения, бледные слизистые, видны сосуды Боль Острый ноющего характера Пальпация, стул Гиперемия и отек слизистой Белый налет Белый налет Нет Базальная секреция не меняется или 10 ммоль/час, максимальная гистаминовая секреция 35 ммоль/час Слизистые складки В желудке гипертрофированы, эрозии или отечны, язвы, отек и гиперемированы покраснение слизистой, много слизи Белый налет Белый налет Есть Анализ дуоденального сока В 12 перстной кишки эрозии или язвы, отек и покраснение слизистой При разборе темы делается акцент на следующие моменты занятия: Лечение язвенной болезни следует проводить в 2 этапа Первый этап включает изменения образа жизни и правильное питание. 1) Окись магния (жженная магнезия) 0,5-1,0 г 3-4 раз в день через 1-2 часа после еды 3-4 недели 2) Альмагель, маалокс, фосфолюгель и др. по 1 дис. ложке 4 раза в день через 1-2 часа после еды и на ночь 3-4 недели 3)Викалин, викапро (ритор) в измельченном виде по 2 таб. 3 раза в день после еды 3-4 недели. На первом этапе лечения назначают препараты Н2 блокаторов в течение 8 недель: 1) Цимитидин- 400 мг внутрь 2 раза в день после еды или 800 мг на ночь 2) Ранитидин -150 мг внутрь 2 раза в день после еды или 300 мг на ночь 3) Фамотидин -10 мг внутрь 3-4 раза в день или 40 мг на ночь 4) Низатидин- 300 мг внутрь 1 раз в сутки на ночь. При неэффективности проводимого лечения осуществляется 2 этап медикаментозной терапии. 1) Блокатор Н+-К+-Атфазы омепразол -20 мг (1 капсула) внутрь 1 раз в сутки утром в течении 4-8 недель. Препарат полностью угнетает секрецию соляной кислоты, 35 способствует заживлению язвы.2) Цитопротекторы: а) Сукральфат- 1 г внутрь 4 раза в сутки за 1 час до еды и на ночь б) Мизопростал- 200 мкг внутрь 4 раза в сутки (простагландин Е); в) Субстрат висмута (Де-нол)- 240 мг (2 таб) внутрь 2 раза в сутки (разжевать), эффективен при повторном обострении, против Helicobacter pylori. При лечении язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки в комплексной терапии применяются антибактериальные препараты (оксацилин, тетрациклин, ампицилин, фуразолидон, трихопол в средних терапевтических дозах) в течении 1-2 недель. Используют так же стимуляторы регенерации слизистой оболочки желудка и кишечника - солкосерил 2-6 мл в/в, 2 мл 2 раза в день 3 недели, этаден 1% 2 мл в/м в течении 5-10 дней, анаболические гормоны, ретаболил 50 мг в/м 1 раз в неделю №3, облепиховое масло внутрь и др. Широко используют физиотерапевтическое лечение: электрофорез с новокаином, парафин, озокерит в виде апликаций на эпигастральную область, лечебные ванны, циркулярный душ и др. Второй этап предусматривает хирургическое лечение язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки, которое показано: 1) при неэффективности медикаментозного лечения в течении 1 года; 2) При осложнениях: а) кровотечение - не поддающиеся консервативной терапии (пузырь со льдом на эпигастральную область, аминокапроновая кислота в/в и внутрь, альмагель, циметидин внутрь, в/м и в/в, желатиноль в/в и др.); б) перфорация; в) стеноз привратника; г) обострение язвы после хирургического лечения. Относительными показаниями к операции являются повторные желудочные кровотечения, пенетрация язвы, интенсивный болевой синдром и диаметр язвы более 2 см, язвы, не заживающие в течение 4 месяцев и др. Лечение обострения не осложненной язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки проводится врачом общей практики в амбулаторных условиях. Рецидивирующие, осложненные формы заболевания требуют стационарного лечения. Дифференциальная диагностика хронического холецистита и других сходных хронических заболеваний Симптом Холецистит Панкреатит Преимущественная Правое подреберье, под Левой подреберье, под локализация боли лопаткой, эпигастральная левой лопаткой область Иррадиация Плечо лопатка ключица Опоясываюшая, типа справа, реже в область обруча сердца, за грудиной Интенсивность Постоянство Причины появления или усиления Боль прекращается или уменьшается Чаще тупые, чередование тупых и острых По – разному, в зависимость от тяжести и наличия осложнений Приём жирной, жареной пище, яиц, холодных напитков, физическое и нервное напряжение Колеблется от тупых до чрезвычайно резких Чаще периодичность Чаше приёмом спазмолитических лекарств, при пользовании грелкой или самостоятельно Иногда в вертикальном положении, при введении спазмолитических или наркотических средств 36 Приём жирных блюд, газированных напитков, травмы, инфекции Преобладающие диспепсические расстройства Характер стула Кожная гиперестезия Пальпаторные симптомы болевой точки Отрыжка тошнота, горечь в полости рта реже рвота Отсутствие аппетита Чаще запоры Подреберье и под лопаткой справа Кера , Лепере, Ортнера, Мюсси Чаще полифекалия Подреберье и под лопаткой слева Болезненность печени, симптомы Мейо-Робсона, Гротта При обострении Коллаптоидные явления, иногда понос Повышения температуры Сопутствующие обострению симптомы При обострении Напряжение брюшных мышц, рвота , озноб, неврастенический синдром Лейкоцитоз в крови, ускорение СОЭ Желудочная секреция Дополнительные лабораторные показатели При обострении При обострении Тенденция к снижению Нарушения пузырного рефлюкса, воспалительные элементы в порции желчи Рентгенологические признаки Снижение концентрационной моторной функции желчного пузыря, признаки перихолецистита, дистонии двенадцатиперстной кишки Не характерно Повышение диастазы мочи и крови; изменение ферментов в дуоденальном соке Иногда увеличение размеров железы, камни, дистония двенадцатиперстной кишки Проверка исходного уровня подготовленности студентов с использованием метода «круглого стола». Метод «круглого стола». Цель: вовлечение в процесс обсуждения темы всех студентов группы с одновременным контролем их знаний. Ход игры: По кругу пускается лист бумаги с заданием. Каждый студент записывает в него один из правильных по его мнению вариантов ответа и передаёт следующему участнику, который должен продолжить ответ своим вариантом. Во время обсуждения неправильные ответы зачеркиваются, что надо учитывать при выставлении окончательной оценки в конце занятия. Например. Вопрос: перечислите группы препаратов доказанной эффективности, используемые для лечения язвенной болезни желудка и 12перстной кишки. Правильные ответы: Н2 -гистаминоблокаторы, блокаторы протонной помпы, М-холинолитики, антацидные препараты, обволакивающие (пленкообразующие), антибиотики, репаранты, цитопротекторы. Результаты зачитываются и обсуждаются самими студентами. 6.2. Аналитическая часть Ситуационные задачи: 1. Женщина 28 лет на приеме ВОП отмечает боль в эпигастральной области, тошноту и отрыжку воздухом. Боль отмечается через 20 мин. после приема пищи. Из анамнеза выяснилось, что больная нерегулярно питается, увлекается грубой и жареной пищей. Общее 37 состояние средней тяжести. Со стороны сердца и легких без особенностей. Язык обложен белым налетом, влажный, отмечается следы зубов. Живот участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается диффузная болезненность в эпигастрии. Стул склонен к запорам. 1. Перечислите не менее 4 заболеваний, при которых наблюдаются вышеописанные симптомы; 2. Ваш предварительный диагноз; 3. Дополнительные исследования необходимые для уточнения диагноза; 4. Какие типы этого заболевания Вы знаете и их особенности; 5. Тактика ВОП. Лечение. 6. Пример ответов: 1.Хронический гастрит с повышенной секрецией, хр.гастрит с пониженной секрецией, язвенная болезнь желудка, 12п кишки, 2. Хронический гастрит с пониженной секреторной функцией 3.ЭГФДС, Рентгеноскопия ЖКТ с барием,биопсия желудка. 4.Гиперрофический, атрофический, 5.Консультация гастроэнтеролога. Диета, натуральный желдочный сок, сок подорожника, препараты плантаго,плантоглюцид, ферментные препараты. 2. Мужчина 42 лет обратился к ВОП с жалобами на сильные боли в эпигастральной области, тошноту, изжогу. Боль возникает через 20-30 минут после приема пищи и имеет локальный характер. Из анамнеза: прошлой весной также возникали подобные боли. Больной не лечился, боли через месяц самостоятельно прошли. Об-но: при пальпации живота отмечается резкая локальная болезненность в эпигастрии. Запоры. 1. Перечислите не менее 4 заболеваний, при которых могут быть вышеописанные симптомы; 2. Ваш предварительный диагноз; 3. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза; 4. Какие осложнения могут наблюдаться при этом заболевании; 5. Укажите конкретно схемы и принципы консервативного лечения этого заболевания. 3. На приеме у ВОП 18 летняя студентка жалуется на голодные и ночные боли в животе, иррадирующие в позвоночник, периодически изжогу, отрыжку кислым. Из анамнеза старший брат страдает язвенной болезнью 12 перстной кишки. Объективно: больная пониженного питания, кожные покровы и видимые слизистые бледные, язык обложен. При пальпации живота отмечается резкая локальная болезненность в эпигастральной области справа. Запоры. 1. Перечислите не менее 4 заболеваний, при которых могут быть вышеописанные симптомы; 2. Ваш предварительный диагноз; 3. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза; 4. Какие этиологические и агрессивные факторы имеют решающее значение в возникновение этого заболевания; 5. Тактика ВОП. Лечение. 4. Больной 48 лет на приеме у ВОП жалуется на тяжесть, распирание, тупые боли в эпигастральной области, тошноту, анорексию, неприятный вкус во рту, отрыжку тухлым, урчание, вздутие живота, поносы, выпадение волос. Объективно: общее состояние больного средней тяжести. Кожные покровы бледные, сухие, отмечаются трофические изменения ногтей. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. Пульс 96 ударов в 1 38 минуту. АД 110/70 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Печень и селезенка не увеличены. Стулпериодически поносы. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Рентгеноскопия ЖКТ: рельеф слизистой оболочки сглажен, тонус и перистальтика ослаблена, эвакуация содержимого желудка ускорена. Исследование желудочной секреции: общая кислотность - 18 титр.ед. 1. Перечислите не менее 6 заболеваний, при которых могут быть вышеописанные симптомы; 2. Ваш предварительный диагноз; 3. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному для уточнения диагноза; 4. Наиболее грозное осложнение этого заболевания; 5. Подробно изложите не медикаментозные и медикаментозные методы лечения (диета, препараты с указанием дозы), Тактика ВОП. _________________________________________________________________________ 5. 32-летний водитель обратился к врачу с жалобами на боли в подложечной области, возникающие через час после еды, запоры. Болен 2 года, обострения наблюдаются в весенний – осенний период. Больной расценил свое состояние как «отравление», лечился домашними средствами, к врачам не обращался. Последнее ухудшение состояния 3 дня назад, сопровождалось потемнением кала, слабостью, головокружением. Курит, злоупотребляет алкоголем, питается нерегулярно. При осмотре состояние удовлетворительное, нормостеник. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, при глубокой пальпации отмечается болезненность в пилоро -дуоденальный области. Со стороны других органов без патологических изменений. Пульс 98 ударов в 1 минуту, АД 115/65 мм рт. ст. 1. Перечислите не менее пяти вероятных заболевания, при которых встречаются выше приведенные симптомы; 2. Ваш предварительный диагноз; 3. Укажите ранние симптомы, свидетельствующие о наличии осложнения у данного пациента; 4. Тактика ВОП и принципы догоспитального лечения (немедикаментозное и медикаментозное – укажите конкретно). ________________________________________________________________________ 6. 28 летняя женщина отмечает боль в эпигастральной области, тошноту , изжогу, отрыжку кислым. Боль отмечается через 20 мин. после приема пищи. Из анамнеза выяснилось, что больная увлекается грубой и жареной пищей. Сердце и легкие без особенностей. Общее состояние средней тяжести, сердце и легкие нормальные. Язык обложен, влажный, отмечаются отпечатки зубов. Живот участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается диффузная болезненность в эпигастрии. Стул склонен к запорам. 1. Перечислите не менее пяти вероятных заболевания, при которых встречаются выше приведенные симптомы; 2. Ваш предварительный диагноз; 3. Приведите классификацию этого заболевания по типам, по локализации, по секреторному состоянию желудка и по морфологической картине слизистой; 4. Тактика ВОП и принципы лечения; _______________________________________________________________________ 7.Больной М., 74 лет, жалуется на незначительные боли животе, без чёткой локализации, на задержку стула по 4 – 5 дней, периодически отмечает кровь в кале, повышение температуры до 37,3 С, слабость. В течение последних 4-х дней – потеря аппетита, тошнота. Объективно: пониженного питания, кожа сухая. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца средней звучности, ритмичные. АД 130/85 мм рт.ст. Пульс 70 ударов в 1 мин. Язык обложен налетом, 39 1 отпечатки зубов по краям. При пальпации живот болезненный, больше в левой подвздошной области, там же пальпируется образование, неподвижное, с чёткими контурами. Напряжения мышц живота нет. В ОАК анемия, лейкоцитоз, ускоренное СОЭ. 1.Перечислите не менее четырех заболеваний при котором наблюдается выше указанные симптомы; 2. Предполагаемый диагноз; 3. Информативные методы исследования; 4. Тактика ВОП; _________________________________________________________________ 8. 35-летний водитель обратился к врачу общей практики с жалобами на боли в подложечной области, возникающие через час после еды, запоры. Болен в течение 3 лет, обострения наблюдаются в весенний - осенний период. Больной расценивал своё состояние как "отравление", лечился домашними средствами, к врачам не обращался. Последнее ухудшение состояния 4 дня назад сопровождалось потемнением кала, слабостью, головокружением. Курит, злоупотребляет алкоголем, питается нерегулярно. При осмотре состояние удовлетворительное, нормостеник. Язык обложен белым налётом. Пульс 84 ударов в 1 минуту, А/Д 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, при глубокой пальпации отмечается болезненность в пилоро - дуоденальный области. Со стороны других органов без патологических изменений. 1.Перечислите не менее трех заболеваний при котором наблюдается выше указанные симптомы; 2. Предполагаемый диагноз (основной, осложнение); 3. Информативные методы исследования; 4. Тактика ВОП; 5 . Необходимая догоспитальная помошь (немедикаментозный и медикаментозный _________________________________________________________________________ 9. Больной Г. 39 лет обратился к врачу общей практики, жалуется на постоянные тупые боли в эпигастрии, тяжесть, чувство переполнения желудка, отрыжку с запахом тухлых яиц, тошноту, рвоту съеденной накануне пищей, слабость и судороги в икроножных мышцах. В анамнезе страдает язвенной болезнью в течение 15 лет. Объективно: больной пониженного питания, кожа бледная, чистая. Cердце: тоны приглушены, ритмичные. Пульс 100 уд. в 1 мин. АД 110/70 мм.рт.ст. В легких выслушивается везикулярное дыхание. Язык обложен сероватым налетом. Живот увеличен в верхнем отделе, там же болезненность при пальпации, шум плеска. Печень и селезенка не увеличеные. Стул склонен к запору. 1.Перечислите не менее четырех заболеваний и не менее двух осложнений при котором наблюдается выше указанные симптомы; 2. Предполагаемый диагноз; 3. Информативные методы исследования; 4. Тактика ВОП; _________________________________________________________________________ 10. В СВП на прием к ВОП обратился больной 30лет с жалобами на изжогу и боли по средней линии между мечевидным отростком грудины и пупком, характеризующаяся периодичностью, сезонностью, уменьшением после рвоты, слабость. Со слов больного, вышеуказанные жалобы беспокоят с 7 лет. Вредные привычки: курит, любит обильную, кислую, соленую пищу. Объективно: общее состояние больного в момент осмотра относительно удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, язык обложен,. При пальпации выявляется болезненность в эпигастральной области. АД 120/80мм. рт. ст., пульс 76 уд в мин. Этапы приема Принял в кабинете Поздоровался. Обращался к больному по ВОП с демонстрацией Посадил больного напротив себя. имени 40 2 навыков межличностного общения Собрал паспортные данные. Тщательно собрал жалобы с применением открытых и проверочных вопросов Спросил «чем могу помочь?» или «Какие проблемы?» Как давно беспокоят данные жалобы? 3 4 5 Тщательно собрал историю настоящего заболевания (anamnesis morbi) Тщательно собрал историю жизни (anamnesis vitae) Выявил и определил факторы риска (управляемые и неуправляемые), имеющиеся у пациента, учитывая жалобы, анамнез и полученные данные в доврачебном кабинете. Задавал вопросы, на которые больной смог ответить. Использовал простые слова и предложения понятные для больного на изжогу и боли по средней линии между мечевидным отростком грудины и пупком, характеризующаяся периодичностью, сезонностью, уменьшением после рвоты, слабость в течение месяца Время возникновения боли? Как завершаются приступы? Имеется ли временная связь между возникающими состояниями? голодные боли После приема еды нет Или при перемене положения тела? Принимает ли антисекреторные препараты И т.д. а) начало заболевания; б) течение заболевания; . нет нет -наследственность, - развитие, - перенесенные в детстве и зрелом возрасте заболевания, - вредные привычки, - условия жизни и питания, - аллергические реакции, - переливание крови, - здоровье родных, близких родственников, детей. Неуправляемые: -Возраст ? -мужской пол( для женщин опасный -возраст наступает после 50 лет)? -семейный анамнез? -генетические факторы? Управляемые: -Курение? Управляемые: -потребление алкоголя, -курение, -повышенное потребление соли и - 41 В анамнезе несколько 7 лет страдает язвенной болезни . -курение 25 сигарет в день Неуправляемые: -Возраст (30 лет) -Пол (мужской) -Наследственность Управляемые: -несколько лет страдает гастритом -курение (в день выкуривает 25 сигарет) 6 После тщательного сбора жалоб, анамнеза заболевания, и жизни определил проблемы пациента (основную и сопутствующую). острых блюд, -стресс неуправляемые -возраст 30лет, -неотягощеная наследственность Основная проблема: Сопутствующая проблема: 7 Приступил к объективному осмотру (студент должен продемонстрировать грамотное и последовательное исследование состояние пациента в соответствии с соответствующим синдромом). При подозрении на язвенную болезнь в первую очередь надо сделать , рентген жкт или ЭГДФС. то оказав, догоспитальную помощь, направил стационар. приступил к объективному осмотру, для выявления характерных признаков: общее состояние сознание больного, положение, походка конституционный тип; ИМТ (рост, вес) Кожа и видимые слизистые, наличие сыпи (эритема, розеола, папула, пустула, везикула, волдырь, петехии, струп, кровоподтеки, эрозии, трещины, язвы, расчесы); рубцы, сосудистые звездочки, влажность кожи; тургор кожи; тип оволосенения) . Развитие подкожно-жировой клетчатки (развита слабо, умеренно, чрезмерно), указываем места наибольшего отложения жира; наличие пастозности, характеристика отеков по локализации и распространенности Определяем величину, консистенцию, болезненность, подвижность, лимфатических узлов (подчелюстных, шейных, над- и подключичных, локтевых, подмышечных, паховых). 