Заявление о включении в программу

Приложение № 2
к Положению о Благотворительной программе
«Лечение и реабилитация»
Заявление
о предоставлении благотворительной помощи на лечение/реабилитацию в
соответствии с Благотворительной программой «Лечение и реабилитация»
(редакция от «01» июня 2011 года)
Дата: « _____» _______________ 20___ г.
Я, (ФИО)_____________________________________________________________ (далее –
Заявитель), паспорт (серия)________ (номер)_______________ выдан(кем) _____________
__________________________________________________ (когда) ____________________
прошу предоставить финансирование на лечение/реабилитацию моего сына /дочери
/опекаемого(ой) /находящегося под патронажем (подчеркнуть)
(ФИО Благополучателя)________________________________________________________,
дата рождения ___________________, (далее - Благополучатель) в рамках Благотворительной
программы «Лечение и реабилитация» (далее – Программа).
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы (отметьте любым знаком):
1) Копия заполненных страниц паспорта Заявителя;
2) Копия свидетельства о рождении Благополучателя (для детей всех возрастов, даже
старше 14 лет);
3) Копия заполненных страниц паспорта Благополучателя (для детей старше 14 лет);
4) Копия документа, подтверждающего родственные отношения между Заявителем и
Благополучателем (в случае опеки, попечительства, усыновления);
5) Копия приказа или выписки из приказа о назначении Заявителя руководителем
государственного учреждения, в которое помещен Благополучателя (в случае
государственной опеки);
6) Копия документа, на основании которого Благополучатель помещен в данное
государственное учреждение (в случае государственной опеки);
7) Копия договора, в соответствии с которым Помощник совершеннолетнего дееспособного
гражданина совершает действия в интересах Благополучателя, находящегося под
патронажем;
8) Копия документа, подтверждающего смену фамилии (в случае, если фамилия Заявителя в
своем паспорте отличается от фамилии Заявителя в свидетельстве о рождении
Благополучателя);
9) Копия заключения специалиста лечебного учреждения, где планируется провести лечение
Благополучателя, с указанием диагноза, метода лечения и необходимых товаров (материалов)
медицинского назначения.
10) Счет лечебного учреждения на оплату лечения Благополучателя, с разбивкой по
услугам, включенным в Программу, и/или счет компании-дистрибьютора (компаниипроизводителя) на оплату товаров (материалов) медицинского назначения, включенных в
Программу, необходимых для проведения лечения Благополучателя, выставленный на
реквизиты Фонда (с указанием ФИО Благополучателя);
11) Фотография Благополучателя (с четким изображением, сделанная не менее полугода
назад).
Настоящим Заявитель подтверждает, что:
1.
Он ознакомлен и согласен с условиями Положения о Благотворительной программе
«Лечение и реабилитация» и Приложениями к нему;
2.
Представленные им в качестве приложений к настоящему заявлению документы
содержат достоверную информацию;
3.
В случае ухудшения состояния здоровья Благополучателя вплоть до наступления
смертельного исхода во время сбора и перечисления средств, необходимых для оплаты
лечения и/или товаров (материалов) медицинского назначения, в связи с чем лечение не было
начато сразу после подачи заявления, не имеет ни к Благотворительному фонду «От сердца к
сердцу» (далее – «Фонд»), ни к благотворителям Программы никаких претензий;
4.
В случае безрезультатного лечения/реабилитации или лечения/реабилитации,
повлекшего за собой ухудшение состояния Благополучателя вплоть до смертельного исхода,
не имеет ни к Фонду, ни к Донорам Программы никаких претензий;
5. В случае принятия положительного решения о предоставлении благотворительной помощи
на лечение/реабилитацию Благополучателя, Заявитель дает разрешение на использование и
публикацию (без ограничения по количеству повторов и срокам использования и размещения
публикаций) фотоматериалов и иных материалов о Благополучателя, в том числе
подтверждающих состояние его здоровья и прохождение Благополучателем лечения, как
Фондом, так и третьими лицами.
6. При необходимости он готов принимать участие в мероприятиях, направленных на сбор
пожертвований на лечение Благополучателя, либо проводимых в целях подтверждения
информации о прохождении лечения Благополучателяем с помощью Программы.
7. Он обязуется предоставить выписной эпикриз из лечебного учреждения, где проводилось
лечение Благополучателя по заявлению, в течение 3 (трех) дней после окончания лечения.
8. Он обязуется сообщать об отмене, переносе, изменении типа, стоимости
лечения/реабилитации, оплате медицинских товаров/услуг, подлежащих финансированию по
Программе, из иных источников в течение 3 (трех) дней с возникновения указанных
изменений.
9. Он дает согласие на обработку Благотворительным фондом «От сердца к сердцу», своих
персональных данных и персональных данных своего Благополучателя, а именно - фамилии,
имени, отчества, года, месяца, даты и места рождения, адреса, телефонов, данных документа
удостоверяющего личность, информации о состоянии здоровья, фотоматериалов. Обработка
персональных данных производится с целью предоставления благотворительной помощи
(единовременных выплат, в том числе материальной помощи), для информирования
общественности (третьих лиц) о необходимости лечения/реабилитации Благополучателя, для
привлечения средств на лечение Благополучателя – участника Благотворительной программы
«Лечение и реабилитация», для информирования жертвователей о результатах лечения
Благополучателя – участника Благотворительной программы «Лечение и реабилитация», а
так же последующего предоставления отчетности уполномоченным органам и донорам
благотворительной программы «Лечение и реабилитация» и может производиться в форме
сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения),
распространения, использования указанных персональных данных в течение 5 (пяти) лет с
даты окончания Благотворительной программы «Лечение и реабилитация», после чего
Заявитель имеет право отозвать свое согласие на обработку персональных данных.
Настоящее заявление подтверждает согласие Заявителя на обработку в форме уничтожения
указанных персональных данных Благотворительным фондом «От сердца к сердцу», если по
истечении названного срока, отзыва от Заявителя не последует.
Для связи со мной прошу использовать следующие контактные данные:
Адрес для переписки (с указанием индекса):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Домашний телефон (с кодом города): ________________________________________________
Рабочий телефон (с кодом города): __________________________________________________
Мобильный телефон:______________________________________________________________
Адрес электронной почты: _________________________________________________________
Настоящим я подтверждаю, что настоящее заявление подписано мной добровольно, без
какого-либо внешнего воздействия морального или физического характера, что мне понятен
смысл всех положений, содержащихся в настоящем заявлении, а также все проистекающие из
них мои обязательства и действия.
________________________________________________________________________________
(ФИО полностью и подпись Заявителя)