Отчет - Российский кардиологический научно

1
Пятилетние итоги реализации федеральной целевой программы
"Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской
Федерации" (2002-2006 годы)
ФГУ "Российский кардиологический научно-производственный комплекс Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию" (Генеральный директор
академик Чазов Е.И.).
К концу 90-х годов прошлого столетия в РФ сложилась крайне неблагоприятная
эпидемиологическая ситуация в отношении болезней системы кровообращения (БСК), на
долю которых в 1994 году приходилось 53,5% всех случаев смертей и 49,8% стойкой
утраты трудоспособности. Увеличение смертности наблюдалось не только в старших, но и
в средних возрастных группах населения. Уровень смертности мужчин, особенно
трудоспособного возраста, был в 2-4,5 раза выше уровня смертности женщин в отдельных
возрастных группах.
Основными причинами, формирующими высокий уровень смертности от БСК,
являются ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярные болезни (ЦВБ). В
общем числе случаев смертности по всем причинам БСК на долю ИБС приходилось 48,9%
и ЦВБ – 37,5%. Основным фактором риска БСК является артериальная гипертония (АГ).
У лиц с АГ в 3-4 раза чаще развивается ИБС и в 7 раз чаще – инсульт. За последние годы
заболеваемость АГ по ряду причин приобрела характер эпидемии в стране.
Неблагоприятные тенденции в заболеваемости и смертности от БСК связаны не
только со снижением качества жизни населения, стрессовыми нагрузками, высокой
распространенностью факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), но и в
значительной степени - с отсутствием первичной профилактики, сокращением объема
профилактической деятельности в амбулаторно-поликлинических учреждениях, что
приводит к не довыявлению более 80 % больных АГ, низкой эффективностью лечения
больных АГ и др. Население России умирает на 8-15 лет раньше, чем в экономически
развитых странах. Рост заболеваемости и смертности населения от БСК является одним из
важнейших факторов формирования тяжелой демографической ситуации в стране,
людских и экономических потерь.
Сложившаяся ситуация в отношении высоких показателей заболеваемости и
смертности от БСК и накопившиеся проблемы в организации лечебно-профилактической
помощи больным с ССЗ требовали принятия федеральной целевой программы по борьбе с
2
артериальной гипертонией, как начального этапа в борьбе с БСК (инфаркт миокарда,
инсульт).
В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 5
ноября 1997 г. №1387 "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и
медицинской науки в Российской Федерации" была разработана и постановлением
Правительства Российской Федерации от 17 июля 2001 г. №540 утверждена федеральная
целевая программа "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской
Федерации" (Программа).
Важным аргументом в выборе цели Программы явился накопившийся позитивный
мировой и отечественный опыт по профилактике ССЗ, в первую очередь АГ,
оказывающий значительное влияние на снижение показателей смертности от БСК. В
США, Канаде, Финляндии и в ряде других экономически развитых стран проводились
профилактические программы по борьбе с ССЗ, включая адекватное лечение АГ, в
результате которых, например, в США смертность от ССЗ в 1985 году по сравнению с
1970 годом в возрастной группе 30-69 лет у мужчин снизилась на 38,8 %, у женщин – на
38,9%; в Финляндии – соответственно на 27,5 % и 45,6%. Проведенные в 80-х годах в ряде
городов
бывшего СССР
крупные профилактические программы,
также показали
эффективность профилактики на популяционном уровне.
В основу построения Программы были положены рекомендации ВОЗ по
внедрению популяционной стратегии - борьбы с ССЗ среди населения и стратегии
высокого риска, направленной на раннюю диагностику и лечение больных с высоким
риском развития осложнений артериальной гипертонии (инсульт, инфаркт миокарда).
Государственный заказчик Программы – с 2002 года Минздрав России, с 2004 года
- Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию (Росздрав).
Основные разработчики – Минздрав России, Российский кардиологический научнопроизводственный комплекс, РАМН, Минобразование России, Минпромнауки России.
Задачами Программы были: выявление на ранних стадиях и повышение эффективности
лечения больных
АГ; организация реабилитационных отделений для больных с ее
осложнениями; создание системы динамического контроля за эпидемиологической
ситуацией по АГ и системы учета больных АГ; повышение квалификации участковых
врачей-терапевтов, врачей общей практики, педиатров, неврологов и кардиологов в
области кардиологии и профилактики ССЗ; укрепление материально-технической базы
амбулаторно-поликлинических учреждений, кабинетов врачей общей практики и
неврологов, учреждений терапевтической и кардиологической служб; проведение научноисследовательских работ по созданию новых эффективных методов профилактики,
3
диагностики, лечения АГ и реабилитации больных с ее осложнениями;
разработка
продуктов питания и оптимальных рационов питания для профилактических и лечебных
целей и высокоэффективных импортозамещающих гипотензивных лекарственных
средств.
