Кохлеарный имплант. Что дальше?

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И МОЛОДЁЖНОЙ ПОЛИТИКИ
МАГАДАНСКОЙ ОБЛАСТИ
МАГАДАНСКОЕ ОБЛАСТНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ
КАЗЁННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ, ВОСПИТАННИКОВ
С ОГРАНИЧЕННЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ ЗДОРОВЬЯ
СПЕЦИАЛЬНАЯ (КОРРЕКЦИОННАЯ) ШКОЛА VIII вида № 19
ДОШКОЛЬНОЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЕ
КОНСУЛЬТАЦИЯ ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ
«Кохлеарный имплант. Что дальше?»
Подготовила:
Лукаш Н.Б.,
учитель-дефектолог
(сурдопедагог)
11.2011г.
г.Магадан
Всё больше людей с нарушениями слуха, которым не помогают самые современные слуховые аппараты, узнают о кохлеарной имплантации (КИ) как эффективном способе слуховой реабилитации и интеграции
в среду слышащих и хотят воспользоваться кохлеарным имплантом.
Для многих специалистов кохлеарная имплантация уже давно не является незнакомой технологией. Тем не менее следует признать, что в этой
области помощи неслышащим детям ещё значительно больше вопросов,
нежели ответов.
Кохлеарная имплантация – это операция, в процессе которой во
внутреннее ухо пациента вводится система электродов, обеспечивающих
восприятие звуковой информации посредством электрической стимуляции
сохранившихся волокон слухового нерва.
Кохлеарный имплант – это медицинский высокотехнологичный
прибор, позволяющий вернуть слух пациентам с выраженной или тяжёлой
потерей слуха сенсоневральной этиологии. Кохлеарный имплант состоит
из внешней (носимой) и внутренней (имплантируемой) части. КИ, по существу, является разновидностью слухопротезирования, однако в отличие
от обычного слухового аппарата, который усиливает акустические сигналы, кохлеарный имплант преобразует их в электрические импульсы, стимулирующие слуховой нерв. Использование кохлеарного импланта основано на том, что при сенсоневральной тугоухости наиболее часто поражены рецепторы улитки (волосковые клетки), в то время как волокна слухового нерва долгое время остаются сохранными. Повреждённые волосковые
клетки не могут обеспечить преобразование акустического сигнала в электрические импульсы, необходимые для возникновения слуховых ощущений. Вживляемая часть импланта берёт на себя функции этих повреждённых или погибших волосковых клеток улитки. При этом современные имплантаты стремятся максимально точно (насколько это возможно при существующих технических ограничениях) воспроизвести естественную физиологическую систему кодирования информации о громкости, тональности и прочих характеристиках звука. Первые импланты имели всего один
электрод, в современных моделях используется до 24 электродов.
Естественно, что возникает вопрос, насколько эффективны данные операции для решения проблемы развития речи у глухих детей?
Для получения информации, необходимой для оценки перспективности слухоречевой реабилитации ребёнка после КИ, требуется провести
тщательный сбор анамнеза, неврологическое и психолого-педагогическое
обследование ребёнка. Полученная информация должна включать сведения о семье, слуховой анамнез, перинатальный анамнез, сведения о раннем
психомоторном, речевом и коммуникативном развитии, заболеваниях,
травмах, операциях и пр. В процессе обследования важно провести тщательную оценку слухоречевого восприятия со слуховым аппаратом и без
него, оценку коммуникации, речи, голоса, дыхания, состояния когнитив1
ных навыков, игровой деятельности, моторики, органов ротовой полости,
особенностей поведения во время обследования. Конечно, провести такое
обследование за один день невозможно, и обычно требуется несколько
встреч с малышом. Кроме того, для оценки перспективности слухоречевой
реабилитации после КИ родители должны представить характеристику ребёнка от педагогов, занимающихся с ним по месту жительства, а также
информацию об учреждении, которое будет посещать ребёнок после имплантации.
Многолетний опыт наблюдения за пациентами с кохлеарными имплантами свидетельствует, что маленькие дети являются перспективной
группой для кохлеарной имплантации. Эта группа неоднородна и результаты слухоречевой реабилитации с использованием кохлеарного импланта
у маленьких детей очень различны и зависят от многих факторов.
Опыт применения кохлеарной имплантации показал, что те, кто потерял слух после того, как научился говорить (постлингвальная глухота),
достаточно быстро восстанавливают способность понимать речь и даже
могут разговаривать по телефону. Дети, которым имплант был установлен
достаточно рано, в период развития речи, обучаются говорить и могут получать слуховое образование. Вместе с тем, эффективность кохлеарной
имплантации зависит от множества факторов, включая заниженные или
завышенные ожидания пациента и его желание добиться результата.
