Урадовская Анна Викторовна - Московский государственный

На правах рукописи
УРАДОВСКАЯ АННА ВИКТОРОВНА
ИНТЕГРАТИВНАЯ ОНТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОРИЕНТИРОВАННАЯ
ПСИХОТЕРАПИЯ ПСИХОГЕННЫХ НЕПСИХОТИЧЕСКИХ
РАССТРОЙСТВ
14.01.06 – Психиатрия
19.00.04 – «Медицинская психология2
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2011
Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия
последипломного образования»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Шевченко Юрий Степанович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Малыгин Владимир Леонидович
доктор медицинских наук, профессор
Буркин Марк Михайлович
Ведущее учреждение: ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится «___» _____________2011 года в _________часов
на заседании диссертационного совета Д 208.041.05 при ГОУ ВПО «Московский
государственный медико-стоматологический университет Росздрава»
(117419, г. Москва, 1-й Донской проезд, д. 43).
Почтовый адрес: 127473, г. Москва, уд. Делегатская, д. 20/1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127206, Москва, ул.
Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан «_______»_______________________2011 года
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент
Гаджиева У. Х.
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
АКТУАЛЬНОСТЬ
ИССЛЕДОВАНИЯ.
Настоящее
время
характеризуется
неуклонным ростом пограничной психической патологии. От 30 до 50% населения
земного шара страдают психической дисгармонией, что составляет от 34 до 75% пациентов общемедицинской сети (Колос И.В., Назаренко Ю. В., 1996; Александровский
Ю.А., 2006). Несмотря на высокую распространенность этой патологии, при которой
психотерапия (ПТ) является ведущим этио-патогенетическим видом лечебного воздействия, сохраняется дефицит ПТ технологий, обладающих достаточной эффективностью. Общей тенденцией становится интеграция приемов и методов ПТ, что нередко
имеет эклектический и сугубо индивидуально-прагматический характер (Карвасарский Б. Д., 2000; Цыганков Б. Д., 2006; Кулаков А. В., 2006).
У взрослых пациентов сохранившиеся с детства дизонтогенетические феномены
(алекситимия, антиципационная несостоятельность, незрелость и дисгармоничность
эмоционально-волевой сферы и др.), рассматриваются в качестве предрасполагающих
факторов, облегчающих возникновение неврозов, психосоматических, поведенческих
и личностных расстройств (Боев И. В., 2000; Великанова Л. П., 2008; Менделевич В. Д., 2002; Смулевич А. Б., 2000). В процессе ПТ они либо не рассматриваются в
качестве специальных ПТ мишеней, либо их компенсация осуществляется «сверху
вниз» (от личности к психическим функциям), тогда как коррекции самих ущербных
функций в их иерархически возрастной конструкции (сенсорные, сенсомоторные, пространственно-временные уровни предвосхищения и вероятностного прогнозирования,
сенсорно-чувственный базис дифференциации эмоций и их право-, левополушарная
идентификация, субординация наглядно-действенного, конкретно-образного и абстрактно-логического мышления и т. д.) не осуществляется.
Перспективным направлением в изучении пограничных психических расстройств
(ППР), в их лечении и профилактике является концепция этапности созревания возрастных уровней нервно-психического реагирования (Выготский Л. С., 1982; Лурия А. Р., 2002; Ковалев В. В., 1969; Сухарева Г. Е., 1965; Ушаков Г. К., 1966; Лебединский В. В., 1990; и др.).
3
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработка концептуальных принципов и модели интегративной ПТ, основанной на учете закономерностей психического онтогенеза в норме
и при его нарушениях в случае психогенных непсихотических состояний (неврозов,
психосоматических расстройств, патохарактерологических развитий личности).
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: 1. Выделение дизонтогенетических факторов разного системно-возрастного уровня, влияющих на возникновение ППР и определяющих
их структуру и динамику; 2. Выявление специфики взаимодействия психотравмирующих факторов и дефицитарных механизмов психологической защиты (МПЗ), обусловленных дизонтогенетическими предиспозициями личности; 3. Разработка основных
положений интегративной ПТ, основанной на концепции психического онтогенеза–
дизонтогенеза; 4. Разработка практической методики онтогенетически ориентированной психотерапии (ООПТ) при некоторых пограничных состояниях, имеющих в своем
патогенезе дизонтогенетические нарушения, и проверка ее эффективности.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В общей клинике в рамках контролируемого клинического
исследования осуществлена интеграция методов ПТ на основе концепции онтогенеза с
учетом возрастной психологии и представления о «зрелой личности. Расширены
знания по коррекции дизонтогенетических мишеней, относящихся к категории «ПТ
резистентных». В связи с учетом принципов онтогенеза, доказывается, что временный
психотерапевтически смоделированный регресс в ходе лечения предшествует
реонтогенезу психических функций (коррекции патопсихологических механизмов в
соответствии с закономерностями становления нормальных функций в онтогенезе) и
элевированию личности к зоне ближайшего развития.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Расширены представления психиатров и психотерапевтов, работающих с пациентами различного возраста о дизонтогенетических механизмах в психогенезе пограничных психических расстройств и ПТ
подходах, обусловленных ими. Разработана практическая методика, повышающая эффективность лечения и профилактики ППР.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: 1) Психический
дизонтогенез может проявлять себя в виде психической дезадаптации, а так же – служить патогенетическим механизмом в развитии ППР; 2) Интегрированный онтогене4
тически ориентированный (реконструктивно-кондуктивный) подход к психическим
явлениям позволяет выбрать оптимальные мишени для глубоких преобразований дизонтогенетических нарушений в структуре личности, обеспечить нужный уровень зрелости, необходимый для адаптации в социуме; 3) Психокоррекционные воздействия на
дизонтогенетические нарушения гармонизируют структуру личности, способствуют
более стойкому лечебному ПТ эффекту.
ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА. Обследование и лечение 150 пациентов, включенных в исследование, разработка и осуществление ПТ, статистическая обработка результатов и анализ полученных данных проведены лично автором.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Материалы исследования используются в работе поликлиники города Жуковского, Психолого-медико-педагогического центра, Московского Областного кардиоцентра, а также в Карельском республиканском центре «Возрождение». Результаты работы внедрены в программу обучения врачей на курсах усовершенствования на кафедре детской психиатрии ГОУ РМАПО.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации были доложены на 3-й Всероссийской профессиональной психотерапевтической конференции 26 мая 2005 года,
Московском международном конгрессе 24–25 июля 2005 года, межкафедральных конференциях «Ковалевские чтения» кафедры детской психиатрии и психотерапии РМАПО (ноябрь 2004, 2005, 2006, 2010 гг.).
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, две из которых в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 230 страницах, иллюстрирована 31 таблицей. Работа состоит из Введения, обзора литературы, пяти глав собственных результатов, разработанных принципов и модели ПТ, Заключения, выводов, Списка использованной литературы, Приложения. Указатель литературы содержит 251 источник, в том числе 185 отечественных и 66 зарубежных авторов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Основная группа составила 100
человек, 65 (65%) женщин, 35 (35%) мужчин, прошедших курс ООПТ. Сравнительная
группа – 50 человек, 30 (60%) женщин, 20 (20%) мужчин со сходной патологией.
Группы были сопоставимы по основным психосоциальным характеристикам (р=0,05).
5
Медикаментозное лечение в группах не имело принципиальных различий (ноотропы,
анксиолитики, антидепрессанты, витамины).
Пациенты были распределены на подгруппы: 18–20 лет (юношество) – 7 человек
(7%), 20–40 лет (ранняя взрослость) – 51 человек (51%), 40–60 лет (средняя взрослость) – 42 человека (42%).
Критерии отбора: 1) Наличие психогенного непсихотического расстройства: неврозов, соматоформного расстройства (СФР), патохарактерологического развития личности
(ПХРЛ); 2) Наличие дизонтогенетических нарушений нервно-психической сферы.
Методы исследования: клинико-психопатологический, клинико-динамический, экспериментально-психологический, статистический. Клинико-анамнестический метод дополнительно включал оценку дизонтогенетических синдромов. Клинико-динамический
– наблюдение за состоянием пациента в период от 6 до 36 месяцев. Клиникокатамнестически оценивалось состояние пациента через 6 месяцев. Определялась динамика степени тяжести тревоги и депрессии с помощью шкал Гамильтона. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью непараметрических
критериев (Колмогорова-Смирнова, хи-квадрат, критерий Фишера).
Клинически изучены уровни когнитивно-аналитической и эмоциональной структуры
личности, дизонтогенез эмоциональной сферы. Применена специально разработанная
индивидуальная карта обследования. Из психологических методик: ММРI (mini-mult),
Торонтская алекситимическая шкала TAS (Taylor G. J., 1985), тест на «скрытую рукость» (Лурия А. Р., 1969), «Личная минута (методика «отмеривания» Лысенковой В. П., 1969), «Индекс жизненного стиля», (Plutchik R., 1979). Нами предложен диагностический анализ жизненного развития пациента, с обсуждением развития пациента, преодоления возрастных кризисов, соотнесением онтогенеза с предстоящими
жизненными задачами, коррекцией образа «я».
Согласно пятиуровневому подходу к терапии ППР Шевченко Ю. С. (2010), специфическое и общеоздоравливающее воздействие осуществлялось на 1) метаболическом
(медикаментозная терапия); 2) нейрофизиологическом (мозговые механизмы энергообеспечения, корково-подкорковые взаимодействия и т. д.); 3) синдромальном (с учетом развития дефицитарных качеств, саногенного и компенсирующего воздействия на
6
патопсихологические синдромы); 4) поведенческом (формирование желаемого поведения); 5) социально-личностном (гармонизация и социализация) уровнях.
Диагноз был установлен на основании критериев МКБ-10 и клинически, в соответствии с традициями отечественной психиатрии (Гиляровский В. А., Буркин М. М.,
Ганнушкин В. П., Сухарева Г. И., Боев И. В.) (см. табл. 1).
Таблица 1
Распределение пациентов по диагнозам, согласно МКБ-10
F32
0
0
1
(1%)
0
6
0
2
2
0
1
6
0
16
0
Сравнительная группа
F60
4
(4%)
4
(4%)
ПТ группа
F48
12
(24%)
7
(14%)
1
(0,5%)
1
(0,5%)
5
(10%)
2
(4%)
9
(9%)
8
(8%)
2
(2%)
2
(2%)
8
(8%)
9
(9%)
0
0
0
0
7
(7%)
8
(16%)
Невротическое
развитие, патология личности
Сравнительная группа
F45
26
(26%)
14
(14%)
4
(4%)
3
(3%)
12
(12%)
9
(9%)
16
(16%)
28
(28%)
Невротическое
состояние
ПТ группа
F44
ПТ группа
F42
Сравнительная группа
(50 чел.)
F41
ПТ группа
(100 чел.)
МКБ-10
F40
Невротическая
реакция
Всего
Сравнительная группа
Диагноз
4(
8%)
3
(6%)
13
(13%)
2
(2%)
2
(2%)
3
(6%)
2
(4%)
1
(2%)
1
(2%)
0
0
0
4
(4%)
0
0
4
(8%)
1
(2%)
6
(12%)
8
(16%)
0
16
(16%)
13
(13%)
Длительность расстройств от 3 месяцев до 7 лет. Были сформированы клинические
подгруппы: неврозы – 72 человека (72%), СФР – 12 человек (12%), расстройства личности – 16 человек (16%). Выявлена у 3% гармоничная структура характера, у 81% –
акцентуации,
у
16%
–
ПХРЛ
по
типу
«нажитой
психопатии».
