На правах рукописи Арутюнян Григорий Борисович 14.01.10 – кожные и венерические болезни

На правах рукописи
Арутюнян Григорий Борисович
КЛИНИЧЕСКАЯ, МЕДИКО-ПРАВОВАЯ ОЦЕНКА ДЕФЕКТОВ
ОКАЗАНИЯ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
14.01.10 – кожные и венерические болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва, 2011 г.
Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии ГОУ ВПО Российского
государственного медицинского университета
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
профессор
Пашинян Альбина Гургеновна
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук
Доктор медицинских наук профессор
Мартынов Андрей Александрович
Ромодановский Павел Олегович
Ведущее научное учреждение
Российский Университет Дружбы Народов
Защита диссертации состоится « 15 » июня 2011 г. в 12 часов на заседании
Диссертационного совета Д 208.115.01 при Федеральном государственном
учреждении «Государственный научный центр дерматовенерологии
Росмедтехнологий» по адресу: 107076, г. Москва, ул. Короленко, д. 3, стр. 6.
С диссертацией можно ознакомиться
Росмедтехнологий» (г. Москва).
в
Автореферат разослан
2011 г.
«
Ученый секретарь
Диссертационного совета
кандидат медицинских наук
»
библиотеке
ФГУ
«ГНЦД
Наталия Константиновна Иванова
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы. Основной целью государственной политики
в
области
здравоохранения
является
формирование
системы,
обеспечивающей доступность медицинской помощи и повышение
эффективности медицинских услуг, объемы, виды и качество которых
должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения,
передовым достижениям медицинской науки.
Оказание качественной и эффективной помощи является одной из
наиболее актуальных проблем отечественного здравоохранения. В настоящее
время, как в России, так и во всем мире, значительно возросли требования,
предъявляемые к качеству предоставленной медицинской помощи. (Сергеев
Ю.Д. и соавт. 2007, Кубанова А.А. и соавт., 2008; Пашинян Г.А. и соавт.,
2008; Кунгуров Н.В. и соавт., 2008; Wu A.W., 2008; Eysenbach G. et al. 2009).
Многие авторы указанное явление связывают с тем, что гражданским
законодательством Российской Федерации оказание любого вида
медицинской помощи (в рамках договоров обязательного медицинского
страхования или добровольного медицинского страхования) относится к
договорам возмездного оказания услуги (Беляева Е.В., Зайцев В.В. с соавт.,
2001; Александрова О.Ю. с соавт, 2007; Беляков А.В.2009 и др.).
За последние годы произошло увеличение числа обращений пациентов
в судебные органы и территориальные общества защиты прав потребителей с
исками о возмещении материального ущерба и морального вреда,
причиненных ненадлежащим оказанием медицинской помощи (Ерофеев
С.В., 2000; Жаров В.В. с соавт, 2003; Талалаев В.Н., 2005; Талалаев В.Н.,
2005; Александрова О.Ю. с соавт, 2007; Егизарова С.В., 2007; Панов А.В.,
2010). Вследствие этого все более возрастающую роль играют данные
экспертизы в гражданском процессе по искам о возмещении вреда,
причиненного некачественной дерматовенерологической помощью (Беляева
Е.В., Зайцев В.В. с соавт., 2001; Малый А.Ю., 2001; Ардашкин А.П., 2002;
Лобан И.Е., Заславский Г.И. и соавт., 2005, Егоров К.В., 2009, Тихомиров
А.В., 2009) и подготовка врачей-дерматовенерологов для участия в
проводимых экспертизах.
Вышеизложенное определило цель наших исследований:
Цель исследования:
Оценить клиническую и медико-правовую эффективность и качество
оказания дерматовенерологической помощи.
Для реализации цели исследования были поставлены следующие
задачи:
1. Изучить качество и полноту оформления медицинских карт
амбулаторных больных дерматовенерологических учреждений.
2. Проанализировать ответы дерматовенерологических учреждений на
претензии пациентов для выявления причин снижения качества
оказания дерматовенерологической помощи и возникновения
врачебных ошибок.
3. Изучить мнение врачей-дерматовенерологов и пациентов о
причинах снижения качества оказания дерматовенерологической
помощи,
возникновения
конфликтов
между
врачомдерматовенерологом и пациентом, появления судебных исков.
4. Разработать систему объективной оценки качества ведения
медицинской
документации
в
дерматовенерологических
учреждениях.
Научные положения, выносимые на защиту.