Сегодня кохлеарные импланты применяются как при протезировании
взрослых, так и детей, в независимости от того, родились они глухими, или
потеря слуха наступила позже. Чем короче для пациента был период
глухоты, тем успешнее пройдёт операция. Но если слуховой нерв в течение долгого времени не подвергался стимуляции, он не сможет достаточно хорошо проводить звуковую информацию в мозг даже при
помощи импланта. Мозгу также необходим опыт в распознавании звуков
с раннего детства. Именно поэтому так важно в случае врождённой глухоты провести имплантацию до достижения ребёнком 5-летнего возраста, а
лучше всего – в возрасте до 3 лет, иначе время будет упущено безвозвратно.
Условия, обеспечивающие успех реабилитации:
Необходимыми условиями для развития устной речи детей после
кохлеарной имплантации являются, прежде всего, звуковая и речевая
среда, окружение ребёнка звуками и говорящими людьми, вовлечение
ребёнка в совместную практическую деятельность со взрослыми и
сверстниками. Насыщенность звуковой и речевой среды должна искусственно усиливаться. Неречевых и речевых сигналов, обращённых непо2
средственно к ребёнку должно быть во много раз больше, чем при нормальном развитии слуховой функции. Кроме того, ребёнок после КИ должен видеть вокруг себя общающихся друг с другом людей; взрослые специально демонстрируют при нём обращение друг к другу при помощи звучащей речи, фиксируют внимание на разговорах по телефону, на результатах речевого воздействия и т.п.
Прогностически благоприятными факторами для слухоречевого
развития ребёнка с кохлеарным имплантом являются:
1) Наличие слухового опыта;
2) Использование ребёнком предречевых вокализаций и устной речи как
основного средства коммуникации;
3) Отсутствие у ребёнка сопутствующих нарушений познавательной и
коммуникативной сферы, внимания, памяти, зрения, нервномышечной системы;
4) Наличие у родителей ребёнка желания и возможности принимать активное участие в слухоречевой реабилитации ребёнка особенно в первые 2 года после имплантации;
5) Наличие у ребёнка опыта систематических занятий с педагогом и родителями;
6) Наличие у ребёнка языковых навыков;
7) Отсутствия у ребёнка задержки общего когнитивного развития вследствие педагогической запущенности (из-за отсутствия систематических занятий до имплантации);
8) Наличие условий для слухоречевой реабилитации по месту жительства ребёнка.
Как проводится оценка результатов обследования?
На основании результатов комплексного диагностического обследования, обязательного для всех пациентов-кандидатов на КИ, комиссия центра кохлеарной имплантации, включающая специалистов различного профиля, принимает решение о возможности и целесообразности проведения
КИ. При необходимости, в сложных случаях и/или при наличии сопутствующей патологии, назначаются дополнительные исследования или повторные обследования через определённый интервал времени.
Решение вопроса о целесообразности проведения кохлеарной имплантации принимает комиссия по отбору больных на высокотехнологичные
виды медицинской помощи соответствующего медицинского учреждения
федерального подчинения. Решение комиссии сообщается пациенту и
3
направляется в Комитет здравоохранения по месту жительства пациента.
Пациент ставится на очередь, и в соответствии с ней вызывается на операцию.
Наиболее типичные причины нецелесообразности проведения КИ:
I.
Наличие у пациента остатков слуха, достаточных для эффективного
протезирования современными мощными слуховыми аппаратами. В
этом случае пациенту рекомендуется постоянное использование адекватных моделей слуховых аппаратов и занятия с сурдопедагогом. При
возможном ухудшении слуха рекомендуется повторное обследование
через 6и месяцев.
II.
При отсутствии опыта использования слухового аппарата или использование недостаточно мощного или неадекватно настроенного слухового аппарата рекомендуется - использование адекватно настроенного слухового аппарата. И регулярные занятия с сурдопедагогом по
развитию слухового восприятия. Только после этого проводится повторное обследование через 3-6 месяцев.
III.
Ожидается низкая перспективность использования кохлеарного импланта для развития слухового восприятия и собственной устной речи. Это обычно характерно для детей старше 6 лет и подростков с
врождённой глухотой, которые:
 Не носили слуховой аппарат;
 Не владеют навыками устной речи с низким уровнем развития
языковой способности;
 Для общения используют жесто-мимический язык.