Клинико-
психопатологически в ПТ группе присутствовали астено-депрессивный (39%), тревожно-депрессивный (42%), обсессивно-фобический (8%), тревожно-фобический
(16%), истерический (3%), тревожно-ипохондрический (8%) синдромы. Встречались
коморбидные расстройства (16%).
В таблице 2 показано наличие воздействия дизонтогенетических факторов в ранние
периоды развития.
7
Таблица 2
Периоды воздействия вредных факторов
№
Периоды
развития
СФР (12 чел.)
Неврозы (72 чел.)
ПХРЛ (16 чел.)
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
1
Пренатальный
4
33
26
36,1
5
31,3
2
Антенатальный
1
8,3
9
12,5
2
12,5
3
Постнатальный
Сочетание трех
периодов
5
41,6
21
29,2
5
31,25
2
16,6
6
8,3
3
18,75
4
Динамика развития изученных расстройств с точки зрения концепции онтогенеза–
дизонтогенеза получила подтверждение при анализе клинического материала. На доболезненном этапе в 100% случаев имелись первичные дизонтогенетические нарушения, возникшие вследствие вредностей перинатального периода, связанные с недостаточностью на уровне функциональных блоков мозга (ФБМ) (по А. Р. Лурия): у 17% –
преимущественные нарушения на уровне 1 ФБМ, энергетически поддерживающего
(фоновая астения без наличия сверхнагрузок и соматической патологии). У 57% по
клиническим проявлениям нарушения «чувства тела», временно-пространственных
отношений, антиципации и прогнозирования, алекситимии предполагались нарушения
во 2 ФБМ – обработки экстероцептивной информации. Нарушения контрольнорегулирующей функции, связанные с 3 ФБМ, присутствовали в 64% случаев. Более
значимыми нарушениями в группе неврозов были соматосенсорные и нарушения антиципации и прогнозирования (45 случаев), к которым присоединялась астения (5
случаев отмечены с детства, 30 случаев — в более поздние периоды). При СФР из первичных дизонтогенетических расстройств, наиболее значимы невропатия и психовегетативная неустойчивость (84%), в дальнейшем проявляющиеся во вторично дизонтогенетических образованиях: повышенная сенситивность, личностная незрелость, слабость эмоционально-волевой регуляции и готовность к формированию СФР.
Наибольшее число случаев нарушений, включая микросоциальные факторы, были выявлены в подгруппе ПХРЛ: немотивированные астении на доболезненном этапе отмечены в 6 случаях, значимо нарушение антиципации и прогнозирования (8 случаев), в
8
14 из 16 случаев имелись нарушения социально-личностного уровня, более тесно связанные 3 ФБМ (отмечено в 14 случаях).
Все пациенты прошли этап непатологических невротических проявлений (адаптационных реакций) с наличием астении (неврастении), тревожной напряженности, вегетативных дисфункций, расстройств ночного сна, декомпенсации соматических расстройств, снижения порога переносимости различных вредностей. Причем ряд доклинических феноменов, по сути, являлись следствием ранее перенесенной невропатии и
определяли особую сомато – вегетативную реактивность (диатез) в виде метеочувствительности, диссомнии при нарушениях режима труда и отдыха, либо смене осеннее – весенних часов, затяжных субфебрилитетах после перенесенных простуд, преходящих дискинезий при минимальных нарушениях диеты, склонности к аллергическим
реакциям. Указанные проявления отличались парциальностью, пациенты предпринимали попытки на время справиться самостоятельно с симптомами. Однако включались
неадаптивные, онтогенетически незрелые МПЗ, искажающие эмоциональную и когнитивную сферы. Частота использования и общий уровень напряженности МПЗ во всех
подгруппах были достоверно выше (р < 0,05) нормы. Дизонтогенез МПЗ проявлялся в
доминировании ранних примитивных механизмов: регрессии, реактивных образований, подавления, изоляции, отрицания, проекции, характеризующихся пассивностью,
малой осознаваемостью, дезадаптацией.
Психотравмы носили малоинтенсивный, субъективно значимый характер психодинамических испытаний (изменение социальной роли, проблемы со здоровьем, потеря
значимых отношений, отсутствие социальной поддержки). Статистически значимых
различий по характеру психотравм в подгруппах не выявлено. Отмечено совпадение
возникновения невроза с возрастным кризисом у 12 пациентов. В подгруппе СФР замечено в 6 случаях возникновение декомпенсации по правилу «последней капли», что
указывало на сложности своевременного отреагирования негативных эмоций, подтверждало наличие неадаптивных МПЗ. Первично дизонтогенетические нарушения в
динамике развивались во вторично и третично- дизонтогенетические, проделывая путь
от природно-индивидуального до социально-личностного уровня. Наиболее значимым
облигатным синдромом при СФР зафиксирована алекситимия (уровень при СФР –
9
73,8 + 1,4; при неврозах – 70,1 + 1,4; при ПХРЛ – 71,2 + 1,4; при р < 0,01). При невротических реакциях (17 случаев), таких как частично контролируемое чувство тревоги и
страха, полиморфные невротические расстройства, декомпенсация личностнотипологических особенностей, включенные в процесс МПЗ не справлялись с тревогой.