Конечная цель Программы - снижение уровня заболеваемости населения ЦВБ и
ИБС на 13-18 %, смертности от инсультов и инфарктов миокарда - на 10-16 %. Сроки
реализации Программы - 2002-2008 годы.
В соответствии с постановлением Правительства РФ от 1 декабря 2004 г. №715,
болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением, включены в перечень
социально значимых заболеваний и начиная с 2007 года мероприятия по профилактике и
лечению АГ, как логическое продолжение федеральной целевой программы, будут
реализовываться в рамках Подпрограммы "Артериальная гипертония" федеральной
целевой программы "Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями".
Учитывая это итоги реализации Программы подведены за 5 лет (2002-2006 годы), вместо
предусмотренных 7 лет (2002 – 2008 годы).
Подводя итоги следует отметить следующие положительные результаты.
Принятие федеральной целевой программы сподвигло органы управления
здравоохранением в 74 субъектах РФ утвердить соответствующие региональные
программы и осуществлять их реализацию.
За годы реализации федеральной целевой и региональных программ в результате
активной просветительской работы ведущих кардиологов страны по освещению вопросов
о высокой заболеваемости и смертности населения от БСК и современным методам
борьбы с ними принципиально изменилось отношение со стороны общественности и
органов государственной власти к осознанию необходимости решения проблем
артериальной гипертонии, как основы борьбы с БСК, что нашло отражение при
определении приоритетов в планировании стратегических целей здравоохранения на
2007-2011 годы.
При реализации Программы обновлена нормативно-правовая база для улучшения
организации лечебно-профилактической помощи больным АГ; внедрена в работу
практического здравоохранения современная классификация АГ, новые методы ее
профилактики, диагностики и лечения.
В ходе реализации Программы положительные результаты достигнуты в решении
следующих задач.
В
целях
повышения
образовательного
уровня
населения
по
вопросам
профилактики АГ создана и распространена во всех субъектах РФ серия теле-, радио-
4
роликов и передач, которые транслировалась на центральных и местных теле- и радиоканалах. В 23 крупных городах России на городском транспорте осуществлялась реклама
по профилактике АГ. Ведущими кардиологами страны проведено более 1 тыс. радио- и
теле- передач; опубликовано в средствах массовой информации (СМИ) более 5 тыс.
статей по проблемам АГ и ССЗ.
По
инициативе
Российского
кардиологического
научно-производственного
комплекса (РКНПК) совместно с Союзом журналистов создан Благотворительный Фонд
«Артериальная гипертония», которым в СМИ в ряде городов России проведена большая
просветительская работа по профилактике АГ.
С целью привлечения населения к профилактике АГ в ежегодно проводимых
"Днях Здорового Сердца" в ряде городов страны (Москва, Санкт-Петербург, Ижевск,
Нижний Новгород и др.) врачами проведены
измерения АД у населения с
рекомендациями по профилактике гипертонии.
Международный опыт реализации национальных программ по борьбе с АГ
свидетельствует об эффективности проведения первичной профилактики АГ среди
населения только после длительного периода времени (не менее 10-15 лет) в условиях
постоянной информационно-просветительской работы с участием СМИ и при активной
поддержке
на
государственном
уровне.
Учитывая
это,
оценить
эффективность
просветительской работы для населения за короткий период времени не представляется
возможным.
В результате проведения целевых осмотров населения на предприятиях, в
организациях и в учебных заведениях; а также создания системы выявления больных АГ в
учреждениях первичного звена здравоохранения, число лиц с впервые установленным
диагнозом АГ за 5-лет возросло в 1,8 раза, заболеваемость АГ по сравнению с 2000
годом увеличилась на 3,9 млн. и в 2005 году составила 8,9 млн. человек, что
свидетельствует об улучшении выявления больных АГ.
В рамках реализации Программы широкое развитие получило новое направление
профилактической работы с больными
которых
является
повышение
– Школы здоровья для больных АГ, целью
эффективности
лечения
больных
на
основе
образовательных программ, которые во всем мире признаны как одна из наиболее
эффективных форм работы с больными. Создана нормативно-правовая и методическая
основа для функционирования Школ здоровья. В 2006 году в стране функционировало
2788 Школ здоровья, в которых образовательные программы прослушали более 1,6 млн.
больных АГ.
