МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН Алматинский государственный институт усовершенствования врачей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН
Алматинский государственный институт усовершенствования врачей
«СОГЛАСОВАНО»
«УТВЕРЖДАЮ»
Ректор Алматинского
государственного института
усовершенствования врачей
Директор Департамента
науки, человеческих ресурсов
МЗ РК
__________________________
А.А. Сыздыкова
«____»_____________2014 г.
________________________
Г.А. Тогизбаев
«____»_____________2014 г.
ПРОГРАММА ОБУЧАЮЩЕГО СЕМИНАРА
МОДУЛЬ: АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ УЧАСТКОВОГО ВРАЧА ПМСП И ТАКТИКА
ВЕДЕНИЯ ПРИ ИБС, ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ, АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИИ И ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ
Программы: «Ранняя диагностика, лечение, профилактика, реабилитация больных при
наиболее часто встречающихся заболеваниях на уровне ПМСП»
Вид обучения: повышение квалификации
Контингент слушателей: врачи общей практики, участковые терапевты
Общее количество часов: 12 ч.
Режим занятий: 6ч. /день
Алматы, 2014г.
Данная программа является самостоятельным модулем и частью
рабочей программы,
построенной на мультидисциплинарной основе. Разработана с привлечением специалистов из
РГП на ПХВ «Алматинский государственный институт усовершенствования врачей»
Министерства здравоохранения Республики Казахстан при согласовании с главным внештатным
кардиологм МЗ РК.
Учебную программу семинара составили:
зав. кафедрой д.м.н., профессор Атарбаева В.Ш.,
профессор кафедры терапии Имантаева Г.М.,
ассистент кафедры терапии Лещинская-Попова И.Е.
Учебная программа обсуждена профильной методической комиссией терапевтических дисциплин
Алматинского государственного института усовершенствования врачей (Протокол № ___ от
___2014г.; -Председатель- д.м.н., профессор АГИУВ Доскожаева С.Т.)
Учебная программа одобрена Центральным методическим советом Алматинского
государственного института усовершенствования врачей (Протокол № ___ от_____2014г.;
Председатель ЦМС- проректор по УМР АГИУВ, д.м.н. Капанова Г.Ж.)
I.Учебная программа
1.Пояснительная записка
Актуальность. В течение многих лет сердечно - сосудистые заболевания (ССЗ) являются ведущей
причиной смертности населения во многих экономически развитых странах, в том числе и в Казахстане.
В Республике общая численность кардиологических больных составляет более 1,4 млн. человек (около
8% взрослого населения). Смертность от ССЗ в РК среди всех основных классов болезней стоит на
1-ом месте, на долю которой приходится 47% от общего показателя смертности за 2013 год.
За последние годы в РК в ходе широкого внедрения инновационных технологий лечения
больных с ССЗ удалось снизить показатели смертности на 100 тысяч населения с 537,3 (2003г.) до
306,4 (2012г.). Удалось повысить в РК и продолжительность жизни людей до 70,4 лет. Однако,
достигнутые показатели в РК все еще остаются хуже данных ведущих европейских стран. Все это
предполагает дальнейшее проведение мероприятий по динамическому наблюдению состояния
здоровья населения, разработку соответствующих программ обучения врачей и, в первую очередь
медицинских работников ПМСП, современным методам ранней диагностики и лечения ССЗ, в том
числе ишемической болезни сердца (ИБС) и артериальной гипертензии (АГ). Большое внимание
должно уделяться профилактике осложнений этих заболеваний, мерам оказания неотложной
помощи при экстренных состояниях, в том числе остром коронарном синдроме (ОКС) и
гипертоническом кризе (ГК).
Цель: обучить (теоретически и практически) врачей ПМСП алгоритмам ранней диагностики,
оказанию неотложной помощи и мерам профилактики осложнений артериальной гипертензии и
ИБС.
Задачи:
На уровне ПМСП слушатель должен:
 Знать факторы риска АГ и ИБС.
