Электростимуляция кишечника в хирургии органов брюшной
реклама
УДК: 616.34 – 085.844 ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ КИШЕЧНИКА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) О.Ю. Кушниренко, С.С. Шестопалов e-mail: [email protected] Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования, г. Челябинск, Россия Городская клиническая больница № 6, г. Челябинск, Россия Электростимуляция кишечника в хирургии органов брюшной полости известна более 150 лет. Еще Н.И. Пирогов в 50-х годах ХIХ века выступил с докладом о кишечной непроходимости и применении при некоторых ее формах гальванического тока, пропускаемого через электроды, вставленные через рот и прямую кишку. В 1902 году в России была издана монография Ф. Лекар [46] «Хирургическая помощь в неотложных случаях». В главе «Электрическая клизма» было описано применение электрического тока для лечения острой непроходимости кишечника. Автор рекомендовал использование «электрического массажа» силой тока до 40 мА. Активный электрод накладывался на переднюю брюшную стенку, а пассивный вводился трансректально. Автор получил хороший результат лечения с использованием электростимуляции кишечника. Если проследить пути развития электростимуляции желудочно-кишечного тракта, то их можно условно разделить на два этапа. Первый этап – экспериментальные работы 40-х – начала 70-х годов ХХ века. П.Г. Богач [14], С.С. Полтырев [62] показали, что слабое электрическое раздражение стенки прямой кишки усиливает моторно-эвакуаторную функцию желудка. П.П. Гончаров [34], Г.В. Николаев [53], Л.Л. Николаев [54], L. Nielubowicz ,J. Folga, W. Wieckowska [93] в хронических опытах на собаках обнаружили, что раздражение сильным электрическим током участка кишечника вызывает торможение других ее участков. Во всех вышеприведенных исследованиях был использован электрический ток, получаемый от индукционной катушки. Импульсы ее не имеют строгой прямоугольной формы как наиболее физиологическими и эффективными, и, несмотря на это, применение индукционного тока, диатермии и гальванизации области желудка при различных патологических состояниях его в виде пареза нашли место в разработках ряда авторов (Гольдберг А.Д., [32]. В эксперименте на мышах Г.Ю. Белицкий [11] произвел непосредственное воздействие постоянным током на кишечник и нашел, что эффективность раздражения, как по характеру, так и по силе ответной реакции зависит от направления его действия относительно направления перистальтической волны. При совпадении направлений электрического тока и перистальтической волны кишки происходит усиление последней, но если ток направлен в противоположную сторону, то это приводит к угнетающему эффекту. Если ток обладает значительной силой, то он в любом случае ведет к антиперистальтике, дальнейшее его усиление вызывает спазм кишечника. При раздражении на различных уровнях желудочно-кишечного тракта наблюдалась как местная, так и общая реакция на воздействие электрического тока. Местная реакция заключалась в «сильном стягивании» кольцевого мышечного слоя соответственно возбудимой точке. Общая реакция была в виде перистальтических волн, исходящих из этой точки и распространялась по кишечной стенке на 15-20 см от места раздражения. В 1964 г. J. Benyo ., M. Tharz, F. Fusy [82] применили в эксперименте на животных ток частотой от 60 до 80 импульсов в секунду и напряжением 0,5-15 В. и получили распространение перистальтической волны по кишечнику. З.В. Кобахидзе [40] в эксперименте исследовал перистальтику желудка прямоугольными электрическими импульсами и обнаружил, что самая высокая возбудимость имеется в пилорическом отделе желудка, меньше в фундальном и кардиальном. При раздражении кардиального отдела появлялись сокращения местного характера, при раздражении фундального и пилорического отделов происходили сокращения всего желудка. А.А. Вишневский, А.В. Лившиц, Б.И. Ходоров [21] в опытах на собаках установили, что при электростимуляции кишечника возникающая в области приложения электродов волна перистальтики имела ограниченную зону распространения, и из-за этого не всегда удавалось обеспечить возникновение волны перистальтики по всему кишечнику. Это было связано с вовлечением в рефлекторную реакцию на раздражение не только парасимпатического нервного аппарата, обеспечивающего 2 двигательную функцию, но и тормозящих моторную функцию желудочно-кишечного тракта симпатическими центральными и периферическими нервными образованиями. Т.С.Попова [65] в эксперименте на собаках изучила механизм действия электростимуляции на моторную и эвакуаторную функции желудочно-кишечного тракта. Подопытным животным вшивали платиновые электроды к стенке двенадцатиперстной кишки и проводили раздражение прямоугольным импульсным током со следующими параметрами: сила тока 5-10 мА, частота 50-60 Гц, длительность 5-7 мс. Для полного представления о двигательной активности кишечника производилась регистрация баллонотензометрическим методом. Успех применения электростимуляции зависел от того, в какой мере нарушения двигательной активности желудочно-кишечного тракта обусловлены центральными тормозными влияниями. Результаты экспериментальных исследований показали, что в механизме стимулирующего действия электрического тока ведущая роль принадлежит не местным, а рефлекторным воздействиям на мышечную оболочку кишечника. Таким образом, было доказано, что электростимуляция – эффективное средство устранения рефлекторных нарушений двигательной функции пищеварительного тракта на ранних стадиях функциональной непроходимости кишечника. Электростимуляция, изменяя функциональное состояние нервно-мышечного аппарата кишечника, приводит к усилению его двигательной активности, которая продолжалась значительно дольше, чем время действия электрического тока. Эффект стимуляции выражен в увеличении суммарной моторной активности желудочно-кишечного тракта, что обеспечивает ускоренную эвакуацию содержимого [24]. Ю.М. Гальперин, Г.Г. Рогацкий [30] считали, что показанием к применению стимуляции моторной функции желудочнокишечного тракта служат нарушения процесса эвакуации. Они считали, что о положительных результатах метода электростимуляции судить только по клиническим проявлениям разрешения пареза недостаточно, так как эти признаки восстановления моторной активности проявляются достаточно поздно. Необходимо производить оценку состояния паралитической непроходимости и лечебного действия электростимуляции по данным объективных инструментальных методов исследования. Авторы считали, что если электрическое раздражение способно «заводить» моторную и эвакуаторную деятельность желудочно-кишечного тракта, то в руках врача оказывается метод, с помощью которого обеспечивается разрешение функциональной непроходимости во всех случаях, когда мышечные элементы кишечной стенки сохраняют способность к сократительной функции. В опытах были применены следующие параметры электрического тока: прямоугольные импульсы длительностью 5 мс, частотой 50 Гц, силой тока 5-7 мА. После сеансов электростимуляции моторная деятельность кишечника восстанавливалась. Следовательно, как считали авторы, действие электрического тока на участок кишки приводит к высвобождению ее нервно-мышечного аппарата от центрального влияния, так как нарушение двигательной активности желудочно-кишечного тракта при послеоперационных парезах обусловлено именно им. Таким образом, благодаря работам отечественных и зарубежных авторов в 40-хначале 70-е годов, была экспериментально обоснована целесообразность использования электрической стимуляции как средства борьбы с послеоперационными парезами желудочно-кишечного тракта [,3, 4, 6, 8, 18,83, 90, 94]. Второй этап – 70-е годы до настоящего времени. Это время ознаменовалось применением электрической стимуляции для лечения послеоперационных парезов желудочно-кишечного тракта в клинической практике, созданием различных приборов для электростимуляции, методов регистрации моторно-эвакуаторной функции и способов лечения. В 1971 г. F. Katona, I. Benyo, I. Lang [88] после отработки параметров электростимуляции желудочно-кишечного тракта в эксперименте на животных перенесли этот метод в клинику. Электрод, сплетенный из тонких проводов, был вмонтирован в дуоденальный зонд и помещен в желудок. После этого вводили ректальный электрод, уложенный в резиновую трубку. Оба эти электрода были положительной полярности и стимуляцию осуществляли одновременно с двух электродов. Отрицательный электрод – пластину с прокладкой, смоченной в солевом растворе, накладывали на поверхность живота. Электростимулятор подавал импульсы частотой 50-100 колебаний в секунду и напряжением тока до 30 В. Стимуляцию проводили у 15 больных с парезами кишечника в течение 2-х суток. 