Опыт применения субпериостальной имплантации в

Опыт применения субпериостальной имплантации
в реабилитации пациентов с выраженной атрофией
костной ткани.
Хирург-имплантолог Чертов С.А.”Витадент” г. Запорожье
Главной проблемой современной имплантологии на сегодняшний день является
приобретенный дефицит костной ткани альвеолярного отростка в боковых участках
верхней (реже - нижней) челюсти вследствие атрофических и воспалительных
процессов.
У некоторых пациентов с атрофией верхней челюсти проведение операции синуслифтинг не возможно из-за наличия хронических вернечелюстных синуситов, а
проведение аутопластики альвеолярного отростка технически сложны, травматичны,
многоэтапны и не лишены достаточно серьезных осложнений.
При установке имлантатов «в обход» верхнечелюстной пазухи и
нижнечелюстного канала появляется проблема протетического лечения:
протезирование усложняется, что может привести к функциональной перегрузке
имплантата.
Большая часть пациентов имеют неблагоприятное, с точки зрения имплантолога,
морфологическое строение челюстной кости (4 тип). В таких условиях, в связи с
вышеизложенным, практическую ценность приобретают субпериостальные
имплантаты, не требующие эндооссальной инсталляции.
Практически субпериостальная имплантация выполняется в два этапа: во время
первой операции скелетируется альвеолярный отросток и частично тело челюсти и
снимается оттиск с кости; на втором этапе – производится установка имплантата.
Интервал в операциях- 10-15дней почти всегда бывает достаточным для изготовления
субпериостальной конструкции и купирования послеоперационной реакции тканей.
Концепция конструирования СИ заключается:
1.В расширении границ имплантата - для обеспечения надежной анатомической
ретенции конструкции;
2.В уменьшении числа элементов СИ, расположенных на альвеолярном гребне- с
целью исключения возможности прорезания перекидных лент имплантата.
Принципиальной особенностью СИ, по сравнению с эндоссальными, является: в
меньшей степени зависимость от количества и качества костной ткани, и в большей
степени - от состоятельности мягких околочелюстных тканей - слизистой,
подслизистого слоя и надкостницы. Незначительная толщина слизистонадкостничного слоя, анемичность тканей, наличие рубцовых тканей является
определенным ограничением в проведении субпериостальной имплантации.
Функциональная стабильность СП-конструкции обеспечивается преимущественно
шерпеевыми волокнами надкостницы, охватывающие опорные элементы СИ, поэтому
прогноз субпериостальной имплантации наиболее благоприятен на верхней челюсти,
где имеется достаточный (более 3мм) слизисто-надкостничный слой.
Из 84 проведенных СП-имплантаций в течение 3-х лет ( наблюдение 68 пациентов) 71
установлено на верхней челюсти (84,5%), 13 – на нижней челюсти
( 15,5%).
При снятии слепка с кости почти всегда сохраняются те или иные неровности рельефа
челюсти в качестве ретенционных пунктов для СИ. На нижней челюсти, при
достаточной толщине компактного слоя, возможно формирование поперечных
канавок на альвеолярном гребне в местах расположения перекидных лент с опорными
головками - для их погружения, что снижает вероятность обнажения этих элементов в
процессе использования СИ. Однако к этому необходимо прибегать с большой
осторожностью (т.к. подобные запилы кости могут провоцировать резорбцию и
привести к обратному результату) лишь в тех случаях, когда толщина слизистонадкостничного слоя менее 2мм.
В большинстве случаев (56) субпериостальные имплантаты применялись при
концевых дефектах зубного ряда (66,7% от общего числа). На верхней челюсти-50, на
нижней-6. Как дополнительные опорные элементы при включенном дефекте зубного
ряда(при неблагоприятном расположении или ненадежности дистальных зубных опор,
при большой протяженности зубного дефекта и невозможности проведения
внутрикостной имплантации и т.д.) – в 10случаях (11,9%) (верхняя челюсть-8,
нижняя-2). В 18 случаях (21,4%) проводилась тотальная СП-имплантация при полной
адентии челюсти (13-верхняя и 5-нижняя челюсть).
Количество опорных головок в СИ зависит от количества утраченных зубов,
протяженности дефекта и наличия антогонистов:
1 головчатые - 28 (33,3%). В/челюсть- 24,н/челюсть- 4.
Устанавливались при дефектах, начинающихся от клыка, первого или
второго премоляра.
2 головчатые – 33 (39,3%). В/челюсть- 29,н/челюсть- 4.
Устанавливались при дефектах, начинающихся либо от бокового резца, либо
от клыка.
3 головчатые – 5 (6%). Все на в/челюсти.
Устанавливались при дефектах, начинающихся от центрального резца.
Тотальные- 18 ( 21,4%).
Устанавливались с 6 головками на в/челюсти, и с 4 головками на н/челюсти.