При неврозах (37 случаев) начинали преобладать стабилизированные и клинически
оформившиеся невротические состояния, депрессивные (астенодепрессивные), неврастенические, сенестопатически-ипохондрические расстройства и навязчивости или
включались механизмы выраженных СФР, что зависело от конституциональнотипологической предиспозиции. Дизонтогенез эмоциональной сферы проявлялся эмоциональной логикой, незрелостью суждений, слабостью эмоционально-волевого контроля, когнитивными искажениями. При ПХРЛ именно поведенческие феномены
определяли дезадаптацию пациентов. Изначально наблюдалась соотносимость психогении с личностной уязвимостью пациентов. Однако постепенно происходили стабилизация и развитие личностных изменений, терялась непосредственная связь невротических расстройств с конкретной психогенией, частые декомпенсации, возникающие в
ответ на неспецифические психогенные и соматогенные вредности, носили волнообразный характер.
Учитывая принцип Л. С. Выготского, что поражение определенной области мозга в
детстве системно влияет на более высокие зоны коры, надстраиваясь над ними, в то
время как поражение той же области в более зрелом возрасте воздействует на низшие
зоны коры, нами выделены дизонтогенетические синдромы-мишени для ПТ и психокоррекционных воздействий, обнаруженные клинически: а) алекситимия – 54% случаев; б) инфантильные когнитивные искажения и поведенческие стратегии – 57%
случаев; в) нарушения антиципации и прогнозирования – 57%; г) аномалии личности и
доклинические личностные особенности (акцентуации), выявленные у 97% обследованных, дизонтогенез общения, самосознания и самоконтроля. У большинства пациентов имелся сочетанный психический дизонтогенез (см. табл. 3).
10
Таблица 3
Специфические расстройства развития (дизонтогенеза)
Уровни дизонтогенеза
Дизонтогенез
10 (10%)
На момент
психотерапии
Признаки вегетативной неустойчивости
78 (78%)
4 (4%)
17 (17%)
40 (40%)
16 (16%)
 97 (97%)
54 (54%)
57 (57%)
97 (97%)
 94 (94%)
94 (94%)
 85 (85%)
85 (85%)
 97 (97%)
97 (97%)
В анамнезе
Невропатия
84 (84%)
Первичные
Первичновторичные
Третичные
Природно
-психический
Индивидуальнопсихический
Социально
-личностный
Инфантилизм
Общие и парциальные отклонения развития
Алекситимия
Нарушения антиципации
Незрелость МПЗ
Незрелость
механизмов
саморегуляции
Дисгармония характера
Дисгармонии социальноличностного уровня
Основные положения ООПТ применительно к взрослому возрасту разработаны, исходя из концепции Шевченко Ю. С. (2010), основанной на клинико-эволюционном
учении (Выготский Л. С., Лурия А. Р., Лебединский В. В., Никольская О. Е., Ковалев В. В., Семенович А. В. и др.), интегративно-онтогенетической модели поведения
Захарова Н. П. (2004), нейрофизиологических обоснований позитивного регресса Сандомирского М. Е. (2007):
1. Конечная модель ООПТ – формирование «личностной зрелости» и гармонизации
личности (Эриксон Э., Бек А., Маслоу А., Франкл В. и др.) – не того биопсихосоциального статуса, который характеризовал пациента до возникновения расстройства, а
более гармоничного и жизнестойкого, максимально приближенного к критериям конституционально-возрастной нормы, с учетом выработанных в процессе ПТ концептуально ценностного комплекса и навыков психической саморегуляции. В психофизиологическом плане это интегрированная личность, использующая ресурсы правого и
левого полушарий, реализующая эмоциональные и когнитивные аспекты в продуктивной деятельности.
Гармонизация производилась на основании анализа признаков социальной и личностной зрелости: 1) навык произвольной регуляции эмоций, 2) разумное самоограничение эмоциональных выплесков как отрицательных, так и положительных;
11
3) наличие ценностей, защищающих личность от психологических кризисов: собственное
развитие,
психологическая
гармония,
духовность,
гуманизм;
4) переносимость к фрустрациям, принятие эмоционально-физического дискомфорта
как части нормального течения жизни, что можно преодолеть или перетерпеть;
5) поиск позитивной оценки жизненных сложностей и психотравмирующих событий,
позволяющий улучшить эмоциональное состояние; 6) «выработанный оптимизм»:
настрой себя на лучшее, прогнозирование и планирование адаптирующих мер, исключение из прогнозов и программ собственного поведения разрушительных поступков,
независимо от сложности проблем и тяжести утрат; 7) психологическая готовность к
переменам оценок, поведения, преобразование себя в соответствии с требованиями
жизни, возраста, развитие личности; 8) позитивный минимализм: готовность довольствоваться малым как в материальном плане, так и в плане ожиданий от других людей;
9) наличие активной жизненной позиции, работа по осуществлению собственных планов; 10) готовность к неизбежным утратам жизни, размышления на темы утрат и преодоления их последствий; 11) широкий диапазон оценок себя и других. Выбор наименее травмирующей оценки фрустрирующей ситуации, способствущей сохранению
душевного комфорта, исключающей углубление конфликта с другими; 11) адекватные,
адаптивные концепции жизнеустройства, собственной личности, отношений с другими
людьми; 12) самостоятельная жизненная позиция, невовлеченность в суету окружающего мира, способность давать себе и другим адекватную свободу; 13) акцент поисков
жизненных проблем в себе самом, в собственных характерологических особенностях.
2. Индивидуализация ПТ, учет природно-психических задатков, что особенно важно
при ПТ личностных расстройств (ЛР), т. к. рекомендации при различных ЛР могут
быть диаметрально противоположны (например, рекомендации астенику: «Устал – отдохни», психастенику с повышенной сверхнормативностью: «Что естественно, то не
постыдно», ананкасту: «Лучшее – враг хорошему», меланхолику: «Видеть светлое и
смешное в грустном»).