5
Анализ работы Школ здоровья показал, что образование больных по вопросам
профилактики АГ и ее осложнений, борьбы с факторами риска ССЗ и самоконтроля за
уровнем АД значительно повышает эффективность лечения больных и соответственно
улучшает течение заболевания. В ряде регионов (Ивановская область, Хабаровский край и
др.) проведен анализ эффективности работы Школ и показано, что у больных,
прослушавших образовательные программы,
в сравнении с контрольной группой,
снижаются затраты на амбулаторную помощь в 7,9 раза, госпитализацию в 6,3 раза,
вызовы скорой медицинской помощи в 18,3 раза, что свидетельствует о медикосоциальной и экономической эффективности работы Школ здоровья.
Для повышения уровня образования в области кардиологии и, в частности, АГ для
практических врачей (участковых терапевтов, кардиологов, врачей общей практики,
неврологов, педиатров) созданы и направлены в регионы серия пособий, учебных
видеофильмов,
монографий
и
справочных
материалов.
Вопросы
современной
профилактики, диагностики и лечения АГ в 2002-2006 годах обсуждались более, чем на
100 проведенных Всероссийских и региональных научно-практических конференциях,
семинарах, включая ежегодные Всероссийские конгрессы кардиологов, терапевтов и
неврологов.
Выполнение НИР в рамках Программы позволило научным коллективам 17
ведущих научных организаций страны разработать современные профилактические
программы,
включая
программы
для
детей
и
подростков;
усовершенствовать
диагностические методы и критерии поражений органов-мишеней и развития осложнений
у
больных
АГ;
разработать
комплекс
современных
неинвазивных
методов
функциональной диагностики при длительном наблюдении за больными; изучить
предикторы
и
разработать
алгоритм
профилактики
нарушений
мозгового
кровообращения. Для профилактики и лечения ССЗ разработаны технические условия на
производство продуктов питания с пониженным содержанием холестерина, углеводов и
повышенным содержанием микроэлементов, витаминов и ненасыщенных жирных кислот.
По результатам научных исследований, разработано 18 пособий для практических
врачей-терапевтов, кардиологов, неврологов, физиотерапевтов, педиатров и курортологов.
Для руководителей органов управления здравоохранением разработаны методы
оценки медико-социальной и экономической эффективности реализации программ по
борьбе с АГ, включающие показатели хода реализации программ и целевые индикаторы
их эффективности.
При реализации Программы разработана и в ряде субъектов РФ внедрена система
эпидемиологического мониторинга (Мониторинг) на основе Internet-технологий, которая
6
позволяет объективно оценивать распространенность и течение АГ; распространенность
факторов риска в популяции; эффективность лечебно-профилактических воздействий на
АГ и ее контроль в популяции (ГНИЦ ПМ).
По результатам первоначального обследования выборки населения с помощью
Мониторинга (2003-2004 годы), получены данные о факторах риска ССЗ, течении и
контроле АГ. Эти данные являются базовыми характеристиками эпидемиологической
ситуации по АГ,
с которыми при последующих обследованиях будет проводиться
сопоставление с целью оценки эффективности проводимых лечебно-профилактических
мероприятий в отношении АГ и ССЗ в целом.
Повторное обследование представительной выборки населения регионов РФ в
2005-2006 годах выявило ряд положительных тенденций в контроле АГ: эффективность
лечения больных повысилась на 8 % по сравнению с 12% (данные эпидемиологических
обследований ГНИЦ ПМ в 1999 году) до 20% (данные Мониторинга).
По современным международным требованиям, эффективным лечением считается
достижение целевого уровня АД в процессе лечения <140/90 мм рт.ст. Для сравнения, в
США данный показатель равен 34% и считается наиболее высоким среди всех стран мира.
По данным Мониторинга, в лечении больных АГ врачи чаще используют
современные эффективные гипотензивные препараты.
Вместе с тем, как показал Мониторинг, распространенность факторов риска ССЗ
за указанный период практически не изменилась, что объясняется недостаточно активным
проведением
первичной
профилактики
ССЗ
и
сохраняющимися
экономическими и психосоциальными условиями жизни людей.
показа рекламных материалов по профилактике
напряженными
Высокая стоимость
в СМИ, ограниченность средств
Программы на эти цели – причины, не позволившие проводить постоянную активнопросветительскую работу по профилактике ССЗ среди населения.
Первичное звено здравоохранения - важнейший сектор здравоохранения, от работы
которого зависит эффективность лечения больных АГ и профилактика ее осложнений. До
настоящего
времени,
деятельность
учреждений
здравоохранения
оценивается
показателями оказываемых медицинских услуг, а эффективность работы – исходами
заболеваний, при этом отсутствуют критерии оценки качества медицинской помощи.