 Диагностировать АГ и ИБС на уровне ПМСП (собрать жалобы и анамнез у
пациента, провести клинический осмотр, дифференциальную диагностику, определить объем
обследования).
 Распознать ГК и ОКС без подъема сегмента ST/ с подъемом сегмента ST.
 Выбрать наиболее рациональную тактику ведения пациентов с ГК и ОКС.
 Уметь оказать неотложную помощь при ГК и ОКС.
 Определить маршрут движения пациента с ОКС.
 Использовать в работе Алгоритмы диагностики и лечения, протоколы и методические пособия,
рекомендуемые МЗ РК.
1. Учебно-тематический план занятий
№
п/п
1
Темы занятий
Количество часов
Артериальная гипертензия. Скрининг на раннее выявление АГ.
Мероприятия по первичной профилактике АГ. Диагностика АГ на
уровне ПМСП. Алгоритмы ведения пациентов с АГ на уровне
ПМСП. Оптимизация лечения АГ на уровне ПМСП. Понятие
гипертонический криз (ГК) (осложненный/неосложненный).
6
Алгоритмы ведения пациентов и неотложная помощь при ГК на
уровне ПМСП.
ИБС. Скрининг на раннее выявление ИБС (опросник Роуза,
оценка риска SCORE). Факторы риска ИБС. Диагностика ИБС на
уровне ПМСП. Выявление групп риска ОКС на уровне ПМСП.
Алгоритмы ведения пациентов с ОКС (с подъемом ST/ без
подъема ST) на уровне ПМСП. Роль временных показателей при
определении тактики ведения пациентов с ОКС. Неотложная
помощь при ОКС.
Итоговый контроль
Итого
2
6
Зачет
12
2. Методы обучения и преподавания: метод кейсов, позиционное развитие критического
мышления (мозговой штурм.), презентация пациента, обсуждение клинических случаев.
3. Методы оценки
Для оценки усвоения учебного материала применяются следующие методы оценки:
тестирование.
4. Список литературы
Основная:
Рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению острого
коронарного синдрома со стойким подъемом сегмента ST.- 2012г.
2.
Рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению острого
коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST.- 2011г.
3.
Протокол по артериальной гипертонии, утвержденный Экспертной комиссией по вопросам
развития здравоохранения. - 2013 г.
4.
Алгоритм лечения острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST (нестабильная
стенокардия, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, инфаркт миокарда без зубца Q)//
МЗ РК.- 2012г.
5.
Алгоритм лечения острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST (инфаркт
миокарда с подъемом сегмента ST, инфаркт миокарда с зубцом Q). - МЗ РК.- 2013г.
Дополнительная:
6.
Национальные клинические рекомендации ВНОК // Москва.- 2010г. - 592с.
7.
Абсеитова С.Р. Алгоритм диагностики и лечения острого коронарного синдрома. Методические рекомендации для практического здравоохранения. - Астана.- 2012г.
8.
Рекомендации Европейского общества кардиологов по реваскуляризации миокарда.-2010г
9.
Абсеитова С.Р. Современные стратегии лечения острого коронарного синдрома с подъемом
сегмента ST и его осложнений. Методические рекомендации - Астана.- 2013г.
10.
Дж. Кэмм. Болезни сердца и сосудов. – 2011
13.
Арутюнов Г.П. с соавт. Кардиореабилитация. - 2013г. 335с.
14.
Чазов Е.И. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний. - 2010 г.
1.