1. Проведенный анализ профессиональных ошибок и неблагоприятных
исходов оказания дерматовенерологической помощи показал, что основными
причинами их возникновения являются недостаточное клинико-лабораторное
обследование пациентов, пренебрежение сведениями о наличии у них
сопутствующей соматической патологии, отсутствие четкого плана лечения
или несоответствие терапии клиническим рекомендациям или протоколам
ведения больных, недостаточная профессиональная подготовка врачейдерматовенерологов
2. Для уменьшения числа конфликтных ситуаций и гражданских исков со
стороны
пациентов
необходимо
повысить
культуру
оказания
дерматовенерологической помощи, информированность пациентов о
предстоящем лечении, возможных осложнениях и побочных явлениях.
3. Предложенная балльная система позволит объективно оценить
качество
оформления
медицинской
документации
в
дерматовенерологических учреждениях.
Научная новизна исследований.
1. Выявлены
дефекты
оказания
медицинской
помощи
в
дерматовенерологических учреждениях на основе анализа медицинских карт
амбулаторных больных, результатов экспертиз ведомственных комиссий и
комиссионных судебно-медицинских экспертиз.
2. Выявлены причины возникновения конфликтных ситуаций между
врачами и пациентами, а также причины исков пациентов к
дерматовенерологическим учреждениям и врачам дерматовенерологам.
3. Изучено
мнение
врачей-дерматовенерологов
и
пациентов
дерматовенерологических учреждений о причинах снижения качества
оказания дерматовенерологической помощи и возникновения конфликтных
ситуаций между врачами и пациентами.
4. Разработана система объективной оценки качества ведения
медицинской документации в дерматовенерологических учреждениях.
Внедрение результатов исследования.
Полученные результаты диссертационного исследования включены в
курс лекций и практических занятий в учебном процессе на кафедре
дерматовенерологии лечебного факультета РГМУ, кафедре судебной
медицины и медицинского права МГМСУ, в Бюро судебно-медицинской
экспертизы Департамента здравоохранения г.Москвы при производстве
комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам на
ненадлежащее оказание дерматовенерологической помощи.
Апробация материалов диссертации.
Материалы диссертации доложены на III Всероссийском съезде
(национальном конгрессе) по медицинскому праву (Суздаль, 2007), на
Пленуме Всероссийского общества судебных медиков (Воронеж, 2007), II
Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2007),
научно-практической конференции «Хронические дерматозы: новые аспекты
патогенеза и терапии ИППП (Москва, 2007 г.), VII международном конгрессе
эстетической медицины им.Е.Лапутина (Москва, 2008).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3
в журналах, рекомендованных ВАК.
Объём и структура работы. Диссертация изложена на
страницах
компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов
и методов исследований, глав собственных исследований, заключения,
выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего
148 отечественных и 41 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована
6 таблицами, 5 рисунками, 3 схемами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Материалы и методы исследования.
Проведен анализ
- 50 медицинских карт амбулаторных больных;
-50 заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз,
проведенных в отделении комплексных судебно-медицинских экспертиз по
гражданским искам пациентов на некачественное оказание медицинской
помощи Московского городского бюро судебно-медицинской экспертизы
Департамента здравоохранения г. Москвы;
- 50 исковых заявлений пациентов в судебные инстанции;
- 50 ответов медицинских учреждений на исковые заявления
пациентов, заключения ведомственных и неведомственных комиссий по
проверке исковых заявлений пациентов на некачественное оказание
дерматовенерологической помощи;
- 100 анкет по результатам социологического опроса
врачей
дерматовенерологов, предусматривающего анализ уровня профессиональной
подготовки специалистов;
- 100 анкет по результатам социологического опроса пациентов
дерматовенерологических учреждений;
- состава экспертной комиссии, в которую приглашались специалистыэксперты в области дерматовенерологии.
Был проведен социологический опрос 100 врачей-дерматовенерологов
в возрасте от 26 до 65 лет, со стажем работы от 2-х до 35 лет и более,
различных врачебных категорий, работающих в государственных и
коммерческих учреждениях, с помощью специально разработанной анкеты,
включавшей 20 вопросов.
Врачам представлялась возможность, в случае необходимости, дать
несколько вариантов ответов и предложить собственный вариант ответа.
Социологическое исследование мнения пациентов проводилось анонимно.
Было
интервьюировано
100
пациентов
дерматовенерологических
учреждений, 50 из которых обратились с исковыми заявлениями в судебные
инстанции на некачественное оказание дерматовенерологической помощи, с
помощью специально разработанных анкет, состоящих из 15 вопросов.