42 Изжога, боли по средней линии между мечевидным отростком грудины и пупком, характеризующаяся периодичностью, сезонностью, уменьшением после рвоты Общая слабость курение Средний тяжести Ясное - Астеник; Чистые, бледно-розовые, мужской тип оволосенения подкожно-жировой клетчатки развита живот- по мужскому типу Не определяются Не выявлено Определяем степень развития мышц Нормальная степень развития (нормальная, избыточная, слабая, мышц, тонус не снижен атрофия мышц - общая или местная, гипертрофия мышц - общая или местная), тонус мышц (повышенный, пониженный, нормальный). Болезненность при пальпации и движении; дрожание или тремор отдельных мышц; парезы, параличи конечностей. Исследуют кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей с целью выявления деформации, периостита, искривления, акромегалии, изменение концевых фаланг пальцев кистей и стоп, барабанные пальцы, болезненность при пальпации. Конфигурацию суставов (нормальная, припухлость, деформация). Голова: форма, величина, В норме пропорциональность строения мозговой и лицевой частей черепа. Волосы: тип оволосения головы и Мужской лица; мужской или женский; выпадение и поседение волос Глаза: ширина глазной щели, норма состояние конъюнктивы; зрачки, их форма, величина, равномерность, реакция на свет, блеск глаз, слезотечение, конвергенция. Губы: окраска, сухость, сглаженность трещины в углах рта каймы губ (“лакированные губы”), трещины в углах рта. Шея: форма, симметричность. Шея симметричность. Щитовидная железа не увеличена, без особенностей Дыхательная система Осмотр: нос, гортань, грудная клетка, Жалоб не предъявляет, не дыхание. деформирована, дыхание свободное, ЧДД 19 в мин. Пальпация. Болезненности не определяется Перкуссия легких: Без особенностей, легочной сравнительная перкуссия звук над всей легочной тканью топографическая перкуссия. В пределах нормы Аускультация. Везикулярное дыхание Сердечнососудистая система Осмотр: области шеи, сердца. Выбухания шейных вен не выявлено, сердечного горба также не выявлено Верхушечный толчок Визуально не определяется 43 Пальпация. Без особенностей Перкуссия. Без особенностей Аускультация. Тоны сердца ритмичны, яснгое ЧСС 76 уд в мин. Исследование сосудов. Ps 76уд в мин Измерить АД на руках и ногах 120/80мм.рт.ст. Система органов пищеварения. Осмотр: полость рта, живот. Язык влажный, обложен белым налетом, живот активно участвует в акте дыхания, симметричен Пальпация (поверхностная Мягкий, болезненный в ориентировочная пальпация живота, эпигастральной области. глубокая методическая скользящая пальпация живота). Перкуссия живота. Тимпанический звук над кишечником Аускультация живота. Шум перистальтики кишечника Исследование печени. Осмотр: (определяют наличие Отсутствие ограниченного или ограниченного или диффузного диффузного выбухания, выбухания, пульсации в области пульсации в области правого правого подреберья.) подреберья Перкуссия. Над печенью определяется печеночная тупость Пальпация. Печень не выступает из под края реберной дуги Размер печени. 9х8х7 Исследование желчного пузыря. Осмотр (В фазе вдоха определяют Без особенностей наличие или отсутствие выпячивания, фиксации в области проекции желчного пузыря на правое подреберье) Пальпация. Не пальпируется Исследование селезенки. Осмотр. (Определяется наличие или отсутствие выбухания в левом отсутствие выбухания в левом подреберье при дыхании подреберье при дыхании). Перкуссия. Не увеличена Пальпация. Безболезненна, не увеличена Размер селезенки. 7х5 Органы мочеотделения. Осмотр. (Определяют наличие Не определяется наличие припухлости поясничной области, припухлости поясничной покраснения и отечности кожи). области, покраснения и отечности кожи Пальпация. Не опущены, безболезненны 44 Перкуссия. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон В проекции почечной артерии патологических шумов не выявлено Хронический гастрит в фазе обострения. Категория 1 Аускультация. 8 Приступил к оформлению предварительного диагноза с указанием категории услуг заболевания данного пациента Основной: Категория услуг 9 Составил план обследований данного пациента (лабораторноинструментальные исследованные в условиях СВП и за его пределами). Самостоятельно выполнил необходимый объем исследований согласно категории 3.1 медицинской помощи оказываемой в условиях СВП. После комплексного обследования студент демонстрирует знания по интерпретации полученных объективных лабораторноинструментальных данных. Обоснованное назначение -ОАК,ОАМ. -ЭГДФС, рентген жкт -уреазный тест, дыхательный тест -рН –метрия -реакция грегерсона 10 11 -общий анализ крови -общий анализ мочи ОАК: Нв-100г/л, эритроцит-3,5 , цп 0,85, лейкоцит -5,0, СОЭ-5мм/ч. ОАМ: количество-150 мл, цвет-светло-желтый, отн. плотность-1018, прозрачность-прозрачная, реакция-кислая, белок-abs, эпителий-2-3/1, L-2-3/1, эр.неизм-0-1/1. Реакция Грегерсона:кал на скрытое кровотечение ЭГДФС: пищевод-свободно проходим, кардиальное кольцо смыкается, желудка без особенностей, язва кардиального отдела 12 перстной кишки,диаметром 10-9мм, гиперсекреция слизи ,гиперемия ,отёк слизистого. УРЕАЗНЫЙ тест- ++ УЗИ желечного пузыря, поджелудочной железы: контуры печени-однородная, кву- права-130, кву- слева-87.эхогенность 45 ОАК: Анемия. - Реакция Грегерсона: кал на скрытую кровь отрицательный. ЭГДФС: язва 12 перстной кишки УРЕАЗНЫЙ тестобнаружение НР-пилори РЕНТГЕН жкт-язва 12 перстной кишки. паренхимы-N,структура- N, жлечный пузырь-3,5-9мм, формагрушевидная,стенкагладкая,жидкость-25, V-portea-8, холедох-4.поджелудочной железыконтуры- однородная, эхогенность паренхимы- N, вирсунгов проток-1,0 мм. РЕНТГЕН жкт- пищевод свободно проходим,желудок без особенностей , 12 перстная кишка слегка отечна ,симптом нища. 12 Коротко, четко и ясно студент должен провести дифференциальный диагноз с рядом часто встречаемых заболеваний, имеющих сходные симптомы с данной патологией. 13 Установил и обосновал окончательный диагноз с указанием категории услуг заболевания данного пациента. 14 15 Определил в каком виде профилактики нуждается данный пациент Определил немедикаментозное лечение с демонстрацией и объяснением Язвенная болезнь желудка Хронический гасрит панкреатиты Язвенная болезнь желудкачасто встречается у пожилых частым приемом нпвп, при эгдфс обнаруживается язвы Хронический гастрит часто встречается у молодых чувство тяжести и полноты в подложечной области, а иногда и боли , тошнота, рвота , метеоризмы, при эгдфс отмечается гиперемия слизистой желудка. Панкреатит-Боли в эпигастральной или опоясовояшего характера появляется после жирной пище, метеризм, повышение амилазы в крови. Основ: Язвенная болезнь 12 перстной кишки с повышенной кислотопродукцией в фазе обострения. Соп : Жда 1 степени Категория услуг 1. Вторичная -лечение, профилактика осложнений -реабилитация Третичная Устранение управляемых факторов риска 46 - Лечебное питание (стол № 1), питание дробное до45 раз в день. -Бросить курить -Устранение стрессовых пациенту. 16 Назначил медикаментозное лечение с указанием доз, времени, кратности и длительности приема назначенного лекарственного препарата. ситуаций -Режим труда и отдыха -Санаторно-курортное лечение -Лекарственная терапия - однонедельная тройная терапия с использованием блокаторов H+- K+ АТФазы в стандартной дозировке омепразол 20 мг х2 р.в день) вместе с метронидазолом 400мг х3 р. в день (или тинидазолом 500 мг х2 р.в день) и кларитромицином 250 мг х2 р. в день или амоксициллином 1000 мг х2 р. в день (или кларитромицином 500 мг 2р. в день или амоксициллином 500 мг х 3р. в день); - классическая тройная терапия с препаратом висмута, которую, однако превосходит тройная терапия с блокаторами H+- K+ - АТФазы. - квадро - терапия (блокаторы H+- K+ - АТФазы + классическая тройная терапия) может быть использована в случае, если тройная терапия неэффективна. 17 18 19 Провел обратную связь, определил дату и время визита пациента в СП или СВП для контроля эффективности назначенного немедикаментозного и медикаментозного лечения. Взял пациента на учет, предварительно определив группу диспансерного наболюдения. Обращаясь к При неэффективности медикаментозного лечения вызов ВОП на дом. После стационарного лечения осмотр врачом общей практики. Группа диспансерного наблюдения Д3 больные, нуждающиеся в лечении и диспансерном наблюдении. Осмотр ВОП, гастроэнтерологом, при необходимости другими специалистами, проведение вышеперечисленных лабораторноинструментальных исследований 1 раз в год. -сводится к рациональному питанию, 47 наблюдателям, студент демонстрирует теоретические знания и практические шаги всех видов профилактики соответствующего заболевания. строгому санитарно-гигиеническому надзору на предприятиях общественного питания, санитарнопросветительной работе с населением. Профилактика обострения язвенной болезни заключается в регулярном (два раза в год) обследовании и врача больных. Так как это необходимо для оценки состояния язвенного процесса и выявления осложнений, сопутствующих заболеваний. Ко всему прочему заметим, что необходимо помнить и о фиброгастродуоденоскопическом исследовании, которое включает в себя определение размера язвы и является обязательным. Важнейшими компонентами противорецидивного лечения являются: 1) соблюдение диеты и режима питания; 2) полный отказ от курения и употребления алкогольных напитков; 3) удлинение времени сна до 9-10 часов; 4) освобождение от посменной работы (особенно в ночное время), длительных и частых командировок; 5) медикаментозное и траволечение; 6) физиотерапия; 7) прием минеральной воды; 8) санаторно-курортное лечение; 9) санация полости рта (протезирование и лечение кариозных зубов); 10) лечение сопутствующих заболеваний. 20 Обращаясь к наблюдателям, студент демонстрирует теоретические знания в профилактическом лечении язвы двенадцатиперстной кишки используются различные фармакологические средства. Осуществить индивидуальную 48 и практические шаги по этапам диспансеризации соответствующего заболевания. оценку риска возникновения угрожающих жизни осложнений при имеющихся воспалительных заболеваниях желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода, провести исследования на раннюю диагностику рака, определить наличие воспалительного процесса, выработать совместно с врачом индивидуальную программу лечения язвенной болезни и других заболеваний желудочно-кишечного тракта . Тесты. 1. Для гастрита типа В не характерно: а) наличие Helicobacter Pilory б) сохраненная или повышенная секреторная функция в) пониженная секреторная функция г) клинические проявления аналогичны язве 12-перстной кишки д) преимущественно поражен антральный отдел желудка 2. При лечении хронического атрофического пангастрита не показано: а) Н2-гистаминоблокаторы б) рациональная диета - легко перевариваемые и усваиваемые продукты в) заместительная терапия соляной кислотой, ферментами г) антибактериальные препараты д) ромашковый чай 3. Наиболее выраженным антисекреторным эффектом в терапевтических дозах обладает: а) метацин б) ранитидин в) хлорозил г) гастроцепин д) атропин 4. Назначать антациды больному язвенной болезнью 12-перстной кишки целесообразно: а) через 1 час после еды б) за 1 час до еды в) во время еды г) индивидуально, накануне предполагаемого появления болей и на ночь д) ночью 5. К препаратам, покрывающим защитным слоем язвенный дефект при язвенной болезни, относятся: а) сукральфат (вентер), де-нол б) метацин в) платифиллин г) гастроцепин д) циметидин 49 6. Ниже следующий препарат не обладает санирующим эффектом в отношении Helicobacter Pilory: а) де-нол б) трихопол в) сукральфат (вентер) г) оксациллин д) фуразолидон 7. Множественные язвы в желудке и 12-перстной кишке в сочетании с гиперацидным состоянием и упорными болями в эпигастрии, не купирующимися антацидами, наиболее вероятно связаны: а) с синдромом Дубина - Джонсона б) с синдромом Золлингера - Эллисона в) с изъязвлением рака желудка г) с язвами угла желудка д) с язвой 12 перстной кишки 8. Малигнизация наиболее вероятна: а) при язве постбульбарного отдела б) при множественной язве луковицы 12-перстной кишки в) при язве верхней трети тела желудка г) при язве желудочного канала д) при наличии единичных язв 12 перстной кишки 9. Больному язвенной болезнью врач планирует назначить метацин. Следует иметь в виду, что данный препарат противопоказан: а) при глаукоме и при аденоме предстательной железы б) при брадикардии в) при атриовентрикулярной блокаде II степени г) при атриовентрикулярной блокаде I степени д) при бокаде правой ножки пучка Гисса 10. Больной 32 лет предъявляет жалобы на острую «кинжальную» боль в эпигастральной области.Известно, что он длительно страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки. О каком осложнении болезни следует думать в первую очередь? а) о пенетрации б) о перфорации в) о кровотечении г) о малигнизации д) о стенозе 11. Для рака желудка не характерно: а) слабость и похудание б) анорексия в) ощущение переполнения желудка г) анемия д) сохранение аппетита 12. Для раннего пострезекционного демпинг-синдрома не характерно: а) тахикардия после приема пищи б) слaбocти после приема пищи 50 в) похудания г) тремор после приема пищи д) болей в эпигастральной области после приема пищи 6.3. Практическая часть Перечень навыков, которым ВОП должен владеть после завершения занятий по данной тематике 1.Провести осмотр больных с заболеваниями, сопровождающимися болями в животе. 2. Интерпретация анализов, данных лабораторно-инструментальных исследований, (клинические и биохимические анализы крови, мочи, кала, рвотных масс, рентгенологические исследования ЖКТ, ЭФГДС, ректороманоскопии, УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, анализы желудочного сока, дуоденального зондирования) больных с заболеваниями сопровождаюшимися болями в животе (гастриты, язвенная болезнь желудка и 12п. кишки). 3. Выписывание лекарственных препаратов в зависимости от этиологии с заболеваниями, сопровождающимися болями в животе. Боль в животе Гастриты , язвенная болезнь (желудка и 12 перстной кишки), хронический холецистит , хронический панкреатит, неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. № этапа Показатели/ интерпретация Не выполнено Курация больного Общий анализ крови Кал на скрытое кровотечение Анализ желудочного сока и дуоденального сока Диастаза в крови и моче ЭГДФС УЗИ желчного пузыря, поджелудочной железы Рентген желудочно-кишечного тракта Консультация хирурга Дифференциальная диагностика Обоснование диагноза Тактика ВОП и назначение лечения Рекомендации ИТОГО Выполнено полностью 0 50 0 0 0 20 10 10 0 0 10 100 7. ВИДЫ ОЦЕНКИ ЗНАНИЙ, НАВЫКОВ И УМЕНИЙ Устно Письменно Решение ситуационных задач Демонстрация освоенных практических навыков 51 8. Критерии оценки текущего контроля Уровни оценок Рейтинг баллы 96-100 Отлично 86-100% Характеристика работы студента Ответ оригинален и высшего качества, превышающий требования программы. Высокое качество клинического мышления и выполнение практических работ, оформление историй болезней и наличие конспекта лекций, книги субординатора и рабочей тетради, выступления и активное участие с докладами на утренних конференциях, использование в ответах на занятиях данных по Интернету, активное участие на клинических и тематических разборах, дежурствах и курациях больных в стационаре, а также обслуживание вызовов в поликлинике. 91-95 Высокое качество ответа, превышающее требования программы, грамотное выполнение работ и оформления их, наличие конспекта лекций, книги субординатора и рабочей тетради, выступления с докладами на утренних конференций, активное участие на клинических и тематических разборах, дежурствах и курациях больных в стационаре и обслуживаниях вызовов в поликлинике высокой степени оформление историй болезни и амбулаторных карт. 86-90 Ответ правильный, выступления по дополнительной литературе, правильное выполнение практических навыков, наличие конспекта лекций, книги субординатора и рабочей тетради, правильное ведение историй болезни, активное участие на утренних конференциях, клинических и тематических разборах, дежурствах и курациях больных в стационаре и обслуживаниях вызовов в поликлинике. Ответ хорошего качества, соответствующий программе, активное выполнение практических работ, наличие конспекта лекций, книги субординатора и рабочей тетради, своевременное и правильное заполнение историй болезни и амбулаторных карт, качественные курация больных и дежурства в стационаре и обслуживаниях вызовов в поликлинике. 81-85,9 Хорошо 71-85,9% 76-80 71-75,9 66-70,9 Ответ хороший, в основном соответствующий требованиям программы. Хорошее выполнение практических навыков, наличие конспектов лекций, книги субординатора и рабочей тетради, своевременное и правильное заполнение историй болезни и амбулаторных карт, качественные курация больных и дежурства в стационаре, обслуживаниях вызовов в поликлинике. Ответ выше среднего, возможны отдельные погрешности при выполнении работ или небрежность в оформлении протоколов и лекционных записях, книги субординатора и рабочей тетради, а также в ведении учетных документаций в стационаре и поликлинике. Удовлетворительный ответ высокой степени, имеющий неточности, отдельные погрешности в выполнении работ, 52 Удовлетво рительно приема больных и обслуживаниях вызовов в поликлинике, дежурств, курации больных в стационаре, наличие лекционной тетради, книги субординатора и рабочей тетради, но на недостаточном уровне ведение их, неточное и несвоевременное оформление учетных документаций в стационаре и в поликлинике. 55-70,9% 61-65,9 Удовлетворительный ответ средней степени, ответ имеет серьезные ошибки, имеет ошибки в выполнении практических навыков, в ведении учетных документаций в стационаре и в поликлинике, лекционной тетради, дежурства, курации больных в стационаре и обслуживания вызовов в поликлинике выполнены недостаточно качественно. 55-60,9 Удовлетворительный ответ низкого качества – имеет серьезные ошибки, практические навыки выполнены не полностью, при заполнении документации в клинике и поликлинике, книги субординатора и рабочей тетради допущены ошибки, отсутствие лекционной тетради, низкого качества прием больных и обслуживание вызовов в поликлинике, дежурств, курации больных в стационаре. Неудовлетворительный ответ - имеет серъезные ошибки (не аттестован), не способен выполнять практические навыки, несвоевременное заполнение, серъезные ошибки при ведении документаций в клинике и в поликлинике, книги субординатора и рабочей тетради, отсутствие лекционной тетради, несвоевременное выполнение заданий, в поликлинике. Прием больных, обслуживание вызовов, в клинике курация больных и дежурства выполнены плохо. Не 20 - 54,9 удовлетвор ительно Балл присутствия на практическом занятии. Отсутствие выполнения ни одного требования, предъявляемых на занятие, отсутствие необходимых документаций и несвоевременное их заполнение, плохое дежурство, курация больных в стационаре и обслуживание вызовов в поликлинике. 20 9. Хронологическое содержание занятия Время Мероприятия 8.30– 9.30 Утренняя конференция 9.3010.30 Теоретический разбор темы Продолжите льность занятия Доклад дежурных врачей и Истории болезни, 1 час дежурных субординаторов по ЭКГ, кодоскоп. дежурству. Проверка исходного уровня Папка с 1 час подготовленности студентов с ситуационными использованием метода задачами, учебные “мозговой штурм”. Решение доски, таблицы, ситуационных задач по соответствующие данной теме с оценкой теме занятия. аналитических способностей студентов. Содержание 53 Материалы 10.30 - Проработка 11.00. практических навыков. 11.00.11.55 Курация больных в ревматологичес ком отделении 11.5512.40 12.4014.00 Перерыв 14.0014.15 Итог занятий и объявление оценок Разбор тематических больных Студент под надзором преподавателя должен выполнить минимум два практического навыка. Каждый студент курирует больных определенной палаты. Больной волонтер. или 30 минут По выбору педагога проводится полный осмотр больного по теме занятия или пациентов, готовящихся к выписке, анализ данных лабораторноинструментального исследования, обоснование предварительного и окончательного клинического диагнозов. Определяется план лечения с дозами препаратов. Больной, 80 мин фонендоскоп, тонометр, история болезни (данными клиниколабораторных исследований). Больной, 55 минут фонендоскоп, тонометр, история болезни (с данными клиниколабораторных исследований). 45 мин 15 мин 10. Контрольные вопросы. 1.Этиология хронического гастрита и язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки 2.Клиника хронического гастрита и язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки 3.Диагностика хронического гастрита и язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки 4.Дифференциальная диагностика хронического гастрита и язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки 5. лечение хронического гастрита и язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки, Практическое занятие №27. Тема: «Боли в животе. Дифференциальная диагностика неспецифического язвенного колита и болезни Крона. Тактика врача общей практики» 1. 2. 3. 4. 1. Место проведения занятия: Учебный тематический кабинет кафедры. Учебные пособия, раздаточный материал, сборник ситуационных задач и тестов Больничные палаты. Телевизор, видео аппаратура, мультимедиа 2. Продолжительность занятия ________ часов. 