В этом случае пациенту рекомендуется постоянное использование
слуховых аппаратов, занятия с сурдопедагогом. После выявления положительной динамики в развитии устной речи и общем развитии возможно
проведение повторного обследования.
Как слышно звуки в кохлеарном импланте?
Хотя кохлеарный имплант обеспечивает возможность слышать даже
тихие звуки и тем самым улучшает качество жизни всем пациентам, возможность использования восстановленного слуха для понимания речи различна у разных пациентов и зависит не только и даже не столько от слуха.
При этом пациенты и их близкие, как правило, убеждены, что после
восстановления слуха с помощью импланта любой человек будет понимать устную речь, если не сразу, то очень скоро, и ожидают от КИ
именно этого. Однако ситуация значительно сложнее, и есть категории
пациентов, у которых возможности использовать восстановленный с по4
мощью кохлеарного импланта слух для развития восприятия речи ограниченны.
Кохлеарная имплантация не восстанавливает слух полностью.
Поскольку число стимулируемых точек слухового нерва неизмеримо
меньше числа волосковых клеток в нормально функционирующей улитке,
человек с имплантом слышит сначала не те звуки, к которым мы привыкли. Воспринимаемые через имплант и речевой процессор звуки немного
отличаются от звучания речи и окружающих звуков через слуховой аппарат, или при восприятии нормально слышащего уха. Сразу после включения речевого процессора пациентам бывает трудно понять, что за
сигналы сейчас звучат.
Требуется время для того, чтобы научиться слышать и различать
речь и окружающие звуки при использовании системы кохлеарной
имплантации. Зачастую требуется продолжительный период реабилитации и занятий по специальной программе, чтобы восстановить способность человека понимать обращённую к нему речь или научить ребёнка говорить. Вместе с тем, сразу же после включения импланта человек получает возможность слышать звуки окружающего мира, что
делает его жизнь более безопасной, а у ребёнка вызывает интерес и
становится стимулом к развитию.
Часто специалисты рекомендуют совмещать ношение речевого процессора и слухового аппарата на неоперированном ухе, в том случае, если
эти 2 устройства возможно оптимально настроить в совокупности друг с
другом. Такие рекомендации целесообразны тем пациентам, у которых сохранено восприятие низких частот. Однако после подключения речевого
процессора многие дети отказываются носить слуховой аппарат на противоположном ухе. В таких случаях специалисты обычно не заставляют пациента или его родителей использовать аппарат.
Что такое реабилитация после кохлеарной имплантации?
Наиболее важный этап КИ – послеоперационная слухоречевая реабилитация, содержание и длительность которой зависят от того, потерял
пациент слух до овладения речью или после этого.
Сама по себе кохлеарная имплантация не позволяет глухим детям сразу же после подключения речевого процессора различать звуковые сигналы и пользоваться речью в коммуникативных целях. Поэтому, после проведения первой настройки процессора ребёнок нуждается в педагогической помощи по развитию слухового восприятия и развитию речи. Важнейшая задача реабилитации маленьких детей с кохлеарным имплантом – научить ребёнка воспринимать, различать, опознавать и распо5
знавать окружающие звуки, понимать их значение и использовать
этот опыт для развития речи. Послеоперационная реабилитация детей
дошкольного возраста включает следующие компоненты:
1. Настройка речевого процессора кохлеарного импланта.
2. Развитие слухового восприятия и речи.
3. Общее развитие ребёнка (невербальный интеллект, моторика,
память, внимание и т.д.)
4. Психологическая помощь ребёнку и его близким.
Обычно через 3-4 недели после операции проводится подключение
речевого процессора к кохлеарному импланту и первичная настройка речевого процессора. С этого момента пациент может слышать окружающие
звуки.
Речевой процессор после подключения настраивается для получения
максимального эффекта для пользователя. Настройки проводит аудиолог,
его работа направлена на формирование у человека полноценных слуховых ощущений.
Главным направлением послеоперационной слухоречевой реабилитации для всех пациентов является развитие слухового восприятия звуковых сигналов с помощью импланта.
