Хирургическое лечение сосудистых аболеваний головного мозга

Составители: заведующий кафедрой нейрохирургией , ВПХ и травматологии
ТашМА, д.м.н., профессор Кариев Г.М., профессор-консультант Кариев М.Х.
Рецензенты:
Лекция составлена на основании типовой программы, обсуждена на секции ЦМК
ТашМА (Протокол № 1 от 9 сентября 2005 г.).
ТАШКЕНТ – 2005
2
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Цель лекции
 Ознакомить студентов со статистическими данными по сосудистым
заболеваниям головного мозга
 Объяснить студентам основные методы диагностики сосудистых
заболеваний головного мозга, требующих хирургического лечения
 Ознакомить студентов с характерной клинической симптоматикой
различных сосудистых заболеваний – артериальных аневризм, артериовенозных мальформаций, каротидно- кавернозных соустий в различные
периоды течения заболевания
 Ознакомить студентов с методами хирургического лечения сосудистых
заболеваний головного мозга
Ожидаемые результаты (задачи).
После прослушивания лекции студенты должны знать:
1. данные мировой литературы о основных статистических результатах по
сосудистым заболеваниям головного мозга
2. основные методы диагностики сосудистых заболеваний головного мозга
3. клинические проявления сосудистых заболеваний головного мозга в
различных
периодах течения заболеваний (догеморрагический,
геморрагический и постгеморрагический)
4. основные
методы
хирургических
вмешательств,
показания
и
противопоказания к проведению вмешательств.
5. методы лечения и профилактики развития осложнений.
СОДЕРЖАНИЕ ЛЕКЦИИ
1. Общая характеристика сосудистых заболеваний центральной нервной
системы, требующих хирургического лечения.
2. Современные методы диагностики
артериальных аневризм,
мальформаций и каротидно-кавернозных соустий.
3. Периоды клинического течения данных сосудистых заболеваний.
4. Принципы эндоваскулярного и микрохирургического лечения сосудистых
поражений нервной системы.
Проблема острых расстройств мозгового кровообращения
продолжает
оставаться в центре внимания клиницистов и практических врачей. В течение многих лет
она не сходит с повестки международных конгрессов, съездов и симпозиумов,
рассматривается в бесчисленных работах, публикуемых в специальных журналах, больших
и малых монографиях. Такое внимание к данной проблеме объясняется не только частотой
заболевания острым расстройством мозгового кровообращения, но и особенностей
тяжестью болезни, серьезность. Прогноза и последствий для работоспособности
заболевших и, наконец, все еще высокой летальностью.
Согласно данным Всемирной Организации здравоохранения (ВОЗ), летальность при
сосудистых заболеваниях нервной системы составляет до 30% летальности от всех
сердечно-сосудистых поражений и около 14% общей смертности. Смертность от
сосудистых заболеваний нервной системы стоит на третьем месте, уступая только
смертности от заболеваний сердца и и злокачественных новообразований.
3
Среди сосудистых поражений головного мозга выделяют хроническую сосудистомозговую недостаточность (ХСНМ) и острые нарушения мозгового кровообращения
(ОНМК).
Острые нарушения мозгового кровообращения:
1. Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК), среди них различаются:
а) транситорные ишемические атаки (ТИА) и
б) гипертонические кризы.
2. Мозговые инсульты, среди них различают:
а) геморрагический (кровоизлияние в мозг) и
б) ишемический инсульт.
До настоящего времени, несмотря на энергичное применение активной терапии,
смертность от кровоизлияний в мозг достигает 60-90%.
Среди сосудистых заболеваний нервной системы кровоизлияния в мозг являются
одной из наиболее тяжелых ворм.
В связи с высокой летальностью и стойкой инвалидизацией больных довольно
молодого возраста, находящихся в расцвете творческих сил, кровоизлияния в мозг
являются актуальной медицинской и важной социальной проблемой.
Кровоизлияние в мозг занимает ведущее место среди других форм острых
нарушений мозгового кровообращения. Больные с кровоизлияниями в мозг составляют от 4
до 31% всех больных с острыми расстройствами мозгового кровообращения.
Основными заболеванаиями, на фоне которых развилось кровоизлияние в мозг,
атеросклероз, ревматизм, почечная гипертония, аневризмы, последствия травмы черепа с
эпилепсией, менингоэнцефалит, эклампсия, сифилис, лейкоз, опухоль надпочечников.
Наиболее частой причиной кровоизлияния в мозг в наших наблюдениях являлась
гипертоническая болезнь – у 51,3% больных.
Большую роль в развитии кровоизлияний в мозг играют добавочные отягощяющие
факторы, которые в некоторых случаях выступают в качестве пускового механизма.
Наиболее частыми предшествующими факторами, ставшими толчком к внезапному
развитию кровоизлияния в мозг, являлись волнения, жмоциональные переживания,
физическое перенапряжение, инфекционные заболевания, алкогольная интоксикация и др.
Выявлена определенная закономерность и связь сезонного фактора с частотой
развития инсультов. ПО нашим данным, число больных с мозговыми инсультами в
условиях Ташкента было наибольшим в осенне-зимне-весенний сезон, меньшим весной и
осенью, очень незначительным – летом. По-видимому, здесь есть связь с
метеорологическими факторами и перепадом барометрического давления, резким
снижением температоры, повышением относительной влажности и т.д. Наши данные
показали, что наиболее благоприятным временем года для больных с церебральной
сосудистой патологией является ташкентское лето, вторая половина весны и первая
половина осени.
Наши данные позволили выявить определенную зависимость между стихийными
бедствиями (землетрясением) и частотой развития мозговых инсультов. Ташкентское
землетрясение, разбушевавшееся на рассвете 26 апреля 1966 г. с силой свыше 8 баллов и
серией свыше 800 повторных толчков различной силы, явились мощным длительнодействующим психогенным фактором. В период землетрясений, особенно в момент и после
сильных подземных толчков, число больных с инсультами значительно возросло. Острая и
хроническая эмоциональные реакции, обусловленные землетрясением, являются, повидимому, сильными стрессорами или «чрезвычайными раздражителями» (по
И.П.Павлову), приводящими к большой перестройке нейро-эндокринной системы
организма с возникновением реакции напряжения.
