Анкета оценки удовлетворенности пациентов методом

1
Анкета оценки удовлетворенности пациентов методом
лечения эректильной дисфункции
(Erectile Dysfunction Inventory of Treatment Satisfaction – EDITS).
Авторы и источник: S.E. Althof, E.W. Corty, S.B. Levine et. аl. EDITS: Development of questionnaires for
evaluating satisfaction with treatments for erectile dysfunction. Urology, 1999, Vol. 53, №4, pp. 793-799.
Перевод на русский язык, специальная адаптация опросника и его стратификация по смысловым доменам:
д-р Живов Алексей Викторович.
Ф.И.О. или номер пациента:________________________________________
Дата рождения:_________________________________
Дата заполнения:________________________________
Метод лечения, который используется в настоящее время и как долго он
используется:
Этот опросник касается весьма интимных сторон Вашей жизни, а именно Ваших проблем
с эрекцией и Вашим удовлетворением результатами лечения, которое Вы сейчас
используете, а также Вашего отношения к данному методу лечения. Пожалуйста,
заполните опросник как можно искреннее и правдивее. Если какие-либо вопросы или
термины Вам не понятны, пожалуйста, задайте вопрос Вашему лечащему врачу. На
каждый вопрос следует давать только один ответ, отметив его галочкой.
Домен 1. Общая удовлетворенность методом и желание продолжать им
пользоваться
1.1. В целом насколько Вы удовлетворены лечением?
Словесная оценка
Количественная оценка (%)
А. Очень удовлетворен
100
Б. В целом удовлетворен
75
В. Ни да, ни нет
50
Г. Несколько неудовлетворен
25
Д. Очень неудовлетворен
0
1.2. За последние 4 недели насколько результаты лечения отвечали Вашим
ожиданиям?
Словесная оценка
Количественная оценка (%)
А. Полностью
100
Б. В значительной степени
75
В. Наполовину
50
Г. Незначительно
25
Д. Совсем не отвечали
0
1.3. Насколько вероятно то, что Вы продолжите пользоваться данным методом
лечения?
Словесная оценка
Количественная оценка (%)
А. Очень вероятно
100
Б. Умеренная вероятность
75
В. Наполовину вероятно, наполовину нет
50
Г. Маловероятно
25
Д. Очень маловероятно, скорее не буду
пользоваться
0
Средний показатель по домену 1:
%
2
Домен 2. Удобство пользования методом лечения.
2.1. За последние 4 недели насколько легко Вам было пользоваться данным методом
лечения?
Словесная оценка
Количественная оценка (%)
А. Очень просто
100
Б. В целом не сложно
75
В. Ни легко, ни просто
50
Г. Достаточно сложно
25
Д. Очень сложно
0
2.2. За последние 4 недели насколько Вы были удовлетворены тем, как быстро
начинает действовать лечение?
Словесная оценка
Количественная оценка (%)
А. Очень удовлетворен
100
Б. В целом удовлетворен
75
В. Ни да, ни нет
50
Г. Несколько неудовлетворен
25
Д. Очень неудовлетворен
0
2.3 За последние 4 недели насколько Вы были удовлетворены длительностью
действия лечения?
Словесная оценка
Количественная оценка (%)
А. Очень удовлетворен
100
Б. В целом удовлетворен
75
В. Ни да, ни нет
50
Г. Несколько неудовлетворен
25
Д. Очень неудовлетворен
0
Средний показатель по домену 2:
%
Домен 3. Уверенность в своих сексуальных возможностях, в способности
совершить половой акт.
3.1. Какую степень уверенности в себя придает Вам лечение при вступлении в
сексуальную активность?
Словесная оценка
Количественная оценка (%)
А. Очень большая уверенность
100
Б. В общем высокая уверенность
75
В. Не оказывает влияния на мою
уверенность
50
Г. Несколько уменьшает мою уверенность
25
Д. Делает меня полностью неуверенным в
себе перед вступлением в половую связь
0
3.2. В целом, как Вы думаете, насколько удовлетворена Ваша партнерша
эффективностью проводимого лечения?
Словесная оценка
Количественная оценка (%)
А. Очень удовлетворена
100
Б. В целом удовлетворена
75
В. Ни да, ни нет
50
Г. Несколько неудовлетворена
25
Д. Очень неудовлетворена
0
3
3.3. Как ваша партнерша относится к тому, что Вы будете продолжать данное
лечение?
Словесная оценка
А. Моя партнерша очень хочет
(настаивает), чтобы я продолжал лечение
Б. Моя партнерша в целом желает, чтобы я
продолжал лечение
В. У нее нет своего мнения на этот счет
Г. В целом моя партнерша не хотела бы,
чтобы я продолжал лечения
Д. Моя партнерша уверенно просит меня
закончить лечение
Средний показатель по домену 3:
Количественная оценка (%)
100
75
50
25
0
%
Домен 4. Оценка естественности и качества эрекции
4.1. Насколько естественным выглядел процесс достижения эрекции при
использовании данного метода лечения в последние 4 недели?
Словесная оценка
Количественная оценка (%)
А. Совершенно естественно
100
Б. Почти естественно
75
В. Ни естественно, ни неестественно
50
Г. Несколько неестественно
25
Д. Совершенно неестественно
0
4.2 По сравнению с тем как у Вас было до развития расстройства эрекции, как бы
Вы оценили естественность своей нынешней эрекции на фоне применяемого лечения
с точки зрения ее твердости?
А. Значительно тверже, чем тогда, когда у
меня не было проблем с эрекцией
100
Б. Несколько тверже, чем тогда, когда у
75
меня не было проблем с эрекцией
В. Примерно также, как тогда, когда у меня
50
не было проблем с эрекцией
Г. Несколько мягче, чем тогда, когда у меня
25
не было проблем с эрекцией
Д. Значительно мягче, чем тогда, когда у
меня не было проблем с эрекцией
0
Средний показатель по домену 4:
%
Средний показатель по всем 4-м доменам:
%