Шкала итоговой оценки уровня качества оказания медицинской

« 02 » июля 2013 года
№ 455
О совершенствовании работы
по организации оказания качественной
медицинской помощи в НРМБУЗ ЦРБ
В соответствии с Федеральным законом « Об основах охраны здоровья
граждан в Российской Федерации № 323-ФЗ от 21.11.2011г. (ред.от
25.06.2012г) ст.87,88,89,90.
Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ (ред. от 11.02.2013г) « Об
обязательном медицинском страховании в РФ», Приказа Министерства
здравоохранения и социального развития РФ от 05.05.2012г № 502н « Об
утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии
медицинской организации».
ПРИКАЗЫВАЮ:
1.Считать работу по повышению качества медицинских услуг приоритетным
направлением в организации работы НРМБУЗ ЦРБ.
2. Для проведения контроля качества оказания медицинской помощи и
координации действий систем ведомственного и вневедомственного контроля
качества медицинской помощи, разрешения конфликтных ситуаций при
оказании медицинской помощи населению реорганизовать работу Экспертно
– экономического совета НРМБУЗ ЦРБ (далее по тексту ЭЭС ЦРБ - совет по
экспертизе качества оказания медицинской помощи населению)
в
соответствии с настоящим приказом;
3. Заседания ЭЭС ЦРБ проводить 1 раз в месяц не позднее 3- 5 числа,
следующего за отчетным месяца с представлением обобщенного акта
экспертной оценки контроля качества лечебно-диагностического процесса с
конкретными выводами и предложениями для принятия мер морального и
материального стимулирования, как повышающего, за положительные
результаты работы, так и снижающего характера стимулирующих надбавок к
работникам,
допустившим несоответствия стандартам, ошибки или
нарушения должностных инструкций, а также формировать предложения
для главного врача по мерам дисциплинарного воздействия на сотрудников.
4 . Утвердить:
4.1. Состав ЭЭС ЦРБ (приложение 1)
4.2. Положение об Экспертно - экономическом совете ЦРБ (приложение 2);
4.3. Критерии оценки качества работы (приложение 3);
5.Заместителю главного врача по клинико-экспертной работе, заместителю
главного врача по медицинской части, заместителю главного врача по
поликлиническому разделу работ, начальника отдела кадров, заместителю
главного врача по экономическим вопросам, заведующему отдела по
контролю качества медицинской помощи
6.1. Организовать работу по экспертизе качества в НРМБУЗ ЦРБ в
соответствии
с
утвержденным
Положением
«О
системе
внутриведомственного контроля качества медицинской помощи в
учреждениях здравоохранения Нефтеюганского района» (приложение 4)
6.2. Обеспечить постоянное функционирование системы контроля качества в
подразделениях по утвержденной 3-х уровневой системе в порядке
подчиненности.
6.3. Предоставлять главному врачу акт итогового заседания ЭЭС ЦРБ 30
числа текущего месяца с предложениями по улучшению качества работы.
7. Главной медицинской сестре больницы ежемесячно:
7.1. Проводить анализ работы средних медицинских работников и
предоставлять информацию на ЭЭС ЦРБ до 25 числа текущего месяца.
7.2. Вносить предложения по улучшению качества работы среднего и
младшего медицинского персонала.
8. Контроль исполнения приказа оставляю за собой.
Главный врач
К.В. Венедиктов
Приложение 1
к приказу НРМБУЗ ЦРБ №
от «
»
2013г.
Состав Экспертно-экономического совета в НРМБУЗ ЦРБ
Председатель комиссии: Бельке Н.В.- заместитель главного врача по
экономике
Секретарь комиссии: Филатова Е.В. –заведующая отделом ОМР и МС
Заместитель председателя
Члены комиссии:
Ибрагимов Т.Р. – заместителя главного врача по медицинской части
Гаевская И.В.- заместитель главного врача по ЭВН
Вершина Т. А. – заместитель главного врача по поликлиническому разделу
работы (взрослое население)
Васильченко С. В. – заместитель главного врача по поликлиническому
разделу работы (детское население);
Аржевитин Э.В.- заведующий отделом ККМП
Музафарова И.И. – главный бухгалтер;
Цуканова И.Д. – начальник отдела кадров;
Камалова Л.Н. – ведущий экономист;
Оладько Ю.А. – начальник юридического отдела;
Кабакова Н.С. – главная медицинская сестра;
Мурсалимов А.М. – председатель профсоюзного комитета;
В случае невозможности присутствия на заседании ЭЭС ЦРБ по
объективной причине должностного лица из состава совета его функции
возлагаются на лицо его замещающего по приказу главного врача.
Приложение № 2
к приказу НРМБУЗ ЦРБ№
от «
»
2013г.
ПОЛОЖЕНИЕ
об экспертно-экономическом совете НРМБУЗ ЦРБ
(совета по экспертизе качества оказания медицинской помощи населению в
Нефтеюганском районном муниципальном бюджетном учреждении
здравоохранения Центральная районная больница)
I.
Общие положения.
Экспертно – экономический совет (далее по тексту ЭЭС) создается в
НРМБУЗ ЦРБ с целью:
1.1 Осуществления контроля качества медицинской помощи и проведения
конечной экспертной оценки качества медицинской помощи
населению в подразделениях НРМБУЗ ЦРБ.
1.2 Контроля выполнения работы административного аппарата и главных
специалистов по организации и совершенствованию медицинской
помощи в НРМБУЗ ЦРБ.
1.3 Улучшения
взаимодействия
системы
ведомственного
и
вневедомственного контроля качества оказания медицинской помощи
населению, а также координацию их действий.
1.4 Обеспечения права граждан на получение медицинской помощи
надлежащего качества и контроля соблюдения прав человека в области
охраны здоровья.
1.5 Рассмотрения и принятия решений по наиболее значимым случаям
диагностики, лечения, реабилитации застрахованных больных,
решения по которым не было принято или невозможно принять на 1 и 2
этапах экспертизы качества медицинской помощи.
1.6 Рассмотрения вопроса об использовании кадровых и материально –
технических ресурсов больницы, о поощрениях и взысканиях на
работников
учреждения
по
представлению
руководителей
подразделений, о соответствии специалистов занимаемой должности и
квалификационной категории.
1.7 Повышения качества и культуры обслуживания населения,
рационального использования рабочего времени, оказания лечебнопрофилактической помощи в полном объеме.
1.8 Усиления материальной заинтересованности работников в конечном
результате и строгой зависимости заработной платы от качественных и
количественных показателей, а также личного вклада каждого
работника в производственный процесс.
1.9
1.10
1.11
1.12
1.13
1.14
1.15
1.16
Координации действий членов ЭЭС НРМБУЗ ЦРБ по обеспечению
качества, заключающейся в следующем:
- обеспечение качеству приоритет номер один.
- определение имиджа учреждения.
- определение стимула к совершенствованию сотрудников.
- контроль программы качества, для обеспечения её эффективности и
правильного применения.
Председателем совета является один из заместителей главного врача ,
секретарем – заведующий отделом
методической работы
и
медицинской статистики.
Членами совета являются: заместители главного врача, заведующий
отделом ККМП, главный бухгалтер, начальник отдела кадров,
начальник планово – экономического отдела, начальник договорно правового отдела, главная медсестра, главный фельдшер, председатель
профсоюзного комитета.