С целью анализа качества ведения медицинской документации в
дерматовенерологических учреждениях были изучены записи в 50
медицинских картах амбулаторных больных и проанализированы ответы на
ряд вопросов:
- отражает ли содержание медицинской карты амбулаторного больного
выполнение основных ее функций (лечебных, диагностических,
воспитательных, юридических)?
- качество оформления медицинской документации в КВД;
- какие конкретные ошибки допускают врачи-дерматовенерологи при
оформлении медицинских карт амбулаторных больных?
- имеются ли указания в медицинских картах амбулаторных больных на
допущенные профессиональные ошибки или осложнения?
- имеются ли в медицинских картах амбулаторных больных записи о
получение у пациентов добровольного информированного согласия на
осуществление составленного плана диагностики и лечения?
- соответствуют ли диагнозы международной классификации болезней 10
пересмотра?
Приняв за основу систему оценки качества оформления медицинской
документации
в
стоматологических
учреждениях,
предложенную
Т.Г.Поповой (2008), мы разработали их для оценки качества оформления
медицинских карт амбулаторных больных дерматовенерологических
учреждений.
Для
подробного
анализа
медицинской
деятельности
врачейдерматовенерологов были разработаны тематические карты, включающие в
себя 4 раздела и 40 пунктов.
Первый раздел (10 пунктов) позволил оценить качество оформления
амбулаторной карты дерматовенерологического больного в общих чертах
(занесение всех пунктов паспортной части, аккуратность записей, наличие
сокращений).
Второй раздел (10 пунктов) тематической карты позволил определить
качество отдельных записей о правильности проведенных лечебнодиагностических процедур, о правильности поставленного диагноза и
соответствия его МКБ-10.
Третий раздел (10 пунктов) касается анализа наличия (или отсутствия)
возможных профессиональных ошибок и осложнений.
В четвертом разделе (10 пунктов) предусмотрено изучение наличия или
отсутствия в медицинской карте амбулаторного больного информации о
предстоящем лечении, о наличии информированного добровольного
согласия на объем и план лечения.
Статистическую обработку результатов исследования проводили на
персональном компьютере под управление ОС Windows 7 с использованием
метода вариационной статистики, с элементами корреляционного и
дисперсионного анализа. Применялись две основные программы для
обработки данных: SPSS (версии 17.0) и Microsoft Excel 2007. На всех этапах
исследования определяли среднее арифметическое (М), ошибку среднего (м),
среднюю квадратичную ошибку среднего арифметического (Sx).
Достоверность различий средних величин оценивали с помощью критерия
Стьюдента (t).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты наших исследований показали, что 80% всех
проанализированных
медицинских
карт
амбулаторных
больных
дерматовенерологических учреждений содержат те или иные недостатки: в
заполнении паспортной части медицинской карты (в 71,6%); в описании
жалоб (в 25%); в описании анамнеза заболевания (37,5%); в описании
анамнеза жизни (63,6%); в описании общего статуса (75%); отсутствие плана
обследования и лечения (63,3%); исправления, зачеркивания, неразборчивый
почерк (в 25%); низкая информативность записей консультантов (37,5%);
отсутствие клинического диагноза (28,3%); необоснованность клинического
диагноза (16,6%); не отмечены сопутствующие заболевания (в25%); нет
указаний о непереносимости лекарственных средств (30%); нет результатов
лабораторных методов исследования (16,6%). Казалось бы, что такой важный
вопрос, как подробное описание status locales не может быть не отмечен
врачами-дерматовенерологами. Однако наши исследования показали, что в
37,5% случаев в медицинских картах амбулаторных больных отсутствуют
такие сведения.
Рис.1. Наличие дефектов заполнения медицинских карт в
дерматовенерологических учреждениях.
Рис. 2. Качество заполнения медицинских карт амбулаторных больных.
1 – отсутствуют сведения об общем статусе
2 – отсутствует план обследования и лечения
3 – отсутствуют сведения об анамнезе жизни
4 – отсутствие или необоснованность клинического диагноза
5 – низкая информативность записей консультантов
6 – не отмечены сопутствующие заболевания
Во время следственного или судебного разбирательства тщательному
анализу подвергается вся история болезни и, в особенности те её части,
которые отражают исходное состояние больного, обоснование диагноза,
данные о диагностических и лечебных мероприятиях.
Небрежное заполнение историй болезни, стандартные общие фразы в
дневнике, по которым трудно сделать конкретные выводы о течении
заболевания, подчистки и исправления, отсутствие записей о согласии
больного на медицинское вмешательство или клиническое исследование, о
результатах
осмотра
приглашёнными
консультантами,
отсутствие
документированного подтверждения проведения необходимых разъяснений о
планах лечения и его возможных осложнениях уже сами по себе могут
создать представление о недобросовестном отношении врача к своим
обязанностям, о недостаточном чувстве моральной ответственности при
выполнении должностных действий.
