Глава 1. Введение - Что нужно знать о репродуктивном здоровье?
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АБОРТЫ И КОНТРАЦЕПЦИЯ В УКРАИНЕ СТРАТЕГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПОЛИТИКИ, ПРОГРАММ И ИССЛЕДОВАНИЙ (ОТЧЁТ И РЕКОМЕНДАЦИИ) Киев 2008 Аборты и контрацепция в Украине. Стратегическая Оценка политики, программ и исследований. Отчет и рекомендации. МОЗ Украины. ВОЗ 2008. - 86 с. Отчет о результатах Стратегической оценки политики, программ и исследований в сфере абортов и контрацепции, представленный для использования при разработке национальной политики в системе охраны репродуктивного здоровья населения и планирования семьи. Группой Стратегической оценки разработаны рекомендации для организаторов и администраторов системы здравоохранения, а также других вовлеченных ведомств, врачей акушеров - гинекологов, специалистов службы планирования семьи, представителей социальных служб, ученых и педагогов, работающих в сфере репродуктивного здоровья. Внедрение рекомендаций будет способствовать решению проблем репродуктивного здоровья населения и улучшению демографической ситуации в Украине. Авторы обобщения и составления: Редактор: ISBN © МОЗ Украины Коллектив авторов СОДЕРЖАНИЕ ПРЕДИСЛОВИЕ...................................................................................................................................................3 РЕЗЮМЕ РУКОВОДСТВА...............................................................................................................................4 ГЛАВА 1.ВВЕДЕНИЕ.......................................................................................................................................7 ГЛАВА 2.МЕТОДОЛОГИЯ........................................................................................................8 2.1. ГРУППА ПО ПРОВЕДЕНИЮ ОЦЕНКИ...............................................................................................8 2.2. БАЗОВЫЙ ДОКУМЕНТ.........................................................................................................................9 2.3. СЕМИНАР ПО ПЛАНИРОВАНИЮ.......................................................................................................9 2.4. ПОДГОТОВИТЕЛЬНАЯ РАБОТА.........................................................................................................9 2.5. РАБОТА НА МЕСТАХ............................................................................................................................9 2.6. МЕТОДЫ СБОРА ДАННЫХ.................................................................................................................9 2.7. АНАЛИЗ ДАННЫХ И НАПИСАНИЕ ОТЧЕТА..................................................................................10 2.8. РАСПРОСТРАНЕНИЕ ДАННЫХ И РЕКОМЕНДАЦИЙ.....................................................................10 ГЛАВА 3.СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ СЛУЖБЫ ПЛАНИРОВАНИЯ СЕМЬИ В УКРАИНЕ............................................................................................................................................................10 3.1. ИСТОРИЧЕСКАЯ И КУЛЬТУРНАЯ СРЕДА........................................................................................10 3.2. ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ В УКРАИНЕ...............................................................................12 3.3. АБОРТЫ И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СРЕДСТВ КОНТРАЦЕПЦИИ.........................................................12 3.4. ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ.....................................................................12 3.5. ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО В ВОПРОСАХ АБОРТОВ И ПЛАНИРОВАНИЯ СЕМЬИ.............................16 3.6. ПОЛИТИКА И ПРОГРАММЫ.............................................................................................................18 3.7. МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ АБОРТАХ И КОНТРАЦЕПЦИИ..................................................18 3.7.1. Медицинская помощь в вопросах АБОРТОВ.......................................................................18 3.7.2 Медицинская помощь в вопросах контрацепции............................................................20 3.7.3. Подготовка поставщиков услуг.............................................................................................21 ГЛАВА 4.РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ: ПРИЕМЛЕМОСТЬ АБОРТОВ И КОНТРАЦЕПЦИИ........................................................................................................................................23 4.1. ПРИЕМЛЕМОСТЬ АБОРТОВ.............................................................................................................23 4.2. ПРИЕМЛЕМОСТЬ КОНТРАЦЕПЦИИ................................................................................................25 4.3. ПРАВА ПАЦИЕНТОВ .........................................................................................................................26 ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ: ПРОФИЛАКТИКА АБОРТОВ.....................................28 5.1. ИНФОРМАЦИЯ, ОБРАЗОВАНИЕ, КОММУНИКАЦИЯ.....................................................................28 5.2. ИНФОРМИРОВАННОСТЬ..................................................................................................................31 ГЛАВА 6. РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ: ПОДГОТОВКА ПОСТАВЩИКОВ УСЛУГ...........33 ГЛАВА 7. РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ: ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ УСЛУГ ПО АБОРТУ И КОНТРАЦЕПЦИИ...................................................................................................................................35 7.1. ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОНТРАЦЕПЦИИ.................................................................................35 7.2. ОПЫТ УСЛУГ ПО АБОРТАМ.............................................................................................................36 ГЛАВА 8. РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ: ДОСТУПНОСТЬ К УСЛУГАМ....................................37 8.1. ДОСТУПНОСТЬ УСЛУГ ПО КОНТРАЦЕПЦИИ................................................................................37 8.2. ДОСТУПНОСТЬ УСЛУГ ПО ПРОВЕДЕНИЮ АБОРТА....................................................................39 8.3 КРИМИНАЛЬНЫЙ АБОРТ...................................................................................................................41 ГЛАВА 9. РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ: КАЧЕСТВО УСЛУГ...........................................................42 9.1. ИНФОРМИРОВАНИЕ И КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ДО АБОРТА........................................................42 9.2. ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТКИ..........................................................................43 9.3. ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОВЕДЕНИЯ АБОРТА.........................................................................................44 9.3.1. Общие положения....................................................................................................................44 9.3.2. Организация процедуры и работы персонала..................................................................44 9.3.3. Место проведения аборта.......................................................................................................45 9.3.4. Обследование пациенток........................................................................................................46 9.3.5. Оборудование............................................................................................................................47 9.3.6. Процедура аборта.....................................................................................................................48 9.3.7. Профилактика инфекции.......................................................................................................48 9.3.8. Обезболивание............................................................................................................................49 9.3.9. Постабортные осложнения ..................................................................................................50 9.3.10. Ведение пациентки после аборта..........................................................................................51 9.3.11. Послеабортная контрацепция................................................................................................52 9.3.12. Связь с другими видами услуг................................................................................................52 9.4. МЕТОДЫ ПРОВЕДЕНИЯ АБОРТА....................................................................................................52 9.4.1. Электрическая вакуум-аспирация…………...……………………………..................53 9.4.2. Мануальная вакуум-аспирация……………...……………………………...................53 9.4.3. Метод кюретажа…………………………...……………………………….................54 9.4.4. Медикаментозный аборт....................................................................... ..............................54 9.5. НЕПРИКОСНОВЕННОСТЬ ЧАСТНОЙ ЖИЗНИ И КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ............................56 9.6. РОЛЬ ПОЛОВОГО ПАРТНЕРА В ВОПРОСАХ КОНТРАЦЕПЦИИ И АБОРТА................................57 9.7. УДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ ПАЦИЕНТА УСЛУГАМИ..........................................................................58 9.8. УПРАВЛЕНИЕ УСЛУГАМИ................................................................................................................58 9.9 КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА УСЛУГ..........................................................................................................59 9.10. Мониторинг, оценка и отчетность..............................................................................................59 9.11. Аборт во втором триместре.........................................................................................................60 ГЛАВА 10. РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ: ФИНАНСИРОВАНИЕ УСЛУГ ПО АБОРТУ И КОНТРАЦЕПЦИИ. СТОИМОСТЬ УСЛУГ.......................................................................................60 10.1. КОНТРАЦЕПЦИЯ...............................................................................................................................61 10.2. АБОРТ..................................................................................................................................................62 ГЛАВА 11. РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ: ВОПРОСЫ ГОСУДАРСТВЕННОЙ И ЧАСТНОЙ МЕДИЦИНЫ..........................................................................................................................63 ГЛАВА 12. РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ: УЯЗВИМЫЕ И СОЦИАЛЬНО НЕЗАЩИЩЕННЫЕ ГРУППЫ НАСЕЛЕНИЯ В ВОПРОСАХ ПЛАНИРОВАНИЯ СЕМЬИ.................................................................................................................................................................64 12.1. МОЛОДЕЖЬ........................................................................................................................................64 12.2. УЯЗВИМЫЕ ГРУППЫ.........................................................................................................................65 12.3. ЖЕРТВЫ СЕКСУАЛЬНОГО НАСИЛИЯ.............................................................................................67 ГЛАВА 13. ПОСЛЕДУЮЩИЕ ШАГИ...................................................................................................68 ВЫРАЖЕНИЕ БЛАГОДАРНОСТИ.......................................................................................................71 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ..........................................................................72 ПРИЛОЖЕНИЕ 1. ЧЛЕНЫ ГРУППЫ ПРОВЕДЕНИЯ ОЦЕНКИ В ВИННИЦКОЙ ОБЛАСТИ............................................................................................................................................................75 ПРИЛОЖЕНИЕ 2. ЧЛЕНЫ ГРУППЫ ПРОВЕДЕНИЯ ОЦЕНКИ В ДОНЕЦКОЙ ОБЛАСТИ............................................................................................................................................................76 ПРИЛОЖЕНИЕ 3. НАСЕЛЕННЫЕ ПУНКТЫ, УЧРЕЖДЕНИЯ, ГДЕ ПРОВОДИЛАСЬ ОЦЕНКА В ВИННИЦКОЙ ОБЛАСТИ.........................................................77 ПРИЛОЖЕНИЕ 4. НАСЕЛЕННЫЕ ПУНКТЫ, УЧРЕЖДЕНИЯ, ГДЕ ПРОВОДИЛАСЬ ОЦЕНКА В ДОНЕЦКОЙ ОБЛАСТИ..............................................................80 ПРИЛОЖЕНИЕ 5. ИЗБРАННЫЕ СТАТИСТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ РАБОТЫ ГРУППЫ В ВИННИЦКОЙ ОБЛАСТИ...............................................................................................84 ПРИЛОЖЕНИЕ 6. ИЗБРАННЫЕ СТАТИСТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ РАБОТЫ ГРУППЫ В ВИННИЦКОЙ ОБЛАСТИ...............................................................................................86 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ......................................................... 88 ПРЕДИСЛОВИЕ Стратегическая оценка политики и программ в сфере непланируемой беременности, абортов и контрацепции является важным вкладом в сферу сохранения репродуктивного здоровья населения Украины. Ведущая цель публикации – проинформировать заинтересованные стороны о результатах, рекомендациях и последующих шагах Стратегической оценки. Украина одобрила несколько международных документов, в том числе резолюцию, принятую на Международной конференции по вопросам народонаселения и развития, которая состоялась в Каире в 1994 г. Программа действий Каирской конференции призывает к предоставлению людям возможности самостоятельно решать, сколько детей иметь в семье, с какими интервалами рожать, получать соответствующую информацию и доступ к качественным методам планирования семьи. Согласно Целям Развития тысячелетия (2006) (цель № 5) приоритетом для государств, принявших их, является обеспечение универсального доступа к услугам по репродуктивному здоровью. С целью улучшения состояния репродуктивного здоровья населения Украина приняла ряд соответствующих мер. Эти мероприятия включали Национальную программу Планирование семьи (1995-2000), Национальную программу «Репродуктивное здоровье 2001-2005», государственную программу «Репродуктивное здоровье нации» на период до 2015 года», в которых была предусмотрена реализация заданий, определенных межгосударственными программами, путем создания сети учреждений планирования семьи, внедрения мероприятий по профилактике нежелательных беременностей, которые в нашей стране, как правило, заканчиваются искусственным прерыванием. Несмотря на стойкую тенденцию к уменьшению общего количества абортов, благодаря активной государственной политике в данном направлении, эта проблема остается для Украины актуальной. Негативные тенденции в состоянии репродуктивного здоровья обусловлены не только широким распространением искусственного прерывания беременности, но и несоблюдением принципов безопасного аборта. Аборты в Украине юридически легализованы. Легализация аборта способствовала уменьшению количества криминальных абортов и связанных с ними материнских потерь, а также предоставила возможность женщине получать квалифицированную медицинскую помощь при прерывании нежелательной беременности. Современная государственная политика направлена на улучшение качества медицинской помощи в случае информированного выбора женщиной прервать беременность искусственным путем наряду с проведением активных мероприятий по профилактике абортов. Отчет представляет данные и рекомендации, полученные в ходе Стратегической оценки политики, программ и услуг в области непланируемой беременности, контрацепции и абортов в Украине, осуществленной Министерством здравоохранения Украины, при участии ведущих учреждений в области репродуктивного здоровья, включая Академию медицинских наук Украины, Министерство по делам семьи, молодежи и спорта Украины, ведущие высшие учебные заведения Украины, Ассоциацию врачей акушеров-гинекологов, депутатский корпус, а также соответствующие ключевые неправительственные организации (Винницкая ассоциация планирования семьи, Благотворительный фонд «Здоровье женщины и планирование семьи», Программа оптимальных технологий в здравоохранении (PATH)), при технической и финансовой поддержке ВОЗ и Ipas. Рекомендации отчета, сформулированные на основе выводов, полученных в результате Оценки, имеют значение для принятия оперативных, политических и организационных решений, направленных на улучшение репродуктивного здоровья населения Украины. Примечания по тексту: * - цитата ** - история из жизни -3- РЕЗЮМЕ РУКОВОДСТВА Отчет предоставляет данные и рекомендации Стратегической оценки (Оценка) политики, программ и услуг в области контрацепции и абортов, проведенной в Украине в 2007-2008 гг. При проведении Оценки использовались концептуальный подход и методология стратегического планирования, известная как Стратегический Подход, разработанный и внедряемый Департаментом репродуктивного здоровья и исследований Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Оценка была проведена группой, состоящей из 32 членов, представляющих Министерство здравоохранения Украины (МЗУ), Академию медицинских наук (АМН), Министерство по делам семьи, молодежи и спорта, ведущие ВУЗы Украины, Ассоциацию врачей акушеров-гинекологов, и профильные неправительственные организации. Инициатором проведения оценки выступило Министерство здравоохранения Украины, которое считает такую работу важным компонентом развития национальной стратегии охраны репродуктивного здоровья. Основной целью проведения Оценки для МЗУ было получение данных о состоянии внедрения национальных политик и программ в сфере репродуктивного здоровья, о существующих препятствиях улучшения репродуктивного здоровья населения и об их использовании для планирования дальнейших шагов в решении проблем. Руководство отдела охраны материнства и детства МЗУ и Винницкая Ассоциация планирования семьи выступили организаторами этого процесса на основе методической, финансовой и технической поддержки ВОЗ и Ipas. Процесс проведения Оценки включал: 1) разработку проектного предложения «Стратегическая оценка качества услуг в связи с нежелательной беременностью в Украине»; 2) подготовку базового документа «Ситуационный обзор состояния качества услуг по планированию семьи и репродуктивному здоровью»; 3) проведение национального семинара по планированию Стратегической оценки качества услуг в связи с нежелательной беременностью, разработку стратегических вопросов и руководств по проведению поле- вых исследований, включающих в себя интервью, наблюдения на местах и сбор оперативных данных; 4) исследование ситуации на местах (полевые работы); 5 ) подготовку отчета о проведении Оценки «Аборты и контрацепция в Украине. Стратегическая оценка политики, программ и исследований»; 6 ) обсуждение предоставленных рекомендаций (национальный семинар); 7) распространение полученных данных и рекомендаций среди заинтересованных лиц в охране репродуктивного здоровья. Оценка проводилась путем опроса (согласно специальному руководству) широких слоев населения: администраторов, поставщиков услуг и клиентов, нуждающихся в услугах по контрацепции и абортам, а также представителей общественности, включая работников предприятий, учителей, студентов, представителей молодежных и женских организаций, владельцев предприятий, региональных государственных чиновников, представителей национальных меньшинств в Украине и др. Отчет включает информацию о знаниях респондентов вопросов планирования семьи и репродуктивного здоровья, реалиях предоставления услуг по планированию семьи и абортам, а также доступа к ним, в том числе информацию о качестве и стоимости услуг по контрацепции и прерыванию беременности. Историческая среда История развития юридических аспектов абортов в Украине отображает этапы становления акушерско-гинекологической службы. Украина прошла путь предоставления услуг по аборту от полного запрета до толерантной легализации процедуры прерывания беременности. Основной причиной легализации аборта после законодательного запрета с 1936 по 1954 годы был высокий уровень материнских потерь, связанных с абортом, при которых вмешательства в основном носили криминальный характер. В 1955 году медицинская операция искусственного прерывания беременности по желанию женщины в сроке до 12 недель беременности была закреплена государственными Законами и нормативными докумен4 тами. Легализация аборта способствовала уменьшению количества криминальных абортов и, связанных с ними материнских потерь, а также дала возможность женщине обеспечить доступ к медицинской помощи при прерывании нежелательной беременности. На сегодняшний день аборт в Украине является официально разрешенным. Эта процедура регламентируется многочисленными законодательными и нормативными актами. В Украине в конце 80-х - начале 90-х гг. количество абортов ежегодно увеличивалось и составляло около 1 млн. случаев в год (82,5 на 1000 женщин фертильного возраста), что в 15 раз превышало аналогичный показатель в странах Европы. Однако, несмотря на имеющуюся доступность медицинской помощи, продолжалась регистрация криминальных и внебольничных абортов. Ежегодно от причин, связанных с такими абортами умирало около 30 молодых женщин. Удельный вес умерших женщин от аборта в структуре материнской смертности составлял 60%. Одним из проблемных вопросов были аборты у девочек в возрасте от 14 до 17 лет. Аборт в Украине оставался основным методом регулирования рождаемости. Причиной широкого распространения абортов являлось отсутствие национальной политики профилактики абортов, общедоступность к прерыванию нежелательной беременности наряду с низкой информированностью населения в отношении средств предупреждения несвоевременной или нежелательной беременности, а также недостаточная доступность к средствам контрацепции. С 1991 года в Украине произошли существенные прогрессивные изменения в охране репродуктивного здоровья. Благодаря ратификации Украиной Плана Действий, принятого на Каирской конференции, политической и государственной поддержке его положений, в стране создана эффективная система планирования семьи по примеру многих развитых стран мира для воспитания у населения необходимости планировать количество детей и периодичность их рождения с целью обеспечения оптимальных условий рождения, ухода и воспитания. С созданием службы планирования семьи в Украине требования населения в услугах планирования семьи стали удовлетворяться значительно лучше, о чем свидетельствует снижение уровня неудовлетворенных потребностей населения в контрацепции с 52% в 1999 г. до 12% в 2005 г. Деятельность службы планирования семьи положительно повлияла на снижение количества абортов в стране и инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Стабильное снижение количества абортов позволило Украине переместиться в рейтинге стран мира из списка с высоким уровнем распространения (более 20,0 на 1000 женщин репродуктивного возраста) в список со средним уровнем (20,0 - 15,0 на 1000 женщин репродуктивного возраста). Показатель абортов в Украине в 2007 г. составляет 17,2 на 1000 женщин репродуктивного возраста. Статистический показатель нежелательной беременности в 2007 - 12,2 на 1000 женщин репродуктивного возраста - абсолютно корригирует с показателем неудовлетворенных потребностей в контрацепции (12%) по данным социологического опроса в 2005 г. Несмотря на достижение некоторых положительных результатов в снижении количества абортов, в Украине остается целый ряд нерешенных проблем репродуктивного здоровья, одной из которых является безопасность аборта. В настоящий момент национальная стратегия репродуктивного здоровья находится в стадии активной реализации в рамках Государственной программы "Репродуктивное здоровье нации" на период до 2015 года Эта стратегия, дополненная данными Оценки, позволит разработать планы и оперативные вмешательства с целью улучшения показателей репродуктивного здоровья населения. Знания, отношение и поведение, связанные с контрацепцией и абортами Наблюдения на местах и интервью, проведенные во время Оценки, свидетельствуют о том, что, несмотря на существенное улучшение в вопросах формирования и сохранения репродуктивного здоровья в рамках реализации двух национальных программ Планирования семьи (1995-2000) и «Репродуктивное здоровье 2001-2005», аборт оста5 ется одним из методов регулирования деторождения в Украине. Знания о контрацепции и прерывании беременности у населения часто поверхностные, в том числе, и у поставщиков услуг. Продолжает бытовать большое количество мифов относительно побочных эффектов некоторых средств планирования семьи, осложнений абортов. Отношение к контрацепции и абортам очень различается в зависимости от места проживания, образования, религиозной приверженности, пола, уровня достатка. Среди населения прерывание беременности при определенных обстоятельствах рассматривается как приемлемое действие, хотя часто считается нарушением моральных устоев и греховным актом. Большая часть населения имела опыт использования контрацепции и продолжает применять методы планирования семьи. Однако отмечается широкое распространение традиционных неэффективных методов. Опыт прерывания беременности для большинства женщин был крайне неприятным, не последнюю роль в этом играло отношение персонала, нарушение конфиденциальности, плохие условия пребывания, ограничение доступности. Программы просвещения по вопросам непланируемой беременности носят нерегулярный ограниченный характер. Стандартных программ просвещения молодежи не существует. Основным источником знаний о профилактике непланируемой беременности для женщин являются государственные женские консультации и гинекологические кабинеты. Для мужчин и молодежи – СМИ, качество информации которых оставляет желать лучшего. Оценка показала, что в стране прослеживается непонимание женщинами того, что использование контрацептивов является в перспективе менее затратным средством предупреждения нежелательной беременности, нежели аборт и лечение его последствий. Существует необходимость в информировании населения о том, что развитие контрацептивной помощи, как составляющей системы планирования семьи, способствует одновременно профилактике болезней, передающихся половым путем. Наличие и доступность услуг, связанных с абортами и контрацепцией В Украине процедура аборта, как правило, общедоступна. Операция проводится исключительно врачами акушерамигинекологами, как в государственных, так и в частных медицинских учреждениях. Большая часть лечебных учреждений частного характера, которые выполняют функции по проведению планирования семьи и абортов, находятся в городской местности. Женщины из сел имеют ограничения в доступе изза необходимости временных и материальных затрат для поездки за услугами по планированию семьи или аборту. Доступность услуг по прерыванию беременности также может снижаться за счет большого объема необходимых обследований, финансовых затруднений, некомпетентности поставщиков услуг и других причин. Консультирование по контрацепции является преимущественно доступной услугой в женских консультациях, центрах и кабинетах планирования семьи, однако его качество не всегда соответствует стандартам. Коммуникация «врач-клиент» остается на низком уровне. На контрацептивном рынке Украины представлен широкий ассортимент средств контрацепции: оральные контрацептивы, ВМС, презервативы, инъекционные гормональные средства, спермициды, а также методы женской/мужской стерилизации. В городах ассортимент методов контрацепции намного шире, чем в сельской местности вследствие большего спроса, более высокого уровня осведомленности и платежеспособности городского населения. Часто аборт рассматривают как единственное средство избавления от нежелательной беременности, а контрацепцию - менее доступным, дорогостоящим и сложным способом. В то же время около 70% населения обладает возможностью покупать современные контрацептивы со средним уровнем стоимости, приемлет большинство методов контрацепции, даже не обладая достаточной и надежной информацией. 6 Методы и качество услуг по абортам и контрацепции В Украине создана современная нормативная документация по вопросам безопасного аборта и контрацепции. Отраслевыми приказами и клиническим протоколом утверждены современные организационные и медицинские технологии, которые преимущественно базируются на научнодоказательной медицине и рекомендациях ВОЗ. Однако недостаточная подготовка специалистов на до- и последипломном уровне, низкая осведомленность о новых технологиях, неудовлетворительная материальная база и условия проведения искусственного прерывания беременности не дают возможности обеспечить население безопасными методами прерывания беременности и качественной консультацией по контрацепции повсеместно. В ходе Оценки выявлены пробелы в системе подготовки специалистов по вопросам межличностных отношений, консультирования пациентов и знаний поставщиков услуг относительно техники абортов и современных методов контрацепции. Структура применяемых методов контрацепции зависит от места проживания, уровня образования, достатка, предпочтений поставщика услуг. Городское население и молодежь, в том числе жители периферии, отдают предпочтение современным методам профилактики непланируемой беременности: КОК, презервативам, ВМС, другим методам гормональной контрацепции. Сельское население в большей мере склонно к использованию физиологического метода и прерванного полового акта, а из современных методов – предпочитает ВМС. Группа по проведению Оценки установила, что большинство искусственных абортов производится методом выскабливания полости матки и электрической вакуумаспирации. Распространение медикаментозного аборта - недостаточное. Случаи использования мануальной вакуум-аспирации – единичны. Недостаточным образом осуществляется контроль выполнения национальных стандартов и протоколов, отсутствует акцент на потребностях клиента, включая возможность выбора метода и соблюдение конфиденциальности. В Украине налажена система статистики и учета, как услуг, связанных с абортом, так и с контрацепцией. Многие годы службой ПС ведется мониторинг возрастной градации, количества и видов абортов, но несовершенство отчетных форм, а также отсутствие показателей постабортных осложнений не дает возможности детально изучить качество применяемых методов. Последующие шаги После проведения Стратегической оценки для Украины актуальными вопросами являются: усовершенствование механизма информированности населения по вопросам планирования семьи, прежде всего подростков, молодежи и сельских жителей; приведение нормативной базы по вопросам планирования семьи и безопасности аборта в соответствие с рекомендациями ВОЗ и контроль ее внедрения на местах; улучшение подготовки специалистов, оказывающих услуги, связанные с контрацепцией и абортами, путем обновления программы до- и последипломного образования, а также организации семинаров для внедрения технологий, рекомендованных ВОЗ; внедрение мероприятий по соблюдению прав пациента при оказании услуг, связанных с абортом и планированием семьи; проведение социологического исследования состояния репродуктивного здоровья населения; улучшение материально - технической и ресурсной базы учреждений, оказывающих услуги по планированию семьи и аборту; поддержка взаимодействия государственных, общественных и религиозных организаций по вопросам предупреждения нежелательной беременности. 7 ГЛАВА 1. ВВЕДЕНИЕ В контексте обеспечения устойчивого развития экономики и государства в целом репродуктивное здоровье является важным фактором обеспечения благоприятных демографических перспектив страны, предпосылкой формирования ее социальноэкономического потенциала. В течение последних двух десятилетий в Украине произошли существенные прогрессивные изменения в охране репродуктивного здоровья. В стране создана система планирования семьи, основной целью деятельности которой является воспитание у населения необходимости планирования количества детей, времени рождения ребенка с целью обеспечения качества его здоровья, максимальных условий ухода за ним и элементов воспитания. Проблемными вопросами в Украине остаются профилактика аборта, качество вмешательств по поводу аборта и его безопасность для здоровья женщины. В количественном значении за эти годы число абортов уменьшилось более чем на 1 млн. случаев в год, что соответствует 5кратному снижению абортов за последние 10 лет [2, 9]. Несмотря на стойкую тенденцию к уменьшению количества абортов, уровень распространенности их в Украине еще остается высоким, особенно в сравнении со странами Европы. Стратегическая оценка политики и программ в сфере аборта и контрацепции представляет собой анализ существующей ситуации, дающий основания для разработки рекомендаций по изменению политики, модификации программ и технологии вмешательств. Рекомендации, предоставленные лицам, принимающим политические решения, могут быть применены для формирования и осуществления программных изменений, основанных на фактах доказательной медицины. Эти изменения, в свою очередь, будут способствовать повышению доступности и приемлемости технологий планирования семьи, повышению рождаемости за счет улучшения в целом показателей репродуктивного здоровья населения. В отчете представлены данные и рекомендации, полученные посредством сбора информации, проведенного группой Оценки в отношении услуг, связанных с абортами и контрацепцией в Украине. Оценка включи- ла анализ существующих статистических данных, сбор информации из многочисленных источников, результаты наблюдений за предоставлением услуг, связанных с абортами и контрацепцией. Помощь и технические консультации в проведении Оценки были предоставлены коллегами, представляющими Специальную программу по исследованиям, развитию и исследовательской подготовке в вопросах репродукции человека, а также программу «Здоровье семьи и сообществ» отдела «Политики и системы здравоохранения стран» при Всемирной организации здравоохранения; коллегами из международной некоммерческой организации Ipas, специализирующейся в области абортов и репродуктивного здоровья; представителями Программы оптимальных технологий в здравоохранении (PATH). Целью Стратегической оценки являлось определение конкретных проблемных вопросов в сфере планирования семьи. Основными задачами Стратегической оценки были изучение качества и доступности услуг по искусственному прерыванию беременности и контрацепции в Украине, а также информированности населения по этим вопросам. Пути улучшения оказания услуг в сфере планирования семьи следует искать, отвечая на следующие вопросы: 1. Какие технологии регулирования рождаемости и контрацепции, принимая во внимание потребности женщин, возможности системы предоставления услуг и доступных в настоящее время средств, являются на сегодняшний день приоритетными? 