3. Проработка симптомов психического расстройства в трех пространственновременных координатах интеграции различных ПТ направлений: «здесь и теперь»,
«там и тогда», «вскоре и вблизи».
12
4. Принцип «психоэлевации» – рассмотрения «сегодняшних» проблем пациента не
только на уровне его актуального функционирования, но и «возвышение» его до зоны
ближайшего развития (Медведева И. Я., Шишова Т. Л., 1996), у взрослых применим к
предстоящим переменам и испытаниям: смене рода деятельности, изменению семейного и профессионального статуса и др. В процессе ПТ в экзистенциальном ключе
осмысливались вопросы смерти, изоляции, выбора, свободы и конкретные предстоящие жизненные события.
5. «Позитивный психотерапевтический регресс» (ППТР) – основной «рабочий инструмент» всего процесса ООПТ, использовался на всех этапах работы, способствовал
эмоциональной разрядке, являясь «ключом» доступа к «ресурсному состоянию» психики, формируя поверхностное измененное состояние сознания (ИСС). На наш взгляд,
физиологическое повторение возрастного психического развития в ИСС в сжатом виде
помогало пациенту заново пережить процесс возрастного психического развития в целом. ППТР включал регрессионные изменения восприятия, эмоций, мышления, памяти, подтверждался временным восстановлением рефлексов неонатального возраста.
Под специфическим воздействием ППТР нами понимался процесс «прицельной коррекции» дизонтогенетических нарушений, когда с пациентом, находящимся в поверхностном трансовом состоянии, повторно целенаправленно прорабатывался путь развития той или иной психической функции. ППТР через оживление и совершенствование
более ранних уровней функционирования (активации и доразвития тактильного контакта и невербальной экспрессивности, ситуативно-личностного общения, нагляднодейственного мышления, инстинктивных механизмов регуляции поведения и психотехнических приемов саморегуляции психического тонуса) способствовал формированию искусственных «сенситивных периодов». Суть подхода отражена в тезисе о том,
что пропущенное, не сформированное в соответствующий «сенситивный период» развития, само по себе не компенсируется автоматически в более старшем возрасте, а требует специальных и сложных усилий (Лебединский В. В., 1985; Скворцов И. А., 2000).
6. Основанием интеграции при ООПТ была концепция онтогенетической (биопсихосоциальной) сущности человека (Мясищев В. Н., 1960; Engel G. S., 1980), соединяющая различные лечебные и ПТ подходы (см. табл. 4).
13
Таблица 4
Психотерапия дизонтогенетических синдромов-мишеней
Синдромы-мишени
Потребности, общение, социальные
связи, самосознание, опыт, мировоззрение.
Инфантилизм, когнитивные искажения, слабость эмоционально-волевого
контроля, алекситимия, недостаточность антиципации и прогнозирования, МПЗ.
Дизонтогенез эмоциональной сферы
Время и пространство
Цели методик ПТ
Методы ПТ
«Здесь и сейчас»
Совершенствование
актуального функционирования
Гештальт-терапия, психодрама,
арт-терапия, телесно ориентированная ПТ
«Там и тогда»
Укрепление предыдущих в онтогенезе
уровней
Подготовка к будущему
Психодинамические, суггестивные, невербальные телесные
«Вскоре и вблизи»
Эмоционально-образные, когнитивные, экзистенциально ориентированные
При ПТ фактически был проделан путь повторного формирования психических
функций и социально-личностных образований от непосредственного чувственного
контакта с миром, через предметно-деятельностное взаимодействие с канонизацией
инстинктивно-архаических детерминант поведения в социально-приемлемые формы к
интеграции природно-психических и социально-психических (по Ковалеву В. В., 1995)
компонентов личности. Ряд методик носили сквозную пространственно-временную
ориентацию: трансовые методики, «дорога жизни» и др.
Общая модель ООПТ: дизонтогенетическая мишень (ДМ) → ППТР к «сенситивному» периоду → «достраивание фундамента» (исправление дизонтогенетических нарушений, сенситивный срок которых уже пройден) путем психоэлевации, то есть возвышение до зоны «ближайшего развития»→ ПТ помощь в решении задач предстоящего
«будущего», с учетом индивидуального жизненного сценария, возрастных задач с целью более зрелого восприятия настоящих проблем и подготовки к предстоящим жизненным испытаниям.
Практическая методика ООПТ включала 6 этапов, представленных в табл. 5.
На начальном этапе создавалась специальная обстановка, благоприятно влияющая
на эмоциональную сферу пациента, и отслеживалось, насколько пациент легко проходил предлагаемые ему этапы экспериментального эмоционального функционирования.
Моделью служили отношения психотерапевт – пациент. Подключались приемы релаксации недифференцированного воздействия (телесно ориентированная ПТ, косвенное
внушение, арт-терапия и др.)
14
Таблица 5
Этапы и основное содержание интегративной ООПТ
№
Этапы психотерапии
1
Диагностические этапы
2
Сенсибилизация ПТ мишеней:
а) повышение
психологической
пластичности
б) формирование позитивного ПТ
регресса через стимуляцию искусственных «сенситивных» периодов
3
4
5
6
Коррекция дизонтогенетических
отклонений.
Нейрофизиологический
уровень
(ФБМ)
Коррекция психогенных невротических нарушений и аномалии
личности.
Синдромальный уровень
Проверка сформированных навыков адаптации «in vivo» – в реальной жизни
Динамическое наблюдение и коррекция отдаленных результатов
Содержание этапа
Цель этапа
Выявление психического дизонтогенеза
а) перевод психического функционирования на детский тип
Выделение дизонтогенетических
мишеней для ПТ
Повышение степени восприимчивости пациента к ООПТ, поиск
«ресурсов», объяснение проблем с
точки зрения развития
(«физиологический регресс») –
телесно ориентированный транс
б) тренинг пластичности (домашнее задание)
в) приемы и техники, актуализируюшие более ранние возрастные уровни психического
функционирования (метод сенсоризации эмоций, «режим
молчания», «личная минута» )
Коррекция дизонтогенеза.