3 У всех 15 больных электростимуляция была эффективной, в то время как применение медикаментозных стимулирующих средств не давало положительных результатов. Поэтому авторы рекомендовали применять электростимуляцию желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде. В 1963 г. A.M. Bilgutay, R. Wingrave, B.A. Griffen [84] изготовили специально для желудочно-кишечного тракта электростимулятор импульсного тока частотой 50 колебаний в секунду и силой тока от 1 до 10 мА. Они установили, что оптимальными параметрами являются: сила тока 7-10 мА, частота колебаний 50 импульсов в секунду. В желудок вводили электрод, помещенный в назогастральный зонд и снабженный оливой (активный электрод). Пассивный электрод–пластину помещали на брюшную стенку. Наиболее эффективными участками для электростимуляции являлись двенадцатиперстная кишка, затем привратник и желудок. Метод был применен у 5 больных, страдающих паралитической непроходимостью. Авторы считали, что желудочно-кишечное «ритмовождение», осуществляемое при паралитической непроходимости, уменьшает срок восстановления моторно-эвакуаторной деятельности желудочно-кишечного тракта и часто устраняет необходимость удаления содержимого из желудка и применения медикаментозной стимуляции последнего. С другой стороны, A. Kantrowitz [87] считал, что при внутрипросветной электростимуляции затруднено получение отчетливых результатов, поскольку эти процедуры сопровождаются в большинстве случаев отсасыванием содержимого желудочнокишечного тракта. Кроме того, наличие жидкой среды (содержимое желудка), способствует «току утечки», который не дает должного эффекта. Поэтому автор разработал метод электростимуляции с помощью погружных электродов, внедряемых непосредственно в мышечную оболочку стенки кишки. Это дает, по его мнению, более высокий и продолжительный эффект, чем при простом неполном контакте при внутрипросветной стимуляции с помощью назогастрального зонда. Вначале в эксперименте на собаках были определены оптимальные параметры электростимуляции. Напряжение 4-6 В., частота 40-70 Гц, длительность импульса 5-7 мс., время стимуляции 6-8 сек. с повторением 3-5 раз с интервалами 3-4 мин. каждый час. Метод был применен у 13 больных, перенесших различные абдоминальные операции. Во время операции два электрода помещали в мышечную оболочку тощей кишки на 10 см. дистальнее связки Трейтца и выводили через отдельный разрез на брюшную стенку. Результаты оценивались по первому появлению кишечных шумов. Из 13 больных хороший результат был получен у 7, посредственный у 3 и у трех – отрицательный. Ранняя электростимуляция кишечника гарантировала лучший исход, поэтому автор рассматривал эту процедуру как профилактическую. В нашей стране электростимуляцию желудочно-кишечного тракта одними из первых предприняли в эксперименте и в клинике при послеоперационных парезах кишечника в Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН [22, 24]. Принципиальное отличие метода, предложенного авторами, заключалось в том, что электростимуляция при динамической непроходимости кишечника проводилась на фоне поясничной новокаиновой блокады по А.В. Вишневскому [20]. Предварительные экспериментальные исследования показали, что перистальтическая волна, возникающая в месте приложения электрода, часто имела ограниченную зону распространения. Происходило возбуждение или тонкой (при желудочно-дуоденальном подведении электрода), или толстой кишки (при ректальной локализации электрода). Вызвать распространение волны перистальтики на весь кишечник и получить его опорожнение не удавалось. Авторы считали, что при стимуляции происходит возбуждение не только парасимпатического нервного аппарата, обеспечивающего двигательную функцию кишечника, но и тормозящего моторную его функцию - симпатических центральных и периферических образований вегетативной нервной системы. Известно, что новокаиновая паранефральная блокада по А.В. Вишневскому – это фармакологическая десимпатизация нервных стволов, при которой происходит временное выключение надпочечника и симпатических ганглиев, иннервирующих внутренние органы, а также пограничного ствола симпатического нерва. Были проведены две серии исследований на 20 больных с послеоперационными парезами желудочно-кишечного тракта. В первой группе проводились консервативные мероприятия (прозерин, активная аспирация желудочного содержимого, сифонные клизмы и т.д.) и внутрижелудочная электростимуляция. Во второй группе эти же мероприятия сочетались с поясничной новокаиновой блокадой, производимой за 45-60 минут до начала стимуляции. В результате у 4 больных второй группы восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочнокишечного тракта происходило в 2-3 раза быстрее по сравнению с первой группой. Большой интерес, проявленный учеными к электрической стимуляции, способствовал появлению целого ряда лечебных методов, которые можно разделить на три группы. Первая группа – транскутанная (чрезкожная) электростимуляция. Еще R. Sperting в 1959 г. [96] при транскутанной стимуляцией переменными формами тока силой до 20 мА. длительностью импульсов 15 мс. лечил хронические запоры. При наружной стимуляции В.Ф. Глуховым [33] применялись две свинцовые пластины. Одна размещалась в области промежности, вторая – в эпигастральной области. Сила тока повышалась с 5 мА. каждые 2 мин. на 5 мА. до 25 мА., сеанс продолжался 20 минут. При силе тока 10-15 мА. были отмечены болевые ощущения в области положительного электрода. А.И. Коробков [42], располагая электроды на коже брюшной стенки, установил, что величина сопротивления тканей при изменении тока от 1 до 15 мА уменьшается в 5,5 раз, и меняется не только в зависимости от его величины, но и от продолжительности процедуры. Это объясняется увеличением кровонаполнения капилляров в подкожной клетчатке в зоне электрода. Был сделан вывод, что аппарат для стимуляции кишечника должен обеспечивать амплитуду тока не менее 40 В. А.И. Коробков [42] применили наружную стимуляцию аппаратом «Эндотон-1» у больных с послеоперационными парезами кишечника. Положительный электрод располагался под крестцом, отрицательный – в правой или левой подвздошной области. При этом был отмечен стойкий положительный эффект при проведении стимуляции. Б.Д. Савчук, Е.И. Власова [68], Б.Д. Савчук [67] у больных с послеоперационными парезами кишечника применял импульсные синусоидальные токи (диадинамические токи Бернара) при использовании аппарата «Диадинамик». Первым этапом электроды располагали у позвоночно-реберном сочленении с обеих сторон на уровне Th5-Th12. Вторым этапом располагали электроды ниже мечевидного отростка и воздействовали на солнечное сплетение. Третьим этапом электроды располагали по ходу брыжейки кишечника и воздействовали модулированным током длинными периодами в течение 2 мин. на каждый участок. Положительный результат диадинамических токов Бернара, полученный при различных формах острой патологии органов брюшной полости (деструктивный панкреатит, перитонит, прободная язва двенадцатиперстной кишки и т.д.), объяснялся преимущественным действием тока на симпатические нервные элементы органов брюшной полости. При данном воздействии снимался болевой синдром и отмечено более эффективное действие других процедур, направленных на восстановление перистальтики кишечника. Отсутствие положительных результатов на электростимуляцию у больных с перитонитом указывало на наличие у них внутрибрюшных осложнений. Р.Т. Панченков с соавт. [61] применили модифицированный ими аппарат «Экстор01» при транскутанном методе электростимуляции и получили хорошие результаты лечения у больных с перитонитом. Активный электрод накладывали в проекции дистальной части желудка, пассивный из токопроводящей резины фиксировали на спине. Применялись прямоугольные импульсные токи от 12 до 22 В. с частотой 0,02 Гц. Стимуляцию проводили впервые 3-е суток после операции. Однако, ряд авторов [79] считали данный метод лечения менее эффективным в сравнении с дуоденальной электростимуляцией и ректальной. Достаточно широкое применение чрескожная электростимуляция нашла как самостоятельная лечебно-профилактическая процедура при функциональной непроходимости внепеченочных желчных путей и дискинезии двенадцатиперстной кишки. Одни авторы [70, 48] считали первичным звеном в патогенезе заболеваний желчевыделительной системы нарушение моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки. Основное внимание в выборе метода лечения уделяли ее функциональному состоянию: степени дискинетических расстройств, оценивали степень их нарушений и производили электроимпульсную коррекцию. Основными показаниями к электростимуляции являлись дуоденостаз, гипотоническая и гипомоторная дискинезия желчевыводящих путей. Так, по мнению Э.