2. Какие существуют неудовлетворенные потребности, касающиеся абортов или контрацепции? 3. Какие стратегии могли бы быть использованы для снижения потребности в абортах и повышения уровня использования контрацептивов? 4. Каким образом может быть улучшено качество и безопасность современных услуг по прерыванию беременности в разных учреждениях, оказывающих эти услуги? 8 ГЛАВА 2. МЕТОДОЛОГИЯ Группа по проведению оценки Группа по проведению Оценки состояла из двух подгрупп, которые работали в Винницкой и Донецкой областях – по 16 человек соответственно. Группа разработала план и инструменты Оценки, провела сбор данных на местах, проанализировала полученные данные, подготовила оценочный отчет и распространила результаты среди ведущих лиц, ответственных за принятие решений в сфере политики, касающейся репродуктивного здоровья. Подключение к работе государственных служащих, связанных с принятием ответственных решений и управлением в рамках программ, помогут в будущем обеспечить выполнение рекомендаций, сделанных группой, проводившей Оценку. Внешними консультантами предоставлены дополнительные навыки и знания, основанные на предыдущем опыте работы этих специалистов с использованием Стратегического Подхода. неправительственных организаций, а также команда будущих исследователей. Семинар по планированию ставил следующие цели: (1) ознакомить заинтересованные стороны со Стратегическим Подходом, включая цель и процесс Оценки; (2) провести обзор Базового документа и выявить проблемы и ключевые направления для сбора информации в ходе оценки; (3) провести обмен мнениями относительно улучшения оказания услуг в сфере абортов и контрацепции; (4) определить географические регионы для проведения Оценки; (5) познакомить группу Оценки с заинтересованными сторонами. Семинар по планированию придерживался положений ВОЗ по Стратегической оценке. Целевые группы и учреждения Оценки были выбраны таким образом, чтобы во время исследования они отражали все уровни системы предоставления услуг в области охраны репродуктивного здоровья, а также основные региональные и культурные особенности. Подготовительная работа В ходе начальной стадии Оценки исследовательская группа подготовила Базовый документ, в котором была дана характеристика ситуации в Украине, обзор литературных данных, опубликованных нормативноправовых и исследовательских отчетов и национальной правовой базы, касающейся абортов и контрацепции. Отчет был распространен среди участников вводного семинара. Во время сбора данных и их анализа документ помог группе сосредоточиться на ключевых вопросах, а также определил основные направления работы. Непосредственно после вводного семинара по планированию члены группы Оценки на протяжении 1 недели разрабатывали инструменты сбора данных, маршруты и предварительную логистику перемещений, а также определяли основные группы респондентов. Инструменты, разработанные группой, включали руководства для интервьюирования поставщиков услуг, клиентов, представителей общественности, руководства по проведению фокус-групп. Инструменты были предварительно апробированы среди общественности города Киева. Семинар по планированию Работа на местах Базовый документ Однодневный вводный семинар с участием всех сторон, заинтересованных в проблеме репродуктивного здоровья, состоялся в г. Киеве в ноябре 2007 года. Основной целью семинара было определение приоритетов проведения Оценки. В число участников входили члены международной консультативной группы, представители различных министерств и ведомств, областные руководители служб акушерства и гинекологии, представители международных и местных Группа по проведению Оценки была разделена на две подгруппы, которые работали в 2-х регионах: одна – в Донецкой (восточная, индустриальная), другая – в Винницкой (юго-западная аграрная) областях. Члены каждой подгруппы при интервьюировании объединялись для работы по 2-3 человека, а в конце дня подводили итоги, обсуждали полученные данные, обменивались опытом, планировали работу следующего дня. Места для проведения Оценки выбирались таким образом, чтобы они могли отразить национальную систему управления услугами для 9 клиентов всех уровней. Группа Оценки консультировалась с представителями власти и руководителями здравоохранения региона по поводу изучения конкретных учреждений. Подробная информация о местах и учреждениях, которые посетила группа, а также об отдельных опрошенных лицах, представлена в Приложениях 3 и 4 . Всего было проинтервьюировано 1157 респондентов, при этом было проведено 431 индивидуальное интервью и 123 фокус-группы. Методы сбора данных Группы по проведению Оценки использовали разные подходы для сбора информации. 1. Индивидуальные и групповые интервью с лицами, ответственными за принятие решений в вопросах репродуктивного здоровья, с руководителями программ, поставщиками услуг, связанных с абортами и контрацепцией в государственном и частном секторах, с представителями женских и молодежных объединений, неправительственных организаций, с учеными, работающими в области репродуктивного здоровья. 2. Опрос женщин после произведенного аборта или консультации по контрацепции для обсуждения возможностей улучшения данных услуг. 3. Наблюдение за выполнением процедуры абортов, послеабортным консультированием, другими услугами на различных уровнях системы здравоохранения. Один или два члена каждой подгруппы участвовали в подобных наблюдениях. 4. Проведение дискуссий с представителями общественности и поставщиками услуг. 5. Технология «подставной покупатель» использовалась для оценки качества оказания услуг в аптечной сети при попытке получения консультации о плановой или ургентной контрацепции. Критерии отбора респондентов или участников фокус-групп включали их опыт, возраст, должность, знания и желание участвовать в оценке. Анализ данных и составление отчета Текущий анализ являлся неотъемлемой частью процесса сбора данных. После обсуждения возникших вопросов или направлений в ходе работы, группа пересматривала сценарий будущих интервью с учетом со- гласованных рекомендаций. В конце первой недели сбора данных была организована конференция в телефонном режиме, на которой члены обеих команд Оценки обменивались опытом, полученным в ходе полевых работ. По окончании полевых работ группа Оценки встретилась в г. Киеве на 2-дневной встрече для обсуждения результатов, планирования Отчета и формирования рекомендаций. В ходе дискуссии группой были обозначены основные направления для систематизирования: социально-культурный контекст репродуктивного здоровья; наличие услуг и доступ к ним; качество медицинской помощи и т. д. Эти категории сформировали названия основных разделов данного Отчета. Члены группы обобщили результаты Оценки, подготовили отчет «Стратегическая оценка вопросов политики, программ и исследований», который был обсужден на междисциплинарном заседании с целью получения комментариев и предложений. Распространение данных и рекомендаций В декабре 2008 года группа по проведению Оценки представила полученные данные на национальной конференции, организованной в г. Киеве с участием представителей заинтересованных сторон, которые работают в сфере формирования политики по улучшению репродуктивного здоровья населения. Эта конференция преследовала следующие цели: Распространить данные и рекомендации по результатам проведения Оценки и заручиться поддержкой для принятия мер по усовершенствованию существующих стратегий и программ. Дать возможность участникам оценить приемлемость полученных данных, внести предложения. Обсудить и согласовать рекомендации участников для внесения их в окончательный Отчет. После Конференции были внесены согласованные замечания и предложения в проект Отчета, который затем был представлен всем участникам Конференции, а также ведущим Министерствам и ведомствам в охране репродуктивного здоровья. 10 ГЛАВА 3. СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ АБОРТОВ И ПРИМЕНЕНИЯ КОНТРАЦЕПЦИИ В УКРАИНЕ 3.1. Историческая и культурная среда. Украина с 1991 г. является самостоятельным независимым государством. В прошлом Украина была республикой Советского Союза. Сегодня Украина - одна из стран Восточной Европы с численностью населения около 49 млн. по итогам последней переписи (2001). Часть женского населения составляет 51%. Удельный вес женщин репродуктивного возраста среди всего населения составляет в 2007 году 49%. Общая площадь страны 603 700 кв. км, плотность населения 86 чел. на 1 кв. км, 69% живет в городских поселениях. Украина имеет 27 административных территорий, а именно: 24 области, Автономную Республику Крым, которая имеет специальный статус с внутренней автономией, города Киев и Севастополь. История развития юридических аспектов абортов в Украине начиналась в Советском Союзе. В Советском Союзе аборт был легализирован: он проводился в условиях лечебного учреждения по желанию женщины в сроке до 12 недель беременности. С 1936 по 1955 годы аборт был запрещен. В 1955 году искусственное прерывание беременности по желанию женщины в сроке до 12 недель беременности снова было разрешено. Легализация аборта способствовала уменьшению количества криминальных абортов и связанных с ними материнских потерь. На сегодняшний день аборт в Украине является легальным и официально разрешенным. Деятельность в сфере абортов регламентируется многочисленными законодательными и нормативными актами. В Украине в конце 80-х в начале 90-х гг. сложилась чрезвычайно негативная ситуация относительно абортов. Их число ежегодно увеличивалось и достигало более 1 млн. случаев в год, что составляло 82,5 на 1000 женщин фертильного возраста. Появилась тенденция в структуре абортов – увеличивался удельный вес прерываний у первобеременных женщин. Несмотря на доступность медицинской помощи в во- просах прерывания беременности, продолжалась регистрация криминальных и внебольничных абортов. Удельный вес женщин, умерших по причине аборта в структуре материнской смертности, составлял 60%. Эпизодические мероприятия по профилактике абортов оставались малоэффективными. Вопросы планирования семьи в отличие от развитых стран не были приоритетными в государственной политике. В большинстве регионов отсутствовало или проводилось в недостаточной мере как производство, так и закупка эффективных современных средств контрацепции. Население, в т. ч. молодежь и подростки, не имели квалифицированной информации по вопросам безопасного полового поведения с целью предупреждения беременности и инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). В 1968 г. ООН было провозглашено право на планирование семьи, индивидуальную родительскую ответственность как неотъемлемое право каждого гражданина. В 1996 г. Украина присоединилась к странам, у которых вопросы планирования семьи приобрели государственный уровень. Развитие системы планирования семьи в Украине начиналось в условиях ухудшения демографической ситуации, снижения жизненного уровня большинства населения, ухудшения его репродуктивного здоровья. C целью решения этих проблем постановлением Кабинета Министров Украины в 1995 г. была принята Национальная программа Планирования семьи, которая успешно внедрялась на протяжении 19952000 гг. Основными задачами Программы были: создание службы планирования семьи; повышение уровня знаний и квалификации акушеров-гинекологов, семейных врачей, медицинских сестер, акушерок, фельдшеров; обеспечение потребностей населения в средствах контрацепции; формирование общественного мнения о преимуществах здорового образа жизни; распространение информации по вопросам полового воспитания детей и подростков, подготовка педагогов и родителей по вопросам полового развития детей; повышение доступности и качества медицинских услуг в службе планирования семьи. 11 За годы реализации Программы создана структура ПС, сеть областных и городских центров (27) и кабинетов (415) ПС. Изучение основ сексуального поведения, распространение современных способов контрацепции, повышение безопасности абортов, широкомасштабная информационная деятельность по проблемам планирования семьи стали залогом позитивных изменений в показателях репродуктивного здоровья. Проведена значительная информационная работа среди населения: созданы специальные циклы радио- и телепрограмм, информационные материалы. По окончании Программы в 2000 г., несмотря на положительные изменения в вопросах планирования семьи, остался целый ряд нерешенных проблем, касающихся репродуктивного здоровья, в том числе высокий показатель распространенности абортов. Утвержденная Указом Президента Украины Национальная программа «Репродуктивное здоровье 2001-2005» стала логическим продолжением программы «Планирование семьи». Основной целью Программы было улучшение демографической ситуации в стране, сохранение репродуктивного здоровья населения и укрепление украинской семьи. Выполнением задач Программы предусматривалось: обеспечение политической, социальной, экономической базы для внедрения мероприятий, направленных на улучшение демографической ситуации; контроль за выполнением законодательства об охране женского труда; обеспечение правовой и социальной защиты семьи; повышение доступности и улучшение качества медицинской помощи по вопросам охраны репродуктивного здоровья населения; дальнейшее развитие служб воспитания подростков и молодежи по формированию ответственного отношения к репродуктивному здоровью; привлечение средств массовой информации для популяризации здорового образа жизни. Служба планирования семьи в Украине была интегрирована в систему оказания амбулаторной акушерско-гинекологической помощи. Организация деятельности службы планирования семьи и ее нормативы утверждены приказом МЗ Украины от 28.12.2002 № 503 “Об усовершенствовании амбулаторной акушерско-гинекологической службы в Украине” [17]. Эффективность выполнения программы «Репродуктивное здоровье 2001-2005» была подтверждена достижением за период 20012005 гг. основных запланированных показателей репродуктивного здоровья. Так, показатель материнской смертности снизился на 48% (1999 г. - 26,8, 2005 г. - 13,8), младенческой смертности – на 22% (1999 г. - 12,8, 2005 г. - 10,0 в), количество абортов - на 47% (1999 г. - 36,7, 2005 г. - 19,5), заболеваемость сифилисом – на 63% (1999 г. - 113,0, 2005 г. - 42,0), число пользователей гормональной контрацепцией увеличилось на 58% (1995 г. – 6,2, 2005 – 42,0) [2, 7]. Для дальнейшего позитивного влияния программных мероприятий на решение проблем репродуктивного здоровья в декабре 2006 г. постановлением Кабинета Министров Украины №1849 утверждена Государственная программа «Репродуктивное здоровье нации» на период до 2015 года» [6]. Мероприятия по планированию семьи в Программе изложены в отдельном разделе в качестве ведущего компонента для достижения Цели Программы, а именно - улучшения репродуктивного здоровья семьи как важной составляющей общего здоровья населения. 3.2. Демографическая ситуация в Украине С начала 90-х годов в Украине отмечалось ежегодное падение рождаемости (до 2002 г.), увеличение показателя общей смертности, уменьшение продолжительности жизни на фоне ухудшения здоровья населения. За период 1990-2002 гг. рождаемость в стране снизилась в 2 раза, а общая смертность населения увеличилась вдвое. Такая ситуация способствовала возникновению депопуляции. Это явление наблюдается в Украине с 1991 года (-0,8 на 1000 населения). В 2007 году прирост населения был отрицательным и составил - 7,0 на 1000 населения, несмотря на некоторое повышение рождаемости с 7,7 на 1000 населения в 2001 г. до 10,2 - в 2007 г. [1, 2, 30]. В стране имеет место ежегодное сокращение числа женщин репродуктивного возраста: в 2006 г. количество женщин репродуктивного возраста составило 12 342 731, в 2007 г. – 12 238 397, что тоже является неблагоприятным демографическим признаком [1, 2, 44]. Низкий уровень рождаемости и высокий уровень общей смертности населения выво12 дят проблему здоровья, в т.ч. и репродуктивного, и продолжительности жизни в ранг общенациональных, в число определяющих перспективы сохранения и развития нации, а значит и социальноэкономического потенциала [30]. 3.3. Аборты и использование средств контрацепции Ситуационный анализ абортов в Украине Ситуация с абортами в Украине рассматривается специалистами как неоднозначная: высокий уровень их распространения сочетается с тенденцией стабильного снижения их количества. В 1991 г. в Украине было зарегистрировано 957 022 абортов, что составляет 77,6 на 1000 женщин репродуктивного возраста, из них 88,5% - в сроке до 12 недель по желанию женщин, 6,8% – самопроизвольных абортов, 3,5% – неуточненных (самопроизвольные аборты без криминального вмешательства, если женщина не состояла на учете по беременности в женской консультации), 1% – по медицинским и социальным показаниям (по настоянию или согласию женщин) в сроке от 12 до 28 недель беременности, 0,2% – криминальных. В 2007 г. зарегистрировано 210454 случаев всех видов абортов, что составляет 17,2 на 1000 женщин репродуктивного возраста, или 44,9 на 100 родов. Из них в 71% составляют случаи в сроке до 12 недель, 6,8% – самопроизвольных абортов, 18,6% – неуточненных, 2,8% – по медицинским показаниям в сроке от 12 до 22 недель беременности, 0,006% – криминальных. Вследствие реализации национальных программ «Планирование семьи» (1995-2000) и «Репродуктивное здоровье 2001-2005» количество абортов в Украине уменьшилось на 78% [7, 32, 38, 41, 44]. Показатель искусственных абортов в 2007 г. составляет в Украине 12,8 на 1000 ж.ф.в., что абсолютно соответствует показателю нежелательной беременности в 2007 г. – 12,2 на 1000 ж.ф.в. [2]. В связи с существующими показателями абортов Украина переместилась в рейтинге стран мира по их количеству из категории стран с высоким уровнем распространения (более 20,0 прерываний на 1000 женщин фертильного возраста) в катего- рию стран со средним уровнем распространения (15-20 абортов на 1000 женщин фертильного возраста). Тем не менее, аборт в Украине остается одним из методов регулирования рождаемости для значительного числа семей (для 2% женщин репродуктивного возраста) [2]. В структуре абортов в 2007 г. городские женщины составляли 74,2%, сельские 25,8%, что объясняется тем, что удельный вес городского населения составляет 2/3 от общего числа населения [41]. Структура всех видов абортов по возрасту женщин в 2007 г. выглядит следующим образом: 81,2% абортов у женщин 18-34 лет, 16,8% - 35-49 лет, 1,94% – 15-17 лет, 0,03 %– у девочек до 14 лет. Уровни абортов по возрастным группам согласно результатам социологического исследования приведены в табл. 1. Таблица 1 Уровни абортов по возрастным группам и их суммарный уровень (Украина, 2007) Место проживания Возрастная Город Село Всего группа 15-19 4.0 10.0 6.0 20-24 18.0 20.0 18.0 25-29 24.0 33.0 26.0 30-34 17.0 24.0 19.0 35-39 8.0 21.0 12.0 40-44 4.0 6.0 4.0 45-49 2.0 1.0 1.0 TAR 0.4 0.6 0.4 GAR 13.0 19.0 15.0 Примечание: уровни для возрастной группы 45-49 могут иметь ошибку в связи с отсеиванием части женщин во время опроса. TAR: суммарный уровень абортов для женщин в возрасте 15-49, на 1 женщину. GAR: Общий уровень абортов (отношение количества абортов к количеству женщин в возрасте 15-49 лет, на 1000 женщин). В Украине прослеживается негативная ситуация по прерыванию беременности среди подростков в возрасте до 18 лет. Несмотря на то, что количество абортов существенно снизилось во всех возрастных группах, в 2007 г. 84 девочки до 14 лет и 13 около 4 тыс. 15-17-летних подростков обратились за этим видом медицинской помощи [2]. Соотношение абортов у перво- и повторнобеременных девочек до 14 лет свидетельствует о позитивных сдвигах в этом направлении за последние годы. В начале 90-х годов 50% девочек в возрасте до 14 лет обращались повторно по поводу аборта, не достигнув 14 лет. В 2006 г. их количество уменьшилось до 13% [2, 16]. Аборты в Украине еще остаются одной из причин материнской смертности и составляют 3,5% (3 случая за 2007 год). В сравнении с 1995 г. число смертей от причин, связанных с абортом, снизилось более чем на 70% [2,16]. Использование контрацепции Министерством здравоохранения Украины проводится мониторинг использования контрацепции по 2-м основным направлениям: ВМС и гормональная контрацепция. По данным государственной статистики, гормональную контрацепцию в 2007 г. использовали 16,6% женщин репродуктивного возраста, ВМС – 13,6%. Согласно статистике число женщин, использующих контрацепцию, значительно увеличивается с каждым годом. За период 1991 – 2007 г. количество женщин, использующих гормональную контрацепцию, увеличилось более, чем в 5 раз (в это количество включаются все женщины, в том числе те, которые используют и инъекционные контрацептивы и импланты) [1, 2]. С 1999 в Украине проводилось несколько социологических исследований по использованию контрацепции населением, результаты которых использованы в представленном анализе. Согласно первому исследованию распространенность контрацепции в Украине была недостаточной для того, чтобы стать эффективной альтернативой абортам. Удельный вес женщин репродуктивного возраста, которые пользовались контрацепцией, в Украине составлял 67,5%. Из числа женщин, которые предпринимали меры по профилактике нежелательной беременности, современными методами пользовалось 37,6%; малоэффективными традиционными (спринцевание, прерывание полового акта) – 29,9%. Не применяли никаких мер для профилактики беременности – 32,5%. ВМС использовали 16,5 %, презервативы - 13,5 %, оральные контрацептивы - 6,2%, инъекции, имплантанты, стерилизация составляли в сумме 1,4 % [27]. По выборочным данным в рамках второго исследования (2003 г.) 29,9% использовали презервативы, 12,4% - ВМС, 14,4% - гормональную контрацепцию, 3,4% - другие барьерные средства, 10,9% - календарный метод, 26% - традиционные методы, остальные – никогда не применяли контрацепции [10]. По данным социологического исследования в 2005 г. установлено, что контрацепцию, хотя бы один раз в жизни, использовали от 73,6% до 88,3% опрошенных в независимости от возраста и пола респондентов [14]. Так, более 68% замужних женщин используют какой-либо метод контрацепции для предупреждения нежелательной беременности. Среди опрошенных мужчин использование контрацепции составило 61,6% (презервативы). Современные методы контрацепции чаще применяются городскими женщинами: ВМС используется ими в 21,4% случаев, сельскими - в 18,4%, оральные контрацептивы применяют 6,0% горожанок, 2,1% - сельские жительницы, презервативы жительницы города используют в 16,2%, сельские женщины - в 9,9%. Традиционные методы, наоборот, чаще используют сельские жители, например, прерванный половой акт - в 13,1 % (в городе - 8,5%) [14]. Сексуально активные подростки в возрасте 15-17 лет применяют презервативы в 46,4% случаев, противозачаточные таблетки в 58%. Традиционные методы (прерывание полового акта) применяют в 8-10% случаев. Молодежь возрастом 19-20 лет чаще использует методы современной контрацепции: презервативы в 50-70% случаев и противозачаточные таблетки - в 13-14%. Традиционные методы используют 19-23% молодых людей [28]. В настоящее время на контрацептивном рынке Украины представлен широкий ассортимент методов контрацепции: оральные контрацептивы, ВМК, презервативы, инъекционные гормональные средства, спермициды. Однако, в городах выбор методов контрацепции намного шире, чем в сельской местности, возможно, в результате 14 большего спроса, более высокого уровня осведомленности и платежеспособности у городского населения. Большинство современных контрацептивов приобретается в государственных учреждениях (85%) [27]. С созданием службы планирования семьи право населения на информацию и образование в этой сфере удовлетворяется значительно лучше. Осведомленность населения о средствах контрацепции в 1999 г. была следующая: о презервативах информированы 99% населения, ВМС – 95%, гормональные контрацептивы – 90%, спермициды – 61%, женскую стерилизацию – 65%, имплантанты – 19% [27]. В большинстве случаев женщины получают информацию о контрацепции от медицинских работников - 50,9% и друзей - 30,8%, от родителей - 13,9% и учителей - 2%. Первую информацию об абортах и их влиянии на состояние здоровья женщины получали от друзей (41,7%), медицинских работников (35,8%), родителей – (17,9%), учителей (2,4%) и из других источников (2,2%) [27]. Уровень применения современных методов контрацепции составлял 29% среди людей с неполным средним образованием; 36% - со средним образованием; 47% - с высшим образованием [27]. По результатам исследования, проведенного в 2005 г. установлено, что наиболее широко известным современным средством контрацепции является презерватив (98,3%). Второе место по степени информированности занимает внутриматочный контрацептив (69,1%), третье – оральные контрацептивы (57,2%). Из традиционных методов контрацепции наибольшее число респондентов назвали прерванный половой акт (67,3%). Подтверждением того, что население Украины стало значительно чаще использовать средства предупреждения нежелательной беременности, свидетельствуют данные по неудовлетворенным потребностям населения в контрацепции. В 1999 г. женщины, которые отметили неудовлетворенные потребности в контрацепции составляли 52%, из них 15% женщин, которые временно отсрочили рождение ребенка, и 37% тех, которые уже не планировали беременность. В 2005 г. неудовлетворенные потребности в контрацепции отметили 12,3% женщин и мужчин [14, 27]. Анализ ситуации по использованию контрацептивов показал, что значительная часть населения не применяет контрацепцию, опасаясь возможных осложнений, которые могут возникнуть в случае неучтенных противопоказаний к применению контрацептива, неквалифицированной консультации или неверного способа применения со стороны специалиста, невыполнения женщиной предоставленных рекомендаций. Среди причин неиспользования контрацепции чаще всего назывались: недостаточно знаний о контрацепции (28,2 %), особенно в сельских поселениях, отсутствие доступных методов (11 %), нежелание женщины (41 %) или партнера (20 %) [10]. Одним из основных факторов, которые обусловливают неиспользование населением современных методов контрацепции, является финансовая недоступность этих методов. Среди женщин, которые пользуются контрацепцией, но не используют тот метод, что им нравится больше всего, 27% указали высокую стоимость контрацептивов как причину этого. Наиболее доступным контрацептивом является ВМК, это влияет на высокий уровень его использования [27]. Результаты социологического исследования в 2005 г. свидетельствуют о возможности заплатить за таблетированные контрацептивы у 27% населения, если их цена будет больше 30 грн. и у 71% - если цена будет меньше 30 грн. За презервативы (3 шт. в упаковке) способен заплатить 31% населения, если цена больше 6 грн., если меньше 6 грн. – 67%. За ВМК ценой больше 70 грн. заплатит 27% населения, если меньше 70 грн. – 63% [22]. Одной из причин неиспользования контрацепции является преждевременное прекращение их применения. Основными причинами прекращения применения контрацепции были названы следующие: сексуальная неактивность (25%), ограниченная способность к репродукции (13,5%), беременность (13%), нерегулярные половые отношения (9%) и планирование беременности (8%). В Украине уровень прекращения применения контрацепции очень высок (это касается всех методов контрацепции). Опрос населения по вопросам РЗ, проведенный в 1999 году, показал, что 29% клиентов прекращают применение контрацепции в течение одного года (для 15 всех методов). Почти половина всех пользователей прекращают применение контрацепции после 3 лет. Наименьший уровень прекращения применения принадлежит ВМС [27]. Существует ряд других причин прекращения применения того или другого метода контрацепции. Среди причин прекращения применения ВМК были названы такие: дать отдых организму (26%); решение врача (21%); обеспокоенность своим здоровьем (16%). Среди женщин, которые прекратили использование презерватива, были названы такие основные причины: беременность (21%); переход к использованию лучшего метода (15%); отказ партнера (12%). Среди женщин, которые прекратили использование оральных контрацептивов, были названы следующие основные причины: дать отдых организму (21%); побочные эффекты (12,5%); обеспокоенность своим здоровьем (12%) [27]. Вышеприведенные причины необходимо учитывать во время проведения образовательных мероприятий для провайдеров, которые должны назначать методы контрацепции и предоставлять полную информацию о них клиентам. Частота неудач определенного метода контрацепции определяется как наступление беременности при его применении за временной промежуток. Исследование CDC в 1999 г. обнаружило, что в среднем приблизительно 9% женщин, которые применяли контрацепцию в 1999 г., забеременели при применении определенного метода в течение одного года после начала его использования. После трех лет применения этот показатель вырос до 19% для всех методов. Частота неудач при применении современных методов меньше, чем при применении традиционных. Частота неудач при применении ВМК колебалась от 1,4% на протяжении года и 3,5% в течение трех лет; для оральных контрацептивов - от 5,9% в течение одного года до 13,2% в течение трех лет; и для презервативов от 7,1% до 18,7% [27]. 3.4. Инфекции, передающиеся половым путем Высокая распространенность в Украине ИППП, включая ВИЧ, особенно среди людей молодого возраста в период ста- новления репродуктивного здоровья, приводит к возникновению хронических воспалительных заболеваний половой системы, которые определяют в дальнейшем частоту бесплодия, невынашивания, возникновения эктопической беременности, осложнений течения физиологии беременности и родов, а в результате – к материнским и детским потерям [30]. За период реализации национальных программ Планирования семьи и «Репродуктивное здоровье 2001-2005», Репродуктивное здоровье нации» на период до 2015 года» заболеваемость гонореей взрослого населения уменьшилась на 72,4% (1994 г. 107,8 на 100 тыс. населения, 2007 г. – 29,8). Вероятно, это произошло благодаря эффективной просветительской деятельности в вопросах безопасного полового поведения. Такая же тенденция прослеживается и с заболеваемостью сифилисом. Уровень общей заболеваемости сифилисом взрослого населения снизился за тот же период на 56,1% (1994 г. – 68,1 на 100 тыс. населения, 2007 – 29,9) [1, 2, 30, 38]. До 1995 г. Украина относилась к странам с низким уровнем распространенности ВИЧ. На сегодняшний день ВИЧинфекция охватила широкие слои населения и распространенность приобрела статус эпидемии [11]. Большинство зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции наблюдаются у лиц в возрасте 20–39 лет, чем определяется ее негативное влияние на репродуктивный потенциал населения. Последние данные указывают на то, что в 2007 г. наблюдается рекордный рост количества новых случаев инфицирования ВИЧ. В течение 2007 г. в стране зарегистрировано свыше 17,5 тысяч новых случаев ВИЧ-инфекции, что составляет 38,0 на 100 тыс. населения. Темпы прироста в 2007 г. остаются высокими - 9,9% [11]. Количество людей, живущих с ВИЧ и находящихся под диспансерным наблюдением, в Украине на 01.01.2008 г. составляет почти 82 тыс. (176,2 на 100 тыс. населения), из них 9 тыс. с диагнозом СПИД (19,3 на 100 тыс. населения). По данным мониторинга, количество детей, рожденных ВИЧ-позитивными матерями, в Украине за последние десять лет увеличи16 лось более, чем в 17 раз (1997 г. -196 детей, в 2007 г. – 3356). В стране создана система профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку, которая интегрирована в систему охраны материнства и детства, и именно это позволило достичь положительных результатов за относительно короткий период. В 2007 г. уровень передачи ВИЧ от матери к ребенку, по оперативным данным, составил 4,2%.[11]. 