Саногенные
рекомендации,
«гимнастика мозга».
Подготовка к «ближайшему
будущему» – предстоящим
жизненным задачам
Интегративная ПТ на синдромальном уровне
Функциональные тренировки
и укрепление навыков саморегуляции
Поддерживающая ПТ
Психический «реонтогенез» недостаточных функций, интеграция
личности, межполушарных и
внутриполушарных
взаимодействий по модели «зрелой личности»
Коррекция когнитивных и поведенческих нарушений с формированием альтернативных моделей (ФБК)
Достижение стрессоустойчивости.
Поведенческий уровень
Поддержка «личностной зрелости» и способности.
Социально-личностный уровень
Мы использовали преимущественно физиологическую регрессию, т. е., помимо
внешней имитационной стороны детского опыта, для взрослых пациентов создавались
функциональные состояния, свойственные режиму функционирования детской психики, путем релаксации, понимаемой нами как инстинктивная реакция самосохранения,
совладания со стрессом (Сандомирский М. Е., 2007). Однако, в отличие от МПЗ (регресса), данный механизм использован осознанно с целью саморегуляции, восстановления энергетического тонуса, так как самонаблюдение за ритмизированными внутренними процессами (дыхание, пульс и т. п.) способствовало целебному самовосстановлению. Пациенту предлагалось освоить индивидуально подобранные ритмизированные упражнения, активирующие энергетический потенциал (1 ФБМ, по Лурия),
психосоматические «мудры», в нейропсихологическом контексте – «стимулирующий
15
массаж мозга» (интенсивное потирание ладоней и ушей, активация биологически активных точек и т. д.).
Используемый на втором этапе тренинг пластичности, когда пациенту предлагалось вносить изменения во время ПТ сессии, а затем и дома в свои привычки, способствовал
«раскачиванию»
устойчивого
патологического
состояния
(по
Н. П. Бехтеревой) и подготавливал к освоению новых способов поведения, в т. ч. через
вовлечение в процесс изменений различных репрезентативных систем (прослушивание
новой музыки, поиск новых высказываний, иных вкусовых ощущений и т. д.).
Прием «режима молчания» способствовал регрессу в сфере общения, довербальному контакту с миром. Техники «личной минуты», «мозгового штурма» заново помогали построить пространственно-временные взаимодействия пациента через обучение в
течение короткого времени, «выдвигать веер решений» для предстоящих ситуаций.
Этап коррекции дизонтогенетических отклонений включал дальнейшую проработку дизонтогенетических нарушений разного системно-возрастного уровня. Был использован прием апробации и выработки более зрелых МПЗ. Пациенту предлагалось
апробировать разные МПЗ, затем субъекта элевировали к адаптивным МПЗ (сублимация и отреагирование), предоставляя возможность выйти на более онтогенетически
высокий, осознанный уровень контактов с миром. В динамике получено снижение
напряженности МПЗ.
Антиципационная и прогностическая недостаточность корригировались путем
сглаживания межполушарного конфликта (мечты и планы), укреплением 2 ФБМ.
ППТР достигал уровня распространения реакции релаксации на конкретные мозговые
центры, что подтверждалось ощущением раздутости рук, ног, необычными движениями частей тела. Далее предлагалось мысленно проделать ряд движений (от простых к
сложным: шаг за секунду, расстояние, преодолимое за минуту, изменения человека за
год, отношений – за 5 лет и т. д.). Пациента просили подумать о конкретной проблеме
и выдвинуть не менее 5 вариантов ее разрешения.
Этап коррекции психогенных невротических нарушений осуществлялся методом когнитивно-ценностной гармонизации личности (Захаров Н. П., 2004, адаптировано
нами). В дискуссиях и суггестивных воздействиях корригировались дезадаптивные ко16
гнитивно-поведенческих стратегии. Прорабатыывалась схема «АВС», где «А» – внешнее воздействие, «В» – оценка, «С» – реакция на «А», зависящая от «В».
Признаки личностной зрелости соотносились с возрастными задачами пациента.
Этап тренинга навыков и проверки адаптации «in vivo» – в реальной жизни включал в себя приемы и техники, направленные на приобретение конкретных адаптивных
навыков взамен дезадаптивных. Как и на других этапах ПТ, использовался принцип
интеграции, однако широко применялись когнитивно-поведенческие приемы. Тренинг
касался выработки уверенности, повышения самооценки, готовности адаптивно вести
себя в фрустрирующих обстоятельствах, снижения общей сенситивности, что типично
для многих пациентов с дизонтогенетическими отклонениями.
Навыки саморегуляции вырабатывались при регулярном использовании техники
ППТР. Так, алекситимия рассматривалась нами как парциальная задержка психического развития, нарушение способности осознавать свои эмоции, выражать их словами.
При этом скудность воображения препятствовала представлению себя на месте собеседника, его чувств, что вызывало проблемы в общении. Пациента знакомили с методом сенсорного осознавания, когда эмоции проходят динамику от телесных ощущений, не осознаваемых вначале, к малоосознаваемым, а потом распознаются все более
отчетливо, приобретая на сознательном уровне сигнальное значение (Завалова Н. Д. и
др., 1987).