Записи в медицинской карте амбулаторного больного нередко
позволяют достоверно судить об объективных факторах, повлиявших на
вероятность наступления неблагоприятного исхода при оказании
медицинской помощи.
Количественные критерии оценки качества оформления медицинской
документации дают возможность объективно оценить качество оказания
медицинской помощи, выявить причины возникновения неблагоприятных
исходов оказания дерматовенерологической помощи, что имеет большое
значение в гражданском судопроизводстве.
Анализ заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз по
поводу дефектов оказания медицинской помощи свидетельствует, что
нередко по их результатам удается выяснить причины возникновения
профессиональных ошибок медицинских работников и разработать меры по
их предупреждению, что, естественно, способствует улучшению и
совершенствованию
лечебно-диагностического
процесса,
а
также
уменьшению неблагоприятных исходов.
Основными причинами для обращения в судебные инстанции явились:
слабая профессиональная подготовка (70%); нарушение медицинским
персоналом морально – этических и деонтологических норм (30%),
недостаточная информация о планах лечения, о возможных осложнениях и
побочных явлениях в процессе терапии (30%); низкий уровень культуры
обслуживания (35%); недостаточный уровень оснащения медицинского
учреждения (33%), недостаточно полное обследование пациентов.
На основании полученных данных мы смогли оценить профессиональный
уровень врача-дерматовенеролога, культуру его общения с пациентами,
соблюдение морально-этических и деонтологических норм поведения,
реакцию врача на жалобу пациента.
Рис. 3. Причины гражданских исков пациентов на
некачественное оказание дерматовенерологической помощи
Анализ заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз
свидетельствует, что в 36,6% экспертными комиссиями были выявлены
профессиональные ошибки или дефекты оказания дерматовенерологической
помощи. Эти данные свидетельствуют об увеличении процента обнаружения
дефектов оказания указанной помощи с 24,4% (в 2005 г.) до 36,6% (2009 г.).
Основными
причинами
возникновения
дефектов
оказания
дерматовенерологической помощи являются: диагностические ошибки
основного и сопутствующего заболевания у пациентов; необоснованность
примененных методов лечения и их длительность; недостаточная
информированность пациентов об ожидаемых результатах лечения;
отсутствие предупреждений пациентов о возможных осложнениях и
побочных явлениях; недостаточная квалификация врачей-специалистов.
Обобщая вышеизложенное, следует подчеркнуть, что за последние
годы наблюдается не только увеличение количества жалоб и претензий со
стороны пациентов на профессиональные ошибки и дефекты оказания
дерматовенерологической помощи, но и увеличение процента обоснованных
претензий, которые подтверждены результатами комплексных судебномедицинских экспертиз в 36,6% от всех проведенных экспертиз.
ВЫВОДЫ
1. При
исследовании
медицинских
карт
пациентов
дерматовенерологических учреждений было выявлено, что в 80%
содержатся дефекты их оформления (неполное описание истории жизни,
истории настоящего заболевания, status locales, не соответствие диагноза
МКБ-10, отсутствие плана обследования и лечения).
2. Результаты
анкетирования
врачей-дерматовенерологов
свидетельствуют о необходимости совершенствования их медико-правовых
знаний, снижения деонтологических и морально-этических нарушений для
повышения качества и эффективности лечебно-диагностической помощи.
3. 50% пациентов дерматовенерологических учреждений, принимавших
участие в анкетировании отметили, что в предоставленном им
информированном согласии не в полной мере отражена информация о
рисках для здоровья и жизни всех планируемых диагностических и
лечебных вмешательств, и они не удовлетворены качеством оказания
медицинских услуг.
4. Разработанные критерии балльной оценки оформления медицинских
карт амбулаторных больных дерматовенерологических учреждений
объективно оценивают качество заполнения медицинских карт больных
дерматовенерологических учреждений при производстве комплексных
судебно-медицинских экспертиз, проведенных по определению судов в
связи
с
жалобами
пациентов
на
некачественное
оказание
дерматовенерологической помощи.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
При анализе медицинских карт амбулаторных больных
дерматовенерологических
учреждений
целесообразно
использовать
разработанные анкеты и полученные ответы оценивать по 10 балльной
системе. Адаптированная система оценки качества оформления медицинской
документации позволяет объективно оценить качество оформления
медицинской карты амбулаторного больного и, тем самым, качество
оказания медицинской помощи.
