Договор ЗАО Пластита

Реклама
Договор на оказание платных медицинских услуг № _____________
г. Москва
" ___ " _______________ 201_ г.
Клиника «АРТИМЕДА» ЗАО «ПЛАСТИТА» именуемое в дальнейшем «Клиника», в лице Генерального
директора Солдатенко Ирины Вячеславовны и Главного врача Ищенко Андрея Леонидовича, действующих на основании
Устава «ЗАО ПЛАСТИТА» и
(Ф.И.О. пациента) ______________________________________________________ , история болезни N ____________ ,
именуемый(ая) в дальнейшем "Пациент", (Ф.И.О. плательщика) _____________________________________________ ,
именуемый(ая) в дальнейшем "Плательщик") (нужное подчеркнуть), с одной стороны, заключили настоящий договор о
нижеследующем.
1. Предмет договора
1.1. Клиника обязуется оказать Пациенту медицинские услуги в период с «____»_______________201_ г.
по «____»______________2012 г., включающие в себя:
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Диагноз: ___________________________________________________________________________________________
1.2. Пациент обязуется оплатить оказанные медицинские услуги в порядке и сроки, установленные настоящим
договором.
2. Стоимость услуг и порядок расчетов
2.1. Стоимость Услуг устанавливается действующим прейскурантом (в российских рублях) и
составляет____________ ( ___________________________________________________ ).
2.2. Оплата Услуг осуществляется Пациентом в порядке 100% предоплаты до получения Услуги путем внесения
наличных денежных средств в кассу Клиники, или путём перечисления на расчётный счёт Клиники в соответствии с
выставленным Счётом.
2.3. При возникновении необходимости выполнения дополнительных услуг по результатам обследования и
лечения стоимость Услуг может быть изменена Клиникой в одностороннем порядке с учетом уточненного диагноза,
сложности операции и иных затрат на лечение.
2.4. Если в процессе пребывания пациента в послеоперационном периоде в стационаре Клиники возникает
необходимость в использовании дорогостоящих препаратов, привлечении узкопрофильных специалистов,
дополнительной лабораторной диагностики (анализы) и других не предусмотренных настоящим договором услуг, то эти
услуги оплачиваются пациентом дополнительно.
3. Права и обязанности сторон
3.1. Клиника принимает на себя обязательство оказать Услуги, указанные в пункте 1.1. настоящего договора.
3.2.Лечащий врач на основании результатов обследований дает Пациенту разъяснения и рекомендации о
необходимости и способах лечения. После проведения лечения Пациенту выдается эпикриз, больничный лист.
3.3. Клиника обязуется сохранить конфиденциальность информации о здоровье Пациента.
3.4. Клиника имеет право в случае возникновения неотложной ситуации самостоятельно определять объем
исследований и оперативных вмешательств, необходимых для установления диагноза, обследования и оказания
медицинской помощи, в том числе и не предусмотренных договором, что оплачивается пациентом дополнительно.
3.5. Пациент обязуется оплатить получаемую Услугу, внимательно ознакомиться с информацией, касающейся
его лечения (приложение 1 к настоящему договору).
3.6. Пациент обязан до оказания медицинской услуги информировать врача о перенесенных заболеваниях,
известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях.
3.7. Пациент обязуется соблюдать правила поведения пациентов, существующие в "Клинике", выполнять все
назначения медицинского персонала "Клиники".
3.8. Пациент имеет право отказаться от получения Услуги (до момента начала ее оказания) и получить обратно
уплаченную сумму с возмещением "Клинике" затрат, связанных с подготовкой оказания Услуги (Пациент обязан
полностью возместить "Клинике" понесенные убытки, если услуга не могла быть оказана или ее оказание было прервано
по вине Пациента).
4. Ответственность сторон
4.1. В случае неоплаты Пациентом стоимости Услуги на условиях, указанных в разделе 2 настоящего договора,
Клиника имеет право отказать Пациенту в оказании Услуги до оплаты последним ее стоимости.
4.2. Клиника не несет ответственности (за результаты оказания Услуги) в случаях несоблюдения Пациентом
рекомендаций по лечению и иных неправомерных действий.
4.3. В случае возникновения споров по вопросам, предусмотренным настоящим договором или в связи с ним,
Стороны примут все меры к разрешению их путем переговоров.
4.4. В остальных случаях Стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством
РФ.
5. Качество услуги
5.1. Качество оказания Услуги, соответствует требованиям, предъявляемым к методам диагностики,
профилактики и лечения.
5.2. Оказанная Клиникой Услуга считается исполненной с надлежащим качеством, если Пациент не заявил
претензий в период нахождения в стационаре.
6. Срок действия договора
6.1. Настоящий договор вступает в силу с момента подписания и завершается получением Пациентом Услуги
(подтверждением получения пациентом Услуги является Заключение по результатам диагностического обследования или
Выписка из истории болезни). Настоящий договор без подписанного Пациентом приложения 1 юридической силы не
имеет.