Пациент переводился в поверхностное ИСС с установкой замечать все ощущения в
различных частях тела. Этот навык прививался как «осмысление» сигналов тела, той
эмоционально насыщенной информации, которая обычно вытеснялась. Для прицельной коррекции эмоциональной сферы был использован прием сенсоризации эмоций,
ППТР достигался посредством вопросов, обращенных к более древним, базальным,
эмоциям. При затруднении в описании своих эмоций пациенту предлагали вопрос:
«Это приятно или нет?», просили дать всевозможные сенсорные характеристики эмоций (по весу, температуре, расположению в теле, цвету, запаху, звучанию и т. д.). Затем предлагали подобрать образное выражение для данного чувства с учетом соответствия тому возрасту, когда ребенок только учился создавать целостный образ, воспринимая мир через отдельные характеристики. После чего пациенту «психоэлевировали»
17
ощущение, внося когнитивный компонент в анализ чувств и закрепляя в словесной
форме. Предлагалось так трансформировать образ, чтобы нежелательные ощущения и
телесные переживания изменились, связав это с психологическими характеристиками.
О разрушении нейрональных связей патологического состояния, реконструкции прорабатываемой функции свидетельствовало изменение телесных ощущений (уменьшение боли, парестезий, тремора и т. д.).
Динамическое наблюдение включало периодические встречи пациента с психотерапевтом с целью коррекции полученных в процессе ПТ навыков. Чаще всего применялась разговорная ПТ, продолжение творчески ориентированных методов, повторялись
релаксирующие, телесно ориентированные сеансы отдыха, основанные на ППТР. Отношения пациент—психотерапевт на этом этапе были более партнерскими.
Таблица 6
Сравнительная оценка выраженности депрессии и тревоги
по Гамильтону
До лечения
Шкала оцен-
Баллы
ки
Абс.
После лечения
Средний
%
балл
Абс.
Средний
%
балл
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
18,7
18,6
31
3
31
6
8,5
16,5
9,3
12,4
Депрессия
0—7
0
0
0
0
HDRS
8—16
54
25
54
50
68
23
68
46
17 и более
46
25
46
50
1
24
1
48
Тревога
0—8
0
0
0
0
33
2
33
4
HDRS
9—20
36
19
36
28
64
22
64
44
21 и более
64
31
64
62
3
26
3
42
20,5
21
Примечание: 1 – психотерапевтическая группа (кол-во чел.); 2 – сравнительная группа (кол-во чел.).
Средний балл выраженности депрессии снизился с 18,7 до 8,5 в ПТ группе, с 18,6 до
16, 5 – в сравнительной. Выраженность тревоги – с 20,5 до 9,3 в ПТ группе, с 21 до
12,4 – в сравнительной.
Улучшение было достигнуто у всех пациентов ПТ группы (34% в сравнительной).
Значительное улучшение по критериям клинической оценки и динамики состояния
(редукции психогенного синдромокомплекса, психологического преодоления, степени
осознанности психологических механизмов заболевания, устойчивости ПТ контакта),
18
динамики соматического статуса, включая соматовегетативные нарушения, дополнительных психологических методов исследования в ПТ группе было зарегистрировано
у 25%, улучшение – у 53%, незначительное улучшение – у 22%, ни у кого состояние не
ухудшилось. Улучшение состояния пациенты связывали с курсом ПТ. Среди тех, кто
не прошел курса ООПТ, значительное улучшение зафиксировано лишь у 1%, улучшение средней степени – у 2%, состояние не изменилось у 31% и ухудшилось у 2% пациентов. С помощью критерия Колмогорова-Смирнова и при сравнении результатов лечения выявлено значимое различие, а именно более высокие и устойчивые результаты
эффективности лечения получены в ПТ группе по сравнению с группой пациентов, которые получали только медикаментозную помощь.
При оценке динамики (6 мес.) получены достоверные различия в упрочении социального статуса, осознании психологических причин невроза и собственного вклада в
поддержание расстройства, развитии дополнительных источников эмоционального
удовлетворения.
Таблица 7
Динамика основных психосоциальных факторов
№
1
2
3
4
5
6
7
Показатели
Улучшение межличностных отношений
Повышение уровня образования
Профессиональный
рост
Осознание психологических механизмов расстройства
Дополнительные источники эмоционального удовлетворения
Психологическое совладание с болезнью
Формирование адаптивной жизненной концепции
Психотерапевтическая
группа
Абсолютная
%
частота
Сравнительная
группа
Угловое преобразование
Фишера
Эмпирическое
значение
Абсолютная
частота
%
φ1
φ2
φ3
Различия
65
65
29
58
1,88
1,73
0,83
незначимы
14
14
4
8
0,77
0,57
1,12
незначимы
74
74
18
36
2,07
1,29
4,53
значимы
95
95
7
14
2,69
0,77
11,11
значимы
76
76
13
26
2,12
1,07
6,05
значимы
65
65
10
20
1,88
0,93
5,47
значимы
76
76
9
18
2,12
0,88
7,17
значимы
19
По катамнестическим сведениям, полученных путем активного приглашения пациентов (80 человек), сохранялся высокий эффект психотерапии. 5% из ПТ группы повторно обратились за помощью, при этом они фиксировали улучшение своего состояние (чем до курса ПТ), связывая ухудшения с новыми интенсивными психотравмирующими ситуациями. Из сравнительной группы при катамнестическом исследовании за
медикаментозным лечением обращались в течение дальнейшего времени 24% пациентов. Доля медикаментозного лечения в группе пациентов, не проходивших ПТ, значительно превышала аналогичные показатели в ПТ группе.
20
ВЫВОДЫ
1. Дизонтогенетические факторы, имеющие различную природу, уровни и возраст
формирования присутствуют в структуре и динамике ППР в подавляющем большинстве случаев (97%).
1.1. Среди первично-дизонтогенетических расстройств, возникающих на ранних
этапах развития и обусловленных по большей степени, биологическими факторами,
наиболее значима невропатия (84%), в дальнейшем проявляющая себя во вторичнодизонтогенетических образованиях.
