Медицинская часть карты ребенка ФИО ребенка Дата рождения

Медицинская часть карты ребенка
ФИО ребенка
Дата рождения ребенка________________________________________________________
I Семейный анамнез:
наследственность___________________________________________________________
вредные привычки__________________________________________________________
II Акушерский анамнез:
роды_____________________________________________________________________
вес при рождении________________________, рост_____________________________
оценка по Апгар___________________________________________________________
III Раннее развитие:
держит голову с__________________________, сидит____________________________
ходит с__________________________________, первые слова_____________________
перенесенные заболевания__________________________________________________
IV Развитие ребенка до трех лет:
фразовая речь_____________________________________________________________
навыки самообслуживания___________________________________________________
пребывание в ДОУ__________________________________________________________
V Развитие ребенка до семи лет:
__________________________________________________________________________
VI Развитие ребенка после семи лет:
адаптация к школьному обучению____________________________________________
успеваемость, поведение__________________________________________________
VII Особенности пубертатного периода:
(поведение, успеваемость, вредные привычки)_______________________________
_________________________________________________________________________
VIII Перенесенные заболевания, травмы, оперативные вмешательства_____________
_________________________________________________________________________
IX Жалобы на момент осмотра_______________________________________________
X Особенности соматического статуса________________________________________
_________________________________________________________________________
XI Неврологический статус__________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
XII Зрение________________________________________________________________
XIII Слух_________________________________________________________________
XIV Психический статус____________________________________________________
__________________________________________________________________________
XV Диагноз_______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
XVI Рекомендации__________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Дата обследования__________________Подпись______________________________
Психологическая часть карты ребенка дошкольного возраста
ФИО _____________________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
ДОУ (срок пребывания в ДОУ)__________________Группа __________________
Оценка адаптации ребенка в группе (хорошая, удовлетворительная, недостаточная,
плохая, иное)________________________________________________________
Особенности латерализации (праворукий, леворукий, амбидекстр)____________
Темп работы и работоспособности ___________________________________
__________________________________________________________________
Общая характеристика деятельности __________________________________
__________________________________________________________________
Особенности мнестической деятельности, гнозис _______________________
__________________________________________________________________
Особенности запоминания, внимания _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сформированность
простанственных
представлений,
временных
отношений
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Сформированность социально-бытовой ориентации _____________________
__________________________________________________________________
Характеристика интеллектуального развития ___________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Особенности
мотивационно-волевой
сферы,
ведущий
тип
мотивации
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Эмоционально-личностные
особенности
(включая
специфику
межличностного
взаимодействия) ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Рекомендации________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Дата обследования _________________________________________________
Подпись педагога-психолога _________________________________________
Психологическая часть карты учащегося (1-4 классы)
ФИО _____________________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Школа ______________________________ Класс________________________
Особенности поведения, общения, привычки, интересы __________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сформированность социально-бытовой ориентировки ___________________
__________________________________________________________________
Моторная ловкость _________________________________________________
__________________________________________________________________
Ведущая: рука _________нога _________ ухо _____________ глаз__________
Характеристика деятельности: мотивация ______________________________
критичность _______________________________________________________
работоспособность _________________________________________________
Особенности внимания _____________________________________________
__________________________________________________________________
Особенности памяти ________________________________________________
__________________________________________________________________
Особенности восприятия ____________________________________________
__________________________________________________________________
Особенности мышления _____________________________________________
__________________________________________________________________
Особенности конструктивной деятельности, рисунки ____________________
__________________________________________________________________
Общая характеристика обучаемости: восприимчивость к помощи (стимулирующая,
направляющая, обучающая, контролирующая) __________________
__________________________________________________________________
способность переноса на аналогичные задания _________________________
__________________________________________________________________
Особенности работоспособности ______________________________________
__________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Рекомендации________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Дата обследования _________________________________________________
Подпись педагога-психолога _________________________________________
Психологическая часть карты учащегося (5-11 классы)
ФИО _____________________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Школа ______________________________ Класс________________________