Кохлеарный имплант обеспечивает возможность слышать, но восприятие звуков окружающей среды и понимание речи – это значительно более
сложные процессы, которые включают также умение различать сигналы,
выделять в них важные для их узнавания признаки, узнавать изолированные слова и слова в слитной речи, понимать смысл высказываний, выделять сигналы из шума и мн. др. Если ребёнок был глухим до
операции, то эти навыки у него или не сформированы, или развиты недостаточно. Поэтому реабилитационные занятия после КИ включают
следующие ступени развития способностей восприятия акустической
информации:
 Обнаружение наличия-отсутствия акустических сигналов;
 Обнаружение различий между акустическими сигналами (одинаковые – разные);
 Различение голоса человека и других неречевых бытовых сигналов;
 Опознавание бытовых сигналов;
 Определение различных характеристик звуков (интенсивность, длительность, высота и др.);
6
 Различение и опознавание отдельных звуков речи, надсегментных
характеристик речи (интонация, ритм), фонемных признаков (назализованность, твёрдость-мягкость, место артикуляции и др.);
 Опознавание изолированных слов, предложений;
 Понимание слитной речи;
 Понимание речи и распознавание бытовых звуков в условиях помех.
У детей, потерявших слух до овладения речью (долингвально
оглохшие), кроме этого, проводятся занятия по развитию устной речи и
языковых навыков.
У пациентов с постлингвальной глухотой отдельные этапы слуховой
тренировки могут быть очень кратковременными, поскольку наращивание
слухового опыта у них активно происходит естественным образом вне занятий. Адаптация к имплантам и дальнейшее улучшение слухового восприятия у них продолжается в течение года.
В отличие от этого реабилитация долингвально оглохших пациентов – это длительный и сложный процесс, который занимает 3-5 лет, и
её результаты в значительной мере зависят от возраста, в котором произведена операция. Как показывает опыт, наилучшие результаты достигаются у детей, прошедших операцию КИ в самом раннем возрасте – 1-2 года.
Особенности реабилитации долингвальных пациентов определяются тем,
что у них речеязыковая система либо не сформирована вообще (маленькие
дети), либо сформирована неадекватно новым слуховым возможностям. В
соответствии с этим реабилитация долингвально оглохших пациентов с
имплантами предполагает либо формирование новой речеязыковой системы у детей раннего возраста, либо переформирование имеющейся системы
с одновременным её развитием у пациентов более старшего возраста.
Работа с долингвальными пациентами начинается со слуховой тренировки, включающей все вышеописанные этапы. Однако при единстве этих
этапов у всех пациентов с имплантами важно выделить её особенности,
характерные для долингвально оглохших пациентов разного возраста.
У детей, проимплантированных в возрасте до 5-7 лет, достаточно
быстро формируется реакция обнаружения наличия-отсутствия звукового
сигнала. Заметно большее время требуется для появления умения различать 2 разных звука и локализовать источник звука в пространстве. Развитие этих реакций проводится параллельно с развитием у ребёнка сначала
непроизвольных, а затем произвольных вокализаций по механизму имитации. Появление у ребёнка вокализаций – один из самых важных моментов,
демонстрирующих эффективность протезирования. В последующем рече7
вое развитие ребёнка соответствует всем естественным этапам развития
речи у нормально слышащих детей – несоотнесённый лепет, звукокомплексы, соотнесённый лепет (лепетные слова), слова, слова-предложения,
простые двусложные фразы и т.д. Отличительная черта реабилитационных
занятий с ребёнком – их игровая форма и разнообразие видов деятельности. При этом педагог как бы следует за вниманием и интересом ребёнка.
Другая принципиальная особенность реабилитационного процесса малышей – вовлечение родителей в этот процесс. Родители обучаются общим
принципам развития слухоречевых навыков у ребёнка, им даются задания,
которые они должны выполнить с ребёнком дома. Следует также отметить,
что этим детям необходимы не только занятия по развитию слуха и речи.
Опыт показывает, что музыкально-ритмические занятия в группе с нормально слышащими детьми и занятия с дефектологом по развитию невербального интеллекта и мелкой моторики, обязательно сопровождаемые
адекватными звуковыми комментариями, также способствуют формированию слухоречевых навыков.
Не менее важно сформировать у родителей правильный уровень
ожиданий результатов кохлеарной имплантации. Очень часто эти
ожидания значительно превосходят возможности ребёнка. Кохлеарный имплант, безусловно, обеспечивает возможность слышать, но
развитие способности понимать речь и формирование собственной речи определяются соответствующими центрами мозга.
У всех долингвально оглохших пациентов после первого подключения и настройки импланта реабилитационные занятия по развитию слухоречевого восприятия проводятся ежедневно. У маленьких детей удаётся
выработать реакцию на наличие-отсутствие звука, умение локализовать
источник звука в пространстве и распознавать отдельные бытовые звуки,
выработать реакцию на имя, активизировать непроизвольные и подражательные вокализации, использовать отдельные лепетные слова.