3.5. Законодательство в вопросах абортов и планирования семьи Медицинская помощь в сфере прерывания беременности в Украине регулируется законодательными и нормативными актами. Специальная ст. 50 Основ законодательства Украины о здравоохранении говорит что, операция искусственного прерывания беременности (аборт) может быть проведена по желанию женщины в лечебных учреждениях, которые имеют уровень аккредитации, при беременности сроком не больше 12 недель. Искусственное прерывание беременности проводится в соответствии с требованиями ст. 43 Основ законодательства Украины о здравоохранении, в которой установлена необходимость согласия объективно информированного дееспособного пациента на медицинское вмешательство. Согласие пациентки или ее законных представителей на вмешательство не требуется в безотлагательных случаях, когда имеется угроза для жизни женщины [8]. Гражданским кодексом Украины (ч. 3 статьи 284) определено, что предоставление медицинской помощи физическому лицу, достигшему четырнадцати лет, проводится по его согласию. Лицам, которые не достигли 14 лет, медицинская помощь оказывается с согласия законных представителей. Это касается также и услуг по прерыванию беременности и планированию семьи [8, 33]. Соответственно статистической отчетности аборты в Украине разделяются на следующие группы: - самопроизвольные – это аборты, которые начались самостоятельно вне лечебного учреждения и требуют дальнейшего лечения; - искусственные легальные – аборты, сделанные по желанию женщины в лечебном учреждении; - искусственные аборты по медицинским показаниям – это аборты, выполненные в случае противопоказания вынашивания беременности по причине тяжелого заболевания женщины [8]. В случаях тяжелых заболеваний и возникновения ситуации негативного влияния беременности на течение заболевания эта беременность может быть прервана до 22 недель беременности в соответствии с Законом Украины от 02.11.2004 №2135-IV “О внесении изменений в статью 281 Гражданского кодекса Украины” [33]. С целью профилактики криминальных и внебольничных абортов введена ст. 134 Криминального кодекса Украины, предусматривающая, что незаконное проведение аборта, а именно проведение аборта лицом, не имеющим специального медицинского образования, карается штрафом от пятидесяти до ста необлагаемых минимумов доходов граждан или общественными работами на срок от ста до двухсот сорока часов, или исправительными работами сроком до двух лет, или ограничением свободы сроком до двух лет. В случае незаконного проведения аборта, повлекшего длительное расстройство здоровья женщины, бесплодие или смерть потерпевшей, лицо, сделавшее аборт, карается ограничением свободы сроком до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью сроком до трех лет или без такого [8]. Постановлением КМУ от 15.02.2006 №144 «О реализации статьи 281 Гражданского кодекса Украины” утвержден Перечень тяжелых заболеваний, при которых беременность угрожает здоровью и жизни пациентки. В таких случаях разрешается прерывание беременности в сроке после 12 до 22 недель [8]. Стандарты и методики прерывания беременности утверждены приказом МЗ Украины от 20.07.2006 № 508 «Об утверждении Инструкции о порядке проведения операции искусственного прерывания беременности, форм первичной учетной докумен17 тации и инструкций относительно их заполнения» [16]. Приказом МЗ Украины от 28.12.2002 № 503 "Об усовершенствовании оказания амбулаторной акушерскогинекологической помощи" регулируется медицинская помощь при аборте в амбулаторных условиях, приказом от 29.12.2003 № 620 "Об организации оказания стационарной акушерскогинекологической и неонатологической помощи в Украине" - на стационарном уровне [17, 20, 33]. Организационные вопросы регламентируются Методическими рекомендациями и нормативами оказания помощи. Медицинские технологии регламентируются клиническим протоколом (приказ МЗ от 29.12.2005 № 782) [8]. В Дополнении № 13 к Методическим рекомендациям по организации оказания стационарной акушерско-гинекологической и неонатологической помощи приказа № 620 регламентируется проведение послеродового и послеабортного консультирования в обязательном порядке, в также изложены основные принципы консультирования. В учебном пособии «Послеродовое и послеабортное планирование семьи» детально изложены материалы и мероприятия по профилактике аборта (утвержден приказом МЗ Украины от 25.07.2006 № 518) [18, 20]. Основным нормативным документом, который регламентирует организацию деятельности службы планирования семьи, является приказ МЗ Украины от 04.08.2006 №539 «Об организации деятельности службы планирования семьи и охраны репродуктивного здоровья в Украине» [15]. Этим документом определены основные структуры системы планирования семьи, функциональные специальности, основные задачи и механизм их выполнения. Особенностью этого документа есть то, что им четко регламентируется взаимодействие со службами, которые решают общие проблемы: ПС и медицинская генетика, ПС и ВИЧ, ПС и наркомания, ПС и социальные проблемы населения. Клиническим протоколом «Планирование семьи», утвержденным приказом МЗ Украины от 27.12.2006 № 905, утверждены унифицированные подходы в использовании контрацепции по современным рекомендациям ВОЗ [19]. . 3.6. Политика и программы В настоящее время программным документом по репродуктивному здоровью населения является Государственная программа «Репродуктивное здоровье нации» на период до 2015 года», которая утверждена постановлением Кабинета Министров Украины №1849. Эта программа разработана межсекторальной рабочей группой в соответствии с необходимостью межотраслевого подхода в профилактике нарушений репродуктивного здоровья, в т.ч. в профилактике нежелательной беременности [6]. Одним из 5 разделов Программы является «Усовершенствование службы планирования семьи». Этот раздел включает мероприятия по усовершенствованию организационных, диагностических и лечебных технологий, а также по улучшению уровня оснащения кабинетов и центров ПС. Общий бюджет программы составляет 761 млн. грн., из них около 100 млн. грн. запланировано на финансирование мероприятий по планированию семьи. Соответственно программе выделяются государственные средства на сумму 91 млн. грн. с целью закупки контрацептивов для бесплатного обеспечения женщин с тяжелой соматической патологией, молодежи 18-20 лет, а также женщин из необеспеченных семей. Эти мероприятия рассчитаны, прежде всего, на профилактику нежелательной беременности и предупреждение случаев материнской смертности у женщин с заболеваниями, при которых беременность представляет угрозу их здоровью и жизни. Одним из ожидаемых результатов реализации Программы является снижение показателя абортов в стране с 19,5 на 1000 женщин репродуктивного возраста (базовый уровень 2005 г.) до 15,6 – в 2015 г. Программой запланировано усовершенствование законодательных и нормативных документов с целью улучшения качества медицинской помощи в сфере абортов и при оказании услуг по ПС [6]. 3.7. Медицинская помощь и провайдеры 18 3.7.1. Медицинская помощь по вопросам абортов Стратегия отечественной службы охраны материнства состоит в профилактике аборта путем профилактики нежелательной беременности. В случае принятия решения женщиной о прерывании беременности основной задачей медицинских специалистов является обеспечение доступной, эффективной и качественной медицинской помощи. Такие подходы способствуют профилактике внебольничных и криминальных абортов, а также развитию постабортных осложнений [16, 20]. Комплексная медицинская помощь при аборте включает мероприятия по качественной процедуре искусственного прерывания беременности и профилактике абортов в будущем [15, 21]. Медицинские услуги по аборту в Украине оказывают в лечебных учреждениях государственной и частной собственности. Обязательным условием организации услуг по прерыванию беременности является наличие аккредитации лечебного учреждения (приказ МЗ Украины от 20.07.2006 №508) [16]. Аккредитация лечебного учреждения предусматривает выполнение определенных условий при процедуре аборта, а также соблюдение функциональных обязанностей врачами и акушерками (приказы МЗ Украины №№ 503 и 620) в соответствии с их квалификационной категорией [17, 20]. В Украине услуги по искусственному прерыванию беременности оказываются только в лечебных учреждениях (ЛУ) соответственно с уровнем акредитации учреждения акушерско-гинекологической помощи. На ФАПах, во врачебных амбулаториях (амбулаторные лечебные учреждения І уровня) эти услуги не оказываются. В районных, центральных районных и городских больницах (кроме стационарных ЛУ І уровня, в которых отсутствуют отделения анестезиологии и интенсивной терапии) также обеспечивается медицинская помощь при прерывании беременности [8, 17]. ЛУ ІІ уровня организации акушерскогинекологической помощи (врачебные амбулатории, районные, центральные районные и городские больницы и родильные дома, где имеется отделения анестезиологии и интенсивной терапии) обеспечивают все услуги по искусственному прерыванию беременности, кроме прерывания беременности в сроке 12-22 недели. В ЛУ областного значения (ІІІ уровень) оказываются все виды услуг по аборту [8, 17, 20]. Требованиями нормативно-правовых документов определяется, что аборт выполняет только врач акушер-гинеколог. Акушерки должны оказывать консультативные услуги женщине, которая обратилась за медицинской помощью по поводу аборта. Функциональные обязанности каждого специалиста родовспомогательных учреждений обозначены в приказах МЗ Украины №№ 503 и 620, на основании которых в каждом ЛУ разрабатываются должностные инструкции как юридический документ ответственности при оказании медицинской помощи [17,20]. Методология проведения искусственного прерывания беременности в сроке беременности до 12 и 12-22 недель регламентируются приказом МЗ от 20.07.2006 №508, а именно: метод медикаментозного искусственного прерывания беременности, метод вакуум-аспирации, метод мануальной вакуумной аспирации, метод электровакуумной аспирации полости матки, метод кюретажа полости матки, а также методы прерывания беременности в сроке 12-22 недели (использование препаратов мифепристон, мизопростол и препидил, интраамниальное введения динопроста, интрацервикального введения геля с динопростоном с последующей индукцией сократительной деятельности матки, внутривенного введения раствора динопростона, интраамниального введения гипертонического раствора NaCl) [16]. Методом вакуум-аспирации аборт может быть выполнен в амбулаторных и в стационарных условиях. Методом кюретажа и медикаментозным способом услуги по аборту оказываются только в стационарных условиях. Официальной статистикой в 2007 г. учитывались 3 методики искусственного прерывания беременности: метод кюретажа полости матки, вакуум-аспирации и медикаментозный аборт. В 2007 г. методом кюретажа произведено прерывание беременности по желанию женщины в сроке до 12 недель в 19 55% случаев, методом вакуум-аспирации – в 44%, медикаментозным способом – в 1 %. Уровень использования метода вакуумаспирации при прерывании беременности у подростков еще ниже (например, в 2006 г. у девочек возрастом 15-17 лет - в 36 %, у девочек до 14 лет - в 1,2 %). Медикаментозный аборт в этой возрастной группе почти не применяется [2]. Несмотря на значительный опыт внедрения аппаратной вакуум-аспирации как более щадящего метода аборта, имеющего преимущества, в стране чаще всего используется метод кюретажа, сопряженный с наибольшим риском постабортных осложнений. Отечественной статистической службой не проводится учет послеабортных осложнений. Социологическим исследованием установлено, что после аборта 14,1 % женщин имели краткосрочные осложнения, которые лечились в амбулаторных условиях, 5,3 % – длительные нарушения здоровья, 37,4% нуждались в повторной госпитализации [27]. Основными первичными осложнениями были: воспаление половых органов – 41,5%, нарушение менструального цикла – 33,2%, кровотечение – 25,3%. Наибольший удельный вес отдаленных осложнений составляли воспалительные процессы половых органов (50,4%), заболевания шейки матки, самопроизвольные выкидыши и угроза невынашивания беременности (по 12%), бесплодие (6,6%), опухоли матки (4,3%) и яичников (2%) [10]. Данные отечественной литературы свидетельствуют, что почти в 80% случаев бесплодия у женщин в Украине связывается с абортом [5]. 3.7.2. Медицинская помощь по вопросам контрацепции Развитие сферы услуг по контрацепции и распространение ее современных методов способствует предупреждению нежелательной беременности, выбору оптимальных сроков рождения детей в семье, профилактике нежелательной беременности, болезней, передающихся половым путем. Функции консультирования по вопросам планирования семьи возложены на врачей акушеров-гинекологов, семейных врачей, медицинских сестер, акушерок и фельдшеров первичного звена (приказ МЗ Украины от 28.12.2002 №503) [17]. С 2004 года приказом МЗ Украины от 29.12.03 № 620 «Об организации оказания стационарной акушерскогинекологической и неонатологической помощи в Украине» утверждено положение об обязательном консультировании женщин после родов по вопросам планирования семьи с назначением индивидуально подобранного метода в соответствии с такими критериями: информированное согласие женщины или ее партнера, репродуктивные планы семьи, возраст женщины, состояние здоровья и финансовые возможности семьи [20]. С целью улучшения качества медицинской помощи по вопросам контрацепции в Украине создана служба ПС. Ее основные задачи: - формирование у населения принципов здорового образа жизни, в т.ч. безопасного полового поведения; - профилактика инфекций, передающихся половым путем, в т.ч. ВИЧ-инфекции; - подготовка медицинских, педагогических специалистов, представителей общественных организаций к работе в сфере планирования семьи; - обеспечение повышения квалификации кадров для центров (кабинетов) планирования семьи; - обеспечение потребности населения в средствах и методах контрацепции; - обеспечение населения с бесплодием необходимой медицинской помощью; - предотвращение нежелательной беременности и сокращение количества беременностей, связанных с большим риском; - повышение культуры семьи; - осуществление мероприятий по улучшению информирования о современных средствах планирования семьи, регуляции детородной активности человека [9, 15, 23, 24]. Организация деятельности структурных подразделений службы ПС осуществляется соответственно с уровнем предоставления консультативно-медицинской помощи: I уровень – фельдшерско-акушерские пункты, участковые больницы, врачебные амбулатории, амбулатории семейного врача и общественные организации населенных пунктов. На этом уровне семейные и участковые врачи, фельдшера, акушерки обеспечивают 20 проведение санитарно-просветительской работы по вопросам здорового образа жизни, полового воспитания и профилактики ИППП - организацию профилактических осмотров женского населения с одновременным индивидуальным консультированием или подбором метода предотвращения нежелательной беременности. ІI уровень – кабинеты ПС в районных и центральных районных больницах, городские кабинеты ПС, женские консультации, роддома, акушерские и гинекологические отделения, службы детской и подростковой гинекологии, детские поликлиники, отделение/кабинет медико-социальной помощи детям и молодежи клиники, дружественные к молодежи, заинтересованные неправительственные объединения. ІІ уровень предоставления медицинской помощи по вопросам ПС нуждается в нормативном усовершенствовании и назначении ответственного специалиста по вопросам ПС, на которого бы возлагалась организационно-методическая работа по предупреждению ИППП и нежелательной беременности. Формирование регистра женщин с экстрагенитальной патологией, которым противопоказана беременность по жизненным показаниям, с целью бесплатного обеспечения их современными эффективными контрацептивами проводится неповсеместно. Не разработаны принципы сотрудничества с общественными организациями, учреждениями образования, правоохранительными органами и учреждениями для внедрения информационного компонента ПС в учебные программы. ІIІ уровень – Украинский государственный центр планирования семьи, учебные заведения ІІІ-ІV уровня аккредитации, всеукраинские общественные объединения, областные центры планирования семьи, центры профилактики и борьбы со СПИД, центры здоровья и медицинской генетики, областные кожно-венерологические и наркологические диспансеры, общественные объединения. Украинский государственный центр планирования семьи организовывает методическую, консультативную, учебную, высокоспециализированную медицинскую помощь по следующим направлениям: разработка стратегических направлений деятельности в части репродуктивного здоровья и нормативных положений по вопросам усовершенствования деятельности службы ПС; внед- рение международного опыта, а также рекомендаций ВОЗ по вопросам ПС; координация взаимодействия общественных, международных и других организаций; координация научных исследований по вопросам репродуктивного здоровья. Структурные подразделения службы ПС ІІІ уровня обеспечивают предоставление консультативной и лечебно-диагностической помощи по вопросам, связанным с охраной репродуктивного здоровья, планирования семьи, профилактикой ИППП, услугами андрологической службы, диагностикой и лечением бесплодия. Они проводят организацию санитарно-просветительской работы среди широких слоев населения, медиков, социальных работников, психологов и педагогов относительно основ планирования семьи, детской гинекологии, сексологии, андрологии. ЦПС совместно с региональными учреждениями образования осуществляют работу по внедрению вопросов полового воспитания школьников и молодежи в образовательные программы [8, 15]. 3.7.3. Подготовка поставщиков услуг Одной из основных проблем в сфере ПС в Украине есть недостаточный уровень подготовки медицинских специалистов. Приказом Министерства здравоохранения от 20.09.93 № 208 "Об утверждении временных квалификационных характеристик по врачебным специальностям" среди знаний и навыков, определенных квалификационной характеристикой врача акушера-гинеколога, предусмотрена необходимость знать и уметь применять современные методы предотвращения нежелательной беременности, осуществлять санитарно-просветительскую работу (в том числе пропагандирование знаний относительно методов предотвращения нежелательной беременности). Этим приказом утверждена также и квалификационная характеристика врача по специальности детская и подростковая гинекология. Среди общих навыков такого специалиста отмечена необходимость проведения санитарно-просветительской работы среди родителей и подростков. На сегодняшний день не существует интернатуры по специальности «Детская и подростковая гинекология». 21 Квалификационные требования к средним медицинским работникам, деятельность которых связана с предоставлением акушерско-гинекологической помощи, установлены Инструктивно-методическими указаниями по аттестации средних медицинских работников, которые являются одним из приложений к приказу Министерства здравоохранения от 23.10.91 № 146 "Об аттестации средних медицинских работников". Данное дополнение содержит квалификационные требования к фельдшерам и акушеркам (фельдшер скорой помощи, фельдшер, акушерка стационара, акушерка женской консультации). Необходимость наличия навыков, связанных с планированием семьи и охраной репродуктивного здоровья, предусмотрена лишь квалификационными требованиями к акушерке женской консультации (знание современных средств контрацепции, санитарно-просветительская работа по пропаганде здорового образа жизни, профилактика незапланированной беременности, СПИДа). Подготовка специалистов по вопросам назначения и использования контрацепции осуществляется на додипломном уровне, в т.ч. в интернатуре, хотя на недостаточном уровне. На уровне последипломного образования в программе предаттестационного цикла не определены вопросы ПС. Они рассматриваются в виде тематического цикла “Вопросы профилактической перинатологии и планирования семьи”, рассчитанного на 156 часов для узкого круга специалистов. Подготовка акушерок на уровне додипломного образования осуществляется в течение 648 часов, вопросы акушерства и гинекологии - 243 часа, из них 54 часа по ПС. На уровне последипломного образования в рамках предаттестационного цикла вопросом планирования семьи посвящено 8 часов. В отдельных медицинских ВУЗах на факультетах повышения квалификации в сетку расписания включены тематические циклы по планированию семьи и вопросам консультирования. При этом не решены организационные вопросы, поскольку врач самостоятельно оплачивает курсы, проезд, питание, проживание в течение 1 месяца, во время курсов не сохраняется заработная плата. Не все специалисты согласны работать в таких условиях. В учебном плане унифицированной программы предаттестационного цикла (ПАЦ) по специальности «Акушерство и гинекология» темы по планированию семьи отсутствуют. Некоторые кафедры по собственной инициативе пересматривают план и включают темы планирования семьи и консультирования пациентов в репродуктивном возрасте для обучения врачей-курсантов. С 2007 года в медицинских училищах и колледжах, в которых проводится подготовка медицинских сестер и фельдшеров (трехлетнее обучение), также функционируют программы «Репродуктивное здоровье» и «Планирование семьи». В системе подготовки врачей акушеровгинекологов количество выделенных часов на вопросы по планированию семьи недостаточно (4 курс - вопросы не включены; 5 курс – 11,2 часов совместно с темой бесплодие; 6 курс – 10,5 часов совместно с темой бесплодие) [8]. Имеются ВУЗы, которые на 6-м году обучения предлагают студентам факультативный курс по акушерству и гинекологии, включающий вопросы планирования семьи (12 часов) и вопросы о методах прерывания беременности (12 часов). В среднем 20-25% студентов посещают этот курс самостоятельно. Во время прохождения 3-летней интернатуры по акушерству и гинекологии на вопросы планирования семьи выделяется 74 часа, обучение начинается со 2-го года. Проблемы существуют и с подготовкой по методике медикаментозного аборта. Программы обучения не обновляются и не соответствуют нормативным документам. Эти вопросы скорее решаются на рабочих местах. В программу специализации по семейной медицине вопросы планирования семьи включены в недостаточном объеме. Обучение практическим навыкам по консультированию не проводится. Таким образом, семейные врачи не готовы оказывать услуги по планированию семьи. Несмотря на обязательность внедрения организационно-методических документов, они используются недостаточно как на уровне подготовки специалистов, так и в практической деятельности. Программы подготовки медицинских специалистов всех уровней и на всех этапах не включают компоненты качественных услуг при аборте. 22 Тема безопасности аборта рассматривается в ракурсе безопасности проведения операции, которую должен выполнять только врач, в асептических условиях, владея методиками, утвержденными приказом МЗ Украины от 20.07.2006 № 508. Современной методической литературой для подготовки специалистов по вопросам планирования семьи на до- и последипломном уровне являются:: - приказ МЗ Украины от 28.12.2002 № 503 “Об усовершенствовании амбулаторной акушерско-гинекологической службы в Украине”, где утверждены нормативы по планированию семьи; - приказ МЗ Украины от 29.12.03 № 620 «Об организации оказания стационарной акушерско-гинекологической и неонатологической помощи в Украине». - приказ МЗ Украины 04.08.2006. № 539 «Об организации деятельности службы планирования семьи и репродуктивного здоровья в Украине»; - учебное пособие «Планирование семьи» (приказ МЗ Украины от 01.08.2006, № 535); - клинический протокол «Планирование семьи» (приказ МЗ Украины от 27.12.2006 №905); - учебный модуль для преподавателей «Планирование семьи»; - клинико-организационое руководство «Предоставление медицинских услуг, связанных с абортом» (приказ МЗ Украины от 25.07.2006 № 518). «Аборт – это трагедия и в семье, и в обществе» (женщина, 59лет* ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ: приемлемость абортов и контрацепции «Нужно идти на это преступление (аборт) иногда» (женщина 59 лет).* 4.1 Приемлемость абортов При изучении вопросов приемлемости абортов населением были получены различные мнения - от полного отрицания до принятия и понимания. Основная масса людей относится к абортам негативно, считая их детоубийством. «Аборт – это грех. Нет морали против аборта. Нет страха» (дети, учителя)* «Аборт – это плохо, это детоубийство». (школьники)* «От слова «аборт» в животе холодеет» (девушка, 17 лет* «Проблема абортов сродни вырождению нации» (женщина, 34 года)* «Государство не может платить за убийство» (мужчина, 39 лет* «Как Сталин необходимо запретить делать аборты»( мужчина. 45 лет)* «Аборт- это убить человека». (девушка, 14 лет) * Многие отмечали моральный и психологический груз, связанный с проведением аборта. «Аборт это самое страшное для меня, я сравниваю это с убийством»* «Аборт это грех, психологические проблемы и груз на всю жизнь (Ж. 34 года)* С другой стороны респонденты считают, что аборт должен иметь право на существование. «Иногда это возможно, если ребенок тяжело больной, если беременность - результат насилия» (женщина, 25 лет).* «Лучше сделать аборт, чем отдать ребенка в детский дом» (женщина 35 лет).* Часть населения рассматривает аборт как обычную медицинскую операцию. «Каждая женщина должна иметь право распоряжаться своей судьбой» (женщина, 35 лет).* «Сделать аборт – все равно что сходить к стоматологу. И то и другое мешает жить (медсестра в школе, 44 года).* Некоторые респонденты высказали мнение, что, с одной стороны, государству следует предпринимать меры по профилактике абортов, с другой – что запрет абортов приведет к увеличению внебольничных или криминальных прерываний беременности, а 23 в результате женской заболеваемости и к материнской смертности. «В высоком количестве абортов виновато государство, которое не научило нести ответственность за свои поступки» (учащийся 11-го класса).* «Про количество абортов должно заботиться государство, но запрещать их нельзя, будут сразу криминальные. И женщины снова начнут умирать » (женщина, 46 лет).* Восприятие абортов у городского населения в целом более лояльное, в сельской же местности часто считают, что аборты делают только «гулящие женщины». Мужчины по-разному относятся к проблеме абортов. Одни категорически их отрицают, другие - признают неудовлетворительный уровень жизни как оправдание прерывания беременности. «Не задумываются о том, что там человек» (СМИ, мужчина, 30 лет).* «На это идут не от хорошей жизни…но я не хотел бы, чтобы моя девушка сделала аборт..» (мужчина, 30 лет).* При этом, существует группа мужчин, уверенных в том, что вопросы контрацепции и аборта в случае непланированной беременности – это исключительно проблема женщины, которая их как партнеров абсолютно не волнует. « Надо было думать раньше и предупреждать, что не предохраняется» (Мужчина, 34 года)* По мнению многих мужчин, отношение к аборту изменилось за последние годы. Они считают, что несколько лет назад женщины больше стеснялись процедуры аборта, чем в нынешнее время, связывая это с ''распущенностью'' молодого поколения. «Аборт сейчас, что пойти и вылечить ОРЗ… Раньше было осуждение… Сейчас это считается нормальным, как смена партнера» (мужчина, 30 лет)* «У молодых людей чувство ответственности минимальное, пока петух не клюет в одно место, никто ничем не интересуется (мужчина, 17 лет, учащийся).* Мнение большинства представителей молодежи свидетельствует о неприемлемости аборта. «Если своя девушка – запру, и не буду выпускать, пока не дорастет до срока, когда аборты не делают» (школьник, 18 лет)* «Старшее поколение (за 40) положительно относится к аборту… Чем старше, тем лучше…Молодежь – хуже» (мужчина, 25 лет).* Представители всех церковных конфессий не приемлют аборты как греховный акт. При беседе с представителями римокатолической церкви было высказано чрезвычайно отрицательное отношение к процедуре аборта. При этом смерть женщины, которую может повлечь наступившая беременность при тяжелом соматическом заболевании, трактуется, как «воля Божья», а рождение ребенка с тяжелой патологией (уродством) оценивается как «стимул к развитию чувства сострадания у окружающих». Римо-католическая церковь рекомендует издать закон о запрете абортов в Украине. Православные и греко-католические священники в целом разделяют такое мировоззрение. «Аборт – это большой грех. Церковь не приветствует контрацепцию. Женщина должна рожать, даже если знает, что умрет. Могу показать книгу, где описывается такая женщина. Она выполнила свой долг и умерла. Она святая. Бог дал жизнь ребенку и даст возможность выжить (священник РКЦ)* «Женщина еще не известно, умрет или нет, а ребенка убиваем точно». (священник ГКЦ)* «У человека – есть право на жизнь. Это общепризнанное положение и Богом и Миром. Оно распространено и для того человека, который живет внутриутробно, с момента зачатия (священнослужитель, 74 года) »* Поставщики услуг, как правило, рассматривают аборт, как следствие недостаточного уровня культуры, как психологическую или социально-экономическую проблему. 24 Однако мнение большинства опрошенных специалистов было едино в том, что прерывание беременности должно быть разрешено при наличии серьезных заболеваний у женщины или в случаях несовместимого с жизнью врожденного порока развития плода, а также в случае наступления беременности при изнасиловании. эффективности и возможных негативных последствиях; - материальной обеспеченности; - религиозных убеждений. Мужчины любого возраста, как правило, предпочитают только презервативы как средство защиты от непланированной беременности и ИППП. «Аборт - это крайняя мера. Очень отрицательное отношение, но не считаю, что он должен быть запрещен» (мужчина, 34 года).* «Презерватив – лучший друг, он всегда под рукой». (мужчина, 27 лет)* «Я категорически против абортов, но бывают исключения» (фельдшер).* «Плод в утробе матери – имеет право на защиту, но если у него есть проблемы, не совместимые с жизнью, то ему нужно помочь» (врач, 63 года).* Рекомендации: Разработать национальное руководство по вопросам полового воспитания детей и подростков. Усилить сотрудничество между центрами здоровья и ЦПС. Создать информационные материалы для различных целевых групп, содержащие достоверную и объективную информацию о методах контрацепции и прерывания беременности. Для МОН, Министерства семьи, молодежи и спорта, МЗУ: проводить образовательную работу среди населения с помощью СМИ относительно негативных последствий и исторических уроков запрета аборта с одновременным предоставлением информации о возможности профилактики нежелательной беременности. Дестигматизация отношения к женщинам, прибегающим к абортам. 4.2 Приемлемость контрацепции Информация, полученная в ходе стратегической оценки, показывает, что отношение к контрацепции у населения разное. Приемлемость метода, как правило, зависит от: - пола; - возраста; - места жительства (сельское или городское население); - уровня информированности о методе, его «Презерватив защищает и от болезни, и от беременности» (мужчина 31 год) .* Мужчины чаще считают, что в выборе метода контрацепции должны участвовать оба партнера, тогда как женщины чаще уверены, что основная роль принадлежит им. В целом же контрацепция считается в большей степени женской проблемой. Уровень информированности по вопросам планирования семьи у молодежи в целом выше, чем у представителей старшего поколения, потому приемлемость современных методов контрацепции у этой категории населения достаточно высока. Сексуально-активные подростки до 18-ти лет часто имеют достаточную осведомленность о разных видах контрацепции, понимая важность профилактики непланируемой беременности. «Да информации сейчас навалом, просто надо поискать» (юноша, 17 лет).* «Информации много, конечно не вся она качественная, но, кому нужно – найдут» (девушка, 18 лет).* «Выбор контрацептивов сейчас огромный, на любой кошелек. Можно спокойно себя обезопасить.»* (девушка, 20 лет) Информированность населения о методах контрацепции играет основную роль в отношении к ним и определяет дальнейшее применение. Так, недостаточные знания о методах планирования семьи часто являются причиной отказа от использования контрацепции в сельской местности, в то время как горожане в большинстве своем приемлют большинство из доступных методов. 25 Наиболее приемлемыми в сельской местности остаются: прерванный половой акт, ВМС и презервативы. Отношение к КОК, как правило, отрицательное. «Зачем есть таблетки каждый день, если я живу половой жизнью не каждый день» (сельская женщина, 26 лет).* «Оральные контрацептивы – для умных» (сельская женщина, 34 года).* Несмотря на то, что отношение к ВМС, как правило, положительное, некоторые представители общественности считают, что если женщина использует внутриматочную спираль, то она – женщина легкого поведения. точным, как среди городского, так и среди сельского населения. Приемлемость того или иного вида контрацепции среди населения зачастую зависит от предпочтений медицинского персонала, который обслуживает данный участок (район). В ЛПУ большинство специалистов приемлют современные методы контрацепции и считают, что женщины из неблагополучных слоев населения имеют право на бесплатное получение ВМС и других средств. Во время Оценки встречались единичные случаи, когда женщины отказывались от контрацепции в связи с религиозными убеждениями. «Я вообще отношусь отрицательно и к абортам, и к контрацепции » (средний медработник с религиозными убеждениями).* «Если я поставлю спираль, то муж будет считать, что я гуляю» (женщина, 32 года).* Существуют и резко отрицательные мнения о презервативах. «Фу, гадость, в руки никогда не брала» (женщина, 29 лет).* «Муж из хаты выгонит с презервативом!» (Женщина из села, 40 лет).* Некоторые респонденты высказали полное отрицание каких-либо методов контрацепции. «Если женщина чистая (не имеет побочных связей, не имеет ИППП) – контрацептивы не нужны» (мужчина, 35 лет).* Некоторые опрошенные представители общественности считают, что самые лучшие контрацептивы те, на которые не нужно тратить крупные суммы, например, «спирали – лучше всего, потому что они дешевые и не содержат гормонов». Большинство же опрошенных представителей общественности отдали бы предпочтение дорогим контрацептивам, как более безопасным и надежным. Тем не менее, желание использовать современные методы контрацепции сравнительно высокой стоимости, например, гормональные пластыри или кольца, является недоста- «Вся контрацепция действует после зачатия» (мужчина, представитель религиозной конфессии, 24 года).* Противники и оппоненты контрацепции, представители религиозных конфессий настаивают на том, что контрацепция - это скрытые аборты. У представителей разных религиозных конфессий отношение к контрацепции отличается. Православная церковь (как русского, так и украинского патриархата) категорически отрицает методы ПС. Представители римско-католической церкви не приемлют любые методы контрацепции, за исключением физиологического. Мнения представителей римско-католической церкви о допустимости контрацептивов, которые действуют до формирования эмбриона, например КОК, - единичны. Рекомендации: Разработать и распространить на различных носителях образовательные материалы, основанные на достоверной информации о методах планирования семьи. Расширить сеть клиник, оказывающих услуги дружественные к молодёжи. На их базе расширять сеть консультационных кабинетов для молодёжи. Способствовать интеграции усилий молодёжных клиник, центров социаль26 ных служб, средств массовой информации и неправительственных организаций в вопросах репродуктивного здоровья. Систему информирования населения о методах контрацепции следует создавать с учетом пола, возраста, места проживания, уровня достатка и вероисповедания. Провести информационные, образовательные и коммуникационные кампании, ориентированные на мужчин, чтобы способствовать более ответственному отношению и вовлечению в решение вопросов ПС с их стороны. 4.3. Права пациента – репродуктивные права Группой Оценки установлено, что предоставление услуг по планированию семьи, как правило, проводится в условиях конфиденциальности. В большинстве учреждений существуют условия организации индивидуального обслуживания для проведения послеродового консультирования и предоставления рекомендаций по контрацепции: центры планирования семьи, женские консультации, палаты индивидуального пребывания. Были констатированы случаи грубых нарушений репродуктивных прав пациентов, а именно введение ВМС без согласия женщины во время процедуры аборта. Принципы конфиденциальности при предоставлении услуг по абортам чаще нарушаются, поскольку палаты, как правило, рассчитаны на несколько человек. После аборта женщины часто пребывают в 5-6 местных палатах. Медработники недостаточно подготовлены в вопросах организации конфиденциальности и приватности, а потому не придерживаются их. «Во время процедуры в комнату заходит много людей» (женщина, 28 лет).