2.
Для
объективной
оценки
дефектов
оказания
дерматовенерологической помощи следует, прежде всего, решить вопрос о
наличии (или отсутствии) причинно-следственной связи между возникшими
осложнениями или побочными явлениями и ненадлежащим оказанием
медицинской помощи.
3.
Для предотвращения возникновения конфликтов между врачомдерматологом и пациентом необходимо подробно в доступной форме
информировать пациентов о плане предстоящего лечения, возможных
осложнениях, побочных явлениях. Желательно получить письменное
согласие пациента с предложенным планом лечебно-диагностической
помощи.
4.
Экспертным комиссиям в выводах о наличии дефектов оказания
дерматовенерологической помощи необходимо пользоваться стандартами
(клиническими
протоколами)
оказания
специализированной
дерматовенерологической помощи.
СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Пашинян А.Г. О критериях экспертной оценки профессиональных
ошибок дерматовенерологов. /А.Г.Пашинян, И.В.Елистратова, Г.Б.Арутюнян
//Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии, врачебной
косметологии. 2006. - №2. – С.74.
2.
Пашинян А.Г. О системе оценки эффективности и качества
дерматовенерологической
помощи.
/А.Г.Пашинян,
И.В.Елистратова,
Г.Б.Арутюнян //Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии,
врачебной косметологии. 2006. - №2. - С.74-75.
3.
Пашинян А.Г. Об определении понятия «врачебные ошибки».
/А.Г.Пашинян, Г.Б.Арутюнян //Актуальные вопросы и особенности
дерматовенерологии в детском возрасте. Проблемы и перспективы». Сборник
трудов. Москва, 2007. - С. 88-89.
4. Пашинян А.Г. Экспертиза дефектов оказания дерматовенерологической
помощи /А.Г.Пашинян, И.В.Елистратова, Г.Б.Арутюнян// Актуальные
вопросы и особенности дерматовенерологии в детском возрасте. Проблемы и
перспективы». Сборник трудов. Москва, 2007. - С. 185-186.
5. Пашинян А.Г. Экспертиза врачебных ошибок в дерматовенерологии. /
А.Г.Пашинян, И.В.Елистратова, Г.Б.Арутюнян //Вестник дерматологии и
венерологии. – 2007. - №4. – С.23-25.
6. Пашинян А.Г. Об экспертизе профессиональных ошибок и
неблагоприятных исходов в медицинской практике./ А.Г.Пашинян,
Г.Б.Арутюнян // Тезисы научных работ II Всероссийского конгресса
дерматовенерологов. 2007. Сентябрь Ст-Петерб. Стр. 21-22
7. Арутюнян Г.Б. Некоторые медико-правовые основы оказания медицинской
помощи. /Г.Б.Арутюнян, А.Г.Пашинян //Тезисы научных работ II
Всероссийского конгресса дерматовенерологов. 2007. Сентябрь Ст-Петерб.
С.22.
8. Пашинян А.Г. Судебно-медицинская экспертиза неблагоприятных
последствий оказания дерматокосметологической помощи. / А.Г.Пашинян,
Г.Б.Арутюнян //Вестник эстетической медицины. - 2008. - №1. Т.7. – С.80-85.
9.
Арутюнян
Г.Б.
Гражданско-правовая
ответственность
дерматовенерологов./
Г.Б.Арутюнян,
А.Г.Пашинян,
И.А.Киселева
//Актуальные проблемы диагностики и терапии в дерматологии Сборник
трудов юбилейной конференции. – Под ред. Ю.С.Бутова. Москва, 2009. С.
78-79.
10. Арутюнян Г.Б. О ненадлежащем оказании услуг дерматовенерологами.
/Г.Б.Арутюнян, А.Г.Пашинян, И.А.Киселева. //Актуальные проблемы
диагностики и терапии в дерматологии Сборник трудов юбилейной
конференции. – Под ред. Ю.С.Бутова. Москва. 2009. С. 79-81.
11. Пашинян А.Г. Критерии качества оформления медицинской
документации
в
лечебно-профилактических
учреждениях
дерматовенерологического
профиля.
/А.Г.Пашинян,
Д.Г.Джаваева,
Г.Б.Арутюнян, и др. //Вестник дерматологии и венерологии. 2009. - №1. - 1517.
12. Пашинян А.Г. Медицинская документация – основной юридический
документ в гражданском судопроизводстве. /А.Г. Пашинян, А.С.Дворников,
Г.Б. Арутюнян и др. //Вестник дерматологии и венерологии. - 2011. - №1. –
С.8-10.