Ссылки:
http:www.scardio.ru
http:www.infobase.who.int
http://apps.who.int/ghodata/
http://medicalplanet.su/Patfiz/369.html
http://www.bibliotekar.ru/420/50.html
www.heartscore.orghttp://www.sign.ac.uk/pdf/sign97.pdf.
http://whqlibdoc.who.int/publications/2003/9241562234.pdf.
http://meduniver.com/Medical/Neotlogka/349.html
http://www.consilium-medicum.com/article/9991
http://www.mednovosti.by/journal.aspx.article=4696
http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13024/49325/49325.pdf.
http://med-books.info/terapiya-anesteziologiya-intensivnaya/ostryie-otravleniya.html
http://www.mednovosti.by
http://medicalplanet.su/Patfiz/369.html
http://med-books.info/terapiya-anesteziologiya-intensivnaya/ostryie-otravleniya.html
http://www.bibliotekar.ru/420/50.htm
http://meduniver.com/Medical/Neotlogka/349.html
http://www.consilium-medicum.com/article/9991
http://www.mednovosti.by/journal.aspx.article=4696
II.
ЯВОЧНЫЙ ЛИСТ СЛУШАТЕЛЕЙ
Тема: Алгоритм действия участкового врача ПМСП и тактика ведения при ИБС, остром
коронарном синдроме, артериальной гипертензии и гипертоническом кризе
Общее количество часов 12часов
Режим занятий
6 часов в день
№ п/п
1
2
3
…
5
ФИО
Подпись преподавателя
День 1
(6
аудит.
часов
в
день)
Дата
День 2
(6
аудит.
часов в день)
Дата
III. Контрольно-измерительные средства
Тестовые задания для итогового контроля:
1.
Мужчина, 38 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на периодически
возникающие в течение последних 3 месяцев давящие боли за грудиной по ночам, которые
длятся 5-10 минут, проходят от приема нитроглицерина. Днем боли не беспокоят.
НАИБОЛЕЕ вероятный диагноз:
А) ИБС. Спонтанная стенокардия+
Б) ИБС. Нестабильная стенокардия
В) ИБС. Прогрессирующая стенокардия
Г) ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК4.
Д) ИБС. Впервые возникшая стенокардия
2.
При остановке работы сердца проводимое ПЕРВООЧЕРЕДНОЕ реанимационное
мероприятие:
А) оксигенотерапия
Б) инфузия нитратов
В) инъекция аналгетиков
Г) инфузия вазопрессоров
Д) cердечно-легочная реанимация+
3. Мужчина, 56 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на загрудинные боли и
одышку при ходьбе до 50 м. Ухудшение самочувствия в течение 6 часов после сильного стресса.
Эффект от нитратов незначительный. На ЭКГ- синусовая тахикардия, чсс - 96 в минуту.
Горизонтальное положение электрической оси сердца. Депрессия сегмента ST и отрицательный
зубец Т в V1-V4.
НАИБОЛЕЕ вероятный диагноз:
А) ИБС. Острый инфаркт миокарда.
Б) ИБС. Вазоспастическая стенокардия
В) ИБС. ОКС без подъема сегмента ST+
Г) ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК4.
Д) ИБС. Впервые возникшая стенокардия напряжения
4. Отведения, при которых на ЭКГ появляются признаки инфаркта миокарда нижней стенки
левого желудочка:
А) II, III, aVF +
Б) I, aVL, V5-V6
В) I, aVL, V1-V4
Г) II, III, aVF, V4-V6
Д) II, III, aVF, V1-V3
5. Отведения, при которых на ЭКГ появляются
инфаркта миокарда:
А) II, III, aVF
Б) I, aVL, V4-V6
признаки переднего распространенного
В) I, aVL, V1-V6+
Г) II, III, aVF, V4-V6
Д) II, III, aVF, V1-V3
6. Вам предлагается лента ЭКГ. Сделайте ЭКГ-заключение:
А) Артефакт
Б) Фибрилляция желудочков
В) Синусовая тахикардия
Г) Желудочковая тахикардия+
Д) Фибрилляция предсердий
7. Вам предлагается лента ЭКГ. Сделайте ЭКГ- заключение:
А) Рубцовые изменения на задней стенке левого желудочка
Б) Рубцовые изменения на боковой стенке, острый инфаркт на передней стенке
В) Рубцовые изменения на задней стенке, острый инфаркт миокарда в области верхушки
Г) Рубцовые изменения на задней стенке, острый инфаркт миокарда на передней стенке+
Д) Рубцовые изменения на передней стенке левого желудочка, острый инфаркт миокарда на задней
стенке
8. Мужчина, 50 лет, обращается к участковому врачу, предъявляет жалобы на дискомфорт и
давящие боли за грудиной, которые носят волнообразный характер, длятся около 4 часов.