Постоянное тревожное состояние в ожидании очередного подземного толчка
неопределенной силы, повторные толчки землетрясения, создавшиеся неблагоприятные
4
бытовые условия, очевидно, обусловливают состояние «чрезмерного напряжения»
приводящее к хроническому подъему артериального давления с резким его колебаниями в
момент непосредственного влияния стресс-раздражителей.
Клиническое проявление кровоизлияния во многом зависит от локализации и
распространенности процесса, во многом обусловливается перифокальными изменениями,
являющимися реакцией мозга на геморрагический очаг. Отеки-набухания мозга,
повышение внутричерепного давления, волнение, ущемление и деформация мозга,
сдавление желудочковой системы, сдавление и дислокация ствола мозга, вторичные
гемодинамические нарушения в стволе мозга и, наконец, прорыв очага кровоизлияния в
желудочки – вот те основные патологические изменения, которые в различном темпе и с
различной последовательностью сопутствуют кровоизлиянию в мозг и определяют
динамику его клинической картины.
Клиническая картина кровоизлияний в мозг характеризуется большим
многообразием. Это многообразие форм клинического течения присуще и стадии
развернутой клинической картины.
Наблюдения позволили выделить наряду с острой формой проявления
кровоизлияния в мозг и подострую, при которой кровоизлияние характеризовалось
замедленным развитием заболевания.
1. Острое появление кровоизлияния.
Необходимо отметить, что клиническую картину заболелвания больных с острой
формой геморрагического инсульта мы смогли разделить по типу лечения: а) с
молниеносным, б) коматозным и в) интермитирующим типом клинического течения.
Острая форма с молниеносным клиническим течением. Эта форма характеризуется
быстрым развитием коматозного состояния с грубыми нарушениями функций стволовых
отделов в течение очень короткого промежутка времени; с глубокой утратой сознания,
отсутствием реакции на болевые раздражения, угнетением рефлекторной деятельности,
исчезновением зрачковых реакций с возникновением синдрома горметонии. Указанные
клинические проявления сопровождаются нарушением жизненно важных функций,
сердечно-сосудистой деятельности и дыхания. Как правило, больные с молниеносными
формами заболеваниями погибают в течение нескольких часов после развития инсульта.
Остра форма с коматозным прогрессирующим типом клинического течения, которая
также характеризуется быстрым, бурным развитием заболевания. В клинической картине у
этой группы больных на первый план выступают различные сочетания общемозговых и
стволовых симптомов, при этом четко является локальная неврологическая симптоматика и
сторона поражения. В последующем наступает ухудшение состояния больных, что
обусловлено реакциями мозга на кровоизлияние. Все больные этой группы погибли в
различные сроки после развития заболевания.
Острая форма с интерметирующим или доброкачественным типом клинического
течения кровоизлияния в мозг. В клинической картине отмечаются волнообразное течение,
при котором периоды ухудшения сменяются периодами улучшения состояния больного и
лишь на 3-5 день наступает окончательный переход в ту или иную сторону. Как правило,
при этой форме отмечается непродолжительное и неглубокое нарушение сознания, с
постепенным обратным развитием симптомов с выходом больного из тяжелого состояния и
частичным восстановлением нарушенных функций.
2. Подострая форма кровоизлияния в мозг, у которых развития заболевания замедлено и
длится в течение нескольких часов и даже суток. От начала заболевания до
окончательного формирования геморрагического очага проходит много времени.
Клиническая картина подострой формы по некторым признакам напоминает развитием
тромбоза сосудов головного мозга. Характерным для этой формы кровоизлияния является
медленное и поступательное развитие клинической картины заболевания. У больных с этой
формой инсульта постепенно ясное сознание переходит в сонливость, сопор и кому.
Постепенно, по мере развития заболевания, намечаются очаговые симптомы, явления
5
гемипареза усиливаются и доходят до значитльных степеней пареза и даже плегий. Через 57 дней от начала инсульта обычно острый период заканчивается и начинается период
регресса неврологической симптоматики.
Клиническая картина кровоизлияний в мозг в остром периоде характеризуется
наличием общемозговых и очаговых симптомов.
Происхождение общемозговых симптомов обусловлено многими факторами,
соотношение которых различно в каждом отдельном случае. К этим факторам относятся
развитие геморрагического очага и развивающиеся в связи с этим дисгемические процессы,
дыхательная патология и обусловленные ею гипоксия и тяжелые обменные процессы, а
также компремирующее действие гематомы, фактора ограничивающего внутричерепное
пространство, массивность развития кровоизлияния, быстрое заполнение кровью
желудочков, блокада всех жизненных центров. Соотношение этих факторов в каждом
отдельном случае обусловливает развитие целого комплекса общемозговых симптомов.
На основании изучения полученных данных мы установили, что при
геморрагических инсультах раньше весго витальные расстройства проявляются
нарушениями сознания, дыхания и функции сердечно-сосудистой системы. Расстройство
других жизненно-важнных функций (нарушение обмена, терморегуляции, трофики,
функции почек и др.) развивается позже.
Нарушение сознания по своей частоте и значимости для оценки состояния больного
в острой стадии инсульта стоит на первом месте среди других общемозговых симптомов.
Чем глубже и быстрее развивается нарушение сознания, тем серьезнее прогноз
заболевания.
В остром периоде инсульта степень выраженности нарушения сознания на
протяжении короткого отрезка времени может значительно колебаться от легкой степени
оглушения до сопора. Этот хорошо известный в литературе феномен «мерцания»
наблюдается нами чаще при губоких очагах расположения кровоизлияний и, как правило,
одноременно были выражены симптомы поражения верхних диэнцефальных и
мезенцефальных отделов ствола мозга.
