Тема 17 Нутритивная поддержка в периоперационный период Цели изучения
реклама
Тема 17 Нутритивная поддержка в периоперационный период Модуль 17.4 Цели питательной поддержки в периоперационный период Mattias Soop Цели изучения Изучить основные методы оценки нутритивного статуса у пациентов до операции; Выявить потребности в калориях и белках до и после хирургического вмешательства; Решить, какой способ питания является наиболее подходящим при различных хирургических заболеваниях. Содержание 1. Нутритивая оценка предоперационного состояния пациента 2. Потребности в калориях и белках до и после хирургического вмешательства 3. Способы питания хирургического больного 4. Тест на самооценку Основные положения Парентеральное питание должно использоваться только в случаях кишечной недостаточности; Субъективная общая оценка (СОО) является простым и наиболее точным «нутритивным» тестом для прогноза послеоперационных осложнений; Предоперационное парентеральное питание у истощённых пациентов в течение пяти - десяти дней связано с сокращением послеоперационных осложнений. Предоперационная пероральная или энтеральная нутритивная поддержка у пациентов с недостаточностью питания требует дальнейшего изучения; Послеоперационные потребности в энергии и белках не так сильно увеличены в современной схеме хирургического ведения больного; Раннее энтеральное питание является безопасным после хирургии на нижнем отделе ЖКТ, снижает инфекционную заболеваемость, закрепляет процесс восстановления; Результативность применения парентерального питания у послеоперационного пациента, которого нельзя накормить перорально или энтерально в течение длительного периода времени, не оценивалась. Экспертные группы рекомендуют подождать, по крайней мере, пять дней до начала применения полного парентерального питания у пациентов с нормальным нутритивным статусом. 1. Нутритивная оценка пациента в предоперационном периоде Даже в современной хирургической практике говорится о том, что у 25% пациентов при поступлении в клинику выявляется недостаточность питания (1). Рис. 1 Предоперационная недостаточность питания увеличивает послеоперационную заболеваемость и длительность пребывания в клинике. Пациенты с обширным абдоминальным хирургическим вмешательством классифицируются следующим образом: 1) СОО А: с нормальным питательным статусом; 2) СОО В: с умеренно недостаточным питанием; 3) СОО С: с тяжелой недостаточностью питания. Мало кто сомневается, что недостаточность питания плохо влияет на результаты хирургических вмешательств (2). Предоперационное парентеральное питание у пациентов с его недостаточностью в течение 5-10 дней связано с сокращением количества послеоперационных общих осложнений приблизительно на 30-40% (3). Следовательно, важно выявлять пациентов с недостаточным питанием перед хирургическим вмешательством. К сожалению, на большинство доступных на данный момент тестов для оценки нутритивного статуса в различной степени оказывают влияние метаболические отклонения, связанные с большинством хирургических заболеваний, таких как злокачественные и воспалительные состояния. Например, на сывороточные концентрации белков (напр. альбумин) большее влияние оказывает физиологический стресс, чем недостаточность питания (см. также Модуль 17.1). Субъективная общая оценка (СОО) (4) и проверочные тесты на мышечные функции являются основными исследованиями по прогнозированию послеоперационных осложнений из всех тестов на данный момент, касающихся недостаточности питания. СОО основан на тщательном изучении истории болезни и физическом обследовании; данный простой и недорогой способ прогнозирует послеоперационные осложнения с высокой точностью (2). Несмотря на большую важность сохранения нутриционного статуса у послеоперационного пациента день за днём, сделать это практически невозможно вследствие перемещения жидкости и вследствие острых стрессовых реакций на хирургическое вмешательство. Например, вес тела в норме увеличивается на 5-10% по причине задержки жидкости, маскируя любую потерю клеточной массы тела (см. также Модуль 17.1). Одним из важных способов удостовериться в адекватном послеоперационном нутритивном питании – это тщательная ежедневная запись о всех приёмах пищи. Ежедневное потребление калорий сравнивается с подсчитанным или измеренным расходом энергии, при необходимости они добавляются. 2. Потребности в калориях и белках до и после хирургического вмешательства Существуют ясные доказательства того, что использование полного парентерального питания (ОПП) в течение 5-10 дней (3035ккал/кг/день и 0.16-0.20 г азота/кг/день) перед обширной абдоминальной хирургической операцией у пациентов с недостаточным питанием сокращает частоту суммарных послеоперационных осложнений (5-7). Рис. 2 Предоперационное полное парентеральное питание снижает риск возникновения послеоперационных осложнений. Мета-анализ 13 РКИ 1) ППП (приблиз. 2500 ккал, 80 г белка/д) за 5-10 дней до обширного хирургического вмешательства; 2) ППП не применялось. Несмотря на то, что схожее воздействие прогнозировалось при использовании предоперационной пероральной нутритивной поддержки у пациентов, которые хорошо её переносили, но сейчас нет никаких исследований, подтверждающих данную гипотезу. При проведении мета-анализа было обнаружено, что рутинное ППП в послеоперационном периоде, по сравнению с предоперационным ППП, значительно повышает риск послеоперационых осложнений (3, 8). Рис. 3 Метаболический ответ на хирургическое вмешательство при традиционном периоперационном лечении против протокола ускоренного восстановления после операции. На основные метаболические параметры оказывается меньшее влияние после хирургического вмешательства при использовании протокола ускоренного восстановления по сравнению с традиционным хирургическим лечением. Потребности