Министерство охраны здоровья Украины Луганский государственный медицинский университет Кафедра офтальмологии, отоларингологии.

Министерство охраны здоровья Украины
Луганский государственный медицинский университет
Кафедра офтальмологии, отоларингологии.
Зав. каф.: проф. Петруня
Преподаватель : Степаненко Г.В.
Больной: Черкасов Юрий Александрович
Возраст: 43 лет; 1965г.р.
Основной диагноз: Метастатическая офтальмия справа.
Осложнения: отсутствуют.
Сопутствующие: отсутствуют.
Куратор: студент 3 группы
IV курса: Быков Д.В.
Луганск – 2009
0
Паспортные данные
Ф.И.О. Черкасов Юрий Александрович
Возраст: 43 года,1965 г.р.
Пол: мужской.
Профессия: инженер лесного хозяйства.
Домашний адрес: Луганская область, Новоайдар.
Дата поступления:13.02.2009.
Дата курации:27.02.2009 г.
Жалобы больного
Больной предъявляет жалобы на повышение температуры тела, снижение остроты зрения,
быструю утомляемость, сужение зрачка справа, отёчность правого глаза.
История настоящего заболевания
Считает себя больным с11.02.2009 г. Первыми симптомами были повышение температуры
тела, боль, головная боль, быстрая утомляемость. Обратился к врачу 12.02.2009. в Старобельскую
ЦРБ. Больной был направлен в областную больницу г. Луганска (отд. Офтальмологии) в связи с
жалобами на ухудшение общего состояния и прогрессированием осложнений.
История жизни больного
Родился в Новоайдаре в семье рабочего. Был первым ребенком в семье. Рос и развивался
соответственно возрастной группе. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Посещал
школу. В школе учился нормально. По окончании школы учился в ПТУ-93. В возрасте 20 лет
начал работать в лесном хозяйстве. В данный момент не работает. Бытовые условия нормальные.
Имеет свой двухкомнатный дом с мебелью, хорошим освещением.
Питание нормальное. Выполняет дозированную физическую нагрузку. Вредных привычек не
имеет.
. Туберкулез, венерические заболевания и СПИД отрицает.
Семейный анамнез, наследственный, аллергологический не отягощены.
Офтальмологический статус:
1. Осмотр век: кожа гиперимирована, правое веко отёчно.
2. Слезные органы: состояние слезной железы, слезного мешка и положение слезных точек
соответствуют норме.
3. Глазное яблоко: без смещения.
4. Роговая оболочка: мутная,влажная, безсосудистая.
1
5. Передняя камера: 3-3.5мм, не прозрачная.
6. Радужная оболочка: мутный рисунок, зеленого цвета. Зрачок темный, уже обычного,
фотореакция прямая.
Исследование в проходящем свете.
7. Хрусталик: прозрачен.
8. Стекловидное тело: прозрачное, помутнений не имеется.
ОСТРОТА ЗРЕНИЯ:
OD:
Vis: 0
Светоощущение:абсолютра слепота.
OS:
Vis: 1.0
Светоощущение:в норме.
Общий осмотр: Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение
больного активное. Ответная реакция адекватная. Осанка прямая. Выражение лица спокойное.
Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Рост 174 см, вес 74 кг.
Поверхность кожи: Цвет бледно-розовый. Без высыпаний. Эластичность кожи нормальная,
влажность умеренная. Ногти овальной формы без изменений.
Подкожная клетчатка .Подкожно-жировой пласт развит умеренно, равномерно.
Лимфатические узлы. При пальпации лимфатических узлов патологии не отмечается.
Костно -суставная система: патологи не отмечается.
Система дыхания: Носовое дыхание затруднено. Форма грудной клетки нормостеническая,
без деформаций, симметричная. Ширина межреберных промежутков нормальное, направление
ребер обычное. Лопатки прилежат к грудной клетке, расположены симметрично. Тип дыхания
брюшной. ЧДД=18 в мин. Ритм правильный, дыхание глубокое. В покое одышки нет.