В. Гришкевича с соавт.[35] последствием дуоденальной дискинезии является развитие вторичной недостаточности запирательного механизма большого дуоденально- 5 го сосочка, застой желчи и панкреатического сока, возникновение дигестивно-билиарного и дигестивно-панкреатического рефлюксов. Исходя из этих позиций, авторами под контролем дуоденокинезиографии производилась транскутанная электростимуляция двенадцатиперстной кишки модулированными синусоидальными токами низкой частоты в пределах 40-50 Гц. с силой тока 5-15 мА. Курс лечения состоял из 5-15 ежедневных сеансов продолжительностью до 15 мин. Проведенная у 20 больных терапия позволила в большинстве случаев добиться выраженного клинического эффекта, проявляющегося в уменьшении или исчезновении болевого синдрома, улучшении общего состояния, нормализации стула. Л.И. Калинкина, А.Ф. Агеев, О.С. Кочнев [39] применяли транскутанную стимуляцию желудочно-кишечного тракта. Г.Г. Волокин [25] в лечении больных с дуоденаостазом, хроническим панкреатитом и другими заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны применял транскутанную электростимуляцию двенадцатиперстной кишки аппаратом «Амплипульс-3» модулированными токами частотой 30 Гц. и в подавляющем большинстве случаев получил положительные результаты. А.В. Федоров, С.В. Маргулис [78] при хронической дуоденальной непроходимости применяли транскутанную электростимуляцию двенадцатиперстной кишки аппаратом Т-12 биполярным переменным током частотой 50 Гц., длительностью импульса 2 мс., курсом лечения из 10 сеансов по 10 минут. Запрограммировав заранее 3 варианта параметров электрического тока, авторы пролечили три группы по 12 больных в каждой. В первой группе электростимуляция проводилась током с резким нарастанием амплитуды изменяющегося магнитного поля от 0 до 90 В. Во второй группе с теми же параметрами, но с амплитудой магнитного поля от 90 до 120 В. и в третьей группе с постоянным нарастанием амплитуды изменяющегося магнитного поля. Авторы получили наилучшие результаты в первой и второй группах. Получив положительный результат при лечении гипомоторной формы дискинезии желчного пузыря с помощью транскутанной электростимуляции аппаратом «Амплипульс-3», А.В. Галицкий с соавт., [29] расширили сферу этого метода и дополнили его вакуум-массажем кожных покровов в проекции желчного пузыря. Параметры электростимуляции авторы оптимизировали экспериментально, определив максимально эффективный ответ со стороны желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки. Показаниями к клиническому применению считали наличие жалоб на периодические усиливающиеся боли в правом подреберье, снижение эвакуаторной активности желчного пузыря по данным внутривенной холецистографии и гепатобилиосцинтиграфии. Применив у 18 больных электростимуляцию желчных путей и двенадцатиперстной кишки в сочетании с вакуум-массажем и курсом лечения из 8-10 сеансов, авторы отметили у 13 больных улучшение, у 5 – частичное улучшение. Оно выражалось в нормализации объема и времени эвакуации пузырной желчи и в сокращении пребывания контрастного вещества в полости двенадцатиперстной кишки. При этом было отмечено, что положительные сдвиги при простой транскутанной электростимуляции появлялись после 8-10 сеансов, а при сочетании с вакуум-массажем – после 3-4 сеансов. С целью снижения гипертензии в билиарной системе у больных после операций на желчевыводящих путях [42] применяли транскутанную электростимуляцию гепатопанкреатодуоденальной зоны. Ежедневно в течение 5-7 дней после операции через накожные электроды, расположенные так, чтобы линия тока проходила через стимулируемые органы, или в области позвоночника в соответствии с иннервацией органа. Аппаратом «Эндотон-2» производилась 15-20-минутная стимуляция монополярными или биполярными импульсами прямоугольной формы с частотой 50 Гц. при постепенном увеличении тока до 30 мА. Наблюдения за 32 больными с заболеваниями печени и желчевыводящих путей в послеоперационном периоде показали, что электростимуляция гепатопанкреатодуоденальной зоны способствует более быстрому снижению гипертензии в билиарной системе, нормализации биохимических показателей крови. Это подтверждалось тем, что в группе больных, которым производилась электростимуляция, количество отделяемой по дренажу желчи в среднем было на 100-150 мл. больше, чем в контрольной группе. Электростимуляция перистальтики кишечника с успехом применялась при перитоните в условиях эксперимента [27] и в клинике [15, 45, 49, 55, 61]. У больных с этой патологией резко страдает моторно-эвакуаторная функция пищеварительного тракта [31, 80]. В кинике при парезе желудочно-кишечного тракта у больных с перитонитом развивается 6 синдром энтеральной недостаточности [66]. Авторы утверждает, что водитель ритма кишечника находится в двенадцатиперстной кишке [66, 81, 89] сразу же за привратником [85]. В нем возникает импульс двигательной активности, получивший название «мигрирующий миоэлектрический комплекс» [43, 92]. Нарушение моторики желудочно-кишечного тракта в виде параличей и парезов кишечника при перитоните усиливает бактериальную обсемененность брюшной полости [86]. В последние 10-15 лет транскутанная электростимуляция нашла применение в лечении нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки [76, 77]. С физиологической точки зрения, этот метод являлся наиболее адекватным способом воздействия, при котором вследствие биохимических, трофических и непосредственно раздражающих влияний на мышечные волокна толстой кишки повышается их сократительная способность и восстанавливается нарушенная функция. Подбор оптимальных параметров тока и режима для воздействия на толстую кишку осуществлялся под контролем функциональных исследований, которые проводили до, во время и после воздействия электрического тока. При этом оценивался тонус кишечной стенки, давление в полости кишки, индекс активности, амплитудно-временные характеристики волн, а также их соотношение. Было установлено, что наиболее физиологичной формой тока являются биполярные прямоугольные импульсы, позволяющие без явлений поляризации электродов и местного тканевого раздражения получить достаточно эффективный по величине ток. Проводились функциональные исследования, которые выявили, что непрерывная стимуляция оказывает выраженное влияние на тонус кишечной стенки и способствует увеличению частоты сегментарных сокращений толстой кишки. Прерывистая стимуляция наоборот, приводит к увеличению перистальтической активности: длительность и амплитуда перистальтических волн увеличивалась в среднем в 1,4 раза. Было установлено, что оптимальная частота подачи серии электрических импульсов для стимуляции толстой кишки составляет 50 Гц. Электростимуляция как самостоятельный вид лечения была применена у 369 больных. Стандартный курс лечения включал не менее 10 сеансов. Эффективность лечения оценивали по следующим признакам: первое по наличию клинического результата лечения (появление регулярного самостоятельного стула, устранение болевого синдрома); и второе по нормализации показателей двигательной активности толстой кишки. Клиническая эффективность электростимуляции в зависимости от типа нарушения моторики составляла в среднем от 21,5 до 72,5% наблюдений. Таким образом, транскутанная электростимуляция нашла свое применение при функциональных расстройствах моторно-эвакуаторных функций желудочно-кишечного тракта. К сожалению, в хирургической практике она имеет ограниченное применение, так как при наружной чрезкожной стимуляции использование электродов часто затрудненно из-за наличия швов на передней брюшной стенке. Кроме того, требуется большая амплитуда стимулирующего тока, превышающая порог сенсорной чувствительности в 2-3 раза, что вызывает неприятные и болезненные ощущения у пациентов. Второй тип использования электростимуляции – внутритканевая или прямая электростимуляция с имплантацией электродов в стенки желудка, двенадцатиперстной или тонкой кишки. При экспериментальном парезе у собак проволочные электроды вживляли в стенку двенадцатиперстной кишки [29, 30, 52]. Оптимальным оказалось использование импульсов электрического тока с длительностью 5-7 мс., частотой 