Заинтересованность этих отделов ствола мозга можно объяснить, с точки зрения
современных представлений нейрофизиологии, о роли ретикулярной формации ствола
мозга. Данные многочисленных исследований физиологии и патологии ретикулярной
субстанции ствола мозга указывают на моментальну. Потерю сознания при нарушении в
этой области, вследствие вторичного функционального торможения коры. Потерю сознания
в этих случаях можно понимать как острое нарушение динамического взаимоотношения
между системой ствола и полушариями головного мозга. При инсульте имеются острые
нарушения кровоснабжения ствола и больших полушарий с воздействием на ретикулярную
формацию и кору и наши данные показывают, что при инсульте, наряду с нарушениями
функционального состояния верхних отделов ствола мозга, нарушается и функциональное
состояние коры, а также происзодит разобщение коры и нижележащих образований.
Развившаяся вследствие инсульта дезорганизация всей деятельности мозга, в особенности
коры,
изменение
его
функционального
состояния
подтверждается
электроэнцефалографическими изменениями. Дезорганизация всей деятельности мозга
имеет большое значение в патофизиологическом комплексе причин, приводящих в
конечном итоге к тяжелым нарушениям сознания.
Изучение расстройства сознания позволило установить, что его нарушение и
глубина всегда обусловлены значительным угнетением функции ствола. Как правило, это
сопровождается нарушением жизненно важных вегетативных и рефлекторных функций
организма. Наряду с этим, следует отметить многообразие патогенных причин при
кровоизлиянии в мозг, обусловливающих нарушение сознания. Несомненно, что эта
особенность патологии сознания зависит не только от локализации очага кровоизлияния, но
и от характера осложнений в остром периоде инсульта.
6
Однако, изучение клинической картины, патоморфологических изменений в мозгу
больных, погибших от кровоизлияния, позволило считать, что наряду с нарушением
нейродинамики, развитием охранительного торможения в патогенезе расстройства
сознания важная роль принадлежит и нарастающему повышению внутричерепного
давления, дислокации и деформации ствола, сопутствующим гемодинамическим
нарушениям и т.д. Эти факторы значитенльно ухудшали клиническое течение заболевания.
При этом охранительное торможение из физиологической защитной реакции переходило в
патологическое состояние, захватывая все отделы центральной нервной системы.
Степень утраты сознания при геморрагических инсультах была различной и, повидимому, определялась не столько локализацией, сколько выраженностью стволового
синдрома и глубиной гипоксического состояния.
Таким образом, клинические наблюдения указывают на многообразие патогенных
причин в клинике нарушений сознания. Несомненно, что особенности патологии сознания
зависят не только от локализации очага кровоизлияния, но и от характера осложнений.
Другим частым общемозговым симптомом является голвная боль. По-видимому,
головная боль могла быть отмечена у значительно большего числа больных, но их тяжелое
состояние затрудняло выявление этого симптома. По характеру локализации головная боль
нами разделена на общую диффузную и местную локальную.
Общие головные боли у большинства больных были диффузными и
характеризовались ими как «давящие», «распирающие», часто «пульсирующие».
Местная головная боль характеризовалась больными как «стреляющая», «колющая»,
«жгучая» и иногда как «давящая». Во всех наблюдениях местная головная боль
наблюдалась в затылочной области, как правило, при кровоизлиянии в мозжечок.
Головная боль – наиболее частый симптом повышенного внутричерепного давления
– отмечается больными почти всегда, если сознание их достаточно ясное и он сохраняет
способность излагать свои жалобы. Степень выраженности и тяжесть головной боли может
быть различной. При отеке, развивающемся медленно, головная боль усиливается
постепенно, при более острых формах отека - возникает внезапно. Интенсивность головной
боли время от времени меняется, физическое напряжение, рвота и резкие изменения
положения головы обычно усиливают ее.
Проводя сравнительный анализ головных болей, возникающих при кровоизлиянии в
мозг, можно отметить следующие особенности.
Головные боли после инсульта возникают остро и постепенно достигают
значительной интенсивности. Больные, как правило, беспокойны и все время хватаются за
голову, временами впадая в забытье. Прогрессирующее усиление головных болей
сочетается с ухудшением общего состояния больных. По-видимому, остро возникающая
головная боль при кровоизлиянии в мозг обусловлена сосудистыми дисгемическими
процессами, а прогрессивное нарастание головной боли обусловливается увеличением
внутричерепного давления, в результате отека мозга.
Рвота является одним из наиболее частых симптомов при геморрагических
инсультах. Иногда отмечается рвота в самом начале заболевания в сочетании с другими
симптомами.
Рвота, согласно современным представлениям, является рефлекторным актом,
возникающим как под влиянием раздражения самого ядра блуждающего нерва, так и его
чувствительных и двигательных волокон. Однако, наряду с этим, существует мнение, что
нельзя исключить возможность коркового происхождения рвоты вследствие раздражения
патологическим очагом заложенных в коре клеточных образований и путей, имеющих
отношение к рвотному акту.
Разделяя в принципе описанный выше механизм возникновения рвоты у больных с
геморрагическим инсультом, считаем возможным на основании наблюдений высказать
некоторые замечания по вопросу повышения внутричерепного давления.
7
Учитывая, что рвота больных с кровоизлиянием возникает очень быстро, сразу же
после сосудистой катастрофы, нам кажется мало вероятным, чтобы за столь короткий
период успевал развиться отек или набухание мозга. Если к этому добавить, что у многих
больных рвота отмечена в острейшем периоде, следующем тот час же вслед за инсультом,
то тем труднее мезанизм ее возникновения увязать с отеком и набуханием мозга.
По-видимому рвота обусловлена сложнейшим патофизиологическим механизмом, в
основе которого лежат не только повышение внутричерепного давления, раздражения
блуждающего нерва, но и сложнейшие дисгемические нарушения вследствие
развивающегося инсульта (кровоизлияния).