Эффект от нитроглицерина незначительный. Снято ЭКГ.
НАИБОЛЕЕ вероятный диагноз:
А) Стабильная стенокардия
Б) Нестабильная стенокардия
В) ОКС с подъемом сегмента ST+
Г) ОКС без подъема сегмента ST
Д) Инфаркт миокарда на нижней стенке
9. Женщина, 67 лет, в течение 3 лет состоит на диспансерном учете у участкового терапевта по
поводу артериальной гипертензии и сахарного диабета 2 типа. Активно жалоб не предъявляет,
самочувствие хорошее. Не регулярно принимает нолипрел и пероральные сахароснижающие
препараты, т.к. чувствует себя хорошо. При осмотре отмечалось повышение АД до 165/90 мм
рт.ст., ЧСС – 60 в минуту. Уровень гликозилированного гемоглобина, определенный месяц
назад - 6,8 %.
НАИБОЛЕЕ приемлемая терапия:
А) Верапамил+ хартил+ тромбо-асс+ сахароснижающие препараты
Б) Эналаприл + амлодипин + статины + сахароснижающие препараты+
В) Бисопролол+ гидрохлортиазид +статины+ сахароснижающие препараты
Г) Моксонидин+ статины+ кардиомагнил+ сахароснижающие препараты
Д) Лозартан+ гидрохлортиазид+аспирин-кардио+ сахароснижающие препрараты
10. Мужчина, 65 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на повышение АД до
210/110 мм рт.ст. Терапия бисопрололом 10мг, амлодипином 10мг - без эффекта. Врач добавил к
терапии эналаприл в дозе 40 мг/сутки. На третий день лечения у пациента развилась
выраженная олигурия. В анализе крови: креатинин – 180 ммоль/л, калий – 5,8 ммоль/л.
Какое осложнение развилось у больного:
А) Острый цистит
Б) Острый гломерулонефрит
В) Острый коронарный синдром
Г) Острая почечная недостаточность+
Д) Обострение хронического пиелонефрита
11. Мужчина, 65 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на повышение АД до
210/110 мм рт.ст. Терапия бисопрололом 10мг, амлодипином 10мг - без эффекта. Врач добавил к
терапии эналаприл в дозе 40 мг/сутки. На третий день лечения у пациента развилась
выраженная олигурия. В анализе крови: креатинин – 180 ммоль/л, калий – 5,8 ммоль/л.
Оптимальная тактика ведения этого пациента:
A) Срочное направление на гемодиализ
Б) Замена эналаприла на валсартан
В) Отмена эналаприла+
Г) Отмена бисопролола
Д) Отмена амлодипина
12. Мужчина, 78 лет, страдает артериальной гипертензией. Состоит на учете у уролога по поводу
аденомы предстательной железы. Какой лекарственный препарат целесообразно назначить
больному для снижения АД и уменьшения обструкции мочеиспускательного канала?
А) Диуретик
Б) Ингибитор АПФ
В)  - адреноблокатор
Г) Антагонист кальция
Д) Альфа – адреноблокатор+
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача №1
Мужчина, 48 лет, обратился к врачу поликлиники с жалобами на выраженные сжимающие боли за
грудиной, иррадиирующие в левое плечо и эпигастральную область. Подобные боли возникли
впервые, по дороге на работу. Так как поликлиника была рядом, больной обратился к врачу. Курит
более 30 лет, несколько лет назад перенес пневмонию, спиртными напитками не злоупотребляет.