54 3. Цель преподавания: Научить ВОП вопросам своевременной диагностики и дифференциальной диагностики, выбору оптимального варианта лечебной тактики при воспалительных заболеваниях кишечника, обусловленных различными причинами, а также принципам ведения больных в условиях первичного звена здравоохранения, предусмотренных требованиями "Квалификационной характеристики врача общей практики» Задачи обучения: 1. Рассмотреть вопросы диагностики неспецифического язвенного колита (НЯК), болезни Крона. 2. Продемонстрировать больных с воспалительными заболеваниями кишечника, с НЯК и болезнью Крона. 3. Обсудить данные клинико-лабораторно-инструментальных исследований при НЯК или болезни Крона. 4. Провести дифференциальную диагностику НЯК и болезни Крона. 5. Обсудить вопросы тактики ведения в рамках квалификационной характеристики ВОП. 6. Обсудить принципы лечения (немедикаментозные и медикаментозные). 7. Обсудить принципы ведения, наблюдения и мониторинга больных в условиях СВП или СП. 8. Обсудить принципы первичной, вторичной и третичной профилактики при данных заболеваниях. Ожидаемые результаты Проведение данного занятия дает возможность обучающемуся своевременно и правильно диагностировать, дифференцировать по клинике и данным лабораторно-инструментальных исследований заболевания с болями в животе, сопровождающиеся воспалительными процессами кишечника, НЯК и болезни Крона. ВОП должен знать: 1. Механизм и причины возникновения НЯК и болезни Крона. 2. Клинические проявления НЯК и болезни Крона. 3. Диагностику НЯК и болезни Крона. 4. Дифференциальную диагностику НЯК и болезни Крона. 5. Тактику ВОП. 6. Принципы лечения (медикаментозное и немедикаментозное) при данных заболеваниях. 7. Принципы диспансерного наблюдения и мониторинга больных в условиях СВП или СП. 8. Принципы первичной, вторичной и третичной профилактики при данных заболеваниях. ВОП должен уметь: 1. Анализировать данные жалоб и анамнеза при НЯК и болезни Крона. 2. Диагностировать, дифференцировать по клинике и лабораторно-инструментальным исследованиям НЯК и болезни Крона 3. Правильно выбрать медикаментозные средства для лечения НЯК и болезни Крона. 4. Консультировать по немедикаментозным методам лечения. 5. Провести мониторинг в условиях СВП или СП. 55 4. Обоснование темы: Большинство больных с энтеритами, колитами и другими воспалительными заболеваниями кишечника впервые обращаются за медицинской помощью к врачу общей практики (ВОП). В этой ситуации усилие ВОП направляется на диагностику воспалительных заболеваний кишечника, обусловленных различными заболеваниями, для оказания медицинской помощи в условиях СВП (СП), или направлении в специализированные стационары. Эти обстоятельства являются основанием для включения данной тематики в программу подготовки ВОП. 5. ПЕРЕЧЕНЬ УЧЕБНЫХ ДИСЦИПЛИН И ИХ РАЗДЕЛОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ Анатомия, Гистология с эмбриологией и цитологией, Биология, Нормальная физиология, Биохимия, Патологическая анатомия, Патологическая физиология, Топографическая анатомия и оперативная хирургия, Пропедевтика внутренних болезней, Туберкулез, Онкология, Рентгенология и медицинская радиология, Физиотерапия, Эндокринология, Факультетская терапия, Госпитальная терапия, 6. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ. 6.1. Теоретическая часть При разборе темы делается акцент на следующих моментах. Хронический энтерит – хроническое воспалительное заболевание тонкой кишки, проявляется синдромами: энтеральной диспепсии; энтеритной копрологией; недостаточного всасывание. При микроскопическом исследовании испражнений обнаруживается стеаторея, амилорея, креаторея. Общее состояние больного: снижение массы тела, общая слабость, недомогание. Лечение можно проводит амбулаторно. механически щадящая диета, дробное питание, препараты лиофилизированных культур бифидумбактерий и кишечной палочки, антибиотики широкого спектра, сульфаниламидные препараты не применяют из – за опасности усиления дисбактериоза. Хронический колит – хроническое воспалительное поражение толстой кишки. Клиника: чередование запоров и поносов, характерен симптом недостаточного опорожнение кишечника, ложные позывы на дефекацию, боли в животе, метеоризм, анорексия, ощущение горечи во рту, полигиповитаминоз, анемия. Лечение: механически щадящая диета, дробное питание, антибиотики широкого спектра, сульфаниламидные препараты, препараты лиофилизированных культур бифидумбактерий и кишечной палочки, при выраженном метеоризме назначают активированный уголь. Неспецифический язвенный колит. Заболевание обычно начинается у лиц в возрасте от 15 до 40 лет. Поражается только толстая кишка, нередко болезнь начинается с поражения прямой кишки. Клиника: больные жалуются на понос с примесью крови, иногда с примесью гноя и слизи, повышение температуры тела, слабость, похудание, умеренную боль в животе. При ирригоскопии выявляется исчезновение гаустраций, ригидность кишки; при ректороманоскопии - отечность, гиперемия, кровоточивость, на поверхности слизистой обнаруживают эрозии и язвы, покрытые слизью и гноем. Болезнь Крона начинается у лиц в возрасте 20-40 лет. Клиника: больные часто жалуются на схваткообразные боли в области пупка и правой подвздошной области. Беспокоят понос с примесью крови и слизи в кале, а также лихорадка, похудание, слабость. Могут образовываться трещины, прямокишечные свищи, илиоректальный парапроктит. Поражение нередко носит ограниченный характер. У 30% больных поражаются только дистальные отделы прямой кишки, у 25% - вся толстая кишка. При колоноскопии обнаруживается, что слизистая имеет вид «булыжной мостовой». Лечение при обострении болезни Крона желательно проводить в стационарных условиях; при легком течении с частотой стула 3-4 раза в сутки можно ограничиться амбулаторным лечением. 56 Рекомендуется диета, назначают производные 5-аминосалициловой кислоты, (сульфасалазин, оксалазин, месалазин), кортикостероиды местно, внутрь, парентерально. В тяжелых случаях, при распространенном поражении, водно-электролитных нарушениях госпитализация обязательна. При неэффективности медикаментозной терапии рекомендуется хирургическое лечение. Тактика ВОП. Больные с воспалительными заболеваниями кишечника лечатся амбулаторно под наблюдением гастроэнтеролога, при тяжелой степени заболевания с декомпенсацией необходима госпитализация в гастроэнтерологическое отделение. Диспансеризацию больных осуществляет врач общей практики, больные обследуются 2 раза в год, 1 раз в год, консультирует гастроэнтеролог, проктолог и проводится гастроэнтерологическое обследование (ЭФГДС, УЗИ органов брюшной полости, исследование секреторной функции желудка, состояние белкового, липидного, углеводного и минерального обмена, копроцитограмма, функциональное состояние печени, при необходимости ректороманоскопия и колоноскопия). В фазе ремиссии назначаются: лечебное питание, коррекция микробного состава кишечника, ферментная терапия, препараты, нормализующие моторную функцию кишечника, фитотерапия, физиотерапия, поливитаминные компоненты. Лечение хронического колита Лечебная программа при хроническом колите: этиологическое лечение, лечебное питание, восстановление эубиоза кишечника, применение не всасывающихся противовоспалительных средств; нормализация моторной функции кишечника и пассажа кишечного содержимого; фитотерапия, лечение выраженных аллергических реакций, психопатологических проявлений; физиотерапия, лечебная физкультура, массаж; местное лечение проктосигмоидита; дезинтоксикация и коррекция метаболических нарушений; лечение минеральными водами; санаторно-курортное лечение. Клинические различия между болезнью Крона толстой кишки и неспецифическим язвенным колитом Клинический признак Болезнь Крона Неспецифический язвенный колит Кишечное кровотечение Диарея Выраженность болевого синдрома Опухолевые инфильтраты в брюшной полости Редко Очень часто Резкая Часто Очень редко Часто Умеренная или незначительная Очень редко Внутренние свищи Поражение анальной области Поражение анальной области, предшествующее появлению кишечных симптомов Часто Типично Не бывает Не характерно Иногда Не наблюдается Поражение прямой кишки В 71% случаев В 95% случаев 57 Проверка исходного уровня подготовленности студентов с использованием метода «Мозговой штурм». Цель: Данный метод используется для стимулирования обмена идеями, повышает степень вовлеченности участников, учит аргументировать и отстаивать собственную точку зрения. Ход игры: Заранее приготавливается вопросы, равные кол-ву студентов в группе. Каждому студенту задается по одному вопросу. 1. Дайте определение термину хронический энтерит. 2. Дайте определение термину хронический колит. 3. Какие осложнения болезни Крона вы знаете. 4. Лечение болезни Крона 5.Перечислите основные информативные методы диагностики болезней толстого кишечника. 6.Приведите основные жалобы больных с НЯК. Ответы: 1. Хронический энтерит – хроническое воспалительное заболевание тонкой кишки, проявляется синдромами: энтеральной диспепсии; энтеритной копрологией; недостаточного всасывание 2. Хронический колит – хроническое воспалительное поражение толстой кишки. 3. Могут образовываться трещины, прямокишечные свищи, илиоректальный парапроктит. 4. Лечение при обострении болезни Крона желательно проводить в стационарных условиях; при легком течении с частотой стула 3-4 раза в сутки можно ограничиться амбулаторным лечением. Рекомендуется диета, назначают производные 5аминосалициловой кислоты, (сульфасалазин, оксалазин, месалазин), кортикостероиды местно, внутрь, парентерально. В тяжелых случаях, при распространенном поражении, водно-электролитных нарушениях госпитализация обязательна. При неэффективности медикаментозной терапии рекомендуется хирургическое лечение. 5. Больные обследуются 2 раза в год, 1 раз в год, консультирует гастроэнтеролог, проктолог и проводится гастроэнтерологическое обследование (ЭФГДС, УЗИ органов брюшной полости, исследование секреторной функции желудка, состояние белкового, липидного, углеводного и минерального обмена, копроцитограмма, функциональное состояние печени, при необходимости ректороманоскопия и колоноскопия 6. Больные жалуются на понос с примесью крови, иногда с примесью гноя и слизи, повышение температуры тела, слабость, похудание, умеренную боль в животе. 6.2. Аналитическая часть Ситуационные задачи: 1. Больной 26 лет, обратился к ВОП с жалобами на боли в нижнем правом квадранте живота, поносы, вздутие живота, похудание, боли в суставах, лихорадку. Из анамнеза: болеет 3 мес., стул 5 – 6 раз в день, периодически с кровью. При осмотре: больной пониженного питания, кожа и слизистые бледные. Cердце: тоны средней звучности, ритмичные. Пульс 90 уд. в 1 мин. АД 100/60 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, болезнен в правой подвздошной области, где имеется небольшое напряжение мышц. Печень и селезенка не увеличеные. Стул – поносы. Рентгенологически определяется «симптом струны». ОАК – нейтрофильный лейкоцитоз, анемия, повышение СОЭ – 38 мм/ч. 1.Перечислите не менее пяти заболеваний при котором наблюдается выше указанные симптомы; 2. Предполагаемый диагноз; 58 3. Информативные методы исследования; 4. Тактика ВОП; ОТВЕТЫ. 1.НЯК,болезнь Крона, Дисбактериоз кишечника, ОКИ 2.Болезнь Крона 3Рентгенография ЖКТ ,колоноскопия,ректороманоскопия, ОАК,ОАМ, ОАкала,биохимия крови. 4.консультация хирурга,ГКС, салазопрепараты, цитостатики. ______________________________________________________________________ 2. Молодой человек 34 лет обратился к ВОП с жалобами на схваткообразные боли в животе, жидкий стул до 15 раз в сутки, повышение температуры до 39 С, сопровождающееся головной болью. В анамнезе: 2 дня назад обедал в кафе, заболел остро. При осмотре отмечаются признаки дегидратации. Cor – тоны приглушены, ритмичные. Пульс 90 уд. в 1 мин. АД 95/60 мм.рт.ст. В легких выслушивается везикулярное дыхание. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации определяется спазмированный и болезненный толстый кишечник. Печень и селезенка не увеличены. Стул желеобразный из слизи и крови типа «малинового желе». 1.Перечислите не менее пяти заболеваний при котором наблюдается выше указанные симптомы; 2. Предполагаемый диагноз; 3. Информативные методы исследования; 4. Тактика ВОП. _____________________________________________________________________ 3. Больной 48 лет, страдающий на протяжении ряда лет НЯК, осмотрен ВОП на дому. Со слов родных в течение 2 дней жаловался на усиление болей в животе, уменьшение частоты стула, повышение температуры тела до 39С. Получал лечение имодиумом, сульфасалазином. Об-но: общее состояние тяжелое, сознание спутанное, больной заторможен. Кожа и слизистые бледные. Cердце: тоны приглушены, ритмичные. Пульс 120 уд. в 1 мин. АД 85/60 мм.рт.ст.. В легких выслушивается везикулярное дыхание. ЧДД 22/мин. Живот вздут, болезненен. Пальпируется расширенный толстый кишечник, перистальтика кишечника не выслушивается. Печень и селезенка не увеличеные. При рентгеноскопия с барием отмечается атония кишечника. 1.Перечислите не менее четырех заболеваний при котором наблюдается выше указанные симптомы; 2. Предполагаемый диагноз (основной, осложнение); 3. Информативные методы исследования; 4. Тактика ВОП. ___________________________________________________________________________ 4. Юноша 18 лет обратился к ВОП с жалобами на хронические поносы, усиливающиеся после приема в пищу мучных изделий. Из анамнеза: страдает с детства непереносимостью мучных нзделий. При осмотре больной пониженного питания, кожа и слизистые бледные. Cердце: тоны средней звучности, ритмичные. Пульс 82 уд. в 1 мин. АД 110/60 мм.рт.ст.. В легких выслушивается везикулярное дыхание. Язык влажный. Живот мягкий, вздут за счет метеоризма, без болезненный. Печень и селезенка не увеличеные. Стул - поносы. ОАК без отклонений. Копрология – стеаторея, запах зловонный. 1.Перечислите не менее трех заболеваний при котором наблюдается выше указанные симптомы; 2. Предполагаемый диагноз; 3. Информативные методы исследования; 59 4. Рещаюший метод исследования для потверждения диагноза; 5. Тактика ВОП с подробным описанием введения (немедикаментозного-диетического и медикаментозного) больного; 5. Женщина 40 лет, обратилась к ВОП с жалобами на повышение температуры тела до фебрильных цифр, острые схваткообразные боли в нижних отделах живота слева, поносы, тенезмы. Из анамнеза: болеет в течение 4-5 дней, недавно вернулась из путешествия по Азии. При осмотре: кожа и слизистые бледные, чистые. Cердце: тоны средней звучности, ритмичные. Пульс 96 уд. в 1 мин. АД 110/60 мм.рт.ст. В легких выслушивается везикулярное дыхание. Живот мягкий, болезненный по ходу толстого кишечника. Печень и селезенка не увеличеные. Кал в виде ректального плевка - состоит из крови, слизи и примеси гноя (кал имеет вид и запах тертого картофеля). 1.Перечислите не менее четырех заболеваний при котором наблюдается выше указанные симптомы; 2. Предполагаемый диагноз; 3. Информативные методы исследования; 4. Тактика ВОП. _____________________________________________________________________6. Мужчина 28 лет обратился к ВОП с жалобами на схваткообразные боли в животе вокруг пупка, вздутие живота, частый пенистый зловонный жидкий стул. Из анамнеза: вернулся из тура по Индии. При осмотре кожа смуглая, слизистые бледные, чистые. Cердце: тоны средней звучности, ритмичные. Пульс 96 уд. в 1 мин. АД 100/60 мм.рт.ст. В легких выслушивается везикулярное дыхание. Живот мягкий, болезнен по ходу тонкого кишечника, вокруг пупка. Печень и селезенка не увеличены. 1.Перечислите не менее четырех заболеваний при котором наблюдается выше указанные симптомы; 2. Предполагаемый диагноз; 3. Информативные методы исследования; 4. Тактика ВОП. ________________________________________________________________________ 7. Больной 64 лет, обратился к ВОП с жалобами на боли в эпигастральной области схваткообразного характера через 20 - 40 минут после еды, вздутие и урчание в животе, запоры сменяющееся поносами, похудание. В анамнезе: страдает много лет сахарным диабетом II типа, ИБС. Дома принимал нитроглицерин, после чего отмечал некоторое улучшение состояния. Об-но: больной пониженного питания, кожа и слизистые бледные, чистые. Cердце: тоны приглушены, ритмичные. Пульс 80 уд. в 1 мин. АД – 130/80 мм.рт.ст. В легких везикулярное дыхание. Язык сухой, обложен белым налетом . Живот мягкий, при пальпации болезнен в эпигастрии. При аускультации брюшной аорты выслушивается систолический шум. Печень и селезенка не увеличены. Стул – запоры, сменяющиеся поносами. 1.Перечислите не менее пяти заболеваний при котором наблюдается выше указанные симптомы; 2. Предполагаемый диагноз; 3. Информативные методы исследования; 4. Рещаюший метод исследования для потверждения диагноза; 5. Тактика ВОП с подробным описанием введения (немедикаментозного и медикаментозного) больного; ________________________________________________________________________ 60 8. Больной 74 лет, обратился к ВОП с жалобами на острые боли вокруг пупка через 20-30 минут после еды, длящиеся более 2 часов, из-за чего он стал бояться принимать пищу, головные боли, боли за грудиной при физической нагрузке. Болевой синдром в животе сопровождается поносами. Из анамнеза страдает ИБС, стабильной стенокардией напряжения ФК II, склеротической АГ много лет. Длительное время курит по одной пачке сигареты в день. Объективно: больной пониженного питания, кожа и слизистые бледные. Язык сухой, обложен белым налетом. Cердце: тоны приглушены, акцент II тона на аорте. Пульс 80 уд. в 1 мин. АД – 170/70 мм.рт.ст. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, при пальпации болезненный по ходу толстого кишечника. Печень и селезенка не увеличеные. Стул – кал со слизью. Аускультативно: грубый систолический шум в точке, расположенной на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком. Копрология: кал полуоформленный, слизь, непереваренная растительная клетчатка, лейкоциты. 1.Перечислите не менее пяти заболеваний при котором наблюдается выше указанные симптомы; 2. Предполагаемый диагноз; 3. Информативные методы исследования; 4. Рещаюший метод исследования для потверждения диагноза; 5. Тактика ВОП с подробным описанием введения (немедикаментозного и медикаментозного) больного; ______________________________________________________________________ 9. Больная Я. 32 лет, жалуется на схваткообразные боли в животе в левой подвдошной области, частый жидкий стул с кровью и гноем, тенезмы, слабость, потерю массы тела, высокую температуру тела. Из анамнеза: считает себя больной в течение 4 лет. Ухудшение состояния отмечает в течение 1,5 месяцев. Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Пониженного питания. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 100 ударов в 1 минуту. Язык обложен беловатожелтым налетом. Живот вздут, отмечает болезненность в левой половине живота, пальпаторно кишечник уплотнен. Печень +3-4 см выступает из-под края реберной дуги. ОАК: выявлены признаки анемии, лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ. ОАМ: умеренная протеинурия. В крови: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, повышение трансаминаз, серомукоида, сиаловых кислот, фибрина. Анализ кала: эритроциты, лейкоциты, слизь в большом количестве. 1. Перечислите не менее 4 заболеваний, при которых наблюдаются вышеописанные симптомы; 2. Ваш предварительный диагноз; 3. Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза; 4. Какие осложнения наблюдаются при этом заболевании; 5. Тактика ВОП и принципы лечения. _______________________________________________________________________ 10.Больной Т. 25 лет обратился к ВОП с жалобами на нарастающие боли в правой подвздошной области, тошноту, рвоту, повышение температуры тела с ознобом, метеоризм, понос, иногда с примесью крови. Из анамнеза: считает себя больным в течение 2 недель. Заболевание ни с чем не связывает. Объективно: общее состояние средней тяжести. Пониженного питания. Со стороны легких и сердца без особенностей. Язык влажный, обложен. Живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области, прощупывается утолщенный, болезненный терминальный отрезок тонкой кишки. 1. Определите минимум 4 заболевания, при которых могут быть вышеописанные симптомы; 61 Ваш предварительный диагноз; Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза; Какие изменения Вы ожидаете при этих исследованиях; Укажите метод исследования, имеющий решающее значение при постановке диагноза; 6. Тактика ВОП. Лечение. 2. 3. 4. 5. Тесты. 