Головокружения, по-видимому, обусловлены острым расстройством мозгового
кровообращения в различных отделах коры и ствола мозга в связи с развившейся
сосудистой катастрофой. У большинства больных головокружение сопровождается
разнообразными вегетативными расстройствами, потливостью, появлением дрожи во всем
теле, покраснением или побледнением лица, резкой вялостью. Оболочечные симптомы,
которым придавалось большое значение в диагностике кровоизлияний, при
внутримозговых кровоизлияниях в полушариях встречаются не так часто. Однако в стадии
выраженной клинической симптоматики - отмечаются у значительного большинства
больных. Очевидно, в этой стадии появление оболочечных симптомов обусловлено не
поражением оболочек, а отеком мозга.
Исследование глазного дна в остром периоде инсульта не выявляло характерных для
кровоизлияния в мозг признаков. Изменения глазного дна может подтверждать
диагностику церебрального атеросклероза или гипертонического поражения сосудов
головного мозга, однако нормальная картина глазного дна не исключает тех или иных
изменений церебральных сосудов.
Стволовые симптомы в клинической картине геморрагических инсультов занимают
одно из ведущих мест и в той или иной комбинации при кровоизлияниях в мозг
встречаются постоянно, независимо от характера заболевания, обусловившего его развитие.
Однако интенсивность стволовых симптомов, количество, а также динамика определяются
тяжестью геморрагического инсульта. В связи с этим они могут использоваться для
характеристики тяжести инсульта и оценки его прогноза. Стволовые симптомы, как и все
симптомы при кровоизлиянии в мозг, отличаются большой изменчивостью, поэтому
наблюдение за их динамикой, в течение ранних периодов после развития мозгового
инсульта очень важно, так как оно позволяет сделать прогноз заболевания.
При геморрагических инсультах на фоне нарушенного сознания выявляется обычно
вся гамма стволовых симптомов, которые у этих больных приобретают некоторые
особенности. Среди них важное место имеют нарушения зрачковой и глазодвигательной
иннервации, нарушение тонуса мышц.
Стволовая симптоматика не ограничивается описанными выше неврологическими
симптомами. Среди них важное место занимают признаки нарушения жизненно важных
функций. Здесь имеются ввиду нарушения функции дыхания, деятельности сердечнососудистой системы, обмена веществ, терморегуляции и других систем.
Важным прогностическим критерием при геморрагическом инсульте является
состояние дыхания.
Расстройства дыхания – наиболее частое осложнение, наблюдаемое в остром
периоде при геморрагических инсультах. Выраженность расстройств дыхания находится в
прямой зависимости от темпа воздействия очага кровоизлияния на мозговой ствол.
Анализ клинических наблюдений позволил разделить расстройства дыхания на
центральный и периферический или аспирационно-обтурационный типы, исходя из
положения, что методы борьбы при различны. Нарушения дыхания центрального типа
может быть первичным и вторичным. Непосредственное повреждение ствола мозга
обусловливает первичное нарушение дыхания. Вторичные расстройства дыхания связаны с
формированием геморрагического очага, развитием отека и набуханием мозга.
8
Однако, несмотря на различия механизма расстройства дыхания, в конечном итоге,
пусковым механизмом для их возникновения является инсульт.
Регуляционные аппараты сердечно-сосудистой системы представлены на различных
этапах центральной нервной системы. Обычно в остром периоде геморрагического
инсульта нарушается весь их комплекс, что находит отражение в выраженных изменениях
со стороны сердечной деятельности, пульса, кровяного давления, скорости
периферического кровообращения и электрокардиограммах.
Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы в остром периоде
геморрагического инсульта были обусловлены кровоизлиянием и по данным
электрокардиографии, где отмечалось последовательное расстройство функции
автоматизма, проводимости, трофики и др. Наиболее значительная патология на
электрокардиограмме наблюдалась у больных с преимущественно стволовым поражением
и при прорывах кровоизлияния в желудочки.
Замедленный регресс электрокардиографических изменений при инсульте
характеризует инертность сосудодвигательного центра и снижение функции аппаратов
центральной регуляции сердечной деятельности.
Сопоставление электрокардиографических изменений с клинической картиной
больного инсультом позволяет объективно оценивать степень функциональных нарушений
сердца, устойчивость или динамичность этих изменений.
Многие авторы (P.Chiaverini, 1956, Chini, 1957, Martelli и D.Contone, 1957,
Н.И.Гращенков, 1965 и др.) рассматривают сердечно-сосудистые нарушения в ранние
сроки инсульта как проявление церебрально-коронарного синдрома. Они связывают
сердечно-сосудистые нарушения функциональными преходящими нарушениями нервнососудистых регуляторных механизмов диэнцефально-гипоталамической и стволовой
областей.
Таким образом, электрокардиографические изменения в остром периоде
геморрагического инсульта не имеют дифференциально-диагностического значения, хотя
они дают возможность выяснить состояние коронарного кровообращения и миокарда,
которое оказывает большое влияние на течение инсульта.
Анализ показывает, что расстройства сердечно деятельности при кровоизлиянии в
мозг не связаны с первичным поражением сердца, а обусловлены нарушением деятельности
стволовых центров. Имеющиеся на электрокардиограммах признаки нарушения
коронарного кровообращения являются функциональными и связаны с поражением
головного мозга.
Изменения артериального давления в плечевых артериях свидетельствуют о
значительных колебаниях.
Артериальное давление с точки зрения дифференциальной диагностики является не
всегда надежным показателем. По данным Н.С.Тайцлин (1959); Johanson, Mеlin (1960),
артериальное давление вообще не имеет диагностической ценности. Это во-первых, связано
с тем, что мы далеко не всегда располагаем данными об уровне и постоянстве
артериального давления до инсульта, а во-вторых, обусловлено возможностью изменения
цифр артериального давления в результате кровоизлияния. В то же время изменение
венозного давления является одним из наиболее чуствительных показателей состояния
кровообращения.