50 Гц., силой тока 5-7 мА. Положительный результат зависел от остаточного мышечного тонуса кишечной стенки, и поэтому авторы считали, что данный метод необходимо применять с профилактической целью лечения параличей и парезов желудочно-кишечного тракта в ранние сроки после операции. Авторами также было отмечено, что основное при электростимуляции – не местное действие тока, а рефлекторное влияние на мускулатуру кишечника, на функциональное состояние его «водителя ритма». Считается, что электростимуляция высвобождает нервно-мышечный аппарат от центрального тормозного влияния, которое лежит в основе развития послеоперационного пареза кишечника. Авторами также было отмечено, что стимулирующий эффект не зависит от специфики участков «водителя ритма», а проявляется при воздействии на любой участок кишечника, имеющий связь с центральной нервной системой. Данное утверждение отвергается другими исследователями [23], которые считают, что при электростимуляции кишечника возникающая в области прило- 7 жения электрода волна перистальтики имеет только ограниченную зону распространения. По этой причине не всегда удается обеспечить прохождение волны перистальтики по всему кишечнику. Широкое применение прямая электростимуляция получила при заболеваниях гепатопанкреатобилиарной зоны [16, 17, 26]. Методика заключалась в том, что во время операции на передненаружную стенку двенадцатиперстной кишки в средней ее трети серо-серозными швами подшивали два проволочных электрода положительной и отрицательной полярности. Их фиксировали поперечно к оси кишки на расстоянии 3-4 см. друг от друга. Электроды через отдельный прокол брюшной стенки выводили наружу и удаляли после окончания сеансов электростимуляции. Их начинали на второй день после операции. Использовали аппараты ЭСЛ-2 и «Эндотон-1». Оптимальными параметрами стимулирующего тока были прямоугольные импульсы длительностью 5-7 мс., частотой 50 Гц., напряжением 4-6 В., силой тока 5-7 мА. Количество ежедневных сеансов зависело от течения послеоперационного периода. При восстановлении моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта электростимуляцию прекращали. Во время прямой электростимуляции больные отмечали незначительное покалывание в области двенадцатиперстной кишки, усиление перистальтики, которое проявлялось как ощущение «бурления» в верхних отделах живота. А.П. Симоненков и В.М. Лобанков [71] также применили у 17 больных электростимуляцию через имплантированные в стенку двенадцатиперстной кишки электроды переменным биполярным током частотой 50 Гц. При этом они делали ограничение для силы тока не более 1 мА., указывая, что эти параметры наиболее эффективны, так как не происходит чрезмерного усиления перистальтики двенадцатиперстной кишки, наблюдаемой авторами при других параметрах электростимуляции. Считалось, что патологические изменения первично возникают в желчевыделительной системе и в основе находится спазм выходных отделов желчных путей, застой желчи, в результате этого нарушение моторики двенадцатиперстной кишки и в целом желудочно-кишечного тракта. Показаниями для электростимуляции двенадцатиперстной кишки являлись гипертонические дискинезии внепеченочных желчных путей [17]. Поиски новых способов устранения парезов и параличей кишечника привели к тому, что прямая электростимуляция стала применяться для профилактики послеоперационного нарушения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта у больных, перенесших операцию резекцию желудка [44, 57,63, 75,78]. Показаниями к электростимуляции авторы считали выявление при предоперационном обследовании повышенного внутридуоденального давления и гипомоторику двенадцатиперстной кишки. Дуоденостаз в течение первых двух суток послеоперационного периода проявлялся выделением по назодуоденальному зонду более 500 мл. содержимого. После окончания оперативного вмешательства к культе двенадцатиперстной кишки двумя серо-серозными швами фиксировался проволочный электрод из инертного металла, который выводился на переднюю брюшную стенку вместе с дренажной трубкой. Электростимуляцию начинали со вторых суток послеоперационного периода. Для этой цели использовался портативный электрокардиостимулятор ЭКСН-1. Один из электродов накладывали на салфетку, смоченную физиологическим раствором, на кожу в правом подреберье. Оба электрода соединяли между собой. Применялись прямоугольные импульсы 50 Гц., сила тока 10 мА., время сеанса 8-10 мин. Электростимуляция проводили 2 раза в день в течение 2-4 суток. У всех больных через назодуоденальный зонд количество дуоденального содержимого уменьшилось в 2 раза, внутридуоденальное давление снизилось на 50-100 мм. водного столба. У всех больных течение послеоперационного периода было более благоприятным. Не наблюдали отрыжки, рвоты, вздутия живота по сравнению с контрольной группой. Авторами сделан вывод, что, прямая электростимуляция культи двенадцатиперстной кишки, является эффективным способом лечения послеоперационного ее пареза и дуоденостаза [26, 37] Несмотря на то, что при прямой электростимуляции уменьшается необходимая амплитуда тока и напряжение стимулирующих импульсов данная методика не нашла широкого распространения в хирургической практике [30, 41, 65, 73]. К сожалению, в экспериментальных работах не отражены оптимальные точки приложения электродов, при которых «запускается» весь механизм моторно-эвакуаторной функции желудочно- 8 кишечного тракта. По существу, предыдущие работы касались преимущественно наложения электродов только в проекции двенадцатиперстной кишки для лечения заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны. В литературе не достаточно отражены вопросы по профилактике и лечению послеоперационных парезов желудочно-кишечного тракта при прямой электростимуляции после различных операций на органах брюшной полости, которые выполнялись как в экстренном, так и в плановом порядке. Все это послужило в дальнейшем поводом для поисков оптимальных точек приложения электродов для прямой электростимуляции кишечника и определения показаний и противопоказаний для выполнения данной методики [51, 56]. К прямой электростимуляции относится и опосредованная электростимуляция. Метод заключается в имплантации в организм больного миниатюрного радиочастотного приемника с электродами [1, 24]. Электроды подшивали при резекции желудка по Бильрот II к культе желудка и отводящей петле тощей кишки, а радиочастотный приемник погружали под передний листок влагалища прямой мышцы живота. Приемник был заключен в герметический контейнер из биоинертного металла и полимера. Функцию имплантируемой части электростимулирующего устройства проверяли перед ушиванием операционной раны путем визуального наблюдения за сокращением тощей кишки при подаче электрического тока через индукционный передатчик со следующими параметрами: сила тока 12-15 мА., напряжение 4-6 В., частота 60 Гц., продолжительность сигнала была 10-15 сек. В послеоперационном периоде производили дистанционную электростимуляцию путем приложения индукционного передатчика к коже живота над имплантированным приемником. Длительность электростимуляции составляла 10-15 мин. в течение 4-5 суток. В результате данного вида стимуляции происходило ритмичное порционное поступление содержимого культи желудка в нижележащие отделы пищеварительного тракта. Данный метод лечения в настоящее время не применяется из-за своей сложности и необходимости повторного оперативного вмешательства по удалению электростимулирующего устройства с электродами. Третья группа исследований заключалась в проведении внутриполостной электростимуляции с помощью зондов, соединенных с приборами – источниками электрического тока. Использовались методы моно- и биполярной трансгастральной, трансдуоденальной, трансректальной стимуляции, а также стимуляции через кишечные свищи или их сочетание. В.А. Бабаевым [9, 10] были обоснованы эффективность и целесообразность чрезпрямокишечной методики стимуляции. Им в эксперименте в норме и в условиях пареза применен аппарат для монополярного трансректального воздействия с активным электродом в виде оливы. Индифферентный электрод располагался на брюшной стенке. Длительность импульса была 10 мс., сила тока 3-12 мА., длительность стимуляции длилась 1 час. Установлено, что под влиянием электростимуляции менялась биомеханика перистальтики. Эффект на стимуляцию длится дольше, чем сам сеанс стимуляции и распространяется как на толстую, так и на тонкую кишку. Оказалось, что ритм толстому кишечнику задается лишь при наличии в нем кишечного содержимого. При пустой кишке этот эффект отсутствует. Монополярная трансректальная стимуляция (частота 40 Гц, длительность импульса 5-10 мс.) при послеоперационных парезах у больных раком прямой кишки была применена В.