1. Укажите базисные препараты для лечения НЯК, кроме: а) сульфосалазин б) салофальк в) ГКС г) антациды д) Цитостатики 2. Выберите препараты для лечения дисбактериоза, кроме: а) бификол б) бифидумбактерин в) лактобактерин г) бисептол д) бактисубтил 3. Укажите признаки нарушения всасывания жиров, кроме: а)стеаторея б)гипохолестеринемия в)дефицит массы тела г)дефицит жирорастворимых витаминов д) креаторея 4. Какой орган не поражается при НЯК: а)подвздошная б)прямая кишка в)сигма г)нисходящий отдел толстого кишечника д) желудок 5. Укажите признаки характерные для хронического НЯК, кроме: а) диарея б) болевой симптом в) кишечное кровотечение г) тенезмы д) рвота 6. Укажите органы которые поражаются при НЯК, кроме: а) печень б) суставы в) кожа г) легкие д) глаза 7. Выберите препараты которые показаны при легком и среднетяжелом течении НЯК, кроме: а) сульфосалазин 62 б) салазопиридазин в) альмагель г) витамины д) альбумин 8. Какой препарат не применяется при тяжелом течении хронического НЯК: а) глюкокортикоиды б) ретаболил в) неробол г) оперативное лечение д) трихопол 9. Выберите симптомы, не характерные для НЯК, кроме: а)рвота б)артериальная гипертония в)овечий кал г)поносы,чередующиеся с запорами д)диарея 10. Укажите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать НЯК, кроме: а)холера б)сальмонеллез в)болезнь Крона г)рак толстого отдела кишечника д)амебиаз 11. Укажите симптомы, не характерные для хронического энтерита, кроме: а)похудание б)овечий кал в)схваткообразные боли г)кишечное кровотечение д)спастические боли 12. Укажите признаки, не характерные для гнилостной диспепсии, кроме: а)пенистый кал с кислым запахом б)метеоризм в)коликообразные боли г)каловые массы светло-желтого цвета д)понос 6.3. Практическая часть Перечень навыков, которым ВОП должен владеть после завершения занятий по данной тематике 1.Провести осмотр больных с заболеваниями, сопровождающимися желудочнокишечными диспепсиями, болями в животе 2. Интерпретация анализов, данных лабораторно-инструментальных исследований, (клинические и биохимические анализы крови, мочи, кала, рвотных масс, рентгенологические исследования ЖКТ, ЭФГДС, ректороманоскопии, колоноскопия,УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, анализы желудочного сока, дуоденального зондирования) больных с заболеваниями сопровождаюшимися 63 желудочно-кишечными диспепсиями (синдром раздраженной толстой кишки, энтериты, колиты, болезнь Крона, НЯК,болезни печени, дисбактериоз). 3. Выписывание лекарственных препаратов в зависимости от этиологии с заболеваниями, сопровождающимися желудочно-кишечными диспепсиями, болями в животе (синдром раздраженной толстой кишки, энтериты, колиты, болезнь Крона, НЯК, болезни печени, дисбактериоз). Боль в животе Гастриты, язвенная болезнь (желудка и 12 перстной кишки), хронический холецистит, хронический панкреатит, неспецифический язвенный колит и болезнь Крона № этапа Показатели/ интерпретация Не выполнено Курация больного Общий анализ крови Кал на скрытое кровотечение Анализ желудочного сока и дуоденального сока Диастаза в крови и моче ЭГДФС УЗИ желчного пузыря, поджелудочной железы Рентген желудочно-кишечного тракта Консультация хирурга Дифференциальная диагностика Обоснование диагноза Тактика ВОП и назначение лечения Рекомендации ИТОГО Выполнено полностью 0 50 0 0 0 20 10 10 0 0 10 100 7. ВИДЫ ОЦЕНКИ ЗНАНИЙ,НАВЫКОВ И УМЕНИЙ Устно Письменно Решение ситуационных задач Демонстрация освоенных практических навыков 8. Критерии оценки текущего контроля Уровни оценок Рейтинг баллы 96-100 Характеристика работы студента Ответ оригинален и высшего качества, превышающий требования программы. Высокое качество клинического мышления и выполнение практических работ, оформление историй болезней и наличие конспекта лекций, книги субординатора и рабочей тетради, выступления и активное участие с докладами на утренних 64 Отлично конференциях, использование в ответах на занятиях данных по Интернету, активное участие на клинических и тематических разборах, дежурствах и курациях больных в стационаре, а также обслуживание вызовов в поликлинике. 86-100% 91-95 86-90 81-85,9 Хорошо Высокое качество ответа, превышающее требования программы, грамотное выполнение работ и оформления их, наличие конспекта лекций, книги субординатора и рабочей тетради, выступления с докладами на утренних конференций, активное участие на клинических и тематических разборах, дежурствах и курациях больных в стационаре и обслуживаниях вызовов в поликлинике высокой степени оформление историй болезни и амбулаторных карт. Ответ правильный, выступления по дополнительной литературе, правильное выполнение практических навыков, наличие конспекта лекций, книги субординатора и рабочей тетради, правильное ведение историй болезни, активное участие на утренних конференциях, клинических и тематических разборах, дежурствах и курациях больных в стационаре и обслуживаниях вызовов в поликлинике. Ответ хорошего качества, соответствующий программе, активное выполнение практических работ, наличие конспекта лекций, книги субординатора и рабочей тетради, своевременное и правильное заполнение историй болезни и амбулаторных карт, качественные курация больных и дежурства в стационаре и обслуживаниях вызовов в поликлинике. 71-85,9% 76-80 Ответ хороший, в основном соответствующий требованиям программы. Хорошее выполнение практических навыков, наличие конспектов лекций, книги субординатора и рабочей тетради, своевременное и правильное заполнение историй болезни и амбулаторных карт, качественные курация больных и дежурства в стационаре, обслуживаниях вызовов в поликлинике. 66-70,9 Ответ выше среднего, возможны отдельные погрешности при выполнении работ или небрежность в оформлении протоколов и лекционных записях, книги субординатора и рабочей тетради, а также в ведении учетных документаций в стационаре и поликлинике. Удовлетворительный ответ высокой степени, имеющий неточности, отдельные погрешности в выполнении работ, приема больных и обслуживаниях вызовов в поликлинике, дежурств, курации больных в стационаре, наличие лекционной тетради, книги субординатора и рабочей тетради, но на недостаточном уровне ведение их, неточное и несвоевременное оформление учетных документаций в стационаре и в поликлинике. 61-65,9 Удовлетворительный ответ средней степени, ответ имеет серьезные ошибки, имеет ошибки в выполнении практических навыков, в ведении учетных документаций в стационаре и в поликлинике, лекционной тетради, дежурства, курации больных в 71-75,9 Удовлетво рительно 55-70,9% 65 стационаре и обслуживания вызовов в поликлинике выполнены недостаточно качественно. Удовлетворительный ответ низкого качества – имеет серьезные ошибки, практические навыки выполнены не полностью, при заполнении документации в клинике и поликлинике, книги субординатора и рабочей тетради допущены ошибки, отсутствие лекционной тетради, низкого качества прием больных и обслуживание вызовов в поликлинике, дежурств, курации больных в стационаре. Неудовлетворительный ответ - имеет серъезные ошибки (не аттестован), не способен выполнять практические навыки, несвоевременное заполнение, серъезные ошибки при ведении документаций в клинике и в поликлинике, книги субординатора и рабочей тетради, отсутствие лекционной тетради, несвоевременное выполнение заданий, в поликлинике. Прием больных, обслуживание вызовов, в клинике курация больных и дежурства выполнены плохо. 55-60,9 Не 20 - 54,9 удовлетвор ительно Балл присутствия на практическом занятии. Отсутствие выполнения ни одного требования, предъявляемых на занятие, отсутствие необходимых документаций и несвоевременное их заполнение, плохое дежурство, курация больных в стационаре и обслуживание вызовов в поликлинике. 20 9. Хронологическое содержание занятия Время Мероприятия 8.30– 9.30 Утренняя конференция 9.3010.30 Теоретический разбор темы 10.30 - Проработка 11.00. практических навыков. Продолжите льность занятия Доклад дежурных врачей и Истории болезни, 1 час дежурных субординаторов по ЭКГ, кодоскоп. дежурству. Проверка исходного уровня Папка с 1 час подготовленности студентов с ситуационными использованием метода задачами, учебные “мозговой штурм”. Решение доски, таблицы, ситуационных задач по соответствующие данной теме с оценкой теме занятия. аналитических способностей студентов. Студент под надзором Больной или 30 минут преподавателя должен волонтер. выполнить минимум два практического навыка. Содержание 66 Материалы 11.00.11.55 Курация больных в ревматологичес ком отделении 11.5512.40 12.4014.00 Перерыв 14.0014.15 Итог занятий и объявление оценок Разбор тематических больных Каждый больных палаты. студент курирует Больной, 55 минут определенной фонендоскоп, тонометр, история болезни (с данными клиниколабораторных исследований). 45 мин По выбору педагога проводится полный осмотр больного по теме занятия или пациентов, готовящихся к выписке, анализ данных лабораторноинструментального исследования, обоснование предварительного и окончательного клинического диагнозов. Определяется план лечения с дозами препаратов. Больной, 80 мин фонендоскоп, тонометр, история болезни (данными клиниколабораторных исследований). 15 мин 10. Контрольные вопросы. 1. . Этиология и патогенез НЯК и болезни Крона. 2. Клиника НЯК, болезни Крона. 3. Диагностика НЯК и болезни Крона. 4. Дифференциальная диагностика НЯК и болезни Крона. 5. Лабораторные исследования при НЯК и болезни Крона. 6. Инструментальные исследования при НЯК, болезни Крона. 11. ЛИТЕРАТУРА: Основная 1. Воробьев. Справочник практического врача в 2-х томах, 1990 г. 2. Вудли М., А.Узлан. Терапевтический справочник Вашингтонского Университета. Практикум, 1995 г. 3. Денисов И.Н. Справочник путеводитель практикующего врача от "А" до "Я”. ГЭОТАР, Москва, Медицина.,1999г. 4. Комаров Ф.И. Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для врачей в 3-х томах, М, Медицина,1999 г. 5. Матвиенко Г.П. Клиническая диагностика. Справочное пособие для семейного врача. Минск, Беларусь, 1999 г. 6. Мерта Дж. Справочник врача общей практики. М., Практикум, 1998г. 7. Мурашко В.В., Струбинский А.В. Электрокардиография. Медицина, 1987 г. 8. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. Ташкент «Медицина». 1989 г 9. Никитин Ю.П. “Все по уходу за больным в больнице и дома”, ГЭОТАР, Москва, Медицина, 1998 г. 10. .Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Том 3, книга 1 и 2. Москва. Медицинская литература. 2005 г. 67 11. Ригельман “Как избежать врачебных ошибок?”. 1994 г. М. Практикум. 12. Сенфорд “Антимикробная терапия”. 1996 г. М. Практикум. 13. Симбирцев С.А. “Общая врачебная практика”. 1996 г. П том. С.-Петербург. 14. Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И. “Диагностический справочник терапевта. Беларусь. 1993 г. 15. Чучалин А.Г., “Терапия”, 1996 г. 16. Шлутко Б.И. Внутренняя медицина. Руководство для врачей. Санкт- Петербург, РЕНКОР, 1999 г. 17. «Умумий амалиёт врачлари учун маърузалар тӯплами» /А.Гадаев. 2010. 18. «Умумий амалиёт врачлари учун амалий кӯникмалар тӯплами» /А.Гадаев, Х.Ахмедов. 2010. 19. «Критерий пошаговой оценки медицинского консультирования студентов с учетом синдромального подхода» /А.Г.Гадаев. 2008. 20. Нормативные документы по деятельности сельского врачебного пункта/1-часть. //Ташкент 2009. 21. Энциклопедия клинического обследования больного // Денисов И.Н., Ивашкин В.Т., Княжев В.А. и др. 2001. 22. Общая врачебная практика по Джону Нобелю//М. 2005. ТРЕБОВАНИЯ К ЗНАНИЯМ, УМЕНИЯМ И НАВЫКАМ ПРИ ОБУЧЕНИИ СТУДЕНТОВ НА ОСНОВЕ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ БОЛЬНЫХ С ГЕПАТОМЕГАЛИЕЙ Цель: Научить студентов посиндромальному решению проблемы больных с гепатомегалией, а также принципам их ведения в условиях первичного звена здравоохранения в рамках квалификационной характеристики ВОП Основные задачи обучения: Обучить студентов решению проблемы, связанной с гепатомегалией. Обучить студентов своевременной диагностике при наличии проблемы, связанной с гепатомегалией. Обучить студентов отдифференцировать болезни, сопровождающиеся с гепатомегалией. Усовершенствовать необходимые знания, умения и практические навыки при решении проблемы пациентов с гепатомегалией (сбор информации, выявление проблемы и физикальный осмотр, а также умение обоснованно назначать лабораторноинструментальные методы исследования); Обучить студентов обоснованно выбрать тактику ведения; Обучить студентов обоснованно осуществлять лечебно-профилактических мер и наблюдению в условиях СВП и СП. При разборе данной проблемы больных ключевыми моментами оценки знаний студентов должны быть: Умение выделить основную проблему, которая отразилась на качестве жизни больных. Умение задавать вспомогательные вопросы рационального анамнеза. Умение выделить наличие факторов риска. Умение перечислить заболевания или состояния, которые могут быть причиной данной проблемы. Умение обоснованно провести физикальный осмотр. 68 Умение обоснованного назначения лабораторно-лабораторных исследований в условиях СВП или СП. Умение выделить необходимость дополнительных исследований за пределами СВП или СП. На основании полученной информации умение установить основную причину (диагноз) данной проблемы. Умение определить тактику ведения на основании квалификационной характеристики ВОП. Умение давать немедикаментозные советы. Умение определить медикаментозное лечение на основании доказательной медицины Умение определить профилактических мер на уровне первичного звена здравоохранения. Умение определить принципы диспансеризации и реабилитации больных в условиях СВП или СП. Что должен знать студент при решении проблемы пациентов с гепатомегалией: № Перечень знаний 1 Перечень заболеваний, гепатомегалией 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 которые протекают с Перечень наиболее опасных заболеваний, которые протекают с гепатомегалией Перечень состояний, требующие ведения в условиях СВП или СП (1-категория) Перечень состояний, требующие консультации узкого специалиста или госпитализаций (2категория) Перечень исследований, требующие проведения в условиях СВП или СП (3.1-категория) Перечень исследований, требующих направлений за пределы СВП или СП (3.2-категория) Базовый уровень Студент должен знать как минимум 10 наиболее часто встречаемых заболеваний Студент должен знать как минимум 5 заболеваний Согласно квалификационной характеристики ВОП Согласно квалификационной характеристики ВОП Согласно квалификационной характеристики ВОП Согласно квалификационной характеристики ВОП Студент должен знать отличительные признаки и Ключевые моменты (критерий) диагностики проявления каждого заболеваний, протекающие с гепатомегалией заболевания, а также критерии их диагностики. Студент должен знать Пути передачи вирусов гепатита механизм передачи инфекции Студент должен знать Симптомы поражения печени и внутренних органов признаков поражения Показатели результатов лабораторно- Студент должен знать: инструментальных исследований - нормальные показатели, а также их сдвиги при патологии. Студент должен знать методы и Лечебная тактика принципы лечения (в том числе немедикаментозные). Студент должен знать Принципы первичной, вторичной и третичной основные мероприятия, профилактики необходимые для первичной, вторичной и третичной профилактики 69 13 Принципы диспансеризации и реабилитации Студент должен перечислить заболеваний, протекающие с гепатомегалией в основные мероприятия по условиях СВП или СП (4-категория) диспансеризации и реабилитации Что должен уметь студент при решении проблемы пациентов с гепатомегалией: № Перечень навыков Базовый уровень Студент должен уметь задавать лаконичные вопросы рационального вопроса, которые действительно помогает в установке вероятного диагноза. Студент должен уметь целенаправленно выявлять и оценивать жалобы пациента. Расспросить больного и его Студент должен уметь анализировать 1 родственников анамнез заболевания: начало заболевания, первые симптомы, причинная их связь и динамика развития. Студент должен уметь анализировать анамнез жизни: выявление факторов риска, здоровье родителей и ближайших родственников. Студент должен уметь выявить управляемые и неуправляемые факторы риска как при 2 Выявить факторы риска расспросе больного, так на основании объективного подхода Студент должен уметь выявить признаки: 3 Рассчитать индекс масса/тела - недостаточности веса - повышенного веса. Студент должен уметь обнаружить наличие: -бледности - иктеричности, 4 Провести осмотр кожи -наличие высыпаний - уплотнений - телангиоэктазии. Студент должен уметь выявить: - печеночные ладони, 5 Общий осмотр -гинекомастию, - кахексию. 6 Осмотр рта Студент должен уметь оценить язык. Студент должен уметь оценить: - экскурсию грудной клетки - голосовое дрожание Провести пальпацию, перкуссию и 7 - изменение легочного звука и их аускультацию органов дыхания. интерпретация - типы дыхания - наличие дыхательных шумов и хрипов Студент должен уметь выявить признаки: - гипертрофии правого желудка Провести пальпацию, перкуссию и Студент должен уметь оценить: 8 аускультацию сердечно-сосудистую - тоны сердца; систему. - при наличии сердечных шумов, уметь выявить их эпицентр, и отношение к фазе 70 9 Общий осмотр живота 10 Провести поверхностную пальпацию живота 11 Провести глубокую пальпацию живота 12 Провести перкуссию печени 13 Провести пальпацию желчного пузыря 14 Провести пальпацию селезенки 15 Осмотреть конечности 16 Интерпретировать клинические, инструментальные и биохимические анализы 17 Снять ЭКГ и расшифровать ее 18 Отдифференцировать болезни, сопровождающиеся с гепатомегалией 19 Дать немедикаментозные советы печени и сердечной деятельности (систолический или диастолический шум); уметь отдифференцировать функциональные сердечные шумы от органических. - шума трения перикарда Студент должен уметь выявить наличие: -асцита -метеоризма -сосудистых звездочек - венозных коллатерали - повреждений и гематом Студент должен уметь: - выявить болезненные точки - оценить наличие напряжения мышц брюшной стенки - выявить наличие увеличенных органов или опухолевого образования. Студент должен уметь: - оценить всех доступных образований в брюшной полости Студент должен уметь: - определить границы печени по Курлову Студент должен уметь: - оценить свойства печени и желчного пузыря. Студент должен уметь: - выявить спленомегалию Студент должен осмотреть конечности и тела и уметь обнаружить: - генерализованный отек. Пальцам должен уметь надавить на тыльную поверхность стопы и обнаружить: - появляется ямка или нет. Студент должен уметь выявить признаки: - повышения или снижение показателей от нормы. Студент должен уметь регистрировать ЭКГ с учетом пошагового принципа. Студент должен уметь расшифровать результаты ЭКГ и выявить признаки: - инфаркта миокарда Студент должен уметь отдифференцировать болезни на основании отличительных черт (анамнез, объективный осмотр и лабораторно-инструментальные исследования) Студент должен уметь: - обучить больных по самоконтролю - консультировать по диете - консультировать по ведению здорового образа жизни 71 20 Рационально использовать лекарственные средства при лечении заболеваний, протекающие с гепатомегалией 21 Провести мониторинг и наблюдение больных Студент должен уметь выбрать препараты с доказанной эффективностью. При выборе препарата студент должен уметь оценить: - эффективность - безопасность - приемлемость - экономичность. Студент должен уметь осуществить мониторинг и контролировать состояния в условиях СВП и СП. Практическое занятие №28 Тема: «Гепатомегалия. Дифференциальная диагностика хронического гепатита и цирроза печени. Тактика ВОП. Показания для направления к узкому специалисту или госпитализации в профильное отделение. Принципы лечения, диспансерного наблюдения, контроля и реабилитации в условиях СВП или СП. Принципы профилактики». 1. Место проведения занятия: 1. Учебный тематический кабинет кафедры. 2. Учебные пособия, раздаточный материал, сборник ситуационных задач и тестов 3. Больничные палаты. 4. Телевизор, видео аппаратура, мультимедиа 2. Продолжительность занятия ________ часов. 3. Цель преподавания: Научить ВОП диагностике и дифференциальной диагностике, проведению оптимального варианта лечебной тактики при гепатомегалии, обусловленные различными заболеваниями, а также принципам ведения больных в условиях первичного звена здравоохранения, предусмотренных требованиями "Квалификационной характеристики врача общей практики» Задачи обучения: 1. Рассмотреть вопросы диагностики хронического гепатита и цирроза печени 2. Продемонстрировать больных с хроническими гепатитами и циррозами печени 3. Обсудить данные клинических, лабораторно-инструментальных исследований при хронического гепатитах и циррозах печени 4. Провести дифференциальную диагностику заболеваний, сопровождающихся гепатомегалиями. 