Правила предоставления брокерских и иных услуг на рынке ценных бумаг ООО «Унисон Капитал» Приложение № 2.1. АНКЕТА КЛИЕНТА - ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА ПРИСОЕДИНЕНИЕ К ПРАВИЛАМ ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ В АНКЕТУ 1. СВЕДЕНИЯ О КЛИЕНТЕ 1.1. Ф.И.О. ____________________________________________________________________________________________ 1.2. Дата рождения: «_____» _________________________19_____ г. 1.3. Место рождения____________________________________________________________________________________ 1.4. Гражданство: ______________________________________________________________________________________ 1.5. Адрес места жительства (регистрации, пребывания):______________________________________________________ 1.6. Почтовый адрес: ____________________________________________________________________________________ 1.7. Паспортные данные: _____ №___________ дата выдачи «__»______________ ______г. Кем выдан_______________ 1.8. Данные миграционной карты, документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации: серия ____________№ _____________ дата начала срока пребывания. _______________ , дата окончания срока пребывания _______________, 1.9. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)_____________________________________________ 1.10. Номер телефона/факса для взаимодействия:____________________________________________________________ 1.11. Е-mail, Internet:_____________________________________________________________________________________ 1.12. Банковские реквизиты: а). Номер расчетного счета _______________________б). Полное наименование банка(филиала) ____________________ в). Номер корреспондентского счета _____________________г). БИК_____________ д). ИНН банка__________________ е). назначение платежа________________________________________ 1.13. Являетесь ли Вы должностным лицом, указанным в ст.7.3 Федерального закона №115-ФЗ от 07.08.2001 г. нет да* ____________________________________________________________________________ 1.14. Являетесь ли Вы супругом или родственником должностного лица, указанного в ст.7.3 Федерального закона №115ФЗ от 07.08.2001 г.3? нет да ** ________________________________________________________________________________ 1.15. Как Вы узнали о нашей компании? ____________________________________________________________________ 1.16. Образец подписи Клиента____________________________________________________________________________ Указать должностное лицо: 1. Лицо, на которое возложено или было возложено ранее (с момента сложения полномочий прошло менее 1 года) исполнение важных государственных функций, а именно: Главы государств (в том числе правящие королевские династии) или Государственный прокурор и его заместители; правительств; Высшие военные чиновники; Министры, их заместители и помощники; Руководители и члены Советов директоров Национальных Банков; Высшие правительственные чиновники; Послы; Должностные лица судебных органов власти "последней инстанции" Руководители государственных корпораций; (Верховный, Конституционный суд), на решение которых не подается Члены Парламента или иного законодательного органа. апелляция; 2. Лицо, облеченное общественным доверием, в частности: Руководители, заместители руководителей международных организаций Руководители и члены международных судебных организаций (Суд по правам (ООН, ОЭСР, ОПЕК, Олимпийский комитет, Всемирный Банк и т.д.), человека, Гаагский трибунал и др.) Члены Европарламента; 3. Должностное лицо публичных международных организаций. 4. Лицо, замещающее (занимающее): государственные должности Российской РФ, должности в ЦБ РФ, государственных корпорациях и иных организациях, созданных РФ на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, должности федеральной государственной службы, назначение на которые определяемые Президентом РФ, и освобождение от которых осуществляются Президентом РФ или Правительством РФ, должности членов Совета директоров ЦБ РФ. ** Указать степень родства: по прямой восходящей и нисходящей линии (родители и дети, дедушки, бабушки и внуки), полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, усыновители и усыновленные должностного лица, в том числе, иностранного публичного должностного лица, должностного лица публичной международной организации, иных лиц, указанных в ст. 7.3 Федерального закона №115-ФЗ от 07.08.2001 г. * 2.СВЕДЕНИЯ О НАЛИЧИИ ПРЕДСТАВИТЕЛЯ 2.1. Основание, в силу которого действует__________________________________________________________________ 2.2. В отношении физического лица указать: 2.2.1. Ф.И.О. ___________________________________________________________________________________________ 2.2.2. Дата рождения: «_____»______________________19_____ г. 2.2.3. Образец подписи __________________________________________________________________________________ 2.3. В отношении юридического лица: 2.3.1. Полное наименование_______________________________________________________________________________ 3. СВЕДЕНИЯ О НАЛИЧИИ ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЕЙ Выгодоприобретатели присутствуют? да нет В случае действия Клиента в интересах других физических или юридических лиц, необходимо предоставить на каждого из них Анкету по форме Приложения № 2.5, 2.6 к Правилам. Настоящим даю ООО «Унисон Капитал» (г. Тюмень, ул. Свердлова 5/1) согласие на обработку всех указанных в настоящей анкете (а также полученных в результате исполнения брокерского договора) моих персональных данных, включая их сбор, систематизацию, накопление, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, хранение , а также распространение (передачу) всех или части указанных выше персональных данных третьим лицам, заключившим с ООО «Унисон Капитал» соглашение на условиях конфиденциальност и и ответственности за разглашение персональных данных. Настоящим подтверждаю, что уведомлен о том, что обработка моих персональных данных осуществляется как с использованием средст в автоматизации, так и без использования таких средств. Согласие дано на период исполнения ООО «Унисон Капитал» функций брокера, продленный на срок, предусмотренный для хранения материалов внутреннего учета. Настоящим подтверждаю, что уведомлен о целях обработки персональных данных: надлежащее исполнение ООО «Унисон Капитал» с воих обязанностей в рамках брокерского договора (Правил предоставления брокерских услуг), а также в целях предложения Клиенту новых услуг, оказыв аемых ООО «Унисон Капитал», а также лицами, в интересах которых действует ООО «Унисон Капитал». Данное согласие может быть отозвано мною на основании письменного заявления, при этом прекращение обработки и уничтожение персональных данных осуществляется в сроки и в порядке, установленные законодательством РФ. Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных». Подпись клиента _______________________/______________________________ подпись ФИО Лист сопровождения (заполняется сотрудником Брокера) Дата заполнения (поступления) Анкеты: Фамилия и должность сотрудника, в присутствии которого заполнена Анкета ___________________________________________ (должность) _____________/________________/ (подпись) (Фамилия И.О.) Решение руководителя/заместителя руководителя Организации (заполняется в случае принятия на обслуживание должностного лица, указанного в ст.7.3 Федерального закона №115-ФЗ от 07.08.2001 г.): принять на обслуживание Клиента не принимать на обслуживание Клиента ___________________________________________ (должность) _____________/________________/ (подпись) (Фамилия И.О.)