Ф. Смирновым, М.М. Орешенковым, В.В. Александровым [72] и М.М. Орешенковым [58]. Для восстановления перистальтики толстого кишечника требовалась сила тока 10-15 мА. Стимуляцию проводили с профилактической и лечебной целью. С целью профилактики электростимуляцию начинали через 36-48 часов после операции до развития проявлений кишечного пареза. Первые признаки усиления моторики были отмечены через 20-30 минут. Стимуляция продолжалась 2-2,5 часа до стойкого положительного результата. При стимуляции с лечебной целью силу тока повышали до 10-18 мА. и перед процедурой удаляли содержимое желудка. Было установлено, что раньше 36-48 часов после операции стимуляция с профилактической целью была нерациональной. В.Ф. Глуховым [33] применялась монополярная трансгастральная и комбинированные методы электростимуляции. Внутрижелудочный (отрицательный) электрод – тонкий зонд с перфорациями и спиралью внутри помещался в желудок. В него вводилось 400 мл. 0,9% раствора поваренной соли. Для лечения пареза кишечника индифферентный электрод располагался в надлобковой области, а при ректальной стимуляции в эпига- 9 стрии. При ректальной стимуляции в прямую кишку вводили 1500 мл. физиологического раствора, электрод вводился на глубину 35 см. Автором были отмечены болевые ощущения у больных в области активного электрода. И.А Беличенко, Э.А. Малков [12] и В.А Колпачков [41] применяли трансректальную монополярную стимуляцию при нарушении моторики кишечника у больных с повреждением спинного мозга. Ректальный (отрицательный) электрод представлял собой изогнутый по форме крестца стержень длиной 30 см. Были выработаны показания к электрической стимуляции у спинальных больных. Это ослабление моторно-эвакуаторной функции кишечника, приводящие к задержке акта дефекации и сохранение электрической возбудимости кишечника. Противопоказаниями служили желудочно-кишечные кровотечения и язвенно-дистрофические процессы в желудочно-кишечном тракте, а также острые воспалительные процессы с высокой температурой тела. Эффективность моно- и биполярных методик стимуляции после плановых и экстренных операций на органах брюшной полости в сочетании с поясничной новокаиновой и ганглионарной блокадами оценена Р.Х. Павлычевым [59]. Активный электрод вводился в желудок, в двенадцатиперстную кишку или в прямую кишку. Индифферентный электрод располагался в эпигастрии, в левой подвздошной области или под поясницей. С целью определения показаний к электрической стимуляции кишечника Лившиц А.В., Костюченко В.И. [47] разработали специальный тест-подбор порога возбудимости по напряжению импульсов. При этом повышалась суммарная электрическая активность кишечника и координировался акт дефекации. Получен положительный результат при силе тока 5мА. Монополярная электростимуляция с успехом применялась при нарушениях моторно-эвакуаторных функций желудочно-кишечного тракта у больных с колостомами [24]. При этом монополярный активный электрод вводился в кишечный свищ, а индифферентный помещался на кожу передней брюшной стенки или на поясничную область. Использовались различные варианты сочетанной электрической стимуляции: 1. Активный электрод вводился в препилорический отдел желудка на дуоденальном зонде и производилась электростимуляция в течение 30 минут. После этого электрод вводился в прямую кишку и также проводилась электростимуляция в течение еще 30 минут. Индифферентный электрод располагался на коже левой подвздошной области. 2. Активные электроды вводились в прямую кишку и в кишечный свищ. Электрод с положительным зарядом помещался на коже брюшной стенки. Электрический ток распространялся постоянно через все электроды в течение часа. 3. На дуоденальном зонде вводилось два активных электрода – один в препилорический отдел желудка, второй – в двенадцатиперстную кишку. О месте локализации электродов судили по меткам на зонде, либо по данным рентгенологического контроля. Расстояние между электродами было не менее 20 см. При использовании монополярной методики стимуляции индифферентный электрод располагался на коже эпигастральной области. Данная методика не нашла своего применения из-за сложности выполнения и неэффективности. Наряду с методами монополярной стимуляции получили клиническое применение методы биполярной стимуляции, которая считалась более предпочтительными, так как при ее использовании требовалась сила тока в 1,5 раза меньше. Кроме этого, при силе тока 5-7 мА., которая является ниже сенсорной чувствительности, не возникало болезненных ощущений [72]. Биполярную желудочную стимуляцию с хорошими результатами в клинике проводили А.А Вишневский [22]; А.И. Нечай [52], Оноприев с соавт., [57]. Суть последней предложенной методики [2] заключалась в следующем. После лапаротомии и устранения причины кишечной непроходимости и перитонита под контролем ларингоскопа через зонд-направитель на всю длину тонкого кишечника с помощью ручного пособия хирурга вводился интубационный зонд. Внутри зонда располагались электроды в виде полых стальных цилиндров, которые находились на расстоянии 20 см. друг от друга. Проксимальный электрод находился в пилоробульбарной зоне желудка. Электростимуляция проводилась с силой тока 5-7 мА., прямоугольными импульсами длительность 5 мс. с частотой следования 50 Гц. При этом на электроды импульсы подава- 10 лись одновременно. Стимуляция осуществлялась в течение 30 минут, затем производился динамический контроль за восстановлением моторики желудочно-кишечного тракта. Если наблюдалось стойкое восстановление перистальтики кишечника, отхождение газов и стула, зонд извлекали. Вышеперечисленные методы лечения [30, 33, 41, 74] в настоящее время не используются в практической деятельности хирургов в виду сложности проведения методик электростимуляции кишечника и их невозможность применения в раннем послеоперационном периоде. Применение электродов-зондов при монополярной и биполярной электростимуляции, хотя и уменьшает необходимую амплитуду тока и напряжение стимулирующих импульсов, но ограничивает зону их воздействия на желудочно-кишечный тракт. Она также вызывает неприятные и болезненные ощущения у больных, что чревато развитием травматических осложнений. Кроме этого, данные методы электрической стимуляции сложны. Они требуют участия специально подготовленного медицинского персонала, и, главное, не обеспечивают последовательной электростимуляции всех отделов желудочно-кишечного тракта. Отдельные авторы использовали в своей практической деятельности электростимуляцию желудка и двенадцатиперстной кишки при эндоскопии [91]. В 80-х годах ХХ века для применения в гастроэнтерологии и хирургии на кафедре хирургии Томского государственного медицинского института под руководством профессора В.В. Пекарского с соавт. [60] был разработан и создан принципиально новый аппарат – автономный электростимулятор желудочно-кишечного тракта (АЭС ЖКТ), так называемая «кремлевская таблетка». . Капсула была размерами 11х22,5 мм, весом 5,5 г, корпус которой состоит из двух электрически изолированных частей, служащих электродами. Внутри капсулы размещены генератор электрических импульсов и источник питания. При проглатывании АЭС ЖКТ поэтапно воздействует на слизистую оболочку и стенки желудка, тонкого и толстого кишечника. Преимущество такого способа электростимуляции заключалось в возможности последовательного воздействия на весь пищеварительный тракт [64]. При этом осуществлялся непосредственный контакт со стенками желудочно-кишечного тракта, что позволяло значительно уменьшить силу тока для осуществления адекватного воздействия. При этом не возникало неприятных субъективных ощущений и побочных эффектов во время процедуры. При такой методике возникли дополнительные требования к материалам, из которых изготавливался корпус электростимулятора. Необходима была биологическая индифферентность, максимальная устойчивость к меняющимся по свойствам агрессивным средам, способность поддерживать неизменные заданные характеристики электрического сигнала. Были изучены характеристики электродов в различных средах (соляная кислота, желчь и т.