Именно
качество
лечебно-профилактической
помощи,
особенно
в
учреждениях
первичного звена здравоохранения, ставится во главу угла при модернизации
здравоохранения.
В рамках Программы создана и функционирует в медицинских учреждениях 12
субъектов РФ система учета больных АГ (Регистр АГ), представляющая собой
7
автоматизированную
информационно-аналитическую
систему
на
основе
Internet-
технологий, обеспечивающую сбор, хранение и анализ формализованных медицинских
данных о больных АГ и оказываемой им медицинской помощи
в амбулаторно-
поликлинических учреждениях. Для Регистра АГ разработана специальная компьютерная
программа, на которую получено Свидетельство Роспатента. Указанную работу
осуществляет РКНПК
с участием специалистов Саратовского НИИ кардиологии. В
Регистре разработаны индикаторы, оценивающие качество оказания медицинской помощи
больным АГ на всех этапах: правильность установления диагноза АГ;
факторов риска ССЗ; выполнение
выявление
мероприятий по немедикаментозной профилактике
ССО у больных АГ; достижение и поддержание целевого уровня АД и др.
В федеральной базе Регистра АГ по состоянию на 26.01.07. насчитывается 10459
первичных и 2370 повторных больных АГ. Анализ базы данных показал, что клиническая
цель терапии (достижение целевого АД, коррекция факторов риска и снижение
фатального риска ССЗ), имеющая принципиально важное значение для снижения
осложнений, не достигнута у большинства больных в учреждениях, где проводилась
апробация Регистра АГ. Врачами реально не проводится динамическое наблюдение за
состоянием больных АГ. Наблюдалась низкая приверженность врачей-терапевтов к
практическому применению всероссийских рекомендаций по профилактике, диагностике
и лечению артериальной гипертонии, разработанных ВНОК. Вместе с тем в 2006 году по
сравнению с 2005 годом, отмечены некоторые положительные тенденции в ведении
больных АГ. Опыт функционирования Регистра АГ показал, что с его помощью может
быть получена объективная оценка оказания медицинской помощи больным АГ в
учреждениях первичного звена здравоохранения.
Разработаны концепция и
пакет инструктивно-методических материалов
для
Клинического аудита, институт которого направлен на совершенствование медицинской
помощи больным и успешно функционирует в ряде зарубежных стран (Великобритания,
Финляндия и др.).
В рамках Программы разработана система Мониторинга за ходом выполнения
мероприятий
по профилактике
и
лечению
АГ,
проводимых
в
РФ
(РКНПК).
Необходимость его создания продиктована отсутствием методов контроля и анализа
выполнения всех мероприятий, проводящихся по профилактике и лечению больных
артериальной гипертонией в рамках основной деятельности учреждений здравоохранения,
федеральной и региональных программ, а также Приоритетного национального проекта в
сфере
здравоохранения.
Целью
Мониторинга
является
получение
объективной
информации о проводимых в стране мероприятиях по профилактике и лечению АГ с
8
последующим анализом хода реализации, оценки и соответствия этих мероприятий
задачам модернизации здравоохранения, выявление недостатков и установление причин
отклонения от намеченных
задач, своевременная корректировка мероприятий и
подготовка предложений по их устранению и информирование органов государственной
власти, органов местного самоуправления и заинтересованных организаций о результатах
Мониторинга для выработки предложений по принятию управленческих решений с целью
повышения эффективности профилактики и лечения артериальной гипертонии.
Подводя 5-летние итоги реализации Программы с позиции достижения ее конечных
целей, несмотря на то, что не весь потенциал ее был реализован в полном объеме и в
установленные сроки (7 лет), можно констатировать появление положительных тенденций
в динамике показателей смертности от БСК в 2004 и 2006 годах.
Впервые, начиная с 1999 года, когда смертность от БСК регистрировалась на
крайне высоких показателях, с 2004 года появилась тенденция к ее снижению. Число
больных, умерших в 2004 году, по сравнению с 2003 годом снизилось на 42,8 тыс.
человек.
В 2005 году положительная тенденция несколько снизилась, но вектор
направленности сохранялся тот же, о чем свидетельствуют показатели смертности
официальной статистики. Так, прирост числа умерших от БСК в 2005 году составил
только 11,7 тыс., в то время как в 2002 году прирост числа умерших составлял 55 тыс., в
2000 году – 43,6, а в 1999 году – 93,7 тыс. человек. Вместе с тем в 2005 году сохранялась
отчетливая положительная динамика по смертности от ЦВБ (таблица), которая, как
установлено в мире, является прямым следствием адекватного контроля АГ.