* Как правило, в гинекологических отделениях и женских консультациях пациентки, пришедшие на аборт, ожидают предоставления услуги в общем коридоре. Послеоперационные палаты в некоторых лечебных учреждениях расположены достаточно далеко от операционной, где выполняется процедура аборта. Оценка показала, что женщины, как правило, недостаточно осведомлены о своих правах. Лишь некоторые респонденты слышали о репродуктивных правах и отождествляют это с несколькими из нижеперечисленных понятий: - право на активную роль женщины в обществе; - право на жизнь и выживание; - сохранение конфиденциальности; - равенство и отсутствие дискриминации; - свободу мысли; - невозможность насилия. Мужчины практически не вовлечены в решение вопросов, связанных с репродуктивными и сексуальными правами. «Женщины очень уязвимы, особенно, когда беременны. Их никто не защищает» (студентка, 17 лет).* «У каждой женщины есть право решать за себя» (женщины, 45).* «Медицина и Право нужно обязательно включить в систему образования медицинских учреждений» (мужчина, 42 года).* «Женщина - заложница беременности. На этом ее права заканчиваются» (социальный работник).* Многие из них хорошо осведомлены о правах на получение социального пособия после рождения ребенка. Социальнонеблагополучные семьи часто пользуются этим правом, соблюдая интервал между рождением детей соответственно интервалу получения пособия. Иногда по истечению срока обеспечения подобные семьи отдают детей в интернаты, а затем рожают снова для получения следующего денежного вознаграждения. Работать на минимальную зарплату такие семьи отказываются. Поставщики услуг (врачи, средние медработники, педагоги, социальные работники и т. д) также зачастую не информированы о репродуктивных правах и правах человека в целом. В некоторых лечебных учреждениях главные врачи местными приказами запретили проведение искусственного аборта в учреждении, что нарушает права пациентов на 27 получение квалифицированной помощи в случае непланированной и нежеланной беременности. Данные запреты чаще всего были связаны с получением помощи от религиозных организаций или спонсоров, поставивших данный запрет как условие получения помощи. «Я запретил аборты в нашей больнице чтобы врачи не гонялись за ними, а занимались делом (главный врач больницы).* Группой Оценки были получены данные о нарушении репродуктивных прав при приеме на работу. Например, когда работодатели требовали подписку о том, что женщина не будут беременеть на протяжении 3 лет с момента подписания контракта. Некоторые отметили, что женщине часто отказывают в приеме на работу, как в частных, так и в государственных учреждениях, если она не замужем или не имеет детей. Рекомендации Информировать население и провайдеров услуг о правах пациентов с привлечением юристов и общественных организаций. Уделять особое внимание обучению провайдеров соблюдению конфиденциальности при предоставлении медицинских услуг. Национальным и международным неправительственным организациям при проведении тренингов в сфере репродуктивного здоровья обязательно включать в программу тренинга компоненты правового подхода к сексуальному и репродуктивному здоровью. Включить в систему додипломной и последипломной подготовки врачей и средних медицинских работников правовые вопросы (права и обязанности пациентов и медицинских работников), а также вопросы прав в сексуальном и репродуктивном здоровье. Развивать общественное движение по защите прав женщин (НПО, профессиональные объединения). Улучшить доступ к информации и образованию по репродуктивным правам. Разработать механизм информирования юристов по вопросам репродук- тивного здоровья и репродуктивных правах населения. Совместно с МОН включить понятия о репродуктивных правах в обучающие программы средних и высших учебных заведений, курс «Основ безопасности жизнедеятельности» (или аналогичный предмет), понятие о репродуктивных правах. ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ: профилактика абортов 5.1 Информирование, образование, коммуникация Проблема полового воспитания детей и подростков – важная составляющая их развития. Несмотря на значимость этого фактора, работа в данном направлении, как в семье, так и в учебных заведениях Украины проводится относительно недавно и все еще на недостаточном уровне. На данный момент важную роль в информировании и просвещении по вопросам репродуктивного здоровья играют международные и неправительственные организации (НПО). Несмотря на большое количество разнообразных профилактических проектов и программ по формированию безопасного поведения у населения, информационные материалы по половому воспитанию отсутствуют, что часто ведет за собой преподнесение информации об аборте и контрацепции с совершенно разных позиций. Имеет место эпизодическая работа по просвещению молодежи в местах их массового скопления (дискотеки, секции, мероприятия) волонтерами НПО. Респонденты отмечают, что основная часть акций для молодежи связана только с профилактикой ВИЧ/СПИДа и ИППП. В целом общественность не ощущает реального влияния неправительственных организаций на решение подобных проблем. Группой Оценки отмечено признание общественностью руководящей роли семьи в вопросах сексуального воспитания. При этом большинство респондентов считают, что такое сексуальное воспитание должно быть компетентным, откровенным, учитывающим индивидуальность ребенка. Родители отмечают, что дети обязательно должны получать информацию о методах 28 современной контрацепции еще в подростковом возрасте. Однако сами морально не готовы обсуждать эти вопросы в семье. «Я не могу себе представить, что с моей дочерью нужно обсуждать эти проблемы. Мне кажется, что она еще маленькая, ведь ей всего 16 лет» (женщина 35 лет, преподаватель ВУЗа).* «Мне легче ее запугать, чем рассказать» (женщина, 38 лет).* «Главное – это семья. Мы очень рады, что Вы начали этим заниматься. Мы – глубинка, мы любим своих детей, но нам очень трудно. Мы не знаем, как это сделать» (отец троих детей в отдаленной сельской местности).* Создавшаяся ситуация приводит к тому, что во многих семьях половое воспитание не практикуется. Интересно, что многие дети были бы готовы к таким разговорам, но считают, что инициатива должна исходить от родителей. «В семьях такие разговоры – табу» (женщина 45 лет).* «Родители стараются уходить от разговора на тему контрацепции» (мужчина, 38 лет).* «Вопрос о контрацепции может обсуждаться, но это зависит от отношений с мамой» (девочка – подросток, 17 лет).* «О контрацепции неудобно спрашивать у родителей, но я была бы не против говорить об этом». (девочка-подросток 18 лет)* С другой стороны, многие родители отмечают недостаток информации по половому воспитанию, что затрудняет обсуждение этих вопросов с детьми даже при наличии большого желания. Вместе с тем, природная забота родителей о ребенке заставляет их часто прибегать к неординарным методам с использованием собственного опыта. «Некоторые просто подкладывают презерватив в карман сыновьям» (мужчина, 42 года)* «Смотрим, следим, чтоб не залетел (чтобы девушка от него не забеременела), чтоб не женили» (женщина, 52 года)* Вторым по популярности является мнение о необходимости полового воспитания в рамках программ учебных заведений. Рекомендуемое начало таких занятий часто отличается, но большинство представителей общественности согласны с тем, что информация должна быть получена еще в школе. «Информация о методах контрацепции не влияет на начало полового дебюта» (врач, женщина, 42 года).* Есть и противоположные мнения, которые считают такую информацию стимулом к ранней половой жизни. «Нужно учить верности и чистоте, а не презервативы одевать, а потом удивляться» (мужчина, 45 лет).* Данные оценки показали, что в некоторых регионах коллективами КПС и ЦПС постоянно проводится подготовка учителей по вопросам планирования семьи, которые затем проводят занятия и индивидуальное консультирование по проблемам здорового образа жизни, как с девочками, так и с мальчиками. Одна сельская учительница (классный руководитель), имея горький опыт осложнений всех своих абортов (один из них закончился оперативным вмешательством), активно проводит систематические занятия по безопасному половому поведению и здоровому способу жизни во внеурочное время. Однако во многих учреждениях учителя и медицинский персонал недостаточно подготовлены и вряд ли смогут дать своевременный и правильный совет детям, обратившимся за помощью. «Употребляя слово презерватив, учитель мнется» (юноша, 16 лет).* «Нет государственной подготовки педагогов по вопросам полового воспитания »(педагог, м., 36 лет).* «Нет людей, которые могут этот предмет проводить» (педагог, ж., 40 лет).* Группой Оценки отмечено, что в обязательном курсе «Основы безопасности жизнедеятельности» (ОБЖ) половому воспитанию отводится 3-4 часа в год. Отсутствует качественная стандартизированная подго29 товка преподавателей этого предмета. Как правило, это совместители: учителя физкультуры, допризывной подготовки, биологии. В сельской местности данный предмет необязателен, часто является последним уроком, на который многие дети не приходят. В отдельных районах отмечено, что врачи кабинетов ПС и наркологи проводят уроки в школах, но это происходит бессистемно и не меняет качество просвещения. Тем не менее, многие представители общественности утверждали, что в школах проводятся (учителями, психологами, акушерамигинекологами) регулярные групповые беседы, круглые столы, лекции о безопасном поведении и ПС. При этом используются фильмы, слайды, печатная продукция. Имеют место тематические беседы с родительским комитетом. В некоторых районах существуют мультидисциплинарные группы специалистов, куда входят врачи, психологи, представители социальных и правоохранительных служб, которые выезжают в учебные учреждения для просвещения молодежи с целью сексуального воспитания и безопасного поведения. Неоднократно отмечались мнения школьных педагогов о том, что знания некоторых аспектов РЗ, в частности ПС и контрацепции, стимулируют начало ранней половой жизни, и потому эта информация практически исключена из школьной программы, а на отведенных по данной теме занятиях обсуждаются совершенно другие проблемы. В одной из школ констатировано полное замалчивание информации о ПС. Никто из респондентов не захотел разговаривать на эту тему с участниками команды. В этой же школе школьницы обладают информацией об аборте и контрацепции, которая не соответствует действительности. Юноши же заявили членам команды, что их это не касается, и разговаривать по теме не захотели. Студенты колледжей отметили, что не получили достаточной информации по вопросам РЗ в школе. Однако, отмечая большую необходимость и заинтересованность в таких уроках, студенты сомневаются, что, получая откровенную информацию, учителя смогут сохранить конфиденциальность. В целом молодые люди заявляли, что хотят иметь более широкий доступ к источникам информации о репродуктивном здоровье и ПС. В настоящее время информацию моло- дежь получает из средств массовой информации, от сотрудников аптек, членов своей семьи, служителей церкви, в лечебных учреждениях, учебных заведениях, по телефонам доверия, из наглядных материалов (буклетов), но этого не достаточно. Эффективность образования и просвещения при участии государственных учреждений во многом зависит от понимания проблемы ПС на уровне администрации. Основными структурами, проводящими масштабную просветительскую работу, остаются центры и кабинеты планирования семьи, уровень работы которых неравнозначен. Областные ЦПС проводят тренинги по подготовке врачей ЦРБ, создают бригады волонтеров из учащихся и молодежи для образовательных программ по принципу «равный-равному», которые хорошо воспринимаются молодежью. Однако сельское и неорганизованное население такой работой не всегда охвачено. «Информация о контрацепции воспринимается лучше, когда молодой человек приходит в школу, а не старый врач. Ровесников понимают лучше» (студентка, 18 лет).* В свете работы службы планирования семьи в некоторых районах регулярно проводятся круглые столы, конференции по вопросам репродуктивного здоровья. В то же время, многие респонденты считают, что такая форма работы не рассчитана на широкие слои населения и потому не имеет успешного результата. Часто ЦПС воспринимаются как учреждения преконцепционной подготовки или лечения проблем фертильности. «Зачем мне идти в центр планирования семьи, если я не планирую беременность? » (женщина, 34 года).* В кабинетах ПС информационные материалы имеются в достаточном количестве, однако клиентами не читаются и не всегда воспринимаются серьезно. Во многих гинекологических отделениях и женских консультациях, особенно в сельской местности, какие-либо информационные материалы о контрацепции или безопасном поведении отсутствуют. Те же, которые существуют, часто носят запугивающий, стигматизирующий или откровенно 30 рекламный характер. Персонал редко заинтересован, а порой и некомпетентен, в предоставлении консультаций по вопросам профилактики нежелательной беременности, качество информационной работы зависит в целом от личности руководителя. Группой Оценки отмечено, что на некоторых ФАПах, в семейных амбулаториях, женских консультациях, а также ЗАГСах довольно систематически проводятся занятия по формированию здорового образа жизни, где рассматриваются вопросы планирования семьи. Работает принцип: ''Здоровым быть престижно''. Работники аптек часто являются источником информации о контрацепции всех видов, включая неотложную, однако Группой отмечено, что их знания также отличаются в зависимости от уровня аптеки и региона. Медицинские пункты при функционирующих учреждениях редко предоставляют какие-либо услуги, кроме неотложной помощи и вакцинации. Некоторые респонденты (работницы фабрики, персонал тюрьмы) высказывали желание иметь медицинский пункт и соответствующий персонал, владеющий специальной информацией о ПС. Руководство предприятий было согласно с такой позицией работников. Только один директор (одной из частных фабрик) выступил против создания подобного пункта, объясняя причину тем, что это не его проблемы. Ведущую роль в существующей неблагоприятной относительно количества абортов и ИППП ситуации, представители общественности отводят СМИ, которые, по мнению подавляющего большинства респондентов, поддерживают негативные моральные тенденции среди молодежи. «Секс по телевизору – руководство к действию» (женщина, 32 лет).* «По телевизору – реклама половой жизни» (мужчина, 45 лет).* Представители СМИ осознают, что информированность населения о безопасном поведении, особенно в вопросах контрацепции, является недостаточной. Они также понимают важность своей роли в формировании ответственного отношения к личному здоровью и пытаются предпринимать по- пытки по созданию соответствующих медиа-продуктов. По мнению представителей СМИ, самой благодатной аудиторией является молодежь, которая всегда активно задает вопросы о сексуальном поведении, контрацепции и ПС. В одном из районов контакт с прессой происходит через «ящик доверия» в школах и ПТУ. Все заданные вопросы с ответами публикуются в местной газете. Иногда молодежь сама отвечает на поставленные вопросы письмами в редакцию, после чего печатаются все варианты ответов. В областных газетах статьи о вопросах РЗ печатаются достаточно часто. Однако, как отметили представители СМИ, информация о безопасном аборте и нежеланной беременности практически отсутствует. В некоторых районах существуют регулярные информационные передачи для молодежи на радио и телевидении, которые в доступной форме рассказывают о проблемах рискованного поведения. Информацию для передач помогают готовить врачи и психологи. Достаточно редко в прямом эфире региональных телерадиокомпаний организовываются передачи, посвященные вопросам репродуктивного здоровья. Общественность отмечает, что подобные телепередачи смотрят в основном женщины. Мужчинам в большинстве случаев такие передачи не интересны. Роль СМИ в данном вопросе может быть охарактеризована следующим образом: - телевизионная информация эпизодична, не всегда компетентна, обычно подается в неудобное для населения время; - социальная реклама по вопросам непланированной беременности практически отсутствует; - в некоторых случаях отмечается негативная роль телевизионной информации. Определенную лепту в просвещение населения вносят представители религиозных организаций. В большинстве случаев они информируют о контрацепции и прерывании беременности, как об убийстве ребенка. Римо-католическая церковь организовала «Движение чистых сердец», в которую входят молодые девушки и юноши, дающие 31 обет перед алтарем о невступлении в сексуальные отношения до брака. пов встречалась даже среди высокообразованных женщин. «Любовь – это больше, чем половые отношения».* «Сильный тот, кто удерживается от половых отношений» (римо-католическая церковь).* «Использование женщиной контрацепции отрицательно влияет на здоровье мужчин"* 5.2 Информированность Уровень информированности относительно основ контрацепции зависит от пола, возраста, образования и места жительства. Среди взрослых женщин уровень осведомленности относительно большинства средств контрацепции значительно выше, чем аналогичный показатель среди мужчин. В то же время знания горожан обоих полов несоизмеримо выше, чем у жителей сельской местности. Иногда, даже не понимая термин «контрацепция», респонденты демонстрировали удовлетворительный уровень знаний. Что касается молодежной среды, то значимой разницы в уровне информированности по вопросам ПС между сельскими и городскими подростками не обнаружено. Из средств предупреждения нежелательной беременности чаще всего называют: презервативы, гормональные таблетки, ВМС, прерванный половой акт. Реже и, как правило, в городской местности называются: гормональные пластыри, кольца, инъекции, крема. В большинстве случаев респонденты понимали приблизительный механизм действия того или иного метода. Уровень информированности молодежи в целом выше, чем у представителей старшего поколения. Подростки до 18-ти лет часто имеют достаточную осведомленность о контрацепции, однако, в данной среде существует много мифов о недостатках/преимуществах тех или иных методов контрацепции. Похожая ситуация с неверной информацией и среди респондентов старшего возраста. Наиболее часто упоминаемые мифы утверждают: КОК способствуют увеличению веса, возникновению рака, гепатита и росту волос, а ВМС вызывает кровотечение, рак, головокружение, увеличение веса. Некоторые считают, что применение контрацепции повредит здоровью мужчины и, что использование контрацептива будет свидетельствовать о супружеской неверности. Часть широко распространенных стереоти- «ВМС расчленяет эмбрион».* «Мужская стерилизация приводит к необратимым изменениям в организме»*. «30% СПИДа передается через презерватив» (мужчина, представитель религиозной конфессии, 24 года).* Мифы об отрицательном влиянии гормональной контрацепции все еще достаточно распространены. То, что часто трудно убедить пациентов использовать гормональную контрацепцию, подтверждают и специалисты. «Гормональная контрацепция эффективна в 50%, а прерванный половой акт является надежным методом планирования семьи (информация, полученная пациенткой со стенда у кабинета врача).* «Часто тяжело переубедить женщин использовать гормональную контрацепцию» (врач).* «Гормональные таблетки – когда лечилась – врач сказал, что они влияют на обмен веществ. Они нарушают менструальный цикл» (женщина 32 лет).* «Ничем не пользовалась…Но не гормоны! Кто пользуется – влияют на здоровье» (женщина сельской местности, 27 лет).* «От гормональной контрацепции толстеют».* Часть респондентов слышала о неотложной контрацепции, знают об условиях ее использования («не более 72 часов после полового акта»), но подробной информацией не обладают. Около 50% опрошенных поставщиков услуг показали достаточные знания о современных методах контрацепции всех видов, включая неотложную, и заинтересованность 32 в вопросах планирования семьи. Другая же половина своими суждениями указывала на недостаточную профессиональную подготовку. «Ничего не помню, чему учили (отсутствие знаний по вопросам контрацепции у широкого круга медицинских работников первичного звена)».* Что касается информированности населения о прерывании беременности, большая часть респондентов достаточно хорошо осведомлена о традиционных методах аборта: кюретаж и вакуум-аспирация (так называемый «мини-аборт», или «вакуумная регуляция цикла»). В редких случаях эта тема абсолютно незнакома, почти всегда по причине определенных религиозных или моральных принципов. Многие слышали о медикаментозном аборте (МА), но достоверной информации о нем не имеют. Однако понятие безопасного аборта незнакомо как для населения, так и для части медицинских работников. «Аборт может быть проведен хирургическим путем, вакуумом или таблетками» (школьница, 17 лет).* «Аборты сейчас есть разные: мини-аборты, выскабливания, таблетками» (мужчина, 22 года).* В то же время встречаются мнения о возможности проведения аборта такими методами: введение хлористого кальция, окситоцина, тампонов с лекарственными средствами во влагалище, приемом концентрированного отвара петрушки, гинекологическим массажем в течение нескольких дней. Из уст молодых людей можно было услышать, что прервать беременность можно следующими способами: выпить сахар и йод, молоко и йод, горячее вино, поднять мешок с песком. «Отвар дикой моркови (1 ст. ложку заварить 1 стаканом кипятка, пить по 1 стакану в день с 7 по 21 день менструального цикла) – 2 недели».* Население в целом заинтересовано темой профилактики нежелательной беременности, их волнует и количество абортов по стране. Интересно, что существующие мне- ния - противоречивы. Одни считают, что количество абортов уменьшается, другие что их уровень очень высок. Уровень знаний о технологии выполнения аборта и нормативных приказах МЗ Украины среди поставщиков услуг - различный. В одном и том же учреждении некоторые врачи хорошо информированы о нормативных документах МЗ, а другие совсем не владеют такой информацией. Рекомендации: разработать унифицированную программу обучения безопасному поведению для различных учебных заведений (МОН совместно с МЗ Украины) и подготовить соответствующих специалистов; разработать систему государственного контроля телевизионной информации на тему репродуктивного здоровья, полового воспитания, планирования семьи; создать государственную систему мониторинга качества информационных материалов по вопросам планирования семьи; решить вопрос государственного целевого финансирования для издания информационных материалов; создать рабочую группу по изучению вопроса преподавания ОБЖ в школах; подготовить специалистов-педагогов для преподавания подобного предмета. В качестве преподавателей уроков ОБЖ привлекать компетентных врачей, психологов, педагогов, родителей или студентовволонтеров; изучить опыт других стран в решении подобных проблем; повысить уровень образования в вопросах контрацепции для семейных врачей, среднего медицинского персонала и работников аптек; ознакомить представителей населения и медицинских слоёв с понятием безопасного аборта; создать стандартизированные информационные постеры по вопросам планирования семьи для мест массового скопления людей (вокзалы, магазины, центры занятости и т.д.) ; поддерживать общественные организации, работающие в сфере репродуктивного здоровья; 33 стимулировать сотрудничество религиозных организаций и медицинских работников по вопросам безопасного полового поведения; привлекать СМИ к участию в тренингах по ПС; разработать систему образовательных тренингов для представителей СМИ по освещению вопросов безопасного поведения, сексуального воспитания населения и ПС; разработать механизм коммуникации с родителями и программу их подготовки по вопросам сексуального воспитания и навыкам общения с детьми; способствовать созданию специализированного журнала для родителей, детей и подростков, где будут отражены вопросы семейного консультирования по половому воспитанию. ГЛАВА 6. РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ: подготовка поставщиков услуг В результате оценки была отмечена недостаточная подготовка специалистов всех уровней в вопросах контрацепции и проведения безопасного аборта. Студенты медицинских ВУЗов утверждали, что темы по контрацепции проходили бегло, хотя эту информацию хотелось знать даже для личных целей. В рекомендованном МОЗ списке практических навыков отмечено, что врач-интерн должен самостоятельно произвести не менее 80 операций аборта. Однако врачиинтерны отмечают, что за время прохождения интернатуры, качественно овладеть навыками и самостоятельно выполнить эту операцию в рекомендуемых объемах – нет возможностей. В программе обучения отсутствуют модули, посвящённые компонентам безопасного аборта. «Аборты делают профессора, чтобы заработать, а молодым врачам дают только карточки заполнять» (врач-интерн).* Программы курсов повышения квалификации специалистов не отражают темы безопасного аборта и прерывания беременности. Возникают вопросы обучения новым методикам аборта, например мануальной вакуум-аспирацией, которую не изучают в курсе подготовки кадров. Публикации в национальных медицинских журналах, выступления на конференциях часто лоббируют интересы фармацевтических компаний, иногда предоставляя информацию, не соответствующую данным доказательной медицины. Подобная информация часто распространяется бесплатно, что поощряется многими специалистами. «Врач получает маленькую зарплату, не может купить медицинскую литературу, поехать на конференцию или на курсы.» (врач, м., 45 лет)* Повышая свой профессиональный уровень самостоятельно, врачи в основном полагаются на существующие протоколы МЗ, с которыми большинство ознакомлено достаточно хорошо. Руководства ВОЗ по вопросам контрацепции и безопасного аборта используются чрезвычайно редко ввиду их отсутствия на местах. В программу специализации по семейной медицине вопросы планирования семьи включены в недостаточном количестве, нет обучения практическим навыкам по консультированию. Семейные врачи не готовы оказывать услуги по планированию семьи. «На курсах повышения квалификации контрацепцию не обсуждали, иначе мы заберем хлеб у гинекологов» (терапевт – гл.врач сельской амбулатории).* Рекомендации Повысить уровень знаний специалистов в вопросах подбора контрацептивов. Включить в обучение и практику студентов медицинских ВУЗов темы по планированию семьи, основам консультирования и безопасного аборта. Пересмотреть программы додипломной и последипломной подготовки врачей акушеров-гинекологов относительно включения информации о проведении безопасного аборта и средствах современной контрацепции, а также увеличения количества часов по этим темам. 34 Включить вопросы безопасного аборта и современной контрацепции в аттестационные вопросы специалистов. Включить вопросы планирования семьи и безопасного аборта в предаттестационные циклы как врачей акушеров-гинекологов, так и семейных врачей. Включить вопросы планирования семьи и безопасного аборта в программу подготовки медицинских сестер и фельдшеров. Пересмотреть программу подготовки интернов по акушерству и гинекологии, семейной медицине в соответствии с международными стандартами подготовки специалистов в сфере планирования семьи и безопасного аборта. Ввести в программу додипломного образования врачей всех специальностей с 1-го курса обучающий курс по здоровому образу жизни и навыкам общения с пациентами. Организовать серию семинаровтренингов на национальном уровне по проведению безопасного аборта с учетом рекомендаций ВОЗ для практикующих врачей. Повысить уровень знаний преподавателей до- и последипломной подготовки в вопросах доказательной медицины в сфере репродуктивного здоровья. Руководителям лечебных учреждений ежегодно составлять план подготовки специалистов по планированию семьи и безопасному аборту на циклах тематического усовершенствования. ГЛАВА 7. РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ: опыт использования услуг по аборту и контрацепции 7.1. Опыт использования контрацепции По результатам работы команды установлено, что большинство населения, имевшее половой опыт хотя бы однократно, применяло какой-либо метод контрацепции. Наиболее распространенным методом профилактики нежелательной беременности является мужской презерватив. Презер- вативы особенно популярны среди молодежи, потому что они легко доступны, не имеют побочных действий, противопоказаний, защищают от ИППП. Кроме того, используя презерватив, не нужно платить за медицинскую консультацию. Молодежь объясняет такую популярность отсутствием постоянных партнеров, спонтанностью половых связей или их низкой частотой. Следует отметить, что многие пары также отдают предпочтение презервативам, особенно те, кто использует физиологический метод контрацепции. Эти пары используют презервативы во время «опасных» дней цикла. Применение презервативов редко сопряжено с какими-либо осложнениями, хотя неоднократно отмечался дискомфорт, снижение чувствительности, аллергия на латекс или компоненты увлажнения. Многие утверждали, что имели опыт повреждения презерватива. Причем подчеркивалась невозможность получить адекватные рекомендации относительно необходимых действий ни у работников аптек, ни даже у врачей. «Без презерватива - никуда» (м., 30 лет).* «Ну, вы знаете, это как купаться в сапогах, но купаться-то хочется» (м., 27 лет ).* «Это как нюхать цветы в противогазе» (ж., 24 года).* «Только презерватив, потому чтоб ни СПИДа, ни залета» (м., 25 лет).* «Если не знаю человека – презерватив. Если знаю – прерванный половой акт» (женщина, 32 года).* Существует достаточно большое количество женщин (особенно молодых), которые имели опыт или до сих пор используют ОК. При этом основным опасением является боязнь увеличения веса (у некоторых был такой опыт) и негативное влияние гормонов на здоровье. Многие женщины отмечали побочные действия при применении КОК: тошнота, головокружение, кровомазание. Некоторые подчеркивали собственный опыт возникновения беременности на фоне приема ОК или опыт близких людей. В целом, городские женщины толерантней относились к использованию ОК, чем жи35 тели сельской местности, однако к ВМС они часто относились с большей опаской. Опыт использования ВМС имело большое количество городских женщин старшего возраста и женщины, проживающие в сельской местности. Поставщиками услуг подтверждалось, что во время Советского Союза по негласному указу после абортов или даже родов женщинам массово вводились ВМС, часто принудительно. Как правило, опыт применения ВМС – благоприятный. Однако получено и много свидетельств о неправильном введении, экспульсии, перфорации матки. Некоторые упоминали сильные кровотечения, что не позволило дальнейшее использование ВМС. Женщина, 26 лет: «Поставила ВМС, в течение 3х месяцев - мазня. Извлекла спираль – забеременела, сделала аборт. Через 6 месяцев опять поставила ВМС, опять мазня… Извлекла… Начала применять таблетки. Поправилась, бросила, началось кровотечение… Сделали выскабливание матки… Что делать сейчас, не знаю…».** Многие молодые люди имели опыт использования спермицидов (крема, свечи, таблетки), однако редко кто использует их регулярно. За последние годы опыт многих женщин обогатился использованием таких современных методов контрацепции, как гормональные инъекции, кольца, пластыри, внутриматочные системы. В основном это касается городских женщин, молодого возраста, удовлетворительного достатка и образования. Во время Оценки встречались единичные женщины, которые никогда не использовали контрацепцию. Как правило, это связано с религиозными убеждениями. Часть респондентов заявили про использование неотложной контрацепции (препараты экстренной контрацепции, метод Юзпе, введение ВМС). Отмечалось, что подобные практики достаточно распространены, особенно среди молодежи. В заключение следует отметить, что значительная часть населения все еще продолжает использовать традиционные неэффективные методы контрацепции (календарный метод, прерванный половой акт). 7.2. Опыт использования услуг по абортам В ходе Оценки группа определила, что в Украине существуют следующие типы женщин с опытом аборта. Большая часть женщин, которые делали один или два аборта, утверждали, что это было неприятное, стрессовое и случайное событие, через которое им бы не хотелось пройти снова. После случившегося, эти женщины хотели получить больше информации об абортах и контрацепции. Тем не менее, они, как правило, считали аборт безопасной, не сопряженной с риском процедурой. Другая группа женщин привыкла к абортам как к средству планирования семьи. Как правило, они сделали много абортов, не используют контрацепцию на постоянной основе, рассматривают аборт как обычную медицинскую процедуру, даже если и не считают его приятным опытом. Многие женщины, сделавшие аборт, винили себя, считали это греховным действием, испытывали моральные угрызения, психологический дискомфорт, связывали с ним нарушения в состоянии здоровья, видели в своих жизненных неудачах след от проведенной процедуры. Оценка показала, что многие женщины имели осложнения абортов: метроэндометрит, перфорацию матки, неполный аборт, кровотечение, что часто требовало медицинских вмешательств, включая повторное выскабливание. В одном из районных центров был случай материнской смертности после внебольничного аборта два года назад. Об этом случае вспоминали все - от руководителей администрации до обычных граждан. Вследствие трагедии районной администрацией совместно с администрацией больницы были приняты меры по усовершенствованию организационных технологий и условий по оказанию услуг искусственного прерывания беременности. Женщина, 50 лет, впервые в жизни поделилась своими воспоминаниями: «У меня было 13 абортов, 2 родов. Во время аборта была боль физическая, но еще больше – душевная. Это страх Господень: я иду, а за мной тени (детей). Хочу передать этот горький опыт абортов своим невесткам, но они не слушают, считают этот вопрос постыдным для обсуждения».** 36 В целом, жизненный опыт использования услуг по вопросам аборта, как правило, оставил у женщин (как молодых, так и зрелого возраста, жителей городской и сельской местности) глубокий неприятный осадок и воспоминания. Часто они связаны с нарушением конфиденциальности, приватности, не тактичным отношением персонала, осуждением в семье, необходимостью поездки в другой район, необходимостью подстраиваться под неудобный для работающих женщин график проведения данной процедуры. Рекомендации: Направить профилактическую деятельность в сфере планирования семьи на преодоление существующих мифов о современных методах контрацепции путем обширного информирования пациентов о положительных и отрицательных сторонах того или иного метода, а также обучение специалистов возможным побочным эффектам контрацептивов, методам их профилактики и индивидуальному подходу в назначении. Повысить качество до- и послеабортных услуг, возможно, с привлечением психолога, специально подготовленного в этом направлении (по желанию женщины). ГЛАВА 8. РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ: доступность к услугам 8.1. Доступность услуг по контрацепции В ходе Оценки было установлено, что доступность контрацепции существенно отличается для городского и сельского населения, а также для уязвимых групп (подростки, малообеспеченные семьи). Основными факторами доступности контрацептивов как для городского, так и для сельского населения являются (табл. 2): 1. Наличие и спектр контрацептивов в аптечной сети. 2. Наличие и спектр контрацептивов в медицинских лечебных учреждениях. 