д.). Установлено, что среди таких материалов, как титан, углеграфит, сталь, стеклоуглерод, наиболее приемлемой оказалась сталь марки 12Х18Н9 [5]. До момента применения автономный электростимулятор находится в режиме ожидания. Сигналом к действию является попадание его во влажную среду организма, при этом вырабатываются пачки прямоугольных импульсов длительностью 3-5 секунд, силой тока 4-5 мА., напряжением 5 В., с частотой 35-50 Гц. Находясь в полости желудочно-кишечного тракта, автономный электростимулятор стимулирует биологически активные точки. Электрические импульсы вызывают ответную реакцию кишечника в виде перистальтической волны, которая продвигает электростимулятор в дистальные отделы пищеварительного тракта. АЭС ЖКТ был создан в трех вариантах с различными параметрами импульсов. Проведенные экспериментальные исследования показали адекватное стимулирующее действие выбранных параметров импульсов на моторно-эвакуаторную функцию кишечника. В частности, установлено, что в условиях нормы последней в изолированной петле тонкой кишки электростимулятор уже через 5-10 минут отчетливо повышает моторную активность данного отрезка кишки в виде местной моторной реакции, которая проявляется возрастанием высокоамплитудных ритмических сокращений стенки кишки. Одновременно с местной регистрируется и общая моторная реакция в отдаленных от АЭС отделах тонкого и толстого кишечника. Однако по своей активности она уступает местной моторной реакции и регистрируется позже - спустя 15 минут с момента начала стимуляции. 11 По мере продвижения капсула последовательно производит электростимуляцию всех отделов желудочно-кишечного тракта и окружающих органов и систем. Выйдя из организма естественным путем, стимулятор автоматически отключается. При ректальном введении АЭС ЖКТ происходит усиление моторики толстого кишечника. По мнению авторов [60] слабые энергетические импульсы АЭС ЖКТ, в отличие от других методов электростимуляции, не подавляют биологические системы организма, а лишь активизируют и синхронизируют их работу. Войдя в гармоничный резонанс с рецепторами нервных окончаний, импульсы капсулы подпитывают энергией и восстанавливают нормальное функционирование органов и систем организма. В зависимости от типа нервной системы отмечают несколько вариантов ощущений пациента во время работы стимулятора внутри организма. Некоторые больные не ощущают импульсы, сходные с биоритмами человека. Другие описывают ощущения «биения ребенка» в животе. Те, у кого порог чувствительности был выше, испытывают безболезненные самопроизвольные сокращения мышц желудка, правосторонних мышц брюшного пресса, нижних конечностей. Время пребывания капсулы в организме человека зависит от состояния желудочно-кишечного тракта. В среднем оно составляет 24-36 часов. У лиц с атоническим кишечником проглоченная капсула задерживается на несколько дней. Предельные сроки нахождения автономного электростимулятора были определены следующие: минимум – 5 часов, максимум – 11 суток. Показаниями для применения автономного электростимулятора желудочнокишечного тракта являются: 1) гастрит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический толстокишечный стаз, дискинезия желчевыводящих путей, хронический панкреатит; 2) послеоперационный парез желудочно-кишечного тракта. Разработаны и внедрены в клиническую практику в зависимости от показаний четыре методики применения АЭС ЖКТ: а) перорально; б) введение в просвет полого органа при хирургических операциях; в) введение в кишечные свищи; г) ректальное применение. Противопоказаниями к применению данных методов лечения являются: острая кишечная непроходимость различной этиологии, наличие анастомозов после операций на органах брюшной полости. Пероральное применение АЭС ЖКТ используется в хирургической практике после операций на органах брюшной полости, когда не вскрывается и не анастомозируются органы пищеварительного тракта. Как правило для усиления эффекта, данный метод дополняется длительной брыжеечной новокаиновой блокадой. Введение АЭС ЖКТ в кишечные свищи и ректально применяется после операций на толстой кишке в сочетании с медикаментозной терапией, направленной на стимуляцию желудочно-кишечного тракта. Установлено, что прекращение подачи электрических импульсов не сопровождается немедленным снижением моторной активности тонкого и толстого кишечника, а напротив она часто отмечается возрастающей амплитудой сокращений кишечной трубки. Это указывает на существование так называемого «эффекта последствия» [24]. Он отчетливо отмечается в том отрезке кишечника, где располагается АЭС, то есть, со стороны местной моторной реакции. С другой стороны, проведение электростимуляции более 30 минут без изменения локализации АЭС ЖКТ в тонком или толстом кишечнике не вызывает дальнейшего увеличения показателей моторной активности и часто приводит даже к их снижению. Для предупреждения данного тормозного эффекта предусмотрены другие параметры стимулирующих импульсов, соответствующие АЭС ЖКТ – 03. Введение капсулы АЭС ЖКТ в просвет полого органа при хирургических операциях заслуживает особого внимания. Для того, чтобы использовать АЭС ЖКТ при операциях на желудочно-кишечном тракте, в частности, при резекциях желудка по Бильрот-II, применяется следующая методика [38]. Непосредственно перед операцией АЭС ЖКТ помещают в специально приготовленный капроновый мешочек, стерилизуют, и мешочек подшивают кетгутом к концу желудочного зонда. Во время операции производится назогастральная интубация тощей кишки (или отводящей петли при резекции желудка) желудочным зондом с пришитым на его конце электростимулятором. Для постоянной декомпрессии желудка проводится второй зонд. В тощей кишке капсула находится в течение 23 суток, затем отторгается от зонда и мигрирует в нижележащие отделы кишечника. В настоящее время данный метод не применяется из-за своей сложности и малой эффективности. Во-первых, применение электростимулятора носит однократный характер, что в подавляющем большинстве случаев не приводит к разрешению пареза кишечника. Во- 12 вторых, возникает необходимость стерилизации капсулы. В-третьих, капсула может задержаться на зонде и во время не отторгнуться. Другая методика применяется после операции по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при резекции желудка [36]. АЭС ЖКТ принимается перорально, когда больному разрешается прием пищи. Как правило, это происходит на 3-4-е сутки после операции, когда парез желудочно-кишечного тракта находится в стадии разрешения. Кроме этого описаны случаи нахождения автономного электростимулятора в полости желудочно-кишечного тракта длительное время [19]. Для его извлечения требуется фиброэндоскопия. На основании своего опыта, авторы предлагают расширить противопоказания к применению АЭС ЖКТ. Таким образом, электростимуляция нашла свое применение в лечении послеоперационных парезов и параличей кишечника как в раннем, так и позднем периоде после хирургических вмешательств на органах брюшной полости. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. А.с.430861 МКИ А61n 1/36 Способ электрической стимуляции моторной деятельности желудочно-кишечного тракта/А.С. Белоусов, В.С. Голанд, М.А. Локшин и др. (СССР). – ф. №16870/31-16; Заяв.29.07.71. Опубл. 05.06.74. Бюл. № 21 – 4 с. 2. А.с. 1560231 МКИ А61n 1/36 Способ восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника в послеоперационном периоде/М.С. Моргулис, А.А. Никитин, А.П. Галкин (СССР). – ф. № 4427914/28-14; Заяв.02.06.88. Опубл.30.04.90. Бюл.№16. – 32с. 3. Авакян А.В. Электростимуляция перистальтики желудка и кишечника при послеоперационных парезах /А.В. Авакян, Р.М. Манукян// Хирургия.- 1967.-№5. – С. 78-80. 4. Агеев А.Ф. Внутрикишечная электростимуляция как метод лечения пареза кишечника / А.Ф. Агеев, О.С. Кочнев, Л.И. Калинкина //Клин.медицина. – 1968. - №4. – С. 117-120. 5. Агафонников В.Ф. Исследования электрохимической поляризации и коррозии электродов автономного электростимулятора желудочно-кишечного тракта, приготовленного из стали 12Х18Н9/В.Ф. Агафонников, С.Ф. Глущук, И.В. Гиричева // Медицинская техника. – 1987 - №2. – С.30-32. 6. Ахалая М.П. Применение электростимуляции при парезах кишечника у детей/ М.П. Ахалая, Т.И. Чентурия//Хирургия. – 1979.- №6. – С. 73-75. 7. Бабаев В.А. Методика электроимпульсной терапии послеоперационных парезов желудка и кишечника./В.А. Бабаев//Материалы 9-ой научной сессии Свердловского медицинского института.:тез.докл. – Свердловск, 1966. – С.75-76. 8. Бабаев В.А. Воздействие электрического импульса на моторику кишечника в клинике и эксперименте/В.А. Бабаев// Функциональная непроходимость пищеварительного тракта/ :тез.докл. - Москва, 1967. – С. 429-431. 9. Бабаев В.А. Ректальная электростимуляция желудочно-кишечного тракта, как метод лечения послеоперационных парезов /В.