в калориях и белках после обширного хирургического вмешательства при обычном периоперационном уходе ниже, чем потребности, заявленные в традиционной литературе по послеоперационному метаболизму. В недавнем исследовании в протоколе ускоренного восстановления было установлено, что расход энергии увеличился до 13% после обширной колоректальной операции, в то время как потери азота с мочой были не выше, чем у здоровых волонтёров (9). Таким образом, основной задачей при лечении не тяжёлых, мобильных пациентов является обеспечение, по крайней мере, 25 ккалорий/кг/день и 0.15 г азота/кг/день. Область современных интенсивных исследований – это так называемое иммунное питание с различными специфическими нутриентами, такими как аргинин, глутамин, нуклеотиды и омега-3 жирные кислоты; они используются до и после хирургического вмешательства и часто в различных комбинациях. Недавнее мета-исследование показало, что подобное иммунопитание значительно сокращает заболеваемость при тяжёлых болезнях, но не при плановой хирургии (10). У пациентов с недостаточным питанием предоперационное иммунное питание связано со снижением послеоперационной заболеваемости и с ускоренным выздоровлением (11). 3. Способы питания у хирургических больных Было установлено, что энтеральный способ следует использовать для полной или частичной нутритивной поддержки, исходя из переносимости больным, так как данный вариант вызывает меньше осложнений, чем парентеральный (10). Дополнительные потребности в калориях покрываются за счёт парентерального доступа. Рис. 4 Послеоперационное пероральное и энтеральное питание являются безопасными методиками и снижают риск послеоперационных инфекционных осложнений. Мета-анализ 9 РКИ: 1) Раннее послеоперационное пероральное и энтеральное питание; 2) Постепенное повторное введение диеты. В противовес традиционному мнению, раннее (менее 24 часов после операции) питание выше кишечного анастомоза не связано с повышением риска возникновения несостоятельности; действительно, в недавнем мета-анализе случаев, сравнивающем раннее питание с поздним введением пероральной диеты после хирургического вмешательства на ЖКТ, было показано значительное сокращение риска несостоятельности (12). Значительное уменьшение послеоперационных инфекционных осложнений и длительности пребывания в стационаре было отмечено при использовании раннего энтерального питания, а не при традиционном постепенном введении диеты (13). Однако, пациенты с анастомозом в верхней части ЖКТ являются подгруппой, в которой не хватает исследований по оценке раннего перорального приёма нутриентов. Следовательно, разумным, возможно, будет кормить такого пациента через еюностому, либо, что более безопасно (14), с помощью назо-еюнального зонда, проведенного через анастомоз. У пациентов с парезом желудочно-кишечного тракта, возникшим по любой причине, необходимо начать частичное или полное парентеральное питание. Несмотря на отсутствие данных о влиянии позднего полного парентерального питания на продлённую послеоперационную непроходимость кишечника, эксперты рекомендуют подождать, по крайней мере, 5 дней, прежде чем начать ППП у пациентов с нормальным питательным статусом, так как слишком агрессивный парентеральный способ введения пищи может увеличить риск возникновения осложнений в данной группе (3, 8). Однако у пациентов с недостаточным питанием парентеральный способ должен использоваться раньше при послеоперационном парезе кишечника (8). 7. Тест на самооценку Ссылки 1. McWhirter, J.P. and C.R. Pennington, Incidence and recognition of malnutrition in hospital. Bmj, 1994. 308(6934): p. 945-8. 2. Baker, J.P., et al., Nutritional assessment: A comparison of clinical judgement and objective measurements. N Engl J Med, 1982. 306: p. 969-972. 3. Klein, S., et al., Nutrition support in clinical practice: review of published data and recommendations for future research directions. JPEN, 1997. 21: p. 133-156. 4. Detsky, A.S., J.P. Baker, and R.A. Mendelson, Evaluating the accuracy of nutritional assessment techniques applied to hospitalized patients: Methodology and comparisons. JPEN, 1984. 8: p. 153. 5. Bellantone, R., et al., Preoperative parenteral nutrition in malnourished surgical patients. Acta Chir Scand, 1988. 22: p. 249-251. 6. Meguid, M., M. Curtas, and V. Meguid, Effects of pre-operative TPN on surgical risk preliminary status report. Br J Clin Prac, 1988. 42(Suppl): p. 53-58. 7. Moghissi, K., J. Hornshaw, and P. Teasdale, Parenteral nutrition in carcinoma of the oesophagus treated by surgery: nitrogen balance and clinical studies. Br J Surg, 1977. 64: p. 125-128. 8. Braunschweig, C.L., et al., Enteral compared with parenteral nutrition: a metaanalysis. Am J Clin Nutr, 2001. 74(4): p. 534-42. 9. Soop, M., et al., Randomized clinical trial of the effects of immediate enteral nutrition on metabolic responses to major colorectal surgery in an enhanced recovery protocol. Br J Surg, 2004. 91(9): p. 1138-45. 10. Heyland, D.K., et al., Should immunonutrition become routine in critically ill patients? JAMA, 2001. 286: p. 944-953. 11. Gianotti, L., et al., A randomized controlled trial of preoperative oral supplementation with a specialized diet in patients with gastrointestinal cancer. Gastroenterology, 2002. 122(7): p. 1763-70. 12. Moore, F.A., et al., Early enteral feeding, compared with parenteral, reduces postoperative septic complications: the result of a meta-analysis. Ann Surg, 1992. 216: p. 172-183. 13. Lewis, S.J., et al., Early enteral feeding versus "nil by mouth" after gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials. Bmj, 2001. 323(7316): p. 773-6. 14. Zapas, J.L., S. Karakozis, and J.R. Kirkpatrick, Prophylactic jejunostomy: a reappraisal. Surgery, 1998. 124(4): p. 715-9; discussion 719-20.