5. Обсудить принципы лечения (немедикаментозные и медикаментозные). 6. Обсудить принципы ведения, наблюдения и мониторинга больных в условиях СВП или СП. 7. Обсудить принципы первичной, вторичной и третичной профилактики при данных заболеваниях. 72 Ожидаемые результаты: Проведение данного занятия даст возможность обучающемуся своевременно и правильно по данным клинических и лабораторно-инструментальных исследований диагностировать заболевания, сопровождающиеся гепатомегалиями, установить правильно предварительный диагноз, провести дифференциальную диагностику и определить дальнейшую тактику ведения больного ВОП должен знать: 1. Механизм и причины возникновения гепатомегалий. 2. Клинические проявления хронических гепатитов и циррозов печени. 3. Диагностику хронических гепатитов и циррозов печени. 4. Дифференциальную диагностику хронических гепатитов и циррозов печени 5. Тактику ВОП. 6. Принципы лечения (медикаментозное и немедикаментозное) при данных заболеваниях. 7. Принципы диспансерного наблюдения и мониторинга больных в условиях СВП или СП. 8. Принципы первичной, вторичной и третичной профилактики при данных заболеваниях. ВОП должен уметь: 1. Анализировать данные жалоб и анамнеза для диагностики хронических гепатитов и циррозов печени 2. Диагностировать, дифференцировать по клинике и лабораторно-инструментальным исследованиям хронические гепатиты и циррозы печени. 3. Правильно выбрать тактику лечения при конкретных гепатомегалиях 4. Выбрать препараты с доказанной эффективностью. 5. Консультировать по немедикаментозным методам лечения. 6. Провести мониторинг в условиях СВП или СП. 4. Обоснование темы: Большинство больных с гепатомегалией обращаются впервые за медицинской помощью к врачу общей практики (ВОП). В этой ситуации усилие ВОП направляется на диагностику гепатомегалии, обусловленную хроническими гепатитами и циррозами печени. В случае выявления гепатомегалии ВОП должен, не только диагностировать, но ему нужно определить причину, обусловившую данное заболевание для оказания медицинской помощи в условиях СВП (СП) или направления в специализированные стационары. Эти и другие обстоятельства являются основанием для включения данной тематики в программу подготовки ВОП. 5. ПЕРЕЧЕНЬ УЧЕБНЫХ ДИСЦИПЛИН И ИХ РАЗДЕЛОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ Анатомия, Гистология с эмбриологией и цитологией, Биология, Нормальная физиология, Биохимия, Патологическая анатомия, Патологическая физиология, Топографическая анатомия и оперативная хирургия, Пропедевтика внутренних болезней, Туберкулез, Онкология, Рентгенология и медицинская радиология, Физиотерапия, Эндокринология, Факультетская терапия, Госпитальная терапия, Ортопедия. 6. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ. 6.1. Теоретическая часть При разборе темы необходимо обратить внимание на следующие аспекты. 73 Циррозы (от французского kirros - рыжий) - диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и перестройкой архитектоники печени, приводящий к образованию структурно аномальных узлов. В настоящее время международным гастроэнтерологическим комитетом рекомендуется использовать в клинической гепатологии следующую классификацию циррозов печени: Классификация циррозов печени (Лос-Анджелеc , 1994г.) По этиологии: вирусный, алкогольный, аутоиммунный, метаболический, альфаантитрипсиндефицитный, холестогенный (первичный, вторичный), криптогенный. По морфологии: портальный, постнекротический, постгепатитный, лаеннековский, метаболический, билиарный, мелкоузловой, крупноузловой. По компенсации: компенсированный, субкомпенсированный, декомпен-сированный. Диагностика циррозов печени, как и хронических гепатитов заключается в выявлении основных клинико-биохимических синдромов и использовании вышеперечисленных инструментальных методов исследования. Необходимо учитывать, что гепатомегалия более характерна для билиарного цирроза печени и в этих случаях превалирует холестатический синдром (гипербилирубинемия, повышение щелочной фосфатазы в крови, желтуха, зуд, ксантелазмы и др.). При портальном циррозе печени гепатомегалия наблюдается в начальных стадиях заболевания с последующим уменьшением её размеров и появлением спленомегалии. Доминируют другие признаки портальной гипертензии (телеангиоэктазии, варикозное расширение вен, спленомегалия, асцит и др)., желтуха может отсутствовать. Проверка исходного уровня подготовленности студентов с использованием метода «Мозговой штурм». Цель: Данный метод используется для стимулирования обмена идеями, повышает степень вовлеченности участников, учит аргументировать и отстаивать собственную точку зрения. Ход игры: Заранее приготавливаются вопросы, равные кол-ву студентов в группе. Каждому студенту задается по одному вопросу. 5. Какие заболевания протекают с синдромом гепатомегалии. 6. Дайте определение термину «цирроз печени». 7. Приведите классификацию циррозов печени. 8. Перечислите клинические признаки различающие хр.гепатит и цирроз печени 5.Перечислите основные информативные методы диагностики циррозов печени. 6.Приведите основные группы препаратов, применяемые при лечении циррозов печени. Ответы:1.гепатиты, циррозы печени, паразитарные заболевания ЖКТ, врожденные заболевания печени, сердечная недостаточность. 2. см. теорет. часть 6.2. Аналитическая часть Ситуационные задачи: 1. Больной М., 16 лет обратился к ВОП с жалобами на общую слабость, дрожание рук и ног, снижение аппетита, периодическое пожелтение кожи и слизистых. Со слов матери последние 2 года стал медлителен в разговоре, движениях, задумчив, раздражителен. Объективно: больной пониженного питания, «печеночные» ладони, легкая желтушность склер. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца средней звучности, ритмичные. АД 120/70 мм рт.ст. Пульс 80 ударов в 1 мин. Печень выступает из под реберной дуги на 1 см, плотная, края острые. Селезенка + 3 см, плотноватая, безболезненная. Имеется небольшой асцит. По периферии роговицы глаз наблюдается отложение зеленовато – бурого пигмента. 1.Перечислите не менее четырех заболеваний при котором наблюдается выше указанные симптомы; 2. Предполагаемый диагноз; 3. Информативные методы исследования; 74 4. Укажите анализы имеющие рещающий значение диагностики для этого заболевания; 5. Тактика ВОП ; _________________________________________________________________________ 2. Больной Л., 28 лет обратился к ВОП с жалобами на пожелтение склер, боли в правом подреберье, потемнение мочи. Из анамнеза подобные явления периодически наблюдались у отца и старшего брата. Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Живот мягкий, чувствителен в правом подреберье. Печень + 1 см, средней плотности. Селезенка не увеличенная. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца средней звучности, ритмичные. АД 110/70 мм рт.ст. Пульс 80 ударов в 1 мин. В крови билирубин общ. – 60 мкмоль/л, прямой – 45 мкмоль/л, непрямой – 15 мкмоль/л. Общий анализ крови без патологии. Печеночные ферменты в норме. При биопсии печени обнаружено преимущественно в центре долек грубо–зернистый зеленовато – коричневый нежелезосодержащий пигмент, структура печени не нарушена. 1.Перечислите не менее шести врожденных и приобритенных заболеваний при котором наблюдается выше указанные симптомы; 2. Предполагаемый диагноз; 3. Информативные методы исследования; 4. Тактика ВОП. ________________________________________________________________________ 3.Больной Л., 42 лет обратился к ВОП с жалобами на частый стул с примесью крови по типу «малинового желе», повышение температуры, боли в области сигмы, которые появились 5 дней назад после приезда из командировки. Прием левомицетина дома дал клинический эффект, но второй день отмечает боль в правом подреберье, потемнение мочи и иктеричность склер. При пальпации живота выявлена слегка увеличенная болезненная печень (+ 2,5 см). Селезенка не увеличенная. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца средней звучности, ритмичные. АД 130/70 мм рт.ст. Пульс 80 ударов в 1 мин. 1.Перечислите не менее шести заболеваний при котором наблюдается выше указанные симптомы; 2. Предполагаемый диагноз; 3. Информативные методы исследования; 4. Тактика ВОП. ________________________________________________________________________ 4.Больной М., 43 лет, шофер, не женат, обратился к ВОП с жалобами на периодические тупые, временами обостряющиеся боли в правом подреберье, общую слабость, отсутствие аппетита, тошноту, жидкий стул, субфебрильную температуру, появление желтушной окраски склер, мокроты. Из анамнеза: вышеуказанные симптомы впервые появились 5-6 лет назад. Вредные привычки – много курит, злоупотребляет алкоголем . При осмотре: больной несколько повышенного питания. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком, кожа ладоней интенсивно розовая, склеры субиктеричны и инъецированы. На коже лица расширенные сеточки поверхностных сосудов. Cor - границы расширены влево на 1,5 см от левой среднеключичной линии. Cердце: тоны приглушеные, ритмичные. Пульс 80 уд. в 1 мин. АД 150/90 мм.рт.ст. В легких выслушивается при форсированном выдохе в нижних отделах свистящие хрипы. Живот мягкий, чувствителен в правом подреберье. Печень увеличена +3 см, поверхность гладкая, край – округлый, консистенция средней плотности. В ОАК: Нв - 110 г/л; эр - 3,8 х1012 , л - 10 х109; п/я – 7, с/я – 70, СОЭ - 30 мм/ч; 75 Биохим. ан. крови: общ.белок - 90 г/л, 1 глобулины – 6%, 2 глобулины – 10%, глобулины – 16%, глобулины – 30 %, ПТИ – 80%, билирубин - 68,2 мкмоль/л АЛТ – 3,72 мкмоль/л,тимоловая проба 10 ед, НbsAg отрицательный. 1.Перечислите не менее пяти заболеваний при котором наблюдается выше указанные симптомы; 2. Предполагаемый диагноз (основной , конкурирующий, сопуствующий ); 3. Информативные методы исследования; 4. Тактика ВОП с подробным описанием введения (немедикаментозного и медикаментозного) больного. _____________________________________________________________________ 5.Больной М., 55 лет обратился к ВОП с жалобами на тяжесть в правом подреберье, горечь во рту, увеличение живота, общую слабость. Из анамнеза: часто злоупотреблял алкоголем,спленомегалия. При осмотре: кожные покровы бледные с же. Несколько лет тому назад был поставлен диагноз цирроз печени, алкольный этиологии , портальная гипертензия , асцит лтушным оттенком, гинекомастия. На коже живота сеть венозных коллатералей. Живот увеличен за счет асцита. Печень + 6 см, плотная бугристая, с неровными контурами, край заострен. Селезенка увеличена (+ 1 см). Наличие геморраидальных узлов. Наблюдается явления энцефалопатии 3 стадии. ПТИ 40 % . 1. Укажите стадии печеночной клеточной дисфункции по классификации Чайлду Пью; 2. На оснавание каких данных устанавливается стадии печеночной клеточной дисфункции по классификации Чайлду Пью и какие стадии различают; 3. Какие допольнительные методы исследования необходимо для наличия портальной гипертензии ; 4. Какие отклонения выявляются при этих обследованиях. _______________________________________________________________________ 6.Больная 84 лет на приеме у ВОП жалуется на боль и чувство давления за грудиной, иногда среди ночи, нарушение глотания, отрыжку воздухом, срыгивание пищи, рвоту, слюнотечение, отсутствие аппетита, отвращение к мясу. Объективно: больная пониженного питания. Сознание ясное. Кожные покровы землисто-серого цвета. Пальпируются увеличенные шейные лимфатические узлы. В легких везикулярное дыхание Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс ритмичный, 100 ударов в 1 минуту. АД 130/70 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена плотная, бугристая. Селезенка не пальпируются. Стул склонен к запору. Мочеиспускание свободное. ОАК: выявлена анемия, СОЭ-56 мм/час. 1. Перечислите не менее 4 заболеваний, при которых наблюдаются вышеописанные симптомы; 2. Ваш предварительный диагноз; 3. Что является наиболее частым и ранним симптомом этого заболевания; 4. Метод исследования, имеющий решающее значение для постановки диагноза; 5. Лечение. Тактика ВОП. _______________________________________________________________________ 7. Больной М., 50 лет обратился к ВОП с жалобами на тяжесть в правом подреберье, горечь во рту, увеличение живота, общую слабость. Из анамнеза: часто злоупотреблял алкоголем. При осмотре: кожные покровы бледные с желтушным оттенком, гинекомастия. На коже живота сеть венозных коллатералей. Живот увеличен за счет асцита. Печень + 6 см, плотная бугристая, с неровными контурами, край заострен. Селезенка увеличена (+ 1 см). Наличие геморраидальных узлов.Наблюдается явления энцефалопатии. 1.Перечислите не менее четырех заболеваний при котором наблюдается выше указанные симптомы; 76 2. Предполагаемый диагноз; 3. Информативные методы исследования; 4. Какие изменения в УЗИ потверждает предполагаемый диагноз; 5. Тактика ВОП. _________________________________________________________________________ 8. Больная Л., 76 лет, обратилась к ВОП с жалобами на желтушную окраску кожи и склер с сильным зудом, периодическое повышение температуры. Из анамнеза: 30 лет назад болела малярией. 2 года тому назад беспокоили приступообразные боли в правом подреберье с ознобами, желтухой перемежающего характера которые прошли после инъекции спазмолитиков. Объективно: кожа и слизистые иктеричные, видны следы расчёсов на коже. При пальпации живота выявлена увеличенная плотная печень + 2 см. Селезенка не увеличена. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 130/70 мм рт.ст. Пульс 70 ударов в мин. ОАК – Нв-110 г/л, эритр. – 3,6*1012 , лейкоц.- 11*109, СОЭ-23 мм/час. 1.Перечислите не менее трех заболеваний при котором наблюдается выше указанные симптомы; 2. Предполагаемый диагноз; 3. Информативные методы исследования; 4. Тактика ВОП. ________________________________________________________________________ 9. Больной М., 24 лет обратился к ВОП с жалобами на общую слабость, появление желтушной окраски склер, тошноту. Из анамнеза было установлено, что начиная с 6 лет после перенесенного вирусного гепатита были аналогичные симптомы - после простуды, стрессовых ситуаций. Со слов матери отец мальчика неоднократно обследовался в инфекционной больнице с подозрением на инфекционный гепатит, но диагноз не подтверждался. При осмотре кожа и слизистые субиктеричные. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца средней звучности, ритмичные. АД 110/70 мм рт.ст. Пульс 80 ударов в 1 мин. Живот при пальпации мягкий. Печень выступает из под реберной дуги на 1 см, слабо чувствительная. Селезенка не увеличенная. Общий анализ крови без патологии. В крови билирубин общ. – 60 мкмоль/л, прямой – 5 мкмоль/л, непрямой – 55 мкмоль/л. Печеночные ферменты в норме. В моче желчные пигменты не обнаружены. 1.Перечислите не менее шести приобретенных и врожденных заболеваний печени и желчевыводяших путей при которых наблюдается выше указанные симптомы; 2. Предполагаемый диагноз; 3. Информативные методы исследования; 4. Какие провокационные тесты рекомендуется для потверждения этого диагноза; Тактика ВОП с подробным описанием введения (немедикаментозного и медикаментозного) больного. ________________________________________________________________________ 10. Больной М., 22 лет жалуется на дрожание рук и ног, снижение аппетита. При осмотре отмечается тремор рук, медленная и невнятная речь. Ладони «печеночные», кожа сухая, склеры иктеричные, на передней поверхности груди и живота «сосудистые звездочки». Язык ярко – красного цвета. Печень +2 см, болезненная, небольшой асцит. Консультация окулиста: по периферии роговицы выявлено кольцо Кайзера-Флейшера. АД 100/80 мм рт.ст. 1. Перечислите не менее 3 заболеваний, при которых наблюдаются вышеописанные симптомы; 2. Ваш предварительный диагноз; 3. Дополнительные исследования необходимые для установления диагноза; 4. Какие неврологические симптомы характерны для этой патологии; 5. Тактика ВОП. Лечение. __________________________________________________________________________ 77 11. Больной Х., 67 лет обратился в СВП с жалобами на пожелтение и зуд кожи, чувство тяжести в правом подреберье, незначительное потемнение мочи и общую слабость. Из анамнеза. Несколько лет назад переболел вирусным гепатитом, получал стационарное лечение, после которого отмечалось улучшение; находился на «Д» учете, но на профилактические осмотры не приходил. Курит и употребляет спиртные напитки. Пенсионер, живет один. Объективно. Общее состояние среднетяжелое. Кожные покровы желтоватые. Тоны сердца приглушены. Пульс 72 уд. в минуту, ритмичный. АД 130/70 мм рт.ст. Живот мягкий, несколько вздут. Печень увеличена на 6 см, плотная, край неровный, пальпация чувствительна в этой области. Селезенка увеличена на 2 см. Этап Необходимый комплекс выполняемых студентом действий 1 Прием пациента в кабинете ВОП (применил навыки невербального и вербального общения) 2 Тщательно собрал жалобы. Основные: пожелтение и зуд кожи, тяжесть в правом подреберье, потемнение мочи. Второстепенные: общая слабость. 3 Тщательно собрал историю настоящего заболевания, выяснил его начало и течение: несколько лет назад заболел вирусным гепатитом и лечился стационарно; был на «Д» учете, но не посещал проф.осмотры. Тщательно собрал историю жизни и выяснил значимые данные: пенсионер, одинок; курит и употребляет спиртные напитки. 4 5 Определил факторы риска. Неуправляемые: пол, возраст. Управляемые: курение, употребление алкоголя. 6 Определил проблемы пациента. Основная – желтуха. Дополнительные: слабость, курение, употребление спиртных напитков. 7 Приступил к объективному осмотру. o Оценил кожные покровы и видимые слизистые оболочки o Пропальпировал лимфатические узлы o Провел пальпацию, перкуссию и аускультацию легких o Провел пальпацию, перкуссию и аускультацию сердца o Осмотрел язык и живот o Провел поверхностную и глубокую пальпацию живота o Определил размеры печени по Курлову o Пропальпировал селезенку o Оценил пробу поколачивания o Провел неврологический осмотр 8 Предварительный диагноз. Цирроз печени смешанной субкомпенсации. 10 этиологии План обследования. 78 (вирусный и билиарный), в стадии 3.1 категория: ОАК, ОАМ, ЭКГ. 3.2 категория: HbsAg, билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, УЗИ печени, желчного пузыря, селезенки, брюшной полости, коагулограмма. 11 Самостоятельно выполнил необходимый объем исследований в условиях СВП. 12 Интерпретация лабораторно - инструментальных данных. HbsAg – положительный. ОАК: гемоглобин – 110 г/л, эритроциты – 4*10^12/л, лейкоциты – 4*10^9/л, палочкоядерные -1%, сегментоядерные – 45%, эозинофилы – 2%, базофилы – 0%, моноциты -5%, СОЭ – 5 мм/ч. ОАМ: количество – 100мл, цвет – желтый, реакция – кислая, белок- отсутствует, желчные пигменты – отриц., эпителий - 1-2, лейкоциты – 1. ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 70 уд. в минуту, метаболические изменения. БАК: билирубин – 55,4 мкмоль/л, АЛТ – 2,0 ммоль/л, АСТ – 1,5 ммоль/л, общий белок – 45 г/л. Коагулограмма: ПТИ – 100%, фибриноген – 400мг%. УЗИ: печень гиперэхогенна, уплотнена, увеличена; селезенка увеличена; в брюшной полости жидкости нет. 12 Дифференциальная диагностика: холецистит, гепатит, алкогольная болезнь печени. 13 Окончательный диагноз. Цирроз печени смешанной субкомпенсации. Категория 2. этиологии (вирусный и билиарный), в стадии 14 Вид профилактики: вторичная и третичная. 15 Немедикаментозное лечение: диета с ограничением жиров, углеводов; избегать стрессовых ситуаций; нормализация массы тела, отказ от вредных привычек. 16 Медикаментозное лечение после выписки из стационара. 17 Повторный визит после стационарного лечения. Провел обратную связь. 