Динамика венозного давления в наших наблюдениях явилась чрезвычайно важным и
тонким показателем циркуляторных колебаний. Показатели венозного давления возрастали
в зависимости от степени увеличения отека мозга и повышения внутричерепного давления.
Геморрагический инсульт является не местным процессом, а представляется
заболеванием всего организма, проявляющимся в разнообразных функциональных,
патоморфологических и биохимических изменениях в самых различных тканях, органах и
системах.
9
Нередко в остром периоде геморрагического инсульта возникают острые
желудочно-кишечные кровотечения, проявляющиеся рвотой цвета кофейной гущи, реже алой крови и дегтеобразным стулом. Острые желудочно-кишечные кровотечения бывают
чаще при обширных полушарных геморрагиях с прорывом крови в желудочки и при
кровоизлияниях в ствол мозга. Они, по-видимому, зависят от центральной вегетативнотрофической иннервации и протекают на фоне «стресс-реакции».
Расположение очага кровоизлияния в полушариях головного мозга, его объем и
глубина, отношения к ликворным путям имеют важное значение для определения прогноза,
исхода заболевания и тактики лечения.
В зависимости от локализации патологического очага наши наблюдения мы
разделили на кровоизлияния в полушария головного мозга, мозжечок, ствол мозга и
первичные кровоизлияния в желудочки головного мозга.
Среди них различают: медиальные кровоизлияния и кровоизлияния смешанного
типа.
Наиболее значительную группу составляют латеральные кровоизлияния,
характеризующиеся наиболее доброкачественным клиническим течение. Наши
патанатомические
исследования
показали,
что
латеральные
кровоизлияния
распространяются в семиовальный центр и по своему характеру имеют вид гематомы и
представляют собой полости с гладкими стенками, хорошо ограниченные от окружающих
тканей и заполненные жидкой кровью и сгустками. Обращает внимание раздвигание,
отдавливание кровью окружающих геморрагический очаг тканей мозга.
Латеральные кровоизлияния в начальной острейший тсадии геморрагического
инсульта характеризуются относительно четкой очаговой неврологической симптоматикой.
У больных с латеральной локализацией кровоизлияния в начальных стадиях инсульта
очаговые симптомы преобладают над общемозговыми.
При латеральной локализации кровоизлияний витальные нарушения развиваются не
сразу, даже в случаях с тяжелым исходом, и утрата сознания в первые часы, а иногда и дни
после инсульта не бывает очень глубокой. Латеральная локализация кровоизлияния
сопровождается прорывом крови в желудочковую систему. Клиническое течение прорывов
в передний, задний и нижний рог боковых желудочков не столь тяжелое, как прорыв крови
в центральную часть желудочков. Для первых характерна более четкая очаговая
симптоматика с относительно слабо выраженными общемозговыми реакциями и
двусторонниеими симптомами, для вторых – выраженная общемозговая симптоматика с
наличием грубой стволовой симптоматики и вегетативно-трофических нарушений.
При массивных прорывах крови в центральную часть желудочковой системы
отмечается тяжелое состояние больных, и смерть наступает в первые часы или сутки.
При ограниченных прорывах крови в желудочки продолжительность жизни
исчисляется несколькими днями.
Медиальные кровоизлияния встречаются относительно редко. По данным наших
исследований медиальные кровоизлияния локализуются кнутри от внутренней капсулы,
обычно разрушая зрительный бугор, иногда подбугорья и распространялись вдоль волокон
внутренней
капсулы в передне-заднем направлении. Нередко кровоизлияние
характеризуется поражением только зрительного ьудра, при медиальных очагах
локализации кровоизлияния во всех наших наблюдениях отмечался прорыв крови в
желудочки.
Кровоизлияние с медиальной локализацией геморрагического очага характеризуется
острейшим началом с молниеносным развитием общемозговых симптомов.
Клиническая картина характеризуется быстрым развитием глубокого коматозного
состояния. На первый план выступают двусторонние нарушения мышечного тгнуса, рано
появляются признаки поражения гипоталамической области, среднего мозга, нарушения
витальных функций. Подобную картину могут быть обширные кровоизлияния с быстро
развивающимся прорывом в желудочки. В этих случаях топической диагностике могут
10
почоь наличие гемиплегии, указание на появление двигательных расстройств в самом
начале инсульта.
Таким образом, медиальные кровоизлияния характеризуются более тяжелым
клиническим течением, более частым прорывом крови в желудочковую систему по
сравнению с латеральными кровоизлияниями.
Кровоизлияния смешанного типа обычно достигают больших размеров,
распространяясь в наружном, заднем, латеральном и медиальном направлениях,
одновременно вовлекая в процесс 2-3 и даже 4 доли полушарий головного мозга.
В клинической картине в дальнейшем развиваются гипертермия, вегетативнотрофические нарушения, значительный лейкоцитоз, общемозговые симптомы
увеличиваются, возникают нарушения витальных функций и при явлениях отека мозга и
легких больные погибают.
Кровоизлияния в мозжечок среди общего числа геморрагических инсультов
встречаются относительно редко и составляет 6,5%.
Выделяют две формы клинического течения кровоизлияний в мозжечок – острую и
подострую.
Больные с острой формой клинического течения кровоизлияния в мозжечок в
течение длительного времени страдают гипертонической болезнью.
При острой форме инсульт развивается внезапно, без каких-либо предвестников с
развитием глубокого коматозного состояния и отмечено высокое артериальное давление,
расстройство дыхания, частые рвоты, тахикардия и глубокое коматозное состояние.
Выявлено,
что поднятые конечности падают «как плети», мышечный тонус резко
снижен, имеется арефлексия. Менингеальные симптомы не вызываются. Все больные с
острой формой кровоизлияния в мозжечок в течение нескольких часов после развития
инсульта погибают от остановки дыхания.