Познавательная сфера:
общая осведомленность _____________________________________________
___________________________________________________________________
развитие мышления _________________________________________________
____________________________________________________________________
развитие внимания _________________________________________________
____________________________________________________________________
развитие памяти ____________________________________________________
____________________________________________________________________
Характеристика учебной деятельности:
наличие и характер учебной мотивации ________________________________
__________________________________________________________________
умственная работоспособность _______________________________________
__________________________________________________________________
темп деятельности _________________________________________________
__________________________________________________________________
Особенности эмоционально-волевой сферы, поведения и общения:
взаимодействие с педагогами ________________________________________
__________________________________________________________________
взаимодействие со сверстниками _____________________________________
__________________________________________________________________
соблюдение социальных и этических норм _____________________________
__________________________________________________________________
поведенческая саморегуляция ________________________________________
__________________________________________________________________
устойчивость эмоционального состояния (уровень тревожности) _____________
__________________________________________________________________
отношение к себе (самооценка, «Я-позиция») ______________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Рекомендации________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
___________________________________________________
Дата обследования _________________________________________________
Подпись педагога-психолога ________________________________________
Педагогическая часть карты ребенка дошкольного возраста
ФИО _____________________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
ДОУ (срок пребывания в ДОУ)__________________Группа __________________
Поведение ребенка в повседневной жизни:
принимает правила распорядка _______________________________________
чувствует себя уверенно _____________________________________________
аффективные реакции _______________________________________________
отношение к занятиям, деятельности __________________________________
Игровая деятельность: игра соответствует возрасту, соответствует более раннему
возрасту, преобладает манипулятивная игра, игра отсутствует _____
__________________________________________________________________
играет в одиночестве, с детьми _______________________________________
конфликтность во время игры ________________________________________
Социально-бытовые навыки и ориентировка в окружающем ______________
объем знаний об окружающем _______________________________________
_________________________________________________________________
временные понятия _________________________________________________
Знание основ арифметики (навыки счета, арифметических действий, сравнение
множеств) __________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________
Отношение к занятиям и их успешность (усидчив, интерес к занятиям, познавательная
активность в обучении) ____________________________________
__________________________________________________________________
Основные трудности, отмечаемые в обучении ___________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Рекомендации________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Дата обследования _________________________________________________
Подпись учителя-дефектолога________________________________________
Педагогическая часть карты учащегося (1-4 классы)
ФИО _____________________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Школа ______________________________ Класс________________________
Эмоциональное реагирование в ситуации обследования:
контактность ______________________________________________________
проявление негативизма _____________________________________________
реакция на неуспех, похвалу _________________________________________
наличие аффективных реакций _______________________________________
Развитие крупной и мелкой моторики _________________________________
Общая осведомленность и социально-бытовая ориентировка ______________
__________________________________________________________________
Сформированность пространственно-временных представлений ___________
__________________________________________________________________
Сформированность учебных навыков:
Математика:
сформированность
понятий
числа,
числовой
последовательности
_________________________________________________
__________________________________________________________________
вычислительный навык _____________________________________________
__________________________________________________________________
навык решения задач _______________________________________________
__________________________________________________________________
Русский язык: навык орфографического письма под диктовку _____________
__________________________________________________________________
списывание текста _________________________________________________
выполнение грамматических заданий _________________________________
характерные ошибки ________________________________________________
__________________________________________________________________
Чтение: темп чтения ________________________________________________
способ ____________________________________________________________
понимание прочитанного ____________________________________________
навыки работы с текстом ____________________________________________
характерные ошибки ________________________________________________
__________________________________________________________________
Общая характеристика учебной деятельности (мотивация, способы учебной работы)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Заключение__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Рекомендации по обучению
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Дата обследования _________________________________________________
Подпись учителя-дефектолога________________________________________
Педагогическая часть карты учащегося (5-11 классы)
ФИО _____________________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Школа ______________________________ Класс________________________