6.2. Любые изменения и дополнения к настоящему договору должны быть составлены в письменной форме и
подписаны Сторонами либо их уполномоченными представителями.
7. Адреса и реквизиты Сторон
Закрытое акционерное общество “Пластита”
Юридический адрес: 119192, г. Москва,
Мичуринский пр-т, д. 8, стр. 2.
Фактический адрес: 119192, г. Москва,
Мичуринский пр-т, д. 8, стр. 2.
ОГРН 5077746567025, ИНН 7729572785,
КПП 772901001
ОКПО 80747477, ОКГУ 49013,
ОКАТО 45268584000, ОКТМО 45325000
ОКФС 16, ОКОПФ 67
ОКВЭД 85.11.1 – деятельность больничных
учреждений широкого профиля и
специализированных
Рег.номер в ФСС РФ 7718025660
Рег.номер в ПФ РФ 087-809-058908
Рег.номер в ФОМС РФ 458290700571900
Банковские реквизиты р.с. 40702810876000007732
в ВТБ 24 (ЗАО), к.с. 30101810100000000716,
БИК 044525716.
Генеральный директор
Солдатенко Ирина Вячеславовна
Главный врач клиники _________А.Л. Ищенко
Пациент/Плательщик_____________________
________________________________________
(Ф.И.О.)
Адрес регистрации: ______________________
_______________________________________
Адрес проживания:______________________
_______________________________________
Контактный телефон:
Паспортные данные
Серия __________№___________
Кем выдан ______________________________
Дата выдачи ______________________
Пациент/Плательщик ______________/__________/
Приложение N 1 к Договору №______
от "_____"_______________201_ года
Соглашение об объеме и условиях оказываемых платных медицинских услуг (информированное согласие)
г. Москва
" _____ " _______________ 201_ г.
Я, пациент ______________________________ , история болезни N ______ , в рамках договора об оказании
платных медицинских услуг, желаю получить платные медицинские услуги в Клинике «АРТИМЕДА» ЗАО
«ПЛАСТИТА», при этом мне разъяснено и мною осознано следующее.
1. Я, получив от лечащего врача «Клиники» полную информацию о невозможности предоставления мне
бесплатных медицинских услуг по специальности «Пластическая Хирургия» в данной Клинике, в рамках программ
получения бесплатной медицинской помощи по системе ОМС, даю свое согласие на оказание мне платных медицинских
услуг и готов их оплатить.
2. Мне разъяснено, что я могу получить как один из видов платных медицинских услуг, так и несколько видов
услуг.
3. Мне разъяснено и я осознал(а), что проводимое лечение мне не гарантирует 100% результат и что при
проведении операции и после нее, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде, возможны различные осложнения.
4. Я согласен с тем, что используемая технология медицинской помощи не может полностью исключить
вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений, обусловленных биологическими особенностями
организма, и в случае, когда услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований, Клиника не несет
ответственности за их возникновение.
5. Я осознаю и понимаю, что для получения лучших результатов лечения я должен(на) исполнять все назначения,
рекомендации и советы лечащего врача.
6. Мною добровольно, без какого-либо принуждения, и по согласованию с лечащим врачом выбраны следующие
виды
медицинских
услуг,
которые
я
хочу
получить
в
Клинике:________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
7. Я ознакомлен(а) с действующим прейскурантом и согласен оплатить стоимость указанной медицинской
услуги в соответствии с ним.
8. Настоящее соглашение мною прочитано, я полностью понимаю преимущества предложенных мне видов
медицинских услуг и даю согласие на их применение.
Адреса и реквизиты Сторон
Закрытое акционерное общество “Пластита”
Юридический адрес: 119192, г. Москва,
Мичуринский пр-т, д. 8, стр. 2.
Фактический адрес: 119192, г. Москва,
Мичуринский пр-т, д. 8, стр. 2.
ОГРН 5077746567025, ИНН 7729572785,
КПП 772901001
ОКПО 80747477, ОКГУ 49013,
ОКАТО 45268584000, ОКТМО 45325000
ОКФС 16, ОКОПФ 67
ОКВЭД 85.11.1 – деятельность больничных
учреждений широкого профиля и
специализированных
Рег.номер в ФСС РФ 7718025660
Рег.номер в ПФ РФ 087-809-058908
Рег.номер в ФОМС РФ 458290700571900
Банковские реквизиты р.с. 40702810876000007732
в ВТБ 24 (ЗАО), к.с. 30101810100000000716,
БИК 044525716.
Генеральный директор
Солдатенко Ирина Вячеславовна
Главный врач клиники _________А.Л. Ищенко
Пациент/Плательщик_____________________
________________________________________
(Ф.И.О.)
Адрес регистрации: ______________________
_______________________________________
Адрес проживания:______________________
_______________________________________
Контактный телефон:
Паспортные данные
Серия __________№___________
Кем выдан ______________________________
Дата выдачи ______________________
Пациент/Плательщик ______________/__________/
Скачать