Наличие язв, кровотечений, заболеваний крови отрицает.
Объективно: Общее состояние средней тяжести. Повышенного питания. Кожные покровы бледные,
влажные. Цианоз губ. В легких дыхание везикулярное, мелкопузырчатые влажные хрипы в н/отделах
легких. Пульс 92 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД - 155/80 мм рт. ст.
Границы сердца: правая - по правому краю грудины, левая - на 1 см кнаружи от левой срединноключичной линии. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень по
краю реберной дуги. На ногах отеков нет.
До ближайшего специализированного стационара 50 минут езды.
Задания к задаче:
1. Поставить предварительный диагноз.
2. Определить тактику ведения и лечения больного на догоспитальном этапе.
Результаты дополнительного обследования к задаче 1:
ЭКГ - Синусовая тахикардия, чсс – 94 в мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца.
Подъем сегмента ST на 2,5 мм в II, III, AVF. Депрессия сегмента ST в V2-V6.
Эталон ответа к задаче № 1
1. ИБС. ОКС с подъемом сегмента ST.
2. Тактика ведения и лечения больного на догоспитальном этапе: Уложить больного. Вызвать
скорую медицинскую помощь (СМП). Купировать болевой синдром (нитроглицерин - таблетки
п/язык, либо спрей; если боль не проходит - трамадол, либо кетонал в/м). Дать разжевать
некишечнорастворимую форму аспирина 300 мг. Клопидогрел 300 мг per os. Нефракционированный
гепарин 5000 Ед в/в.
Прибывшая по вызову бригада СМП, наряду с другими необходимыми по состоянию пациента
мероприятиями, начинает проводить догоспитальный тромболизис (альтеплаза или стрептокиназа) и
доставляет пациента в специализированный стационар для дальнейшего лечения.
Задача №2
Мужчина, 51 лет, работает столяром в ТОО, обратился к врачу поликлиники с жалобами на
выраженные сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левое плечо и межлопаточную область,
сердцебиение, одышку, нарастающую слабость. Подобные боли возникли впервые, ухудшение
самочувствия в течение 2-х часов.
Из анамнеза: курит свыше 30 лет, имеет лишний вес и артериальную гипертонию. Наличие язв,
кровотечений отрицает.
Объективно: Общее состояние средней тяжести. Повышенного питания. Кожные покровы бледные,
влажные. Цианоз губ. В легких дыхание везикулярное, мелкопузырчатые влажные хрипы в н/отделах
легких. Пульс 98 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД - 170/90 мм рт. ст.
Границы сердца: правая - по правому краю грудины, левая - на 1 см кнаружи от левой срединноключичной линии. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не
увеличена. На ногах отеков нет.
До ближайшего специализированного стационара 15 минут езды.
Задания к задаче:
1. Поставить предварительный диагноз.
2. Определить тактику ведения и лечения больного на догоспитальном этапе.
Результаты дополнительного обследования к задаче 1:
ЭКГ - Синусовая тахикардия, чсс – 94 в мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца.
Подъем сегмента ST на 2,5 мм в I, AVL, V1-V6. Депрессия сегмента ST в II, III, AVF.
Эталон ответа к задаче № 2
1. ИБС. ОКС с подъемом сегмента ST.
2. Тактика ведения и лечения больного на догоспитальном этапе: Уложить больного. Вызвать скорую
медицинскую помощь (СМП). Купировать болевой синдром (нитроглицерин - таблетки п/язык, либо
спрей; если боль не проходит - трамадол, либо кетонал в/м). Дать разжевать некишечнорастворимую
форму аспирина 300 мг. Клопидогрел 600 мг per os. Инфузия изокета в/в кап-но под контролем АД и
общего состояния.
Прибывшая по вызову бригада СМП доставляет пациента в ангиографическую лабораторию
специализированного стационара. Догоспитальный тромболизис не показан.