Крылов, Гринь, Николаев и др.

ХИРУРГИЯ МНОГОУРОВНЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА.
В.В. Крылов, руководитель отделения неотложной нейрохирургии НИИСП им. Н.В.
Склифосовского, заведующий кафедрой нейрохирургии Московского Государственного
Медико-стоматологического Университета, главный нейрохирург Москвы, член-корр.
РАМН, профессор; А.А. Гринь, старший научный сотрудник НИИСП им. Н.В.
Склифосовского, доцент кафедры нейрохирургии МГМСУ, к.м.н; Н.Н. Николаев,
нейрохирург НИИСП им. Н.В. Склифосовского; М.А. Некрасов, нейрохирург НИИСП им.
Н.В. Склифосовского; Ю.С. Иоффе, ведущий научный сотрудник НИИСП им. Н.В.
Склифосовского, к.м.н.; В.М. Казначеев, начальник медицинской службы Главного
клинического госпиталя МВД РФ, доцент кафедры нейрохирургии МГМСУ, к.м.н.
Повреждения позвоночника и спинного мозга относятся к разряду тяжелых травм.
Многоуровневые повреждения позвоночника – значительно утяжеляют состояние больных.
Выбор тактики лечения в таких случаях, во многом предопределяет исход.
Целью нашей работы было обобщить имеющийся у нас материал по данному виду
повреждения и предложить алгоритм действий, необходимых для определения тактики
лечения.
Материалы и методы исследования. За период с 01.01.2000г по 01.01.2005г в отделении
нейрохирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского оперировано 385 человек с травмой
позвоночника. Из них у 43 (11%) человек наблюдались повреждения позвонков,
нестабильного характера как минимум на 2-х уровнях - многоуровневые. Повреждения в
пределах одного шейного уровня были у 3 пациентов, грудного уровня – у 9, поясничного –
у 6. Сочетание повреждения шейного и грудного отделов позвоночника – у 4 пациентов,
шейного и поясничного – у 2, грудного и поясничного - у 14, грудного и крестцового – у 2,
поясничного и крестцового – у 3 пациентов. Сочетанная травма выявлена у 32 (74%)
пациентов.
Среди причин травмы превалировали дорожно-транспортные происшествия – 21
человек (из них 9 – падения с мотоцикла) и кататравма – 16 (у 4 – падения при прыжках с
парашютом). В отделение реанимации поступили 37 пациентов (86%).
Неосложненная травма была у 5 больных (12%). Повреждения спинного мозга по
шкале ASIA типа А были у 10 человек, типа В – у 7, типа С – у 14, типа Д – у 7. Осложненная
травма на одном уровне и неосложненная на другом была у 32 пациентов и только у 11
больных повреждения нервных структур были на обоих уровнях.
Диагностический алгоритм включал общий и неврологический осмотры, УЗИ брюшной
и плевральной полостей, рентгенографию черепа, таза, ребер, поврежденных конечностей,
всех отделов позвоночника, КТ позвоночника. Больных осматривали нейрохирург,
травматолог и хирург. Тяжесть состояния больных с сочетанной травмой оценивали по
шкале ISS. Неврологический статус оценивали по шкале ASIA. В первые сутки оперировано
13 пациентов, на 2-3 сутки – 16, в сроки от 4 до 14 суток – 12, после 2 недель – 2. Все
больные оперированы с применением современных пластинчатых и транспедикулярноламинарных фиксаторов.
Показаниями к операции были нестабильный характер перелома, наличие
неврологической симптоматики, выраженный болевой синдром. Целью операции было
восстановление оси позвоночника, создание надежного спондилодеза и восстановление
опорной функции, декомпрессия нервнососудистых образований и восстановление просвета
позвоночного канала. Тяжелое состояние больных при поступлении являлось
противопоказанием к экстренной операции. Противопоказанием к операции на позвоночнике
и спинном мозге в промежуточном периоде являлись гнойно-септические осложнения и
полиорганная недостаточность.
Результаты. Симультанная операция на позвоночнике и конечностях была произведена
у 6 пациентов.
1
У 18 пациентов одномоментно были оперированы 2 уровня: 2 больных с повреждением
шейного отдела позвоночника, 8 пациентов с повреждением грудного и 3 – поясничного
отделов позвоночника на разных уровнях, 5 больных с сочетанием повреждения грудного и
поясничного отделов. У четырех пациентов был обнаружен полный перерыв спинного мозга
в грудном отделе. Мы считали необходимым проводить операцию и на поясничном отделе
позвоночника с восстановлением просвета позвоночного канала и стабилизацией.
Восстановление ликворотока способствует появлению спинальных автоматизмов и
сохранению нервной ткани ниже уровня полного перерыва спинного мозга. Стабилизация
всех уровней повреждения позволяла проводить раннюю активизацию пациентов.
У 25 пациентов из-за тяжести состояния операция была выполнена в два этапа: первым
этапом оперировали осложненный уровень, а вторым этапом через 2-3 недели –
неосложненный.
Умерло 4 (9%) больных из-за тяжелой сочетанной травмы.
Заключение: Применение современных транспедикулярно-ламинарных фиксаторов,
Гало аппарата, передних пластин позволяет выполнять операции у тяжелых больных с
многоуровневыми нестабильными переломами позвоночника в два этапа. Несмотря на
значительные разрушения позвонков, их смещения всегда необходимо добиваться полного
восстановления оси позвоночника, восстановления просвета позвоночного канала и
проводить полноценный спондилодез.
При многоуровневых поражениях показан полный объем хирургического
вмешательства на всех уровнях.
Активная ранняя хирургическая тактика является одним из методов профилактики
гнойно-септических и тромбоэмболических осложнений.
2