При подострой форме инсульт развивается в относительно замедленном темпе и
доступен диагностике. Клиническая картина складывается из продромальных явлений в
виде головной боли в затылке, головокружения, частой рвоты, связанной с движением
головы, «чувства проваливания», расстройства походки и т.д. Все указанные клинические
проявления заболевания усиливаются от малейшего изменения положения головы. В
последующем по мере прогрессирования заболевания у больных развиваются сильнейшие
головные боли, что, по-видимому, обусловлено развитием внутричерепной гипертензии,
вследствие сдавления ликворных путей увеличивающимся в объеме мозжечком и
возникновением острой окклюзионной гидроцефалии.
Таким образом, кровоизлияния в мозжечок характеризуются многообразием
клинических проявлений. Наряду с острой формой, характеризующейся молниеносным
клиническим течение и быстро приводящей к гибели больного, выявлена и подострая
форма, которая характеризуется относительно доброкачественным клиническим течение.
Однако при сравнении с кровоизлиянием в полушария головного мозга, клиника
значительно тяжелее.
Первичные кровоизлияния в ствол мозга выявлены у 7,8% всех кровоизлияний.
Следует отметить, что первичные кровоизлияния в ствол наблюдаются сравнительно
редко и характеризуются острым развитием заболевания, грубыми нарушениями сознания.
В ранние сроки после инсульта остро развивается коматозное состояние с наличием
глазодвигательных нарушений, изменениями величины зрачков, угнетением зрачковых
реакций, паралича взора, а также двусторонних пирамидных знаков. Характерным для
первичных кровоизлияний являются очень рано возникающие нарушения жизненно
важных функций, особенно дыхания, с частым летальным исходом.
Дифференциальная диагностика геморрагических инсультов, основывается на
комплексном изучении каждого отдельного наблюдения с учетом анамнестических
сведений, динамики и клинической картины заболевания, а также данных компьютерной и
ядерно-магнитно-резонансной томографии.
11
Только комплексное исследование больных в острейшей стадии инсульта с
применением различных методов исследований, в том числе КТ- и ЯМР-томографии,
позволит в ранние сроки установить правильный диагноз и начать своевременное лечение.
Лечение геморрагических инсультов должно основываться на проведении комплекса
мероприятий, направленных на борьбу с кровотечением, нарастающим повышением
внутричерепного давления, нарушениями дыхания и сердечной деятельности,
нормализацию вегетативных функций. Поэтому лечебные мероприятия, направленные на
устранение этих осложнений, являются основными методами борьбы с высокой
смертностью в остром периоде при геморрагических инсультах.
Как показывает клиническая практика, прогноз геморрагического инсульта в
значительной мере зависит от рано начатого рационального лечения.
Дифференцированная терапия геморрагического инсульта показано лишь после
уточнения характера острого нарушения мозгового кровообращения. При геморрагическом
инсульте проводится лечение с целью снижения артериального давления, борьбы с отеком
мозга и повышенным внутричерепным давлением, повышения коагулирующих свойств
крови и уменьшения проницаемости сосудистых стенок. Одним из основных моментов в
лечении геморрагических инсультов является борьба с артериальной гипертензией, которая
достигает успеха при применении ганглиоблокирующих препаратов, обычно в сочетании с
нейроплегическими средствами в виде так называемых коктейлей.
Принцип создания максимального покоя больному с геморрагическим инсультом
остается действующим и в настоящее время. Однако считаем целесообразным всем
больным с острыми расстройствами мозгового кровообращения проводить терапию в
условиях специализированных отделений, хотя ограниченность коечного фонда требует
проведения отбора больных для госпитализации. Поэтому при решении вопросы о
госпитализации больного с геморрагическим инсультом часто решающими являются такие
факторы, как место возникновения инсульта (на улице, в общественном месте)
неблагоприятные жилищные условия больного.
Транспортирование производится нейрохирургической бригадой с соблюдением
всех мер предосторожности и лишь после оказания в полном объеме экстренной
целенаправленной, патогенетически обоснованной терапии в те лечебные учреждения, где
применяются комплексная терапия острых нарушениц мозгового кровообращения.
При медикаментозном лечении кровоизлияний в мозг неотложная экстренная
помощь должна быть направлена на восстановление нарушенных витальных функций.
Существенное значение при лечении геморрагических инсультов имеют
мероприятия по нормализации артриального давления. С этой целью применяются
различные средства, в том числе ганглиоблокаторы и нейроплегики, которые вводятся
внутривенно капельным путем и внутримышечно. Введение лекарственных веществ
капельным путем позволяет управлять артериальным давлением, поддерживать его на
заданных цифрах.
Уменьшение вегетативных расстройств, психомоторного возбуждения достигается
введением коктейлей, включающих транквилизирующие средства, антигистаминные
препараты и ганглиоблокаторы. Наряду с этим, лекарственная терапия при
геморрагических инсультах должна включать кровоостанавливающие и понижающие
сосудистую проницаемость средства.
Одним из наиболее важных терапевтических мероприятий у больных с
геморрагическими инсультами является лечение отека мозга.
Принимая во внимание высокую летальность при консервативном лечении
геморрагического инсульта, применяется хирургический метод лечения.
Необходимость применения оперативного вмешательства при геморрагическом
инсульте диктуется малой эффективность. Консервативной терапии при прогрессирующем
ухудшении состояния больного, так как широко применяемые до настоящего времени
консервативные методы лечения направлены только на снижение артериального давления,
12
уменьшение отека мозга, понижение внутричерепного давления и т.д. Необходимость
оперативного вмешательства диктуется еще и тем, что только хирургическое лечение при
внутримозговых кровоизлияниях является единственной возможностью, обеспечивающей
удаление излившейся крови и способствует уменьшению или полному устренению
вторичных процессов, развившихся вследствие геморрагии. У всех оперированных
больных показанием к операции являлось наличием стойкой и грубой очаговой
неврологической симптоматики и было очевидно, что применение консервативного
лечения будет неэффективным. Стойкая и грубая неврологическая симптоматика, как
правило, сочеталась у них с глубоким коматозным состоянием, нарушением ритма
дыхания, выраженной хронической сердечно-сосудистой недостаточностью, высоким
артериальным давлением и прорывом крови в желудочки, и оперированы они под
искусственным аппаратным дыханием.