Для улучшения первичной стабилизации СИ, иногда используются кортикальные
винты, проходящие через подготовленные отверстия в опорных лентах (11 случаев,
13% от общего количества, 9- на нижней челюсти, 2- на верхней).
При выборе конструкционного материала наше мнение склоняется в пользу
медицински чистого титана марки Grade 1(99,5% Ti)- как наиболее биоинертного и
биосовместимого материала для имплантации. Несмотря на сложные литейные
характеристики сплавов титана, нам удалось наладить прецизионное изготовление
титановых конструкций, в чем ведущую роль играет строгое соблюдение всех
хирургических и технических этапов. Особая роль отводится электрохимической
полировке и химической пассивации имплантологического изделия.
Осложнения, характерные для СИ можно разделить на ранние, возникшие во время
проведения хирургического этапа, и поздние, связанные с эксплуатацией
импластрукции. Наиболее частые осложнения на ранних этапах связаны с нагноением
гематом, возникших после обширных отслоений неба при проведении тотальных
имплантаций (4 случая), один из которых возник по причине невыполнения
пациентом назначенного лечения. Кровотечения имели место в 3 случаях, но избежать
осложнений такого рода сложно, ввиду значительной операционной травмы мягких
тканей.
На этапе пользования импластрукцией в первые полгода было зафиксировано 5
случаев периимплантита вокруг головок имплантата, все они были купированы при
помощи антибиотиков. У 3 пациентов наблюдалось возникновение поднадкостничных
абсцессов, что было связано с недостаточным промывным пространством на
протезной конструкции и ухудшением гигиены в данном участке. У 7 пациентов
наблюдалось частичное обнажение перекидных лент СИ в области головки, однако,
только в одном случае нам пришлось отсечь фрагмент опорной ленты. В остальных
случаях частичное обнажение элементов СИ не влияли на его функциональные
качества; однако такие пациенты нуждаются в дополнительной мотивации к
тщательному гигиеническому уходу. Попытки закрыть обнажившиеся участки
местными тканями имели успех только у одного пациента.
В 3 случаях ( 3,57%) потребовалось удаление конструкции ввиду ее дезинтеграции.
Один случай неудачи связан, на наш взгляд, с погрешностями при получении оттиска
с кости ввиду значительного кровотечения на первом этапе имплантации; имплантат с
1-й опорной головкой на верхней челюсти был удален через 6 месяцев после
установки. Впоследствии через 3 месяца произведена периимплантация СИ в этом
участке челюсти. Во втором случае, причиной неудачи послужило неправильно
проведенное протетическое лечение: 2-х головчатый СИ на в\челюсти не был
объединен с зубами и в результате значительных трансверзальных нагрузок,
развивающихся в боковых участках челюсти, дезинтегрировался и был удален через 2
месяца после постановки постоянной конструкции. Еще в одном случае (тотальный
имплантат на верхней челюсти) причиной неудачи послужило полное отрицание
пациентом гигиенических норм ухода за полостью рта, невыполнение им
назначенного лечения и элементарных профилактических мероприятий.
Протезирование на СИ имеет свои особенности, однако принципиально не
отличаются от ортопедического лечения на внутрикостных имплантатах.
Временные пластмассовые конструкции изготовляются и устанавливаются по
желанию пациента сразу после 2-го этапа операции. Через 1-1,5 месяца после
установки СИ мы приступаем к постоянному протезированию, которое выполняется, в
большинстве случаев, из металлокерамики.
Все частичные СИ объединяются мостовидными конструкциями с зубами,
ограничивающими дефект. Лишь у двух наблюдаемых нами пациентов 2-х головчатые
СИ служили в качестве автономных опор для мостовидных конструкций. В одном
случае, как было указано выше, это послужило причиной дезинтеграции в ранние
сроки; в другом - наблюдение за пациентом 2,5 года не указывают на наличие какихлибо проблем. Вероятнее всего, разница в конструировании данных имплантантов
обеспечила последнему больший контакт с костной тканью и, соответственно,
сопротивляемость трансверзальным нагрузкам.
При моделировании ортопедической конструкции на СИ учитывается сильная
чувствительность слизистой оболочки в области шеек к зубному налету, поэтому для
обеспечения адекватного гигиенического ухода формируется промывное
пространство от 1 до 4 мм в эстетически незначимых зонах. На тотальных СИ мы
широко используем условно-съемные конструкции на винтах, которые обеспечивают
регулярный (около 1 раза в год) профессиональный уход за протезной конструкцией и
контроль функционирования имплантата.
Анализируя непосредственные и 3-х летние результаты СИ, которые недостаточны
для серьезных выводов относительно всех достоинств и недостатков конструкции
этого типа, однако позволяющие судить о методике, имеющей практическое
применение и хорошие результаты, можно говорить о субпериостальной имплантации
как об определенной альтернативе синус-лифтингу и альвеолопластике, позволяющей
расширить профессиональную деятельность челюстно-лицевого хирурга и сделать
имплантологическую помощь более доступной для населения.