Следует подчеркнуть, что реабилитация пациентов с кохлеарными
имплантами – это работа целой команды специалистов, включающей
аудиолога, сурдопедагога, логопеда, специального педагога, фонопеда, музыкального педагога, психолога. При кохлеарной имплантации детей
принципиально важным является также активное участие родителей в этом
процессе. Занятия с педагогом проводятся с целью развития у детей
слухового восприятия и развития навыков устной речи. Педагог обучает ребёнка пользоваться своим появившимся слухом, но основной процесс реабилитации должен обеспечиваться родителями в домашних
условиях.
8
Выводы:
Кохлеарная имплантация является эффективным средством реабилитации детей и взрослых с глубокой степенью тугоухости и полной глухотой. Результаты речевой реабилитации зависят от возраста, в котором произведена операция, и индивидуальных особенностей пациента. Наиболее
перспективно использование кохлеарных имплантов у маленьких детей.
Кохлеарная имплантация с помощью современных моделей кохлеарных имплантов обеспечивает хорошее восприятие устной речи и тем самым полную социальную реабилитацию позднооглохших больных. Для
пациентов, потерявших слух в период до овладения речью, требуется продолжительная слухоречевая реабилитация. Все долингвально оглохшие
пациенты с имплантами способны воспринимать звуки нормальной громкости и ориентироваться в звуковой среде. При кохлеарной имплантации
(как и при протезировании слуховыми аппаратами) ребёнка необходимо
учить слушать, специально учить его речи, т.е. с ребёнком нужно заниматься. Родители должны знать, что после кохлеарной имплантации особое внимание им следует уделять развитию слухового восприятия детей
(конечно, не исключая остальных направлений развития). Оно может и
должно развиваться в 2-х направлениях.
1направление. Восприятие речи в естественных условиях общения людей:
дети должны слышать речь окружающих в разные моменты их общения
между собой; речь, обращённую к самим детям; собственную речь. Иными
словами, дети должны постоянно находиться в речевой среде.
2направление. Развитие речевого слуха детей во время специальных занятий. Эти занятия проводят и сами родители, и специалисты (в условиях
спецгруппы, сурдологопедического кабинета или в семье). На этих занятиях сначала используется ограниченный речевой материал, который дети
учатся произносить и различать на слух; довольно скоро у имплантированных детей развивается слуховая память, и они узнают (опознают) знакомые на слух слова и фразы вне ситуации занятий. «Слуховой словарь» растёт быстро, и внимание родителей и педагогов должно сосредотачиваться
на обучении детей всё более тонким звуковым дифференцировкам, например, различению близких по звучанию слов, отличающихся одним звуком,
окончаний слов и т.п. По мере накопления словаря детям предлагаются на
слух различные тексты – и стихотворные, и прозаические, объём которых
постепенно увеличивается. Таким образом, глухие дети постепенно приобретают способность воспринимать на слух всю структуру любого высказывания. При использовании имплантов речевой слух глухих малышей
9
развивается быстрыми темпами, и так же быстро формируется их слухозрительное восприятие. С помощью слухо-зрительного восприятия дети
учатся не только понимать речь окружающих, но и говорить самостоятельно, при этом их произношение отличается интонационной окрашенностью и выразительностью, присущими детям с сохранным слухом. Родителям следует помнить о необходимости постоянной работы над смыслом
речи – и той, которую ребёнок воспринимает, и той, которой он пользуется
сам. Достаточно быстрое накопление словаря и внятное произношение могут завуалировать непонимание смысла речи, что постоянно наблюдается и
у слышащих детей. Ребёнок, лишённый слуха с рождения или потерявший
слух в раннем детстве, в настоящее время имеет много возможностей для
преодоления глухоты и для полноценного речевого развития с помощью
слухового восприятия. Кохлеарная имплантация позволяет решить эту
проблему, но без привлечения дактилологии и языка жестов. Иначе операция бессмысленна.
10
Литература:
1. Журнал «В едином строю» (статьи Э.И.Леонгард), № 3, 2006;
с.21,25; № 8,2006; № 6,2008; № ?,2010.
2. Журнал «Дефектология», № 1, 2001; № 4, 2002; № 2, 2010.
3. Журнал «Коррекционная педагогика: теория и практика», № 3(39),
2010.
4. Пудов В.И., Кузовков В.Е., Зонтова О.В. «Кохлеарная имплантация в
вопросах и ответах» - Спб., 2011.
11