18 Определил группу диспансеризации. III C. 19 Продемонстрировал теоретические знания и практические шаги всех видов профилактики. Первичная профилактика: 1. ведение здорового образа жизни 2. отказ от вредных привычек 3. соблюдение режима труда и отдыха 4. избегать стрессовых ситуаций Вторичная профилактика: 1. ежегодный профилактический осмотр 2. борьба с выявленными факторами риска 3. взятие на «Д» учет вновь выявленных больных 4. лечение препаратами доказанной эффективности с индивидуальным подбором группы и дозы препарата, соблюдая непрерывность и длительность приема препаратов 79 5. поддержание качества жизни Третичная профилактика: 1. индивидуальный подход к каждому пациенту с определением дозы и времени приема препарата 2. лечение препаратами доказанной эффективности с индивидуальным подбором группы и дозы препарата, соблюдая непрерывность и длительность приема препаратов 3. решение вопроса об инвалидности 20 Студент демонстрирует теоретические знания по этапам диспансеризации соответствующего заболевания. Группа Д3. Осмотр 4 раза в год у ВОП. Осмотр у гастроэнтеролога – по показаниям. ОАК, АЛТ, АСТ - 4 раза в год, сахар крови – ежемесячно, сканирование печени – по показаниям. Тесты. 1 Из перечисленного для макронодулярного (постнекротического) цирроза печени не характерно: а) желтуха является ведущим и постоянным симптомом при обострении б) функциональная недостаточность печени опережает развигие портальной гипертензии в) печень увеличена, но быстро уменьшается, поверхность бугристая, край неровный г) поверхность печени бугристая края неровные д) повышение протромбиного индекса 2. Из перечисленного для билиарного цирроза печени не характерно: а) стойкая желтуха б) выраженный кожный зуд в) портальная гипертензия появляется в ранние сроки заболевания г) печеночная недостаточность развивается на поздней стадии заболевания д) пальцы в виде «барабанных палочек», 3. При каком заболевании синдром цитолиза выражен в наибольшей степени: а) наследственный сфероцитоз б) синдром Жильбера в) хронический активный гепатит г) желчнокаменная болезнь д) цирроз печени 4. У больного с билиарным циррозом печени ухудшилось состояние. Появилась сонливость, спутанность сознания, усилилась желтуха, печень уменьшилась в размерах и больной потерял сознание, появилось дыхание Кусмауля, арефлекесия. Что случилось с больным? а) холестаз б) печеночная кома в) желудочно-кишечное кровотечение г) портальная гипертензия д) гепато-ренальный синдром 5. При угрозе печеночной комы следует ограничить: а) углеводы 80 б) белки в) жиры г) жидкость д) минеральные соли 6. В диагностике цирроза печени решающим является: а) уровень альбумина б) уровень билирубина в) тимоловая проба г) уровень трансминазы д) ни один из перечисленных ответов 7. Какой из характерных симптомов наиболее рано появляется при билиарном циррозе печени: а) кровоточивость десен б) увеличение селезенки в) кожный зуд г) повышение АЛТ и АСТ д) повышение уровня холинэстеразы 8. Асцит при циррозе печени образуется в результате: а) вторичного гиперальдостеронизма б) гипоальбуминемии в) портальной гипертензии г) всего перечисленного д) ничего из перечисленного 9. Какой из перечисленных симптомов появляется рано при билиарном циррозе печени? а) кровотечение из вен пищевода б) кровотечение из кишки в) портальная гипертензия г) холестаз д) печеночная недостаточность 10. Какой лечебный стол по Певзнеру назначают при заболеваниях печени? а) диета №.1 б) диета №2 в) диета №5 г) диета №9 д) диета №7 11. Развитию цирроза печени способствуют: а) описторхоз б) злоупотребление алкоголем в) хроническая гепатит недостаточно леченый г) длительное применение гепатотоксических препаратов д) все перечисленное 12. Важным признаком цирроза печени является: а) желтуха б) плотная бугристая печень в) увеличенная селезенка 81 г) варикозное расширение вен пищевода д) все перечисленное 13. При дифференциальной диагностике цирроза печени от рака печени важное значение имеет: а) ректороманоскопия б) рентгеноскопия в) лапароскопия с биопсией печени г) все перечисленное д) ничего из перечисленного 6.3. Практическая часть Перечень навыков, которым ВОП должен владеть после завершения занятий по данной тематике 1. Провести осмотр больных с заболеваниями, сопровождающимися гепатомегалиями и желтухами. 2. Интерпретация анализов, данных лабораторно-инструментальных исследований, (клинические и биохимические анализы крови, мочи, кала, рентгенологические исследования ЖКТ, ЭФГДС, УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, сканирование, гепатография, анализ дуоденального зондирования) больных с заболеваниями сопровождаюшимися гепатомегалиями и желтухами (гепатиты, циррозы, холецистит, жировая дистрофия печени, гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, синдром БаддаКиари, застойная сердечная недостаточность, лейкозы,острые и хронические инфекционные заболевания-болезнь Боткина, гепатиты В, С, Д, Е, лептоспироз, желтая лихорадка, инфекционный мононуклеоз, тифопаратифозные инфекции, малярия; конституциональные, гемолитические, печеночные, холестатические желтухи). 3. Выписывание лекарственных препаратов в зависимости от этиологии с заболеваниями, сопровождающимися гепатомегалиями и желтухами. 7.ВИДЫ ОЦЕНКИ ЗНАНИЙ, НАВЫКОВ И УМЕНИЙ Устно Письменно Решение ситуационных задач Демонстрация освоенных практических навыков 8. Критерии оценки текущего контроля Уровни оценок Рейтинг баллы 96-100 Отлично 86-100% 91-95 Характеристика работы студента Ответ оригинален и высшего качества, превышающий требования программы. Высокое качество клинического мышления и выполнение практических работ, оформление историй болезней и наличие конспекта лекций, книги субординатора и рабочей тетради, выступления и активное участие с докладами на утренних конференциях, использование в ответах на занятиях данных по Интернету, активное участие на клинических и тематических разборах, дежурствах и курациях больных в стационаре, а также обслуживание вызовов в поликлинике. Высокое качество ответа, превышающее требования программы, грамотное выполнение работ и оформления их, наличие конспекта 82 лекций, книги субординатора и рабочей тетради, выступления с докладами на утренних конференций, активное участие на клинических и тематических разборах, дежурствах и курациях больных в стационаре и обслуживаниях вызовов в поликлинике высокой степени оформление историй болезни и амбулаторных карт. 86-90 81-85,9 Хорошо Ответ правильный, выступления по дополнительной литературе, правильное выполнение практических навыков, наличие конспекта лекций, книги субординатора и рабочей тетради, правильное ведение историй болезни, активное участие на утренних конференциях, клинических и тематических разборах, дежурствах и курациях больных в стационаре и обслуживаниях вызовов в поликлинике. Ответ хорошего качества, соответствующий программе, активное выполнение практических работ, наличие конспекта лекций, книги субординатора и рабочей тетради, своевременное и правильное заполнение историй болезни и амбулаторных карт, качественные курация больных и дежурства в стационаре и обслуживаниях вызовов в поликлинике. 71-85,9% 76-80 71-75,9 66-70,9 Удовлетво рительно Ответ хороший, в основном соответствующий требованиям программы. Хорошее выполнение практических навыков, наличие конспектов лекций, книги субординатора и рабочей тетради, своевременное и правильное заполнение историй болезни и амбулаторных карт, качественные курация больных и дежурства в стационаре, обслуживаниях вызовов в поликлинике. Ответ выше среднего, возможны отдельные погрешности при выполнении работ или небрежность в оформлении протоколов и лекционных записях, книги субординатора и рабочей тетради, а также в ведении учетных документаций в стационаре и поликлинике. Удовлетворительный ответ высокой степени, имеющий неточности, отдельные погрешности в выполнении работ, приема больных и обслуживаниях вызовов в поликлинике, дежурств, курации больных в стационаре, наличие лекционной тетради, книги субординатора и рабочей тетради, но на недостаточном уровне ведение их, неточное и несвоевременное оформление учетных документаций в стационаре и в поликлинике. 55-70,9% 61-65,9 55-60,9 Удовлетворительный ответ средней степени, ответ имеет серьезные ошибки, имеет ошибки в выполнении практических навыков, в ведении учетных документаций в стационаре и в поликлинике, лекционной тетради, дежурства, курации больных в стационаре и обслуживания вызовов в поликлинике выполнены недостаточно качественно. Удовлетворительный ответ низкого качества – имеет серьезные ошибки, практические навыки выполнены не полностью, при заполнении документации в клинике и поликлинике, книги субординатора и рабочей тетради допущены ошибки, отсутствие 83 лекционной тетради, низкого качества прием больных и обслуживание вызовов в поликлинике, дежурств, курации больных в стационаре. Неудовлетворительный ответ - имеет серъезные ошибки (не аттестован), не способен выполнять практические навыки, несвоевременное заполнение, серъезные ошибки при ведении документаций в клинике и в поликлинике, книги субординатора и рабочей тетради, отсутствие лекционной тетради, несвоевременное выполнение заданий, в поликлинике. Прием больных, обслуживание вызовов, в клинике курация больных и дежурства выполнены плохо. Балл присутствия на практическом занятии. Отсутствие выполнения ни одного требования, предъявляемых на занятие, отсутствие необходимых документаций и несвоевременное их заполнение, плохое дежурство, курация больных в стационаре и обслуживание вызовов в поликлинике. Не 20 - 54,9 удовлетвор ительно 20 9. Хронологическое содержание занятия Время Мероприятия 8.30– 9.30 Утренняя конференция 9.1510.00 Клинический аудит выписывающих ся больных. Теоретический разбор темы 10.0510.45 10.45 - Проработка 11.05. практических навыков. 11.0511.45 Курация больных в отделении 11.4512.15 Перерыв Продолжитель ность занятия Доклад дежурных Истории болезни, 1 час врачей и дежурных ЭКГ, кодоскоп. субординаторов по дежурству. Подробный доклад 45 минут студентов о выписываемых больных. Содержание Материалы Проверка исходного уровня подготовленности студентов с использованием метода “мозговой штурм”. Студентам раздаются ситуационные задачи по данной теме, они должны анализировать и дать заключение Студент под надзором преподавателя должен выполнить минимум два практического навыка. Каждый студент курирует больных определенной палаты. Ситуационные 40 минут задачи, таблицы, соответствующие теме занятия, учебные доски. 84 Больной волонтер. или 20 минут Больной, 40 минут фонендоскоп, тонометр, история болезни (с данными клиниколабораторных исследований). 30 мин 12.2013.20 1. 2. 3. 4. 5. Разбор тематических больных По выбору педагога проводится полный осмотр больного по теме занятия или пациентов, готовящихся к выписке, анализ данных лабораторноинструментального исследования, обоснование предварительного и окончательного клинического диагнозов. Определяется план лечения с дозами препаратов. Больной, 1 час фонендоскоп, тонометр, история болезни (данными клиниколабораторных исследований). 10. Контрольные вопросы. Этиология хронических гепатитов и циррозов печени Клиника хронических гепатитов и циррозов печени Диагностика хронических гепатитов и циррозов печени Дифференциальная диагностика хронических гепатитов и циррозов печени. Тактика ВОП при хронических гепатитах и циррозах печени. 11. ЛИТЕРАТУРА: Основная 23. Воробьев. Справочник практического врача в 2-х томах, 1990 г. 24. Вудли М., А.Узлан. Терапевтический справочник Вашингтонского Университета. Практикум, 1995 г. 25. Денисов И.Н. Справочник путеводитель практикующего врача от "А" до "Я”. ГЭОТАР, Москва, Медицина.,1999г. 26. Комаров Ф.И. Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для врачей в 3-х томах, М, Медицина,1999 г. 27. Матвиенко Г.П. Клиническая диагностика. Справочное пособие для семейного врача. Минск, Беларусь, 1999 г. 28. Мерта Дж. Справочник врача общей практики. М., Практикум, 1998г. 29. Мурашко В.В., Струбинский А.В. Электрокардиография. Медицина, 1987 г. 30. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. Ташкент «Медицина». 1989 г 31. Никитин Ю.П. “Все по уходу за больным в больнице и дома”, ГЭОТАР, Москва, Медицина, 1998 г. 32. .Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Том 3, книга 1 и 2. Москва. Медицинская литература. 2005 г. 33. Ригельман “Как избежать врачебных ошибок?”. 1994 г. М. Практикум. 34. Сенфорд “Антимикробная терапия”. 1996 г. М. Практикум. 35. Симбирцев С.А. “Общая врачебная практика”. 1996 г. П том. С.-Петербург. 36. Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И. “Диагностический справочник терапевта. Беларусь. 1993 г. 37. Чучалин А.Г., “Терапия”, 1996 г. 38. Шлутко Б.И. Внутренняя медицина. Руководство для врачей. Санкт- Петербург, РЕНКОР, 1999 г. 39. «Умумий амалиёт врачлари учун маърузалар тӯплами» /А.Гадаев. 2010. 85 40. «Умумий амалиёт врачлари учун амалий кӯникмалар тӯплами» /А.Гадаев, Х.Ахмедов. 2010. 41. «Критерий пошаговой оценки медицинского консультирования студентов с учетом синдромального подхода» /А.Г.Гадаев. 2008. 42. Нормативные документы по деятельности сельского врачебного пункта/1-часть. //Ташкент 2009. 43. Энциклопедия клинического обследования больного // Денисов И.Н., Ивашкин В.Т., Княжев В.А. и др. 2001. 44. Общая врачебная практика по Джону Нобелю//М. 2005. ТРЕБОВАНИЯ К ЗНАНИЯМ, УМЕНИЯМ И НАВЫКАМ ПРИ ОБУЧЕНИИ СТУДЕНТОВ НА ОСНОВЕ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ БОЛЬНЫХ С ЖЕЛТУХОЙ Цель: Научить студентов 6-7 курсов посиндромальному решению проблемы больных с желтухой, а также принципам их ведения в условиях первичного звена здравоохранения в рамках квалификационной характеристики ВОП Основные задачи обучения: Обучить студентов решению проблемы, связанные с желтухой. Обучить студентов своевременной диагностике при наличии проблемы, связанной с желтухой. Обучить студентов отдифференцировать болезни, сопровождающиеся с желтухой. Усовершенствовать необходимые знания, умения и практические навыки при решении проблемы пациентов с желтухой (сбор информации, выявление проблемы и физикальный осмотр, а также умение обоснованно назначать лабораторноинструментальные методы исследования); Обучить студентов обоснованно выбрать тактику ведения; Обучить студентов обоснованно осуществлять лечебно-профилактических мер и наблюдению в условиях СВП и СП. При разборе данной проблемы больных ключевыми моментами оценки знаний студентов должны быть: Умение выделить основную проблему, которая отразилась на качестве жизни больных. Умение задавать вспомогательные вопросы рационального анамнеза. Умение выделить наличие факторов риска. Умение перечислить заболевания или состояния, которые могут быть причиной данной проблемы. Умение обоснованно провести физикальный осмотр. Умение обоснованного назначения лабораторно-лабораторных исследований в условиях СВП или СП. Умение выделить необходимость дополнительных исследований за пределами СВП или СП. На основании полученной информации умение установить основную причину (диагноз) данной проблемы. Умение определить тактику ведения на основании квалификационной характеристики ВОП. Умение давать немедикаментозные советы. Умение определить медикаментозное лечение на основании доказательной медицины 86 Умение определить профилактических мер на уровне первичного звена здравоохранения. Умение определить принципы диспансеризации и реабилитации больных в условиях СВП или СП. Что должен знать студент при решении проблемы пациентов с желтухой: № Перечень знаний Перечень желтухой заболеваний, которые протекают с Перечень наиболее опасных заболеваний, которые протекают с желтухой Перечень состояний, требующие ведения в условиях СВП или СП (1-категория) Перечень состояний, требующие консультации узкого специалиста или госпитализаций (2категория) Перечень исследований, требующие проведения в условиях СВП или СП (3.1-категория) Перечень исследований, требующих направлений за пределы СВП или СП (3.2-категория) Ключевые моменты (критерий) диагностики заболеваний, протекающие с желтухой Пути передачи вирусов гепатита Виды желтухи Симптомы поражения внутренних органов Признаки асцита Показатели исследований результатов лабораторных Лечебная тактика Принципы первичной, вторичной и третичной профилактики Принципы диспансеризации и реабилитации заболеваний, протекающие с желтухой в условиях СВП или СП (4-категория) 87 Базовый уровень Студент должен знать как минимум 10 наиболее часто встречаемых заболеваний Студент должен знать как минимум 5 заболеваний Согласно квалификационной характеристики ВОП Согласно квалификационной характеристики ВОП Согласно квалификационной характеристики ВОП Согласно квалификационной характеристики ВОП Студент должен знать отличительные признаки и проявления каждого заболевания, а также критерии их диагностики. Студент должен знать механизм передачи инфекции Студент должен знать отличительные признаки механической, паренхиматозной и гемолитической желтухи. Студент должен знать признаки поражения Студент должен перечислить основные проявления Студент должен знать: - нормальные показатели, а также их сдвиги при патологии. Студент должен знать методы и принципы лечения (в том числе немедикаментозные). Студент должен знать основные мероприятия, необходимые для первичной, вторичной и третичной профилактики Студент должен перечислить основные мероприятия по диспансеризации и реабилитации Что должен уметь студент при решении проблемы пациентов с желтухой: Перечень навыков Базовый уровень Студент должен уметь задавать лаконичные вопросы рационального вопроса, которые действительно помогает в установке вероятного диагноза. Студент должен уметь целенаправленно выявлять и оценивать жалобы пациента. Расспросить больного и его Студент должен уметь анализировать анамнез родственников заболевания: начало заболевания, первые симптомы, причинная их связь и динамика развития. Студент должен уметь анализировать анамнез жизни: выявление факторов риска, здоровье родителей и ближайших родственников. Студент должен уметь выявить неуправляемые и неуправляемые факторы риска как при Выявить факторы риска расспросе больного, так на основании объективного подхода Студент должен уметь выявить: - печеночные ладони, Общий осмотр -гинекомастию, - кахексию. Осмотр рта Студент должен уметь оценить язык. Студент должен уметь обнаружить наличие: -бледности - иктеричности, Провести осмотр кожи -наличие высыпаний - уплотнений - телангиоэктазии. Студент должен уметь оценить: - экскурсию грудной клетки - голосовое дрожание Провести пальпацию, перкуссию и - изменение легочного звука и их аускультацию органов дыхания. интерпретация - типы дыхания - наличие дыхательных шумов и хрипов Студент должен уметь выявить признаки: - гипертрофии отделов сердца Студент должен уметь оценить: - тоны сердца; Провести пальпацию, перкуссию и - при наличии сердечных шумов, уметь аускультацию сердечно-сосудистую выявить их эпицентр, и отношение к фазе систему. сердечной деятельности (систолический или диастолический шум); - уметь отдифференцировать функциональные сердечные шумы от органических. Студент должен уметь выявить наличие: -асцита Общий осмотр живота -метеоризма -сосудистых звездочек - венозных коллатерали 88 Провести поверхностную пальпацию живота Провести глубокую пальпацию живота Провести перкуссию печени Провести пальпацию желчного пузыря печени и Провести пальпацию селезенки Рассчитать индекс масса/тела Осмотреть конечности Интерпретировать клинические биохимические анализы и Отдифференцировать болезни, сопровождающиеся с желтухой Дать немедикаментозные советы Рационально использовать лекарственные средства при лечении заболеваний, протекающие с желтухой Провести мониторинг и наблюдение больных - повреждений и гематом Студент должен уметь: - выявить болезненные точки - оценить наличие напряжения мышц брюшной стенки - выявить наличие увеличенных органов или опухолевого образования. Студент должен уметь: - оценить всех доступных образований в брюшной полости Студент должен уметь: - определить границы печени по Курлову Студент должен уметь: - оценить свойства печени и желчного пузыря. Студент должен уметь: - выявить спленомегалию Студент должен уметь выявить признаки: - недостаточности веса - повышенного веса. Студент должен осмотреть конечности и тела и уметь обнаружить: - генерализованный отек. Пальцам должен уметь надавить на тыльную поверхность стопы и обнаружить: - появляется ямка или нет. Студент должен уметь выявить признаки: - повышения или снижение показателей от нормы. Студент должен уметь отдифференцировать болезни на основании отличительных черт (анамнез, объективный осмотр и лабораторноинструментальные исследования) Студент должен уметь: - обучить больных по самоконтролю - консультировать по диете - консультировать по ведению здорового образа жизни Студент должен уметь выбрать препараты с доказанной эффективностью. При выборе препарата студент должен уметь оценить: - эффективность - безопасность - приемлемость - экономичность. Студент должен уметь осуществить мониторинг и контролировать состояния в условиях СВП и СП. 89 Практическое занятие №29. «Желтухи. Дифференциальная диагностика желчекаменной болезни с опухолями билиарно-панкреатической зоны (опухоли печени, желчного пузыря, поджелудочной железы). Тактика ВОП. Принципы диспансерного наблюдения, контроля и реабилитации в условиях СВП или СП. Принципы профилактики». 