3. Наличие и спектр контрацептивов в немедицинских учреждениях. 4. Особенности назначения контрацептивов. 5. Обеспечение конфиденциальности. 6. Стоимость контрацептивов. Сравнительная характеристика доступности контрацептивов Параметр доступности 1. Наличие и спектр контрацептивов в аптечной сети. 2. Наличие и спектр контрацептивов в медицинских лечебных учреждениях Городское население Спектр - широкий, - не полный (чаще всего в наличии есть презервативы, ВМС, КОК, спермициды). - располагаются в аптеках, как правило, на видном месте. Таблица 2 Сельское население Спектр - ограниченный, - не полный (чаще представлен только презервативами и ВМС) - расположены вдали от покупателя (на полке за спиной у фармацевта), не на видном месте или в скрытом месте (в тумбе, ящике). Комментарий: существует прямая связь с информированностью врачей и фармацевтов о видах контрацептивов, что влияет на спрос на определенный вид контрацептивов среди населения и, соответственно, на их наличие в аптеках. Бесплатные контрацептивы отсутствуют, однако в отдельных случаях социально неблагополучным женщинам устанавливаются бесплатно ВМС, полученные по гуманитарной помощи или закупаемые больницами. 37 3. Наличие и спектр контрацептивов в немедицинских учреждениях - во многих магазинах, барах и торговой сети есть в наличии презервативы - по мнению населения, качество контрацептивов в немедицинской сети сомнительно - как правило, в таких заведениях презервативов в наличии нет Параметр доступности 4. Особенности назначения контрацептивов Городское население Сельское население Зачастую как для городского, так и для сельского населения, во время консультирования по поводу контрацепции назначают широкий спектр обследований по типу рутинного «профосмотра», особенно это касается назначения КОК и ВМС (общий анализ крови, флюорография, коагулограмма, RW, цитология, иногда уровень гормонов крови). 5. Конфиденциальность Несоблюдение конфиденциальности при консультировании влияет на доступность к контрацептивам как для городского, так и для сельского населения. Это имеет большее значение для сел и небольших городов. Вывод Доступность ограничена Доступность резко ограничена Подростки (10-19 лет по классификации Доступность к современным методам конВООЗ) имеют сниженный доступ к средтрацепции для жителей села ухудшается ствам защиты от беременности, поскольку также в связи с транспортными проблемами материальнозависимы от родителей, что и затратами, с которыми они сталкиваются влияет на возможность приобретения конпри поездке к врачу на консультацию или к трацептивов. Кроме того, они отмечают фармацевту для приобретения контрацептитрудности в получении услуг по вопросам ва. РЗ, особенно в районах и селах, в связи с Финансовая обеспеченность играет сущеотсут ственную роль в доступности контрацепствием дружественного подхода к молодежи ции. Данное утверждение справедливо как в районных кабинетах ПС. для городских, так и для сельских жителей. Несоблюдение медицинским персоналом принципов конфиденциальности ощутимо влияет на доступность к контрацепции сре«Стоимость контрацептива не должна влиять на ди подростков. бюджет семьи. Контрацептив должен быть подобран индивидуально и улучшать качество жизни женщины».* «Молодежь предпочитает покупать презервативы в киоске или магазине, это более конфи« Контрацептив должен стоить 0,01-1% семейноденциально».* го бюджета».* Малообеспеченные, социально неблагопо«Несчастные женщины: муж не предохраняется, а лучные, многодетные женщины не могут таблетки дорого».* себе позволить покупку современных средств контрацепции, поэтому, по мнению «Прерванный половой акт самый распространенпровайдеров, нуждаются в программах бесный, потому что бесплатный».* платного доступа к контрацептивам. «Цена – критерий выбора метода контрацепции».* Что касается особенностей доступа уязвимых групп, то речь в первую очередь идет о молодежи и малообеспеченых слоях населения. «Когда в районе работали программы по бесплатной контрацепции, спрос населения был выше» (отметили провайдеры).* «Я могу купить либо таблетки для контрацепции, либо еду для своих детей».* 38 Большинство современных методов контрацепции можно приобрести в аптеке без рецепта. Знания работников аптек относительно гормональных контрацептивов различны, но в основном недостаточные для проведения консультирования и рекомендации необходимого вида контрацепции. Большинство из них рекомендуют обратиться к врачу, что часто становится барьером в доступе. Поставка препаратов для неотложной контрацепции – нерегулярная, и отношение к ним в разных регионах неравнозначное. Зачастую контрацептивы в аптеках располагаются не на видных местах, а в дальних углах, в закрытых шкафах. По мнению специалистов, общими критериями, которые влияют на доступность населения к профилактическим средствам аборта, являются недостаточность знаний населения, фармацевтов и медицинского персонала о современных средствах контрацепции, недостаточная заинтересованность врачей и их руководителей в вопросах планирования семьи. Необходимо отметить роль взаимопонимания местных администраторов и руководителей больниц, формирующих бюджет для обеспечения медицинского учреждения контрацептивами. Женщина, приехавшая издалека, 32 года, пришла в ЖК проконсультироваться по поводу контрацепции. Беседа была прервана через 2 минуты, т.к. привезли тяжелую женщину. Врач вернулся через 15 минут, побеседовал несколько минут и вновь ушел на осмотр женщины с болями в животе. Пациентка встала и ушла, не получив долгожданного консультирования.** Очень небольшое количество женщин заявили, что получали контрацептивы от своих семейных врачей. Многие женщины, особенно те, кто живет в сельской местности, были убеждены, что планирование семьи и услуги по контрацепции были бы более доступны, а использование современных средств контрацепции возросло бы, если бы эти услуги предоставляли семейные врачи или фельдшеры. Одной из причин, которая, по мнению поставщиков услуг, снижает доступность населения к контрацепции, являются обширные длительные обследования. Это мнение отражает недостаточное знание специалистами клинических протоколов. «Перед тем, как назначить КОК женщине, необходимо широкое обследование: коагулограмма, общий анализ крови, биохимия крови» (врач, 35 лет).* Рекомендации: Проводить обучающие тренинги для работников фармации по вопросам контрацепции. Расширить услуги по контрацепции в рамках системы первичной медикосанитарной помощи, особенно в сельской местности. Разработать нормативно-правовые основы для предоставления бесплатных контрацептивов группам лиц с низкими доходами. Провести в пилотных регионах (Винницкая и Донецкая области) оценку обеспечения контрацептивами населения групп риска возникновения нежелательной беременности. Ввести в программы до- и последипломного обучения для семейных врачей модули по планированию семьи и разработать модель обеспечения семейных врачей бесплатными запасами средств контрацепции. Обеспечить интегрированный подход к обеспечению услугами по планированию семьи. Рекомендовать фармацевтам аптечной сети располагать контрацептивы на видном для пациентов месте. Интенсифицировать процесс развития сети клиник, дружественных к молодежи, разработать национальные стандарты качества оказания помощи и консультирования для КДМ, в том числе в малых городах и сельской местности. Установить автоматы по продаже презервативов в местах массового скопления молодежи (немедицинские учреждения: дискотеки, бары, и т.д.) Усилить сотрудничество с социальными службами и общественными организациями для совместных усилий по обеспечению контрацептивами уязвимых слоев населения. Упростить процедуру предписания контрацептивов без обязательности прохождения профилактического осмотра. 39 «Если женщина платит, отношение врача будет лучше. Если нет – она будет проигнорирована».* 8.2. Доступность к услугам по проведению аборта В целом результаты Оценки показали, что искусственное прерывание беременности в первом триместре является доступной процедурой в Украине. «Средства контрацепции неэффективны, а аборт доступен» (женщина, 25 лет).* В большинстве своем женщины хорошо информированы о том, где можно сделать аборт, как в государственном, так и в частном секторе, знают расценки на услуги. Отделения акушерства и гинекологии, частные клиники, предоставляющие услуги по прерыванию беременности, находятся почти исключительно в городах. Поэтому городское население имеет более широкий доступ к выбору услуг, связанных с абортами. Иная ситуация отмечается в сельской местности. Поскольку аборты по существующей системе организации здравоохранения производят, начиная с уровня районной больницы и выше, многим сельским женщинам необходимо затратить гораздо больше времени для получения услуги, а иногда приехать несколько раз, что влияет на материальные издержки и существенно ограничивает доступ сельских женщин к данному виду услуг. По словам многих жительниц сельской местности, они в разное время не воспользовались услугой прерывания беременности из-за финансовых проблем и высоких расходов на дорогу. Вопрос денежных отношений между врачом, который оказывает услуги по аборту, тоже может ограничивать доступ к данной услуге. Не все женщины с низким уровнем дохода осведомлены относительно наличия у них права на бесплатный аборт. Отсутствие конфиденциальности при предоставлении услуг по аборту назывался, как один из очень серьезных барьеров. Поэтому встречаются случаи обращения женщин для выполнения абортов вне медицинского учреждения. Женщина (30 лет): «Я вернулась после аборта в село, и уже все знали, зачем я ездила в город».** Женщина (34 года): «Я еще только зашла в больницу, и уже все знали, зачем я сюда пришла».** Часы работы клиник и консультаций, как установила группа, представляют собой еще одно препятствие для доступа к услугам по искусственному прерыванию беременности. В государственном секторе услуги, связанные с абортами, оказывают только в утреннее время, либо до 16-00. А принимая во внимание огромный спектр рекомендуемых обследований, проведение аборта часто невозможно без оформления больничного листа. Большинство частных клиник открыты вечером, что облегчает доступ для женщин, работающих утром, или для тех, кто желает в большей степени сохранить неприкосновенность частной жизни и конфиденциальность при получении услуги. Многие женщины приветствовали идею продления часов работы служб, оказывающих услуги по проведению аборта в государственном секторе. Сравнительные характеристики доступности услуг в государственных и частных лечебнопрофилактических учреждениях представлены в таблице 3 40 Таблица 3 Сравнительная характеристика доступности аборта Параметр 1. Наличие медицинских учреждений 2. Приближенность медицинских учреждений к населению 3. График работы медицинских учреждений 4. Наличие медицинского персонала 5. Организация приема женщин 6. Приветливость персонала и комфортность обстановки 7. Обследования перед абортом 8. Квалификация медицинского персонала 9. Отношение медицинского персонала к пациенту 10. Конфиденциальность, анонимность Вывод Государственные больницы Частные больницы Существуют в каждом районСуществуют не в каждом районном центре. ном центре. Комментарий: поскольку аборт производится только в учреждениях ІІ и ІІІ уровня аккредитации (приказ МОЗ №508), для жителей отдаленных сельских населенных пунктов существуют ограниченные по времени и транспортировке возможности для получения этой услуги в районных центрах. График работы женских конУдобный для женщин. Наприсультаций с 8 до 16 часов в мер, в одной из клиник с 6.30 до одну смену, на выходных не 18.30, в несколько смен, в том работает. числе и на выходных. Неукомплектованность ставок в районных ЖК. Как правило, женщины приезжают все с утра, в одно время, запись на прием на определенное время отсутствует. Результат - длинные очереди на прием к одному врачу. Приветливость персонала и обстановка оставляет желать лучшего. Большое количество обследований при проведении искусственного аборта. Обследования сведены до минимума при проведении незарегистрированного аборта. По мнению населению, квалификация медицинского персонала выше в государственных больницах и они несут юридическую ответственность. Достаточно укомплектован. Запись на прием , очереди небольшие. Персонал более приветлив, обстановка более комфортна. Минимальное количество обследований. По мнению населения, квалификация персонала в частных клиниках высока, но она никем не контролируется. По мнению населения, юридическая ответственность ничем не регламентирована («ничего не докажешь»). Разное:«Если женщина пла- Как правило, одинаковое и ровтит, отношение врача будет ное ко всем женщинам. лучше. Если нет – она будет проигнорирована». «Отношение в больнице было нормальное». Нарушение конфиденциаль- По мнению населения, в частных ности является проблемой на клиниках существует больше гавсех этапах получения меди- рантии в соблюдении конфицинских услуг и влияет на их денциальности. Обеспечивается доступность. Анонимность анонимность. услуги - исключена. Доступность аборта несколько ограничена как в государственных, так и в частных больницах, поэтому необходимо принять дальнейшие меры для увеличения доступности к 41 этой процедуре среди населения, особенно социально незащищённых женщин. Рекомендации: Увеличить доступ к услугам по абортам для женщин, имеющих низкий социально-экономический статус. Внести изменения в законодательные акты по контролю деятельности лечебных структур частного характера. Усовершенствовать приказ МОЗ Украины о проведении аборта относительно объёма рекомендуемых исследований на основании данных доказательной медицины. Усовершенствовать работу женских консультаций. Рекомендовать систему записи на прием (в сотрудничестве с ФАП и женскими консультациями ЦРБ). Внести в должностную инструкцию при приеме на работу каждого медицинского работника вопрос об ответственности за несоблюдение конфиденциальности. 8.3 Криминальный аборт Во время проведения Стратегической оценки респонденты рассказывали о случаях прибегания к криминальным или внебольничным абортам. Некоторые утверждают, что такие ситуации случаются, но про них из-за страха разглашения никто из участников процесса не говорит. Например, были указания на применение ветеринарного средства для прерывания беременности у женщин (Эстрафан). Для прерывания беременности иногда рекомендуется следующее: упасть с лестницы, выпить молоко с йодом, вводить окситоцин 2 раза в день, прием алкоголя в больших объемах или наркотиков, отвар петрушки, пижмы, горячая ванна. Порицательное отношение к аборту, отсутствие поддержки женщины в обществе способствуют существованию явления криминального аборта. По словам респондентов, такие аборты существуют, по причине отсутствия понимания в семье, несоблюдения конфиденциальности медработниками, ма- териальной недоступности, территориальной удаленности и других причин. Медицинский персонал высказывает мнение, что подобные случаи могут быть связаны с тем фактом, что согласно законодательству после 12 недель аборты делаются только по медицинским показаниям, а после 21 недели прерывание беременности по желанию женщины не разрешается национальным законодательством. Рекомендации: Информировать женщин на всех уровнях оказания медицинской помощи о риске использования методов криминального прерывания беременности. Разграничить в нормативных документах понятия «криминальный аборт», «нелегальный аборт», «внебольничный аборт», «опасный аборт» и ввести систему ответственности. Преодоление барьеров к доступности получения услуг безопасного аборта. ГЛАВА 9. РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ: качество услуг 9.1. Информация и консультирование до аборта В ходе проведения Оценки группа пришла к заключению, что многие женщины не были информированы по вопросам, касающимся аборта, включая то, каким образом будет производиться эта процедура, как решаются вопросы обезболивания и какие могут быть осложнения. Женщинам не дают возможности информированного выбора метода аборта или типа обезболивания, особенно это касается услуг в государственных медицинских учреждениях. Участвовавшие в опросе врачи и медсестры утверждают, что такая информация всегда сообщается пациенткам. Однако во время наблюдения процедур абортов группа по проведению оценки обнаружила, что информация, которой располагали женщины, была недостаточной. 42 В одном из случаев наблюдения, поставщики услуг утверждали, что проинформировали женщину о всех методах прерывания беременности, в том числе о МА. Женщина же утверждала, что ничего про МА не слышала.** Женщине в качестве обезболивания было предложено два варианта: местное (лидокаин), внутривенное (трамадол+ димедрол+ анальгин). На вопрос женщины, что лучше, провайдер не дал четкого ответа.** В большинстве случаев передабортное консультирование проводится в женской консультации и/или в гинекологическом отделении перед процедурой аборта, нередко оно бывает поверхностным, недостаточным. Передабортное консультирование иногда проводится и в виде группового информирования. Очень часто беседа носит обвинительный, осуждающий характер. Некоторые женщины утверждают, что консультирование, по крайней мере, в существующем виде, не представляет для них интереса и ценности. Респонденты-женщины заявили, что они бы хотели получать более подробную информацию, как о процедуре аборта, так и о современных средствах контрацепции. «О чем ты думала?» (вопрос, касающийся наступления нежелательной беременности при обращении для услуг по аборту).* «Ну а что обсуждать… Мы идем целенаправленно….» (мнение женщины 45 лет о доабортном консультировании).* «Как таковой консультации не проводят. Спрашивают, ставить или не ставить ВМС».* Во время проведения доабортного консультирования не уделяется внимание психологическому состоянию женщины. Часто консультация сводится к давлению на женщину в процессе принятия решения с целью отказаться от прерывания беременности. Женщины, особенно те, кто делал первый аборт, в большинстве случаев считали себя не в достаточной мере проинформированными о данном процессе. Обеспокоенность незнанием вызывала у них тревогу и страх, которые усиливались во время обсуждения этих проблем перед самим абортом между женщинами, находящимися в комнате ожидания. Некоторые из пациенток делились с другими своим негативным опытом предыдущих абортов. Опрошенные врачи и медсестры сообщили, что они не получили достаточной подготовки по навыкам консультирования, поэтому не могут применить их на высоком уровне. Большинство признает, что располагает только технической информацией и навыками, приобретенными во время прохождения ими медицинской подготовки. Некоторые специалисты утверждают, что выдают после аборта пациенткам Памятки, принятые протоколом, однако сами недостаточно осведомлены о ее содержании и цели. Во время наблюдения группа оценки ни разу не отметила выдачу подобного материала. Кроме того, при изучении этой Памятки, группой отмечена часть информации, которая не соответствует данным доказательной медицины. В некоторых лечебных учреждениях имеются образовательные материалы по вопросам прерывания беременности и контрацепции, разработанные в рамках Государственной программы «Репродуктивное здоровье нации» на период до 2015 года», а также предоставленные различными неправительственными организациями, но эти материалы пациенткам не всегда предлагались. Во многих ЦПС образовательные материалы по контрацепции имеются, но группа Оценки считает, что содержание этих материалов необходимо улучшить. В гинекологических отделениях распространяются, в том числе, и поставщиками услуг, буклеты и книги, выпущенные религиозными организациями о «грехе аборта» и «убийстве ребенка». Надо отметить, что некоторые подобные информационные материалы написаны некорректно, без рецензирования и утверждения организаторами здравоохранения. С целью психологического воздействия в некоторых лечебных учреждениях размещаются плакаты с изображением «счастливого материнства» и младенцев, в непосредственной близости с операционной, где проводятся операции по прерыванию беременности. Отмечены факты настоятельной демонстрации изображения эмбрионов при 43 УЗИ женщинам, которые проходят обследование перед операцией аборта. Рекомендации Усовершенствовать стандарты по проведению доабортного консультирования и обучить им специалистов, оказывающих услуги на всех уровнях. Внедрить систему мониторинга качества до- и постабортного консультирования. Делегировать (вменить) акушеркам и медицинским сестрам проведение до- и постабортного консультирования. Оснастить отделения, в которых производится процедура аборта, информационными материалами об аборте и контрацепции. 9.2. Информированное согласие Согласно украинскому законодательству каждое медицинское вмешательство должно осуществляться по информированному согласию пациента. Приказом МОЗ от 29.12.2003 №620 обозначено, что при проведении любой диагностическо-лечебной процедуры пациентка должна быть проинформирована и подтвердить получение информации своей подписью. Приказом №508 утвержден бланк Информированного добровольного согласия на применение определенного метода прерывания беременности, который заполняет пациентка перед проведением операции искусственного прерывания беременности. Во всех учреждениях существуют бланки информированного согласия, которые женщины подписывают перед проведением процедуры. Содержание его отражает детали проведения процедуры и возможных осложнений после аборта. По результатам наблюдения группы Оценки информированное согласие чаще подписывается пациенткой формально, без осознанного согласия. В некоторых случаях аборт производится без подписания информированного согласия, например, группой Оценки отмечено такую ситуацию при проведении прерывания беременности у медицинских работников. Рекомендации: Разработать мероприятия по мотивации медицинского персонала проводить квалифицированное консультирование. Разработать принципы получения информированного согласия. Пересмотреть существующие формы информированного согласия и Памятку для пациентов по аборту, дополнив их недостающей информацией и рекомендациями по уходу в послеабортном периоде. Повысить уровень знаний о значимости (важности) данного документа. 9.3. Организация проведения аборта 9.3.1. Общие положения Одним из первых вопросов, поставленных группой Оценки при изучении существующих протоколов, было отсутствие в нормативных документах требований об организации условий для осуществления процедуры аборта в современных комфортных, конфиденциальных и безопасных условиях. Кроме того, во время полевых работ отмечено, что медицинские услуги, связанные с абортами, не всегда предоставляются в соответствии с этими регламентирующими документами (приказы МОЗ, протоколы) и рекомендациями ВОЗ. Возможно, это связано с низкой осведомленностью с действующими протоколами и их требованиями, что также отмечено группой Оценки. Отмечено, что требование о проведении аборта только в ЛПУ, которые прошли аккредитацию, часто нарушается. Специалисты некоторых лечебных учреждений с этим требованием вообще были не знакомы. Условия пребывания женщин в государственных учреждениях не соответствуют современным стандартам: нарушается конфиденциальность, не развита концепция ориентированности услуг на клиента. Зачастую медперсонал относится к пациентке, которая пришла для прерывания беременности, как к женщине, пришедшей на профосмотр – без должной клинической настороженности относительно возможных осложнений. В то же время женщины, которым проведен аборт, чувствуют себя ущербно и имеют единственное желание – поскорее уйти. Существующие отчетные формы не отражают изменений в нормативных докумен44 тах, а осуществляются по старым требованиям. Статистические данные ставят много неразрешенных вопросов. Например, статотделы не вычисляют отдельно количество искусственных абортов. Разделение градации искусственного аборта на «искусственный легальный» и «миниаборт методом вакуум-аспирации» не соответствует нормативным документам, поскольку последний и так является узаконенным и искусственным. Для многих организаторов медицинской помощи остается сомнительной правомочность процедуры, которую до сих пор проводят многие гинекологи, а именно так называемой «вакуум-регуляции менструального цикла», поскольку согласно нормативным актам такого вида услуг нет. Отмечено мнение, что под этой процедурой скрывается часть искусственных абортов. При анализе документации также отмечены и другие спорные вопросы по работе статотделов, например, по классификации самопроизвольных абортов, количество которых часто является заниженным, поскольку такой аборт считается неуточненным, если женщина не состояла на учете по беременности. Рекомендации: Внести изменения и дополнения к существующим регламентирующим документам МОЗ в соответствии с рекомендациями ВОЗ. 9.3.2. Организация процедуры и работы персонала Администраторы государственных больниц, которые посетила Группа, в целом считают, что деятельность, относящаяся к медицинской помощи, связанной с абортами, не требует специального управления или координации. Отдельного алгоритма организации работы персонала по оказанию медицинской помощи, связанной с абортами, нет. Большинство поставщиков услуг считают, что услуги по абортам - это обычная работа каждого специалиста, требующая, как и другие виды медицинской помощи, соблюдения прав человека и эффективности на основе существующих стандартов. Организация работы персонала в гинекологических отделениях и женских консульта- циях зависит от уровня ЛПУ, от его структуры. Как правило, для получения услуги по прерыванию беременности нужно прийти к участковому акушеру-гинекологу, пройти обследования в течение 1-3 дней и получить направление в гинекологическое отделение на определенный день и время. Согласованности с личными планами женщины при этом нет. Значительное количество государственных клиник предоставляют услуги прерывания беременности в режиме живой очереди. Иногда это происходит по договоренности с врачом или заведующим отделения, соответственно, такая форма часто подразумевает большее финансовое поощрение. Как уже отмечалось ранее, прием происходит в определенных часовых рамках, которые не всегда удобны пациенткам. Зачастую получение услуги аборта затягивается из-за назначаемых специалистами обширных обследований, и женщины из сел должны приезжать по несколько раз. В некоторых случаях до процедуры аборта практикуется осмотр и дежурным/палатным врачом, и заведующим в обязательном порядке, что также удлиняет процедуру. Иногда женщинам отказывают в проведении аборта в связи с отсутствием белья, инструментов, медикаментов. Частные клиники в большинстве случаев используют систему записи и имеют более гибкий график приема. Организационных проблем здесь намного меньше, больше нарушений нормативных документов. Одной из проблем, обнаруженных Группой, влияющей на организацию проведения абортов, является недостаточная укомплектованность медицинскими кадрами, особенно в сельской местности. В некоторых районах существуют учреждения, где нет акушеров-гинекологов либо их количество не удовлетворяет потребностям района, что делает доступ к прерыванию беременности на местном уровне невозможным. «Врачей не хватает и мы должны за них бороться, как за футболистов» (администратор).* Как правило, женщины, поступившие на прерывание беременности, находится в одном отделении с женщинами, сохраняющими беременность. 45 Рекомендации: Разделить потоки женщин, госпитализированных для аборта, и пациенток с патологией беременности . Способствовать проведению процедуры аборта в первом триместре на амбулаторном уровне, максимально приближённом к центрам планирования семьи. Нормативно выделить организацию безопасного аборта отдельным компонентом оказания акушерскогинекологической помощи. Обратиться к местным органам власти с требованием создания необходимых условий для мотивирования медицинских работников к трудоустройству в сельской местности. Рекомендовать более удобный для населения график работы лечебных учреждений, оказывающих услуги в сфере репродуктивного здоровья. Внедрить меры по сокращению времени от момента обращения женщины за услугой до момента ее получения, особенно для женщин из отдаленных населенных пунктов. 9.3.3. Место проведения аборта При проведении Оценки группой установлено, что аборты чаще проводятся в дневном стационаре женской консультации (при сроке беременности до 8 недель) или в гинекологическом отделении. Аборты свыше 8 недель, как правило, проводятся в условиях гинекологического стационара. Проведение абортов в женских консультациях в большей мере гарантирует конфиденциальность, поскольку в медицинской документации делаются минимальные отметки.. В большинстве случаев структура гинекологических и женских консультаций соответствует установленному порядку: предусмотрены малые операционные, а также послеоперационные палаты, где могут пребывать женщины после аборта. Размер и размещение операционных, где проводят операцию по поводу прерывания, существенно отличаются в разных ЛПУ. Некоторые помещения операционных рационально размещены и хорошо организо- ваны, в других - совершенно неподходящие для этой цели палаты находятся в приспособленных помещениях без окон и вентиляции. Перед процедурой аборта некоторые пациентки должны ожидать свою очередь в палатах, которые используются также для пребывания после процедуры аборта. Эти палаты часто находятся рядом с операционной, где производятся аборты. По мнению женщин, это создает стресс и психологический дискомфорт, особенно для тех пациенток, которые делали аборт в первый раз. В государственных операционных отделениях, где оказывается помощь по проведению аборта, соблюдались санитарнопротивоэпидемические нормы в отношении помещений. Процедуры абортов выполнялись в чистых (не стерильных) комнатах, в соответствии с действующими правилами. Частные клиники предоставляли несколько лучшие условия, чем государственные. Некоторые клиентки частных клиник считали, что именно разница в размерах помещений, чистоте и возможностях размещения оправдывала более высокую стоимость абортов. В государственных ЛПУ пациенток после процедуры аборта снова переводили в палату или комнату ожидания. После прерывания беременности медицинское наблюдение за ними в этом помещении было ограниченным, поскольку один и тот же персонал отвечал и за процедуру аборта, и за послеабортный уход. Группа по проведению оценки установила, что пациентки часто покидали абортарий по своей собственной инициативе, не поставив в известность медицинский персонал. Чаще всего женщины поступали так там, где им не сообщалась четкая информация о периоде восстановления после аборта, возможных признаках осложнений или там, где число обслуживаемых в одно и то же время пациенток превышало норму. Рекомендации: Унифицировать систему функционирования учреждения, предоставляющего абортные услуги: поток пациентов, стандарты оснащения, набор помещений. Расширить показания для предоставления услуг по контрацепции и 46 аборту в условиях женских консультаций. 9.3.4. Обследование пациенток Стандартный пакет обследования пациентки для проведения процедуры аборта по утвержденным нормативным документам включает анамнез, общее физикальное обследование, обследование с помощью гинекологических зеркал, кольпоскопию (в случае отсутствия кольпоскопа – проба Шиллера), бимануальное гинекологическое обследование, онкоцитологическое исследование мазков, клиническое обследование молочных желез, обследование прямой кишки, пальпацию живота, исследование крови на сифилис, ВИЧ, бактериоскопическое исследование выделений из влагалища, цервикального канала, уретры. В число обязательных обследований необоснованно включаются общий анализ крови и общий анализ мочи, обследование на сифилис, мазок, цитологическое исследование, флюорография органов грудной клетки (из-за неблагоприятной эпидемиологической обстановки по туберкулезу). Эти рекомендации выполняются в большинстве медицинских учреждений и иногда дополняются другими исследованиями. Группой Оценки установлено, что пакет обследований отличается в разных лечебных учреждениях. В целом обследование при аборте включает большое количество неоправданных и нецелесообразных для данной процедуры диагностических тестов, которые не соответствуют нормативам и усложняют получение услуг, связанных с абортом, а также делают их более затратными. Так, кроме основного списка, часто дополнительно требуется прохождение биохимического анализа крови, коагулограммы, кардиограммы. В некоторых случаях поставщики услуг требуют проведение повторного УЗИ, за которое женщина должна заплатить. В то же время определение резусфактора женщины происходит далеко не всегда, а введение анти-резус иммуноглобулина - вообще крайне редко, поскольку его часто нет в наличии даже при желании покупки за собственные средства. Мнение поставщиков услуг о целесообразности обширного обследования до аборта различно. Многие вообще считают обсле- дование лишним и утверждают, что клинические признаки инфекции могут быть определены при визуальном осмотре с последующим дополнительным лабораторным обследованием и лечением. Другие поддерживают позицию «чем больше, тем лучше». В исключительных случаях, если женщина живет очень далеко, она может пройти процедуру аборта в тот же день после экспресс обследования или же, не дожидаясь результатов анализов. Наряду с этим есть случаи, когда женщине делается аборт вообще без обследований. Рекомендации: Пересмотреть перечень необходимых исследований для проведения аборта с учетом рекомендаций ВОЗ и внести соответствующие изменения в регламентирующие документы МОЗ Украины. Внедрить государственную программу по обеспечению антирезусным иммуноглобулином всех ЛПУ, проводящих аборты. 9.3.5. Оборудование По результатам Оценки в большинстве государственных ЛПУ оборудование для хирургического аборта является старым, изношенным и небезопасным. «Этим кюреткам больше, чем мне… Я когда пришел сюда работать, они уже были» (врач, 60 лет).* Отмечено, что существующее оборудование для электрической вакуум-аспирации очень старое и часто выходит из строя. В некоторых случаях оно, находясь на балансе отделения, было просто неисправным. Разрешительная способность вакуум-отсосов редко соответствует нормативам. В нескольких наблюдениях отрицательное давление, создаваемое насосом, было неэффективным, что создавало риск неполной эвакуации содержимого матки. Закупка нового оборудования для электрической или мануальной вакуум-аспирации не является приоритетом для администрации ЛПУ. Практически нигде не организовано сервисное обслуживание медицинской аппаратуры старых образцов, что ограничивает ее использование. 