Заседания экспертно-экономического совета проводятся 1 раз в месяц
(ориентировочно 15 числа). Заседания ЭЭС планируются и
указываются в ежемесячном плане работы НРМБУЗ ЦРБ . Члены
комиссии и приглашенные уведомляются накануне заседания.
Протоколы заседаний ЭЭС заверяются подписями председателя совета
и секретаря.
После заседания протоколы ЭЭС передаются в планово –
экономический отдел, где на основании его происходит окончательный
расчет
сумм,
подлежащих
распределению
в
структурных
подразделениях. Хранение протоколов осуществляется у секретаря
ЭЭС.
ЭЭС обладает полномочиями в распределении средств экономии
фонда оплаты труда. Для материального поощрения подразделений,
добившихся высоких производственных показателей используются
средства экономии фонда оплаты труда, сложившейся за счет
вакантных ставок учреждения. Расчет суммы, направляемой на
распределение в подразделениях по коэффициенту трудового участия,
производится ежемесячно планово-экономическим отделом и
предоставляется на рассмотрение ЭЭС.
Экспертно-экономический совет руководствуется критериями оценки
качества работы подразделений, включающие в себя общие
требования, предъявляемые ко всем подразделениям, а также
требования,
учитывающие
специфику
каждого
отделения,
разрабатываются главными специалистами и утверждаются главным
врачом. Перечень показателей доводится до заместителей главного
врача, заведующих отделений, и отражаются ими в ежемесячных
отчетах, предоставляемых на ЭЭС.
Размер оплаты труда каждого работника внутри подразделения
определяется за конкретно выполненную работу с учетом системы
показателей, которые определяются непосредственно по специфике
работы подразделения. Для этого ведется документальный учет
трудового вклада каждого работника структурного подразделения в
общие результаты работы.
1.17 В своей работе ЭЭС использует итоги работы структурных
подразделений за месяц, передаваемые не позднее 27 числа в виде
отчетов заведующих отделениями, заверенных заместителями главного
врача по профилям, в организационно-методическом отделе, где
заносятся в журнал показателей для ЭЭС. Ежемесячные отчеты
структурных подразделений НРМБУЗ ЦРБ хранятся в организационнометодическом отделе в течение трех лет.
II.
Функции совета.
Экспертно – экономический совет НРМБУЗ ЦРБ выполняет
следующие функции:
2.1. Производит анализ работы подразделений учреждения в целом и
отдельных сотрудников на основании предоставленных отчетов,
служебных записок и другой документации.
2.2. Принимает решения:
- при поступлении исковых заявлений и претензий по вопросам
качества и эффективности лечебно-диагностического процесса в случае
непринятия решений на 1 и 2 этапах экспертизы качества медицинской
помощи или неудовлетворенности пациентов решением на этих этапах;
- в случаях выявлений дефектов лечения, врачебных ошибок и других
дефектов, повлекших за собой снижение качества медицинской
помощи и потенциально грозящих возникновением жалоб, исковых
заявлений и прочего;
- по ответам на запросы организаций, учреждений, ОФОМС, суда,
прокуратуры, военных комиссий по вопросам экспертизы качества
медицинской помощи в сложных ситуациях;
- о предоставлении на получение и подтверждение квалификационной
категории;
- о ходатайстве на снятие имеющейся квалификационной категории за
ненадлежащее исполнение своих функциональных обязанностей.
2.3. При принятии решения ЭЭС учитывает:
 результаты контроля качества оказания медицинской помощи и её
организации в НРМБУЗ ЦРБ по данным отдела ККМП;
 эффективность использования материально-технических ресурсов:
- кадровые ресурсы (укомплектованность, квалифицированность);
- материальные ресурсы: оборудование и медицинская продукция
(лекарственные средства, изделия медицинского назначения,
дезинфицирующие средства, расходные материалы).
 организацию процесса медицинской помощи:
- соблюдение трудовой дисциплины, этики и деонтологии, правил ТБ и
противопожарной безопасности;
- выполнение должностных обязанностей;
- преемственность в организации лечебно-диагностического процесса
между структурными подразделениями НРМБУЗ ЦРБ и другими
лечебно-профилактическими
учреждениями
ХМАО-Югры
(правильность оформления направлений, соблюдение требований к
подготовке на исследования, соответствие объемов и сроков
догоспитального исследования стационарному лечению).
 соответствие применяемых медицинских технологий утвержденным
стандартам оказания медицинской помощи (соответствие оказанной
медицинской помощи имеющимся федеральным, отраслевым и
региональным стандартам, протоколам ведения больных по
нозологиям и др.) с учетом результативности, адекватности,
обоснованности.
 правильность оформления медицинской документации (соответствие
ведения первичной медицинской документации требованиям
нормативов МЗ РФ, ДЗ ХМАО - Югры, страховых медицинских
организаций).
 анализ деятельности структурных подразделений (анализируются
показатели подразделений по оказанию медицинской помощи с их
последующей оценкой выполнения плановых показателей за отчетный
период и их отклонение).
 контроль
качества
лабораторных
исследований
(проведение
мероприятий по поддерживанию стабильности аналитической системы,
повышению надежности результатов исследований, а также
соответствие требованиям МЗ РФ и спецификой работы лабораторий).
 проводимый
мониторинг
удовлетворенности
потребителей
медицинских услуг (анализ поступивших жалоб пациентов и др.).
 анализ информации поступающей от Врачебной комиссии, её
подкомиссий и структурных подразделений.
 представленные результаты выявленных и анализированных
должностными лицами НРМБУЗ ЦРБ
- потоков направления больных на стационарное лечение и
консультацию к специалистам;
- случаев необоснованности направлений на консультацию и
госпитализацию;
- причин дублирования обследования на догоспитальном этапе;
-запущенных случаев заболеваний;
- возможностей оказания лечебно-диагностической помощи в
амбулаторно-поликлинических условиях с целью передачи части
случаев стационарного лечения в поликлинику и снижения количества
консультаций;
-случаев несвоевременного и неполного лечения в поликлинике;
 анализ показателей и их оценку, характеризующую доступность,
преемственность, качество и эффективность медицинской помощи в
НРМБУЗ ЦРБ, обращая особое внимание на такие показатели, как
поздняя выявляемость социально-значимых заболеваний, первичный
выход на инвалидность и смертность лиц трудоспособного возраста,
инвалидность в детском возрасте, эффективность реабилитации
больных и инвалидов, охват новорожденных скринингом на
фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз, детей раннего возраста –
аудиологическим скринингом, показатели абортов, младенческой и
детской смертности, изучение общественного мнения о качестве
оказываемой
медицинской
помощи,
результатов
изучения
удовлетворенности медицинских работников работой смежных
подразделений НРМБУЗ ЦРБ и удовлетворенности пациентов от их
взаимодействия с системой здравоохранения путем анкетирования,
опроса и др.
 письменные уведомления на ЭЭС отдельных руководителей и
специалистов по вопросам качества оказания медицинской помощи,
выявление фактов недобросовестного выполнения работниками НР
МБУЗ ЦРБ своих профессиональных обязанностей.