1. Место проведения занятия: 1. Учебный тематический кабинет кафедры. 2. Учебные пособия, раздаточный материал, сборник ситуационных задач и тестов 3. Больничные палаты. 4. Телевизор, видео аппаратура, мультимедиа 2. Продолжительность занятия ________ часов. 3. Цель преподавания: Научить ВОП диагностике и дифференциальной диагностике, проведению оптимального варианта лечебной тактики при механических желтухах, обусловленных различными заболеваниями, а также принципам ведения больных в условиях первичного звена здравоохранения, предусмотренных требованиями "Квалификационной характеристики врача общей практики» Задачи обучения: 1. Рассмотреть вопросы диагностики холестатической желтухи - внепеченочные 2. Рассмотреть вопросы диагностики холестатической желтухи - внутрипеченочной 3. Продемонстрировать больных с холестатическими желтухами. 4. Обсудить данные клинических, лабораторно-инструментальных исследований при холестатических желтухах. 5. Провести дифференциальную диагностику заболеваний, сопровождающихся желтухами внепеченочные: холангит, холедохолитиаз, стриктура желчного протока, рак желчного протока, рак головки поджелудочной железы, рак желчного пузыря, аскаридоз, внутрипеченочные: препаратогенный холестаз, первичный и вторичный биллиарный цирроз печени, новообразования печени. 6. Обсудить вопросы тактики ведения в рамках квалификационной характеристики ВОП 7. Обсудить принципы лечения (немедикаментозные и медикаментозные). 8. Обсудить принципы ведения, наблюдения и мониторинга больных в условиях СВП или СП. 9. Обсудить принципы первичной, вторичной и третичной профилактики при данных заболеваниях. Ожидаемые результаты: Проведение данного занятия дает возможность обучающемуся вовремя и правильно диагностировать, дифференцировать по клинике и данным лабораторно-инструментальных исследований заболевания, сопровождающиеся механическими желтухами, установить правильно предварительный диагноз, провести дифференциальную диагностику и определить дальнейшую тактику ведения больного. ВОП должен знать: 1. Механизм и причины возникновения механических желтух. 2. Клинические проявления механических желтух. 90 3. Диагностику механических желтух. 4. Дифференциальную диагностику механических желтух. 5. Принципы лечения (медикаментозное и немедикаментозное) при данных заболеваниях. 6. Принципы диспансерного наблюдения и мониторинга больных в условиях СВП или СП. 7. Принципы первичной, вторичной и третичной профилактики при данных заболеваниях. ВОП должен уметь: 1. Анализировать данные жалоб и анамнеза для диагностики механических желтух 2. Диагностировать, дифференцировать по клинике и лабораторно-инструментальным исследованиям различные виды механических желтух. 3. Выбрать препараты с доказанной эффективностью 4. Консультировать по немедикаментозным методам лечения. 5. Провести мониторинг в условиях СВП или СП.. 4. Обоснование темы: Большинство больных с желтухой (механической или холестатической) обращаются за медицинской помощью. В этой ситуации усилие врача общей практики (ВОП) направляется на диагностику желтух (внепеченочные: холангит, холедохолитиаз, стриктура желчного протока, рак желчного протока, рак головки поджелудочной железы, рак желчного пузыря, аскаридоз, внутрипеченочные: препаратогенный холестаз, первичный и вторичный билиарный цирроз печени, новообразования печени), обусловленных различными заболеваниями. В случае выявления желтухи ВОП, должен, не только диагностировать, но ему нужно определить причину, обусловившую данное заболевание для оказания медицинской помощи в условиях СВП (СП) или направления в специализированные стационары. Эти и другие обстоятельства являются основанием для включения данной тематики в программу подготовки ВОП. 5. ПЕРЕЧЕНЬ УЧЕБНЫХ ДИСЦИПЛИН И ИХ РАЗДЕЛОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ Анатомия, Гистология с эмбриологией и цитологией, Биология, Нормальная физиология, Биохимия, Патологическая анатомия, Патологическая физиология, Топографическая анатомия и оперативная хирургия, Пропедевтика внутренних болезней, Туберкулез, Онкология, Рентгенология и медицинская радиология, Физиотерапия, Эндокринология, Факультетская терапия, Госпитальная терапия, Ортопедия. 6. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ. 6.1. Теоретическая часть При разборе темы необходимо обратить внимание на следующие аспекты. При длительном внепочечном холестазе в связи с высоким давлением внутри желчевыводящей системы появляются структурные изменения во внутрипечёночных желчных ходах. Главные критерии холестаза - гипербилирубинемия, повышение щёлочной фосфатазы, глютаминтранспептидазы, холестерина и желчных кислот. Холестаз вызывает разрушение гепатоцитов. Преобладающий симптом - желтуха, которой нередко предшествует кожный зуд. Желтуха развивается рано и постепенно усиливается, она сопровождается ахолией кала, стеатореей, признаками дефицита vit А, Д, К. Кровь: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влво, увеличение СОЭ, ухудшение показателей функциональных проб печени. 91 Печень увеличена, уплотнена, нередко имеет неровную поверхность. Диагностика: ретроградная холангиография. Лечение: восстановление проходимости желчных ходов осуществляется хирургическим путём. Новообразования печени. Опухоли печени могут быть доброкачественными и злокачественными, происходящими из клеток печени или метастатические. 1) первичный гепатоцеллюлярный рак - характеризуется лихорадкой неясной этиологии, анемией, уменьшением массы тела, повышением в крови трансаминаз, щёлочной фосфотазы. В анамнезе может быть перенесённый ранее вирусный гепатит В. Диагностика трудна. Важный симптом - длительные боли (неприятные ощущения) в правом подреберье и быстрое похудание. Помогают в дигностике УЗИ, радиоизотопное сканирование и компьютерная томография органов верхнего отдела брюшной полости. Окончательно диагноз ставят при биопсии печени. Лечение: комбинированная терапия, включающая радикальное хирургическое вмешательство и последующую химиотерапию. 2) Метастатические поражения печени До 90% злокачественных опухолей печени бывают метастатическими. Метастазы встречаются при аденокарциномах яичников, опухолях поджелудочной железы, опухолях желудочно-кишечного тракта, мелкоклеточном раке лёгкого. Диагностика: при злокачественных эпителиальных опухолях печени определяют в сыворотке крови -фетопротеины и карциноэмбриональный антиген Наличие последнего свидетельствует о метастатическом поражении печени, а определение -фетопротеина - о первичном раке печени. Заболевания, приводящие к холестатической желтухе: 1. Желчекаменная болезнь: камень общего желчного протока, камень печёночного протока, камень пузырного протока. 2. Воспалительные заболевания: острый и хронический холецистит, холангит, острый панкреатит, хронический панкреатит. 3. Злокачественные опухоли: рак печени, рак желчного пузыря, рак желчных протоков, рак Фатерова сосочка, рак поджелудочной железы, лимфогранулематоз. Таким образом при дифференциальной диагностике необходимо учитывать специфическую клинику этих заболеваний при схожести особенностей механической желтухи. Холедохолитиаз - основными причинами возникновения являются закупорка общего желчного протока камнем, воспалительное набухание слизистой оболочки желчных протоков, сдавление желчного протока отёчной головкой поджелудочной железы. Различают следующие формы заболевания: желтушно-болевая, желтушно-панкреатическая, желтушнохолециститная, желтушно-безболевая, желтушно-септическая. Диагностика основывается на характерной триаде симптомов: боли в правом подреберье, быстро развивающаяся лихорадка, желтуха, лихорадка с потрясающим ознобом. Имеет значение пальпируемый желчный пузырь, лейкоцитоз в периферической крови. Диагноз подтверждается УЗИ и ретроградной холецистографией. Лечение: приступ купирует введение атропина, платифиллина, папаверина, но-шпы, дибазола, эуфиллина, анальгина, вводят антибиотики. При повторных приступах хирургическое вмешательство. Холангит (ангиохолит) Клиника: по течению холангит делят на: острый, хронический, склерозицирующий, септический. Распознование холангита затруднено. Учитываются жалобы и давящие боли в правом подреберье, иногда приступы колик, повышение температуры тела, умеренная желтуха, лейкоцитоз с выраженным сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ. При УЗИ - расширение желчных протоков в виде извитых трубчатых структур; ретроградная холангиография. 92 Лечение: устранить обтурацию желчных протоков, инфузионная, медикаментозная терапия, дезинтоксикация организма. Рак желчного протока - локализуется в большом дуоденальном сосочке. Рак протекает с болью, напоминающую печёночную колику, иррадиирует в спину, переднюю стенку грудной клетки. При УЗИ - вся система желчных ходов расширена. Диагностика: лапароскопия. Лечение: операция. Диагностический поиск врача общей практики при наличии желтухи должен быть направлен на установление локализации обтурации и её природы. При этом учитывается, что гемолитических желтуха характеризуются лимонно-желтым (бледным) оттенком цвета кожи и слизистых оболочек, спленомегалией, ретикулоцитозом, неконьюгированной (непрямой) билирубинемией, уробилиногенурией. Наиболее достоверно о гемолизе можно судить по укорочению продолжительности жизни эритроцитов (исследованных с радиактивным хромом). Для холестатической (механического, подпеченочного) желтухи зеленовато-серый цвет кожи и слизистых оболочек, гепатомегалия, коньюгированная (прямая) гипербилирубинемия, холестатический синдром, ксантомы ксантелазмы, билирубинурия, темная моча и ахоличный стул. Врач общей практики на основании клинико- лабораторного обследования может поставить предварительный диагноз и должен направить больного в стационар для комплексного обследования лечения. Проверка исходного уровня подготовленности студентов с использованием метода «Мозговой штурм». Цель:Данный метод используется для стимулирования обмена идеями, повышает степень вовлеченности участников, учит аргументировать и отстаивать собственную точку зрения. Ход игры: Заранее приготавливается вопросы, равные кол-ву студентов в группе. Каждому студенту задается по одному вопросу. 9. Перечислите заболевания, приводящие к холестатической желтухе: 10. Перечислите главные лабораторные критерии холестаза . 11. Наиболее информативный метод диагностики холестаза и его лечение. 12. Перечислите наиболее характерные признаки подпеченочной желтухи. 13. Чем характеризуется гемолитическая желтуха. Ответы:1. 1. Желчекаменная болезнь: камень общего желчного протока, камень печёночного протока, камень пузырного протока. 2. Воспалительные заболевания: острый и хронический холецистит, холангит, острый панкреатит, хронический панкреатит. 3. Злокачественные опухоли: рак печени, рак желчного пузыря, рак желчных протоков, рак Фатерова сосочка, рак поджелудочной железы, лимфогранулематоз. 2. гипербилирубинемия, повышение щёлочной фосфатазы, -глютаминтранспептидазы, холестерина и желчных кислот. 3. Диагностика: ретроградная холангиография. Лечение: восстановление проходимости желчных ходов хирургическим путём 4. зеленовато-серый цвет кожи и слизистых оболочек, гепатомегалия, коньюгированная (прямая) гипербилирубинемия, холестатический синдром, ксантомы ксантелазмы, билирубинурия, темная моча и ахоличный стул. 5. характеризуется лимонно-желтым (бледным) оттенком цвета кожи и слизистых оболочек, спленомегалией, ретикулоцитозом, неконьюгированной (непрямой) билирубинемией, уробилиногенурией. Наиболее достоверно о гемолизе можно судить по укорочению продолжительности жизни эритроцитов (исследованных с радиактивным хромом). 6.2. Аналитическая часть Ситуационные задачи: 93 1. 20 летний юноша на приеме у ВОП жалуется на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, слабость, головные боли и ослабление памяти. Из анамнеза выяснено, что он отставал в умственном развитии от сверстников, плохо учился в школе. В детстве лечился по поводу хронического гепатита. В последнее время состояние ухудшилось, больной госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение. При объективном осмотре больной пониженного питания, бледен, на склерах глаз видны белые кольцевидные пятна. При разговоре выясняется слабоумие у пациента. При пальпации живота отмечается болезненность в области печени. Печень +5-6 см, край малоболезненный, твердый. Селезенка +2 см. Остальные области живота при пальпации безболезненные. Стул склонен запорам. При осмотре окулиста по периферии роговицы выявлено кольцо Кайзера-Флейшера. Анализ крови: анемия, лейкопения и тромбоцитопения; в моче: гематурия, протеинурия, глюкозурия. 1. Перечислите не менее 3 заболеваний, при которых наблюдаются вышеописанные симптомы; 2. Ваш предварительный диагноз; 3. Дополнительные обследования, рекомендуемые для уточнения диагноза, что из них имеет решающее значение; 4. Тактика ВОП и принципы лечения. ОТВЕТЫ: 1.Болезнь Вильсона- Коновалова. Гемохроматоз, цирроз печени, хрон. гепатит 2. Болезнь Вильсона- Коновалова. 3.Уровень железа в крови. Уровень меди в крови, биохимия крови, ОА крови, мочи 4.Д-пенициламин, кровопускание, купренил. ________________________________________________________________________ 2.Больной С., 36 лет, обратился к ВОП. Из анамнеза выяснено, что неоднократно лечился в стационаре по поводу заболевания печени, в последний раз 6 лет назад у больного выявлено увеличение печени, непостоянные боли в правом подреберье, темный цвет кожных покровов и отсутствие волос на лице. При обследовании отмечается серо-желтушный цвет кожных покровов, резкая адинамия, жажда. Снижение АД до 90/60 мм рт.ст. Печень +8-10 см., умеренный асцит. Билирубин крови -38 ммоль/л, сахар –16 ммоль/л; сахар в моче – 6%. Железо в сыворотке крови – 60 ммоль/л. 1. Перечислите не менее 3 заболеваний, при которых наблюдаются вышеописанные симптомы; 2. Ваш предварительный диагноз; 3. Дополнительные исследования необходимые для постановки диагноза; 4. Метод исследования, имеющий решающее значение для постановки диагноза и его нормальные показатели; 5. Тактика ВОП и принципы лечения. ____________________________________________________________________________ 3. Больной Л., 49 лет на приеме ВОП. Из анамнеза отмечено, что страдает сахарным диабетом I типа с детства. Повышенного питания. Последние 5 лет отмечает боли в правом подреберье, тошнота, горечь во рту. Неоднократно лечился в стационаре. Последние 2 дня резко ухудшилось состояние, отмечалась резкая слабость, снижение работоспособности и боли в правом подреберье. При объективном осмотре кожа бледная, пониженного питания, астеник. Живот мягкий, болезненный в области печени, печень + 4 см, средней плотности, малоболезненно, селезенка не увеличена, отмечается метеоризм. Стул неустойчив. Сахар крови –12 ммоль/л, в моче-5%. Печеночные пробы – нормальные. 1. Перечислите не менее 3 заболеваний, при которых наблюдаются вышеописанные симптомы; 2. Ваш предварительный диагноз; 94 3. Дополнительные исследования необходимые для установления диагноза; 4. Метод исследования, имеющий решающее значение для постановки диагноза; 5. Тактика ВОП и принципы лечения (подробно опишите немедикаментозные и медикаментозные методы лечения). _________________________________________________________________________ 4.Больной Ш., 55 лет, обратился к ВОП с жалобами боли в правом подреберье, диспепсические расстройства, кожный зуд и желтушность склер. Из анамнеза известно, что больной в течение всей жизни употреблял жирную пищу, в большом количестве алкоголь. Лечился по поводу гипоацидного гастрита и спастического колита. 10 лет назад обнаружено увеличение печени, ахилия, склонность к запорам, сменяющихся поносами. Лечился неоднократно по поводу хронического гепатита. Вес 110 кг, легкая желтушность склер, кожа нормальной окраски. Печень +3 см, край плотный. Селезенка не пальпируется. Анализы: тимоловая проба – 7,3 Ед. При исследование с бенгальским розовым, меченным J, обнаружено диффузное снижение поглощения краски на всем протяжении печени. 1. Перечислите не менее 3 заболеваний, при которых наблюдаются вышеописанные симптомы; 2. Ваш предварительный диагноз; 3. Дополнительные исследования необходимые для установления диагноза; 4. Перечислите 5 групп синдромов (конкретно укажите характерные симптомы для каждого синдрома), наблюдаемых при этой патологии; 5. Тактика ВОП. Лечение. ________________________________________________________________________ 5.Больной М., 22 лет жалуется на дрожание рук и ног, снижение аппетита. При осмотре отмечается тремор рук, медленная и невнятная речь. Ладони «печеночные», кожа сухая, склеры иктеричные, на передней поверхности груди и живота «сосудистые звездочки». Язык ярко – красного цвета. Печень +2 см, болезненная, небольшой асцит. Консультация окулиста: по периферии роговицы выявлено кольцо Кайзера-Флейшера. АД 100/80 мм рт.ст. 1. Перечислите не менее 3 заболеваний, при которых наблюдаются вышеописанные симптомы; 2. Ваш предварительный диагноз; 3. Дополнительные исследования необходимые для установления диагноза; 4. Какие неврологические симптомы характерны для этой патологии; 5. Тактика ВОП. Лечение. ___________________________________________________________________________ 6.Больной А., 34 года жалуется на боли в правом и левом подреберьях усиливающиеся при ходьбе, повышение температуры с ознобом, частые носовые кровотечения, резкое похудание. 10 лет тому назад перенес тяжелый грипп, после чего появились боли в животе и диспепсическое явления. При осмотре склеры иктеричны, кожа с бронзовым оттенком, слизистая полости рта темная. Живот вздут, массивный асцит, из-за которого затруднена пальпация печени и селезенки. Печень+4см, селезенка+3см. В анализах анемия, лейкопения и резкое увеличение СОЭ (40 мм/ч), сахар в крови 7 ммоль/л, в моче 1%. 1. Перечислите не менее 3 заболеваний, при которых наблюдаются вышеописанные симптомы; 2. Ваш предварительный диагноз; 3. Дополнительные исследования необходимые для установления диагноза; 4. Укажите 3 ведущих признака, характеризующих это заболевание; 5. Тактика ВОП. Лечение. _________________________________________________________________________ 95 7. Больная К. 38 лет, обратилась к ВОП с жалобами на приступы резкой слабости с холодным потом, головокружением, тошнотой, сердцебиением через 10-15 мин. после еды, особенно после сладостей. Из анамнеза: больная была оперирована по поводу ЯБ 12 п.к. Состояние больной улучшается в горизонтальном положении, в связи с чем старается сразу прилечь после приема пищи. При осмотре больная пониженного питания, кожа и слизистые бледного цвета, чистые. В легких выслушивается везикулярное дыхание. Cердце: тоны средней звучности, ритмичные. Пульс 100 уд. в 1 мин. АД 100/60 мм.рт.ст. Язык обложен у корня белым налетом. Живот мягкий, болезнен в эпигастральной области. Печень и селезенка не увеличеные. 1. Предполагаемый диагноз; 2. Дополнительные методы исследования; 3. Тактика ВОП с подробным описанием введения (немедикаментозного и медикаментозного) больного; ________________________________________________________________________ 8. Больная С. 59 лет обратилась к ВОП с жалобами на тяжесть в правом подреберье, кожный зуд, снижение аппетита, плохую переносимость жирной пищи, отрыжку, тошноту, запоры, обесцвеченный кал. Из анамнеза: 16 лет назад перенесла вирусный гепатит, зуд кожи беспокоит 1 месяц, за это время в связи с плохим аппетитом похудела на 4 кг. Объективно: кожные покровы желтушны, со следами расчёсов, лимфоузлы не прощупываются. В легких дыхание везикулярное. Пульс 65 уд/мин, ритмичный. А/Д 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца звучные. Язык красный. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень выступает из под реберной дуги на 2 см, мягкая. Селезёнку прощупать не удаётся. Анализ крови: эр - 3,7 млн, Нв - 78 г/л, цв.пок. - 0.9, Лей. - 8,0 тыс, СОЭ - 23 мм/час. Анализ мочи: реакция на желчные пигменты положительная. 1.