47 Современные электрические вакуумаспираторы есть в наличии только в частных клиниках или в женских консультациях, которые получили их по гуманитарной помощи. Качество и количество наконечников, используемых для вакуумных абортов, было недостаточным. Из-за отсутствия канюль всех необходимых размеров аспирация на маленьких сроках беременности проводится большими канюлями с предшествующей максимальной дилятацией. Врачи работают в основном металлическими многоразовыми канюлями. Пластиковые наконечники использовались только в нескольких лечебных учреждениях, однако их стерилизовали или дезинфицировали высокоактивными растворами и многократно использовали до полного износа. Многие врачи утверждали, что имеющиеся в наличии пластиковые канюли, очень неудобны. Кюретки же есть в наличии во всех операционных, даже в женских консультациях, где аборты должны проводиться вакуумаспирацией. Как правило, они достаточно старые. Заточка кромок часто изношена. Мануальная вакуум-аспирация как метод не используется из-за отсутствия соответствующего оборудования, хотя о его преимуществах знают некоторые поставщики услуг, а некоторые даже предприняли конкретные шаги для ее приобретения. Кроме того, врачи не проходили специальную подготовку по данной процедуре. В некоторых ЛПУ из-за отсутствия проточной воды использование и обработка вакуум-аспираторов – невозможна, все аборты проводятся методом кюретажа полости матки. Рекомендации Необходимо закупить и оборудовать ЛПУ современной аппаратурой: (электрические и мануальные вакуумаспираторы) за счет областного и местных бюджетов. Проводить мониторинг обеспечения учреждений, проводящих аборты, современным электрическим или мануальным вакуум-оборудованием на региональном уровне. 9.3.6. Процедура аборта Группой Оценки при посещении лечебных учреждений было отмечено, что обычно операция аборта выполнялась технически правильно с соблюдением правил асептики и антисептики. Выявлено, что расширение шейки матки и выскабливание стенок полости матки острой кюреткой было основным методом (в более 50% всех случаев) искусственного прерывания беременности как в государственных, так и в частных ЛПУ . Отмечены некоторые ЛПУ, среди них - даже третичного уровня, где вакуумный метод был полностью недоступен. В других местах оборудование для вакуумного метода применялось только некоторыми специалистами, а другие врачи в нему не допускались. Более того, даже в тех ЛПУ, где такое оборудование было доступно для всего персонала, его использовали нерегулярно. Некоторые акушеры-гинекологи, особенно старшего возраста, предпочитали использовать метод расширения шейки матки и выскабливание. Большинство акушеров-гинекологов, практикующих вакуумный метод, все еще используют металлические кюретажные ложки для контроля и завершения процедуры, в связи с чем удлиняется время проведения процедуры и повышается риск осложнения. Как правило, женщине не предоставляется право выбора метода. Подготовка шейки матки мизопростолом даже при больших сроках беременности и у нерожавших женщин практически не проводится. Расширение проводится до максимальных размеров даже в случае отсутствия такой необходимости, что приводит к травмированию шейки матки и возможным осложнениям. Во время вакуум-аспирации канюля отсоса неоправданно много раз извлекается из полости матки. Группа Оценки также отметила, что далеко не все врачи обследовали эвакуированное содержимое матки. В некоторых случаях ни аспирационный сборник, ни лоток для сбора препаратов на столе для обследования не освобождались перед новой процедурой. В ряде случаев осмотр аспирата проводится с комментариями в присутствии женщины. Группой Оценки отмечен недостаточный контакт большинства специалистов с паци- 48 ентками, что ощутимо влияет на психологическое состояние пациентки. В целом процедура аборта крайне редко соответствует рекомендациям ВОЗ и принципу «ориентации на клиента». «Доктор стоит как у станка» (мужчина, 45 л., врач-анестезиолог).* Рекомендации Провести стандартизацию проведения аборта разными методиками в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Усовершенствовать существующие протоколы по прерыванию беременности (консультирование, обследование, подготовка к аборту, техника прерывания беременности, профилактика инфекции) в соответствии с рекомендациями ВОЗ. 9.3.7. Профилактика инфекции Группой Оценки отмечено, что в большинстве учреждений, предоставляющих медицинскую помощь по искусственному прерыванию беременности, соблюдались меры профилактики инфекций. Санитарные нормы, как правило, отвечали требованиям приказа МОЗ Украины от 10.05.2007 № 234 "Об организации профилактики внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах". Тем не менее, эти меры не всегда были адекватными. В отделениях были размещены Памятки об обработке рук. Мытье рук проводилось до и после осмотра пациенток, однако, зачастую с нарушением техники. Типичная картина: используется один и тот же кусок мыла, которым моют руки и хирург, и младший медицинский персонал в перчатках. В большинстве случаев использовались стерильные перчатки из латекса при работе с инструментами во время процедуры аборта. Однако отмечено, что часто перчаток не достаточно и персонал использует их повторно после обработки дезраствором, либо после кипячения. Защитные экраны, очки использовались в единичных случаях. Одноразовые экраны обрабатываются повторно, а очки часто вообще не обрабатываются. Наблюдались эпизоды вхождения в операционную посторонних людей без соответствующей одежды и обуви. Вопросы дезинфекции – одни из наиболее проблемных. Не во всех ЛПУ наблюдается порядок относительно дезинфицирующих растворов. Типичной картиной является отсутствие дат и сроков годности на приготовленных растворах, которые порой при рассмотрении имеют признаки непригодности. Пациенты часто приносят с собой препараты для дезинфекции и обработки рук персонала. «Приносим им эту хлорку, что, они едят ее, что ли, или полы ею моют?»* Дезинфекция инструментария и перчаток нередко происходит по нестандартизированным методикам. В государственных ЛПУ наиболее часто используемым методом стерилизации являлся автоклав. В большинстве больниц стерилизацию производили в центральном стерилизационном блоке, который обеспечивал стерильное оборудование для всех отделений больницы. В частных клиниках / консультациях для металлических или одноразовых инструментов чаще используется стерилизация горячим воздухом. Во всех государственных больницах для адекватной переработки загрязненных отходов использовались специальные печи. У всех частных клиник, которые посетила группа, для переработки отходов были контракты с государственными ЛПУ. Обработка операционного поля редко соответствовала нормативам и стандартам. Обработка влагалища проводится раствором спирта (75%) и йода. В разговоре с респондентом отмечен случай, когда тем же раствором обрабатывалась полость матки после аборта. Как правило, большинству пациенток после аборта назначаются профилактические дозы антибиотиков. Группы препаратов, схемы назначения и дозировки очень различаются между ЛПУ. Лечение ИППП проводится согласно национальному протоколу, однако его содержание не соответствует данным доказательной медицины. 49 Рекомендации: Усовершенствовать протоколы профилактической антибиотикотерапии при аборте. Пересмотреть протокол оказания помощи при ИППП в соответствии с данными доказательной медицины. Усовершенствовать методы защиты от инфекций с внесением дополнений к регламентирующим документам МОЗ. Повысить уровень знаний персонала по методам защиты от инфекций. 9.3.8. Обезболивание Практически во всех медицинских учреждениях, где работала группа Оценки, аборты выполнялись с применением внутривенной анестезии. Врачи, выполняющие аборты, как правило, прибегали к услугам анестезиолога. Тем не менее, иногда введение внутривенных наркотических препаратов проводит анестезистка, акушерка или медсестра. Мониторинг жизненных показателей проводится далеко не всегда; часто нет необходимого минимума мониторинговой аппаратуры (тонометр) и дыхательной поддержки (мешок Амбу). Набор препаратов для внутривенной анестезии стандартен во всех учреждениях (кетамин, тиопентал натрия, стадол, пропофол, рекофол). Тип используемого препарата зависит от платежеспособности пациентки. Так, по желанию женщины можно было договориться о выполнении анестезии более дорогим и качественным препаратом (пропофол, рекофол). Однако очень часто женщине не предлагают выбора и информации в методе проведения анальгезии, хотя в подавляющем большинстве случаев она оплачивает анестезиологу препарат и услугу. При подписании информированного согласия почти не предоставляются пояснения по анестезии и ее возможных осложнениях. Никто из врачей не указывал на наличие проблем с доступностью наркозных препаратов или осложнений от внутривенного обезболивания. В некоторых случаях процедура аборта выполнялась без общей анестезии. С этой целью использовались: нестероидные проти- вовоспалительные препараты, спазмолитики, местные анестетики, седативные. Следует отметить, что такие методы были характерны для врачей старшего поколения и в отдаленных от центральных больниц учреждениях. Кроме того, местная анестезия (например лидокаиновая блокада и НПВС) является методом выбора в случае проведения аборта в вечернее время при желании женщины уйти домой сразу после процедуры. Большинство женщин отдают предпочтение наркозу и настаивают на его применении в силу незнания преимуществ местной анестезии. Распространенная практика проведения абортов под внутривенной анестезией связана с такими факторами: 1) свобода действий для акушерагинеколога и персонала; 2) поощрение таких процедур анестезиологами в связи с возможностью материального вознаграждения со стороны пациентки; 3) адекватное купирование боли при расширении неподготовленной шейки и кюретаже полости матки. Большая часть медицинского персонала уверена, что общая анестезия эффективнее местной, однако пациентки часто реагируют на боль во время процедуры. Многие женщины высказывают жалобы на недостаточный обезболивающий эффект и «кошмары» после внутривенного наркоза. Местная анестезия практически не проводится (мотивируется наличием областного приказа, отказом женщин, наличием стандартного протокола). Однако по официальной статистике одного из гинекологических отделений за 2007 год из 323 абортов было всего 28 внутривенных анестезий. Во время процедуры, проводимой под местным обезболиванием, персонал часто переговаривается на личные темы или комментирует ситуацию, не обращая внимания на женщину. Мониторинг восстановительного периода после внутривенного обезболивания проводится в большинстве случаев неудовлетворительно. Рекомендации 50 Рекомендовать пересмотр протоколов обезболивания при аборте согласно рекомендациям ВОЗ. Совместно с Ассоциацией анестезиологов Украины провести обучающие семинары по современным методам обезболивания для анестезиологов и акушеров-гинекологов, на основании данных доказательной медицины. Предоставить пациентке возможность самостоятельного выбора анестезии, обеспечив полной информацией о существующих методах и возможных осложнениях. 9.3.9. Постабортные осложнения По данным проведенного группой анализа уровень послеабортных осложнений достаточно низок (наиболее часто встречаются: плацентарный полип, подострый эндометрит при наличии дисбиоза влагалища). Эти данные подтверждают врачи и соответствующая документация. В 2007 году было выявлено 3 случая материнской смертности, связанной с абортом. Согласно отчетной документации перфорации матки практически не наблюдаются. Скорее всего, имеет место сокрытие таких случаев за исключением тех, когда есть необходимость проведения полостных операций. Риск неполной аспирации содержимого полости матки - низкий, что объясняется высоким уровнем подготовки большинства гинекологов и рискованной практикой использования контрольного выскабливания кюреткой после вакуумного аборта. Хотя члены группы отметили, что не все врачи визуально обследуют эвакуированное содержимое матки для подтверждения наличия плодного яйца и полной эвакуации полости матки. Поставщики услуг отмечают, что осложнения при использовании электрической вакуум-аспирации практически отсутствуют. Мануальная вакуум-аспирация была апробирована только в двух медицинских учреждениях, поэтому получить целостное мнение не удалось. Следует отметить, что четкой системы регистрации осложнений, связанных непосредственно с процедурой аборта, не существует. Так, были отмечены случаи, когда в лечебное учреждение обращались женщины с осложнениями после аборта, однако документация в отделении, где он был проведен, отсутствовала. Таким образом, было невозможно определить условия и особенности операции. Врачи часто рассказывают женщинам, что после аборта, скорее всего, у них возникнут проблемы: бесплодие, невынашивание беременности, боли, считая это эффективной профилактикой повторных абортов. «Святая ложь – во благо» (врач, м., 45 лет).* Возможно, это является причиной того, что, по мнению населения, процедура аборта всегда сопряжена с осложнениями, включая инфекции, кровотечения, бесплодие, аднексит, эрозию шейки матки, новообразования. Некоторые симптомы нормального течения послеабортного периода часто воспринимаются пациентами как осложнения в виду отсутствия адекватного послеабортного консультирования. Рекомендации Провести исследование частоты осложнений после абортов, используя подходы доказательной медицины. Разработать информационный материал, который будет даваться пациентам после аборта, о нормальном течении постабортного периода, признаках осложнений и действиях при них. Внедрить в Украине внешний и внутренний аудит возникших случаев тяжёлых осложнений и смертности после проведения аборта. 9.3.10. Ведение пациентки после аборта Ведение послеабортного периода, по мнению группы, как правило, не соответствует ни требованиям приказа №518, ни рекомендациям ВОЗ. Сразу после процедуры аборта женщин транспортируют в палату, где не всегда выдержаны элементарные санитарные нормы. Часто это происходит на каталке, куда женщину переносят на руках. Наблюдение в послеабортной палате часто проходит по51 верхностно: без измерения давления, пульса, контроля подкладной пеленки. Назначение антирезусного иммуноглобулина у резус- отрицательных женщин проводится очень редко. Причины тому - относительно высокая стоимость (от 80 грн.) и его отсутствие в районных центрах. Антибиотикопрофилактика назначается не всем женщинам, а в случаях, когда она назначается, нередко является неадекватной. Отмечены случаи рутинного применения настойки водяного перца, утеротоническая эффективность которого не доказана. После аборта многие женщины покидают лечебное учреждение, не получая никакой информации о нормальном течении послеабортного периода и необходимом уходе. Многим женщинам не объясняются признаки осложнений, а также действия при их появлении, учреждения, куда они могут обратиться. Только в некоторых учреждениях, если рядом находилось отделение планирования семьи, или, где соответствующим образом было организована работа, период восстановления женщин после аборта был использован для предоставления им информации по уходу и планированию семьи. Пациентка не всегда получает на руки выписку о проведенной процедуре и ее особенностях. После проведения аборта женщина редко возвращается для контрольного осмотра. Это происходит только в случае осложнений. Рекомендации Включить в стандарты ведения: обязательное предоставление женщине устной и письменной информации про особенности поведения, признаки физиологического и осложненного послеабортного периода, рекомендации по контрацепции и назначение антибактериальной терапии. Разработать и внедрить стандарты постабортного наблюдения, пересмотрев существующие приказы МОЗ в соответствии с рекомендациями ВОЗ. 9.3.11. Послеабортная контрацепция Группой Оценки отмечено, что послеабортное консультирование по вопросам планирования семьи представлено не на должном уровне. Консультирование предусмотрено приказами МОЗ, но оно редко проводится непосредственно в гинекологическом отделении. Чаще пациентки направляются в центр или кабинеты планирования семьи, куда, к сожалению, не всегда доходят. Лишь немногие акушеры-гинекологи, выполняющие аборты, обсуждают со своими пациентками вопросы контрацепции, что обусловлено ограниченным количеством времени. Такая беседа носит характер назначения метода, а не консультация по вопросам планирования семьи. Назначаемые методы часто несовременны, а некоторые назначавшиеся препараты даже сняты с производства. С учетом того, что врачи действительно очень заняты, группа пришла к согласию, что обученные медсестры могли бы проводить консультации по послеабортной контрацепции. Однако в большинстве учреждений, посещенных группой, не было возможности выделить медсестру, которая бы занималась преимущественно данной работой. В ходе дискуссий врачи и медсестры рекомендовали различные методы послеабортной контрацепции. В связи с тем, что большая часть пациенток не обращается для осмотра в постаботном периоде, большинство врачей пришло к мнению, что консультирование и послеабортную контрацепцию нельзя откладывать до последующего посещения. В некоторых ЛПУ администрация подтвердила наличие бесплатных презервативов и ВМС (которые были закуплены за счет средств больницы, а иногда предоставлены гуманитарными фондами) для социально незащищенных женщин и тех, кто страдает экстрагенитальной патологией. Но в большинстве ЛПУ бесплатные контрацептивы отсутствуют. Врачи, как правило, не проводят введение ВМС таким женщинам сразу после окончания процедуры аборта, считая, что это увеличивает риск инфекции. В большинстве учреждений существуют некоторые информационные материалы о контрацепции, преимущественно - рекламные разработки фармацевтических компаний. Практически во всех гинекологических отделениях и ЖК имеются плакаты и букле52 ты о контрацепции проекта «Разом до здоров'я» (JSI). Рекомендации Центрам планирования семьи совместно с общественными организациями: разработать информационные материалы по постабортному периоду и контрацепции после аборта. Разработать систему мониторинга за предоставлением послеабортного контрацептивного консультирования, включая систему анонимного анкетирования пациентов. Обеспечить контрацептивами сексуально-активную молодежь, социально незащищенных женщин, женщин с экстрагенитальной патологией во всех учреждениях, где предоставляют услуги аборта. 9.3.12. Связь с другими видами услуг Приказом МЗУ от 04.08.2006 №539 «Об организации деятельности службы планирования семьи и охраны репродуктивного здоровья в Украине» предусмотрена взаимосвязь с наркологической дерматовенерологической, медико-генетической, социальной службами, а также с Центрами профилактики и борьбы с ВИЧ/СПИД. Исследовательской группой установлено, что в определенных случаях после проведения аборта женщина нуждается в консультации таких смежных специалистов, как дермато-венерологи, урологи и терапевты. Так, при выявлении ИППП женщина может направляться для лечения к дерматовенерологу, при выявлении соматической патологии - к терапевту или уролог. Однако в реальности такая система направления несовершенна. Специалисты других профилей часто не заинтересованы в обслуживании женщин, обратившихся за прерыванием беременности, поскольку имеют и без того высокую нагрузку. В некоторых случаях такое перенаправление финансово невыполнимо для женщины, например обследование на ИППП, чем нарушаются требования нормативных документов Количество посещений районных кабинетов планирования семьи после абортов – низкое. В крупных городах имеются центры планирования семьи, где работают врачи, прошедшие подготовку по вопросам кон- трацепции и имеющие опыт в других областях. Эти консультации предоставляют комплексное обслуживание (планирование семьи, кольпоскопия, ультразвук, диагностирование и лечение ИППП и т.п.). Количество обслуживаемых здесь клиентов после прерывания беременности значительно выше. Почти полностью отсутствует преемственность в работе с психологами, социальными работниками, а также другими специалистами сферы репродуктивного здоровья (предупреждение домашнего насилия и торговли людьми, профилактика ИППП, ВИЧсервис). Врачи, как правило, не могут дать ответ на вопросы женщин о психологической помощи. Группа выявила активную связь между фармацевтами и поставщиками услуг по планированию семьи. Это связано в основном с работой фармпредставителей, которые популяризируют свою продукцию, изыскивая методы поощрения медицинского персонала. Рекомендации Создать систему эффективной преемственности между проведением аборта и другими службами, оказывающими услуги в сфере репродуктивного здоровья. Оценить эффективность работы существующих психологических служб, а при необходимости создать новые рабочие места и провести обучение персонала. Разработать систему информирования о существующих службах социальной или психологической поддержки. 9.4. Методы проведения аборта 9.4.1. Электрическая вакуум-аспирация При проведении Оценки группа установила, что в большинстве учреждений имеется оборудование для электрической вакуумаспирации. Оборудование в основном устаревшее (более чем 20-летней давности). Его параметры не соответствуют нормативам. Техосмотр и обслуживание практически не проводится. Нередко процедура выполняется с грубыми нарушениями: частое извлечение канюли, контрольный кюретаж. 53 Некоторые врачи считают, что ЭВА хуже кюретажа и должна использоваться только в редких случаях. Многие врачи не владеют на должном уровне техникой ЭВА, знаниями о параметрах, режимах работы, необходимой длительности процедуры. Рекомендации Вменить в обязанность главных врачей заменить устаревшее оборудование современным аспирационным. Повысить квалификацию врачей по технологии ЭВА. 9.4.2. Мануальная вакуум-аспирация Большинство врачей не владеет этой процедурой. Аппаратура для выполнения мануальной вакуум-аспирации в исследуемых регионах отсутствует. Связь с дистрибьюторами не налажена. Только в двух лечебных учреждениях были закуплены мануальные вакуум-аспираторы на средства гинекологических отделений. Обучение по использованию МВА поставщики услуг этих больниц не проходили. Многие считают, что это одноразовый инструментарий, дорогостоящий, стерилизации не подлежит. Ни в одной программе по до- и последипломной подготовке врачей и среднего медицинского персонала МВА не рассматривается. В медицинских учреждениях отсутствуют информационные материалы о МВА. Во время посещения одной из больниц членами группы был проведен минитренинг с последующей демонстрацией процедуры МВА. Врачи проявили большую заинтересованность в обучении этому методу. В беседах с администрацией областного управления и больниц разного уровня была проявлена инициатива по закупке оборудования для МВА. Рекомендации Закупить оборудование для МВА для лечебных учреждений за счет средств местного бюджета. Рассмотреть возможность централизованной закупки оборудования МВА за счет бюджета Государственной программы «Репродуктивное здоровье нации» на период до 2015 года». Создать систему интенсивного каскадного обучения медицинского персонала по применению МВА. На всех этапах медицинского образования ввести модуль о проведении МВА. Разработать стратегию и комплекс мероприятий для увеличения использования МВА при проведении абортов, включая систему дистрибьюции оборудования. 9.4.3. Метод кюретажа полости матки Исследовательской группой установлено повсеместное использование кюретажа матки как приоритетного метода прерывания беременности в сроке после 5 недель. Кроме того, данная процедура часто следовала после ЭВА в более ранних сроках. Большинство лечебных учреждений обеспечены кюретками разных размеров, хотя инструменты в основном старые. Навыки их использования персоналом – достаточные. Рекомендации Провести обучение персонала, а также контрольные мероприятия для исключения из процедуры электрической или мануальной ВА применения кюретажа без показаний. Проводить периодический мониторинг состояния абортного инструментария с целью его своевременного обновления. 9.4.4. Медикаментозный аборт При проведении исследования было установлено, что данный метод продолжает быть недоступным для широких кругов населения, в особенности для жителей сельской местности. Наиболее существенными барьерами являются: существующая система дистрибьюции (препараты врачам по заказу приносят представители фармакологической компании), наличие препаратов минимального числа производителей, высокая цена (от 750 до 1500 гривен), низкий уровень знаний поставщиков услуг и населения. Нынешняя система дистрибьюции медикаментов для медикаментозного аборта не соответствует установленным нормам, что сказывается на доступе и качестве процедуры. В 54 одном из районов Винницкой области из 323 абортов за 2007 год количество медикаментозных – 0. Один из вариантов процедуры в нынешней системе дистрибьюции в государственных учреждениях: женщина оплачивает в банке стоимость препаратов + 100 грн. (от 400 до 700 грн.), затем с чеком возвращается к врачу, врач звонит дистрибьютору, после чего получает препарат от его представителя или через автобус и посторонних людей. Процесс длится 2-3 дня. Врачу в конверте возвращаются от 100-250 гривен в момент, когда приносят препараты.** Все это нарушает принципы обеспечения лечебных учреждений препаратами, поскольку медикаментозный аборт по требованиям нормативных документов применяется только в условиях гинекологического стационара и дневного стационара. По существующим нормативам препараты Мефопристон и Мизопристол не отпускаются без рецепта. Несовершенство вопросов распространения препаратов для МА подтверждает то, что по официальной статистике в 2007 г. было проведено 1600 абортов методом МА, а по информации фармацевтической фирмы 16 000. По мнению группы Оценки, способ получения препарата «из рук в руки» является неприемлемым для лечебных учреждений, поскольку неизвестно, какого качества препарат, что указывает на отсутствие контроля качества МА и создает неудобства для пациентов и специалистов, ограничивает доступ к услуге. Однако многие провайдеры заявляют, что такой способ не только удобен, но и целесообразен. В частных клиниках женщина оплачивает полную услугу, которая включает стоимость препаратов, диагностику и работу врача. Многие из опрошенных женщин слышали о МА, считают его более физиологичным и приемлемым, однако называют «очень дорогим» и не владеют информацией о его эффективности и последствиях. Большая часть опрошенных акушеровгинекологов знают об этом методе. Многие использовали метод МА, но в ограниченном количестве - по причине недоступности препаратов. Некоторые отметили, что за по- следнее время достаточно тяжело связаться с дистрибьюторами. Следует отметить, что часто поставщики услуг, особенно старшего возраста, не знают о медикаментозном аборте, а некоторые и не хотят знать. Это объяснялось: высокой ценой, низкой доступностью, высокой гормональной нагрузкой на организм женщины. Мнение одного из провайдеров: «Легче сделать аборт методом кюретажа и показать свою практическую значимость, чем предоставить женщине услуги по МА». (мужчина, врач, 54 года)* «У женщин после МА ужасно большая печень» (специалист по УЗ диагностике).* Врачи семейных амбулаторий осведомлены о методе МА, знают, что есть возможность сделать его только в областном центре, но стоимость медикаментозного аборта для жителей сельской местности, по их мнению, неприемлема, что является одним из барьеров применения метода. В большинстве районных центров применение МА носит спорадический характер, хотя заведующие кабинетами ПС признают МА очень эффективным, бережным, не имеющим послеабортных осложнений методом. Только в одном из районных центров было установлена практика регулярного применения МА. Так, за два месяца 2008 года было проведено 8 МА, все были эффективными и без осложнений. Уровень знаний врачей по этому вопросу достаточный. В данном учреждении для улучшения доступности услуги МА врачи разработали собственную схему приобретения препарата через коммунальную аптеку при ЦРБ. Врачи и пациенты удовлетворены. В отделении ЦРБ находилась женщина после приема мизопростола. Она отметила, что после обращения в ЖК по поводу прерывания беременности врач предложил ей несколько вариантов проведения аборта. Она выбрала МА. Женщина отметила очень доброжелательное к себе отношение, внимание, сочувствие, готовность помочь в любую минуту. По окончании беседы у женщины начались кровянистые выделения, которых женщина очень испуга55 лась и расценила как обильное кровотечение, что говорит о недостаточном консультировании и информировании женщины о ходе МА. Женщина находилась в палате с 10 другими пациентками, и процесс МА был для нее чрезвычайно неудобным и неконфиденциальным.** В областных центрах поставщики знают о методе, хорошо к нему относятся, хотят использовать в своей практике. Как единственный барьер отметили требование приказа МОЗ № 508 о том, что МА должен проводится с оформлением карты стационарного больного в условиях стационара. «Если нам разрешат делать это в амбулаторных условиях, процент использования МА возрастет до 30%» (врачи ЖК).* Данная ситуация демонстрирует незнание даже опытными врачами приказов относительно МА, поскольку в них четко указывается возможность проведения медикаментозного аборта в условиях дневного стационара. Основной схемой применения МА является: прием 200 мг мифепристона и 400 мкг мизопростола. Эффективность со слов врачей составляет около 100%. В большинстве случаев женщинам рекомендуют прием мизопростола на дому. Группа Оценки неоднократно сталкивалась с искажением технологии, неправильным назначением средств для проведения МА, неверной схемой послеабортного ухода и контроля эффективности. Кроме того, установлено, что некоторые провайдеры применяют незарегистрированные препараты для проведения МА в целях удешевления процедуры. Группой выявлена тенденция к назначению огромного количества исследований перед процедурой МА, что существенно откладывает ее выполнение. Рекомендации: Проводить информационнообразовательные мероприятия для населения с целью улучшения знаний о методе медикаментозного аборта в структуре методов прерываний беременности. Повысить уровень знаний медицинского персонала о МА. На всех этапах меди- цинского образования ввести модуль о проведении МА. Разработать стратегию и комплекс мероприятий по вопросам увеличения доступности МА для всех групп населения, включая систему дистрибьюции. Повысить уровень информированности населения о МА. Рекомендовать общественным организациям из области РЗ создавать информационно-образовательные материалы для пациенток по данной тематике. Рекомендовать антимонопольному комитету изучить проблему монополии на дистрибьюцию препаратов для МА. Пересмотреть регламентирующие документы по МА в соответствии с рекомендациями ВОЗ, в частности с внесением следующих изменений: - предоставление услуги в амбулаторных условиях; - возможность приема мизопростола на дому. 9.5. Неприкосновенность частной жизни и конфиденциальность Группой Оценки установлено, что такой важный компонент репродуктивных прав женщин, как конфиденциальность – нарушается на всех этапах оказания услуг по проведению аборта, что создает серьезные барьеры для оказания доступной и качественной медицинской помощи. «Во время оказания медицинской помощи трудно представить себе персональный или индивидуальный контакт медработника с пациентом» (женщина, 38 лет).* «Требования законодательства о конфиденциальности и тайне диагноза касаются всех сотрудников лечебных учреждений, но никто их не выполняет» (медработник, 40 лет).* «Это необходимо выписывать в должностных инструкциях, которые работник должен подписывать при приеме на работу» (поставщики услуг, 34 года).* Из основных нарушений конфиденциальности представителями общественности было отмечено присутствие посторонних при проведении процедуры аборта, отсутствие индивидуальных палат, групповое 56 консультирование с упоминанием фамилий. После проведения аборта из стационара по месту проживания высылается информация о сделанном аборте, что не предусмотрено ни в одном из регламентирующих документов и не имеет никакой целесообразности. Многие женщины отметили, что из-за нарушения конфиденциальности они не хотят обращаться к врачам и по другому поводу. Порой женщины даже вынуждены ехать для проведения процедуры в другой район или город. Девушка 18-ти лет, не замужем, сделала аборт в тайне, но про это узнали все родственники, в связи с чем она не смогла выйти замуж, вынуждена была покинуть семью и даже уехать из села.** Нарушение конфиденциальности часто обусловлено непродуманным расположением помещений больницы. В гинекологическом отделении и ЖК одного из районов перед проведением процедуры женщины переодеваются в конце коридора, после чего идут мимо всех палат в операционную с соответствующей маркировкой. В операционной при проведении процедуры аборта часто присутствуют от 2 до 5 человек, хотя необходимы в большей части случаев только акушерка и врач. Двери операционной часто остаются открытыми. Жалюзи на окнах есть не всегда. Однако существуют и совершенно противоположные мнения относительно вопросов конфиденциальности. «Примеры абортов нужно афишировать, разглашать, порицать и таким образом «воспитывать» тех, кто их сделал» (пациенты гинекологического отделения).* Рекомендации На всех этапах подготовки медицинских специалистов обращать особое внимание на этические вопросы (неприкосновенность частной жизни и конфиденциальность). Повысить уровень информированности населения о своих правах посредством усиления взаимодействия между государственными, общественными и международными организациями. Информировать население о правах пациента и законодательстве при условии их нарушения. Включить в образовательные программы информацию о существующем законопроекте «О защите прав пациентов». Включить в программы обучения медиков, постулат о соблюдении конфиденциальности как обязательного условия предоставления абортных услуг. Выработать систему наказаний при доказанных случаях нарушения конфиденциальности пациентов. 