2.4. Устанавливает размер выплат стимулирующего характера (повышения
или понижения), в том числе персональные поощрения отдельных
работников за внедрение новых методов диагностики и лечения,
освоение новой аппаратуры, хорошие показатели в работе,
интенсивный труд, активную санитарно - просветительную работу, а
также персональные снижения стимулирующих выплат в соответствии
с выявленными дефектами при оказании медицинской помощи и
другими нарушениями с учетом показателей деятельности
структурного подразделения.
2.7.
Рассматривает и принимает решение по служебным запискам
руководителей подразделений о распределении фонда подразделения
между сотрудниками за выполнение дополнительного объёма работ, не
входящего в должностные обязанности работника. Все принятые ЭЭС
решения фиксируются в протоколе и в виде выписки предоставляются
в планово-экономический отдел.
III. Права совета
Совет имеет право:
3.1. Вносить предложения на рассмотрение главному врачу о внесении
изменений во все действующие положения по НРМБУЗ ЦРБ,
способствующие повышению качества оказания медицинской помощи
и повышению заинтересованности сотрудников.
3.2. Вносить предложения главному врачу по:
- организации медицинской помощи различным потокам пациентов;
- развитию материально-технической базы больницы;
- проведению организационно-технических мероприятий по внедрению
новых форм медицинского обслуживания пациентов в амбулаторнополиклинических условиях с целью передачи части случаев
стационарного лечения в поликлинику и снижения количества
консультаций;
- расширение дневного стационара поликлиники, создание стационара на
дому для терапевтических, хирургических, неврологических больных и
др.
IV.
Ответственность.
ЭЭС несет ответственность за достоверность, обоснованность и
объективность результатов проводимой экспертизы в порядке,
установленном
нормативными
актами
органов
управления
здравоохранением.
Приложение № 3
к приказу НРМБУЗ ЦРБ №
от « »
2013г.
Критерии оценки качества работы,
учитываемые при определении размера выплат стимулирующего характера
№
п/п
1.
2.
3.
4.
5.
Показатели дефектов
Невыполнение приказов, инструкций, решений МЗСР
РФ и ДЗ регламентирующих лечебно–диагностический
процесс
Нарушение правил трудового внутреннего распорядка
Несвоевременная подача документов (истории болезни,
справки, протоколы, информации и пр. документы) в
стат. отдел, бухгалтерию, аптеку, зам. гл. врача, гл. м/с.
Предоставление неполной, недостоверной и
несвоевременно поданной информации отчеты
Невыполнение приказов главного врача и его
заместителей
6.
Опоздание на работу дежурство.
7.
Невыполнение требований, инструкций по технике
безопасности
Невыполнение правил пожарной безопасности
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Непосещение конференций, собраний, совещаний без
уважительной причины
Нарушение этики и деонтологии
Невыполнение должностных обязанностей мед.
персоналом
Дефекты оформления документов по временной
нетрудоспособности
Обоснованные письменные и устные жалобы со
стороны пациентов и их родственников
Действия медицинского персонала, обусловившие
развитие нового патологического состояния у
пациента, в том числе внутрибольничной инфекции,
травмы, ожога
Нарушения требований мед. стандартов, ненадлежащее
выполнение диагностических и лечебных мероприятий
Необоснованный отказ в госпитализации
Необоснованное пребывание больного в стационаре
сверх установленных сроков
Необоснованная ранняя выписка больного из
Единица
измерения
Оценка
в%
однократно
повторно
50
100
однократно
повторно
однократно
повторно
25
50
25
50
однократно
повторно
однократно
повторно
25
50
50
100
однократно
повторно
однократно
повторно
однократно
повторно
однократно
повторно
однократно
повторно
однократно
повторно
однократно
повторно
однократно
25
50
50
100
50
100
25
50
25
50
25
50
50
100
100
однократно
100
однократно
100
однократно
однократно
повторно
однократно
100
50
100
100
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
стационара, повлекшая ухудшение состояния пациента
(кроме документально оформленного отказа от
лечения) либо самовольного ухода бол-го)
Дефекты оформления мед. документации и ведения ф.
033 У
Нарушения преемственности между различными
этапами оказания мед. помощи
Осложнения: технические дефекты, допущенные при
проведении оперативного вмешательства, приведшие к
осложнениям и т.д.
Выдача листка нетрудоспособности не обоснована или
он не выдан при показаниях
Листок нетрудоспособности продлен необоснованно
Дефекты догоспитального этапа, отсутствие
необходимых для плановой госпитализации
обследований и правильно заполненного направления
на госпитализацию
Случай ВБИ
В случае наложения штрафа за неисполнение
обязательств, установленных приказом Федерального
Фонда обязательного медицинского страхования, а так
же при нарушении объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию, при
выявлении признаков фальсификации медицинской
документации
однократно
повторно
однократно
25
50
50
однократно
100
однократно
повторно
однократно
повторно
однократно
повторно
50
100
50
100
25
50
однократно
100
До
полного
погашения
суммы
штрафа
однократно
Приложение № 4
к приказу НРМБУЗ ЦРБ №
от « »
2013г.
Положение
о системе внутриведомственного контроля качества медицинской
помощи в учреждениях здравоохранения Нефтеюганского района
1. Общее положение
1.1. Настоящее положение устанавливает общие организационные и
методические принципы внутриведомственного контроля
качества
медицинской помощи (далее – ККМП), предоставляемой населению в
муниципальных учреждениях здравоохранения Нефтеюганского района.
2. Цели и задачи.
2.1. Целью осуществления ККМП в медицинских учреждениях
Нефтеюганского района является обеспечение прав пациентов на
получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего
качества на основе оптимального использования кадров, материально –
технических ресурсов здравоохранения и
применения современных
медицинских технологий.
2.2. Основной задачей медицинских учреждений Нефтеюганского
района в целях ККМП является создание системы ведомственного
ККМП, которая включает следующие элементы:
2.2.1. Оценка состояния и использования кадровых и материальнотехнических ресурсов лечебно-профилактического учреждения.
2.2.2. Экспертиза процесса оказания медицинской помощи
конкретным пациентам.
2.2.3. Использование в подразделениях учреждений здравоохранения
стандартов медицинской помощи, утвержденных приказом ДЗ ХантыМансийского автономного округа Югры, МЗ РФ.
2.2.4. Изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия
с системой здравоохранения.
2.2.5. Расчет и анализ показателей, характеризующих качество и
эффективность медицинской помощи.
2.2.6. Выявление дефектов качества медицинской помощи и других
факторов, оказывающих негативное воздействие и повлекших за собой
снижение качества и эффективности медицинской помощи.
2.2.7. Подготовка рекомендаций для заведующих отделений,
направленных на предупреждение дефектов качества медицинской
помощи и способствующих повышения качества и эффективности
медицинской помощи.
3. Организация и проведения внутриведомственного контроля
качества медицинской помощи.
3.1. ККМП осуществляется
экспертным путем должностными
лицами учреждений здравоохранения в составе отдела ККМП ,ЭЭС ЦРБ,
комиссии по ЭВН. В необходимых случаях для проведения ККМП могут
привлекаться
главные
специалисты – эксперты
департамента
здравоохранения
ХМАО-Югра,
сотрудники
научно-медицинских
учреждений и др. на договорной основе.