Эмоциональное реагирование в ситуации обследования:
контактность ______________________________________________________
проявление негативизма _____________________________________________
реакция на неуспех, похвалу _________________________________________
наличие аффективных реакций _______________________________________
Общая осведомленность и социально-трудовая (профессиональная) ориентировка
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сформированность историко-временных представлений __________________
__________________________________________________________________
Сформированность учебных навыков:
Математика:
сформированность
понятий
числовой
последовательности
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
вычислительный навык _____________________________________________
__________________________________________________________________
навык решения алгебраических задач__________________________________
__________________________________________________________________
Русский язык: навык орфографического письма под диктовку _____________
__________________________________________________________________
выполнение грамматических заданий _________________________________
характерные ошибки ________________________________________________
__________________________________________________________________
Чтение: темп и способ чтения ________________________________________
понимание прочитанного ____________________________________________
навыки работы с текстом ____________________________________________
характерные ошибки ________________________________________________
__________________________________________________________________
Характерные особенности усвоения других учебных предметов ___________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________
Общая характеристика учебной деятельности (мотивация, способы учебной работы)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Заключение__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Рекомендации по обучению
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Дата обследования _________________________________________________
Подпись учителя-дефектолога________________________________________
Педагогическая часть карты ребенка с нарушением слуха
ФИО _____________________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Возраст, когда впервые было замечено снижение слуха __________________
Дата установления нарушения слуха __________________________________
Возможные
причины
нарушения
слуха:
наследственные
заболевания,
патология
беременности, инфекционные болезни матери во время беременности, патология родов,
недоношенность,
резус-фактор,
детские
инфекционные
болезни,
эпидемический
менингит, грипп, препараты с токсическим действием, острый хронический гнойный отит,
неясная этиология.
Пороги слуха:
Правое ухо: 250 Гц
500 Гц
1к Гц
2к Гц
4к Гц
8к Гц
Левое ухо:
500 Гц
1к Гц
2к Гц
4к Гц
8к Гц
250 Гц
Степени снижение слуха на лучшее ухо: I (26-40 дБ) II (41-55 дБ)
III (56-70 дБ) IV (71-90 дБ)
глухота (более 91 дБ)
Формы тугоухости: сенсоневральная
Был ли ребенок слухопротезирован: да
Протезирован: односторонне
кондуктивная
смешанная
нет
двусторонне
Возраст первого протезирования ______________________________________
Произведена
или
нет
кохлеарная
имплантация
(возраст,
в
каком
произведена)_________________________________________________________
__________________________________________________________________
она
Логопедическая часть карты ребёнка дошкольного возраста
Ф.И.ребёнка__________________________________________
дата рождения________________________________________
Детский сад__________________________________________
Речевая среда и социальные
условия______________________________________________
Строение артикуляционного аппарата____________________________________________
Устная речь:
Понимание речи______________________________________________________________
Звукопроизношение___________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Фонематическое
восприятие__________________________________________________________________
Слоговая структура слова______________________________________________________
Состояние словаря:
Количественный объём________________________________________________________
Качественное
употребление_____________________________________________________
Грамматический строй речи____________________________________________________
____________________________________________________________________________
Связная речь (в соответствии с возрастом)________________________________________
____________________________________________________________________________
Темп и плавность речи_________________________________________________________
Иные особенности____________________________________________________________
Начальные навыки чтения и письма_____________________________________________
Заключение:________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_____
Рекомендации:______________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Дата обследования_________________________________Подпись специалиста________
Логопедическая часть карты ребёнка школьного возраста
Ф.И. ребёнка__________________________________________дата рождения__________
Школа_______________________________________________класс___________________
Речевая среда и социальные условия__________________________________________
Строение артикуляционного аппарата__________________________________________
Устная речь:
Понимание речи______________________________________________________________
Звукопроизношение___________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Фонематическое восприятие____________________________________________________
Слоговая структура слова______________________________________________________
Состояние словаря__________________________________________________________
Грамматический строй речи___________________________________________________
____________________________________________________________________________
Связная речь_________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Темп и плавность речи_______________________________________________________
Иные особенности____________________________________________________________
Письменная речь:
чтение______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
письмо______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Заключение:________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Рекомендации:______________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Дата обследования_________________________________Подпись специалиста____