В 2006 году положительная тенденция в снижении смертности от БСК сохраняется.
Так, зарегистрировано снижение числа умерших от БСК на 74,8 тыс. человек.
Таблица
Смертность населения от болезней системы кровообращения в 2000-2006 годах
Число умерших от
БКС - всего, тыс.
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
1231,4
1253,1
1308,1
1330,5
1287,7
1299,4
1224,6
+21,7
+1,8
+55,0
+4,4
+22,4
+1,7
-42,8
-3,2
+11,7
+0,9
-74,8
-5,8
588,7
618,2
634,4
613,8
625,5
602,3
прирост (снижение) к
предыдущему году тысяч в %
из них:
от ИБС
578,3
9
прирост (снижение) к
предыдущему году тысяч в %
от ЦВЗ
прирост (снижение) к
предыдущему году тысяч в %
463,6
+10,4
+1,8
+29,5
+5,0
+16,2
+2,6
-20,6
-3,3
+11,7
+1,9
-23,2
-3,7
475,2
485,8
487,6
469,0
465,2
433,6
+11,6
+2,5
+10,6
+2,2
+1,8
+0,3
-18,6
-3,8
-3,8
-0,8
-31,6
-6,8
Важно отметить тот факт, что ежегодный темп снижения составил 3-4%, что
согласуется с международным опытом реализации национальных программ по борьбе с
АГ (Финляндия).
Подводя итоги анализа 5-летней реализации Программы, необходимо определить
факторы, ограничивающие реализацию всего потенциала, заложенного в Программе. К
этим факторам относятся следующие:
1. Низкое софинансирование региональных программ, а в ряде регионов его
отсутствие (Амурская, Владимирская, Ивановская, Новгородская, Ярославская области;
Республики Дагестан, Коми, Татарстан, Чувашия и др.) в значительной степени сказалось
при создании и внедрении Эпидемиологического мониторинга и Регистра АГ.
2. Отсутствие эффективной организации управления, контроля и корректировки
за выполнением мероприятий региональных программ.
3. Высокая стоимость размещения информационно-просветительных материалов
по профилактике АГ для широких слоев населения в СМИ, отсутствие поддержки со
стороны Роспечати и ограниченность средств, предусмотренных в Программе на эти цели,
не позволило создать постоянно действующую систему пропаганды по профилактике
ССЗ, повышению образовательного уровня населения по вопросам сохранения здоровья и
в конечном итоге – формированию осознания необходимости ведения здорового образа
жизни, особенно подрастающего поколения.
4. Учитывая, что основная тяжесть работы по профилактике и лечению
преобладающего большинства больных АГ ложится на врачей первичного звена
здравоохранения (участковые терапевты, врачи общей практики, кардиологи, педиатры,
неврологи), недоукомплектованность учреждений этими врачами (в ряде регионов до
50%); загрузка их оформлением документации, низкая компьютеризация рабочих мест,
слабое участие участковых медсестер в проведении профилактики, а также отсутствие
механизма экономического стимулирования проведения профилактики и оздоровления
прикрепленного населения - не позволяет в полной мере эффективно осуществлять борьбу
с ССЗ на уровне первичного звена здравоохранения.
10
5. Отсутствие в большинстве регионов кардиологических диспансеров, центров и
кабинетов профилактики хронических неинфекционных заболеваний в значительной
степени затрудняет проведение адекватной профилактики и лечения больных АГ.
Для более эффективной борьбы с ССЗ в последующие годы представляется
необходимым:
а) значительно активизировать популяционную стратегию (информационнопросветительная работа для широких слоев населения),
как наиболее эффективную
форму борьбы с АГ, с активным привлечением СМИ на федеральном и региональных
уровнях, с поддержкой этого вопроса со стороны государства и выделением целевого
финансирования;
б) создание в субъектах РФ:
-
современных кардиологических диспансеров, центров, как ведущего звена в
оказании лечебно-профилактической помощи кардиологическим больным;
-
центров, кабинетов профилактики неинфекционных заболеваний;
-
отделений, кабинетов восстановительного лечения для больных, перенесших
инсульт и инфаркт миокарда;
в) внедрение в работу учреждений первичного звена здравоохранения созданных в
рамках Программы Регистра АГ и Клинического аудита.
В статье использованы данные
из официальных изданий Министерства
здравоохранения и социального развития «Заболеваемость населения России в 2005 год»у
(статистические
материалы),
«Медико-демографические
показатели
Российской
Федерации в 2004 году году», «Медико-демографические показатели Российской
Федерации в 2005 году».
Ощепкова Е.В.
Опубликована в журнале «терапевтический Архив»,2007 год, №9,25-30.