9.6. Роль полового партнера в вопросах контрацепции и абортов К сожалению, исходя из полученных данных, роль полового партнера в системе предоставлении услуг по аборту часто ограничена. Отмечены случаи участия партнера в решении вопроса о проведении аборта или использовании контрацепции, однако решающее слово по-прежнему принадлежит женщине. Часть респондентов считает, что подобные вопросы нужно решать только вместе. Отец 10-месячного новорожденного заявил, что количество детей в семье не зависит от социального пособия правительства, а зависит от материальной и моральной готовности супругов. Аборт признает в исключительных случаях, при болезни женщины. При выявлении болезней у ребенка прерывать беременность не следует - это воспитывает сострадание у других членов семьи.** Большинство мужчин относится к аборту отрицательно, однако, в целом считают, что «трагедии в этом нет». Многие испытывают сострадание к женщине, проходящей процедуру аборта. Все же пациентки предпочли бы более внимательное отношение со стороны партнеров до и после процедуры, поскольку, по их мнению, мужчины не принимают непосредственного участия в помощи. В связи с этим некоторые женщины считают, что только они ответственны за сохранение или прерывание беременности. 57 «На аборт и на роды с женой никогда не пойду, знаю, что это – больно, а помочь ничем не могу» (мужчина, 35 лет).* Схожая ситуация была отмечена и в принятии решения о выборе контрацептива. Несмотря на внешнюю заинтересованность мужчин в данном вопросе, они редко уделяют ему полноценное внимание, часто считая, что со своей стороны они всегда смогут обеспечить профилактические меры относительно беременности (презерватив, прерванный половой акт). Рекомендации Проводить консультирование по вопросам применения контрацепции и планирования семьи с участием партнеров. Повысить информированность мужского населения о возможностях предупреждения непланируемой беременности и их роли в планировании семьи. Повысить информированность мужского населения о безопасном аборте и способствовать более активному вовлечению мужчин в процесс до- и послеабортного консультирования. 9.7. Удовлетворенность пациента услугами Большинство женщин отмечали, что в целом их вполне удовлетворила проведенная процедура. Часто удовлетворенность процедурой связана только с отсутствием боли. Женщины предпочли бы лучшее отношение медицинского персонала, более комфортные условия пребывания и углубленные пояснения в отношении выбора метода проведения аборта и анестезии. Отмечается и психологический дискомфорт: недостаток внимания, пренебрежительное отношение, отсутствие квалифицированного послеабортного консультирования. Отношения между медицинскими работниками и пациентами не всегда доверительные. Пациенты боятся спросить лишний раз врача об интересующем их вопросе. «Создалось впечатление, что гинеколог стоит у станка. Не уделяют внимания, даже если запла- тили хорошо» (женщина, 45 лет).* «Врач - это тот человек, к которому можно обратиться в крайнем случае. Они не считают нас за людей» (мужчина, 24 года).* «Одно лечат, другое калечат» (мнение о врачах женщина,35-55 лет).* «Страшно связываться с медициной» (женщина, 18 лет).* «Как повар к едоку» (отношение врача к женщине, которой оказывают услуги по аборту) (женщина, 37 лет).* «Врач – стена, боишься обратиться» (женщина, 32 года).* «Выбор врача происходит, чаше всего, по мнению друзей, иногда методом "тыка"» (женщина, 27лет).* Отмечаются случаи неуважительного отношения персонала к пациенткам, особенно если точка зрения медицинского работника не совпадает с точкой зрения женщины. Некоторые пациентки были недовольны наличием галлюцинаций во время наркоза, невозможностью присутствия партнера до и после операции. В медицинских учреждениях нет системы мониторинга степени удовлетворенности пациентов как одного из критериев качества обслуживания. Рекомендации Ввести в программу обучения провайдеров занятия по вопросам консультирования и улучшения коммуникации. В связи с большой загруженностью врачей до- и послеабортное консультирование передать среднему медицинскому персоналу, для чего провести соответствующее обучение, размножить существующие пособия и снабдить их раздаточным материалом. Внедрить систему мониторинга степени удовлетворенности пациенток полученными услугами. 9.8. Управление услугами 58 По мнению группы Оценки, в государственном секторе управление (менеджмент) услугами, связанными с абортами, не соответствует современным требованиям (ограниченный перечень услуг, низкое качество, отсутствие оценки удовлетворенности пациента и гарантий конфиденциальности, приемлемых условий пребывания пациента и т.д.). Отчасти такая ситуация может быть обусловлена отсутствием профессиональных менеджеров здравоохранения, загруженностью администрации лечебных учреждений, излишней бюрократизацией деятельности руководства. Большинство членов администрации считают проблемы абортов второстепенными, такими, которые не заслуживают чрезмерного внимания. Существующая система выделения ставок медицинских работников на количество коек стимулирует необоснованное продление госпитализации пациента после аборта. Что касается вопросов контрацепции, то в Украине, по данным региональных Центров ПС, проводится ежегодный централизованный мониторинг деятельности службы, а также официальная ежегодная статистическая отчетность относительно использования внутриматочных и гормональных контрацептивов. Рекомендации Подготовить специалистов-менеджеров здравоохранения с выделением соответствующих ставок. Вовлечь экспертов-организаторов здравоохранения в разработку программ, стандартов менеджмента медицинских услуг, связанных с абортом. Пересмотреть выделение ставок не в зависимости от количества коек, а в зависимости от числа пациентов (в соответствии с международными стандартами). 9.9. Контроль качества услуг В Украине утвержден очень детальный порядок проведения медицинского аборта, но стандартизованная система контроля качества услуг по искусственному прерыванию беременности и контрацепции – отсутствует. Из-за недостаточных статистических данных по вопросам осложнений абортов не- возможно оценить качество услуги по официальным данным. Между пациентом и врачом, проводившим аборт, как правило, не существует обратной связи. Причем в этом не заинтересована ни женщина (боязнь нарушения конфиденциальности), ни врач (опасение возможных осложнений). Заведующие службами или отделениями часто не считают нужным уделять слишком много внимания вопросам прерывания беременности как рутинным, относительно простым, не приоритетным. Таким образом, контроль качества за проведением процедуры аборта находится в зачаточном состоянии либо вообще отсутствует. Очевидно, что отсутствие современных технологий и нарушение методики в соответствии с установленными нормами стандартов проведения аборта влияет на качество проведенной операции. Оценка показала, что уровень знаний и требований населения к качеству предоставления услуг по искусственному прерыванию беременности остается достаточно низким. Рекомендации На основе международного опыта разработать национальные индикаторы качества стандартов искусственного прерывания беременности. Внедрить индикаторы качества стандартов искусственного прерывания беременности в систему аккредитации лечебных учреждений, которые предоставляют данный вид услуг. Внести изменения в существующие клинические протоколы с учетом разработанных индикаторов качества стандартов искусственного прерывания беременности, привлечь специалистов профессиональных ассоциаций акушеровгинекологов, психологов, анестезиологов и медицинских сестер. Повысить уровень информированности населения о критериях качества предоставляемых услуг. Создать систему контроля за качеством при участии вовлеченного персонала. 9.10. Мониторинг, оценка и отчетность Группой Оценки было отмечено, что в большинстве учреждений (за некоторым 59 исключением) контроль количества проведенных абортов проводится достаточно тщательно. Однако анализ этих данных, учет частоты и структуры осложнений, удовлетворенности пациентов не осуществляются Анализ данных по контрацепции и абортам, если и проводится, то чаще всего носит констатирующий или обвинительный характер. Интересно, что, по мнению большинства респондентов как из числа общественности, так и поставщиков услуг, реальное количество абортов значительно превышает за счет неполных отчетов частных учреждений, нерегистрированных абортов в государственных структурах или регистрации их под другими диагнозами в интересах соблюдения конфиденциальности или по финансовым соображениям. Хотя, по мнению многих специалистов, число женщин, которые обращаются по поводу аборта, значительно уменьшилось. Это подтвердилось и тем, что в течение 2 дней исследования в одном довольно крупном районе, обращений за услугой аборта не было. Несовершенны существующие статистические показатели. В действующую форму отчетности (форма № 13) до сих пор продолжают включаться мини-аборты и регуляции менструального цикла. Регистрация так называемых мини-абортов проводится без сортировки по возрастным группам. Не включены статистические данные по количеству медикаментозных абортов. Существующие отчетные формы не отражают изменений в нормативных документах, а осуществляются по старым требованиям. Нестандартизированные обобщенные статистические данные ставят много неразрешенных вопросов. Например, статотделы не вычисляют отдельно количество искусственных абортов. Не соответствует нормативным документам и разделение градации «искусственный аборт» на «искусственный легальный» и «мини-аборт методом вакуум-аспирации», поскольку аборт, выполненный таким методом, является одним из узаконенных, также искусственным и легальным. Для многих организаторов медицинской помощи остается сомнительной правомочность процедуры, которую до сих пор проводят многие гинекологи, а именно так называемая «вакуум-регуляция менструального цикла», поскольку согласно нормативным актам такого вида услуг нет. Отмечено мнение, что под этой процедурой скрывается часть искусственных абортов. При анализе документации также отмечены и другие спорные вопросы по работе статотделов, например, по классификации самопроизвольных абортов, количество которых часто является заниженным, поскольку такой аборт считается неуточненным, если женщина не состояла на учете по беременности (из 9.3.2). Рекомендации: Периодически проводить оценку состояния РЗ населения. Усовершенствовать систему мониторинга и оценки услуг, связанных с абортом, с внесением современных показателей, в том числе показателей качества (для дальнейшего обсуждения). Пересмотреть все существующие формы (№13, 25) отчетности по абортам и контрацепции с внесением определений показателей, с внесением современных показателей, в том числе разбивку отчетности по возрастам согласно рекомендациям ВОЗ и количеством осложнений после абортов. Внести изменения в отчетные формы с целью стандартизации статистических данных. 9.11. Аборт во втором триместре Группой было отмечено, что многие специалисты обеспокоены внесенными изменениями в регламентирующие документы и невозможностью прерывания беременности по социальным показаниям, при подростковой беременности, при наличии пороков развития плода после 22 недель. Эти случаи встречаются постоянно и повсеместно, что, по мнению общественности и специалистов, обуславливает риск прибегания к криминальному аборту и может повлечь за собой материнскую смертность. Специалисты понимают эту проблему с позиции «удовлетворения привычных желаний», а не решения ее путем воспитания населения и первичной профилактики нежелательной беременности. По их мнению, такие показания, как инвалидность, тюрем60 ное заключение, потеря мужа, возраст до 18 и после 45 лет, ВИЧ- позитивный статус и другие социально-медицинские показания должны быть обязательно внесены в протоколы, но каждый случай должен решаться индивидуально. В процессе оценки провайдер услуг рассказал о девушке 18-ти лет, которая обратилась за помощью по прерыванию беременности во втором триместре. Получив отказ, она исчезла и вернулась через месяц. Девушка рассказала, что прервала беременность в другой области за 660 долларов США (60 – медикаменты, 600 – за услугу). При обращении к провайдеру у данной пациентки был обнаружен эндометрит.** «Девочка 17 лет, полная сирота, не смогла прервать беременность – родила и оформила отказ от ребенка» (врач ,женщина, 38 лет).** Медицинские работники на местах часто не информированы, что в случае диагностики у плода врожденной патологии, не совместимой с жизнью, по желанию женщины консилиумным решением осуществляется преждевременное родоразрешение. Кроме того, отмечено, что существующие методы прерывания беременности во втором триместре не отвечают рекомендациям ВОЗ. Больше 80% прерываний беременности во втором триместре происходит с использованием гипертонического раствора согласно приказу МОЗ № 508. Только в некоторых лечебных учреждениях 3-го уровня оказания медицинской помощи для прерывания беременности используется мифепристон и мизопростол с последующим кюретажем после отделения плаценты. Рекомендации Пересмотреть показания по прерыванию беременности во втором триместре с целью их расширения. Разработать стандарты и протоколы проведения абортов во втором триместре, основанные на рекомендациях ВОЗ. Глава 10. РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ: финансирование услуг по аборту и контрацепции. Стоимость услуг 10.1. Контрацепция Группой оценки установлено, что в подавляющем большинстве случаев население приобретает контрацептивы за собственные средства. В редких ситуациях некоторые категории женщин (малообеспеченные, многодетные, женщины с экстрагенитальной патологией) получают контрацептивы за счет лечебных учреждений, неправительственных организаций и благотворительных фондов. Закупка контрацептивов за счет местных бюджетных средств не является приоритетной для большинства районов. Однако некоторые регионы на 2008 г. выделили до 100 тысяч гривен из местного бюджета на закупку контрацептивов. Вопрос стоимости контрацептивов является критически важным, поскольку определяет их доступность. С другой стороны, многие малообеспеченные женщины не хотят использовать дешевые контрацептивы, опасаясь за их качество. «Качество определяется ценой» (женщина, 35 лет).* «Цена – критерий выбора метода контрацепции» (женщина 28 лет).* Городское население находится в более выгодных условиях по причине более высоких заработков и разнообразного ассортимента контрацептивов, в то время как сельские жители имеют ограниченный выбор, который часто не соответствует финансовым возможностям. Отмечено, что на все виды контрацептивов отсутствуют прозрачные механизмы формирования цен в аптечной сети. Ценовая политика формируется за счет частного бизнеса, при этом отсутствует социальная ориентированность и разнообразие ассортимента, что часто инициируется и поддерживается фармацевтическими фирмами. В большинстве аптек в наличии есть оральные контрацептивы высокой стоимости (более 40-50 гривен), контрацептивов минимальной ценовой категории (10-20 грн.) нет. Для многих женщин высокая стоимость оральных контрацептивов предопределяет использование ВМС (от 40 гривен), а высокая стоимость качественных презервативов 61 (от 5 грн. за 3 шт.) иногда является препятствием их приобретения мужчинами. «У меня нет денег на таблетки, потому приходится мучаться со спиралью» (женщина, 34 года).* «Из-за высокой цены на презервативы я вынужден его использовать дважды» (мужчина, 40 лет).* «Я только хорошие презервативы признаю. Знаете, сколько мне презервативов в неделю нужно? Откуда такие деньги? Лучше женщин почище выбирать» (молодой мужчина, 22 года).* Опрошенные женщины заявили, что могли/хотели бы выделять из своей зарплаты от 1 % до 10 % (в среднем не более 3 %) на контрацепцию в месяц. Рекомендации Разработать государственную программу по социальной ориентации формирования цен на контрацепцию. Усовершенствовать систему обеспечения бесплатными контрацептивами за счет местного бюджета социально-уязвимых групп населения. Разработать критерии определения принадлежности к социальноуязвимой группе. 10.2. Аборт В государственных учреждениях аборт является официально бесплатной процедурой. Однако большинство женщин указали на то, что за аборт приходится платить. Как правило, это включает: а) расходные материалы: перчатки, простыни, пеленки, шприцы, спирт, йод, вата, марля; б) препараты для назначения после аборта (антибиотики, НПВС, утеротоники); б) препараты для обезболивания (стоимость обычно указывает анестезиолог, куда включается стоимость его услуг); в) благотворительный взнос в кассу больницы (с выпиской чека) или благодарность врачу за проведение процедуры (неофициально); г) иногда существует необходимость благодарить средний и младший медицинский персонал. Интенсивность требования взносов по названным пунктам существенно отличается, однако чаще всего плата настоятельно рекомендуется. Суммы благодарности различны между ЛПУ и районами областей: акушер-гинеколог 30 – 300 гривен, анестезиолог 20 – 200 гривен, акушерка 10 – 100 гривен. Поставщики услуг не отрицают, что обычно взымают плату за проведение аборта. «Аборт всегда является источником неформального дохода»(медицинский работник, 32 года).* По мнению администрации одной из больниц, минимальная себестоимость аборта составляет не меньше 60-70 гривен, потому нынешнее финансирование не позволяет оказывать качественные услуги. «Мы обеими руками «за» введение платных услуг» (администратор, 58 лет).* Большинство населения также считает, что аборт должен быть платным для обеспеченных слоев населения и бесплатным для социально-незащищенных слоев, однако эти группы должны быть определены законом, чтобы противодействовать нарушению законодательства. «Бедная женщина не может даже сделать аборт, не то, что пользоваться контрацепцией»( женщина, 39 лет).* Многие женщины готовы платить больше, чем обычно требуется, за гарантированное лучшее отношение и условия. Интенсивно развивается система страховой медицины. При многих больницах существуют разные страховые пакеты, которые включает услуги по контрацепции и аборту, стоимость такого пакета от 500 до 3000 грн. Страховая компания обычно оплачивает медикаменты и материалы, необходимые для проведения аборта, в том числе канюли для МВА, медикаменты для медицинского аборта, а также контрацептивы на оговоренный период. В среднем за один аборт лечебное учреждение получает от страховой компании 150-180 грн., что идет в бюджет больницы. 62 Иногда страховые компании работают напрямую с врачами и поощряют их работу процентом от полученной суммы. Некоторые страховые компании составляют списки лучших врачей. Если у какого-то врача высокая частота осложнений, сотрудничество с ним прекращают. В целом население готово платить медицинскую страховку, если в случае необходимости они гарантированно получат в больнице все надлежащие услуги. В отдельных учреждениях существуют «специальные счета», на которые «спонсоры» из ряда пациентов могут перечислить деньги. Однако эти деньги тяжело направить на потребности отделений и зачастую они используются администрацией для решения собственных проблем . В частных структурах пакет услуг для процедуры аборта стоит от 200 до нескольких тысяч гривен. Поскольку качество услуг, условия, отношение и уровень конфиденциальности в приватных клиниках, как правило, выше – многие готовы платить существенные суммы за получение подобных услуг. Рекомендации Изменить, унифицировать и нормативно закрепить финансовое управление услугами по аборту. Проводить контроль выполнения требований нормативных документов и законодательства в сфере абортов. Глава 11. РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ: Вопросы государственной и частной медицины Группой Оценки установлено, что в регионах отсутствуют статистические данные о деятельности частных медицинских предприятий. Требования единой отчетности для государственных и частных лечебных учреждений не выполняются. Данные, поступившие от частных учреждений, анализируются редко, а значит, отсутствует повсеместный мониторинг качества их услуг. В целом отношение населения к частной медицине неоднозначное, однако, имеется тенденция к росту доверия («лучше сервис», «больше внимания»). Важно отметить, что действующая система организации частной медицины не обладает правами государственных медицинских учреждений по выдаче официальных документов (больничный лист), что вынуждает женщин обращаться в государственные медицинские учреждения. Качество медицинской помощи при оказании услуги аборта в некоторых частных учреждениях более приближено к рекомендациям ВОЗ (проведение абортов методом вакуум-аспирации, медикаментозных абортов, обеспечение конфиденциальности, предоставление услуг, отвечающих нуждам клиентов), чем в большинстве государственных. Однако многие из этих учреждений не прошли аккредитацию на выполнение подобных процедур. Услуги достаточно дорогие и продолжают оставаться недоступными для большей части населения. Тем не менее, на сегодняшний день ЛПУ частного характера постепенно становятся источниками здоровой конкуренции для государственных структур. Так, посещение одной частной клиники продемонстрировало большое количество пациентов. Сюда обращаются люди из других районов, что аргументируется высокой квалификацией врачей, чувством ответственности за пациентов. Персонал имеет опыт работы в государственных структурах и указывает, что уровень ответственности в ЛПУ частного характера гораздо выше, чем в ЛПУ государственной собственности. «Завтра ко мне никто не придет, и мою клинику закроют, если качество услуг будет плохим».* Администрация частных структур отмечает трудности в работе. Например: тарифы использования газа для отопления у них – 220 грн. за кубометр, в государственной больнице - 40 грн. За аренду койки в государственном лечебном учреждении администрация запрашивает до 750 гривен в сутки. С другой стороны, зарплата акушера-гинеколога в ЛПУ частной собственности в 2-10 раз больше, чем в государственной больнице. «Каждый врач хочет работать с достоинством, в хороших условиях. Труд врача должен быть опла63 чен, и это в свою очередь стимулирует специалиста повышать квалификацию» (доктор частной клиники).* вания, что и государственным учреждениям. В ЛУ частного характера оказывают услуги по консультированию в сфере ПС. В среднем стоимость такой услуги 30-50 грн. Аборты выполняются в большинстве таких ЛПУ без необходимой аккредитации. Стоимость - различна, обычно в несколько раз больше, чем в государственных структурах. Методы прерывания беременности современные. В одном из таких учреждений аборты не выполняются как по моральным убеждениям, так и потому что владельцы «не хотят проблем». Провайдеры услуг этой клиники отметили, что профилактика всегда лучше. Глава 12. РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ: уязвимые и социально незащищенные группы населения в вопросах планирования семьи Группой Оценки была посещена клиника, оказывающая исключительно услуги, связанные с абортом. Цена аборта методом вакуум-аспирации 510 гривен, медикаментозного – 800 гривен. Есть современный электрический аспиратор. Контрольный кюретаж - не проводится. Клиника получила аккредитацию, ежемесячно отчитывается. Городской родильный дом тесно сотрудничает с данной частной клиникой. Его главврач высказывается положительно о качестве услуг.** Рекомендации Внести изменения в законодательство по вопросам упрощения контроля деятельности ЛПУ частной собственности. Пересмотреть права ЛПУ частного характера (право выдавать больничные листы, документы для оформления пособия). Усовершенствовать систему извещения медицинских учреждений любой формы собственности про обновление нормативных документах. Усилить контроль за системой отчётности всех лечебных учреждений (государственных, ведомственных, частных) касательно вопросов аборта. Обеспечить систему эффективного мониторинга и оценки качества услуг в лечебных учреждениях всех форм собственности. Предоставить ЛПУ частной формы собственности те же условия функциониро- 12.1. Молодежь Группой по проведению Оценки было отмечено, что знания молодежи, как сельской, так и городской, о методах контрацепции и последствиях аборта сравнительно высокие, особенно это ощутимо при сравнении со знаниями представителей старшего поколения. Методы контрацепции, которые называют подростки, как правило, являются современными, объем знаний для их использования достаточен. Однако было отмечено и большое количество мифов, бытующих в молодежной среде, особенно о методах экстренной контрацепции и прерывания беременности в малых сроках, таких как использование аспирина, спринцевание уксусом или лимонным соком, употребление вина в ванной, поднятие тяжестей и другие. Отношение к абортам в основном резко негативное. Те подростки, которые прибегали к такой услуге, делали это в тайне, скрывая даже от самых близких людей. Осведомленность о методах контрацепции может быть связана с ранним дебютом половых отношений как у мальчиков, так и у девочек. Безусловно, данные темы рано входят в повседневную жизнь подростков, а источников информации, приемлемых ими, на сегодняшний день достаточно много: от интернет-сайтов до глянцевых журналов. При посещении одной из районных школ установлено, что в школе за 2007 год было выявлено на профосмотрах три случая подростковой беременности, превышающей 20 недель (один из случаев – девочка 13-ти лет). Все они донашивали беременность до конца, рожали в областном роддоме. Эти девочки затем не вернулись в классы, они продолжают учиться в вечерней школе. Как врачи, так и родители посчитали, что для них лучше рожать, чем прерывать беременность, мотивируя это большим риском аборта, «стыда» и материальной 64 помощью государства при рождении ребенка. В этой же школе насаждается мнение, что аборт – это детоубийство.** Существующее положение вещей формирует большое количество проблем соматического, репродуктивного, а порой психического здоровья. Так, врач одной психиатрической больницы отметила в среднем 100 случаев попыток суицида в год у подростков по причине нежелательной беременности. Отношение взрослых к данной проблеме – неоднозначно. Многие родители смирились с ситуацией и высказывают опасения в основном касательно нежелательной беременности и инфицирования ВИЧ. «Если моя 13-летняя дочь забеременеет, я заставлю ее рожать, потому что аборт – это убийство. А если будет с кем говорить – я ее выдам замуж» (провайдер услуг на периферии).* Интересно отметить, что причины ранних половых взаимоотношений имеют территориальные, гендерные, финансовые различия. Кто-то делает это просто так, за компанию, чтобы быть, как все. Кто-то самореализуется, таким образом, кто-то демонстрируя зрелость. В сельской местности часто отсутствуют условия для организации досуга молодежи, потому половые отношения становятся доступной опцией для проведения времени. Подростки (муж.): «Мы начинаем это из-за чувств, страсти, эмоций».* Подростки (жен.): «Нам нравится внимание, ухаживания, подарки».* Подросткам сложно пойти на прием к врачу (стесняются, боятся встретить знакомых), особенно в сельской местности, поэтому зачастую пытаются самостоятельно спровоцировать аборт или едут в другой город, чтобы прервать беременность. Большинство представителей молодежи хотели бы, чтобы были созданы молодежные клиники, которые располагались бы в отдельных зданиях не на территории больницы (чтобы можно было сохранить конфиденциальность), телефоны доверия. Многие отмечают, что не могут обсуждать сенситивные вопросы в семье, так как родители не хотят обсуждать эти проблемы, относясь к ним, как к детям. Несмотря на желание молодежи изучать основы безопасного поведения в школе, единая стандартизованная система полового воспитания - отсутствует. Штатных специалистов, которые смогут преподавать половое воспитание в школах, нет. Некоторые школы проводят такую работу в рамках международных проектов или совместно с различными религиозными организациями. Такая работа часто носит временный характер. Материалы и информация не утверждаются, не стандартизируются. Провайдеры услуг указывали, что последнее время много работают с подростками в плане контрацепции и нежелательной беременности. Чаще всего они рекомендуют подросткам презервативы, КОК. Некоторые указали календарный метод, что безусловно является грубой ошибкой. Проведение прерывания беременности у подростков, не достигших совершеннолетия, часто является большой проблемой, поскольку подростки не решаются самостоятельно обратиться, а врачи отказывают в процедуре без присутствия родителей или опекунов. Другими возможными преградами в доступе к услугам аборта являются отсутствие паспорта (документов), прописки, регистрации. Рекомендации Создать комплексную программу для преподавания в школе, которая бы формировала ответственное отношение к своему здоровью, расставляла приоритеты семейных ценностей, культуры взаимоотношений. Способствовать расширению сети клиник, дружественных к молодёжи. Информировать молодёжь о правах на получение медицинской помощи (в независимости от места регистрации). Обучить психологов, работающих в школьных и других образовательных учреждениях, методам консультирования по репродуктивному здоровью. 65 Создать телефоны доверия для молодежи, особенно в сельской местности. 12.2. Уязвимые группы Группой Оценки проводилось изучение особенностей поведения разных групп, традиционно считающихся труднодоступными, уязвимыми в отношении проблем репродуктивного здоровья, поведение которых отличается от существующих в обществе норм, а именно: женщины, живущие за чертой бедности, без определенного места жительства, вовлеченные в секс-индустрию, употребляющие инъекционные наркотики. Отдельно были рассмотрены женщины, живущие с ВИЧ, поскольку эта группа представлена разными социальными слоями. Потребители инъекционных наркотиков (ПИН), ВИЧ-инфицированные женщины и женщины секс-бизнеса (ЖСБ) отмечают сложности обращения за медицинской помощью ввиду отсутствия финансов и негативного отношения к ним. Группой Оценки отмечена повсеместная проблема стигматизации и дискриминации этих категорий населения. «Я против родов ВИЧ- инфицированных, наркоманов, психических больных. Их надо стерилизовать» (мужчина. 30 лет).* ПИН пренебрегают использованием контрацептивов, так как это для них не является важным. В случае обеспечения таких групп средствами контрацепции, они часто отказываются от их использования, за исключением презервативов - группой ЖСБ. Следует отметить, что прерывание беременности, как в ранние, так и в поздние сроки часто используются ЖСБ как метод регуляции рождаемости. Женщины данной группы утверждают, что многие партнеры отказываются от использования презерватива, даже если им становится известным ВИЧпозитивный статус женщины. Более того, многие готовы доплатить за секс без презерватива. В местах лишения свободы, как правило, существуют службы, которые могут оказывать услуги по контрацепции и прерыванию беременности, однако получить такую помощь достаточно сложно. Осмотр гинеко- лога без существенных проблем не проводится. Попытки доказать необходимость осмотра тщетны. Отношение юриста к женщинам-заключенным агрессивноотрицательное. «В системе тюрем – большая проблема попасть в больницу и получить мед. помощь» (женщина, отбывающая наказание).* В комнатах, где происходят свидания с заключенными, находятся упаковки с презервативами и информационнообразовательные материалы относительно проблем репродуктивного здоровья, включая профилактику непланируемой беременности. Однако женщины, находящиеся в местах заключения, отдают предпочтение рождению ребенка, поскольку это дает им право на получение определенных льгот при распределении на работу и питание. После родов она возвращается на работу, живет на общих основаниях, а дети отправляются в соответствующие государственные учреждения. Государственная помощь на ребенка следует за ним. Заключенные в большинстве утверждают, что контрацептивы им не выдаются. Однако в одной из мест временного заключения еженедельно выдаются 2 презерватива. Особого внимания заслуживают малообеспеченные семьи, которые зачастую злоупотребляют алкоголем, в которых за последнее время наблюдается увеличение рождаемости. Женщины из таких семей (или одиночки) с целью получения пособия по беременности и родам оттягивают проведение аборта до 22 недель и больше, провоцируют прерывание беременности и поступают в лечебные учреждения с начавшимися преждевременными родами. Так, социально-неблагополучные семьи часто пользуются этим правом, соблюдая интервал между рождением детей соответственно интервалу получения пособия по родам. Иногда, по истечении срока обеспечения государственной помощью ребенка, подобные семьи отдают детей в интернаты, а затем рожают новых детей для получения следующего денежного вознаграждения. Работать на минимальную зарплату такие семьи отказываются. Средний возраст женщин из таких семей до 30-ти лет. 66 "Нет доходов – нет семьи (женщина, 33 года).* «Асоциальные люди рассматривают материальную помощь на рождение ребенка как заработок, дети им не нужны».* «Начали беременеть... дети в многодетных семьях – семейный бизнес» (врач, 4).* «Рожают и рожают – стабильный заработок (врач, 42 года).* «Есть неблагополучные семьи, пьющие. Таким бы я не разрешала рожать. Они рожают из-за денег, а потом дети по селу бегают голодные. Я бы таких стерилизовала» (женщина, 35лет).* Особой группой населения являются эмигранты, в том числе трудовые, переселенцы, беженцы. Они, как правило, не имеют паспортов или других документов - не могут или не хотят их получать. Это затрудняет доступ к услугам по РЗ и способствует нарушению репродуктивных прав (отсутствие прописки, невозможность зарегистрировать ребенка, получить пособие на ребенка, зарегистрировать брак). Эта группа населения также часто вынуждена прибегать к разным уловкам для проведения прерывания беременности (аборт без регистрации, аборт вне ЛПУ), что повышает риск осложнений данной процедуры. Рекомендации Стимулировать и поддерживать деятельность неправительственных организаций, работающих с группами населения особого риска, по профилактике непланируемой беременности. Поддерживать деятельность международных и национальных организаций в работе с беженцами и нелегальными мигрантами по обеспечению их репродуктивных прав. Пересмотреть механизм выдачи одноразовой социальной помощи в связи с рождением ребенка в контексте упреждения аморальных поступков. Рекомендовать госдепартаменту по вопросам исполнения наказания проводить регулярные гинекологические и он- кологические осмотры в тюрьмах (раз в год). Информировать заключенных и медицинский персонал, который с ними работает, о репродуктивных правах женщин. Информировать заключенных о контрацепции, в том числе о значимости презервативов. 12.3. Жертвы сексуального насилия При опросе общественности было подчеркнуто, что данная проблема является весьма актуальной на сегодняшний день. В первую очередь речь идет о насилии в семье, в том числе случаях инцеста. Естественно, что вопрос контрацепции в таких ситуациях не стоит вообще, а значит, проблема абортов в данной ситуации обострена. «В нашем селе практически все мужчины пьют, бьют женщин. О контрацепции не думают…» (женщина из сельской местности, 35 лет).