3.2 В учреждениях здравоохранения ККМП является должностной
функций заведующих подразделениями, в т.ч. заведующих врачебными
амбулаториями, (первый уровень экспертизы), заместителей руководителя
учреждения по экспертизе временной нетрудоспособности, медицинской
части, амбулаторно-поликлинической помощи, отдел ККМП
(второй
уровень экспертизы), ЭЭС ЦРБ (третий уровень экспертизы).
3.3. Экспертиза процесса оказания медицинской помощи проводится
по отдельным, законченным в конкретном подразделении случаям, как
правило,
по
медицинской
документации
(медицинской
карте
стационарного больного, карте амбулаторного больного и др.) При
необходимости может быть проведена очная экспертиза.
3.4. В обязательном порядке экспертизе подлежат:
- случаи летальных исходов;
- случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;
- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного
возраста;
- случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же
заболевания в течении месяца;
- случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками
лечения (или временной нетрудоспособности);
- случаи с расхождением диагнозов;
- случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их родственников.
Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь
одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что
обеспечивается статистическим методом «случай» выборки.
3.5. Контроль качества медицинской помощи в учреждениях
здравоохранения осуществляется по системе трехуровневого контроля:
1 – уровень ККМП осуществляется зав. отделением ;
2 – уровень ККМП осуществляется заместителем главного врача по
медицинской части, заместителем главного врача по поликлинической
работе, заместителем главного врача по экспертизе временной
нетрудоспособности, отделом ККМП;
3 – уровень ККМП осуществляется ЭЭС ЦРБ, утвержденным приказом
главного врача. По результатам работы совета оформляется решение о
процентном объеме премирования и снятия стимулирующих выплат
работникам подразделений больницы. Решение ЭЭС ЦРБ направляется
главному врачу для утверждения ежемесячно. Акт ККМП (приложение
4) предоставляется ежемесячно до 10 числа на ЭЭС ЦРБ с предложениями
по улучшению качества медицинской помощи и результатов работы
структурных подразделений за месяц.
3.6. В течение месяца заведующий стационарным подразделением
проводит
экспертизу
100%
законченных случаев.
Заведующие
амбулаторно-поликлиническими подразделениями – не менее 50 случаев
ежемесячно. Заместители руководителя учреждения по экспертизе
временной
нетрудоспособности,
медицинской части,
амбулаторнополиклинической помощи – не менее 50 экспертиз в течении квартала.
3.7 контроль качества медицинской помощи, оказанной конкретному
больному, предусматривает сопоставление ее видов и объемов с
утвержденными министерством здравоохранения Российской Федерации
и департаментом здравоохранения ХМАО-Югра стандартами (протоколом
ведения больных), которые, как правило, содержат унифицированный
объём диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к
срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах
заболеваний. Ведущая роль при ККМП принадлежит заключению
эксперта, которым является:
- на 1 уровне контроля качества – заведующий отделением;
- на 2 уровне – заместители главного врача, зав. отделом ККМП;
- на 3 уровне – члены ЭЭС ЦРБ;
3.8. Эксперт во время проведения экспертизы качества
медицинской помощи в обязательном порядке:
3.8.1. Оценивает полноту и своевременность диагностических
мероприятий, адекватность выбора и соблюдения лечебных мероприятий,
правильность и точность постановки диагноза.
3.8.2. Выявляет дефекты и устанавливает их причины.
3.8.3. Готовит рекомендации по устранению и предупреждению
выявленных недостатков.
3.8.4. Обобщает информацию, проводит анализ выявленных
дефектов каждый на своем уровне.
3.8.5. Осуществляет контроль над исполнением рекомендаций по
исправлению выявленных дефектов.
3.8.9. На каждый случай экспертной оценки заполняется «Карта
оценки качества оказания медицинской помощи» (приложение 5), используя
шкалу оценок оказания качества медицинской помощи в баллах,
применяемых при анализе медицинских карт амбулаторного и стационарного
пациента, по законченным случаям (приложение 6) и методические
рекомендации технологии заполнения (приложения 7) и анализа формы
«Карта экспертной оценки качества медицинской помощи» (приложение 8).
В результате их статистической обработки рассчитываются показатели,
характеризующие качество и эффективность медицинской помощи –
интегральный показатель «уровень качества лечения» (далее – УКЛ) для
каждого уровня экспертизы.
4. Ответственность.
4.1. Должностные лица, осуществляющие мероприятия по
ведомственному ККМП, несут персональную ответственность за
качественную организацию работы, а также за достоверность и
своевременность предоставляемой информации.
Санкции (штрафы, изъятия) применяются в случаях:
1.
Оказания услуг или выполнения работ с нарушением
установленных требований к качеству.
Сумма применяемых санкций (штрафов, изъятий) рассчитывается по
формуле:
S = Fу x K, где
S – сумма, применяемых санкций (штрафов, изъятий) по оказанным
услугам или выполненным работам;
Fу – объем субсидии на выполнение муниципального задания
муниципальному бюджетному или муниципальному автономному
учреждению в отчетном финансовом году;
K – % применяемых санкций (штрафов, изъятий), рассчитывается,
исходя из соблюдений установленных требованиям:
K = 0, 5 % - соблюдение установленных требований к качеству от 50 до
90 процентов;
K = 1% - соблюдение установленных требований к качеству менее чем
на 50 процентов.
2.
Оказание услуг или выполнение работ в объемах, ниже
установленных муниципальным заданием.
Сумма применяемых санкций (штрафов, изъятий) по оказанным
услугам или выполненным работам в объемах, ниже установленным
муниципальным заданием рассчитывается по формуле:
S = ((V(план)i – V (факт)i) x Ni) x 5% , где:
S – сумма, применяемых санкций (штрафов, изъятий) по оказанным
услугам или выполненным работам ;
V(план)i – установленное в соответствии с муниципальным заданием
на отчетный год количество единиц оказания муниципальной услуги
(выполнения работ) по i-той муниципальной услуги (виду выполнения работ)
V(факт)i – количество единиц оказания муниципальной услуги
(выполнения работ) по i-той муниципальной услуги (виду выполнения
работы), достигнутое по итогам отчетного года
Ni – нормативные затраты на оказание i-той муниципальной услуги
(выполненной работы) в отчетном году.
Приложение № 4
к приказу НРМБУЗ ЦРБ №
от « »
2013г.
АКТ ККМП по отделениям стационара за
2013 г.
В течение месяца проводилась:
Экспертиза
медицинских карт пациентов,
мероприятия по улучшению организации управления,
мероприятия по организации лечебно - диагностического процесса,
мероприятия по улучшению преемственности между подразделениями,
по плану.
Процент выполнения плана койко-дня составил по т/о%,г/о%,н/о- %,д/о- %,х/о- %, отделениям стационара (всего %)
Итого: пролечено
пациентов, всего средний койко-день –
За прошедший месяц произошло ___ летальных исхода:
летальность- %
Жалоб обоснованных на работу стационарных подразделений _________
Оценка качества оказания медицинской помощи по ЦРБ Оценка преемственности в работе служб отделений по итогам месяца Дополнительно
Конкретные предложения по итогам экспертной оценки (предложения
по экономическим санкциям, дисциплинарным взысканиям
и
организационным выводам).
ПРЕДЛОЖЕНИЯ НА УМЕНЬШЕНИЕ ВЫПЛАТ СТИМУЛИРУЮЩЕГО
ХАРАКТЕРА:
1. 15% за некачественное обоснование лечения больных.