Перечислите не менее четырех заболеваний, при которых наблюдаются вышеуказанные симптомы; 2. Предполагаемый диагноз (основной , осложнение); 3. Информативные методы исследования; 4. Тактика ВОП; ________________________________________________________________________ 9. Больной М., 16 лет обратился к ВОП с жалобами на общую слабость, дрожание рук и ног, снижение аппетита, периодическое пожелтение кожи и слизистых. Со слов матери последние 2 года стал медлителен в разговоре, движениях, задумчив, раздражителен. Объективно: больной пониженного питания, «печеночные» ладони, легкая желтушность склер. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца средней звучности, ритмичные. АД 120/70 мм рт.ст. Пульс 80 ударов в 1 мин. Печень выступает из под реберной дуги на 1 см, плотная, края острые. Селезенка + 3 см, плотноватая, безболезненная. Имеется небольшой асцит. По периферии роговицы глаз наблюдается отложение зеленовато – бурого пигмента. 1.Перечислите не менее четырех заболеваний, при которых наблюдается вышеуказанные симптомы; 2. Предполагаемый диагноз; 3. Информативные методы исследования; 4. Укажите анализы, имеющие решающее значение в диагностике этого заболевания; 5. Тактика ВОП ; ________________________________________________________________________ 10. Больной Л., 28 лет обратился к ВОП с жалобами на пожелтение склер, боли в правом подреберье, потемнение мочи. Из анамнеза подобные явления периодически наблюдались у отца и старшего брата. Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Живот мягкий, чувствителен в правом подреберье. Печень + 1 см, средней плотности. Селезенка не увеличенная. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца средней звучности, 96 ритмичные. АД 110/70 мм рт.ст. Пульс 80 ударов в 1 мин. В крови билирубин общ. – 60 мкмоль/л, прямой – 45 мкмоль/л, непрямой – 15 мкмоль/л. Общий анализ крови без патологии. Печеночные ферменты в норме. При биопсии печени обнаружено преимущественно в центре долек грубо–зернистый зеленовато – коричневый нежелезосодержащий пигмент, структура печени не нарушена. 1.Перечислите не менее шести врожденных и приобретенных заболеваний, при которых наблюдаются вышеуказанные симптомы; 2. Предполагаемый диагноз; 3. Информативные методы исследования; 4. Тактика ВОП. ____________________________________________________________________________ 11. Больной М., 50 лет обратился к ВОП с жалобами на тяжесть в правом подреберье, горечь во рту, увеличение живота, общую слабость. Из анамнеза: часто злоупотреблял алкоголем. При осмотре: кожные покровы бледные с желтушным оттенком, гинекомастия. На коже живота сеть венозных коллатералей. Живот увеличен за счет асцита. Печень + 6 см, плотная бугристая, с неровными контурами, край заострен. Селезенка увеличена (+ 1 см). Наличие геморраидальных узлов.Наблюдается явления энцефалопатии. 1.Перечислите не менее четырех заболеваний, при которых наблюдаются вышеуказанные симптомы; 2. Предполагаемый диагноз; 3. Информативные методы исследования; 4. Какие изменения в УЗИ потверждает предполагаемый диагноз; 5. Тактика ВОП. ________________________________________________________________________ 12. Больная Л., 76 лет, обратилась к ВОП с жалобами на желтушную окраску кожи и склер с сильным зудом, периодическое повышение температуры. Из анамнеза: 30 лет назад болела малярией. 2 года тому назад беспокоили приступообразные боли в правом подреберье с ознобами, желтухой перемежающего характера которые прошли после инъекции спазмолитиков. Объективно: кожа и слизистые иктеричные, видны следы расчёсов на коже. При пальпации живота выявлена увеличенная плотная печень + 2 см. Селезенка не увеличена. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 130/70 мм рт.ст. Пульс 70 ударов в мин. ОАК – Нв-110 г/л, эритр. – 3,6*1012 , лейкоц.- 11*109, СОЭ-23 мм/час. 1.Перечислите не менее трех заболеваний, при которых наблюдаются вышеуказанные симптомы; 2. Предполагаемый диагноз; 3. Информативные методы исследования; 4. Тактика ВОП. Тесты: 1. Для подпеченочной (обтурационной) желтухи характерно: а) увеличение щелочной фосфатазы б) увеличение кислой фосфатазы в) увеличение протромбинового индекса г) уменьшение щелочной фосфатазы д) уменьшение протромбинового индекса 2. У женщины 50 лет, страдающей ожирением, внезапно возник приступ интенсивных болей в правом подреберье с иррадиацией в правую надключичную область. Больная беспокойна . 97 При осмотре: кожа обычного цвета, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря, положительный симптом Ортнера, температура тела нормальная, анализ крови без патологии. Наиболее вероятно, что у больной: а) острый холецисто-холангит б) обострение хронического холецистита в) желчнокаменная болезнь, желчно-пузырная колика г) обострение язвенной болезни 12 перстной кишки д) пенетрация язвы желудка в круглую связку печени 3. Причинами постхолециститэктомического синдрома не считается: а) образование камней в общем желчном протоке б) «забытые» камни желчного протока в) стенозирующий дуоденальный папиллит г) хронический панкреатит, нераспознанный до операции д) дискенизия желчных путей 4. Причинами желтухи после холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни, спустя некоторое время после «светлого промежутка» не может быть: а) синдром Жильбера б) стенозирующий дуоденальный папиллит в) рубцовое сужение общего желчного протока г) вновь образовавшийся камень в общем протоке д) рак головки поджелудочной железы 5. Увеличение щелочной фосфатазы в крови наиболее характерно: а) для рака предстательной железы б) для рака Фатерова соска в) для инфекционного паротита г) для перфорации язвы 12-перстной кишки д) для перфорации язвы желудка 6. Для рака желчного пузыря наиболее характерно сочетание: а) с холедохолитиазом б) с камнем в общем желчном протоке в) с циррозом печени г) с холелитиазом д) дискенизия желчных путей 7. Индикатором холестатического синдрома при патологии печени является: а) АлАТ (аланинаминотрансфераза) б) тимоловая проба в) лактатдегидрогеназа г) γ-глобулин сыворотки крови д) щелочная фосфатаза 8. Для болезни Жильбера не характерно: а) наличие ретикулоцитоза б) гипербилирубинемия в) альбумины в норме г) щелочная фосфатаза в норме д) протромбиновый индекс в норме 98 9. Наиболее информативным тестом, позволяющим провести дифференциальный диагноз между хроническим персистирующим гепатитом и доброкачественной гипербилирубинемией является: а) тест Кумбса б) биопсия печени в) проба с ограничением энергетической ценности пищи г) лечение ех juvanibus, фенобарбиталом д) определение билирубина 10. Из перечисленного для хронического персистирующего гепатита характерно: a) признаки портальной гипертензии, в том числе спленомегалия б) стойкое повышение аминотрансфераз (в 3 раза и более) в) гипер-γ-глобулинемия (более 30%) г) снижение протромбинового индекса (ниже 75%) д) гипербилирубинемия 11. К признакам холестатического синдрома не относится: а) гипербилирубинемия за счет конъюнгированного (прямого) билирубина б) увеличение щелочной фосфатазы в) увеличение холестерина и β-липопротеинов г) ксантелазмы и кожный зуд д) увелечение тимолвой пробы 12. Для хронического активного гепатита не характерно: а) желтуха и гепатомегалия б) увелечение щелочной фосфатазы в) увеличение СОЭ г) увеличение АсАТ и АлАТ д) гипер γ-глобулинемия 13. Желтушная окраска ладоней и стоп без иктеричности склер наблюдается: а) при желтухе б) при каротинемии в) при лекарственном токсическом гепатите г) в норме д) при гемолитической желтухи 14. Какой из препаратов не приводит при применении к острому лекарственному гепатиту: а) тубазида б) изоланида в) метотрексата г) фурадонина д) парацетамола 15. Для цирроза печени не характерно наличие: а) асцита б) спленомегалии в) варикозного расширения вен пещивода г) расширения поверхностных вен живота типа «головы медузы» д) гиперальбуминемии 99 16. Из перечисленного для макронодулярного (постнекротического) цирроза печени не характерно: а) желтуха является ведущим и постоянным симптомом при обострении б) функциональная недостаточность печени опережает развигие портальной гипертензии в) печень увеличена, но быстро уменьшается, поверхность бугристая, край неровный г) поверхность печени бугристая края неровные д) повышение протромбиного индекса 17. Из перечисленного для билиарного цирроза печени не характерно: а) стойкая желтуха б) выраженный кожный зуд в) портальная гипертензия появляется в ранние сроки заболевания г) печеночная недостаточность развивается на поздней стадии заболевания д) пальцы в виде «барабанных палочек», 18. Печеночная кома у больного циррозом может быть спровоцирована всеми, кроме: а) интеркуррентной инфекцией б) прием лактулозы в) приемом больших доз диуретиков г) кровотечением д) хирургическим вмешательством 19. Что из перечисленного не может провоцировать развитие печеночной комы у больного циррозом печени? а) кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода б) обильный диурез в) упорная рвота г) употребление большого количества белка с пищей д) присоединение острого вирусного гепатита В е) ограничение употребления белка с пищей 20. У больного симптомы печеночной колики, желтуха и гектическая лихорадка с ознобами. В анализе крови: лейкоцитоз - 16х109/л, СОЭ - 50 мм/час. Какова наиболее вероятная причина данного состояния? а) синдром Бадд - Киари б) холангит в) синдром Жильбера г) гемохроматоз д) болезнь Вильсона 6.3. Практическая часть Перечень навыков, которым ВОП должен владеть после завершения занятий по данной тематике 1. Провести осмотр больных с заболеваниями, сопровождающимися желтухами. 2. Интерпретация анализов, данных лабораторно-инструментальных исследований, (клинические и биохимические анализы крови, мочи, кала, рентгенологические исследования ЖКТ, ЭФГДС, УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, сканирование, гепатография, анализ дуоденального зондирования) больных с заболеваниями сопровождающимися и желтухами (гепатиты, циррозы, холецистит, жировая дистрофия печени, гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, синдром Бадда-Киари, застойная сердечная недостаточность, лейкозы,острые и хронические инфекционные заболеванияболезнь Боткина, гепатиты В, С, Д, Е, лептоспироз, желтая лихорадка, инфекционный 100 мононуклеоз, тифопаратифозные инфекции, малярия; конституциональные, гемолитические, печеночные, холестатические желтухи). 3. Выписывание лекарственных препаратов в зависимости от этиологии с заболеваниями, сопровождаюшимися желтухами. Желтуха Желчекаменная болезнь, опухоли билиарно-панкреатической зоны (опухоли печени, желчного пузыря, поджелудочной железы) № Показатели/ Не выполнено Выполнено полностью этапа интерпретация Курация больного Общий анализ крови Общий анализ мочи АЛТ,АСТ Билирубин Общий белок, белковые фракции Тимоловая проба Маркеры гепатита 50 УЗИ печени, желчного пузыря, 0 поджелудочной железы Консультация инфекциониста Консультация гематолога Консультация хирурга Консультация онколога Дифференциальная диагностика Обоснование диагноза Тактика ВОП и назначение лечения Рекомендации ИТОГО 0 0 0 0 0 20 10 10 10 100 7. ВИДЫ ОЦЕНКИ ЗНАНИЙ,НАВЫКОВ И УМЕНИЙ Устно Письменно Решение ситуационных задач Демонстрация освоенных практических навыков 8. Критерии оценки текущего контроля Уровни оценок Отлично 86-100% Рейтинг баллы 96-100 Характеристика работы студента Ответ оригинален и высшего качества, превышающий требования программы. Высокое качество клинического мышления и выполнение практических работ, оформление историй болезней и наличие конспекта лекций, книги субординатора и рабочей тетради, выступления и активное участие с докладами на утренних конференциях, использование в ответах на занятиях данных по Интернету, активное участие на клинических и тематических разборах, дежурствах и курациях больных в стационаре, а также обслуживание вызовов в поликлинике. 101 91-95 86-90 81-85,9 Хорошо Высокое качество ответа, превышающее требования программы, грамотное выполнение работ и оформления их, наличие конспекта лекций, книги субординатора и рабочей тетради, выступления с докладами на утренних конференций, активное участие на клинических и тематических разборах, дежурствах и курациях больных в стационаре и обслуживаниях вызовов в поликлинике высокой степени оформление историй болезни и амбулаторных карт. Ответ правильный, выступления по дополнительной литературе, правильное выполнение практических навыков, наличие конспекта лекций, книги субординатора и рабочей тетради, правильное ведение историй болезни, активное участие на утренних конференциях, клинических и тематических разборах, дежурствах и курациях больных в стационаре и обслуживаниях вызовов в поликлинике. Ответ хорошего качества, соответствующий программе, активное выполнение практических работ, наличие конспекта лекций, книги субординатора и рабочей тетради, своевременное и правильное заполнение историй болезни и амбулаторных карт, качественные курация больных и дежурства в стационаре и обслуживаниях вызовов в поликлинике. 71-85,9% 76-80 71-75,9 66-70,9 Удовлетво рительно Ответ хороший, в основном соответствующий требованиям программы. Хорошее выполнение практических навыков, наличие конспектов лекций, книги субординатора и рабочей тетради, своевременное и правильное заполнение историй болезни и амбулаторных карт, качественные курация больных и дежурства в стационаре, обслуживаниях вызовов в поликлинике. Ответ выше среднего, возможны отдельные погрешности при выполнении работ или небрежность в оформлении протоколов и лекционных записях, книги субординатора и рабочей тетради, а также в ведении учетных документаций в стационаре и поликлинике. Удовлетворительный ответ высокой степени, имеющий неточности, отдельные погрешности в выполнении работ, приема больных и обслуживаниях вызовов в поликлинике, дежурств, курации больных в стационаре, наличие лекционной тетради, книги субординатора и рабочей тетради, но на недостаточном уровне ведение их, неточное и несвоевременное оформление учетных документаций в стационаре и в поликлинике. 55-70,9% 61-65,9 Удовлетворительный ответ средней степени, ответ имеет серьезные ошибки, имеет ошибки в выполнении практических навыков, в ведении учетных документаций в стационаре и в поликлинике, лекционной тетради, дежурства, курации больных в стационаре и обслуживания вызовов в поликлинике выполнены недостаточно качественно. Удовлетворительный ответ низкого качества – имеет серьезные 102 55-60,9 Не 20 - 54,9 удовлетвор ительно 20 ошибки, практические навыки выполнены не полностью, при заполнении документации в клинике и поликлинике, книги субординатора и рабочей тетради допущены ошибки, отсутствие лекционной тетради, низкого качества прием больных и обслуживание вызовов в поликлинике, дежурств, курации больных в стационаре. Неудовлетворительный ответ - имеет серъезные ошибки (не аттестован), не способен выполнять практические навыки, несвоевременное заполнение, серъезные ошибки при ведении документаций в клинике и в поликлинике, книги субординатора и рабочей тетради, отсутствие лекционной тетради, несвоевременное выполнение заданий, в поликлинике. Прием больных, обслуживание вызовов, в клинике курация больных и дежурства выполнены плохо. Балл присутствия на практическом занятии. Отсутствие выполнения ни одного требования, предъявляемых на занятие, отсутствие необходимых документаций и несвоевременное их заполнение, плохое дежурство, курация больных в стационаре и обслуживание вызовов в поликлинике. 9. Хронологическое содержание занятия ПродолжительВремя Мероприятия Содержание Материалы ность занятия 8.30– Утренняя Доклад дежурных врачей и Истории болезни, 1 час 9.30 конференция дежурных субординаторов по ЭКГ, кодоскоп. дежурству. 9.15Клинический аудит Подробный доклад студентов о 45 минут 10.00 выписывающихся выписываемых больных. больных. 10.05Теоретический Проверка исходного уровня Ситуационные 40 минут 10.45 разбор темы подготовленности студентов с задачи, таблицы, использованием метода “мозговой соответствующие штурм”. Студентам раздаются теме занятия, ситуационные задачи по данной учебные доски. теме, они должны анализировать и дать заключение 10.45 - Проработка Студент под надзором Больной или 20 минут 11.05. практических преподавателя должен выполнить волонтер. навыков. минимум два практического навыка. 11.05Курация больных Каждый студент курирует Больной, фоненд., 40 минут 11.45 в отделении больных определенной палаты. тонометр, и/б (с данными кли.-лаб. исследований). 11.45Перерыв 30 мин 12.15 103 12.2013.20 Разбор тематических больных По выбору педагога проводится полный осмотр больного по теме занятия или пациентов, готовящихся к выписке, анализ данных лабораторноинструментального исследования, обоснование предварительного и окончательного клинического диагнозов. Определяется план лечения с дозами препаратов. Больной, 1 час фонендоскоп, тонометр, история болезни (данными клиниколабораторных исследований). 10. Контрольные вопросы. 1. Этиология холестатических (механических) желтух – внепеченочных. 2. Клиника холангитов, холедохолитиазов, стриктур желчного протока, рака желчного пузыря, рака головки поджелудочной железы, рака желчного пузыря, аскаридоза. 3. Диагностика холангитов, холедохолитиазов, стриктур желчного протока, рака желчного пузыря, рака головки поджелудочной железы, рака желчного пузыря, аскаридоза. 4. Дифференциальная диагностика внепеченочных и внутрипеченочных желтух. 5. Этиология холестатических (механических) желтух – внутрипеченочных. 6. Клиника препаратогенного холестаза, первичного и вторичного биллиарного цирроза печени, новообразований печени. 7. Диагностика препаратогенного холестаза, первичного и вторичного биллиарного цирроза печени, новообразований печени. 8. Тактика ВОП при механических желтухах. 11. ЛИТЕРАТУРА: Основная 1. Воробьев. Справочник практического врача в 2-х томах, 1990 г. 2. Вудли М., А.Узлан. Терапевтический справочник Вашингтонского Университета. Практикум, 1995 г. 3. Денисов И.Н. Справочник путеводитель практикующего врача от "А" до "Я”. ГЭОТАР, Москва, Медицина.,1999г. 4. Комаров Ф.И. Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для врачей в 3-х томах, М, Медицина,1999 г. 5. Матвиенко Г.П. Клиническая диагностика. Справочное пособие для семейного врача. Минск, Беларусь, 1999 г. 6. Мерта Дж. Справочник врача общей практики. М., Практикум, 1998г. 7. 7.Никитин Ю.П. “Все по уходу за больным в больнице и дома”, ГЭОТАР, Москва, Медицина, 1998 г. 8. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Том 3, книга 1 и 2. Москва. Медицинская литература. 2005 г. 9. Ригельман “Как избежать врачебных ошибок?”. 1994 г. М. Практикум. 10. Сенфорд “Антимикробная терапия”. 1996 г. М. Практикум. 11. Симбирцев С.А. “Общая врачебная практика”. 1996 г. П том. С.-Петербург. 12. Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. Медицинское информационное агентство. Москва. 1998 г. 13. Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И. “Диагностический справочник терапевта. Беларусь. 1993 г. 14. Чучалин А.Г., “Терапия”, 1996 г. 104 Шлутко Б.И. Внутренняя медицина. Руководство для врачей. Санкт- Петербург, РЕНКОР, 1999 г. 16. «Умумий амалиёт врачлари учун маърузалар тӯплами» /А.Гадаев. 2010. 17. «Умумий амалиёт врачлари учун амалий кӯникмалар тӯплами» /А.Гадаев, Х.Ахмедов. 2010. 18. «Критерий пошаговой оценки медицинского консультирования студентов с учетом синдромального подхода» /А.Г.Гадаев. 2008. 19. Нормативные документы по деятельности сельского врачебного пункта/1-часть. //Ташкент 2009. 20. Энциклопедия клинического обследования больного // Денисов И.Н., Ивашкин В.Т., Княжев В.А. и др. 2001. 21. Общая врачебная практика по Джону Нобелю//М. 2005. 15. Дополнительная 1.Машковский “Лекарственные средства”, 1996 г. 2.Тейлор Д. “Трудный диагноз”. М., 1995 г. 3.Хеглин Р. “Дифференциальная диагностика внутренних болезней”. Медицина 1997 г., 8том. 4Дон Х. “Принятие решения в интенсивной терапии”., I-II том. М.“Медицина”, 1995 г. 5.Денисов И.Д. Энциклопедия клинического обследования больного, ГЭОТАР, Москва, Медицина.,1998 6.Затурофф “Симптомы внутренних болезней”. М., 1997 г. Практикум. 7.Мартин А.И. Интенсивная терапия, Мир, М.,1997. 8.Мерк, Шарп, Доум “Руководство по медицине” - 2 тома, “Мир”, 1997 г. 9.Беркоц Р. “Руководство по медицине”., 1-П том, М. 1997 10.Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств. Выпуск 1, М., 2002 11.Комаров Ф.И. Кукис В.Г, Сметнев А.С. Внутренние болезни, М., Медицина, 1990. 105