* Проблема сексуального насилия является очень актуальной. Зачастую женщины жертвы насилия не знают, куда обратиться за помощью, кроме милиции, в которую обращаются не всегда, поскольку боятся за свое будущее. Кризисных центров, где бы работали подготовленные психологи и социальные работники, единицы. Врачи не обладают навыкам консультирования жертв насилия, часто не знают порядка действий, необходимых в подобных случаях. Поставщики услуг отмечают частые случаи сексуального насилия в семье, включая инцест, по поводу которых пострадавшие не обращаются в правоохранительные органы, а к врачам идут только в случае осложнений: травм, признаков инфекции, нежелательной беременности. Представители общественности и провайдеры услуг, как правило, отмечали, что если беременность наступает в результате сексуального насилия, необходимо сделать аборт. Рассказ матери о случае изнасилования ее 17летней дочки наряду с еще с 3-мя девочками. Угрозы насильника привели к неразглашению подростком данного факта. 67 «Во время планового профосмотра случайно выявилась беременность 7-8 недель. На следующий день об этом узнала вся школа. Цитата матери: «Тайну знают двое: я и город, и это во всех случаях». Мать обратилась за прерыванием беременности в гинекологическое отделение того же города. Результат - психологическая травма. Отсутствовал квалифицированный психолог для консультирования. Через короткое время мать и дочь должны были уехать. В настоящее время у девушки есть нарушения со стороны менструального цикла.** Рекомендации Уполномочить социальные службы на создание кабинетов доверия для людей, перенесших насилие, которые бы работали в тесном сотрудничестве с медицинскими учреждениями. Унормировать порядок ведения женщин-жертв сексуального насилия медицинскими работниками и порядок их взаимодействия с другими службами (милиция, социальные и юридические службы, общественные организации). Информировать население об их правах, услугах для жертв сексуального насилия (телефоны и адреса кризисных центров). Обучить медицинских работников работе с пациентками, которые подверглись сексуальному насилию (руководство ВОЗ «Клиническое ведение жертв сексуального насилия»), и информировать соответствующие службы о необходимости взаимодействия. ГЛАВА 13.ПОСЛЕДУЮЩИЕ ШАГИ Стратегическая Оценка услуг, связанных с абортом и планированием семьи в Украине, дала возможность мультидисциплинарной команде оценить мнение поставщиков услуг, клиентов, сообщества, а также провести наблюдения за техникой оказания основных услуг. Для медицинской отрасли Украины вопросы репродуктивного здоровья являются приоритетными. С внедрением Национальных программ Планирования семьи, программ «Репродуктивное здоровье 2001-2005» и «Репродуктивное здоровье нации на период до 2015 года» Украине удалось достичь положительной динамики некоторых показателей репродуктивного здоровья: снижение материнской, перинатальной и младенческой смертности, снижения заболеваний, передающихся половым путем, снижения уровня абортов среди всех возрастных групп, особенно среди молодежи. Несмотря на наличие некоторых положительных результатов, в Украине имеется ряд нерешенных проблем, в частности - проблема предупреждения нежелательной беременности серди широких масс населения. Полученные результаты Оценки показали, что в Украине существует еще очень много препятствий, требующих безотлагательного решения. Обобщенными выводами Стратегической Оценки можно считать следующие: МЗ Украины созданы полноценные нормативно-правовые акты в сфере прерывания беременности и планирования семьи, однако они нуждаются приведения в соответствие рекомендациям ВОЗ и данным доказательной медицины. Кроме того, внедрение существующих протоколов в практику здравоохранения происходит не на должном уровне. В Украине создана достаточно мощная структуризированная система планирования семьи, которая нуждается в усовершенствовании. За последнее десятилетие приложены существенные усилия по снижению количества абортов всех видов, однако, они еще остаются одним из методов планирования семьи. Аборты являются значительной нагрузкой на уровне государства и каждой семьи в отдельности не только в экономическом, но и в социальном плане. Система мониторинга за качеством медицинской помощи в государственном и частном секторах остается несовершенной. Присутствуют недостатки в учетной и отчетной статистической документации. Оценкой не доказаны бытующие утверждения относительно того, что существует большое количество внебольничных или криминальных абортов. Суще68 ствуют случаи материнской смертности, связанной с абортами. Сохраняется низкий уровень ответственности руководителей лечебных учреждений относительно вопросов охраны репродуктивного здоровья; услуг по планированию семьи и прерыванию беременности, что приводит к невыполнению требований нормативных документов, низкому материальному обеспечению и низкому уровню контроля качества услуг. Существует недостаточная преемственность между межсекторальными лечебными заведениями и лечебными учреждениями частного и государственного характера. Наблюдается недостаточное участие представителей сельской медицины, семейной медицины, фармацевтических структур и общественных организаций в сфере планирования семьи. Уровень информированности по вопросам планирования семьи и безопасности аборта, как населения, так и специалистов остается недостаточным. В целом, услуги по контрацепции и прерыванию беременности являются доступными населению Украины, однако уровень услуг не соответствует рекомендациям ВОЗ. Часть населения Украины сегодня способна покупать контрацептивы средней ценовой категории. Многим необходимо обеспечение бесплатными средствами контрацепции. Мужская часть населения неоправданно пассивна в планировании семьи и принятии решений о безопасном аборте. Оценка помогла лицам, отвечающим за разработку политики, определить ключевые области, к которым следует обращаться для улучшения доступа к услугам по контрацепции и абортам для повышения качества этих услуг, включая: усовершенствование механизма информирования населения по вопросам планирования семьи, безопасного аборта и прав человека; пересмотр нормативной базы по вопросам безопасности процедуры аборта и контроль внедрения национальных протоколов; улучшение системы подготовки специалистов, оказывающих услуги, связанные с абортами и контрацепцией; внедрение мероприятий по соблюдению прав пациента при оказании услуг, связанных с абортом и планированием семьи; проведение социологических исследований качества услуг связанных, с абортом и планированием семьи Группа пришла к заключению, что услуги по безопасному прерыванию беременности должны быть неотъемлемой составной организации медицинской помощи и быть доступными для широкого круга населения. Установлено, что материальная необеспеченность, низкий уровень образования и отсутствие современной, надежной информации влияет на уровень использования современных средств контрацепции. Оценка сыграла важную роль в повышении осведомленности и мотивации членов Группы изменить существующую ситуацию. Межсекторальный подход в организации Оценки дал возможность узнать об абортах в стране не только как о медицинской проблеме, но и социально-экономической. Данные, полученные во время Оценки, привели к определению следующих приоритетных целей: Пересмотр стандартов, системы ведения учета и системы отчетности Основной выявленной потребностью явилась необходимость в пересмотре и контроле внедрения существующих стандартов оказания услуг в сфере контрацепции и абортов, в соответствии с требованиями ВОЗ, а также в осуществлении мониторинга качества и учета этих услуг. Обучение поставщиков услуг Повышение уровня знаний и навыков у поставщиков в области услуг, связанных с абортами и контрацепцией, и изменение их поведения через: усовершенствование программ для подготовки врачей, медсестер, провизоров и фармацевтов на до- и последипломном уровне по вопросам планирования се69 мьи, искусственного прерывания беременности; разработку тренингового модуля для подготовки специалистов по вопросам безопасных технологий аборта; проведение тренингов для получения специалистами практических навыков проведения безопасного аборта, включая основы консультирования. Повышение качества услуг Качество услуг медицинской помощи является основным критерием эффективности системы здравоохранения. Повышение качества услуг, связанных с абортом, предусматривает: проведение до- и послеабортного консультирования; выполнение требований нормативных документов по организации медицинской помощи в вопросах прерывания беременности и планирования семьи на всех уровнях; организацию конфиденциальных условий для оказания помощи, связанной с абортами и планированием семьи. Введение современных технологий регулирования рождаемости и прерывания беременности на основании рекомендаций ВОЗ Данные Оценки позволяют сделать вывод, что, несмотря на существенный рост уровня использования, распространенность современных средств контрацепции в Украине все еще остается на недостаточном уровне. Такая же ситуация наблюдается и в отношении методологии выполнения абортов: в большинстве случаев прерывания беременности выполняются традиционными методами (дилятация шейки матки, кюретаж), современные более безопасные методы не используются в достаточной степени. В связи с этим рекомендованы следующие меры: популяризация современных методов контрацепции путем проведения информационной кампании для населения с целью повышения уровня осведомленности и развенчания мифов о современной контрацепции; разработка мероприятий по увеличению доступности современных методов контрацепции для населения; обучение медицинского персонала современным методикам контрацепции и прерывания беременности на разных этапах образования; внедрение метода мануальной вакуумаспирации в практику специалистов, оказывающих услуги по проведению аборта; пересмотр протоколов и практик проведения доабортных обследований, подготовки шейки матки, обезболивания, профилактики инфекций; разработка мероприятий по увеличению доступности населения к методу медикаментозного аборта, в противовес хирургическим методам прерывания беременности. Улучшение информирования и просвещения населения Обеспечить выполнение мероприятий государственной программы «Репродуктивное здоровье нации» на период до 2015 года» по вопросам информации и просвещения с использованием передовых международных технологий, особенно в вопросе печатной продукции: Разработка механизма контроля и мониторинга печатных информационных материалов по вопросам планирования семьи. Систематическое проведение информационных, образовательных и коммуникационных кампаний и активностей, направленных на содействие изменениям в сфере репродуктивного поведения. Содействие поступлению в средства массовой информации достоверных сообщений, касающихся сферы репродуктивного здоровья. Обеспечение реализации принципов образования, пропагандирующего здоровый образ жизни, ответственное сексуальное и репродуктивное поведение в школах и других учебных заведениях. Группа по проведению Оценки убеждена, что выполнение поставленных задач будет играть главную роль в решении стратегической цели Министерства здравоохранения Украины в предоставлении универсального 70 доступа к высококачественным услугам в области репродуктивного здоровья и интеграции этих услуг в сферу системы первичной медико-санитарной помощи. 71 ВЫРАЖЕНИЕ БЛАГОДАРНОСТИ Проводившая Стратегическую оценку группа выражает благодарность всем учреждениям и отдельным лицам на национальном, региональном и местном уровнях, которые любезно позволили нам посетить их для сбора информации и наблюдений. Мы выражаем особую благодарность пациентам, которые согласились обсудить с нами опыт аборта и мнения, а также позволили нам наблюдать предоставление услуг, связанных с абортом Мы также благодарим поставщиков услуг, которые уделили нам свое время, содействовали работе группы и позволили наблюдать за услугами, которые они предоставляли. Национальная команда по Стратегической оценке также благодарит представителей ВОЗ, Ipas, PATH и всех локальных организаций (см. список участников) за предоставление методической и финансовой помощи в проведении исследования . 72 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Акушерско-гинекологическая помощь в Украине за 2006 год: Статистический аналитический справочник/Министерство здравоохранения Украины. Центр медицинской статистики.- К.: МНІАЦ мед. статистики: Медінформ, 2007. – 168с. – (Бібліотека офіційних видань). 2. Акушерско-гинекологическая помощь в Украине за 2007 год: Статистический аналитический справочник/ Министерство здравоохранения Украины. Центр медицинской статистики.- К.: МНІАЦ мед. статистики: Медінформ, 2008. – 182с. – (Бібліотека офіційних видань). 3. Безопасный аборт: Рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики. / ВОЗ. - Женева: ВОЗ, 2004. – 131 с. 4. Гойда Н.Г., Жилка Н.Я. Социально - медицинские и экономические аспекты планирования семьи (социологическое исследование) // Педиатрия, акушерство и гинекология. – 2004. - № 3. – С. 71-74. 5. Голяченко О.М., Сердюк А.М., Приходский О.О. Социальная медицина, организация и экономика здравоохранения. - Тернополь: Джура, 1997. – 328 с. 6. Государственная программа «Репродуктивное здоровье нации» на период до 2015 года»//Постановление Кабинета Министров Украины №1849 от 27.12.2006.- Киев, 2006. 7. Гук А., Жилка Н., Кобець О. и др. Национальные общественные слушания вопросов выполнения Национальной программы «Репродуктивное здоровье 2001-2005».- Изд. Раевского, К.: 2005.- 96 с. 8. Жилка Н.Я. Аналитический обзор законодательного обеспечения здравоохранения репродуктивного. -Изд. Раевского, К.: 2005. - 96с. 9. Жилка Н.Я. Ситуационный анализ доступности средств контрацепции для населения Украины.-К.:2005.-56с. 10. Жилка Н.Я.Медицинские и социально-экономические основы усовершенствования службы планирования семьи и профилактики нарушений репродуктивного здоровья женщин в Украине/ Диссертация на получение научной степени кандидата медицинских наук.- К.: 2003.-383 с. 11. Жилка Н.Я., Слабкий Г.О. Ситуаційний аналізстану впровадження заходів щодо профілактики передачі ВІЛ-інфекції від матері до дитини у 2007 році МОЗ України. Український інститут стратегічних досліджень. К:.- 25 с. 12. Закон України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» від 19.11.1992 №2801-XII//Відомості Верховної Ради України-1993,№4.-С.19. 13. Закон України «Про внесення змін в статтю 281 Громадянського Кодексу України» від 02.11. 2004 №2135-IV//Відомості Верховної Ради України-2004,№6.-С.21. 14. Медико-демографічне обстеження населення України 2007 року. – Calverton, Maryland, США: Український центр соціальних реформ , Державний комітет статистики України, Міністерство охорони здоров’я України та Macro International Inc., 2008. – 336 с. 15. Наказ МОЗ України від 04.08.2006 №539. „Про організацію діяльності служби планування сім’ї і охорони репродуктивного здоров’я в Україні ”.- Київ.- 2006.- 25 с. 16. Наказ МОЗ України від 20.07.2006 №508. „Про затвердження Інструкції про порядок проведення операції штучного переривання вагітності , форм первинної облікової документації і інструкцій щодо їх заповнення”. - Київ.- 2006.- 21с. 17. Наказ МОЗ України від 22.12.2002 № 503 «Про удосконалення амбулаторногінекологічної служби в Україні».-Київ, 2002.- 132с. 18. Наказ МОЗ України від 25.07.2006 №518. Клініко-організаційне керівництво „Надання медичних послуг у зв’язку з абортом”. - Київ.- 2006.- 18 с. 19. Наказ МОЗ України від 27.12.2006 №905. Клінічний протокол надання акушерськогінекологічної допомоги „Планування сім’ї”.- Київ.- 2006.- 214 с. 73 20. Наказ МОЗ України від 29.12.2003 №620. „Про організацію стаціонарної акушерськогінекологічної і неонатологічної допомоги в Україні”.- Київ.- 2003.- 120 с. 21. Наказ МОЗ України від 29.12.2005 №782. Клінічні протоколи надання акушерськогінекологічної допомоги „Медичний аборт”. - Київ.- 2005.- С.16-21. 22. Опрос относительно готовности и состоятельности платить за средства контрацепции в Украине, в 2004 г/Агентство международного развития США. Аналитический отчет.- К.: 2007-. 149 с. 23. Післяпологове та післяабортне консультування: навчальний посібник.-К.: 2006.-118с. 24. Планування сім’ї: навчальний посібник.-К.: 2006.-251с. 25. Постанова КМУ від 15.02.2006 №144 „Про реалізацію статті 281 Громадянського Кодексу України ” . 26. Рейтингова оцінка стану здоров’я населення, діяльності та ресурсного забезпечення закладів охорони здоров’я України за попередніми даними моніторингу 2005 року. - Київ.2006.- С.52. 27. Репродуктивное здоровье населения Украины - 1999. Итоговый отчет / Киев. междунар. ин-т социологии. Центры контроля и профилактики заболеваемости США. Агентство международного развития США. – К.: 2001. – 209 с. 28. Репродуктивное и половое здоровье подростков в Украине. Ситуационный анализ/ ФНООН, МОЗ, УАПС [Под ред. Ворника Б.М.]– Киев. - 2005. - 215с. 29. Современные методы профилактики абортов./Научно-практическая программа. Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка.-Киев.-2004.-83с. 30. Состояние репродуктивного здоровья в Украине (медико-демографический обзор)/ М-во здравоохранения Украины, НАН Украины, ин-т экономики. – К: 2001. - 68 с. 31. Стан здоров’я жіночого населення в Україні за 2005 рік/під ред. Весельского В.А.] - Київ.-2006. - 52с. 32. Статистические данные/центр медицинской статистики МОЗ Украины.[Електронный ресурс]. 33. Цивільний Кодекс України від 16.01.2003 №435 –IV// Відомості Верховної Ради України.-2003,№№40-44.-С.1356. 34. 1999 Ukraine Reproductive Health Survey. Atlanta, Georgia: Kiev International Institute of Sociology (Ukraine), Center for Disease Control and Prevention (USA); 2001. 35. Babenko O.M., Mogilevkina I.A.. Teenagers consider abortion an acceptable family planning method results from a questionnaire in Donetsk region.Ukraine//III Congress of Latvian gynecologist and obstetricians. - Riga, Latvia. - 1999. - Р.45 36. Chalyi O. Statement by First Deputy Foreign Minister of Ukraine at the 21st Special Session of the United Nations General Assembly. In. /New York: Permanent Mission of Ukraine to the United Nation; 1999-35р. 37. Health of children and women in Ukraine/ Kiev: MPH (in Ukrainian); 1997.-25 р. 38. Hoida N. National Policy on reforming the reproductive health of the Nation. In: 2001: The year of public health in Ukraine, Second Annual International Health Donor Conference; 2002. - Kiev: Ukrainian House; 2002-. pp. 40-46. 39. Hoida N. Reproductive health report of the working group 3. In: 2001: The year of public health in Ukraine, Second Annual International Health Donor Conference; 2002. -Kiev: Ukrainian House; 2002.- pp. 166-167. 40. Mogilevkina I. Some Reproductive Health Indicators. A Study with Special Emphasis on Factors Behind Induced Abortions and Perinatal Mortality// Acta Universitatis Upsaliensis, Comprehensive Summaries of Uppsala dissertations from the Faculty of Medicine 1215, 50 pp. Uppsala, 2003.-Р.24. 41. Report of the International Conference on Population and Development, Cairo, 5-13 September 1994. Document A. - New York: United Nations; 1995. -Report No.: CONF. - 171р. 74 42. The Social and Economic Impact of HIV/AIDS in Ukraine. In.- Kiev: UNAIDS, British Council in Ukraine; 1997.-215 р. 43. Ukraine. Abortion Policy. In: Abortion Policies. A Global Review. New York: United Nations; 2002. p. 150-153. 44. UNDP in Ukraine. - Kiev: UN House in Ukraine; 2002.-126 р. 45. Vovk I. The importance of family planning in Ukraine. In: Johannisson E, et al., editors. Assessment of research and service needs in reproductive health in Eastern Europe - concerns and commitments: proceedings of a workshop organized by the ICRR and the WHO Collaborating Centre on Research in Human Reproduction in Szeged, Hungary, 25-27 October 1993. London- New York: The Parthenon Publishing Group Ltd; 1997. pp. 217-218. 75 ПРИЛОЖЕНИЕ №1 СПИСОК ЧЛЕНОВ КОМАНДЫ ОЦЕНКИ (В ВИННИЦКОЙ ОБЛАСТИ) № 1 Участник Комендант Родика Организация Консультант ВОЗ в Украине 2 Драгич Даниела Международная организация Ipas 3 Жилка Надежда 4 Жилка Оксана 5 Каштальян Марина 6 Орлова Елена 7 Думчева Анастасия 8 Майструк Галина 9 Солодаренко Андрей Начальник отдела охраны репродуктивного здоровья МОЗ Украины, национальный координатор проекта Специалист Министерства Украины по делам семьи, молодежи и спорта Главный специалист отдела информационно-правового обеспечения Департамента инспектирования и контроля качества медицинских услуг, МОЗ Украины Главный специалист отдела охраны репродуктивного здоровья МОЗ Украины National Professional Officer, Country Policies and Systems ВОЗ в Украине Глава правления благотворительного фонда „Здоровье женщины и планирование семьи” Украино – швейцарский проект „Здоровье матери и ребенка” Ассистент программы „Вместе к здоровью” Депутат Винницкого городского Совета Профессор кафедры акушерства и гинекологии №1, НМАПО им. П.Л. Шупика, г. Киев Представитель СМИ г. Винница 10 Рейчел Крисвел 11 Вишневская Валентина 12 Жук Светлана 13 Купренюк Анастасия 14 Ластовецкая Оксана 15 Ошовская Татьяна 16 Стойко Светлана Глава ассоциации планирования семьи Винницкой области Заведующая ЦПС Винницкой областной больницы, координатор проекта в Украине Преподаватель ВГПУ им. М. Коцюбинского, переводчик 76 ПРИЛОЖЕНИЕ 2 СПИСОК ЧЛЕНОВ КОМАНДЫ (В ДОНЕЦКОЙ ОБЛАСТИ) № 1 Участник Гунта Лаздане 2 Михай Хорга 3 Могилевкина Ирина 4 Столика Виктория 5 Лобанова Татьяна 6 Хихло Елена 7 Хомич Сергей 8 Бондаренко Светлана 9 Харченко Евгения 10 Фоменко Татьяна 11 Посохова Светлана 12 Яровой Константин 13 Бондаренко Светлана 14 Квашенко Валентина 15 Худякова Мария 16 Лысенко Алексей Организация Региональный советник Европейского Бюро ВОЗ по вопросам репродуктивного здоровья, Копенгаген ВОЗ, Румыния ДНМУ, профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФИПО Главный врач Центра Здоровья, Макеевка Психолог, учитель, отдел образования БФ «Здоровье нации», г.Макеевка социальный работник ГКБ №2, врач акушер-гинеколог НПО «Украинский медицинский проект», экономист БФ «Здоровье нации», г.Макеевка, психолог Редактор, корреспондент Одесский государственный медицинский институт, профессор, главный врач РД ДНМУ, врач акушер-гинеколог, стажер Днепропетровский Центр планирования семьи, врач ДНМУ, профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФИПО ДНМУ, студентка, 2-го курса, медицинского факультета №2, переводчик Водитель 77 ПРИЛОЖЕНИЕ 3 Список учреждений, посещенных при проведении стратегической оценки в Винницкой области (18-29 февраля 2008 года) г. Бершадь/Бершадский район 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Гостиница «Подолье» Районная администрация Электротехнический завод Медицинский колледж ЗАО «Бершадьмолоко» Бершадский городской рынок Центральная районная больница Женская консультация; гинекологическое отделение, абортарий Средняя школа №3 с. Войтовка 1. «Птицекомбинат» 2. ФАП пгт. Пещанка/Пещанский район 1. Районная администрация 2. Центральная районная больница (женская консультация; гинекологическое отделение, абортарий) 3. Исправительная колония №59 с. Дмитрашивка 1. Интернат для глухонемых 2. Амбулатория семейной медицины 3. Средняя школа г.Томашполь/Томашпольский район 1. Районная администрация 2. Центральная районная больница (женская консультация; гинекологическое отделение, абортарий) 3. Отдел образования 4. Управление труда 5. УкрТелеком (районное отделение) 6. Пенсионный фонд 7. Дом детского творчества 8. Центр занятости 9. Музыкальная школа 10. Библиотека 11. Казначейство 12. Костел 78 пгт. Комаргород 1. Лицей 2. Школа 3. Участковая больница пгт. Вапнярка 1. Школа №1 2. Школа №2 3. Школа №3 4. Кафе «У сестры» 5. Мэрия 6. Железнодорожный вокзал 7. Участковая больница 8. Городской рынок г. Шаргород/Шаргородский район 1. Городская администрация 2. Районная администрация 3. Центральная районная больница (женская консультация; гинекологическое отделение, абортарий) 4. Костел Св. Флориана 5. Свято-Николаевский мужской монастырь 6. Аптека 7. ЦРБ: детское соматическое и инфекционное отделения 8. Ресторан «Левада» с. Мурафа 1. Римо-католический костел 2. Православная церковь 3. Участковая больница г. Ладыжин 1. Городская администрация 2. Районная администрация 3. Городская больница 4. Учебно-производственный комплекс молодежи «Спадщина» 5. Тепловая станция-ГРЭС 6. ТРК «ЛАДА» 7. Дом молитвы 8. Ресторан «Электрон» 9. Гостиница «Лесная» 10. Аграрный колледж 11. Фабрика «Ладыжин-хлеб» 12. Торговый центр «ЛАДА» 13. Медсанчасть ГРЭС г. Гайсин 1. Частная клиника 2. Центральная районная больница (женская консультация; гинекологическое отделение, абортарий) 79 г. Винница/Винницкий район 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Городская администрация Областная администрация Городской родильный дом №1 Городской родильный дом №2 Городской родильный дом №3 Винницкая ЦРБ Аптеки «Гармония», АП №3 Комбинат хлебопродуктов №2 Амбулатория семейной медицины СПТУ-14 Винницкий областной центр планирования семьи Частная клиника «Медивин» Винницкий железнодорожный техникум Общественная организация «Моя жизнь» Винницкий областной гуманитарно-педагогический колледж Ресторан «Классик» Винницкий государственный педагогический университет им. М.Коцюбинского Медицинский колледж Общественная организация «Пани Вселенная» Средняя школа №22 Средняя школа №30 Винницкий государственный аграрный университет ЗАО «Подолье» Средняя школа №19 Аптека «Конекс» «Наша» аптека Центр реабилитации инвалидов Городской ЗАГС Профилакторий ВНТУ Завод «СПЕРКО» (фармакологическая компания) г. Казатин 1. Мэрия 2. Районная администрация 3. МВПУ железнодорожного транспорта 4. Лицей 5. Средняя школа №1 6. Торговый центр «Универмаг» 7. ОАО «Казатинхлеб» 8. Швейная фабрика 9. Аптека 80 ПРИЛОЖЕНИЕ 4 Список учреждений, посещенных при проведении стратегической оценки в Донецкой области (18-29 февраля 2008 года) г.Донецк 1. Главное управление здравоохранения Донецкой областной государственной администрации 2. Управление образования Донецкой областной государственной администрации 3. Управление социальных служб Донецкой областной государственной администрации 4. Управление семьи и молодежи Донецкой областной государственной администрации 5. Донецкий региональный центр охраны материнства и детства (гинекологическое отделение, женская консультация, центр планирования семьи) 6. Общеобразовательная школа №2 7. ЦГКБ №6 (гинекологическое отделение, женская консультация) 8. ПТУ №6 9. Донецкий национальный технический университет, экономический факультет 10. Библиотека им. Н. Крупской 11. Городское управление здравоохранения г.Донецка 12. Медицинское училище 13. Донецкий национальный медицинский университет (кафедра акушерства и гинекологии №1, №2) 14. Служба такси 15. ГБ №4 (студенческая) - женская консультация 16. Предприятие «Каргил» 17. Парикмахерская 18. Супермаркет 19. Железнодорожная больница (гинекологическое отделение) 20. Хлебозавод 21. Аптеки 22. Страховая компания г.Артемовск / Артемовский район г.Артемовск 1. Исполнительная власть 2. Отдел районной администрации по делам молодежи 3. Социальная служба 4. ЦРБ (гинекологическое отделение, женская консультация) 5. Завод шампанских вин 6. Частная женская консультация (абортарий) 7. Школа № 11 8. Аптека 9. Супермаркет пос.Серебрянка 1. ФАП 2. Школа 3. Аптека с. Звановка 1. Сельская амбулатория 2. Церковь с. Васюковка 1. ФАП 2. Сельсовет 81 3. Община (турки-месхетинцы) г. Северск 1. Городская больница (акушерско-гинекологический стационар) 2. Аптеки 3. Школа № 12 4. Северский доломитный комбинат 5. Магазин Г.Славянск / Славянский район г.Славянск 1. Городская госадминистрация 2. Отдел по делам семьи, молодежи, физкультуры и спорта 3. Метод. кабинет отдела образования 4. Горздравотдел 5. Супермаркет «Фуршет» 6. Укртелеком 7. Завод «Зевс-керамика» 8. Роддом 9. Женская консультация 10. Санаторий «Донбасс» 11. Педагогический университет, педагогический факультет 12. ОАО «Хлеб» 13. Центр здоровья 14. Укрпочта 15. Встреча с журналистами СМИ: телекомпания «САТ», Телеканал ТОР, телекомпания «С-плюс», газета «Совет» 16. Аптеки с. Богодичное 1. ФАП с. Маяки 1. Сельская амбулатория с. Долина 1. Сельсовет 2. Сельская амбулатория г. Святогорск (Краснолиманский район) 1. Санаторий «Святые горы» 2. Аптека 3. Парикмахерская Марьинский район г. Марьинка 1. Райздравотдел 2. Поликлиника 3. Образовательная школа 4. Школа-интернат г.Курахово 1. Городская больница (стационар, женская консультация) 2. Общеобразовательная школа 82 3. Милиция 4. Аптека г.Красногоровка 1. ЦГБ (гинекологическое отделение, женская консультация) 2. 3 Аптеки с. Новомихайловка 1. Поселковый Совет 2. Врачебная амбулатория 3. Церковь с. Максимилсановка 1. Врачебная амбулатория 2. Школа г.Мариуполь 1. Городская госадминистрация 2. Управление здравоохранения 3. Управление по делам семьи и молодежи 4. Городской центр социальной службы семьи, детей и молодежи 5. Родильный дом №2 (стационар, женская консультация) 6. Родильный дом №1 (стационар, женская консультация) 7. Молодежный центр (на базе роддома №1) 8. Аптека 9. Клиника красоты 10. Швейная фабрика «Фея» 11. Федерация греков 12. Медицинский греческий центр (частный) 13. Супермаркет 14. Общеобразовательная школа №10 15. НГО «Союз молодых христиан Украины» Новоазовский район пос. Широкино 1. Сельская амбулатория 2. Школа пос. Безыменное 1. Аптека 2. Магазин 3. Сельская амбулатория 4. Рыбозавод г. Новоазовск 1. Райгосадминистрация 2. Отдел здравоохранения 3. Отдел образования 4. Отдел социальных служб 5. ЦРБ (гинекологическое отделение) 6. Аптека 7. Милиция г.Макеевка 1. Городская госадминистрация 2. Управление здравоохранения 83 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. ГБ № 5 (гинекологическое отделение) ГБ № 5 (частное гинекологическое отделение) ГБ №2 (гинекологическое отделение) ГБ №2 (частное гинекологическое отделение) ГБ № 3 (гинекологическое отделение) Центральная городская поликлиника (женская консультация) Аптека Медицинское училище Центр здоровья (работа с ЖСБ, ПИН, ВИЧ инфицированными) На базе Центра здоровья встреча с корреспондентами газет «Макеевский рабочий» и «Вечерняя Макеевка» 84 Приложение 5 Избранные статистические показатели работы на местах в Винницкой области Проведено Индивидуальных интервью 247 Фокус-групп 36 Вовлечено (гендерная структура) Женщин 328 Мужчин 116 Вовлечено (структура по роду деятельности) Общественность 284 Женщины-прохожие 11 Мужчины-прохожие 7 Учащиеся 107 Преподаватели 50 Психологи 7 Социальные работники 7 Представители религиозных структур 5 Представители СМИ 5 Работники 40 Руководители и директора 32 Продавцы рынка 1 Клиентки ЛПУ 18 Заключенные 4 Юрист 1 Потребители алкоголя и наркотиков 4 Представители органов власти Областная администрация Районная администрация Провайдеры услуг Заведующий ЖК Фельдшеры Акушерки – медицинские сестры Медсестры Акушеры-гинекологи ЖК Акушеры-гинекологи центра планирования семьи Акушеры-гинекологи гинекологического отделения Заведующие гинекологическим отделением Врачи других специальностей Главные акушеры-гинекологи, заместители Врачи частных клиник Главный врач ЦРБ Семейный врач 19 10 9 129 1 10 15 5 21 5 13 6 10 7 4 7 6 85 Доцент кафедры акушерства и гинекологии Фармацевты Посещено Медицинские учреждения Частные клиники ЦРБ ЖК Сельские больницы Кабинеты планирования семьи Амбулатории семейного врача ФАП Аптеки Поликлиника Кабинет доверия Гинекологическое отделение Организации Городская администрация Районная администрация Социальные работники Пенсионный фонд Церковь Школа ВУЗ Сельсовет Медицинский колледж Профтехучилище Укртелеком Санатории Парихмахерская, косметический салон Фабрики, заводы Отдел образования Наблюдения за абортом Медикаментозный Электро-вакуум аспирация МВА 1 16 44 2 5 2 1 4 3 6 8 1 1 11 39 2 4 2 0 2 5 5 1 2 1 1 1 2 7 5 7 2 4 1 86 Приложение 6 Избранные статистические показатели работы на местах в Донецкой области Проведено Индивидуальных интервью 184 Фокус-групп 87 Вовлечено (гендерная структура) Женщин 502 Мужчин 123 Вовлечено (структура по роду деятельности) 431 Общественность Женщины-прохожие 35 Мужчины-прохожие 6 Учащиеся 117 Преподаватели 29 Психологи 2 Социальные работники 6 Представители СМИ 7 Представители церкви 2 Представители НПО 2 Работники, работницы 117 Руководители и директора 3 Национальные меньшинства 7 Клиентки-пациентки 80 Студенты вуза 21 Женщины секс-бизнеса 2 Потребители алкоголя и наркотиков 4 Работники милиции 3 Представители власти Областная администрация Городская администрация Районная администрация Государственные служащие Провайдеры услуг Заведующий ЖК Фельдшеры Акушерки - мед.сестры Медсестры Акушеры-гинекологи ЖК Акушеры-гинекологи центра планирования семьи Акушеры-гинекологи гинекологического отделения Зав.гинекологическим отделением Врачи других специальностей Анестезиологи 30 7 11 1 3 129 6 5 16 22 12 4 12 8 8 4 87 Главные акушеры-гинекологи, заместители главных акушеров-гинекологов Врачи частных клиник Главные врачи Семейные врачи Профессор кафедры акушерства-гинекологии Фармацевты Школьные медсестры Психологи Врачи Центра здоровья Посещено Медицинские учреждения Частные клиники ЦРБ ЖК Сельские больницы Кабинеты планирования семьи Амбулатории семейного врача ФАП Аптеки Центр здоровья Областная больница Ведомственная больница Медпункт завода Городская больница Организации Районная администрация Колонии Укртелеком Пенсионный фонд, отдел труда, госуд.учреж Центр занятости Костел Школа Университет Лицей, училище Колледж Медицинский колледж Интернат для гл/нем детей Уличные торговые точки Телерадиокомпания Фабрики, заводы Другие организации Наблюдения за абортом 1 2 10 4 2 6 6 1 1 38 3 3 6 1 0 2 6 1 2 1 1 1 11 68 15 2 2 5 1 5 11 1 3 1 4 1 2 2 10 6 6 88 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ ВМС – внутриматочная спираль ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ГКЦ – греко-католическая церковь ЖК – женская консультация ЖСБ – женщины секс-бизнеса ИППП – инфекции, передающиеся половым путем КМУ – кабинет министров Украины КОК – комбинированные оральные контрацептивы ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение МА – медикаментозный аборт МВА – мануальная вакуум-аспирация МЗУ – министерство здравоохранения Украины МОУ – министерство образования Украины НПО – неправительственная организация ПИН – потребители инъекционных наркотиков РКЦ – римо-католическая церковь СМИ – средства массовой информации ЦРБ – центральная районная больница ЦПС – центр планирования семьи ФАП – фельдшерско-акушерский пункт ЭВА – электрическая вакуум-аспирация 89
![проблема абортов в современном мире... [37 кб]](http://s1.studylib.ru/store/data/000747972_1-07ed5115045a19e355bb74389540437e-300x300.png)