2. 10% за нерациональную антибиотикотерапию,
3. 20% за дефекты оказания неотложной помощи.
4. 10% за дефекты оформления медицинской документации.
5. 15% за нарушения деонтологии.
6. 10% за нарушения санитарно - эпидемиологического режима.
ПРЕДЛОЖЕНИЯ НА УВЕЛИЧЕНИЕ ВЫПЛАТ СТИМУЛИРУЮЩЕГО
ХАРАКТЕРА:
1. 10% за интенсивность труда.
2. 20% за внедрение новых технологий.
3. 10% за активное участие в подготовке среднего медперсонала к
аттестации.
1. Врачам
за интенсивность труда выполнения плана койко –дней в
отделениях.
Заключение:
Зав.отделом ККМП
« »
____________________________ Подпись
2013 г.
Приложение № 5
к приказу НРМБУЗ ЦРБ №
от « »
2013г.
«Карта оценки качества оказания медицинской помощи» НРМБУЗ ЦРБ пгт.
Пойковский
(Заполняется: зав. отделением - I ступень; зам.главного врача по
поликлинической работе, зам. главного врача по медицинской части, отдел
ККМП - II ступень).
Ф.И.О. больного ________________________________ Возраст _____Пол: муж., жен.
(подчеркнуть) № мед. карты__________
Адрес __________________________________________ Место работы,
должность______________________________________
Пациент из:1)своего р-на обслуживания;2) из прикрепленных р-нов;3)др. городов и рнов Югры;4)др. областей РФ; 5)Иностранец
Наименование отделения, службы ______________________________Ф.И.О. лечащего
врача ____________________________
Повод экспертиз:1) экспертный случай;2) обязательный сплошной;3)методом
случайной выборки;4)по жалобе;4)другое.
Диагноз при посещении:
основной:
сопутствующий:
осложнения:
Посещение по данному заболеванию: первичное, повторное, амбулаторное, на дому
Диагноз направившего лечебного учреждения:
Клинический диагноз стационара:
Заключительный диагноз
Оценка
Раздел
Критерий качества с учетом объема мероприятий
I
II
карты
раздела
ступень ступень
Оценка полноты сбора жалоб и анамнеза
Раздел I
персоналом
Раздел II Оценка полноты объективного исследования
Оценка полноты и своевременности
Раздел III
диагностических мероприятий
Раздел IV Оценка объема и качества консультаций
Оценка адекватности выбора и соблюдения
Раздел V
лечебных мероприятий
Оценка правильности, точности и
Раздел VI
своевременности постановки основного
А
клинического диагноза
Оценка правильности, точности и
Раздел VI
своевременности постановки осложнения
В
основного диагноза
Оценка правильности, точности и
Раздел VI
своевременности постановки сопутствующего
С
диагноза
Раздел VI
Расхождение диагнозов
Д
Раздел VII Госпитализация
Раздел V
Оценка экспертизы трудоспособности
III А
Раздел V
Направление на врачебную комиссию (ВК)
III В
Раздел V Направление на медико-социальную экспертную
III С
комиссию (МСЭК)
Раздел IX Преемственность
Раздел
Оценка качества ведения и оформления
X
документации
Раздел XI Достигнутый результат (исход заболевания)
Раздел XII Удовлетворенность пациента
Раздел
Дополнительная (поправочная) оценка разделов
XIII
Раздел
Итоговая экспертная оценка:
XIV
Выявлены отдельные существенные недостатки и основные дефекты ведения
больного:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________
_______________________________________________________________
Предложения:_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Особое мнение проводившего оценку
качества__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата заполнения «_______» _____________ 200_ г.
Лечащий врач
____________________________________
_________________________________________________
Зав. отделением ____________________________________
_________________________________________________
Зав. поликлиникой ____________________________________
Зам. главного врача ____________________________________
(Ф.И.О)
Подпись
Приложение 6
к приказу НРМБУЗ ЦРБ №
от « » 2013 г.
Шкала оценок оказания качества медицинской помощи в баллах,
применяемых при анализе медицинских карт амбулаторного и
стационарного пациента, по законченным случаям.
Раздел
карты
Критерий
качества
Оценка полноты
Раздел
сбора жалоб
I
и анамнеза
персоналом
Оценка полноты
Раздел
объективного
II
исследования
Оценка полноты
Раздел и своевременности
III диагностических
мероприятий
Объем мероприятий раздела
Оценка
Собраны (полный объем)
Собраны с незначительными упущениями
Собраны
жалобы
неполноценно
(не
повлияло на правильность диагноза), а
анамнез собран полно, системно, но без
выделения существенных деталей, имеющих
важное значение в трактовке данного случая
Собраны жалобы неполноценно (повлияло
на правильность диагноза и лечения), а
анамнез собран бессистемно с частичными
или полными упущениями по основным
составляющим (аллергологическая часть,
гемотрансфузионная часть, перенесенные
заболевания, генеалогическое дерево и др.)
Данные малоинформативные, интерпретация
данных и терминология неверна
Не собраны (практически отсутствуют)
Полный объем исследования
Проведены с незначительными упущениями
Проведены неполно (не повлияло на диагноз
и лечение)
Проведены неполно (повлияло на диагноз и
лечение)
Данные малоинформативные, интерпретация
данных и терминология неверна
Данные отсутствуют
Проведен полный объем и соответствие
стандарту (МЭС)
Проведено неполно (не повлияло на
правильность диагноза и лечения незначительные упущения), диагностические
мероприятия
соответствуют
стандарту,
трактовка
результатов
диагностических
5
4
3
2
1
0
5
4
3
2
1
0
5
4
мероприятий
имеет
минимальные
недостатки
Проведено
излишне
(необоснованное
дублирование
ранее
проведенного
обследования) и не соответствует стандарту
(МЭС)
трактовка
результатов
диагностических
мероприятий
имеет
недостатки
Проведено
неполно
(повлияло
на
правильность
диагноза
и
лечения),
диагностические мероприятия неполные, без
правильной трактовки, отсутствуют важные
для конкретного случая диагностические
исследования
Обследования
малоинформативные, не
соответствуют диагнозу, интерпретация
данных
и
терминология
неверна
диагностические мероприятия отрывочные,
малоинформативные, имеют неправильную
трактовку или последняя отсутствует
Не проведено (назначено, но не проведено
или отсутствует в медицинской карте) и не
соответствует стандарту (МЭС)
Показаны, проведены во время, в полном
объеме, а также соответствуют стандарту
(МЭС). Мнение консультанта учтено при
постановке диагноза и определения
тактики лечения, положительно повлияло
на исход заболевания
Показаны и проведены с незначительными
упущениями во время, мнение консультанта
учтено
при
постановке
правильного
Оценка объема и диагноза, но не выполнены рекомендации
Раздел
консультанта по лечению, что частично
качества
IV
повлияло на исход заболевания
консультаций
Проведены своевременно, но излишне: а.
Консультации, б. Консилиумы.