Таким образом, коматозное состояние, нарушение ристма дыхания, хроническая
сердечно-сосудистая недостаточность, высокое артериальное давление, прорыв крови в
желудочки не являются противопоказанием к хирургическому лечению геморрагических
инсультов. Показание к оперативному вмешательству при кровоизлиянии в мозжечок
независимо от состояния больных еще больше повышается, так как при воздержании от
активного вмешательства больные погибают от остро наступающей окклюзии ликворных
путей в первые же часы после инсульта.
Воздерживались от оперативного лечения геморрагических инсультов у больных с
тяжелым коматозным состоянием, сочетающимся с острой сердечной недостаточностью,
инфарктом миокарда, хронической и острой недостаточность. Почек, хроническим
септическим заболеванием, множественными и предшествующими инсультами различного
характера, кровоизлияниями в ствол мозга и различными воспалительными заболеваниями
(энцефалит) и др.
Таким образом, вопрос о хирургическом лечении геморрагических инсультов может
быть поставлен там, где организована компьютерная томография, ядерно-магнитнорезонансная томография.
При оперативном удалении геморрагического очага мы преследовали цель удаления
излившейся крови и некротизированной мозговой ткани, ликвидацию повышенного
внутричерепного давления, устранение различных форм вклинений и дислокаций мозга,
предупреждение прорыва крови в желудочковую систему мозга.
В большинстве наших наблюдений больные находились в крайне тяжелом
состоянии. В этих условиях хирургическое вмешательство было единственным способом
спасения жизни больного.
Предоперационная подготовка осуществлялась анестезиологом-реаниматологом,
который проводит весь комплекс необходимых мероприятий, направленных на устранение
и предупреждение нарушений жизненно-важных функций.
Оперативное вмешательство у больных проводилось после проведения интубации и
налаживания ритма дыхания, оперированы они под искусственным аппаратным дыханием.
Все эти больные оперированы под общим интратрахеальным наркозом.
В зависимости от тяжести состояния больного, состояния сердечно-сосудистой
системы и дыхания применялись различные хирургические методы для удаления
геморрагического очага. Проводимое оперативное вмешательство слагалось из
радикального удаления геморрагического очага, пункции мозга с аспирацией гематомы,
наложения фрезовых отверстий с двух сторон с дренированием желудочков мозга.
Для радикального удаления геморрагического очага применяли широкую
трепанацию черепа над предполагаемым очагом с обнажением мозга. После уточнения
локализации гематомы путем пункции мозга производилось щадящее рассечение коры и
отсосом удалялся геморрагический очаг. После этого значительно пролабировавшееся в
рану мозговое вещество западало в рану, появлялась пульсация мозга. У больных,
находившихся на искусственном аппаратном дыхании, восстанавливалось спонтанное
13
дыхание. При радикальном удалении геморрагического очага мы применяли 2 метода
трепанации: широкую с образованием большого дефекта черепа и обнажением большого
участка мозга и узкую, небольшую, размером 2Х2 или 2Х3 с обнажением небольшого
участка мозга с дренированием. Оперативное вмешательство с образованием большого
дефекта черепа мы производили в первые годы нашей работы. В случаях с резко
выраженным отеком мозга и значительным повышением внутричерепного давления при
широкой трепанации отмечалось значительное пролабирование мозгового вещества в рану,
которое обусловливало повреждение больших участков мозга о края операционного
дефекта черепа.
В последующие годы мы для удаления гематомы стали производить небольшое
трепанационное отверстие, которое предотвращало значительное пролабирование мозга в
рану, и тем самым достигали уменьшения повреждения мозговой ткани. Вместе с тем
возможность удаления геморрагического очага не уменьшалась.
Оперативное вмешательство у больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии,
заключалось в пункции мозга с аспирацией, дренированием гематомы. Пункция гематомы у
больных производилась посредством декомпрессивной трепанации, а у 2 – из
трепанационного отверстия. В одном из двух последних наблюдений, где был
диагностирован прорыв крови в желудочки, были наложены два трепанационных отверстия
справа и слева в типичных местах для пункции передних рогов боковых желудочков, и
методом дренирования теплым физиологическим раствором промыта желудочковая
система. Несмотря на подкупающую простоту, пункционный метод обеспечивает
достаточно полное опорожнение гематомы при дренировании. Вместе с тем, при этом
методе не исключена повторная геморрагия, перфорация стенки желудочка и исключена
возможность произвести тщательный гемостаз.
Пункционный метод нами применялся с целью дренирования.
Хирургическое лечение кровоизлияний в мозжечок было проведено в сочетании с
активной консервативной терапией. Оперативное вмешательство заключалось в трепанации
задней черепной ямки с удалением
геморрагического очага и восстановлении
проходимости ликворных путей с устранением ликворной окклюзии.
Лечение кровоизлияний в мозжечок должно быть комплексным и включать как
консервативное, так и активное хирургическое лечение. Хирургическое лечение является
наиболее перспективным из всех существующих методов терапии кровоизлияний в
мозжечок.
В ходе операции больным проводится весь комплекс лечебных мероприятий,
увязанных с этапами операции. Наконец, следующим важным этапом является лечение в
послеоперационном периоде. В послеоперационный период больной остается под
наблюдение анестезиолога-реаниматолога и нейрохирурга, которые проводят комплекс
лечебных мероприятий. При лечении оперированных по поводу геморрагического инсульта
большое значение приобретает индивидуальный уход.
Исходы хирургического лечения зависели от возраста больных, локализации,
массивности поражения мозга и сроков оперативного вмешательства.