А. Бабаев//Материалы 3-го съезда хирургов.:тез.докл. – Горький, 1967. – С. 151-152. 10. Бабаев В.А. Низкочастотная импульсная терапия парезов желудка и кишечника: автореф. дис……канд.мед.наук/ В.А. Бабаев. – Свердловск.,1969. – 25 с. 11. Белицкий Г.Ю. Регуляция перистальтики кишечника при помощи постоянного тока/ Г.Ю. Белицкий// Бюлл. эксп.биологии.1945. т 2,№ 12. – С.52-53. 12. Беличенко И.А. Электростимуляция кишечника и мочевого пузыря в неотложной хирургии/ И.А. Беличенко, Э.А. Малков//Клиника, диагностика и лечение неотложных состояний.:тез.докл. – Москва, 1974. – С. 78-81. 13. Белоусов А.С. Фармакологический анализ электрогастрограмм у людей/А.С. Белоусов, Г.Я. Левин//Клин.медицина. – 1962. - №8. – С.14-15 14. Богач П.Г. Механизмы нервной регуляции моторной функции тонкого кишечника / П.Г. Богач. – Киев,1961. – 121с. 15. Бредикис Ю.Ю. Использование методов электрической стимуляции органов в клинической практике/ Ю.Ю. Бредикис//Материалы 1-го съезда Всесоюзного научномедикотехнического общества.:тез.докл. – Москва, 1975. Часть 1 – С. 31-35. 13 16. Бредикис Ю.Ю. Влияние электростимуляции на желчеотделение и панкреатическую секрецию у больных хроническим холециститом/Ю.Ю. Бредикис, Н.А. Бунявичюс// Электростимуляция органов и тканей.:тез.докл. – Каунас, 1975. – С.189-190. 17. Вагнер Е.А. Электростимуляция в диагностике и лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей/Е.А. Вагнер, Л.Ф. Палатова, И.Ю. Гросбаум// Электростимуляция органов и тканей: тез.докл. - Каунас., 1975. – С.187-188. 18. Вальтер В.Г. Профилактика и лечение послеоперационных парезов/В.Г. Вальтер, Ю.Ф. Чичков, Е.М. Желтухина//Вест. хирургии,1963. №3 – С.112-116. 19. Васильев Ю.В. Удаление капсулы автономного электростимулятора желудочно-кишечного тракта и слизитой оболочки из желудка при гастроскопии/Ю.В. Васильев, Д.А. Парфенов//Росс.журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, 1996. №2. – С.89-91. 20. Вишневский А.В.Некоторые данные к механизму действия новокаиновой блокады/А.В. Вишневский// Местное обезболивание в хирургии. М., 1940. - С. 51-60. 21. А.А. Вишневский, А.В. Лившиц, Б.И. Ходоров//Экспер. хирургия. 1966. №5. – С.5-9. 22. Вишневский А.А.Опосредованная и прямая электростимуляция кишечника у больных с травматическим перерывом спинного мозга/ А.А. Вишневский, А.В. Лившиц, Б.И. Ходоров// Экспер. хирургия.1967., №3. – С.8-11. 23. Вишневский А.А. О значении электрической стимуляции в лечении послеоперационных парезов кишечника/А.А. Вишневский, Г.Д. Вилявин, А.В. Лившиц и др.//Функциональная непроходимость пищеварительного тракта.М.,1967. – С. 424-427. 24. Вишневский А.А.Электростимуляция желудочно-кишечного тракта/А.А. Вишневский, А.В. Лившиц, М.П. Вилянский. – М.: Медицина, 1978. – 184 с. 25. Волокин Г.Г. Электростимуляция двенадцатиперстной кишки при нарушениях ее моторной функции: автореф. дисс….канд.мед.наук/Г.Г. Волокин. – М., 1977. – 26с. 26. Волокин Г.Г. Электрическая стимуляция при хроническом панкреатите/Г.Г. Волокин//Тезисы Всесоюзной конференции. – М.,1981. - С.97-99. 27. Волколаков Л.В. Электростимуляция моторики пищеварительного тракта в условиях экспериментального перитонита/Л.А. Волколаков, В.Я. Бебрис//Электрическая стимуляция органов и тканей: тез.докл. - Каунас., 1975. – С.194-196. 28. Ващук Ф.С. Электростимуляция перистальтики кишечника/Ф.С. Ващук//Врачебное дело.1973., №11. – С. 47-48. 29. Гальперин Ю.М. Механизмы нарушения моторики тонкой кишки при динамической непроходимости: дисс….докт.мед.наук/Ю.М. Гальперин. – М,1964. – 312с. 30. Гальперин Ю.М. Взаимоотношения моторной и эвакуаторной функции тонкой кишки при ее электростимуляции/Ю.М. Гальперин, Г.Г. Рогацкий//Взаимоотношения моторной и эвакуаторной функции кишечника : сб.науч.тр. – М., 1971. – С.90-108. 31. Гельфанд Б.Р. Антибактериальная терапия хирургической абдоминальной инфекции и абдоминального сепсиса/Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский, С.З. Бурневич и др.//Consilium medicum.2000., т 2.,№9. – С. 23-28. 32. Гольдберг А.Д. Диатермия солнечного сплетения в терапии послеоперационных парезов кишечника/А.Д. Гольдберг//Врач. дело.,1952., №9. – С.779-782. 33. Глухов В.Ф. Электростимуляция кишечника постоянным током возрастающей силы, как метод лечения послеоперационных парезов кишечника (клиникоэкспериментальное исследование): автореф. дисс….канд.мед.наук/В.Ф. Глухов. – Куйбышев., 1973. – 22с. 34. Гончаров П.П. О висцеральных рефлексах кишечника/П.П. Гончаров – Л.: Медицина,1945. – 143 с. 35. Гришкевич Э.В. Электростимуляция двенадцатиперстной кишки в лечении дуоденальной дискинезии/Э.В. Гришкевич, А.В. Лившиц, М.В. Данилов и др.//Мат. К IV Всероссийскому съезду хирургов. Пермь, 1973. – С. 402-403. 36. Жерлов Г.К. Применение автономного электростимулятора желудочнокишечного тракта с целью коррекции моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка в ранние сроки после операции/Г.К. Жерлов, А.П. Кошель, А.В. Копанчук и др.//Мат. Научной программы учредительного съезда Российского общества хирургов- 14 гастроэнтерологов. «Физиология и патология заболеваний пищевода». – Сочи, 2004., - С. 65-66. 37. Икрамов Р.З. Результаты селективной проксимальной ваготомии: автореф.дисс….канд.мед.наук/Р.З. Икрамов – М.,1981. – 24с. 38. Кадыров Д.М. О профилактике и лечении послеоперационного пареза кишечника в хирургии язвенной болезни/Д.М. Кадыров//Вест.хирургии.,1991.,№7-8, - С. 1922. 39. Калинина Л.И. Электростимуляция при заболеваниях пищеварительного тракта/Л.И. Калинина, А.Ф. Агеев, О.С. Кочнев//Мат. I Всесоюзной научной конференции «Электрическая стимуляция органов и тканей»., Каунас, 1975., - С. 183-185. 40. Кобахидзе З.В. Изучение некоторых вопросов моторики желудка в эксперименте методом тензометрии/З.В. Кобахидзе//В кн. «Моторная функция желудочнокишечного тракта».,Киев., 1965. – С.101-110. 41. Колпачков В.А. Электрическая стимуляция при поражениях спинного мозга: дис….канд. мед. наук/В.А. Колпачков. – М.,1974. – 136с. 42. Коробков А.И. Электростимулятор желудочно-кишечного тракта»Эндотон 1» / А.И. Коробков//Мед. техника, 1977,№2. – С. 12-14. 43. Коротько Г.Ф. Эвакуаторная деятельность гастродуоденального комплекса и ее энзимокоррекция при желчнокаменной болезни и после холецистэктомии/ Г.ф. Коротько, Е.Г. Пылева//Рос. Журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.2003, №6, том. ХIII. – С.38-43. 44. Костин А.Е. Электростимуляция культи двенадцатиперстной кишки в раннем послеоперационном периоде после резекции желудка по способу Бильрот II/А.Е. Костин//Вест.хирургии.,1989,№2. – С.101-104 45. Костюченко В.И. Опыт клинического применения электрической стимуляции моторики кишечника/В.И. Костюченко//В кн.»Материалы годичной научной сессии кафедры общей хирургии и анестезиологии Ярославского мед. института». 1969, Ярославль. С. 75-76. 46. Лекар Ф. Электрическая клизма/Ф. Лекар//В кн. «Хирургическая помощь в неотложных случаях», 1902., М., Т.1. – С.294-297. 47. Лившиц А.В. Клиническое применение электрической стимуляции кишечника у больных после операций на органах брюшной полости//А.В. Лившиц, В.И. Костюченко//В кн. «Современные методы исследования в медицине»., 1970., Ярославль. – С.66-67. 48. Мирзаев А.П. Дуоденальный стаз/А.П. Мирзаев. – Ленинград: Медицина,1976 – 176с. 49. Митасов И.Г. Электростимуляция перистальтики кишечника при перитоните/И.Г. Митасов, У.П. Выговский, П.С. Исаев//Хирургия,1974, №10.- С. 51-53. 50. Мостун В.Ф. Об ответных реакциях пищеварительного тракта при раздражении механорецепторов одного его участка/В.Ф. Мостун//Бюлл.экспер.биол., 1953, Т.36,№12, - С.11-19. 51. Мустяц А.П. Восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка в раннем послеоперационном периоде/А.П. Мустяц, В.К. Запорожец, В.Н. Ходырев и др.//Cб. Тез. «Хирургия 2000». Актуальные вопросы современной хирургии.,М.,2000. – С.227-229. 52. Нечай А.И. Электростимуляция желудочно-кишечной моторики после операций на органах брюшной полости/А.И. Нечай, М.С. Островская, А.Л. Барановский//Мат. 1 Всесоюзной научной конференции «Электрическая стимуляция органов и тканей», Каунас, 1975. – С.175-177 53. Николаев Г.В. Изменения моторно-секреторной функции тонкого кишечника под влиянием интерорецептивных раздражений слепой кишки/Г.В. Николаев//Бюлл.экспер.биол..,1953,Т.36,№3. – С.5-9. 54. Николаев Л.Л. Связь моторной и эвакуаторной функции тонкого кишечника/Л.Л. Николаев//Мат. Итоговой научной студенческой конференции 2-го Московского мед. института.,1966. – С.43-45. 55. Оноприев В.В. Коррекция послеоперационного гастропареза путям прямой электростимуляции желудка/В.