Мнение консультанта не учтено при
постановке правильного диагноза, что
частично повлияло на исход заболевания
Проведены неполно, несвоевременно с
опозданием, мнение консультанта не учтено
при постановке правильного диагноза, что
отрицательно повлияло на диагноз, лечение
3
2
1
0
5
4
3
2
и исход заболевания
Консультации
малоинформативные, не
соответствуют
диагнозу
с
неверной
интерпретацией данных и
применением
неправильной терминологии,
Показаны, но отсутствуют, что привело к
ошибочной
трактовке
симптомов
и
синдромов и отрицательно повлияло на
исход заболевания
Проведены
в полном объеме и
соответствуют стандарту (МЭС)
Показаны, проведены с незначительными
упущениями
(почти полностью по стандарту, обосновано
назначение медикаментов, оперативного
вмешательства и т.п., однако допущены
несущественные ошибки, неточности, не
повлиявшие на исход лечения)
Избыточное лечение
Оценка
Проведены
неполно,
несвоевременно
адекватности
(повлияло
на
исход),
без
учета
Раздел
выбора и
функциональной недостаточности органов и
V
соблюдения
систем, особенностей механизма действий
лечебных
лекарственных веществ, имеются умеренные
мероприятий
отклонения от стандарта
Лечение малоэффективное с неправильной
интерпретацией результатов и отсутствием
комплексности. Лечебные процедуры без
учета особенностей течения заболевания у
данного пациента, проводимые бессистемно,
без учета сопутствующих заболеваний,
осложнений, значительные отклонения от
стандарта
Показано, но отсутствуют
Клинический диагноз выставлен полно и
своевременно соответствует принятой
Оценка
правильности, классификации с отражением: стадии,
фазы, функционального состояния, есть
точности и
Раздел своевременности его обоснование.
Диагноз выставлен с незначительными
VI А
постановки
упущениями (не повлияло на лечение и
основного
исход)
клинического
диагноза
Диагноз избыточный, но неполный, не
выделен ведущий патологический синдром
1
0
5
4
3
2
1
0
5
4
3
Диагноз малоинформативный, выставлен
неполно, несвоевременно и незначительно
повлиял на лечения и исход не выделен
ведущий
патологический
синдром,
определяющий тяжесть течения заболевания,
диагноз только частично соответствует
принятой классификации заболевания
Диагноз
выставлен
неполно,
несвоевременно (неверен по содержанию,
формулировка
не
соответствует
классификации (МКБ – 10, рубрификация
отсутствует или неверна, нет стадии, фазы,
функционального состояния, обоснования,
соответствие классификации) повлиял на
лечение и исход
Диагноз
отсутствуют
или
поставлен
неправильно
Осложнения
выставлены полно и
своевременно
Оценка
с
незначительными
правильности, Выставлены
упущениями
точности и
Раздел своевременности Выставлены избыточно
VI В
постановки
Выставлены неполно,
несвоевременно
осложнения
(незначительно повлияло на лечение и исход)
основного
Выставлены неполно,
несвоевременно
диагноза
(значительно повлияло на лечение и исход)
Не выставлены вообще
Сопутствующий диагноз выставлен полно
и своевременно
Диагноз выставлен с незначительными
Оценка
правильности, упущениями
Диагноз избыточный
точности и
Раздел
своевременности Диагноз
выставлен
неполно,
VI С
постановки
несвоевременно (не повлияло на лечение и
сопутствующего исход)
диагноза
Выставлен неполно,
несвоевременно
(повлияло на лечение и исход)
Диагноз отсутствует
Соответствие
заключительного
клинического
диагноза
результатам
обследования
и
совпадение всех
Раздел
Расхождение
диагнозов
VI Д
диагнозов
Расхождение диагноза
направившего
учреждения с клиническим диагнозом
2
1
0
5
4
3
2
1
0
5
4
3
2
1
0
5
4
Расхождение заключительного клинического
диагноза,
в связи с избыточностью, с
патологоанатомическим диагнозом
Расхождение заключительного клинического
диагноза
с
патологоанатомическим
диагнозом 1- категории
Расхождение заключительного клинического
диагноза
с
патологоанатомическим
диагнозом 2- категории
Расхождение заключительного клинического
диагноза
с
патологоанатомическим
диагнозом 3- категории
Госпитализация показана и выполнена в
намеченные сроки
Показана, но выполнена не профилю
Показана, но срок пребывания в стационаре не
соответствует диагнозу и тяжести состояния.
Раздел
Госпитализация Госпитализация в показанных случаях не
VII
согласована с должностными лицами
Показана, но выполнена не своевременно, не
в срок
Показана, но не выполнена
Выполнена без показаний
Листок
нетрудоспособности выдан
(продлен) обоснованно (в соответствии с
инструкцией), оформлен надлежащим
образом
Листок
нетрудоспособности
выдан
(продлен)
обоснованно,
но
имеются
незначительные замечания по оформлению
документов
Листок
нетрудоспособности
выдан
Оценка
обоснованно, но в медицинских документах
Раздел
экспертизы
не отражены медицинский и социальный
V III А
трудоспособности критерии при продлении
л/н сверх
установленных сроков (затяжное течение
заболевания, наличие в работе противопоказанных факторов и т.д.), не указаны основная
профессия и должность. При необходимости
отсутствуют рекомендации о рациональном
трудоустройстве.
Листок нетрудоспособности необоснованно
и неоправданно продолжителен (превышает
средние сроки) или неоправданно короткий
3
2
1
0
5
4
3
2
1
0
5
4
3
2
(с выпиской преждевременной на работу) с
отсутствием аргументированных критериев
для продления или закрытия л/н
Листок
нетрудоспособности
выдан
(продлен) обоснованно, но оформлен
небрежно. В медицинской документации
имеются значительные замечания по ее
оформлению
(не указан номер л/н,
отсутствует запись о продлении или
закрытии л/н, нет оформления как
иногороднему и т.д.)
Листок нетрудоспособности не выдан (не
продлен), необоснованно выдан (продлен)
или выдан несвоевременно с нарушением
инструкции и правил выдачи
Направление на ВК своевременно с
качественным
оформлением
соответствующей документации
Направление на ВК своевременно, но
имеются незначительные
замечания по
оформлению документов
Направление на
Направление на ВК своевременно, но
Раздел
врачебную
эпикриз на врачебную комиссию заполнен не
V III В
комиссию (ВК)
полностью
Направление на ВК своевременно, но без
эпикриза и подписи заведующего
Направление на ВК несвоевременно, в т.ч. с
нарушением графика комиссии
Нуждался, но не направлен на ВК
Направление на МСЭК своевременно,
документация
оформлена надлежащим
образом в соответствии с нормативными
актами
Направление на МСЭК своевременно и
обоснованно, но имеются незначительные
Направление
замечания по оформлению документов
на медико –
Раздел
Отсутствуют аргументированные критерии
социальную
V III С
при направлении пациентов на МСЭК
и
экспертную
комиссию (МСЭК) заполнению формы 088/У-97
Направлен из Бюро МСЭ обратно в ЛПУ на
дообследование или имеются значительные
замечания по надлежащему оформлению
документов
Нуждался в направлении в Бюро МСЭ, но
1
0
5
4
3
2
1
0
5
4
3
2
1
направлен несвоевременно с нарушениями в
оформлении медицинской документации,
инструкции
и
других
нормативных
документов
Нуждался в направлении в Бюро МСЭ, но не
направлен или имеются грубые нарушения в
оформлении медицинской документации
Периодичность
осмотров
лечащим
(дежурным)
врачом и заведующим
отделением соблюдена. Дальнейший этап
показан и определен. Диспансерный учет
показан и проводится. Переводы и
выписка больного обоснованы, тактика
врача для оказания медицинской помощи
на следующем этапе определенна и
выработана с точки зрения рационального
использования ресурсов следующего этапа.