Принимая во внимание высокую летальность при консервативном лечении
геморрагического инсульта, а также разногласия, которые до настоящего времени
существуют по вопросу о целесообразности ранней транспортировки и госпитализации
больных, проведения консервативного и хирургического лечения, мы провели
сравнительную оценку исходов и катамнеза кровоизлияний у больных, на различных
этапах терапии: оставленных на лечение дома, госпитализированных в ранние сроки и
получивших активное консервативное лечение и оперированных больных.
Анализ летальности, проведенный у больных этих трех групп показал, что самая
высокая смертность отмечалась у больных, оставленных дома, и наименьшая – у
оперированных больных.
14
Показатели исходов и восстановления трудоспособности так же лучше в группе
больных, которым проведено хирургическое лечение.
В целом оценка эффективности хирургического лечения показывает, что
хирургическое удаление гематомы у больных с кровоизлиянием в мозг является одним из
перспективных методов лечения. Летальность при этом виде лечения ниже, чем при
консервативном и значительно ниже, чем у больных, оставленных дома.
Наряду с этим цифры смертности больных в первые сутки показывают, что ранняя
транспортировка не влияет на их состояние и не усугубляет заболевание. Большое значение
в улучшении исходов лечения госпитализированных больных имели проведение
реанимационных мероприятий, ранее назначение патогенетического лечения, ранние
оперативные вмешательства.
Полученные данные не оправдывают утвердившегося взгляда, что раннее
транспортирование больного с геморрагическим инсультом может способствовать
усилению внутримозговой геморрагии, увеличению имеющегося у больного расстройства
сердечно-сосудистой деятельности, дыхания, усилению отека мозга. Лечение больного на
дому более рискованно, чем опасения возможных иногда осложнений во время
транспортировки в специализированный стационар. Ранняя госпитализация способствует
лучшему прогнозу, так как стационарное лечение обеспечивает применение энергичного и
полного комплекса терапии больных, включая и оперативное лечение, в результате чего
значительно уменьшается процент летальности.
МОЗГОВОЙ ИНСУЛЬТ
В зависимости от патоморфологических особенностей выделяют
1) ишемический инсульт (инфаркт мозга), являющийся следствием резкого ограничения
притока крови к головному мозгу;
2) геморрагический инсульт, характеризующийся кровоизлиянием в вещество мозга, в
желудочки или в субарахноидальное пространство.
Кроме того, выделяют малый инсульт, при котором в течение 21 дня наступает полное
исчезновение и восстановление утраченных функций.
ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ
Ишемический инсульт развивается при значитпельном ументшении мозгового
кровотока,. Среди заболеваний , приводящих к развитию инфаркта мозга первое место
занимает атеросклероз, гипертоническая болезнь и их сочетание. Риск возникновения
ишемического инсульта нарастает при наличии сахарного диабета, заболеваний миокарда.
Развивающиеся при ишемическом инсульте очаговые некрозы – инфаркты мозга могут
возникать в различных отделах мозга. Для ишемического инсульта характерно постепенное
превалирование очаговых симптомов над очаговыми. Утраты сознания почти не бывает.
АНОМАЛИИ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА
К этой группе относятся артериальные аневризмы, артериовенозные мальформации,
артериовенозные соустья.
Аневризмы артерий головного мозга наблюдаются в всех ветвях артерий составляют
собой ограниченное расширение просвета артерии с выпячиванием ее стенки. Чаще всего
встречаются мешотчатые аневризмы, имеющие вид мелка, в котором различают дно, тело и
шейку. В 20% аневризмы бывают множественными.
Различают две формы клинического проявления артериальных аневризм –
апоплегическую и опухолеподобную. Аневризмы очень часто разрываются и отмечается
апоплексия с субарахноидальным кровоизлиянием. Первым и основным симптомом
является острая головная боль, рвота с последующей утратой сознания и выраженными
менингеальными синдромами, а иногда эпилептические припадки.
Консервативное лечение для снижения риска повторных кровотечений вследствие
разрыва аневризм показан постельный режим, контроль за артериальным давлением (120150), снижение ниже – опасно, особенно при наличии вазоспазма. Показаны
противоболевые и седативные препараты.
15
Хирургическое лечение заключается в эндовазальном выключении аневризмы из
кровообращения. После операции назначают
препараты, улучшающие мозговое
кровообращение.
Артериовенозные мальформации – врожденный порок развития сосудов,
заключающийся в наличии прямых коммуникаций между артериями и венами, капилляров
нет. Они представляют клубок сосудов.
Клинически проявляются повторными кровоизлияниями, эпилептическими припадками,
симптомами локального поражения мозга.
Диагностика - компьютерная томография и ангиография. Лечение – консервативное и
хирургическое - эмболизация сосудов.
К наиболее частым вариантам артериовенозных соустий относится каротиднокавернозное соустье, являющееся следствием черепно-мозговой травмы.
Заболевание проявляется резким выпячиванием (экзофтальмом) глазного яблока,
хемозом, ограничением подвижности глаза. Пульсирующий шум в голове.
Лечение – баллонизация с сохранением кровотока в сонной артерии.
Возникновение картидно-кавернозного соустья связано с переломом основания черепа.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Контрольные вопросы
В каком голу впервые встречается описание артериальной аневризмы?
Где наиболее часто локализуются артериальные аневризмы?
Сколько периодов в клинической картине сосудистых заболеваний?
Какой период является наиболее опасным для жизни?
На чем основан принцип эндоваскулярной хирургии?
Кто впервые предложил метод эндоваскулярной эмболизации?
Рекомендуемая литература:
Ромоданов А.П. Сосудистая нейрохирургия – Киев , -1989
Иргер П.М. Нейрохирургия : учебник – М., 1982
Коновалов А.Н., Хирургическое лечение артериальных
аневризм, М.1993.
- Ромоданов А.П., Мосийчук Н.М., Рудяк К.Э. – Нейрохиругия : учебник – Киев
– 1992
-