При пальпации грудная клетка безболезненна. Умеренно резистентная. Голосовое дрожание
проводиться равномерно.
Сердечно-сосудистая система: При осмотре видимая пульсация сонных артерий отсутствует,
набухание шейных вен, вен живота не выражены. Артериальный пульс 72 в мин. Ритмичный,
хорошего наполнения и умеренного напряжения, форма пульса нормальная.
АД на момент осмотра 130 и 80 мм. рт. ст.
Система органов пищеварения: При осмотре полости рта: слизистая оболочка губ, щек, десен,
твердого и мягкого неба розового цвета, влажная. Язык обычного размера, ярко-малинового
цвета, слегка влажный, со сглаженными сосочками, с желтым налетом у корня языка, запаха изо
рта нет. При поверхностной пальпации патологии не отмечается.
При глубокой пальпации отклонений не выявлено.
2
Эндокринная система: патологи не отмечается.
Нервная система: патологи не отмечается.
План обследования
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Анализ кала на яйца гельминтов.
Данные лабораторных и дополнительных методов исследования
1. Общий анализ крови
13.02.2009
Гемоглобин – 133 г/л
Лейкоциты –7.0*109 г/л
палочкоядерные – 4%
сегментоядерные – 62%
эозинофилы – 5%
лимфоциты -7%
моноциты – 9%
СОЭ 20 мм/ч
Эритроциты 3,97*1012/л
ЦП 0,9
Заключение: норма.
2. Общий анализ мочи
13.02.2009
Цвет – желтый
Реакция - слабокислая
Белок – отр.
Сахар – отр.
Ацетон – отр.
Примеси – отр.
Заключение: анализ мочи в норме.
3.Анализ кала на яйца гельминтов.
Заключение: не выявлены.
Лечение.
1.Антибиотики группы: Целоксан, флоксан, офтакрикс, левомицетин, тетрациклины.
2.Гипосенсибилизирующие средства: Супрастин, Диазолин, Цетрин.
3.Иммуностимулирующие средства: витамины В-6, А, лейкрцитарный интерферон.
4. САА-офтадек
3
5. Противовоспалительные средства (НПВС)- мовалис, наклофен, диклофенак.
6. Кортикостероиды: дексозон, гидрокортизон.
7. Противоотечные средства: глюкоза 40%.
Диагноз.
На основании жалоб больного, осмотра, анамнеза жизни, анамнеза заболеваний, данных
лабораторных
и
инструментальных
методов
исследований,
можно
поставить
диагноз:
Метостатическая офтальмия справа
Дневник
Дата курации: 27.02.2009
t – 36,6°
АД 130 и 90 мм.рт.ст
ЧСС – 69 в мин.
ЧД – 18 в мин.
Жалобы на головные боли в затылочной и лобно-височной области слева, Мочеиспускание
2-4 раза в сутки.
Эпикриз
Больной Черкасов Ю.А. поступила 13.02.2009 г. с жалобами на повышение температуры тела,
снижение остроты зрения, быструю утомляемость, сужение зрачка справа, отёчность правого
глаза.
Больным считает себя с 11.02.2009. Начало болезни ни с чем не связывает. Первыми
симптомами были повышение температуры тела,снижение остроты зрения, быструю
утомляемость правого глаза.
На основании анамнеза, расспроса, осмотра, данных лабораторных и инструментальных
методов лечения, поставлен диагноз: Метостатическая офтадьмия справа.
Во время нахождения в больнице состояние больного в плане коррекции улучшилось. В
общем лечение можно оценить как эффективное.
4
Литература
1. "Алгоритмы диагностики и лечения глазных болезней " под ред. И.И. Дедова. М.,1995.
2.Дедов И. И., Мельниченко Н.И., Фадеев «Болезни глаза».
3. Г.Галстян "Глазные болнзни"1998 г.
5. М.И. Балаболкин " Болезни глаз, уха, горла носа ", М., 1998.
6. «Диагностика внутренних органов» Окороков А.Н. 2001.
5