Использование рекомендаций стационара
при лечении.
Не определено (при необходимости) место
проведения обследования и (или) лечения.
Не назначена явка к врачу, ее дата и
указание специалиста.
Дальнейший этап
показан, но определен не своевременно. В
направлениях на госпитализацию не указаны
первоначальные симптомы заболевания,
Раздел
Преемственность
лечение,
сведения
о
проведенных
IX
профилактических
прививках
и
эпидемиологических
данных,
данных
обследования.
Дальнейший этап не показан, но определен.
Срок рекомендованной повторной явки не
адекватен
состоянию
пациента.
Периодичность
осмотров
лечащим
(дежурным) врачом не выполнена. Переводы
больного внутри стационара не обоснованы.
Отсутствует учет экономических затрат и
комплексный подход к сохранению здоровья
пациентов.
Дальнейший этап показан, но определен
неверно. В показанных случаях не переданы
активные вызовы участковым педиатрам,
терапевтам и др. врачам. Нет передачи
должным образом пациентов по дежурству.
Производится
выписка
больных,
0
5
4
3
2
нуждающихся в продолжении лечения
(особенно наркотическими средствами и
психотропными
веществами)
в
амбулаторных условиях из стационара
накануне воскресных и праздничных дней.
Выписка не передана в поликлинику
Не обеспечивается преемственность между
врачами,
оказывающими
амбулаторнополиклиническую
и
стационарную
медицинскую помощь, как в плане активного
выявления заболеваний и их лечения, так и
в плане последующего сопровождения и
наблюдения
(включая
диспансерное)
пациента. Необходимо, но не запланировано
активное посещение на дому. Диспансерный
учет показан, но отсутствует
Нарушение преемственности в обследовании
и лечении, приведшее к удлинению сроков
лечения и (или) ухудшению состояния
здоровья пациента. Выписка, перевод или
госпитализация больного не обоснованна.
Пациент не передаются и не наблюдаются
на следующем этапе по вине медработников.
Оформление документации полное и
качественное, соответствует нормативным
актам и утвержденному порядку
Проведено неполно - незначительные
упущения по ведению документации
Проведено
неполно,
недостаточно
и
Оценка качества
неинформативно
с
умеренными
Раздел
ведения и
нарушениями по оформлению и ведению
X
оформления
документов
документации
Плохое
и
небрежное
оформление
документации
с
многочисленными
нарушениями
Отсутствует часть необходимых документов,
и присутствуют лишние.
Не качественное ведение документации
Выздоровление
или
стабилизация
хронического
процесса
(достижение
Достигнутый
ремиссии).
Полученные
результаты
Раздел
результат
лечения, профилактики и реабилитации
XI
(исход
полностью соответствуют ожидаемому
заболевания)
Улучшение.
Состояние
больного
1
0
5
4
3
2
1
0
5
4
улучшилось, набор критериев по стандарту
(МЭС) достигнут полностью
Улучшение.
Состояние
больного
улучшилось, набор критериев по стандарту
(МЭС) выполнен больше половины или
достигнут почти полностью. Отсутствие
достижения результата связано с наличием
тяжелого
сопутствующего
заболевания.
Имеются умеренные отклонения результатов
параклинических
исследований
от
нормативных показателей
Без изменений. Состояние больного не
изменилось, набор критериев по стандарту
(МЭС) выполнен меньше половины или
достигнут частично.
Ухудшение.
Состояние
больного
ухудшилось, набор критериев по стандарту
(МЭС)
не достигнут,
и имеется
несоответствие стандарту
в действиях
медицинских работников
Летальный
исход
или
значительное
ухудшение состояния больного. Набор
критериев по стандарту (МЭС) выполнен
меньше половины или не выполнен
Пациент
полностью
удовлетворен
медицинской помощью, претензий к
персоналу ЛПУ не имеет.
Пациент в целом удовлетворен медицинской
помощью,
но
имеет
незначительные
претензии к персоналу ЛПУ не связанные с
диагностикой и лечением.
Пациент
удовлетворен
медицинской
помощью, имеет незначительные претензии
Раздел Удовлетворенност
к персоналу ЛПУ связанные с диагностикой
XII
ь пациента
и лечением.
Пациент
частично
удовлетворен
медицинской помощью и имеет претензии к
персоналу ЛПУ.
Пациент
не
удовлетворен
оказанной
медицинской помощью и имеет значительное
число претензий к персоналу ЛПУ.
Пациент
не
удовлетворен
оказанной
медицинской помощью и написал жалобу.
3
2
1
0
5
4
3
2
1
0
Приложение № 7
к приказу НРМБУЗ ЦРБ №
от « »
2013г.
Методические рекомендации по технологии заполнения и анализа
формы «Карта оценки качества оказания медицинской помощи»
(КОКОМП).
Основным источником сведений для экспертизы качества
медицинской помощи (КМП) служит стандартная медицинская
документация (медицинская карта амбулаторного пациента, история болезни,
история родов, история новорожденного, операционный журнал и т. д.), а
также, при необходимости, осмотр пациента экспертом и группой экспертов,
проведение дополнительных обследований.
Экспертная оценка начинается с диагноза заболевания, по поводу
которого проводится экспертиза; по отношению к нему анализируются и
оцениваются основные разделы лечебно-диагностического процесса
(жалобы, анамнез, объективное исследование, полнота и своевременность
диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных
мероприятий, правильность, точность, своевременность постановки диагноза,
экспертиза временной нетрудоспособности, оформление документации и
т.д.)
Для оценки качества медицинской помощи используют специальную
форму «Карта оценки качества оказания медицинской помощи» (КОКОМП)
и шкалу оценок оказания качества медицинской помощи (ШООКМП) в
баллах, применяемых при анализе медицинских карт амбулаторного и
стационарного пациента, как правило, по законченным случаям.
Унифицированная форма «Карта оценки качества оказания
медицинской помощи» предназначена для контроля за качеством
медицинской помощи на всех этапах лечебно-диагностического процесса и
реабилитации в условиях стационара, поликлиники, женской консультации
(детского и взрослого профилей) и должна анализироваться на всех ступенях
внутрибольничной экспертизы.
КОКОМП позволяет выявить уровень, на котором имеются дефекты
оказания медицинской помощи, и определить, насколько снижение качества
медицинской помощи зависит от действия врача.
Поведение экспертизы и заполнение «Карты оценки качества оказания
медицинской помощи» во всех «экспертных случаях» обязательно. В других
случаях форма может заполняется после предварительной проверки и
выявлении дефектов на I, II, ступенях внутриведомственной экспертизы, а
также с использованием метода случайной выборки. Унифицированная
форма может заполняться как при анализе одного случая, так и группы
случаев определенной нозологической формы, сводных данных за месяц,
квартал, полугодие, год, в разрезе отделения, службы больницы, сводного
результата по каждому врачу. Она должна быть использована при текущем
контроле качества медицинской помощи на всех уровнях экспертизы.
При заполнении КОКОМП во всех случаях нужно указывать:
1. повод экспертизы - 1) экспертный случай; 2) обязательный
сплошной; 3)методом случайной выборки; 4) по жалобе; 4) др.;
2. наименование отделения (службы), Ф.И.О. и должность эксперта,
период экспертизы, ступень и характер экспертизы.