В. Оноприев, Д.О. Гоголев, С.Ю. Ващенко и др.//Мат. 18 15 Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения».,2002.,Геленджик, - С.168. 56. Оноприев В.В. Определение оптимальных параметров электростимуляции желудка/ В.В. Оноприев, Д.О. Гоголев, С.Ю. Ващенко и др.// Мат. 18 Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения».,2002.,Геленджик, - С.169. 57. Оноприев В.В. Электромиографические критерии послеоперационного гастропареза/ В.В. Оноприев, Д.О. Гоголев, А.П. Эттингер и др.// Мат. 18 Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения».,2002.,Геленджик, - С.170. 58. Орешенков М.М. Электрическая стимуляция желудочно-кишечного тракта и ее применение при послеоперационных парезах у больных раком прямой кишки: дис….канд.мед.наук/М.М. Орешенков – М.,1968. – 136с. 59. Павлычев Р.Х. Электрическая стимуляция желудочно-кишечного тракта как метод предупреждения и лечения послеоперационных парезов: дис….канд.мед.наук/Р.Х. Павлычев. – Ярославль,1974, - 132с. 60. Пекарский В.В. Автономные электростимуляторы организма человека и животных/В.В. Пекарский, В.Ф. Агафонников, Г.Ц. Дамбаев. – Томск: Медицина,1995. – 131с. 61. Плечев В.В. Прогностическая оценка эффективности прямой электростимуляции кишечника/В.В. Плечев, С.А. Пашков, П.Г. Корнилаев и др.// Мат. 18 Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения».,2002.,Геленджик, - С.124. 62. Полтырев С.С. Патологическая физиология в пищеварении/С.С. Полтырев//В кн.»Многотомное руководство по патологической физиологии»,1964,М., Т.4, - С.1083. 63. Полуэктов Л.В. К вопросу лечения и профилактики парезов кишечника после повторных операций на желудке/Л.В. Полуэктов, А.А. Чудинов//В кн. «Функциональная непроходимость пищеварительного тракта, 1967.,М., - С.259-262. 64. Попов О.С. Автономная электрическая стимуляция желудочно-кишечного тракта в хирургии: автореф. дис…канд.мед. наук/О.С. Попов. – Томск,1988. – 20с. 65. Попова Т.С. К механизму действия электростимуляции на моторную и эвакуаторную деятельность желудочно-кишечного тракта: дис…канд.мед.наук/Т.С. Попова. – Л.,1970. – 120с. 66. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости/под. ред. В.С. Савельева. – М.: Медицина,2004. – 640с 67. Савчук Б.Д. Основные принципы интенсивного лечения перитонита/Б.Д. Савчук//Тез. докл. 31-го Всесоюзного съезда хирургов,1986, Ташкент, - С.66-67. 68. Савчук Б.Д. Применение импульсных низкочастотных токов при лечении тяжелых парезов кишечника/Б.Д. Савчук, Е.И. Власова//Вест. хирургии, 1975, №7, - С.3234. 69. Сазонов А.М. Итоги и перспективы совершенствования помощи больным с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости/А.М. Сазонов, Л.А. Эндлер, А.И. Пирогов//Хирургия, 1987, №1, - С.5-9. 70. Cлобожанкин А.Д. Внутридуоденальное давление в норме и при некоторых патологических состояниях двенадцатиперстной кишки/А.Д. Слобожанкин//Вест. хирургии,1972, №6, - С. 20-25 71. Смирнов В.Ф. Современные методы исследования желудочно-кишечного тракта/В.Ф. Смирнов//Вест. АМП СССР, 1967, №1, - С. 76-81. 72. Смирнов В.Ф. Электрическая стимуляция желудочно-кишечного тракта у больных, оперированных по поводу рака прямой кишки/В.Ф. Смирнов, М.М. Орешенков, В.В. Александров//В кн. «Функциональная непроходимость пищеварительного тракта»,1967, М., - С.432-441. 73. Собакин М.А. Электрографическое исследование моторной деятельности желудка при пищеварении в эксперименте и клинике./М.А. Собакин//В кн. «Физиология и патология пищеварения», 1958, М.,Т2, - С. 147-160 74. Собакин М.А. Новый принцип электрической стимуляции моторной деятельности желудка/М.А. Собакин, А.А. Схиладзе//Мед. техника, 1971, №3, - С.15-17. 16 75. Стороженко И.Н. Моторика желудка до и после операций на органах пищеварения: автореф. дис….канд.мед.наук/И.Н. Стороженко – Курск., 1968. – 25с. 76. Топузов Э.Г. Рак ободочной кишки, осложненный кишечной непроходимостью (диагностика, лечение, реабилитация)/Э.Г. Топузов, Ю.В. Плотников, М.А. Абдуллаев – Санкт-Петербург,: Медицина,1997. – 154с. 77. Тупикова А.П. Функциональное обоснование применения физических факторов воздействия в лечении нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки/А.П. Тупикова, Л.Ф. Подмаренкова, М.В. Елисеева и др.// Росс. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1995,№3 – С.71-76. 78. Хоромский Л.Н. Механизмы эвакуаторной функции культи желудка после резекции по Гофмейстеру-Финстереру/Л.Н. Хоромский, В.В. Бенедикт//Хирургия, 1992,№4 – С. 58-61. 79. Черевинский А.А. Эффективность профилактики и лечебной электростимуляции кишечника в хирургической клинике/А.А. Черевинский, Н.Л. Брежнева//Мат. 1 Всесоюзной научной конференции «Электрическая стимуляция органов и тканей», Каунас, 1975. – С.167-169. 80. Чудинов А.А. Профилактика и лечение парезов и параличей желудка и кишечника в послеоперационном периоде: автореф. дис…канн.мед.наук/А.А. Чудинов. – Омск, 1966. – 23с. 81. Armstrohg H.J.O. Electropotential changes of the small intestine/H.J.O. Armstrong, G.W. Milton, A.W. Smith//J.Physiol. – 1956. - №131, - P.147-150. 82. Benyo J. Electronos intraluminalis duodenum ingerles as a bel mikromotilitasa/ J. Benyo, M. Tharz, F. Fusy//Magy.Scbesz. – 1964. – Vol.16. – P.282-284. 83. Berger T. Response to gastrointestinal pocing, antral duodenal and jejunal motility in control and postoperative patients/T. Berger, J Kewenter, N.J. Kock//Ann.Surg. – 1966. – Vol.164. – P.139-145. 84. Bilgutay A.M. Gastro-intestinal pacing a new concept in the treatment of ileus/A.M. Bilgutay, R. Wingrave, B.A. Griffen//Ann.Sur. – 1963. – Vol.158,№3. – P.338-340. 85. Hermon-Taylor J. Localisation of the duodenal pasemeker and its role in the organization of duodenal myelectric activity/J. Hermon-Taylor, C.F. Code//Gut. – 1971. – Vol.12. – P.40-47. 86. Jones M.P. Small intestinal motility (in Process Citation)/M.P. Jones, S. Wessinger//Curr.Opin.Gastroenterology. – 2005. – Vol.21,№2 – P.141-146. 87. Kantrowitz A. Studies in electrical stimulation of the adynamic bowel/A. Kantrowitz//Am.J.Gastroent. – 1975. – Vol. 44. – P. 57-61. 88. Katona F. Erfahungen mit der Anwendung von Quadrangularstrom bei der direktten Elektrotherapie des dynamischen ileus und der direkten postoperativen Darmparese/F. Katona, I. Benyo, I. Lang//Wien.Klin.Wschr. – 1971 – Bd.71. – S.918-922. 89. Keith A. The Cawemdich lecture on a new theory of the causation of enterostatis/A. Keith//Lancet – 1915. №93. – P.371-380. 90. Moran M.D. Electrical stimulation of the bowel. A controlled study/M.D. Moran, C. Doneld, M. Nabseth//Arch.Surg. – 1965. – Vol.91. – P. 448-456. 91. Mosse C.A. Electrical stimulation for propelling endoscopes/C.A. Mosse, T.N. Mills, M.N. Appleyard et al.//Gastrointest.Endosc. – 2001. – Vol.54,№1. – P. 79-83. 92. Nagakura Y. Gastrointestinal motor activity in conscious ferrets/Y. Nagakura, K. Sohda, H. Ito et al.//Eur.J.Pharmacol. – 1997. – Vol. 321,№1. – P. 53-57. 93. Nielubowicz L. Bioelectryczna czynnose jelit. Doniesiemie Tymczasowe/L. Mielubowicz, J. Folga, W. Wieckowska//Pol.Tyg.lek. – 1960. – Vol. 1. – P. 1077-1083. 94. Quast D.C. Clinical evaluation of the Gastrointestinal pacer/D.C. Quast, A.C. Beall, M.E. Bakey//Surg.Ginec.Obstet. – 1965. – Vol. 120. – P. 135-137. 95. Sander R. The use endoscopy with gastrointestinal motility problems/R. Sander, U. Frankenberger//J.Clin.Gastroenterol. – 2001. – Vol.33,№3. – P. 185-190. 96. Sperling R. Paralitic ileus and electrostimulation therapy/R. Sperling//Munch.med.Wschr. – 1959. – Vol.101. – P. 822-830. 97. Suzuki H. Effect of duodenectomy on gastric motility and gastric hormones in dogs/H. Suzuki, E. Mochiki, N. Haga et al.//Ann. Surg. – 2001. – Vol. 233, №3. – P. 353-359. 17 Автореферат статьи ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ КИШЕЧНИКА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) О.Ю. Кушниренко, С.С. Шестопалов e-mail: [email protected] Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования, г. Челябинск, Россия Городская клиническая больница № 6, г. Челябинск, Россия Электростимуляция кишечника один из способов раннего восстановления перистальтики желудочно-кишечного тракта. Известны три способа электростимуляции. Это чрезкожная, внутриполостная и прямая стимуляция вживленными электродами. Электростимуляция кишечника восстанавливает моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта, что является мерой профилактики различных послеоперационных осложнений. Ключевые слова: желудок, тонкая кишка, толстая кишка, электростимуляция Страниц: 18