1.2. Из вторично-дизонтогенетических нарушений, обусловленных в большей степени микросоциальными факторами, выявляются повышенная сенситивность, личностная незрелость (представляющие собой возрастную динамику невропатии), алекситимия, определяющие готовность к соматоформным расстройствам, так же нарушения антиципации и прогнозирования (наиболее значимые при неврозах).
1.3. К третично-дизонтогенетическим нарушениям, связанным с социальной дезадаптацией личности, относится патохарактерологическое формирование личности,
включающее в себя дизонтогенетические отклонения предшествующих этапов развития.
2. Специфика взаимодействия психотравмирующих факторов, объективно малозначимых, носит характер конгруэнтности с личностью, обусловленной дизонтогенетической уязвимостью.
2. 1. При пограничных расстройствах имеется дизонтогенез психологических защит.
Выявлены онтогенетически ранние, типологизированные, примитивные психологические механизмы, мало способствующие реалистической адаптации к действительности
(отрицания, подавления, реактивного образования и др.).
2.2. Выявленные дизонтогенетические нарушения, существующие первоначально в
качестве облигатных патопсихологических синдромов, при дезадаптации актуализируются и заостряются, обуславливая переход психогенных реакций в состояния, или
развития. В своей динамике они преобразуются во вторичные депрессивные, тревожно-фобические, ипохондрические расстройства, или переходят в третичные дизонтогенетические расстройства (нажитую психопатизацию личности).
21
3. Основными положениями онтогенетически ориентированной психотерапии являются:
3.1. Достижение личностной зрелости путем реонтогенеза – активации и доразвития
онтогенетически ранних механизмов регуляции поведения, психического тонуса.
3.2. Триединый пространственно–временной характер (прошлое, настоящее, будущее) на основе использования ресурсов, освобождающихся в результате коррекции
дизонтогенетически-дефицитарных механизмов.
3.3. Ориентация теоретических положений и практических приемов на интегративную биопсихосоциальную модель развития личности и пограничных расстройств.
3.4. Поэтапный подход к психотерапии:
1). Диагностика психического дизонтогенеза.
2). Сенсибилизация психотерапевтических мишеней за счет повышения психологической пластичности и формирования позитивного регресса через стимуляцию искусственных сенситивных периодов.
3). Собственно коррекция дизонтогенетических отклонений.
4). Коррекция невротической и личностной патологии.
5). Проверка сформированных навыков.
6). Динамическое наблюдение и коррекция.
4. Разработана практическая методика, включающая в себя технологии позитивного
психотерапевтического регресса и психоэлевации в приложении и модификациях когнитивно-бихевиоральной, арт-терапии, психодрамы, гештальт-терапии, суггестии и
гипносуггестии.
5. Эффективность психотерапии доказана в сравнении с группой пациентов, получавших только медикаментозное лечение. Улучшение достигнуто в 100% случаев. Значительно улучшение достигнуто у 25%, пациентов, улучшение средней степени в 53%,
незначительное в 22%. Динамическое наблюдение (6 мес.) и катамнез (1 год) продемонстрировали высокую устойчивость результатов лечения и повышения качества
жизни обследованных лиц (в 2% рецидивы в основной и 24% в сравнительной группах).
22
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При диагностике и лечении неврозов, СФР, ПХРЛ рекомендуется учитывать дизонтогенетический характер ряда нарушений, которые определяют патогенез данного
вида расстройств.
2. Для амбулаторной ПТ работы предлагается метод ООПТ, основной курс которого
составляет 16–20 индивидуальных занятий.
3. При организации ПТ следует в обязательном порядке проводить психокорригирующие воздействия на дизонтогенетические нарушения в психических структурах
пациентов.
4. Решение задач вторичной профилактики ППР рекомендуется достигать путем использования принципов онтогенеза—дизонтогенеза психических свойств и функций.
5. При ПТ следует использовать «позитивный ПТ регресс» для активации ресурсов
личности, создания «внештатного сенситивного периода» и укрепления своевременно
недостаточно созревших психических функций.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТЦИИ:
1) Урадовская А. В. Особенности психосоматических взаимоотношений в детскоподростковом возрасте // Успехи теоретической и клинической медицины: материалы научных исследований Российской медицинской академии последипломного образования. М.: РМАПО, 2001. Вып. 4. С. 303–304.
2) Урадовская А. В. Психосоматические расстройства: динамика взглядов // Успехи
теоретической и клинической медицины: материалы научных исследований
Российской медицинской академии последипломного образования. М.: РМАПО, 2001. Вып. 4. С. 304–305.
3) Урадовская А В., Шевченко Ю. С. Основы интегративной психотерапии психосоматических расстройств // Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Кострома, 2002. С. 65–67.
4) Урадовская А. В. О возможности применения онтогенетически ориентированной
психотерапии при психогенных расстройствах // Проблема психического здоровья человека в условиях кризиса: Сборник материалов Всероссийской науч23
но-практической конференции (25–26 февраля 2010 года). Уфа: РИЦ; БашГУ,
2010. С. 76–80.
5) Урадовская А. В. Применение онтогенетически ориентированного метода психотерапии при дизонтогенетических нарушениях в структуре пограничных психических расстройств // Психотерапия. Анапа, 2010, № 7 (91). С. 79–84.
6) Урадовская А В. Психокоррекция личностной незрелости при некоторых
пограничных психических расстройствах // Психическое здоровье. 2010.
№ 38. С. 53–59.
7) Урадовская А. В. Путь от инфантильности к личностной зрелости – по дороге интегративной онтогенетически ориентированной психотерапии пограничных психических расстройств // Вестник психотерапии. 2010, № 35
(40). С. 25–38.
24