При заполнении КОКОМП по одному случаю указывать Ф.И.О.
больного, адрес, место работы, номер истории болезни, Ф.И.О. лечащего
врача, а при анализе группы случаев (год, полугодие, квартал, месяц)
указывать количество проверенной медицинской документации. Если
производится свод анализа работы каждого врача, то необходимо указывать
Ф.И.О. лечащего врача и количество проверенной медицинской
документации.
В случае расхождения клинического и патологоанатомического
диагнозов третьей категории, повлекшего за собой ошибочную врачебную
тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе учитывать
приказ МЗ СССР от 04.04.83 № 375.
Если эксперт выявляет дополнительные причины, не указанные в
КОКОМП, он их отмечает в разделе «выявлены отдельные существенные
недостатки и основные дефекты ведения больного» и здесь же дает короткое
заключение об основных дефектах качества медицинской помощи и
предложения по их устранению, а также ставит дату заполнения карты и
подпись эксперта.
В соответствии документами КОКОМП и ШООКМП оцениваются 17
основных разделов, характеризующих лечебно-диагностический процесс,
заложенные в стандартах качества и 18 раздел, куда выносится итоговая
экспертная оценка.
Разделы отражают все этапы оказания медицинской помощи и ее
эффективность: объем и качество исследований, своевременность и
обоснованность диагноза, адекватность и эффективность лечебных и
профилактических мероприятий, соблюдение преемственности этапов и т.д.
Каждый из перечисленных 17 разделов должен быть оценен экспертом.
При проведении экспертизы качества оказания медицинской помощи
конкретному больному проводится последовательная процедура анализа 16
базовых разделов представленных ниже:
№
п/п
Раздел
карты
1.
Раздел I
2.
Раздел II
3.
Раздел III
4.
Раздел IV
5.
Раздел V
6. Раздел VI А
7. Раздел VI В
8. Раздел VI С
9. Раздел VI Д
10. Раздел VII
Раздел V III
11.
А
Раздел V III
12.
В
Раздел V III
13.
С
14. Раздел IX
15.
16.
17.
18.
Сокращенн
Оценка
Критерий качества с учетом объема
ое
раздела
мероприятий раздела
наименован максимальн
ие раздела
ая
Оценка полноты сбора жалоб и
5
ПЖА
анамнеза персоналом
Оценка полноты объективного
5
ПОИ
исследования
Оценка полноты и своевременности
5
ПДМ
диагностических мероприятий
Оценка объема и качества
5
ОК
консультаций
Оценка адекватности выбора и
5
АЛМ
соблюдения лечебных мероприятий
Оценка правильности, точности и
своевременности постановки
5
ОКД
основного клинического диагноза
Оценка правильности, точности и
своевременности постановки
5
ООД
осложнения основного диагноза
Оценка правильности, точности и
своевременности постановки
5
ПСД
сопутствующего диагноза
5
Расхождение диагнозов
РД
5
Госпитализация
Г
Оценка экспертизы трудоспособности
Направление на врачебную комиссию
(ВК)
Направление на медико – социальную
экспертную комиссию (МСЭК)
Преемственность
Оценка качества ведения и
Раздел X
оформления документации
Достигнутый результат (исход
Раздел XI
заболевания)
Раздел XII Удовлетворенность пациента
Раздел XIV Итоговая экспертная оценка
ЭТ
5
ВК
5
МСЭК
5
П
5
КОД
5
ДР
5
УП
ИТОГО
5
5,00
Расчет уровня качества медицинской помощи (УКМП) отдельного
пациента производится путем сложения оценки каждого раздела и деления
этой цифры на количество оценок (т.е выводится средняя арифметическая
оценка — итоговый балл экспертизы) Например: раздел I — 5 баллов, раздел
II — 5 баллов, раздел III — 4 балла, ......раздел XII — 3 балла. Средний балл
5+5+4+.........3=4,25 балла.
Шкала итоговой оценки уровня качества оказания медицинской помощи
(УКОМП) – предусматривает 4 степени оценки качества медицинской
помощи и экспертизы временной нетрудоспособности
1. 5 баллов - результат достигнут, нет замечаний
2. 4,99-4,00 баллов — результат достигнут, но есть отклонения не
влияющие на результат.
3. 3,99-3,00 баллов — результат достигнут, но есть отклонения влияющие
на результат.
4. 2,99 баллов и меньше — результат не достигнут.
Приложение № 8
к приказу НРМБУЗ ЦРБ №
от « »
2013г.
Экспертная оценка
качества оказания медицинской помощи пациентам стационарной
службы
(хирургической, терапевтической, педиатрической, акушерства и
гинекологии и др.)
За период _______ на комиссию ЭЭС по НРМБУЗ ЦРБ
(Делается свод экспертных оценок работы заведующих отделениями 1 раз в
месяц, и предоставляется заместителю главного врача по медицинской
части больницы 27 числа каждого месяца)
1
2
3
4
5
Критерий
Отделени Отделени Отделени Отделени Отделени Всего
качества с
е т/о
е х/о
е н/о
е п/о
е г/о
по
учетом
служб
объема
е
мероприятий
Проанализирова
но медицинских
карт пациентов
(всего)
из них с
дефектами:
Оценка полноты
сбора жалоб и
анамнеза
персоналом
Оценка полноты
объективного
исследования
Оценка полноты и
своевременности
диагностических
мероприятий
Оценка объема и
качества
консультаций
Оценка
адекватности
выбора и
6
А
6
В
6
С
6
Д
7
8
А
8
В
8
С
9
10
соблюдения
лечебных
мероприятий
Оценка
правильности,
точности и
своевременности
постановки
основного
клинического
диагноза
Оценка
правильности,
точности и
своевременности
постановки
осложнения
основного
диагноза
Оценка
правильности,
точности и
своевременности
постановки
сопутствующего
диагноза
Расхождение
диагнозов
Госпитализация
Оценка
экспертизы
трудоспособности
Направления на
врачебную
комиссию (ВК)
Направления на
медикосоциальную
экспертную
комиссию
(МСЭК)
Преемственности
Оценка качества
ведения и
оформления
документации
11 Достигнутый
результат (исход
заболевания)
Итоговая оценка
Вывод: УКМП по стационарным отделениям составляет балла – результат,
достигнут, но есть отклонения, не влияющие на результат.
«
»
Заведующий отделом контроля качества медицинской помощи:
2013г.
_____
Лист ознакомления
Ф.И.О.
Ибрагимов Т.Р.
Вершина Т.А.
Васильченко С.В.
Гаевская И.В.
Бельке Н.В.
Музафарову И.И.
Аржевитин Э.В.
Кабакова Н.С.
Оладько Ю.А.
Филатова Е.В.
Должность
Заместитель главного
врача по медицинской
части
Заместитель главного
врача по
поликлиническому
разделу работ
Заместитель главного
врача по
поликлиническому
разделу работ (детство)
Заместитель главного
врача по ЭВН
Заместитель главного
врача по экономическим
вопросам
Главный бухгалтер
Заведующий отдела
ККМП
Главная медицинская
сестра
Начальник юридического
отдела
Заведующая отдела ОМР
и МС
Дата
Подпись